1De quoi dépend l’état de santé des populations ? De déterminants socio-économiques (niveau de vie, mode de vie, consommations, conditions d’habitat, etc.) et de variables d’environnement. Dans les pays industrialisés, on estime que l’état de santé d’une population ne dépend de son système médical que pour environ un cinquième, le reste relevant de facteurs proprement sociaux, à commencer par la structure plus ou moins inégalitaire de la société. Les soins médicaux ne contribuent que de manière modeste à l’amélioration des grands indicateurs sanitaires (taux de mortalité, de morbidité, espérance de vie à la naissance). On peut autrement dit constater qu’il n’y a qu’un lien ténu entre la croissance des dépenses de santé et de médicaments et l’amélioration de l’espérance de vie à la naissance. Pour les individus, les connaissances et les représentations sociales de la santé, de la maladie, du corps, du sain et du malsain jouent en outre un rôle, ainsi que des déterminants psycho-sociaux : stress, coping, soutien social. Néanmoins, l’organisation du système de soins et la possibilité d’y recourir grâce au système de protection sociale ont un rôle non négligeable dans la production et la reproduction des inégalités de santé. C’est ce dont il est question ici.

2L’organisation de la protection sociale peut être abordée sous un autre angle : en tant qu’elle permet la couverture de risques. Tandis que les protections civiles – le droit, la justice, la police – protègent la sécurité et les biens des individus, les protections sociales les couvrent face aux risques de dégradation de leur situation que peuvent entraîner la maladie, la vieillesse, l’accident. L’assurance maladie constitue un de ces dispositifs de protection sociale.

La construction sociale de l’idée de protection sociale et le sens de la solidarité

3Le système de protection sociale que nous connaissons aujourd’hui, avec la prise en charge par la collectivité d’une partie du coût des soins – ce qui les rend accessibles à tous –, mais aussi la couverture de risques liés à la vieillesse, aux accidents du travail, au chômage, à la famille, est relativement récent puisqu’il a été institué en France sous sa forme la plus universelle par des ordonnances en 1945. Toutefois, sa mise en place a été précédée dès la seconde moitié du xix^e siècle par l’instauration de l’État social dont il fait partie et que l’on peut définir avec R. Castel comme « l’imposition de systèmes de garanties légales grâce auxquelles la sécurité ne dépend plus exclusivement de la propriété ». L’État social remplit les fonctions de l’État moderne, s’occupe du bien-être social des citoyens au-delà des fonctions régaliennes de la justice, de la police, de la monnaie et de la diplomatie. Il fait de l’intégration de l’individu au collectif une préoccupation centrale et s’en donne les moyens avec la création d’assurances sociales obligatoires qui agissent comme un réducteur des risques mais aussi avec la création et le développement de services publics et du social au sens du « travail social ».

4Autrement dit, la question de l’accès aux soins permis par l’assurance maladie doit être située dans un ensemble bien plus vaste qui exprime une certaine conception des relations de l’individu au collectif, de la solidarité, de la justice sociale. Avant de présenter le fonctionnement de l’assurance maladie et pour mieux comprendre les changements en cours, il convient donc de rappeler d’abord l’esprit des changements intervenus dans la seconde moitié du xix^e siècle puis les principes et les ambitions des ordonnances de 1945.

La mise en place progressive des principes de l’assurance au xix^e siècle

5L’histoire des protections collectives contre les risques et les aléas de l’existence ne débute pas au xix^e siècle. À côté des solidarités familiales et locales, communautaires, des mécanismes de prévoyance, privés ou collectifs, ont été mis en place très tôt dans l’histoire, dès le Moyen Âge. Les premières « techniques de protection sociale » ont été soit la charité privée individuelle (aumône) ou collective (d’origine religieuse et laïque) ; soit la charité publique lorsque des collectivités locales se dotent de dispositifs d’assistance envers certains de leurs membres ; soit enfin les différentes formes de prévoyance : individuelle (épargne) ou collective (mutualité et assurance). Ces dispositifs visant à protéger les individus, outre le fait qu’ils constituent le plus souvent une protection sociale de proximité, ne sont pas assis sur des droits. Ils relèvent de l’assistance. « Peut-on appeler sociales de telles politiques ? Oui, au moins en ce sens minimal que leur objectif est d’assurer l’ordre public et donc de préserver l’équilibre social. Non si l’on entend par là un ensemble de pratiques qui se déploieront à partir du XIX^e pour atténuer le hiatus entre l’ordre économique et l’ordre politique » (Castel, 1995 : 108).

6Avec la révolution industrielle, les liens sociaux et les solidarités anciennes – villageoises, familiales – se délitent. Ce que nous appelons aujourd’hui les déréglementations c’est-à-dire la libération du marché du travail, l’abolition des contraintes traditionnelles, produit une accélération de la production des richesses mais aussi une formidable paupérisation. La liberté d’entreprendre et son corollaire nécessaire pour les libéraux, la liberté du travail, produisent la vulnérabilité de masse, l’exploitation. « Le paupérisme est une menace à l’ordre politique et social, il pose la nouvelle question sociale » (Castel, 1995).

7Les luttes sociales menées par une nouvelle classe sociale, le prolétariat, et l’action des réformateurs sociaux vont permettre le passage des pratiques de bienfaisance et d’assistance – qui ne ressortissent pas du domaine du droit mais de la bonne volonté, de la sollicitude – aux pratiques assurantielles ; d’une sécurité sociale fondée sur les liens communautaires et, pour les indigents, la charité, à un système de protection sociale fondé sur le travail. Auparavant et jusqu’aux première mesures de protection sociale au sens contemporain, c’est la propriété qui assure la sécurité face aux aléas de l’existence. « Elle rend inutile le social entendu comme l’ensemble des dispositifs qui seront mis en place pour compenser le déficit de ressources nécessaires pour vivre en société par ses propres moyens. Les propriétaires peuvent se protéger eux-mêmes par leurs propres ressources » (Castel, 2003 : 20). Progressivement, le travail va ouvrir des droits sociaux c’est-à-dire non seulement une paye mais un statut social et des protections face aux risques directement liés au travail (accidents du travail, chômage, droit du travail) puis par extension à l’ensemble de la vie sociale (retraite, maladie...). L’État dans son rôle social impose un système de réduction des risques sociaux et de redistribution via des cotisations attachées au salaire.

8Quelques dates peuvent servir de repère : 1838, première loi d’organisation hospitalière et première loi d’assistance ; 1852, décret reconnaissant et contrôlant les sociétés de secours mutuels ; 1889, congrès international de l’assistance qui débouche sur une charte de l’assistance ; 1893, loi sur l’assistance médicale gratuite et l’assistance aux indigents ; 1894, loi sur les caisses de retraite des ouvriers mineurs ; 1896, parution du livre de L. Bourgeois, Solidarité ; 1898, loi sur la responsabilité des accidents du travail ; 1905, loi sur l’assistance obligatoire aux vieillards, infirmes et incurables ; 1910, loi sur les retraites ouvrières et paysannes qui institue un régime d’assurance vieillesse obligatoire pour les salariés1 ; 1919, loi sur les pensions aux mutilés et victimes de la Grande Guerre ; 1928-1930, législation sur les assurances sociales qui institue un régime d’assurance sociale obligatoire pour les salariés de l’industrie et du commerce ; 1932, loi sur les allocations familiales.

9La mise en place de ce système de sécurité sociale implique une double mutation quant à la conception de la responsabilité face aux risques sociaux. Avant les lois d’assurance sociale, et particulièrement celle de 1898 sur les accidents du travail, dans le contrat de travail, chacun est censé assumer les risques de ses engagements. L’ouvrier a accepté « les chances de danger que le travail peut comporter ». On travaille à ses risques et périls. Selon une idée qui renvoie aux principes fondamentaux de l’économie libérale, on considère que « tout acte de la vie, si insignifiant qu’il soit, implique un risque ». Mais les nouvelles formes d’organisation du travail nées avec l’industrialisation vont faire courir de nouveaux risques aux ouvriers et nécessiter une nouvelle manière de penser le risque, la responsabilité. C’est sur le constat de l’impossibilité pour l’ouvrier de faire la preuve d’une faute patronale que s’ouvrent en 1880 les débats sur les accidents du travail. « Les tribunaux reconnaissaient un droit aux ouvriers dont ceux-ci se trouvaient pratiquement privés par l’obligation qui leur était faite d’apporter la preuve d’une faute patronale » (Ewald, 1996). Il ne s’agit plus désormais de déterminer à qui incombe la faute et de charger les travailleurs de faire la démonstration de la responsabilité directe de l’employeur dans la survenue d’un accident. Le principe de l’existence de risques professionnels est reconnu et transformé, traduit en problèmes de techniques assurantielles avec calculs de risques probables et montant des indemnités : « Le patron devient juridiquement responsable de tout accident du travail, sa responsabilité étant rigoureusement limitée dans sa quotité » (Ewald, 1996).

10On trouve mis en œuvre dans la loi de 1898 un principe qui sous-tend tout l’édifice de la protection sociale en construction : la socialisation ou la mutualisation des risques sociaux, la collectivisation des responsabilités, au-delà de la notion de faute qui renvoie à une logique davantage individualiste et individualisante. Constitutive de l’État social, cette « définition socialisée de la responsabilité » permet de sortir des injonctions morales. La couverture sociale des risques sociaux traduit une nouvelle conception de la solidarité et de la justice sociale. Elle contribue à matérialiser, sous forme de dettes et de créances instituées, les liens d’interdépendance et de solidarité organique entre les différents membres de la société, et a pu s’interpréter comme une forme de « propriété sociale » partagée (Castel, 1995).

Les principes et les ambitions des ordonnances de 1945

11Ce n’est qu’en 1945 que le principe d’une couverture généralisée de risques sociaux majeurs sera assumée et que sera tentée son application à tous les corps professionnels2. L’ambition est également de mettre fin à l’assistance qui ne doit plus être que résiduelle. La Sécurité sociale se construit en effet par opposition à l’assistance sociale, dans l’esprit comme dans la forme. Le bénéficiaire des politiques sociales ne doit plus être le pauvre mais le travailleur salarié. Dès lors la Sécurité sociale ouvre des droits à des travailleurs et non à des citoyens.

12L’exposé des motifs de l’ordonnance du 4 octobre 1945 stipulait que « la Sécurité sociale est la garantie donnée à chacun qu’en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes. Trouvant sa justification dans un souci élémentaire de justice sociale, elle répond à la préoccupation de débarrasser les travailleurs de l’incertitude du lendemain, de cette incertitude constante qui crée chez eux un sentiment d’infériorité et qui est la base réelle et profonde de la distinction des classes entre les possédants sûrs d’eux-mêmes et de leur avenir et les travailleurs sur qui pèse, à tout moment, la menace de la misère ».

13P. Laroque, à l’époque directeur de la Sécurité sociale, déclare à la même date : « Un des dogmes essentiels de la société libérale était que le sort de chacun est fonction de l’effort individuel et de lui seul. Il dépend de chacun de se faire la place à laquelle il aspire, de se garantir contre les menaces de l’avenir par la prévoyance de l’épargne. Un des fondements de la Sécurité sociale est la notion que la collectivité est responsable du bien-être de ses membres, qu’elle a l’obligation d’assurer leur sécurité, de leur garantir en toutes circonstances des conditions d’existence convenables, cela par une redistribution consciente d’une fraction de revenu national. Une société reposant sur de tels principes est, à coup sûr, totalement différente de la société libérale traditionnelle ». Le gouvernement de l’époque affirme sa volonté de modifier « la répartition qui résulte du jeu aveugle des mécanismes économiques ».

14La Constitution de 1946 reconnaîtra le droit à la santé comme un droit constitutionnel : « La Nation garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs ».

15La Sécurité sociale ainsi justifiée repose sur un principe : chacun cotise selon ses revenus (et non son état de santé actuel ou probable au vu de ses antécédents : son « profil de risque » selon les termes actuels) et reçoit selon ses besoins (et non le montant de son épargne personnelle).

16La Sécurité sociale française appartient alors à l’ensemble des systèmes dits « bismarckiens » – du nom du chancelier allemand Bismarck. Ils garantissent aux travailleurs un revenu de compensation en cas de maladie, d’accident du travail, d’invalidité ou de vieillesse ; ils sont obligatoires et contrôlés par l’État, financés par des cotisations proportionnelles au salaire. On les distingue des systèmes dits « beveridgiens » – du nom du lord anglais Beveridge – qui proposent un système généralisé et uniformisé de prestations sociales, financées par l’impôt, dont l’État est le gestionnaire.

17L’objectif est d’assurer un revenu de remplacement, d’assurer les individus en cas de perte de revenus due à un des grands « risques ». Des types de risques sociaux sont alors identifiés dans les domaines de la famille, de la vieillesse, de la maladie, des accidents et des maladies professionnels. Ils constitueront ce qu’on appelle les branches de la sécurité sociale. Plus tard, en 1958, sera trouvé un accord interprofessionnel prenant en charge le risque chômage avec la création de l’UNEDIC (Union nationale interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le commerce).

18Depuis les ordonnances de 1945, le risque maladie est donc socialisé dans son financement. C’est un droit acquis par le travail qui donne lieu à des prestations contributives : les cotisations sont assises sur les salaires. Les prestations de l’assurance maladie sont de deux types : les unes compensent la perte de revenu induite par la maladie, la maternité et l’accident de travail, les autres couvrent le prix d’une consommation de soins ou d’un service rendu. Historiquement née de la nécessité pour le salarié de faire face à la perte de revenu consécutive à la maladie, la généralisation de l’assurance maladie obligatoire a permis au fil du temps de prendre également en charge la couverture de la quasi-totalité des soins dispensés à un ensemble élargi « d’ayants droits non cotisants ».

Le fonctionnement et le financement de l’assurance maladie et de la sécurité sociale

19Le financement de la sécurité sociale repose sur les cotisations – pour les trois quarts – et, depuis 1991, sur l’impôt (Contribution sociale généralisée, CSG). Corrélativement, la plus grande part de cette masse financière revient aux individus sous forme de prestations. Le rapport de la Cour des Comptes de 2004 chiffre les dépenses de santé à 41,7 % des dépenses des régimes de base, talonnant ainsi les dépenses liées à la vieillesse (42,4 %), la famille représentant 13,1 % et les accidents du travail 2,9 %3.

20Le régime général couvre la plus grande partie des actifs tandis que le secteur agricole et celui des professions indépendantes ont chacun un régime spécifique. Les actifs qui y cotisent ainsi que leurs ayants-droits bénéficient d’un système d’assurances obligatoires. La sécurité sociale distribue également des prestations à des personnes qui n’ont pas ou peu cotisé : les minima sociaux (minimum vieillesse, allocation parent isolé...). Enfin, l’aide sociale, héritière de l’assistance, distribue des prestations dites non-contributives, sous condition de ressources, par exemple le Revenu minimum d’insertion.

21Pour ce qui concerne le risque maladie, l’assurance obligatoire couvre la plus grande partie des coûts, par exemple de l’hospitalisation et de la consultation. Restent à la charge des individus des frais non remboursés tels que forfait hospitalier ou ticket modérateur et des consommations médicales non prises en charge par exemple lorsqu’elles sont considérées comme « de confort ». Une partie de la population bénéficie d’une couverture complémentaire (assurance privée ou mutuelle) qui va rembourser une part plus ou moins grande de ces frais non remboursés par la Sécurité sociale. Cette couverture peut découler d’un accord d’entreprise, de branche, être liée au statut, être strictement individuelle. Les dépenses de santé et de biens médicaux étaient ainsi couvertes en 2004 à 76,7 % par la Sécurité sociale, à 12,9 % par une assurance maladie complémentaire et à 9,1 % par les ménages.

22Dans un certain nombre de cas, les personnes affiliées bénéficient du système dit du « tiers-payant » c’est-à-dire que pour la partie des soins non pris en charge par l’assurance maladie, elles n’ont pas à faire l’avance des dépenses et ne payent que la part des frais non prise en charge par la Sécurité sociale, c’est-à-dire le ticket modérateur, sauf en cas d’exonération. Pour ceux qui ne cotisent pas, l’accès aux soins est permis par l’assurance personnelle et par la Couverture maladie universelle (CMU) depuis 2000 qui offre, en fonction d’un plafond de ressources, une couverture de base et/ou une couverture complémentaire.

23Ce qui est pris en charge par l’assurance maladie participe, indirectement, à une politique de santé puisque le choix peut être fait de rembourser plus ou moins les médicaments, la médecine préventive, des soins « de confort » ou à l’inverse les soins considérés comme vitaux, les soins ambulatoires... Le fait de ne pas contrôler le niveau de prescription des médicaments par exemple mais le seul prix du médicament pousse ainsi les laboratoires pharmaceutiques à inciter à la consommation. Dans le même sens, tout mode de tarification des actes médicaux produit des effets en termes de pratiques de soins.

Les évolutions contemporaines de la sécurité sociale et de la couverture du risque maladie

24Depuis les années 1970, la Sécurité sociale en général et sa branche santé en particulier sont réputées connaître des problèmes de financement. C’est le médiatique « trou de la sécu ». L’ampleur voire la réalité du déficit font régulièrement l’objet de débat car différentes manières de compter les dépenses et les recettes s’opposent. D’autre part, un système de santé dans son intégralité comprend trois piliers : des dispositifs d’assurance permettant l’accès aux soins, des politiques de santé, une organisation des soins4. Il y a donc différentes manières de combler un déficit : soit par des mesures comptables, soit par des politiques de santé qui agissent en amont, sur les causes sociales des maladies ou sur l’organisation des soins.

25Les dépenses de santé sont passées de 3,5 % du PIB en 1960 à près de 9 % en 2007, ce qui n’a pas de sens en soi et peut être interprété soit comme un indicateur de progrès social soit comme une « charge » pour la société. Pour comprendre les évolutions en cours, il faut donc d’abord rappeler les choix de politique économique qui les sous-tendent et le rôle désormais dévolu au marché dans la régulation du fonctionnement de la sécurité sociale. D’autre part, les changements s’effectuent au nom de nouveaux principes de justice, d’une nouvelle conception de la solidarité et du partage des responsabilités entre individus et collectivité face aux risques sociaux. Alors que jusqu’aux années 1990 les décisions prises pour contrôler les dépenses ne touchaient pas à la philosophie du système et alternaient des mesures classiques de contrôle de la demande et de l’offre, des réformes plus structurelles s’y ajoutent désormais qui voient s’instaurer la domination d’un référentiel marchand.

De nouvelles références économiques

26Depuis quelques années, une réorientation de la politique économique se donne comme objectif de réduire les dépenses publiques, d’améliorer la compétitivité des entreprises via la flexibilisation du marché du travail et la baisse des « charges des entreprises »5. Les « nouvelles théories du marché du travail » ont tenté, dans les années 1980-1990, d’expliquer la persistance d’un chômage structurel et le sous-emploi par une rigidité des salaires réels et le « poids des charges ». À ce chômage structurel de type involontaire s’ajouterait le « non emploi volontaire » lié aux mécanismes de « désincitation au travail » dont ils seraient à l’origine, avec une focalisation de ces analyses sur les bénéficiaires de l’assurance chômage et des minima sociaux. Ces approches centrées sur le poids et les distorsions induites par les prélèvements ont conduit à mettre sur le devant de la scène le problème du financement de la protection sociale, et celui des gains liés au retour à l’emploi.

27L’existence d’un déficit public, valorisée comme instrument de relance à l’ère keynésienne, est aujourd’hui fortement condamnée en vertu de « la gestion en bon père de famille ». Le mot d’ordre est la diminution des prélèvements obligatoires, aussi bien le prélèvement fiscal que le prélèvement social. La protection sociale est alors invitée à faire une cure d’amaigrissement et les « poids lourds » de la protection sociale française que sont les retraites et la santé (près de 80 % des dépenses du régime général à eux deux) subissent des réformes structurelles.

28Selon l’économiste et sociologue G. Esping-Andersen, une des caractéristiques de l’État-providence est la démarchandisation : l’introduction de droits sociaux modernes signifie que les citoyens peuvent « obtenir des services comme un dû et qu’une personne peut conserver ses moyens d’existence sans dépendre du marché » (1999 : 35). Or, la trajectoire marchande du système s’accélère ces dernières années. L’ouverture au secteur concurrentiel privé est censée faire jouer les mécanismes du marché et donc baisser les coûts. En outre, le développement des mécanismes de coassurance, faisant acquitter une part de plus en plus lourde de la couverture des risques au patient, constitue une mutation majeure du financement de l’assurance maladie. La part de l’assurance obligatoire diminuant en même temps que la part de l’assurance complémentaire augmente, on assiste à un phénomène dit de « désocialisation ». Le référentiel marchand s’exprime enfin dans la mise en place de nouvelle règles de gouvernance de l’assurance maladie.

De nouveaux principes de justice

29Les nouvelles théories du bien-être ont contribué à promouvoir une vision des politiques sociales davantage centrée sur la liberté et la responsabilité individuelles, lesquelles sont mises en regard des objectifs plus anciens de réduction des inégalités, au travers de principes de justice distributive. Ces orientations, qui veulent concilier égalité des chances et responsabilité individuelle, ne prennent toutefois pas en compte les obstacles que rencontrent effectivement les personnes pour faire valoir leur liberté de choix dans l’environnement social dans lequel elles se trouvent. Elles ne tiennent pas non plus compte du fait que certains individus ou groupes sociaux se trouvent dans des positions socialement dominées qui les empêchent de faire valoir l’intégralité de leurs droits et d’employer avec les mêmes chances d’efficacité les ressources qui leur sont consenties.

30En matière de responsabilisation, on peut bien sûr citer les politiques d’activation des prestations de chômage et d’assistance sociale, qui insistent sur le risque de dépendance aux allocations et la responsabilité de ceux qui les reçoivent vis-à-vis de leur propre réinsertion. « L’État social actif », concept apparu au milieu des années 1990, vise à produire une « société de personnes actives » ; non plus seulement assurer les revenus, mais aussi augmenter les possibilités de participation sociale, de façon à accroître le nombre des personnes actives dans la société. Cette ambition suppose une politique proactive, qui insiste davantage sur l’engagement des individus, sur le travail sur mesure, sur la responsabilité personnelle des différents acteurs. L’État social actif n’attend pas qu’un risque social se produise ; au contraire, il met l’accent sur la prévention. Il prétend pouvoir le faire parce qu’une série de nouveaux risques sociaux seraient bien plus prévisibles.

31Le projet de transformation d’un État social traditionnel en État social actif ne va pas sans une révision des notions de responsabilité et de justice sociale. Dans bien d’autres secteurs couverts par la protection sociale que la seule santé6, plusieurs auteurs constatent le passage d’une société de solidarité à une société de responsabilisation peuplée d’individus « autonomes » et « performants ». Ils font également le constat que le principe de responsabilité de la société envers ses membres décline au profit de discours et de mesures reposant sur le principe de responsabilité des membres envers la société. L’individu en tant que sujet responsable devient de plus en plus le centre de l’action de l’État social. Se déploie un « solidarisme responsabiliste » (Bec, Procacci, 2003) où l’individu doit peser le moins possible sur les autres. Cette conception, inversant la vision habituelle en France de la solidarité, développe une logique de responsabilité individuelle où les individus doivent assumer une partie croissante de leurs risques en particulier en matière de santé.

32Divers textes législatifs parus depuis le début des années 2000 visent enfin à accroître l’information et le droit à l’information des patients. Cette évolution substitue au patient – selon l’étymologie latine, celui qui souffre, est passif et résigné – la « personne malade » et informée, capable de choix éclairés et gestionnaire active de risques et de son « capital santé ». Donner des droits au patient est une condition nécessaire pour qu’il puisse rendre des comptes. La responsabilisation ne peut s’adresser qu’à un individu avisé, capable de choix éclairés. De ce point de vue, la loi de 2002 (relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) considère que l’individu a des devoirs vis-à-vis de la collectivité qui sont l’auto-surveillance de sa propre santé et l’auto-protection ; à chacun de définir ses propres exigences en la matière, d’entrer ou non dans ce cadre « normatif », mais cette décision relève d’un calcul avantages/coûts suffisant à rendre l’individu responsable. Réapparaît l’idée d’un individu obéissant à un schéma rationnel/utilitariste pourtant remis en question par les sciences sociales, notamment par les analyses montrant le rôle du contexte social et culturel dans les comportements ainsi que des logiques relevant de diverses rationalités dans les pratiques.

De nouveaux rapports aux risques

33De nouveaux risques, environnementaux, sanitaires, sociaux7 rendraient indispensables les réformes de l’État social et le passage d’un État social providence à un État de précaution. S’il n’est pas question de nier le développement de nouveaux risques dans la société contemporaine, en particulier pour la santé, on peut remarquer que c’est la conception culturelle même du risque qui a changé, le risque n’étant plus perçu comme un danger à éviter mais comme un principe de la dignité de l’homme, un facteur de dynamisation de la société. Dans le premier cas, l’organisation et le fonctionnement de la société étant considérés comme sources de dommages pour les individus, le risque est socialisé, les individus sont protégés en tant que membres du collectif. Dans la seconde perspective, les risques doivent être assumés par les individus qui peuvent en tirer soit des bénéfices – le risque est une chance – soit des dommages – le risque est délétère.

34Dans tous les cas, un des enjeux des réformes de l’État social dans le champ de la santé est bien la redéfinition de la frontière entre risques socialisés et risques relevant de la responsabilité des individus. Un rapport du Conseil d’État (2005) se donnait ainsi pour objectif d’analyser les justifications et les limites de la socialisation du risque : « les justifications de la socialisation du risque sont diverses et fondées : organiser la solidarité en faveur des plus démunis, notamment lorsque le responsable est introuvable ou insolvable ; rétablir l’équilibre devant les charges publiques lorsqu’il est rompu et, si besoin est, réparer les dommages causés par les activités de la puissance publique quand bien même ne révèleraient-elles aucune faute ; pallier les limites des mécanismes classiques d’assurance ; faciliter l’indemnisation de dommages pour lesquels aucun responsable n’existe ; contraindre les acteurs à prendre en compte le coût social de leurs activités ». Mais, « L’État ne pouvant jouer le rôle d’assureur multirisque de la population (...), le rapport plaide pour une socialisation raisonnée du risque, la difficulté étant de trouver un juste équilibre entre ce qui relève de la prévoyance individuelle et du marché classique de l’assurance ou d’une solidarité plus ou moins large se traduisant par une socialisation du risque ».

35Du côté des assureurs, le risque santé est envisagé selon les techniques actuarielles classiques, déjà appliquées dans d’autres domaines. Il s’agit de couvrir et de faire payer les individus en fonction des risques de santé probables qu’ils encourent. Contrairement au principe de solidarité retenu en 1945 qui fait clairement de l’État social un système de redistribution des richesses, l’idée de « neutralité actuarielle » est désormais promue : les sommes versées par l’assuré doivent être grossièrement égales à celles qu’il est susceptible de percevoir, compte-tenu de la probabilité pour lui d’être réellement confronté au risque. La théorie du risque suppose que l’individu porteur de risques sanitaires s’assure en fonction de ces derniers. La notion de prévoyance individuelle est donc indissociable d’une conception renouvelée du risque. Le risque maladie est approché par une standardisation du « bien santé », une évaluation du coût moyen des pathologies, et compte sur la médecine prédictive pour mettre au jour les prédispositions individuelles à la maladie. Le risque maladie peut être couvert différemment à partir du moment où l’on considère que « la maladie ne frappe plus selon les lois obscures d’une fatalité aveugle ; elle est au carrefour d’un double déterminisme génétique et comportemental » (Kessler, 1999 : 626).

Les mesures mises en œuvre

36Sur le plan chronologique, les années 1980 ont surtout été celles des plans de redressement de la Sécurité sociale qui, dans une perspective de rééquilibrage des comptes, ont notamment concerné l’assurance maladie. Ils ont simultanément tenté de limiter les remboursements, via l’augmentation du ticket modérateur, l’encadrement des budgets hospitaliers et le contrôle du prix des actes, et à accroître les financements, via le déplafonnement et l’accroissement des cotisations, mais aussi l’introduction de nouvelles taxes (tabac, alcools, industrie pharmaceutique). Les années 1990 ont vu la mise en œuvre de mesures plus lourdes et structurelles visant à maîtriser les dépenses d’assurance maladie, de retraites et d’indemnisation du chômage. Dans les années 2000, une nouvelle phase de réformes est intervenue, dont l’objet affiché est davantage d’infléchir les comportements, qu’il s’agisse du retour à l’emploi des chômeurs et des allocataires de minima sociaux, de la prolongation d’activité des travailleurs âgés ou du comportement des assurés en matière de santé.

371. Agir sur la demande qui serait excessive par des mesures de déremboursement ; création puis augmentation du ticket modérateur, en durcissant les critères d’exonération dudit ticket modérateur ; création du forfait hospitalier et des franchises médicales. Mais de telles mesures ne doivent pas être analysées uniquement comme des moyens techniques pour résoudre un problème financier : elles sont, en leur principe, des incitations à responsabiliser l’assuré par une participation aux coûts8.

382. Agir sur l’offre. Avec le « plan Juppé » en 1995, le choix est fait d’inscrire la gestion de la Sécurité sociale dans un cadre « budgétaire » voté par le parlement, qui doit se prononcer sur les recettes de l’assurance maladie et sur les dépenses. La loi de financement de la Sécurité sociale détermine un objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) qui couvre, en dehors de l’hospitalisation, les dépenses de soins ambulatoires, les dépenses correspondant aux prestations en espèces des risques maladie et accidents du travail. Les conventions d’objectif et de gestion que les caisses nationales doivent signer avec l’État sont mises en œuvre par des contrats pluriannuels de gestion, conclus entre chacun des organismes nationaux et les organismes locaux de leur réseau.

39Le verrouillage budgétaire est accompagné de la mise en place d’un programme de médicalisation de l’information. Ce dernier est censé à la fois combler le déficit informationnel des tutelles en matière de formation des coûts hospitaliers et, d’autre part, donner aux professionnels des outils destinés à mieux les informer du contenu de leur activité.

403. Réguler le système. Les réformes ont également tenté d’améliorer la régulation du système par des interventions beaucoup plus fortes et contraignantes de l’État et la volonté de contrôler les dépenses des professionnels ou des structures de soins. Pour les hôpitaux, c’est le passage du financement par un prix de journée au budget global puis à la tarification à l’activité, ce sont aussi les tentatives de contrôle des rémunérations des médecins exerçant en libéral soit par des incitations soit par des sanctions (jamais appliquées).

41La nouvelle gouvernance proposée par la loi du 13 août 2004 met en place une Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) qui regroupe des représentants des mutuelles, des assurances et des institutions de prévoyance. Toutes les catégories d’assureurs complémentaires sont donc représentées au sein de cette structure et pour la première fois ces acteurs sont associés à la détermination des actes et prestations remboursables.

42Il est clair que les dispositions prises en matière de couverture du risque maladie ont ouvert un vaste champ de manœuvre aux compagnies privées d’assurance, mais également aux instituts de prévoyance et aux mutuelles, en concurrence pour l’offre des protections complémentaires, en matière de maladie, de retraite ou de prévoyance. Le panachage des systèmes de protection n’est pas une nouveauté, il a même accompagné la généralisation de la Sécurité sociale. Ce qui est nouveau, c’est la volonté d’associer institutionnellement les acteurs privés à la gouvernance de l’assurance maladie. Ce qui est nouveau également, au regard de la logique qui a présidé à la mise en place de la CMU, c’est d’aider les plus pauvres à acheter une couverture complémentaire par un dispositif de crédit d’impôt. Tous ces mouvements sont en phase avec l’idée de responsabilisation des acteurs.

434. Agir sur les comportements des individus. Les réformes cherchent à mieux contrôler le parcours de soins pour éviter le « nomadisme médical », les dépenses redondantes, les prescriptions contradictoires. Elles visent aussi à améliorer le suivi et la coordination des soins avec la création du principe du médecin traitant et du dossier médical personnel.

44Le dispositif du médecin référent mis en place en 1998 visait à encadrer l’accès aux soins. Il reposait sur un contrat passé entre le patient et le médecin de son choix et avait pour objectif de centraliser l’information médicale, d’améliorer le suivi curatif et préventif des patients, leur éducation à la santé, etc. Le médecin était ainsi rendu co-responsable du risque maladie supporté auparavant uniquement par le malade et le système assurantiel. En 2004, le dispositif du médecin traitant s’y substitue. Son rôle est de coordonner le « parcours de soins », c’est-à-dire les différentes consultations et examens nécessaires au suivi de la santé du patient. Mais il modifie le mécanisme d’incitation qui passe de la récompense à la sanction pour l’assuré hors parcours de soins. En incitant le patient à « choisir » le parcours le plus économe en ressources consommées, c’est-à-dire en soumettant plus étroitement la « générosité » de la couverture solidaire du risque maladie à la compliance du patient, le dispositif du médecin traitant retrouve l’idée qui est au fondement de « l’activation » des politiques sociales, c’est-à-dire de la réciprocité des droits et des obligations.

La consommation médicale, ses déterminants

45Il faut commencer par rappeler que prendre soin de sa santé n’implique pas nécessairement une consommation de soins médicaux. Une politique de santé ne peut se réduire à améliorer l’accès au système de soins et à la consommation de biens médicaux mais doit diffuser des pratiques de prévention et, plus largement, mettre en œuvre des actions pour infléchir les causes de la détérioration de l’état de santé. Les politiques qui visent exclusivement l’amélioration de l’accès aux soins accroissent les dépenses de santé et sont d’une faible efficience au regard de la réduction des écarts d’état de santé entre les catégories sociales, les genres, les générations, les origines culturelles.

46Une autre manière de poser le problème du rapport entre accès aux soins, consommation médicale et état de santé consiste à poser une question d’ordre économique : de quoi dépend la consommation médicale ? En première instance, comme le constatent les économistes de la santé, les personnes en mauvaise santé ont, en moyenne, les consommations médicales les plus élevées et, parmi les nombreux facteurs susceptibles d’expliquer la grande variation de la consommation médicale entre les personnes, l’état de santé est a priori l’un des plus importants.

47Il y a par ailleurs des différences notables dans la consommation de soins en fonction de l’âge et du sexe, de la catégorie socioprofessionnelle, tant dans le niveau que dans la structure de cette consommation. Or ces écarts relèvent de phénomènes pluriels. Pour ce qui concerne la structure des consommations médicales, et si l’on prend par exemple deux groupes sociaux opposés, on constate que les ouvriers spécialisés et les manœuvres se distinguent par un fort recours à l’hospitalisation complète, une consommation importante de transport sanitaire, de soins de généraliste et d’infirmières, spécialement à domicile, et au contraire une faible consommation de soins de spécialistes, de dentistes et d’ophtalmologie. Les cadres supérieurs ont la consommation la plus élevée de soins de spécialistes, de dentistes, d’optique et la plus faible d’hospitalisation complète. Le développement rapide d’un marché privé des soins accentue la diversité des recours et les inégalités.

48Comment en vient-on à consommer des soins ou des biens médicaux, par quels processus sociaux ? La consommation médicale ne correspond pas à des « besoins objectifs de santé » mais à la rencontre d’une demande et d’une offre, à des définitions de la santé et de la maladie. Le besoin médical est comme le besoin culturel, un besoin cultivé et, comme lui, il s’accroît à mesure qu’il s’assouvit. De plus, la fréquentation du médecin affine les perceptions de symptômes et tend à l’accroissement des besoins. Si la consommation médicale a été multipliée par plus de dix depuis 1950, le phénomène ne correspond pas à une dégradation des conditions de vie mais à un ensemble d’éléments aussi hétérogènes que l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires, cancers, diabètes, affections psychiatriques...) ou « l’utopie de la santé parfaite », la médicalisation de la vie.

49On peut résumer la complexité des facteurs en jeu dans le recours au système médical qui, on l’a vu, ne dépend qu’en partie de l’état de santé ou de l’existence de droits sociaux qui en permettent l’accès. Ce recours dépend aussi de la perception de son propre corps, de son état, de son fonctionnement, du rapport qu’on entretient avec ce corps (corps-objet / corps-sujet), de la priorité que l’on donne aux soins par rapport à d’autres difficultés existentielles auxquelles on peut être confronté, de définitions du normal et du pathologique, du sain et du malsain, des perceptions que l’on a des sensations morbides, de leur traduction en symptômes c’est-à-dire en objets pour le système médical. L’aptitude à opérer la traduction de sensations en symptômes relève d’une compétence médicale ou d’une acculturation au langage et aux catégories médicales, de la diffusion du savoir médical.

50Le recours au système médical dépend finalement de la connaissance qu’on en a, ainsi que de sa diversité, de son accessibilité, des représentations sociales des institutions de soins et des différentes professions médicales, d’une expérience de ce système, de la qualité des relations médecins-patients.

51On ne doit pas négliger dans ce tableau les représentations et les pratiques des professionnels. Les déterminants de la consommation médicale ne peuvent pas être attribués aux seuls usagers et à l’organisation du système. Par exemple, « des études ont montré que les pratiques de prévention des professionnels de santé différaient en fonction du profil socioéconomique des patients. Des actes de prévention, comme le dépistage des cancers gynécologiques ou la dispense de conseils pour l’arrêt du tabac, seraient moins souvent réalisés pour les populations défavorisées. En outre, les médecins généralistes ont parfois du mal à adapter leur pratique vis-à-vis des patients en situation de précarité sociale, qui ont des demandes complexes et des plaintes multiples faites de souffrance physique, psychique et sociale. Les consultations avec ces patients nécessitent plus de temps » (Pascal et. al., 2006 : 118). Or, une médecine rémunérée à l’acte ne permet pas d’octroyer ce temps supplémentaire.

52Une étude menée en 2006 auprès de médecins libéraux par Médecins du Monde a constaté que 16,7 % des généralistes et 41 % des spécialistes pratiquant en secteur 29, ainsi que 39 % des dentistes refusent les patients bénéficiaires de la CMU. La raison invoquée par certains praticiens pour justifier le refus est de ne pas pénaliser le patient en lui faisant payer des dépassements. Or, la loi interdit aux médecins d’appliquer des dépassements aux bénéficiaires de la CMU. Le critère financier explique la réticence des médecins libéraux lorsque les patients bénéficient du tiers payant et sont ainsi dispensés d’avancer les frais, ce qui oblige les médecins à attendre le règlement des actes par la sécurité sociale.

53Pour s’en tenir à la seule relation entre l’organisation de la protection sociale et l’accès aux soins : « L’enquête 2006 [de l’IRDES] montre une nouvelle fois le fort gradient social des statistiques de santé : ce sont les ménages dont les revenus sont les plus faibles (chômeurs, ouvriers, employés du commerce...) qui déclarent à la fois un plus mauvais état de santé, les taux de couverture en complémentaire santé les plus bas et le plus de renoncements aux soins. À l’inverse, les ménages bénéficiant des revenus les plus élevés, les cadres notamment, se déclarent en meilleure santé et bénéficient d’un accès plus facile et relativement moins cher à la complémentaire santé, notamment par l’intermédiaire de leur entreprise. Pour la première fois, l’enquête permet de calculer le taux d’effort (% de revenu) des ménages pour s’offrir une complémentaire santé. Il varie ainsi de 10 % pour les ménages les plus pauvres à 3 % pour les ménages les plus riches, sachant que les premiers, pour un taux d’effort trois fois plus élevé, bénéficient de contrats offrant des garanties inférieures à ceux des seconds. En moyenne, 7 % des Français déclarent ne pas avoir de couverture maladie complémentaire et 14 % avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. Les renoncements concernent majoritairement les soins dentaires. Sont cités ensuite les lunettes et les soins de spécialistes » (IRDES, 2006)10.

54Le déconventionnement des médecins libéraux, les augmentations successives des forfaits hospitaliers, du ticket modérateur11, les déremboursements de médicaments, la mise en place de franchises médicales, d’un forfait d’un euro pour chaque acte ou examen (2005) ont pour effet de laisser une part grandissante du coût des soins à la charge directe du malade ou de son assurance complémentaire. Le marché de l’assurance complémentaire s’est ainsi largement développé en quelques années (7 % par an depuis 2000).

55À ces inégalités dans l’accès aux soins s’ajoutent ce que des chercheurs en santé publique rassemblent sous le nom d’inégalités par « construction » qui « résultent de l’absence de prise en compte des inégalités dans l’élaboration de certains programmes ou recommandations de pratiques médicales, aboutissant à les perpétuer, voire les accentuer ». Certains protocoles de soins, du fait de leur ignorance de la différenciation sociale des risques dits « individuels », construisent mécaniquement de l’inégalité. Il en est ainsi des recommandations de traitement de l’hypertension artérielle basées sur le calcul du risque cardiovasculaire absolu (qui mesure la probabilité d’un accident à un horizon défini chez un individu). Dans la mesure où les équations proposées pour le calcul de ce risque ne prennent en compte que les variables biologiques et médicales (pression artérielle, lipémie, etc.) à l’exclusion de toute variable sociale ou psychosociale, ces recommandations sont source potentielle d’inégalités si elles sont appliquées. Des travaux récents montrent pourtant que le risque relatif conféré par certaines caractéristiques psychosociales est du même ordre que celui associé aux facteurs de risque classiques. La conséquence est une sous-estimation importante du risque pour les groupes socialement à haut risque cardiovasculaire, qui cumulent souvent plusieurs facteurs de risque psychosociaux. Dans cet exemple de l’adoption d’un modèle uniquement biomédical découle, par construction, un accroissement des inégalités sociales de santé (Lombrail, Pascal, 2005 : 37).

56Une enquête effectuée par la DREES en 2006 auprès de personnes allocataires de minima sociaux (RMI, API et ASS) révèle que l’état de santé de ces allocataires est moins bon que celui de la population générale. Près d’un tiers des allocataires ou ex-allocataires de l’API et du RMI et 45 % des allocataires ou ex-allocataires de l’ASS disent avoir renoncé à au moins un soin pour raisons financières dans les douze derniers mois. Les renoncements concernent principalement les prothèses dentaires (16 à 26 %), les soins dentaires ainsi que l’optique et, dans une moindre mesure, les soins de spécialistes.

Conclusion

57Les enjeux de la solidarité et de l’assurance maladie ne doivent pas être restreints à la seule question de l’accès aux soins des populations les plus démunies. Un premier enjeu concerne le développement de diverses formes de sous-emploi (temps partiel contraint, travail intermittent, stages, chômeurs découragés...) et la diffusion de la flexibilité de l’emploi. Les frontières entre emploi, chômage et inactivité s’en trouvent brouillés. Le sous-emploi et la fragmentation du marché du travail remettent alors en cause l’efficacité même de mécanismes de couverture sociale qui ont été créés dans un contexte historique bien différent, où dominaient des formes de salariat plus stables. Les mécanismes d’acquisition des droits sociaux s’en trouvent fragilisés. Il s’agirait dès lors d’élargir l’assise de la protection sociale ou de mettre en place une « sécurité active » en prenant en compte non pas la seule activité professionnelle rémunérée dans un emploi régulier mais plus généralement la participation à des activités sociales utiles ou jugées souhaitables, en protégeant des individus dont les trajectoires professionnelles deviennent complexes, discontinues.

58Un second enjeu concernerait l’émergence de nouveaux risques, objectivement différents de ceux auxquels étaient confrontés les individus lors de la mise en place et la généralisation des assurances sociales. Sans qu’il soit pour autant aisé de distinguer cette nouveauté des évolutions de notre sensibilité et de nos représentations.

59Enfin, un autre enjeu tient au développement d’un marché des soins qui, sous prétexte de meilleure gestion, risque d’entraîner un reflux de la solidarité, un accroissement des inégalités de santé et des écarts d’espérance de vie. La question de l’organisation de l’accès aux soins et à des soins de qualité pour tous n’est pas essentiellement économique ou financière mais politique : c’est un choix de société. Dans tous les cas, il est particulièrement difficile de se défaire de la forte charge idéologique des changements en cours ou présentés comme inéluctables.