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La santé à cœur ouvert

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Marcel Drulhe
, 
François Sicot

Chapitre IX. Les univers hospitaliers en France : une impossible démocratisation ?

Valentine Hélardot et Monique Membrado

Texte intégral

1Les sociologues se sont moins intéressés à l’hôpital et aux institutions de soins en général que les économistes de la santé, les politologues ou encore les gestionnaires. Ce qui domine en France aujourd’hui, et depuis une vingtaine d’années, ce sont les analyses en termes de coûts de la santé, de productivité et d’efficience, autour d’objectifs de rationalisation du système de santé. Bref, l’hôpital, qui est au cœur du système de soins curatif et technicien tel qu’il a été institué dès la réforme de 1958 est souvent appréhendé comme une entreprise, conçue sur le modèle industriel, avec ses coûts de plus en plus lourds et ses bénéfices. Et cela d’autant plus qu’il doit compter avec la concurrence du secteur lucratif des cliniques privées, qui ne rechignent pas à capter et les professionnels compétents qui y seront mieux rémunérés, et une partie de la clientèle à la recherche d’un meilleur confort et d’une meilleure prise en charge, fuyant les files d’attente.

2L’institution hospitalière est-elle seulement cette machine énorme régie par les règles du libéralisme économique ? Son paradoxe et son originalité résident bien dans ce qui la constitue : ses objectifs de soin, de réparation, d’accompagnement de la maladie, des souffrances et, de plus en plus, de la mort. Autrement dit, une mission qui met au centre du dispositif des personnes en demande de soins et des professionnels divers qui doivent faire preuve de qualités d’accueil et de compétences techniques et relationnelles.

3Une analyse sociologique de l’hôpital ne peut faire l’impasse, d’une part sur les modèles qui structurent les professions médicales et qui rendent compte d’une hiérarchisation des pratiques et des disciplines, d’autre part, sur l’histoire et la place attribuée en son sein aux patients. Si la perspective interactionniste (Strauss, 1992) nous invite à porter l’attention sur les activités et les relations qui se déroulent dans les instances de soins, elle n’exclut pas de les rapporter à des enjeux de pouvoir.

4L’organisation hospitalière s’est structurée verticalement à travers une hiérarchie des disciplines et des statuts (pour le dire schématiquement : du plus technique au plus relationnel), ce qui a contribué à définir des domaines nobles et d’autres moins nobles ; et cette discrimination a produit ses effets tant sur les personnels (le « sale boulot » (Hughes, 1996) des aides-soignantes ou des ASH (Agents de service hospitalier)) que sur les patients (la gériatrie ou l’alcoologie font encore figure de parent pauvre). La prédominance du modèle techniciste qui a accompagné la spécialisation médicale, le développement des plateaux techniques et des méthodes de diagnostic de plus en plus sophistiquées ont contribué à minorer le travail clinique et du même coup à reléguer le modèle du généraliste hors compétition et hors excellence (Arliaud, 1987 ; Herzlich, 1973).

5C’est ainsi que se sont créées des zones de moindre valeur, les hôpitaux locaux (appelés encore il y a peu hôpitaux généraux) se démarquant des CHU ou CHRU par leur plateau technique moins performant et par des compétences dites de proximité. On a ainsi vu se constituer un paysage sanitaire organisé selon une hiérarchie induisant des inégalités de traitement qui s’imposent tant au niveau des institutions elles-mêmes que des professions et des patients ; tant au niveau géographique que social (Clément et al., 1996a).

  • 1 Terme parfois usité en sociologie de la santé et emprunté à l’anthropologie pour désigner les patie (...)

6Ce qui est en jeu dans la coexistence certes inégale de ces deux modèles, celui de la médecine technologique et celui de la médecine de proximité ou générale, c’est la définition même du rapport entre l’offre et la demande, plus encore la définition des attentes et de la place des profanes1.

7Des critiques récurrentes sont adressées au système hospitalier : la déshumanisation des services, la réduction du malade à sa pathologie, la perte des repères entraînée par une hospitalisation pour les plus fragiles, le manque de disponibilité du personnel dû au manque de temps, une mission d’accueil de moins en moins remplie, des urgences de plus en plus saturées faute d’alternatives et de soins de premier recours, par contraintes budgétaires aussi. Le développement des maladies chroniques, les attentes déçues et plus exigeantes des usagers mais aussi les impératifs d’un accompagnement plus global et plus suivi des patients âgés ont contribué à réactiver, au moins dans les discours des pouvoirs publics et dans ceux des patients, le modèle du généraliste ou de la médecine de proximité, bénéficiant d’une image plus relationnelle et plus humaine.

8L’invocation de la place de l’usager et de la nécessité de sa prise en charge globale restera-t-elle une formule incantatoire ? La loi du 21 juillet 2009 « portant réforme de l’hôpital et relatif au patient, à la santé et aux territoires » augure-t-elle d’une ouverture de l’hôpital sur la ville et la société civile et d’une meilleure coordination entre praticiens hospitaliers et médecine libérale, mais aussi entre secteurs médical et médico-social, privilégiant la continuité des soins au sens large ? L’hôpital sera-t-il perméable aux évolutions externes et entre autres à la constitution de réseaux de santé et au développement de l’hospitalisation à domicile ? Sera-t-il capable d’intégrer les changements ou contribuera-t-il à perpétuer un système de positions acquises dont témoigne le recours à l’histoire ?

Histoire de l’hôpital : la charité, la science, la gestion

De l’hospice à l’hôpital public

9Depuis l’Antiquité, les sociétés (en particulier celles des trois grands monothéismes) se sont dotées de lieux d’accueil collectif des personnes malades ou indigentes. En Occident, ces établissements (hôtels-Dieu ou maisons-Dieu) étaient placés sous une autorité locale religieuse et pris en charge par des riches croyants ou des ordres monastiques. Ils ne dispensaient pas de soins à proprement parler, mais hébergeaient et nourrissaient les indigents. Au Moyen Âge se développent les hospitalia, structures d’accueil situées sur le parcours des pèlerinages, dont l’objet était de prendre soin des âmes autant que des corps.

  • 2 La sociologie a largement analysé l’hôpital (psychiatrique en particulier) dans sa fonction de cont (...)

10Le pouvoir étatique national n’entre réellement en scène qu’au xviie siècle, lorsque Louis XIV crée les hôpitaux généraux, qui ont vocation à remplacer les hôtels-Dieu dans les grandes villes. À la fonction sociale de soin et de secours s’ajoute une dimension prophylactique (il s’agit d’isoler les personnes porteuses d’épidémies) et surtout une volonté de contrôle social : l’hôpital général du xviiie siècle est en effet une structure de type carcéral visant à contrôler la déviance par l’enfermement, sur fond d’avènement du capitalisme industriel et de paupérisme dans les nouvelles classes laborieuses (Foucault, 1961)2. En 1793, tous les établissements sont nationalisés, puis leur gestion est transférée aux municipalités en 1796, instituant ainsi le lien toujours actuel entre l’hôpital et la commune.

L’hôpital, lieu de la science médicale

11Ce n’est qu’avec le développement progressif de la médecine clinique et scientifique que l’hôpital va être investi par les praticiens, et s’orienter peu à peu vers une fonction principalement thérapeutique. Cette médicalisation de l’hôpital s’adosse à la constitution de la médecine comme profession en 1892, précédée par la création de l’internat en 1802, du clinicat en 1823, et la fondation en 1849 de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP).

12Au début du xxe siècle, l’hôpital relève encore du domaine de l’assistance, même si celle-ci est désormais laïque. Il est réservé aux malades pauvres, les plus aisés se tournant vers les cliniques privées (cette dualité public / privé est à l’origine du grand nombre d’établissements en France).

13La rupture décisive avec le modèle de l’hospice charitable est instituée par la loi de 1941 qui ouvre les hôpitaux publics à toutes les catégories sociales, et marque le retour de l’État dans l’histoire hospitalière. Cette installation de l’hôpital dans le système public de santé consacre son passage du régime de l’assistance à celui de l’assurance (la modernisation des hôpitaux avait commencé dans les années 1930 avec l’apport financier des premières assurances sociales). Ce mouvement de fond trouve son aboutissement dans l’avènement, au sortir de la Seconde Guerre mondiale, de la Sécurité sociale et de l’Assurance maladie, dont les cotisations deviennent les ressources principales de l’hôpital désormais placé au cœur du système de santé publique.

14Dès lors se développe rapidement l’hôpital moderne, avec une forte croissance du nombre d’établissements, le recrutement d’un personnel de plus en plus nombreux et qualifié et la recherche de l’excellence médicale et technologique.

15La réforme de 1958, initiée par R. Debré, est à l’origine du modèle qualifié d’hospitalo-centrisme (Arliaud, 1987). Elle crée les Centres hospitaliers universitaires (CHU) qui conjuguent une triple mission de soin, d’enseignement et de recherche et confère aux médecins qui y exercent une double appartenance, hospitalière et universitaire. Cette réforme impose également le travail à temps plein pour les praticiens, qui conservent néanmoins la possibilité de proposer, au sein de l’établissement et sur leurs horaires de travail, des consultations et des hospitalisations à titre privé (et à honoraires libres). C’est l’entrée du secteur privé à l’hôpital.

L’hôpital entre logique médicale et logique gestionnaire

16Si l’hôpital a pu être qualifié de bureaucratie professionnelle, c’est parce qu’il est structuré par une double légitimité, médicale et gestionnaire. La légitimité médicale portée par les soignants met en jeu la définition de leurs tâches et de leurs statuts, au centre de laquelle ils invoquent les patients ; la légitimité gestionnaire relève de l’administration et des instances de tutelle de plus en plus présentes. En termes weberiens, on peut qualifier ces deux lignes d’autorité de « charismatique » pour la première (le pouvoir s’y fonde sur une légitimité de métier, de compétence) et de « bureaucratique » pour la seconde (pouvoir hiérarchisé, règles impersonnelles, division du travail et des responsabilités, etc.).

  • 3 En particulier, le plan Hôpital, patients, santé, territoire de 2009 a accompagné la réorganisation (...)

17Jusqu’au milieu des années 1970, le modèle de la bureaucratie professionnelle s’appliquait bien à l’hôpital : on avait en effet affaire à une organisation pyramidale où coexistaient un système professionnel (avec la figure dominante du médecin, savant tout-puissant et autonome dont l’autorité est fondée sur la compétence), et un système administratif. Mais depuis une trentaine d’années, les transformations de l’hôpital amènent à remettre en question la pertinence de ce modèle d’organisation, notamment avec la montée en puissance des instances gestionnaires3.

18En effet, depuis les années 1970, le système hospitalier a fait l’objet de multiples réformes, dans un souci de rationalisation des activités et de réduction budgétaire.

191970 : création de la notion de service public hospitalier (tant pour les établissements publics que privés) et renforcement du rôle de l’État dans la gestion des équipements médicaux lourds et onéreux.

  • 4 En particulier le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), outil essentiel de (...)

201983 : réforme radicale du financement des hôpitaux dans un contexte de régionalisation. Jusqu’à cette date, les établissements étaient remboursés annuellement par l’Assurance maladie en fonction du nombre de journées d’hospitalisation et de leur coût moyen au cours de l’année précédente. Cette tarification à la journée est alors abandonnée au profit de la dotation globale qui attribue à chaque établissement une enveloppe annuelle – théoriquement révisable, mais stable dans les faits, quel que soit le volume de l’activité réelle. Cette mutation a eu deux effets majeurs : d’une part, il a fallu mettre au point des outils de quantification et de gestion de l’activité, quasiment inexistants jusque-là (aujourd’hui nombreux et complexes4) ; d’autre part, la pression budgétaire s’est abattue sur la gestion des hôpitaux, désormais hantés par la question du coût et la recherche d’économies sur tous les plans (matériel, hôtellerie, médicaments, personnels).

21Le passage à la dotation globale s’inscrit plus largement dans la promotion du modèle entrepreneurial, peu apprécié par les professions médicales (Pierru, 1999).

221991 : une nouvelle loi renforce le système de carte sanitaire (répartition géographique des équipements et des dispositifs de soins) et instaure les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), censés répartir les équipements hospitaliers entre les établissements publics de santé et les cliniques privées. Cette loi délègue également une part plus importante du pouvoir de l’État aux instances régionales et locales.

  • 5 Ainsi, plus de 20 000 lits d’hospitalisation complète ont été supprimés entre 1998 et 2006 (DREES).

231996 : le versant Hôpital du Plan Juppé poursuit la dynamique de régionalisation avec la création des Agences régionales d’hospitalisation (ARH), véritables autorités sanitaires qui décident de la politique hospitalière et coordonnent les activités dans chaque région. Elles sont accompagnées de la création de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en matière de santé (ANAES). Le Plan Juppé aura pour conséquence essentielle un ensemble de fusions, transferts, regroupements et fermetures d’établissements, aboutissant finalement à une réduction inégalitaire, selon les territoires, de l’offre de soins5.

  • 6 Par exemple, un patient diabétique dialysé ou amputé rapporte plus à l’hôpital qu’un patient hospit (...)

242002 : le plan Hôpital 2007 programme l’instauration progressive d’un nouveau système de financement qui remet en cause la dotation globale : la T2A, ou tarification à l’activité. Son principe, inspiré du paiement à l’acte de la médecine libérale, consiste à verser aux établissements une certaine somme pour chaque activité effectuée dans le cadre des courts séjours. Cette tarification directe de chaque acte médical conduit à hiérarchiser les pathologies (et donc les patients) entre celles, considérées comme plus rentables pour l’hôpital (notamment les hospitalisations courtes pour chirurgie) et les autres (hospitalisations longues et sans recours à des techniques de pointe, notamment pour les maladies chroniques et les soins palliatifs). Dénoncé par de nombreux personnels hospitaliers, ce système de financement consacre le primat de la logique économique et risque de conduire à des non-sens du point de vue de la santé publique6.

  • 7 Hôpitaux publics et privés, professionnels libéraux et établissements médico-sociaux sont désormais (...)

25Enfin, la loi Hôpital, patients, santé, territoire du 21 juillet 2009 confirme notamment la nouvelle gouvernance des hôpitaux impulsée par le plan Hôpital 2007, entérine la disparition du statut d’établissement public de santé au profit de la notion de service public de santé (incluant les établissements privés7), et annonce le remplacement des ARH par des ARS (Agences régionales de santé).

26Cette succession de lois et de programmes, à la mise en œuvre inachevée ou inégale, montre un hôpital en crise perpétuelle. Depuis une trentaine d’années, les pouvoirs publics semblent naviguer à vue en matière de politique hospitalière, tiraillés entre la volonté de réduire les coûts et celle de maintenir un niveau de soins satisfaisant (dilemme exprimé dans l’adage selon lequel « la santé n’a pas de prix, mais elle a un coût »), tiraillés également entre le niveau étatique national et les différents pouvoirs territoriaux, confrontés enfin aux résistances de la profession médicale qui rechigne à endosser le rôle de gestionnaire.

L’ordre hospitalier : quels acteurs pour quelles activités ?

  • 8 Notamment depuis la loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (...)

27Au-delà des régulations législatives et politiques, l’hôpital s’est transformé sous l’effet de diverses mutations sanitaires, médicales et sociales. Les pathologies ont évolué (vieillissement de la population, maladies chroniques), ainsi que leurs traitements (progrès techniques de la chirurgie et innovations pharmacologiques ont par exemple permis de réduire les durées d’hospitalisation et de développer, encore que modestement, l’hospitalisation à domicile) ; le renforcement des droits des patients et des dispositifs participatifs8 est censé avoir modifié les relations de soins ; la multiplication et la diversification des acteurs (médecins, soignants, autres établissements, réseaux de soins, collectivités locales, tutelles...) ont complexifié l’organisation hospitalière ; la loi sur la réduction du temps de travail a profondément affecté les professionnels et les métiers de l’hôpital. L’hôpital s’est industrialisé, spécialisé, technicisé et doit aujourd’hui faire face à une mission paradoxale consistant à « gérer la singularité à grande échelle » (Moisdon, 2002 : 45).

28Sous l’effet conjugué des réformes gestionnaires et de la nouvelle gouvernance, des transformations professionnelles et techniques, et de la volonté de prendre en compte l’usager comme acteur du système, l’hôpital s’est donc éloigné du modèle de la bureaucratie professionnelle pour devenir une organisation complexe nécessitant toujours davantage de coordination et de coopération entre une multitude d’acteurs professionnels et profanes.

Diversification et spécialisation des professions

29Au cours des dernières décennies, les professions de soin présentes à l’hôpital se sont simultanément multipliées et spécialisées. Accompagnant le développement massif des savoirs et des techniques médicales, une très grande diversité de professions s’est constituée : laborantins d’analyses médicales, manipulateurs en radiologie, ingénieurs et techniciens divers, ergothérapeuthes, psychomotriciens... sont venus se joindre aux médecins, sages-femmes, infirmières et aides-soignantes renforçant ainsi la division et la spécialisation du travail à l’hôpital. Il en résulte aujourd’hui une variété très grande des métiers, des statuts et des rapports au travail. Au sein de cette galaxie de soignants, la place du médecin a changé : autrefois savant et artisan seul responsable de son travail et de son service (position d’autorité incarnée par la figure du mandarin tout-puissant), le médecin travaille aujourd’hui en interaction avec une multiplicité d’intervenants et de dispositifs. Cette évolution manifeste le passage d’une médecine clinique centrée sur le rapport médecin-patient à une médecine technique faisant intervenir une pluralité d’acteurs du soin (on parle de médecine d’interdépendance). La redéfinition de la place et du statut des médecins vers une moindre domination a été accélérée par le passage du fonctionnement en services à l’organisation en pôles qui rassemblent plusieurs services spécialisés ; elle est également le résultat des revendications de différentes professions (infirmières notamment) pour faire reconnaître leur légitimité, leurs compétences, leurs savoir-faire et, finalement, leur place à part entière dans l’organisation des soins.

Le travail à l’hôpital : hiérarchie et division des tâches

30Comment un système aussi complexe qu’un hôpital peut-il fonctionner, et selon quelles règles ? Comment travaille-t-on à l’hôpital ? Comment se structurent les différentes facettes de la division du travail et de la coopération ? Qu’est-ce qui caractérise l’activité et le rapport au travail des différentes catégories de personnel soignant ?

L’hôpital et son ordre négocié : un modèle d’interprétation

31Ces questions ont été remarquablement explorées par la sociologie interactionniste américaine autour d’A. Strauss et de la désormais classique théorie de l’ordre négocié (Strauss, 1992). À partir de l’observation de deux hôpitaux psychiatriques, les sociologues formulent un ensemble de conclusions très largement transposables à tout type d’hôpital.

  • 9 Un bon exemple est celui du placement des patients qui se présentent aux urgences, cf. Dodier, Camu (...)

32Partant du constat selon lequel l’hôpital est un lieu où travaillent des personnes appartenant à divers horizons professionnels, les auteurs remarquent que le projet qui les rassemble ne peut s’énoncer que d’une façon minimale : « rendre les patients au monde extérieur en meilleure forme que lorsqu’ils sont entrés ». S’il y a consensus sur cet objectif général et fondateur, de nombreuses différenciations apparaissent dès qu’il s’agit de le mettre en œuvre dans le cas particulier de chaque patient, car les professionnels (y compris au sein d’une même catégorie) ont des conceptions différentes de ce qu’il convient de faire, et comment le faire, pour atteindre l’objectif final. Ainsi, le placement d’un malade dans l’un des services de l’hôpital, ou bien le type même de traitement qui doit lui être administré, font fréquemment l’objet de divergences et de désaccords entre les différents intervenants du soin, en fonction de leur culture professionnelle, de leur position idéologique ou hiérarchique, ou de leur carrière dans la profession et dans l’hôpital. Tout le problème vient du fait qu’il n’existe pas de règles universelles, stables et exhaustives pour guider les actions et trancher les différends, en dépit de la multiplication des protocoles censés être adaptés aux diverses situations. Le travail à l’hôpital est encadré par une kyrielle de règles, de contraintes et de procédures, mais Strauss (1992 : 98) remarque que d’une part, « personne ou presque ne connaît toutes les règles en vigueur » ; d’autre part, « on sait moins encore à quelles situations elles s’appliquent exactement, qui elles concernent, et quelles sanctions elles supposent ». Finalement, il en est des règles formelles (règlements officiels explicites) comme des règles informelles (accords, ententes, compromis trouvés pour un temps et pour un ensemble restreint de situations rencontrées) : elles « ne peuvent servir de guide et d’impératif qu’à une faible part de la totalité de l’action concertée qui se développe autour du malade ». Les différents professionnels (comme d’ailleurs les membres de toute société) sont donc continuellement amenés à travailler à la production d’un ordre permettant l’action collective : c’est le principe de « l’ordre négocié », qui implique qu’« un processus compliqué de négociation, de marchandage, de donnant-donnant se met nécessairement en place9 ».

  • 10 En 2005, la durée moyenne de séjour était de 6 jours. La tendance est à la baisse des séjours en ho (...)

33Ce modèle d’analyse, qui présente notamment l’intérêt de ne pas s’arrêter aux positions hiérarchiques officielles, s’est révélé hautement fécond et a inspiré de nombreux travaux sur l’hôpital. Il reste pertinent pour analyser l’hôpital d’aujourd’hui, où « les arrangements avec les règles » et la nécessaire inventivité des soignants sont d’autant plus présents que l’organisation s’est complexifiée sous l’effet des différentes réformes et des cortèges de réglementations qui se superposent, « faisant ainsi de l’hôpital une sorte de feuilletage organisationnel » (Bercot, 2008). Cette abondance de règles, de protocoles et de contraintes s’accompagne des effets profondément structurants de la diminution des durées de séjour10 et surtout de la loi sur la réduction du temps de travail qui, en rationalisant le temps de travail des personnels hospitaliers, rendent plus difficiles encore la coordination et le fonctionnement collectif (généralisation de la règle du pointage, rétrécissement des temps de passage de relais entre les équipes...).

Métiers, activités et statuts : un travail de distinction

  • 11 Nous prenons le parti du féminin pour ces professions du « care » pour indiquer que les rapports hi (...)

34Si le modèle de la négociation est heuristique pour comprendre l’exercice du travail hospitalier, il n’exclut pas pour autant une analyse en termes de rapports de pouvoir. En effet, l’une des dimensions du travail à l’hôpital est celle de la répartition et de la hiérarchie des tâches entre les différents professionnels, et des enjeux portés par la question des statuts et des rôles endossés ou revendiqués par chacun. L’étude de la division du travail médical fait apparaître une distinction entre des tâches nobles, valorisées, prestigieuses, et d’autres ingrates, déqualifiées et perçues comme dégradantes, correspondant à ce qu’E.C. Hughes nomme « le sale boulot » (Hughes, 1996). À l’hôpital, cette opposition recouvre la gradation entre, d’un côté, le travail des médecins, et tout particulièrement celui des chirurgiens spécialisés (hautes compétences techniques et travail en autonomie) et, à l’autre bout de l’échelle, celui des aides-soignantes11.

35Presque aussi nombreuses que les infirmières, les aides-soignantes (qui existent depuis 1949) forment à l’hôpital un « personnel invisible » (Arborio, 2001), chargé de tâches à faible composante technique, mais indispensables au confort et à l’hygiène des malades (les laver, les changer, refaire les lits...) et à la bonne marche du processus de soin (préparer les patients avant la chirurgie par exemple). Ce contact permanent avec la saleté, la souillure et la souffrance des malades correspond bien à l’une des formes que peut revêtir le « sale boulot » : celle qui consiste à réaliser des tâches « physiquement dégoûtantes ou [qui] symbolisent quelque chose de dégradant et d’humiliant » (Hughes, 1996 : 81). Bien qu’elles tentent de se revaloriser en mettant en avant leurs compétences relationnelles dans la prise en charge des patients, le statut des aides-soignantes à l’hôpital les place plutôt du côté des personnels de service (juste au-dessus des ASH) que du côté des personnels soignants.

36Les infirmières se situent dans une position médiane entre médecins et aides-soignantes. Au cours du xxe siècle, elles ont véritablement conquis un statut de professionnelles du soin, en lien étroit avec le développement hospitalier lui-même. Grâce à une mobilisation active et récurrente dont témoigne le mouvement social des années 1988-1989, le métier d’infirmière a en effet gagné peu à peu toutes les caractéristiques d’une profession qualifiée et reconnue : diplôme d’État, monopole d’exercice, compétences propres, multiples spécialisations, accès aux fonctions d’encadrement, accumulation de savoirs théoriques (les sciences infirmières). Néanmoins leur statut actuel à l’hôpital porte la trace de leur histoire et de la spécificité de ce métier, qui d’un côté s’est autonomisé de la profession médicale (les infirmières ne sont plus les petites mains des médecins, elles disposent d’une expertise leur permettant de prendre des décisions dans le processus thérapeutique) et, de l’autre, reste une fonction intermédiaire : entre médecins et patients, entre qualifications techniques et compétences relationnelles (et même émotionnelles), entre subordination et responsabilités. Parce que le travail des infirmières présente de multiples facettes, il concentre et symbolise presque à lui seul la totalité des activités et des missions de l’hôpital : le soin (pendant l’hospitalisation et ensuite en consultations de suivi), mais aussi l’écoute et l’accompagnement relationnel et social des patients (ici le care s’ajoute au cure), l’information et l’éducation sanitaires, ainsi que les fonctions d’administration et de gestion – en particulier les innombrables tâches d’écriture (dossiers, formulaires, listes à renseigner...) destinées à répondre aux normes de qualité et à assurer la traçabilité des informations tant sur les patients que sur les matériels et produits utilisés.

37L’institution hospitalière abrite de nombreux autres professionnels de l’hôpital, qu’ils soient médicaux et para-médicaux (médecins, sages-femmes, pharmaciens, techniciens de tous ordres...) ou non médicaux (directeurs d’hôpitaux, cadres, employés administratifs et des services sociaux) – autant de métiers qui participent à l’ordre négocié de l’hôpital et que, pour certains d’entre eux, la sociologie connaît encore relativement mal.

38Soulignons que les différenciations liées aux métiers et aux tâches effectuées au sein de l’hôpital sont fortement structurées par les rapports sociaux de genre, de générations, mais également par les inégalités sociales ou de statut entre personnels d’encadrement et exécutants, entre titulaires et précaires, ou encore entre Français et étrangers (chez les médecins à l’hôpital public, la différence de statut et de salaire est notoire).

La place et le travail des patients

Du malade-dossier à l’usager-citoyen : vers la démocratie sanitaire ?

39Qu’en est-il des patients à l’hôpital et de leur pouvoir de décision et de régulation dans l’institution ?

  • 12 Le terme peut s’entendre au sens propre : l’horizontalité du malade couché s’oppose à la verticalit (...)
  • 13 La notion de démocratie sanitaire renvoie à l’idée de participation du patient au système de santé, (...)

40Rappelons d’abord que les modes de désignation des publics accueillis à l’hôpital ont évolué au fil de l’histoire hospitalière (Schweyer, 2000). Nous avons vu que le premier public de l’hôpital a été constitué des populations miséreuses (c’est la fonction d’assistance endossée par l’hôpital médiéval), ainsi que des individus jugés socialement dangereux (fonction d’enfermement et de contrôle social). Par la suite, en lien avec le développement des connaissances médicales, c’est le malade qui est pris en charge par l’institution hospitalière (fonction de soin). Mis dans une position12 de passivité et d’ignorance face au médecin qui détient le pouvoir et le savoir, le « malade-dossier » n’a guère son mot à dire dans le système hospitalier. Une troisième figure du patient à l’hôpital apparaît avec l’instauration du système de protection sociale : c’est celle de l’usager, détenteur de droits liés à son statut d’assuré social. Enfin, de façon particulièrement tardive en France, la période récente a vu se dessiner la figure du malade-citoyen (figure individuelle ou collective lorsqu’il s’agit d’associations de malades) à qui sont reconnues une capacité et une légitimité à participer aux décisions concernant les soins et le système de santé (à l’hôpital en particulier). Cette tendance de fond s’inscrit dans un projet politique de plus en plus affirmé visant à instaurer une démocratie sanitaire, dont la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé représente à ce jour l’expression la plus aboutie13. Mais il convient de s’interroger sur l’effectivité de cette volonté affichée de placer l’usager au centre du système de soins. Certes, des représentants de malades ou d’usagers de l’hôpital sont en effet désormais présents dans diverses instances du pouvoir hospitalier (Conseil d’administration, Comité de lutte contre les infections nosocomiales, Commission des relations avec les usagers et pour la qualité de la prise en charge, etc.). Par ailleurs, des possibilités sont ouvertes aux patients pour l’accès à leur dossier médical ou pour faire des réclamations (voire porter plainte) quant à la qualité des soins dont ils ont bénéficié. Mais malgré ces réformes, un fossé demeure entre rhétorique et réalité. Les conditions d’accueil du malade sont très hétérogènes dans un fonctionnement encore souvent peu transparent de l’hôpital.

Le travail du malade

  • 14 Ainsi, dans un service de rééducation fonctionnelle, la douleur ressentie et exprimée par les patie (...)
  • 15 Et quand ils ne le font pas ils sont perçus comme des patients « difficiles » car ils mettent en éc (...)

41On ne peut décrire le fonctionnement de l’hôpital sans évoquer les activités du personnage central qu’est le malade. En effet, il participe pleinement à la division du travail médical, même si cette participation est peu reconnue et valorisée. A minima, il coopère et fait preuve de bonne volonté en adoptant les comportements attendus : s’habiller, se laver, se nourrir... font partie des conduites de base pour rendre possible l’interaction de soins. Mais ce n’est pas tout : en signalant par exemple une sensation (gêne, douleur...), les patients donnent aux soignants des informations utiles et même souvent indispensables au bon déroulement du processus thérapeutique14. À l’inverse, il est parfois attendu du malade qu’il taise ses émotions ou ses souffrances, c’est-à-dire qu’il garde une maîtrise de soi afin de ne pas alourdir la charge mentale et émotionnelle des soignants. Le travail des patients consiste également à s’informer sur les procédures et les actes de soin, ainsi que sur leur propre état de santé et leur traitement. Mais il y a plus encore : comme le rappellent Strauss et al., « les patients entrent, comme tout le monde, dans le processus global de négociation ». Autrement dit, non seulement ils coopèrent15, mais ils agissent délibérément afin soit d’obtenir « des privilèges plus étendus » (par exemple dans leurs déplacements au sein de l’hôpital), soit pour peser sur le type de traitement qui leur est administré et sur son déroulement (choix du service où ils seront admis, choix des médecins, choix des médicaments et de leur quantité...). Les patients peuvent également participer au travail de maintien de l’ordre, en portant auprès du personnel ou des autres malades des requêtes concernant le niveau de bruit, ou bien le comportement récalcitrant d’un autre patient. Plus le temps d’hospitalisation est long, plus les patients sont amenés à entrer dans le processus de négociation, comme dans le cas des maladies chroniques ou des soins palliatifs. Selon qu’elles sont perçues comme légitimes ou non, ces attitudes sont réprouvées, tolérées ou encouragées par le personnel soignant.

42En nous invitant à prêter sérieusement attention aux différentes composantes du travail des patients à l’hôpital, la sociologie interactionniste de Strauss a ouvert la voie à une meilleure compréhension tant des carrières de malades que des activités des soignants et des relations soignants-soignés.

43Notre analyse a porté jusqu’ici sur l’organisation de l’hôpital à travers les activités internes et les statuts liés au travail de soin et autour du soin. Cependant cette organisation est dépendante des transformations à l’œuvre dans l’ensemble du champ sanitaire. L’hôpital s’inscrit notamment dans un environnement géographique, politique et social complexifié. Entre les multiples appartenances de certains soignants, les trajectoires de plus en plus différenciées des malades et le poids des instances administratives et de tutelle, comment l’organisation hospitalière négocie-t-elle sa place dans un espace sanitaire toujours plus concurrentiel, et quelles sont les conditions de son ouverture sur la ville, la médecine libérale et la société civile ?

L’hôpital et son environnement : concurrences et complémentarités

L’hôpital et le local

44On connaît l’importance économique de l’hôpital dans le développement local. Il est souvent le premier employeur d’une région ou de sa collectivité territoriale de rattachement. Le pouvoir du maire, en tant que président du conseil d’administration de l’hôpital, sur le choix du directeur en est un exemple, même s’il ne cesse d’être atténué par la présence croissante de l’administration centrale (pouvoir du préfet et des nouvelles instances régionales).

45Cependant, l’insertion de l’hôpital dans le local obéit aux lois de la concurrence et de la compétition. En premier lieu, la compétition se fait entre hôpitaux au regard de la référence au modèle technologique. Il faut souligner que la diversité juridique et médicale des institutions de soins est une spécificité française. Les CHRU dotés d’un plateau technique performant et d’une localisation géographique centrale (généralement en métropole urbaine) sont censés capter une partie de la clientèle des établissements périphériques, cette qualification désignant une position de seconde zone, tant sur le plan géographique que statutaire. Ces gros établissements, qui cumulent fonctions de soin, de formation et de recherche, sont en outre attractifs pour les praticiens les plus compétents. Les hôpitaux locaux, soit spécialisés (CHS psychiatrie) soit désignés encore il y a deux décennies comme des hôpitaux généraux (CHG) doivent se faire une place en améliorant leur plateau technique au risque de se retrouver relégués à n’afficher qu’une offre de médecine de proximité, secondaire, le plus souvent gériatrique. Ce contexte explique les attitudes paradoxales des praticiens hospitaliers qui exercent dans des hôpitaux dits locaux, à la fois dans leur sentiment pour certains d’être « déchus » du CHU, lieu de leur formation universitaire auprès des « grands patrons », pour d’autres (et parfois les mêmes), le sentiment de pouvoir exercer une médecine de qualité, qui prend son temps et reste attentive aux patients. Pour certains de ces médecins, l’exercice dans un hôpital général peut aussi offrir l’opportunité de constituer leur territoire propre, tant au niveau d’un espace professionnel (à l’échelle d’un service notamment) que de l’espace politique local ; il permet aussi de s’ouvrir sur une collaboration avec les médecins libéraux et notamment généralistes locaux (Clément et al. 1996a).

46Le sentiment d’avoir à faire sa place dans un environnement hostile, ou au moins concurrentiel, est exacerbé par l’intensification de la présence des cliniques privées, aux plateaux techniques toujours plus performants et qui attirent une clientèle de plus en plus avertie, tant de la renommée de leurs praticiens que des conditions d’accueil et de personnalisation des soins.

47Cette dernière donnée pèse dans les modalités d’orientation exercées par les médecins libéraux qui ont leurs propres réseaux de correspondants, et fait d’eux des maillons essentiels dans l’exercice de l’attraction hospitalière.

48En effet, les critiques adressées par les praticiens libéraux et les médecins généralistes au fonctionnement hospitalier en général concernent essentiellement le manque d’ouverture sur l’offre locale de soins, et notamment l’absence de retour d’information dans le parcours d’un patient vers le médecin de ville.

49Dans ce paysage sanitaire traversé par un certain nombre d’oppositions qui recoupent des oppositions hiérarchiques de statuts et d’espaces, entre le central et le périphérique, le spécialisé et le généraliste, la médecine technique dite d’excellence et la médecine de proximité, se jouent des définitions du soin, de la prise en charge et donc des populations mêmes (et de leurs trajectoires) auxquelles ces soins s’adressent.

50Le modèle de la bureaucratie professionnelle, fondé sur la prédominance et l’autonomie du corps médical, ne suffit plus à caractériser l’institution hospitalière d’aujourd’hui. En plus des changements dans les modes de gestion de l’hôpital (cf. supra), la loi Hôpital, patients, santé, territoire de 2009 semble vouloir parachever la fin de ce modèle par l’incitation à l’ouverture sur l’extérieur et au développement des réseaux de soins, dans une rhétorique axée sur des communautés hospitalières de territoire qui associeraient divers hôpitaux publics mais aussi les partenaires locaux médicaux et médico-sociaux.

51Assiste-t-on à une véritable mise en place de complémentarités entre les différents acteurs du secteur sanitaire et entre le sanitaire et le social ? En d’autres termes, assiste-t-on un changement de paradigme qui impliquerait la fin de l’hospitalo-centrisme et des hégémonies de certains établissements ? Ces questions sont alimentées par la volonté (mais est-ce seulement rhétorique ?) de développer des réponses aux demandes de soins intégrés attendues par les usagers et d’humanisation du système de soins.

Les avatars des réseaux de soin ou de santé et de l’hospitalisation à domicile

52On sait que la formation clinique à l’hôpital est essentiellement centrée sur la pathologie et non sur le malade. Les insatisfactions liées à la prise en charge hospitalière en termes de filières pathologiques plus que de trajectoires de malades, aux conditions d’accueil dans des services de médecine (personnes âgées par exemple) par manque de suivi dans les soins et de prise en charge globale de ville sont à l’origine de la recherche d’alternatives et de tentatives de recomposition de l’offre de soins.

53Les premiers réseaux de soins coordonnés ont vu le jour en 1983, inspirés par les HMO (Health Maintenance Organizations) étasuniens qui les définissent comme « une structure de regroupement des professionnels de santé, animée par le médecin de famille et choisie par le malade ». Les prémices en France seraient à rechercher dans les réseaux mis en place autour des fléaux que représentaient l’alcoolisme ou la tuberculose après la première guerre mondiale. La loi du 4 mars 2002 les décrit comme des dispositifs coordonnés chargés de « favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires ». Il y est question aussi d’adapter les dispositifs aux patients. C’est donc une vision globale et coordonnée de l’accompagnement des usagers qui est encouragée, en opposition à l’organisation en filières centrées sur des pathologies. Il s’agit de passer d’une logique de soins (verticale) à une logique de besoins (horizontale) définis par l’appartenance à un territoire. La constitution des réseaux de soins s’inscrit dans une approche territoriale de la santé et a priori partenariale. Un certain nombre de questions se posent toutefois dans la mise en place et la mission de ces réseaux. Le paradoxe de la dénomination d’abord : si l’intérêt de la mise en réseau est la place centrale que devrait y occuper les patients, pourquoi ne pas lui préférer le terme de réseau de santé ? S’il s’agit de susciter une offre de soins cohérente et continue, comment concilier les soins de premier recours (de proximité) et les soins plus spécialisés, fluidifier sans trop séquencer la trajectoire des patients ? Enfin, comment rendre possible l’élaboration d’une culture commune entre professionnels du soin des divers secteurs sanitaires et entre ces derniers et les professionnels du social, puisque a priori les seconds ont leur rôle à jouer ?

54Un des prototypes du fonctionnement des premiers réseaux a été le réseau Ville-Hôpital impulsé en 1993 autour des toxicomanies et du sida, qui en impliquant dans un même type d’intervention praticiens hospitaliers, médecins de ville et d’autres acteurs du médico-social et du social, a participé à une prise en charge décloisonnée et localisée des malades du sida et des toxicomanes.

55Une extension thématique de ces réseaux s’opère, dans un contexte de développement des maladies chroniques, des nouvelles exigences des patients et d’un rationnement budgétaire, vers la cancérologie, les soins palliatifs, la santé mentale et la précarité mais aussi la périnatalité ou le diabète.

56Cependant les expériences tentées à ce jour ne sont pas forcément concluantes. Notamment, des différences régionales apparaissent selon la volonté et la dynamique des promoteurs locaux, selon les ressources et la qualité du partenariat, selon aussi la définition même des problèmes et des publics pris en charge. De plus, la définition des objectifs à atteindre en fonction des problèmes de santé jugés prioritaires (cancer, maladie d’Alzheimer...) constitue une menace pour des réseaux jugés moins prioritaires.

57Parmi les critiques formulées à l’égard du fonctionnement des réseaux existants, en dehors de la difficulté des modes de gestion et de coordination (qui sera tête de réseau ?), on retiendra que, d’une part, les clivages entre professionnels spécialisés hospitaliers et généralistes perdurent et que d’autre part, il est difficile de faire une place à une problématique plus sociale de la santé. Une question centrale se pose dans les alternatives à l’hospitalisation, celle de la substitution ou de la complémentarité entre services de soins hospitaliers et hospitalisation à domicile.

58Autrement dit, alors que les enjeux de constitution d’un réseau, dont les textes fondateurs témoignent, résident dans la volonté de partenariat et de collaborations horizontales, certaines expériences mettent en évidence la persistance d’un hospitalo-centrisme. L’écart entre l’objectif de soin (assurer un suivi des malades) et la logique gestionnaire (décharger l’hôpital des patients qui occupent des lits par défaut) montre les limites posées par l’absence d’une véritable politique globale de mise en œuvre. Nous prendrons deux exemples, pour une mise à l’épreuve de la problématique des réseaux et de la place occupée par l’hôpital, celui des Unités mobiles gériatriques (UMG) et celui des Services d’hospitalisation à domicile.

Les Unités mobiles gériatriques : quelles perspectives pour une prise en charge globale des problèmes liés au vieillissement ?

59Il est courant que les responsables de services gériatriques reconnaissent qu’une grande part de leur activité relève en fait du travail social. En effet, la médecine gériatrique ne se limite pas à réguler et traiter les polypathologies associées au grand âge, elle absorbe dans un traitement technique global un mal être qui affecte tant le lien familial que le lien social. L’hôpital remplit par défaut une fonction de dispositif social. Les Unités mobiles gériatriques sont une tentative de réponse à des dysfonctionnements hospitaliers concernant un public vieillissant. Ces réseaux associent des professionnels de soins hospitaliers, des soignants de ville et des bénévoles. La création des UMG, au moins dans les CHU, répond à une circulaire de mars 2002 de la Direction générale de la santé « relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques ». Un des objectifs est d’assurer une meilleure prise en charge des personnes dans une continuité et un suivi des soins entre le lieu d’hospitalisation et le domicile. L’équipe mobile est interdisciplinaire puisqu’elle est composée a minima d’un gériatre, d’une infirmière et d’une assistante sociale. L’analyse sociologique qui s’interroge sur les tentatives d’articulation entre l’hôpital et le secteur extra hospitalier, notamment social, fait un certain nombre de constats à partir de la comparaison entre plusieurs sites (Clément et al., 2005) : si les UMG parviennent à modifier l’image d’un CHU rigide et fermé sur lui-même, l’approche reste trop souvent technico-centriste, soit que les accords sont passés entre structures sans prendre en compte les partenaires locaux, soit que le financement est uniquement hospitalier. Les capacités d’intervention sont limitées par des moyens faibles en personnel et en temps. Les équipes mobiles restent encore peu visibles au sein des établissements et il n’est pas sûr qu’elles soient porteuses d’une culture gériatrique homogène. Les fonctionnements diffèrent suivant l’histoire locale et l’existence ou pas de collaborations antérieures. Alors que certains hospitaliers perçoivent le rôle des équipes mobiles comme un détournement de l’activité hospitalière, certaines collaborations anciennes entre hospitaliers et responsables territoriaux favorisent l’implantation de l’équipe en ville et les liens avec le réseau gérontologique local quand il existe. Cependant, les controverses et les réticences qui se font jour concernant la légitimité des médecins gériatres à prendre la tête d’un programme coordonné autour de la personne manifestent l’existence d’une tension toujours active entre le médical et le social.

Hospitalisation à domicile : substitution ou complémentarité ?

60Si on en croit les injonctions qui fleurissent dans nombre de revues hospitalières, l’accès à des soins de qualité au domicile est un des enjeux de l’hôpital de demain. Et en effet, l’ordonnance du 4 septembre 2003 énonce une « volonté d’impulser l’HAD et de lui donner toute sa légitimité au sein de l’offre de soins ». Les actes d’un colloque d’avril 2008 titrent : « l’hospitalisation à domicile : 50 ans de liens entre l’hôpital et la ville ».

61C’est ici que la référence à l’histoire est intéressante car l’hospitalisation à domicile se présentait déjà comme un mode alternatif de soins prodigués à l’égard de patients cancéreux dans les années 50, et reposait sur la prise en charge familiale, pour les soins non médicaux. Cette dimension est importante puisqu’elle met en évidence les enjeux économiques de l’alternative à l’hospitalisation : une réduction des coûts de gestion et d’intendance reportés sur les familles et les femmes comme acteurs principaux dans la production de santé. Ce mode de prise en charge peut concerner des soins de suite dans le cas de certaines maladies chroniques, mais également des prises en charges plus lourdes et plus complexes (hémodialyse, appareil respiratoire etc.) qui supposent une division du travail entre acteurs hospitaliers, extrahospitaliers et auxiliaires de soins profanes. À une volonté d’assurer une plus grande qualité de vie aux malades en évitant une hospitalisation trop longue s’ajoute un objectif de réduction des coûts. Ce qui ne semble pas totalement confirmé par les économistes qui font état notamment de l’absence de prise en compte du travail réalisé par l’entourage.

  • 16 Avec formation des intervenants, des patients et de l’entourage et mise en place de moyens financie (...)

62Les HAD sont-elles une véritable alternative à l’hospitalisation ? Alors que dans les années 90 le nombre de journées d’HAD n’atteignait pas 1 % des journées d’hospitalisation traditionnelle facturées, en 2004 on compte en France, selon les données de l’IRDES, 2,3 % de journées d’HAD sur l’ensemble des journées d’hospitalisation complète en service de courte durée. Les SHAD (Services d’hospitalisation à domicile) ont toujours été présentés comme un moyen de désencombrer l’hôpital de malades qui n’étaient plus dans une phase aiguë de leur maladie. Ce redéploiement contraint vers l’ambulatoire ne s’est pas accompagné d’une volonté politique affichée de créer un véritable système de soins alternatifs16, ce qui expliquerait en grande partie les limites du dispositif.

63Au terme de ce parcours, reprenons quelques enjeux centraux de l’hôpital contemporain qui peuvent être formulés autour d’une série de termes en opposition ou en polarité.

64Tout d’abord, l’hôpital est traversé par la tension entre le dedans et le dehors. On l’a vu avec la question des liens entre l’hôpital et son environnement, entre l’hôpital et le local : peut-on percevoir dans la réorganisation du système de soins, dans la mise en œuvre incertaine des réseaux de soins et de l’HAD les prémices de la fin de l’hospitalo-centrisme ? Le constat est ici paradoxal : dans ces formes alternatives à l’hospitalisation classique, l’hôpital occupe à la fois une position de centralité et de délégation dont la mise en œuvre reste difficile. La tension dedans / dehors renvoie également au renouvellement des instances de pouvoir dans et sur l’hôpital : du côté des institutions, on assiste à une opacification des partages de responsabilité des tutelles entre les différents niveaux (local, régional et national) et au maintien de clivages entre instances administratives et médicales ; du côté des acteurs, alors que les malades-usagers commencent à entrer en scène, les contraintes budgétaires et les réaménagements des temps de travail dégradent les conditions de travail et accroissent les tensions entre les personnels. Enfin, le recours de plus en plus fréquent aux urgences de la part de populations qui se tournent vers cette entrée à bas seuil (sur le plan financier notamment), en espérant une prise en charge minimale qui leur fait défaut ailleurs, réactive l’ancienne fonction de l’hôpital, sa forme primitive : celle du refuge et de l’hospitalité. C’est le social qui fait irruption à l’hôpital et vient questionner le dispositif d’organisation des soins et ses limites, notamment le déficit d’articulation entre le médical et le social, alors même que l’hôpital moderne ne sait que faire de ces patients qui ne correspondent pas à la définition de ses compétences.

65L’hôpital saura-t-il répondre aux exigences d’humanisation de la relation de soin exprimées à la fois par les usagers et par une grande partie des personnels ? Saura-t-il combiner la poursuite de la technicisation des soins et le développement des thérapeutiques de pointe avec les revendications d’une médecine relationnelle et de proximité ?

66Les choix politiques sont ici déterminants dans la définition des priorités quant à la qualité des soins et à la place de l’hôpital dans l’ensemble du système socio-sanitaire.

Notes

1 Terme parfois usité en sociologie de la santé et emprunté à l’anthropologie pour désigner les patients face à des professionnels (détenteurs d’un savoir expert ou sacré).

2 La sociologie a largement analysé l’hôpital (psychiatrique en particulier) dans sa fonction de contrôle social, cf. Parsons (1957), Goffman (1968).

3 En particulier, le plan Hôpital, patients, santé, territoire de 2009 a accompagné la réorganisation des hôpitaux autour de « pôles d’activité », entités qui regroupent soit un secteur d’activité (par exemple la chirurgie), soit un ensemble de pathologies (par exemple cardiovasculaires). Chaque pôle est dirigé par un conseil exécutif composé à parité de médecins et d’administratifs, avec une autonomie de chaque pôle sur le plan de la gestion financière et des personnels. Le conseil d’administration central délègue ainsi une part de ses attributions à ces nouvelles instances du pouvoir hospitalier, par le biais de contrats d’objectifs et de moyens conclus entre les deux parties.

4 En particulier le PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), outil essentiel de mesure de l’activité hospitalière et d’allocation budgétaire.

5 Ainsi, plus de 20 000 lits d’hospitalisation complète ont été supprimés entre 1998 et 2006 (DREES).

6 Par exemple, un patient diabétique dialysé ou amputé rapporte plus à l’hôpital qu’un patient hospitalisé en amont pour prévenir l’amputation ou la dialyse...

7 Hôpitaux publics et privés, professionnels libéraux et établissements médico-sociaux sont désormais appelés à mutualiser leurs compétences techniques et humaines dans le cadre de Groupements de coopération sanitaire (GCS).

8 Notamment depuis la loi de 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui entend placer l’usager au centre du système de soins.

9 Un bon exemple est celui du placement des patients qui se présentent aux urgences, cf. Dodier, Camus (1997).

10 En 2005, la durée moyenne de séjour était de 6 jours. La tendance est à la baisse des séjours en hospitalisation complète, et à la hausse des séjours en hospitalisation partielle (moins d’un jour), qui sont maintenant les plus fréquents.

11 Nous prenons le parti du féminin pour ces professions du « care » pour indiquer que les rapports hiérarchiques au sein de l’hôpital recouvrent presque toujours des rapports de genre.

12 Le terme peut s’entendre au sens propre : l’horizontalité du malade couché s’oppose à la verticalité du médecin debout. Cette asymétrie des postures corporelles redouble et manifeste celle des statuts occupés.

13 La notion de démocratie sanitaire renvoie à l’idée de participation du patient au système de santé, dans le but de rompre avec le modèle du « paternalisme médical » (Pierron 2007) et de promouvoir un usager acteur et responsable, placé au centre du dispositif. Cette conception suppose certes d’accorder à l’usager un ensemble de droits et de prérogatives, mais lui demande également d’être un individu responsable et réfléchi, loin de l’attitude consumériste (cf. chapitre sur les relations de soin).

14 Ainsi, dans un service de rééducation fonctionnelle, la douleur ressentie et exprimée par les patients est un indice clinique à part entière.

15 Et quand ils ne le font pas ils sont perçus comme des patients « difficiles » car ils mettent en échec les objectifs de soin.

16 Avec formation des intervenants, des patients et de l’entourage et mise en place de moyens financiers.

© Presses universitaires du Midi, 2011

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