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La santé à cœur ouvert

 | 
Marcel Drulhe
, 
François Sicot

Chapitre VI. Au cœur des enjeux de santé : le travail et ses transformations

Valentine Hélardot

Texte intégral

1Parmi les multiples déterminants de la santé tels qu’ils sont abordés dans les champs médiatique, politique et scientifique, l’activité professionnelle est bien souvent occultée par d’autres facteurs jugés plus pertinents, tels que les comportements individuels ou l’environnement, voire l’accès aux soins. Pourtant, le travail et ses caractéristiques, tant en termes de conditions de travail que de conditions d’emploi, sont au cœur de l’état et de l’histoire de santé des individus. La santé et le travail sont en effet fondamentalement interdépendants : si le travail (son contenu, ses conditions, son organisation) et les conditions d’emploi contribuent à façonner la santé physique, mentale et morale, inversement, la santé configure en partie la façon de travailler et les orientations des parcours professionnels.

2Nous verrons d’abord, dans un bref historique, comment cette interdépendance a été travaillée et visibilisée (ou occultée) dans la sphère politique et sociale. Dans un deuxième temps, nous présenterons les caractéristiques essentielles de la relation santé-travail dans ses diverses composantes et modalités, en proposant un cadre d’analyse pour leur étude sociologique. Enfin, nous évoquerons le renouvellement contemporain des enjeux de santé au travail, dans le contexte des transformations du monde productif.

La construction historique de la santé au travail : entre réparation et prévention

3Alors même que les enjeux de santé et de sécurité sont au cœur des activités de travail, l’histoire de la construction de la santé au travail comme problème public montre que le traitement social, politique et législatif de cette question est traversé par de profondes contradictions qui participent à la construction d’une certaine invisibilité sociale des enjeux de santé au travail. Se pencher sur cette histoire, c’est prendre la mesure de « cet immense écart entre ce qui est connu, en termes d’effets pathogènes du travail (risques industriels, conditions de travail, caractéristiques de l’organisation du travail) et ce qui est reconnu dans la législation de prévention et de réparation des atteintes liées au travail » (Appay, Thébaud-Mony, 1997 : 561).

4L’existence d’effets pathogènes du travail sur la santé des individus est connue de longue date et décrite dès le xviie siècle par de nombreux médecins et savants qui se sont intéressés aux maladies professionnelles. Il s’agissait alors de pathologies spécifiques, propres à des corps de métiers où l’espérance de vie était particulièrement courte (comme les intoxications au plomb chez les peintres). Ces atteintes à la santé étaient attribuables à l’exposition des travailleurs à des substances pathogènes précises.

5Mais avec les transformations du travail qui se déploient au cours du xixe siècle, ce modèle explicatif ne suffit plus. L’industrialisation massive, avec le développement du machinisme et la mise au travail dans des conditions extrêmement intensives d’un grand nombre d’individus, donne naissance à la condition prolétarienne. Les atteintes liées au travail ne semblent plus spécifiques à des agents pathogènes précisément identifiables, mais concernent toutes les catégories ouvrières. Ce constat ne peut plus être ignoré et devient peu à peu un problème social, sous l’influence de dynamiques hétérogènes. Outre l’indignation de philanthropes préoccupés d’améliorer le sort des salariés, outre également les revendications du mouvement ouvrier qui commence à s’organiser, le mauvais état de santé des populations laborieuses pose un problème national autrement plus pragmatique : dans un contexte de guerres coloniales, l’État peine à recruter des soldats valides au sein de la classe ouvrière. Le vaste mouvement d’enquêtes sociales sur la réalité de la condition prolétarienne (dont Louis-René Villermé est la figure de proue) qui va se développer au milieu du xixe siècle est donc animé à la fois par des préoccupations humanistes et par des nécessités militaires, mais aussi par une volonté de contrôle social de ces nouvelles classes perçues comme dangereuses pour l’ordre social.

6Au cours de cette période, les victimes d’accidents du travail (ou, en cas de décès, leurs familles) n’ont guère de recours possibles : sauf dans certains secteurs (celui des mines notamment) où la solidarité ouvrière tente de s’organiser de façon autonome en créant des caisses de secours mutuels, la seule façon d’obtenir réparation est d’intenter des procès aux employeurs pour mettre en cause leur responsabilité juridique. Très inégaux, ces combats dans lesquels les ouvriers doivent prouver la faute de l’employeur sont également très mal perçus par le patronat qui y voit une atteinte à l’ordre libéral.

7Parallèlement, au fil du siècle, le système productif capitaliste est peu à peu régulé par un cadre légal (limitation du travail des enfants en 1841 et 1874, diminution de la durée journalière du travail en 1848...) et par des règles de prévention minimale (loi sur l’hygiène et la sécurité dans les établissements industriels en 1893).

8La loi de 1898 sur les accidents du travail (puis celle de 1919 sur les maladies professionnelles) est la réponse, sous la forme d’un compromis social et politique, que les instances législatives apportent aux contradictions criantes entre insécurité et progrès, entre dépendance ouvrière et responsabilité patronale. En entérinant la notion de risque professionnel, cette loi sur les accidents de travail met les employeurs à l’abri des procès puisque la notion de faute est abandonnée. En contrepartie, l’ouvrier accidenté se voit attribuer une indemnisation forfaitaire en réparation du dommage subi. Avec le principe de l’assurance, la recherche de la cause est évacuée au profit du principe d’imputation : tout accident qui survient sur les lieux ou à l’occasion du travail est attribué à la situation de travail qui, par principe et dans l’absolu, comporte des risques. Est donc admise a priori l’existence inéluctable de risques professionnels, dont la réparation forfaitaire est négociée entre patronat et salariat, sous l’arbitrage de l’État. Ce choix historique est fondamental : le traitement social des accidents du travail ne répond plus à une logique de prévention, qui supposerait d’agir sur les causes des accidents, mais à une logique d’assurance, qui s’applique à réparer financièrement leurs effets.

9À partir du socle que constitue la loi de 1898, les réglementations en matière de santé au travail vont se développer, toujours marquées par la tension entre politique de réparation et tentatives de prévention.

10Ce n’est qu’à partir du début du xxe siècle que le mouvement ouvrier acquiert une réelle capacité d’intervention sur les questions de santé au travail, par le biais de grèves et de révoltes, mais aussi en menant des campagnes méthodiquement documentées sur les atteintes à la santé induites par le travail. Ces mouvements aboutissent à des modifications de la réglementation en matière d’hygiène et de sécurité au travail.

11Mais l’entre-deux-guerres, marqué par la crise économique, est peu propice à la mise en avant des questions de santé au travail : le problème de l’emploi prend le pas sur celui des conditions de travail. On peut noter cependant les avancées que constituent l’extension des assurances sociales en 1928, et bien sûr la loi de 1936 sur les 40 heures et les congés payés.

12En astreignant les employeurs à verser une cotisation calculée en fonction du coût des accidents survenus dans l’entreprise ou dans la branche professionnelle, la loi de 1946 fondant la Sécurité sociale s’inscrit dans la continuité des principes adoptés en 1898 : la cotisation règle par avance la question de la réparation.

13En 1947, les Comités de Sécurité (instaurés sous Vichy) sont transformés en Comités d’Hygiène et Sécurité (CHSCT), organisations bipartites employeurs-syndicats, qui visent à connaître et à limiter les dangers pour la sécurité et la santé des travailleurs.

14Dans l’organisation taylorienne de l’après-guerre, la plupart des services de santé au travail sont les parents pauvres des entreprises, et bien souvent ils sont plutôt des sources de renseignement internes, ou des lieux de propagande de la direction à l’égard des salariés. Par ailleurs, l’accident de travail reste fréquemment attribué à la mauvaise volonté (voire à l’intention malveillante ou à la paresse) de l’employé, quand il n’est pas tout simplement dénoncé comme simulation – d’où des pratiques de chasse à l’accident dans certaines entreprises, consistant à faire obstacle par tous les moyens au processus de déclaration d’un accident de travail. Dans ce contexte, la prétendue prévention consiste moins à agir sur les conditions de travail elles-mêmes qu’à adapter les travailleurs à ces conditions, par le biais de campagnes de sécurité et par l’obligation de respecter certaines consignes ou de porter certains équipements. Et pour supprimer l’accident, la méthode la plus en accord avec l’idéologie taylorienne est encore de sélectionner les salariés à l’embauche au regard de critères qui permettront de limiter les risques d’accidents, et donc le coût pour l’entreprise.

15La deuxième moitié du xxe siècle voit donc coexister des dynamiques contradictoires dans le champ de la santé au travail : d’un côté, une tendance à l’amélioration de la sécurité par son intégration en amont dans la conception même des lieux de travail et des équipements (apports de l’ergonomie naissante) et par une connaissance théorique qui se développe fortement ; de l’autre, une résistance persistante des employeurs et de l’État à s’emparer des questions de santé au travail, ainsi qu’une relative timidité des mouvements sociaux plus mobilisés par des revendications sur les salaires et l’emploi.

16Le système législatif s’enrichit pourtant ; en 1973, l’État instaure la formule ACT (Amélioration des conditions de travail) avec deux grandes mesures : d’une part, les employeurs doivent présenter aux comités d’entreprise un rapport annuel sur les actions d’amélioration des conditions de travail ; d’autre part, l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail (ANACT) est créée. En 1982 est instauré le droit de retrait, qui donne à tout salarié la possibilité de quitter son poste de travail « s’il a un motif raisonnable de penser qu’il est soumis à un danger grave et imminent pour sa vie ou sa santé ».

17À partir de 1991, à la suite d’une loi-cadre européenne sur la santé et la sécurité au travail, plusieurs étapes législatives importantes sont intervenues, notamment l’ajout au Code du travail d’un article obligeant les employeurs à assurer la santé et la sécurité des travailleurs, à mettre en œuvre des principes généraux de prévention, et à procéder à une évaluation annuelle des risques professionnels présents dans leur établissement. Si cette mesure a permis de mieux connaître les risques, ses effets concrets restent encore à évaluer.

  • 1 Est considéré comme coupable d’une faute inexcusable l’employeur qui « avait ou aurait dû avoir con (...)

18En 2002, la chambre sociale de la Cour de Cassation a mis fin à un très long contentieux autour de l’amiante, en donnant raison aux salariés victimes de cette substance (connue comme pathogène depuis des décennies), qui avaient depuis de nombreuses années engagé des procédures contre les entreprises les ayant exposés sans protection. Les arrêts rendus reconnaissent la faute inexcusable de l’employeur1 (ce qui ouvre des droits à une indemnisation majorée pour les victimes), et réaffirment l’obligation de protection des salariés. Cette jurisprudence importante pourrait initier un changement de paradigme en matière de santé au travail, en impliquant les entreprises dans une réelle prévention en amont. Mais simultanément, d’autres textes ramènent la question de la santé au travail vers la recherche de la responsabilité personnelle des salariés. Ainsi, le décret du 1er février 2001 modifiant le Code du Travail stipule qu’un travailleur « ne peut être affecté à des travaux l’exposant à un agent cancérogène, mutagène ou toxique pour la reproduction que s’il a fait l’objet d’un examen préalable par le médecin du travail et si la fiche d’aptitude atteste qu’il ne présente pas de contre-indication médicale à ces travaux ». Ce texte peut être vu comme une légitimation de l’exposition de certains salariés à des risques professionnels, voire comme une réactivation du principe eugéniste de sélection sociale des travailleurs par leur santé.

19Les questions de santé au travail sont donc objet de négociations, de dissensions et de conflits au sein de relations de pouvoir complexes, entre syndicats, État et patronat. Étroitement liée à l’histoire du salariat lui-même, leur construction sociale et politique n’a pas progressé selon un modèle linéaire d’amélioration continue, mais, comme le résume A. Cottereau, dans l’alternance entre avancées et régressions successives : « le monde savant français est demeuré dans une confusion étonnante. Il pouvait se donner la vocation d’éclairer le débat, en calculant les espérances de vie selon les milieux sociaux, les sexes et les branches professionnelles. Or, il n’a pas pu, puis il n’a pas voulu le faire, au cours du xixe siècle. (...) La France a connu deux phases très marquées : après une progression des enquêtes sociales sur la santé ouvrière, durant les années 1830-1851, se produit une régression générale qui ne sera pas rattrapée avant les années 1900, et qui même, en un sens, n’a jamais été rattrapée jusqu’à aujourd’hui » (Cottereau, 1983 : 82-83).

20Malgré cette méconnaissance, que peut-on dire des atteintes professionnelles à la santé à l’heure actuelle ?

Accidents du travail (at) et maladies professionnelles (mp) : la partie émergée de l’iceberg

  • 2 Hors accidents de trajet (plus de 90 000 en 2006). Les accidents de trajet, qui ont lieu lors des d (...)
  • 3 À ces chiffres, il faut ajouter les 114 000 accidents relevant du régime agricole, ainsi que les ac (...)

21En France, pour le régime général, les statistiques d’AT sont fournies par les 16 caisses régionales d’assurance maladie, dans un but de gestion financière et de connaissance du coût des indemnisations. Selon cette source, environ 750 000 accidents du travail2 ont été comptabilisés en 2006, dont un peu plus de 6 % ont donné lieu à une incapacité permanente, et 537 ont entraîné la mort de la victime3. Le taux de fréquence (nombre d’accidents pour 1 000 heures travaillées) varie fortement selon les secteurs d’activité (en tête : BTP, industries du bois, du papier et du textile, industries agro-alimentaires, métallurgie) ; selon les types d’emplois (près des trois-quarts des accidents concernent les ouvriers, et parmi eux une majorité d’ouvriers non qualifiés) ; l’âge des salariés (les plus jeunes sont les plus accidentés).

22Depuis les années 1950, le taux de fréquence global des AT est en diminution dans l’ensemble des secteurs. Une remontée relative a cependant été observée à la fin des années 1980, due à un processus d’intensification du travail.

23Quant aux maladies professionnelles, alors que leur nombre s’est situé pendant plus de 30 ans entre 4 000 et 5 000 cas par an, elles ont connu une expansion massive depuis le début des années 1990, en particulier les affections péri-articulaires (ou TMS : troubles musculo-squelettiques) qui représentent les deux-tiers des 42 300 MP indemnisées en 2006. Viennent ensuite les affections dues à l’amiante (16 %), puis les affections du rachis lombaire (6 %).

24Mais que recouvrent réellement ces chiffres, comment sont-ils produits ?

25Le constat global valant pour les AT comme pour les MP est celui d’une importante sous-estimation du nombre réel des atteintes, qui tient à de multiples raisons.

26D’une part, les chiffres fournis par les instances comptables (CNAM, MSA...) ne concernent pas l’ensemble des personnes en emploi, mais seulement une partie du secteur marchand. De plus, ils ne recouvrent que les AT ou MP indemnisés, et excluent les AT qui n’ont pas été suivis d’un arrêt de travail. Enfin, ils ne rendent compte que des cas où la reconnaissance de l’origine professionnelle a été validée (soit environ une déclaration sur quatre pour les MP). Les chiffres disponibles sont donc complètement prisonniers de la logique qui veut qu’« on ne connaît que ce qu’on indemnise » (Appay, Thébaud-Mony 1997).

  • 4 Les entreprises de plus de 200 salariés cotisent en fonction du « taux réel », c’est-à-dire que le (...)
  • 5 En plus de cette liste de tableaux, un système complémentaire a été mis en place en 1993 afin d’ouv (...)

27D’autre part, et plus en amont, plusieurs travaux ont mis en évidence un ensemble d’obstacles à la déclaration elle-même : résistance des employeurs qui cherchent à éviter le coût financier4 ; autocensure des salariés qui craignent de perdre leur emploi ou qui « prennent sur eux » afin de préserver une « position morale » favorable dans le milieu de travail (c’est-à-dire de conserver l’estime et la confiance de leurs collègues) (Dodier, 1986) ; caractère bénin de certains accidents ; lourdeur administrative d’une demande de reconnaissance en MP, qui s’apparente à une course d’obstacles ; méconnaissance par les salariés de leurs droits et des procédures à suivre... Dans le cas des MP, deux éléments limitent encore davantage la reconnaissance de l’origine professionnelle : d’une part, compte tenu du décalage temporel (effet de latence) parfois très important entre l’exposition à des risques ou des agents pathogènes et l’apparition de troubles de santé, les personnes (et leurs médecins) ne pensent pas toujours à attribuer ces derniers à des activités professionnelles passées ; d’autre part, pour être reconnue comme MP, la pathologie doit figurer parmi les 112 tableaux de maladies professionnelles du régime général (65 dans le régime agricole). Ces tableaux sont établis sur la base d’enquêtes épidémiologiques, et font l’objet d’accords tripartites employeurs-syndicats-État. Ils sont loin de couvrir toutes les pathologies possibles, et excluent notamment tous les troubles psychopathologiques5.

  • 6 Le cas de certains cancers liés à l’exposition à l’amiante est l’un des mieux documentés : seulemen (...)

28Au final, une part non négligeable (25 % à 30 % selon les estimations) des atteintes réelles ne sont pas déclarées et/ou pas reconnues, et sont donc totalement invisibles dans les chiffres officiels6.

29Pour essayer de compenser ces angles morts et de recueillir des informations plus qualitatives sur les atteintes à la santé liées au travail, des recherches spécifiques ont été menées. Ainsi, l’enquête Conditions de travail (dirigée par la DARES) dispose depuis 1998 de sept questions concernant les AT. On a ainsi pu avoir accès, pour la première fois sur un échantillon national représentatif, à des informations concernant les accidents réels, indépendamment de leur déclaration officielle. Or, d’après cette enquête, 1 650 000 accidents ont eu lieu entre mars 1997 et mars 1998, concernant 8,5 % des salariés. 40 % seulement ont donné lieu à une indemnisation.

30D’autres recherches ont également permis de mettre en relation les accidents et les caractéristiques de l’organisation du travail. Certaines ont un impact manifeste sur la probabilité d’accident, au premier chef les contraintes de rythme (liés aux machines, aux délais de production, à l’obligation de toujours se dépêcher). L’intensification, objectivée dans ces contraintes temporelles, est nettement un facteur d’accidents.

31Cet ensemble de résultats montre donc que les accidents du travail ne sont ni naturels, ni inéluctables, ni explicables par de simples défaillances (techniques ou humaines). Ils sont favorisés par un faisceau de causes et de conditions de possibilité inscrites au cœur même des caractéristiques de l’organisation du travail.

32Mais il faut bien comprendre que les AT et MP ne sont que la partie émergée de l’iceberg des atteintes à la santé dues au travail. Au-delà de l’événement que constitue la survenue d’une pathologie ou d’un accident, les ressources de santé (physique et mentale) sont sollicitées et mises en jeu tout au long de la vie professionnelle. Cette usure au travail, dont les déterminants sont multiples, touche différemment les catégories socioprofessionnelles, comme en témoignent les écarts de morbidité et de mortalité entre CSP (cf. le chapitre Disparités et inégalités sociales de santé). Le travail participe largement à la construction des inégalités sociales de santé, et cela à deux niveaux : d’une part, il détermine la place qu’on occupe dans la société, donc les conditions de vie, de revenu, de logement et de protection sociale ; d’autre part, les conditions de travail et d’emploi ont des effets directs et indirects sur la santé et sur la production des inégalités sociales de santé.

33La santé au travail est donc, bien plus que ne le laissent supposer les statistiques institutionnelles des AT et MP, un enjeu majeur de santé publique.

Au-delà du travail pathogène : l’interaction santé-travail

34Les accidents, les maladies et plus largement l’ensemble des atteintes à la santé dues aux activités professionnelles ne constituent qu’un des aspects des relations travail-santé, qui ne sont pas réductibles aux effets du premier sur la seconde. Pour prendre en compte toute la complexité des liens entre ces deux registres de l’existence sociale, il faut expliciter leurs caractéristiques fondamentales.

35Une première spécificité essentielle de la relation entre santé et activité professionnelle est sa réciprocité. De ce fait, une approche causale unilatérale focalisée sur les effets pathogènes du travail ne suffit pas à rendre compte des liens entre santé et travail, qui doivent être définis dans leur interdépendance comme une dynamique de construction mutuelle. Ce façonnement réciproque est ambivalent quant à ses modalités : s’agissant des répercussions de l’activité professionnelle sur la santé des personnes, la dynamique est positive lorsque les conditions d’emploi, les environnements de travail et le rapport au travail permettent la construction et le maintien d’une bonne santé ; elle est négative lorsque, à l’inverse, les caractéristiques de la situation professionnelle font obstacle à l’entretien de la santé (revenus insuffisants par exemple) ou lui portent directement atteinte (accidents du travail, pathologies professionnelles). De la même façon, la dynamique réciproque de construction de l’intégration professionnelle par la santé peut se déployer dans un registre positif (la bonne santé permet une pleine participation au monde du travail) ou négatif (processus de sélection-exclusion professionnelle sur des critères de santé).

36En deuxième lieu, il faut souligner la pluridimensionnalité des objets étudiés. La santé comme le travail sont des objets complexes aux composantes multiples.

37Ainsi, la santé ne se réduit pas à un état organique médicalement défini et attesté. Pour comprendre en quoi l’activité professionnelle peut interagir avec elle, il faut en adopter une définition extensive : « les douleurs, l’inconfort, la peur, l’énervement, l’ennui, les multiples formes de fatigue, que le travail peut provoquer ou renforcer, retiennent l’attention au même titre que les pathologies diagnosticables » (Volkoff, Thébaud-Mony, 2000). C’est donc la santé dans tous ses registres (physique, mental, moral...) qu’il faut appréhender.

38De la même façon, le concept de travail renvoie notamment à deux ordres de réalité qu’il faut distinguer pour les besoins de l’analyse : d’une part, le travail comme support d’intégration sociale, c’est-à-dire comme élément déterminant (via le type et les conditions d’emploi) une place dans l’espace social, donc un statut social et un ensemble de conditions d’existence (revenu, logement, protection sociale, etc.) ; d’autre part, le travail comme ensemble d’activités concrètes, de gestes et de postures accomplis dans des conditions matérielles et relationnelles diverses, et dans lesquels l’individu engage et met à l’épreuve quotidiennement ses ressources corporelles et psychiques. Le premier niveau d’analyse (celui du travail en général dans la vie) peut être qualifié de structurel, le second (celui du travail en particulier, au quotidien) de situationnel.

39Enfin, un troisième élément essentiel à l’appréhension des relations santé-travail tient à leur dimension diachronique. En effet, c’est tout au long du parcours professionnel que santé et activité professionnelle se construisent mutuellement (les répercussions sur la santé pouvant même se manifester bien après la cessation d’activité).

40Le tableau ci-contre présente le croisement à double sens entre les deux registres de l’activité professionnelle (emploi/travail) et celui de la santé. À chaque fois, le façonnement peut être positif ou négatif.

41Chaque case du tableau représente une modalité particulière parmi l’ensemble des combinaisons possibles entre le registre du travail et celui de la santé.

Tableau 6.1 – Les composantes de l’articulation santé-travail

Tableau 6.1 – Les composantes de l’articulation santé-travail
  • 7 Le terme « pathogène » est à entendre de façon plus large que dans son acception strictement bioméd (...)

Note 77

42Les cases 1 et 2 correspondent aux processus les plus généraux et les plus transversaux par lesquels l’intégration professionnelle façonne la santé des individus et des groupes. Sur son versant positif, cette dynamique est celle qui permet, par le biais de l’activité professionnelle, de disposer des moyens matériels d’existence nécessaires pour construire et entretenir la santé, tant en amont à travers des conditions et des modes de vie favorables à la santé et à la prévention de ses altérations, qu’en aval à travers la possibilité de mettre en œuvre des pratiques curatives et réparatrices. L’intégration professionnelle, lorsqu’elle est vécue comme satisfaisante, est également un vecteur de santé dans la mesure où elle contribue au bien-être général en procurant un statut et une identité sociale reconnus et valorisés. Sur le versant négatif, une intégration professionnelle fragile ou disqualifiante produit les effets inverses : les conséquences délétères des privations et de l’inconfort matériel, la restriction des possibilités de prévention et de soin, le mal-être et le sentiment de dévalorisation viennent alors altérer la santé.

43Les cases 3 et 4 renvoient aux mécanismes sociaux de sélection professionnelle fondés sur des critères de santé. Ces processus de filtrage sont à la fois bien connus et partiellement invisibles : de fait, c’est seulement lorsque la santé pose problème pour l’accès ou le maintien dans l’emploi que sa valeur sélective se révèle. Une pathologie chronique invalidante, un handicap, un accident de santé, un événement corporel non pathologique (une grossesse par exemple), ou simplement les manifestations du vieillissement peuvent ainsi infléchir ponctuellement ou durablement le parcours professionnel. C’est en ce sens que l’histoire de santé façonne l’expérience du travail tout au long de la vie.

44Avec les cases 5 et 6, on se situe au niveau des répercussions directes des activités de travail (leur nature et les conditions de leur accomplissement) sur la santé des individus. D’un côté, par le jeu de la reconnaissance intersubjective dans les collectifs de travail, et par les satisfactions d’homo faber (liées au métier) et d’homo sociologicus (liées aux relations interpersonnelles) trouvées dans l’activité professionnelle, le travail participe au quotidien à alimenter le sentiment de bien-être moral et social. À l’inverse, il est parfois à l’origine d’atteintes à la santé très diverses, qui se déclinent à travers les processus d’usure corporelle et mentale, ou sous la forme plus événementielle de l’accident de travail. Ces manifestations dans le registre de la morbidité (sinon de la mortalité) peuvent être temporaires ou durables (voire définitives), immédiates ou différées (risques à effet de latence).

45Enfin, les cases 7 et 8 permettent d’appréhender la façon dont la santé prend part aux activités de travail en situation, soit comme une ressource favorisant leur accomplissement, soit comme une entrave les rendant plus difficiles et plus pénibles (par exemple lorsque qu’une douleur lombaire gêne le port de charges lourdes).

46Là encore, le premier cas de figure passe inaperçu : tant qu’aucune sorte de limite physique ou psychique n’est atteinte, tant qu’aucune manifestation de douleur, de fatigue ou de gêne ne se fait sentir, tant que dure le « silence des organes », la santé est naturellement mise au service du travail. En revanche, lorsque des défaillances apparaissent, le travail devient une épreuve dans laquelle il faut tenir, lorsqu’il n’est pas possible ou pas souhaitable de s’en décharger, soit en s’arrêtant ponctuellement, soit en changeant d’emploi. Il s’agit alors, individuellement ou collectivement, de faire face aux pénibilités, par des comportements de compensation, d’occultation, de résistance..., qui se déploient dans le travail mais aussi dans la vie hors travail.

47Le cadre général d’appréhension de la relation santé-travail étant posé, que peut-on dire de cette relation et des enjeux sanitaires et sociaux qu’elle porte aujourd’hui, compte tenu des transformations à l’œuvre dans le monde du travail ?

Transformations contemporaines du travail et de l’emploi et enjeux de santé

Les mutations du monde du travail

48Si l’on se réfère à l’histoire du salariat, le dernier quart du xxe siècle est caractérisé (en France et dans l’ensemble des sociétés post-industrielles) par un ensemble de transformations qui se déploient à la fois dans le registre de l’emploi et dans celui du travail. Ces processus, constitutifs du néocapitalisme, et que l’on regroupera globalement sous les termes précarisation du travail, peuvent être résumés en quatre lignes de force principales.

49En premier lieu, on assiste depuis une vingtaine d’années à une précarisation et une flexibilisation de l’emploi et des temps de travail, avec la normalisation des emplois précaires, le développement du travail à temps partiel, et la banalisation des temps de travail flexibles et irréguliers (cf. les enquêtes Emploi de l’INSEE et les enquêtes Conditions de travail de la DARES). À cela s’ajoute une insécurité de l’emploi que de plus en plus de salariés perçoivent, en lien avec les multiples restructurations des entreprises et leurs conséquences en termes de licenciements. Ces processus contribuent à rendre les conditions d’emploi et les parcours professionnels plus incertains et plus instables pour une part croissante du salariat.

50Simultanément, on observe un mouvement massif d’intensification du travail, démontré par plusieurs grandes enquêtes françaises et européennes (Gollac, Volkoff, 1996 ; Askenazy et al., 2006). Depuis le début des années 1980, à la suite d’innovations dans les organisations et les modes de travail, les pénibilités déclarées par les salariés sont en effet en augmentation très nette. Contrairement à une représentation du travail moderne comme dématérialisé et allégé grâce aux progrès technologiques, ces résultats rappellent que les pénibilités physiques sont loin d’avoir disparu. Dans nombre de secteurs, elles s’accroissent même, sous l’effet de la règle de l’urgence et du resserrement drastique des contraintes de temps (raccourcissement des délais, fréquentes interruptions des tâches pour en effectuer d’autres non prévues, obligation de toujours se dépêcher, exigence de réponse immédiate à la demande du marché). Cette intensification du travail se traduit par une pénibilité accrue, tant sur le plan des efforts physiques (port de charges lourdes, mouvements répétitifs, expositions à des nuisances, etc.) qu’en termes de charge mentale (vigilance constante, polyvalence imposée, situations de tensions avec les collègues ou le public...).

51En troisième lieu, le monde du travail s’est réorganisé avec le développement de formes d’emploi qui ne relèvent plus du modèle classique de la relation duale salarié / employeur. Il s’agit des nouvelles divisions du travail interentreprises, qui s’appuient sur toutes les formes d’externalisation du travail (intérim, sous-traitance, portage...). Il en résulte une atomisation du salariat : les collectifs de travail sont éclatés entre salariés permanents et temporaires, salariés du noyau dur et salariés extérieurs, salariés du jour et de la nuit, etc.

52Enfin, les entreprises ont mis en œuvre des nouvelles formes de mobilisation des salariés, fondées sur un néomanagement mettant l’accent sur l’engagement personnel dans le travail, et faisant appel à la motivation et à l’investissement individuel des salariés. Ces derniers ne sont plus seulement tenus de faire leur travail, mais ils sont appelés à s’y engager à titre personnel, à faire preuve de loyauté, d’autonomie et d’initiative. La pression qui pèse sur eux en est à la fois plus forte et plus individualisée.

53En quoi ces transformations contemporaines dans le monde du travail se répercutent-elles dans l’espace des relations santé-travail défini précédemment ? En résumé, les multiples composantes de la précarisation du travail ont un double effet global : d’un côté, elles ravivent les potentialités négatives de chaque niveau de façonnement mutuel, et en aggravent les conséquences (cases 2, 4, 6 et 8 du tableau) ; de l’autre, elles gênent le déploiement de ces dynamiques dans leur versant positif (cases 1, 3, 5 et 7).

54Plus précisément, ces processus se traduisent dans quatre registres principaux.

Intermittence en emploi, conditions de vie et santé

  • 8 Face à ces phénomènes, la médecine du travail, en tant que dispositif institutionnel censé protéger (...)

55En premier lieu, la précarisation de l’emploi (case 2) induit une dégradation des conditions de vie pour les salariés concernés. L’insuffisance et/ou l’irrégularité des revenus qui caractérisent la situation des salariés de la précarité (et surtout des salariées, car la précarité se décline bien souvent au féminin) rendent plus difficiles l’entretien et la préservation de la santé au quotidien (restriction des budgets alimentaires, des soins médicaux, des pratiques de loisirs...). De plus, le nomadisme professionnel auquel sont contraints certains salariés va de pair avec une multiplicité d’expositions potentiellement pathogènes, et donc un cumul des risques sanitaires8. À ces processus s’ajoutent les effets pathogènes propres de la souffrance morale, de l’inquiétude, du sentiment d’injustice éprouvés par les personnes faisant l’expérience de la disqualification sociale ; et ceux des comportements addictifs ou à risques qui peuvent accompagner ces diverses formes de mal-être.

56Il faut souligner le caractère de cercle vicieux de ces liens entre précarité et santé : dans le contexte d’un marché de l’emploi hyperconcurrentiel, et face à des exigences toujours plus fortes dans l’accomplissement du travail, les salariés dont la santé est défaillante sont les premiers à voir leur intégration professionnelle fragilisée. Le caractère « intenable » du travail conduit alors à des formes d’« inemployabilité par la santé » (Thébaud-Mony, 2001b, Théry, 2006). La précarisation renforce ainsi les mécanismes classiques de sélection professionnelle par la santé (case 4).

57Au-delà des effets déjà observables, cette fragilisation de la condition salariale repose avec acuité la question des inégalités sociales de santé, et l’on n’a sans doute pas encore pris la mesure de l’importance, en termes de santé publique, de la fragmentation des trajectoires professionnelles et de la banalisation du chômage (récurrent ou prolongé) au fil de la vie de travail.

Les pathologies de l’intensité

58Un deuxième ensemble de conséquences de la précarisation sur les liens santé-travail apparaît si l’on prend en considération non plus la dimension emploi mais le registre du travail et de ses conditions de réalisation (cases 6 et 8). Le cumul de contraintes (marchandes, industrielles, relationnelles) associé à une intensification des rythmes se traduit par une sollicitation accrue des ressources physiques et psychiques des salariés. En témoignent notamment l’explosion des pathologies musculo-squelettiques ainsi que les fluctuations du nombre d’AT, étroitement liées à celles de l’activité économique. Mais ces deux types d’atteintes ne constituent que la partie la plus manifeste d’une nébuleuse de troubles très diversifiés (douleurs, fatigue, nervosité, troubles du sommeil, maladies cardiovasculaires...). De plus, outre ces effets corporels et mentaux directs, l’intensification du travail atteint également la santé en réduisant les marges de manœuvre laissées aux salariés dans la réalisation concrète du travail. L’ergonomie a en effet montré de longue date que les travailleurs élaborent des stratégies pour concilier à la fois leurs objectifs professionnels, les compétences et les moyens dont ils disposent, et la préservation de leur santé. Leur expérience des situations de travail et la connaissance de leur propre fonctionnement permettent aux salariés de contourner les sources de pénibilité ou de difficulté en anticipant sur les gestes ou les déplacements, en coopérant avec autrui, en s’appropriant le travail par une organisation personnelle au sein de l’organisation prescrite. Or, par un « usage inapproprié ou excessif des hommes et des femmes au travail » (Davezies, 1999), l’intensification amenuise ces marges de manœuvre protectrices. Sous la pression de l’urgence, les travailleurs n’ont plus la possibilité de mettre en œuvre des modes opératoires permettant la préservation de soi. Ainsi, « on peut admettre qu’une grande partie des atteintes directes et massives à la santé, en raison d’exigences physiques extrêmes, vont se raréfier. Mais des atteintes “indirectes”, celles qui restreignent la marge de manœuvre dont chacun dispose pour construire des stratégies de préservation, sont au contraire appelées à s’étendre » (Volkoff, Thébaud-Mony, 2000).

  • 9 Dans le système américain, le coût des accidents et des maladies professionnelles est pris en charg (...)

59Faut-il en conclure que le capitalisme moderne et son néo-productivisme seraient par nature délétères et ne pourraient se déployer qu’aux dépens de la santé des salariés ? P. Askenazy (Askénazy, 2004) s’inscrit en faux contre cette thèse fataliste. Il fonde son point de vue sur une analyse du « miracle » américain, à savoir la chute spectaculaire du nombre d’accidents du travail et de maladies professionnelles au cours des années 1990, dans les industries manufacturières aussi bien que dans les services. Les raisons de ce revirement sont multiples : prise de conscience et actions de lobbying des syndicats, usage stratégique d’Internet pour rendre publics les efforts (ou inactions) des entreprises en matière de santé et de sécurité au travail, incitations gouvernementales, enfin et surtout, recherche d’une réduction des coûts d’assurance qui étaient devenus exorbitants pour les entreprises9. Cet ensemble de facteurs, alliés à une conjoncture de plein emploi et de croissance économique, a amené les employeurs à développer massivement des politiques de prévention. Le calcul coût/avantage s’est donc inversé : d’un point de vue économique, la prévention s’est révélée non seulement compatible mais favorable aux objectifs de profit. Résultat : le risque d’accident et de maladie s’est réduit de plus du tiers entre 1992 et 2001, et cela – c’est essentiel – sans perte financière pour les entreprises. Cet exemple laisse penser que la santé des entreprises et celle des salariés ne sont pas incompatibles, et qu’il existe des marges de manœuvre importantes en matière de santé et de sécurité au travail (actions en matière de formation, de gestion du temps de travail, d’organisation des collectifs, d’aménagement des postes de travail, etc.).

Un renouvellement des sources d’insatisfaction et de souffrance au travail

60Au-delà des atteintes à la santé physique et mentale des salariés, certaines caractéristiques des conditions et des organisations du travail sont génératrices de mal-être, d’insatisfaction et de multiples formes de souffrance au travail, qui dépassent largement les phénomènes relativement bien connus du stress. C’est le cas par exemple lorsque les salariés sont confrontés à des injonctions contradictoires (rapidité / qualité) ; lorsque les dysfonctionnements et les interruptions fréquentes, l’insuffisance d’information et de communication ou le manque de moyens pour accomplir les tâches les obligent à mal travailler ; ou encore lorsque la solitude dans le travail ou les tensions dues à la mise en concurrence des salariés entre eux rendent impossible l’expression de formes de reconnaissance sociale du travail accompli. Les recherches en psychodynamique du travail (Dejours, 2000) ont bien montré qu’à travers ces processus, c’est finalement l’estime de soi, l’identité au travail et l’épanouissement personnel qui sont menacés. Il faut souligner que ces souffrances sont d’autant plus délétères qu’elles sont vécues sur un mode essentiellement individuel, dans un sentiment d’isolement et de culpabilité éprouvé par les salariés. L’individualisation du rapport au travail va de pair avec une privatisation des expériences de la souffrance : la précarisation sape en effet les appuis collectifs qui permettraient de socialiser cette souffrance, c’est-à-dire de faire en sorte qu’elle soit partagée, reconnue publiquement et éventuellement combattue collectivement. C’est donc l’individu qui porte personnellement le poids des échecs et des défaillances rencontrés au travail. Après le succès de la notion de harcèlement moral, la montée en puissance dans la sphère publique de la thématique de la souffrance au travail (ou des risques psychosociaux) n’est pas seulement un effet de mode : elle renvoie à de profondes remises en question du sens du travail, de sa capacité à être un support de construction d’une identité positive et une source d’équilibre psychologique et moral.

Précarisation de l’emploi et externalisation : une division sociale des risques et des atteintes

61Lorsque le travail est externalisé ou confié à des salariés temporaires, via l’intérim, la sous-traitance ou les contrats précaires, ce sont aussi les risques qui sont déplacés hors de l’entreprise, et reportés sur les intervenants extérieurs. Dès lors, rien d’étonnant à ce que les salariés en contrats non durables ou employé-e-s en sous-traitance soient surexposés aux tâches les plus dangereuses et les plus pénibles, et plus souvent accidentés.

62L’exemple du secteur nucléaire est ici l’un des plus manifestes. Entre 1978 et 1990, la part de rayonnements ionisants (cancérigènes connus) absorbée par les travailleurs extérieurs des centrales nucléaires (emplois non durables et salariés d’entreprises sous-traitantes) est passée de 60 % à 82 %. Les doses de rayonnements annuelles par personne sont 3 à 4 fois plus fortes pour ces salariés extérieurs que pour les agents EDF, ce qui participe d’une « gestion de l’emploi par la dose » (Thébaud-Mony, 2001a).

63Plus exposés, les salariés les moins bien intégrés professionnellement sont souvent aussi moins bien informés sur les risques et sur les moyens de les prévenir, et ils ont moins que les autres la possibilité d’acquérir les savoir-faire de préservation de leur santé au cours du travail (ils doivent être opérationnels immédiatement et en permanence). Ils sont aussi plus démunis pour agir collectivement sur les conditions de travail et la santé au travail : dominées sur le marché de l’emploi et disposant de peu de marges de manœuvre, les entreprises sous-traitantes sont aussi, bien souvent, des petites ou moyennes structures sans CHSCT (seules les entreprises de plus de 50 salariés sont tenues d’en avoir un).

64La précarisation de l’emploi et les phénomènes d’externalisation se doublent donc d’une division sociale des risques pour la santé et la sécurité au travail. De ce point de vue, plus que le statut contractuel de l’emploi, c’est bien la place occupée dans le système productif qu’il est pertinent de prendre en considération – cette place étant définie simultanément par les conditions d’emploi et de travail, et par le contexte organisationnel où se situe l’activité professionnelle.

« Reposer le travail »

65Les transformations contemporaines du monde du travail pèsent aujourd’hui fortement sur la façon dont les relations santé-travail sont socialement construites, tant dans le champ sociopolitique qu’au niveau des expériences individuelles.

66À l’échelle macrosociale, les enjeux de santé au travail apparaissent doublement contraints : d’une part, par la rationalité économique poussée à l’extrême dans le néocapitalisme ; d’autre part, par la pression d’un chômage massif et persistant qui relègue la question des conditions de travail et de la santé au travail au second plan derrière l’emploi. Cette hiérarchisation des valeurs (profit économique et préservation de l’emploi vs santé des individus) s’inscrit dans l’histoire plus large du salariat et du capitalisme, marquée depuis un quart de siècle par de profondes remises en question des cadres législatifs du travail et des dispositifs de protection sociale. Ainsi, la problématique de la santé au travail est à la fois l’enjeu et le révélateur de la crise d’un modèle sociétal où le développement économique pouvait être porteur d’améliorations des conditions de travail et de vie d’une majorité de salariés.

67À l’échelle individuelle, ces phénomènes se présentent aux salariés comme une quadrature du cercle : il leur est en effet de plus en plus difficile de concilier les enjeux existentiels majeurs que sont la sécurité dans l’emploi et la protection sociale ; la satisfaction dans le travail ; la santé et le bien-être au travail et dans la vie hors travail (Hélardot, 2005).

68L’analyse sociologique des formes et des modalités historiques, politiques, individuelles des relations santé-travail ouvre finalement sur une vaste réflexion dont l’objet est de « reposer le travail » (Askénazy, 2004), au double sens du verbe : permettre aux salariés de souffler et de préserver leur santé ; et repenser le travail : ses régulations, ses conditions, son organisation, son sens... Sur ces questions, des pistes d’analyse théoriques et empiriques peuvent être trouvées notamment dans des approches pluridisciplinaires émergentes au niveau européen, qui visent à définir et à promouvoir un travail soutenable, permettant de préserver la santé et les compétences tout au long de la vie.

Notes

1 Est considéré comme coupable d’une faute inexcusable l’employeur qui « avait ou aurait dû avoir conscience du danger auquel était exposé le salarié et n’a pas pris les mesures nécessaires pour l’en préserver ».

2 Hors accidents de trajet (plus de 90 000 en 2006). Les accidents de trajet, qui ont lieu lors des déplacements domicile-travail, sont considérés juridiquement comme des accidents du travail, mais leur nombre est généralement présenté à part.

3 À ces chiffres, il faut ajouter les 114 000 accidents relevant du régime agricole, ainsi que les accidents dans les « régimes spéciaux » (SNCF, RATP, industries électriques et gazières, mines, militaires, policiers, etc.), dont la comptabilité est opaque.

4 Les entreprises de plus de 200 salariés cotisent en fonction du « taux réel », c’est-à-dire que le montant de leurs cotisations est fonction du nombre d’AT et MP recensés dans l’entreprise. Les entreprises de 10 à 199 salariés sont soumises à une tarification « mixte » tenant compte à la fois du taux réel et du taux collectif du secteur d’activité dont elles relèvent. Seules les entreprises de moins de 10 salariés acquittent une contribution forfaitaire fixée annuellement.

5 En plus de cette liste de tableaux, un système complémentaire a été mis en place en 1993 afin d’ouvrir la voie à une reconnaissance des maladies ne répondant pas à tous les critères énumérés dans les tableaux. On parle alors de maladie « à caractère professionnel » (MCP). Mais dans ce cas, la victime ne bénéficie plus de la présomption d’origine : il lui faut prouver l’existence d’un lien direct entre son activité professionnelle et sa maladie, ce qui s’avère souvent difficile. De plus, la victime ne bénéficie pas des mêmes protections légales en matière de reclassement et d’indemnisation.

6 Le cas de certains cancers liés à l’exposition à l’amiante est l’un des mieux documentés : seulement 413 cancers attribués à l’amiante ont été reconnus comme maladies professionnelles dans le régime général en 1998, alors qu’une estimation « basse » de la mortalité due à l’amiante en France est de 1950 décès cette même année. On estime à 1 sur 5 la proportion de cancers d’origine professionnelle attribuables à l’amiante et reconnus comme tels.

7 Le terme « pathogène » est à entendre de façon plus large que dans son acception strictement biomédicale. Il s’applique à tout aspect de la situation professionnelle perçu par le salarié comme délétère ou défavorable à sa santé et à son bien-être.

8 Face à ces phénomènes, la médecine du travail, en tant que dispositif institutionnel censé protéger la santé des salariés et prévenir les atteintes liées au travail, se trouve fort dépourvue. Les cadres qui régissent cette profession, née dans un contexte d’emploi stable, ne sont plus adaptés aujourd’hui et ne permettent pas aux médecins de mener à bien leurs missions de surveillance et de prévention (Buzzi et al., 2006).

9 Dans le système américain, le coût des accidents et des maladies professionnelles est pris en charge par des assurances privées souscrites par les employeurs pour leurs salariés.

Table des illustrations

Titre Tableau 6.1 – Les composantes de l’articulation santé-travail
Légende Note 77
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