1Quand nous utilisons l’expression disparités sociales de santé, n’est-ce pas préjuger qu’il existerait entre les êtres humains des différences significatives de santé, et que ces différences auraient quelque chose à voir avec la société ? Deux objectifs s’offrent donc d’emblée à la recherche : établir la réalité d’écarts de santé au sein des populations, et montrer le caractère social de ces écarts. Une fois ces deux objectifs atteints, il reste à les rendre intelligibles : comment rendre compte de ces disparités de santé dont on fait l’hypothèse de leur engendrement sociétal ? Contribuent-elles au développement des inégalités sociales entre les citoyens ?

La santé n’est pas naturelle

2La santé et le corps sont voués à l’évidence biologique liée à leur appartenance au règne naturel. Cependant cette naturalisation du corps trouve ses limites dans la nécessité de toutes sortes d’apprentissages. Les conduites corporelles humaines ne sont pas programmées par un instinct mais modelées par l’éducation : nous savons bien qu’il faut apprendre à marcher, à faire du vélo, à faire la cuisine, à parler, à s’approprier un code de politesse qui canalise nos impulsions corporelles au cours de nos rencontres avec autrui... Mais la santé ne serait-elle pas justement cette facette du corps qui échappe au façonnage de la société ? Deux arguments permettent de montrer qu’il n’en est rien.

Transition épidémiologique ou transition sanitaire ?

3D’abord, ce que l’on désigne habituellement comme la transition épidémiologique du xviii^e siècle français puis européen atteste des effets de changements sociaux sur la santé des populations. Cette transition épidémiologique est révélée par une véritable révolution démographique dont les caractéristiques ont progressivement gagné la planète tout entière. Sous l’Ancien Régime, les processus démographiques ont trois propriétés remarquables : la mortalité, en particulier la mortalité infantile, est très élevée (moins de 50 % des enfants atteignent 5 ans) ; l’espérance de vie à la naissance est très basse (environ une trentaine d’années) ; par contre une très forte fécondité permet d’atteindre un certain équilibre populationnel, en dehors des périodes néfastes (famines, épidémies, guerres). Au cours du xviii^e siècle, on assiste à une rupture de ce cercle fermé de la vie et de la mort. Les crises de surmortalité (par exemple les ravages de la peste) tendent à s’amenuiser et disparaître ; à tous les âges, mais en particulier aux âges les plus jeunes, la mortalité baisse considérablement – au point qu’au début du xix^e siècle, en France, l’espérance de vie a gagné près de 9 ans (la vie moyenne atteint 39 ans) ; il en découle un accroissement très important de la population qui engendre une forte pression sur le marché des terres agricoles. Cette tension économique suscite deux nouveaux phénomènes importants : l’émigration (exode rural vers les villes, colonisation des terres du Nouveau Monde) et le début du malthusianisme à grande échelle, en particulier par le retard de l’âge au mariage et par l’abstinence sexuelle dans le mariage (enfant unique afin de préserver la propriété agraire de la division morcelante des héritages).

4Comment expliquer ce bouleversement démographique avec ses conséquences ? Le ressort essentiel de cette mutation tient à ce qui se passe au niveau des causes médicales des décès. Sous l’ancien régime démographique, la mortalité précoce découle des maladies de carence et des maladies infectieuses et parasitaires. Or ces différents types de maladies vont reculer : scarlatine, rougeole, coqueluche, diphtérie, peste, choléra... quittent progressivement le devant de la scène : leur caractère de maladies tueuses s’amenuise. Pourquoi ? Dans le contexte général du mouvement des Lumières qui marque notre entrée dans la modernité, trois changements sociaux essentiels président à la transition épidémiologique. D’abord, grâce aux progrès agronomiques les populations sont assurées d’une base alimentaire suffisante qui permet de réduire les maladies de carence, alors sources majeures de mortalité infantile. Ensuite, la montée en puissance de l’État ouvre la possibilité de politiques publiques efficaces, en particulier dans le domaine des transports (ce qui favorise la circulation des marchandises et permet de compenser des manques régionaux en cas de mauvaises récoltes). L’État met aussi en œuvre des politiques d’hygiène (distribution canalisée d’eau potable, séparation des eaux usées acheminées par des égouts, etc.), de sorte que la propagation des maladies infectieuses est mieux circonscrite. Enfin, le développement des sciences et de l’esprit scientifique favorise des transformations en médecine : si les médecins des Lumières n’ont pas fait de grandes découvertes, ils ont préparé la naissance et le développement de la médecine clinique (Foucault, 1963) qui ouvre la voie aux découvertes anatomo-pathologiques (Bichat), puis physiologiques (Broussais) et plus tard à la médecine expérimentale (Claude Bernard) et à la biochimie (Pasteur).

5Ce rapide détour historique permet d’apercevoir que les transitions démographique et épidémiologique du xviii^e siècle ont bien pour condition de possibilité des changements sociaux d’envergure : produire de la nourriture variée en abondance, mieux organiser sa distribution, mettre en place des dispositifs d’hygiène – prélude à une éducation à la propreté –, ont permis de faire bénéficier les populations d’incontestables progrès en santé. Celle-ci n’est donc pas réductible à sa composante biologique : la santé n’est pas coupée de l’organisation sociale et de son fonctionnement, des modes de vie et de la culture. C’est pourquoi il est préférable de substituer au concept de transition épidémiologique celui de transition sanitaire.

La transformation des mœurs

6À l’argument historique de la transition sanitaire ajoutons maintenant l’argument anthropologique du changement de régime dans le façonnement sociétal du corps (Fassin, 1996). Dans les sociétés communautaires de tradition, la hiérarchisation organisée des statuts ne se traduit pas dans la longévité des individus. En Occident, les danses macabres médiévales sur les murs des églises expriment ce phénomène : non seulement les nobles et les clercs n’échappent pas plus que les roturiers à la mort, mais les privilèges statutaires n’ont pas d’effet sur la durée de vie, sauf en cas de famine et d’épidémie (la capacité de stockage alimentaire protège de la malnutrition). Le façonnement sociétal se traduit dans ces contextes essentiellement par des traces de violence sur les corps. En effet, dans ces sociétés, les rapports sociaux les plus évidents ont trait aux générations (les anciens exigent l’obéissance et la soumission des plus jeunes) et au sexe (les hommes cherchent à s’imposer aux femmes). Les mœurs normalisent ces rapports par la possibilité de coups, de blessures, de mutilations dont on peut observer les traces sur les corps. Au cours du développement des sociétés modernes (ou sociétés d’individus), ce régime de façonnement des corps se transforme (sans disparaître totalement) : avec l’émergence de la condition salariale et l’accentuation des écarts de logement, de mode de vie et de richesse, apparaissent des différences importantes face à la maladie et à la mort en fonction des classes sociales. L’ordre social s’inscrit dans le corps d’une autre façon : la relative pacification des mœurs cède le pas aux formes de violence plus invisibles de l’industrialisation par laquelle s’opère une usure prématurée et différentielle des corps.

Définir et observer la santé dans son envers pathologique et dans sa positivité

7Si la mort des individus est inévitable, l’enjeu est bien d’en reculer l’échéance : qu’est-ce qui façonne la santé, et comment transformer ce façonnage pour que le probable cesse d’être au rendez-vous, pour que des individus aux positions sociales les plus basses cessent de mourir plus tôt que les autres ? Faut-il accroître toujours plus les moyens nécessaires au système de soins pour arracher les trajectoires pathologiques à leur destin funeste ? Ou bien faut-il se soucier d’abord des contextes sociaux qui induisent les dégénérescences corporelles fragilisant les résistances à la morbidité ? Établir et analyser les écarts sociaux de santé en fonction des différents vecteurs qui différencient et structurent les positions dans l’espace social (la génération, le sexe, la stratification sociale, la référence ethnoculturelle1) permet de se situer à un carrefour pour mieux apercevoir et anticiper les enjeux du soin et les enjeux de la prévention.

8Au cours de l’argumentation qui précède, l’espérance de vie et la mortalité ont été convoquées. Pouvons-nous réduire la santé à de tels indicateurs ? Dès sa constitution en 1946, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en a proposé une définition : « un état de complet bien-être, physique, mental et social ». Cette tentative de définition, souvent critiquée, ne serait-ce qu’en raison de son caractère normatif, a tout de même le mérite d’attirer l’attention sur la positivité de la santé, son irréductibilité à l’absence de maladie. Mais comment observer cette positivité ?

9Souvent inaperçue tellement elle est banale, l’autoévaluation de la santé est pourtant une activité très régulière et nous l’objectivons chaque fois que quelqu’un nous demande : « comment allez-vous ? ». À partir de là des chercheurs peuvent construire des indicateurs plus ou moins sophistiqués qui se révèlent très précieux. Ainsi ils ont pu montrer qu’une bonne partie des individus qui se déclarent par ailleurs affectés d’une maladie chronique se disent tout de même en bonne santé, voire en parfaite santé. Sont-ils irrationnels ? Assurément pas ! Ils indiquent par là que leurs problèmes de santé médicalement objectivés sont stabilisés ou en voie de rémission : leur expérience actuelle de la santé est positive.

10Le caractère positif de la santé peut être observé d’une autre manière : en étudiant l’horizon de santé qui constitue la référence implicite ou explicite des gens ordinaires, c’est-àdire les représentations sociales de la santé. En France, l’étude pionnière en la matière a été conduite par Claudine Herzlich dans les années 1950. Elle a permis d’établir l’existence de plusieurs formes distinctes de santé qui ont leur cohérence propre, fondées sur de multiples arrière-fonds symboliques mettant en scène de manière diverse le rapport du biologique et du social. D’autres recherches ont corroboré ces résultats tout en montrant que certaines configurations de la santé étaient plus particulièrement présentes au sein de certaines strates sociales. Aux préoccupations de santé des populations fait écho la débauche médiatique de magazines (Meidani, 2007) participant à l’élaboration de divers types de cultures somatiques au sein desquels la détermination du sain et du malsain constitue un élément fondamental.

11La dimension positive de la santé dont l’observation n’est ni simple ni facile, n’exclut pas son envers : l’expérience pathologique. Quels en sont les indicateurs les plus courants ? Le plus évident est la morbidité déclarée par la personne affectée d’une maladie. Il reste que la morbidité déclarée n’est pas forcément fiable : la personne malade peut mal comprendre le diagnostic médical, ou interpréter à sa façon les propos du médecin. Aux erreurs médicales près, la morbidité médicale (c’est-à-dire renseignée par les médecins) est bien sûr la plus fiable, mais difficile d’accès (secret médical). La plupart des enquêtes utilisent la morbidité déclarée en trouvant des moyens d’appréciation des biais d’interprétation. Une bonne manière de saisir l’importance de la morbidité consiste à observer les incapacités : manifestations de l’intensité de la maladie, elles traduisent des effets de limitations dans l’usage du corps. En matière de morbidité, l’enjeu est de distinguer les pathologies en fonction de leur importance sur le plan létal : si on met sur le même plan toutes les maladies déclarées, on présuppose qu’elles sont équivalentes quant à leurs conséquences. Il est donc nécessaire de construire des indices de morbidité qui tiennent compte de la portée différentielle des maladies sur la durée et la qualité de la vie2.

12Deux autres indicateurs peuvent être associés à l’observation de la morbidité : les comportements immédiatement associés à la santé et le recours aux soins. Dans le premier cas, on inclut dans l’instrument d’observation les pratiques dont il est reconnu par ailleurs qu’elles sont porteuses d’un risque pour la santé (consommation de tabac, d’alcool, de produits psychotropes...). Le problème de cet indicateur est son arbitraire partiel : comment sélectionner les comportements à risque ? Et comment faire la part entre ceux-ci et d’autres causes de morbidité ? L’histoire récente montre par exemple que pour la prévention des cancers, les acteurs de santé publique ont privilégié les comportements de consommation de tabac et d’alcool en escamotant l’exposition à l’amiante sur les lieux de travail... Quant à l’indicateur de recours aux soins, il saisit la consommation médicale. L’enjeu est ici de trouver le moyen adéquat d’y inclure la consommation parallèle, c’est-à-dire les recours à des dispositifs de soins ou de prévention qui ne sont pas officiellement contrôlés par le monopole de la profession médicale.

13Il reste que l’indicateur de santé le plus courant est la mortalité associée aux différentes causes médicales de décès. Son élaboration statistique permet d’obtenir différents indicateurs et indices. Pour le sociologue comme pour l’épidémiologiste, les tables de mortalité sont une source incomparable d’observation, d’analyse et de réflexion à laquelle il importe de revenir régulièrement car elles témoignent de l’irréversibilité d’une histoire sanitaire des populations à un moment donné et peuvent permettre d’apercevoir des pistes à explorer pour comprendre cette histoire et engager une prospective.

14La plupart du temps, ces indices et indicateurs de santé sont constitués à partir d’un prélèvement synchronique, c’est-à-dire en faisant le constat d’un état de santé à un moment donné. Or, il ne faut pas perdre de vue que la santé est un processus qui s’inscrit dans la durée. Il est donc indispensable de ne pas oublier de prendre en compte la trajectoire de santé des individus en la situant par rapport aux trajectoires familiales et professionnelles (Bouchayer, 1994).

Mesurer les disparités de santé

15Afin de procéder à la description des disparités sociales de santé, il conviendrait de mobiliser l’ensemble des indicateurs et des indices de santé que nous venons d’expliciter. Nous ne visons pas ici l’exhaustivité : pour une objectivation nuancée nous renvoyons aux publications de l’INSEE, de l’IRDES et de l’INVS pour ce qui concerne la France.

La mortalité

16Établie à partir des tables de mortalité, l’espérance de vie, c’est-à-dire le nombre moyen d’années vécues par les membres d’une génération (calculé à différents moments de la vie : à la naissance, à 35 ans, à 60 ans...) donne une bonne représentation synthétique de la santé dans une société. En 2003, l’espérance de vie à la naissance est de 82 ans au Japon, 80 ans en France, 77 ans aux États-Unis, 71 ans en Chine, 45 ans au Mali et 38 ans au Sierra Leone. En France, deux tendances fortes sont remarquables : en premier lieu, depuis la fin de la Seconde Guerre mondiale, l’espérance de vie s’accroît régulièrement au point qu’à l’aube du xxi^e siècle une petite fille française sur deux a de bonnes chances de devenir centenaire ; en second lieu, comme le suggère cet exemple, l’écart de durée moyenne de vie entre les sexes est important : cet écart s’est stabilisé au cours de la même période autour de 7 à 8 ans. La conséquence en est une forte fréquence du veuvage féminin (à la fin du siècle dernier, plus d’une femme sur deux était veuve à 70 ans). En outre, quel que soit leur âge, les personnes qui ne vivent pas en couple ont une mortalité plus élevée, sachant que le célibat continu est ce qui expose le plus à cette surmortalité. Mais pas de précipitation : ne tirons pas de ces corrélations la conclusion d’une relation de cause à effet ! (voir infra).

17Si nous pouvons donc conclure à des écarts de santé importants entre les hommes et les femmes, il reste que la comparaison est globale : on compare toutes les femmes à tous les hommes alors que nous savons bien que les unes et les autres n’ont pas le même type de place sur le marché du travail, tout comme se différencient leurs engagements respectifs dans l’univers domestique. Il est donc nécessaire d’introduire la stratification sociale selon le genre. En France, au cours de la seconde moitié du xx^e siècle, la probabilité pour les hommes de mourir entre 35 et 60 ans suit très exactement la pyramide sociale. Ainsi au cours des années 1982-1996, un ouvrier a une espérance de vie de 6,5 ans inférieure à celle d’un cadre supérieur ou d’un membre des professions libérales. Entre les deux, nous retrouvons dans l’ordre les échelons de la hiérarchie sociale : après les ouvriers, les employés, puis les artisans, les commerçants et les chefs d’entreprise, ensuite, selon les périodes, professions intermédiaires et agriculteurs (fin de siècle) ou agriculteurs et professions intermédiaires (période des Trente Glorieuses).

18En 1945, avec la mise en place d’une solide protection sociale dont l’assurance-maladie est le fleuron, les acteurs de la santé publique ont pu imaginer que l’égalité d’un accès aux soins médicaux permettrait de réduire ces écarts sociaux. Or, il n’en est rien : entre 1968 et 1996, les disparités de mortalité ont augmenté tant chez les femmes que chez les hommes (Menvielle et alii, 2007). Depuis que la crise économique a mis fin à la période de croissance continue d’après guerre (au milieu des années 1970), nous observons que, pour tous les groupes sociaux, le chômage est associé à une surmortalité significative.

19Par ailleurs, s’il existe des disparités de santé chez les femmes, elles sont plus faibles que chez les hommes. Relevons aussi que les femmes actives ont systématiquement une mortalité plus faible que les inactives, quelles que soient la qualification et la position sociale, tout comme les inactives sans diplômes ont une mortalité plus élevée que les inactives diplômées.

20Retenons l’essentiel : les différentiels de mortalité selon les classes sociales sont plus forts chez les hommes que chez les femmes, non seulement en France mais aussi dans tous les pays européens où des études appropriées ont été conduites (en particulier Royaume-Uni, pays scandinaves, Hongrie) et aux États-Unis. Peut-on généraliser à toute la planète ? Le retour sur les arguments de la transition sanitaire et du changement de régime sociétal permet d’avancer une réponse négative.

La morbidité

21Ces écarts sociaux de santé qui nous sont indiqués par les différences de mortalité sont confirmés par l’examen de la morbidité. Retenons-en deux résultats principaux. D’abord, en dépit d’une meilleure espérance de vie, les femmes déclarent globalement plus de morbidité que les hommes. Est-ce pour autant contradictoire avec les écarts de genre en matière d’espérance de vie ? Si on observe la nature des maladies déclarées par les hommes et par les femmes, tout s’éclaire : les femmes déclarent plus de troubles, mais ils sont davantage diversifiés et souvent considérés par les médecins comme plus flous, alors que les hommes indiquent des affections dont le risque létal est plus élevé. La seconde tendance établie est que le risque vital (cf. note 2) suit exactement la pyramide sociale (tous sexes confondus) : au milieu des années 1990, il est de 0,88 pour les cadres supérieurs et de 1,18 pour les ouvriers non qualifiés, ce qui traduit des risques aux conséquences gravement délétères beaucoup plus importants pour les ouvriers sans qualification. L’indice d’invalidité va dans le même sens : ouvriers et employés ont les scores les plus élevés.

22Si nous rapprochons les résultats en espérance de vie et en morbidité, nous pouvons remarquer qu’ouvriers et ouvrières sont certes désavantagés face à la mort, mais en plus, alors même que leur vie est plus courte, ils passent plus de temps dans des situations d’incapacités que la moyenne : la métaphore de la double peine est particulièrement appropriée pour désigner ce cumul de désavantages.

23Ces quelques indications n’ont pas la prétention de faire une description nuancée et approfondie des écarts sociaux de santé. Mais face à un fait aussi structurellement important, il est maintenant nécessaire de s’arrêter pour le rendre intelligible.

Des disparités à expliquer

24Selon une croyance diffuse, il suffirait de convertir ce constat des disparités sociales de santé en inégalités sociales de santé pour prétendre tout expliquer : les disparités de santé seraient une facette de la division sociale taraudée par les effets de domination des puissants qui épuiseraient les ressources corporelles des plus démunis à leur profit. Est-il possible de se risquer à une telle interprétation sans quelques précautions ? Et puis comment expliquer que certaines formes de division sociale soient ainsi incorporées en produisant des effets favorables pour les uns, délétères pour les autres quant à leur santé ? Dans son Discours sur l’origine et les fondements de l’inégalité parmi les hommes, Rousseau effectue une distinction irréductible : l’inégalité physique ou naturelle, et l’inégalité morale ou politique. La santé relève de la première à ses yeux. Après le parcours descriptif que nous venons d’effectuer, la tentation est bien grande de s’indigner : n’est-ce pas là un exemple typique de naturalisation ? On peut même avancer des arguments théoriques contre une telle perspective : les différences génétiques sont incontestables, mais les individus qui relèvent d’un même type de combinaison génétique ne se conduisent pas à l’identique, pas plus qu’ils ne développent les mêmes maladies. Cette argumentation est plausible mais elle fait l’économie d’une argumentation empirique indispensable pour produire de la connaissance scientifique.

De l’hypothèse de la sélection sociale par la santé...

25Afin d’éviter d’en rester à des hypothèses ad hoc, il convient de tester les hypothèses alternatives. L’une d’entre elles consiste à inverser l’interprétation des données établies : au lieu de considérer que c’est la société qui est à l’origine des écarts sociaux de santé, imaginons que ce sont nos gènes et tout l’appareil biologique dont nous héritons à la naissance qui nous prédisposent à occuper une place déterminée dans la société : s’il en est ainsi, l’espace social résulte de la répartition des individus selon leurs qualités innées, dont leur santé. C’est le retour d’une thèse ante-durkheimienne selon laquelle la sociologie ne serait qu’une branche de la biologie. Mais ce modèle ne date pas seulement d’hier : il a fait retour chez un sociobiologiste étasunien du xx^e siècle comme Edward Wilson et il reste présent dans une mouvance conservatrice scientiste, déterministe et inégalitariste. Bref, dans cette perspective, les disparités sociales de santé sont intelligibles à partir du moment où l’on fait l’hypothèse d’une sélection sociale de la santé c’est-à-dire que l’on attribue une origine biologique à la distribution des individus dans la pyramide sociale. Autrement dit, plus l’état de santé est faible et dégradé, plus l’accès aux meilleures positions de l’espace social se rétrécit et se referme.

26Au Royaume-Uni, les experts du Black Report3 ont entrepris d’infirmer cette hypothèse. Comment ? Tout simplement, ils examinent les écarts de mortalité par classes sociales pour les principales causes médicales de décès à différents moments des trajectoires biographiques (la durée de vie est répartie en classes d’âges de 10 ans). Qu’observe-t-on ? Sauf pour les cancers, les écarts les plus accusés se situent toujours au début de la vie adulte, alors que les écarts les plus faibles apparaissent 10 ans après le départ à la retraite. Qu’en conclure ? Si l’on suit l’hypothèse de la sélection sociale de la santé, il paraît logique de supposer que le vieillissement détériore nos capacités, que l’usure du travail et de la vie nous fragilisent et ouvrent la voie à des problèmes de santé. Par conséquent, c’est bien vers la fin de la vie que l’on devrait observer les disparités les plus fortes : les problèmes de santé, plus nombreux et plus importants au cours de cette phase du cycle de vie, devraient provoquer, selon l’hypothèse considérée, une mobilité descendante qui s’accentue au cours de la vie. La comparaison des taux de mortalité à 10, 20, 30... 60, 70, 80 ans, effectuée dans le Black Report, montre que les écarts sont plus importants au début de la vie adulte : l’hypothèse est bien infirmée4.

27Cependant des recherches ciblées sur des populations spécifiques et opérant selon d’autres méthodes n’arrivent pas à la même conclusion. La nouveauté méthodologique consiste à sortir de la mobilité intragénérationnelle (mobilité au sein d’une génération d’individus) : en comparant ce qui se passe pour une génération avec ce qui s’est passé dans la génération dont elle est issue (comparaison intergénérationnelle), on retrouve parfois un effet de sélection sociale. Ainsi, pour une population de schizophrènes, des chercheurs ont montré que leur classe d’aboutissement (la classe sociale à laquelle ils appartenaient une fois adultes) était systématiquement plus basse que leur classe d’origine (la classe sociale à laquelle appartenaient leurs parents). Au moment de l’enquête au moins, cette maladie mentale (la schizophrénie) affectait la mobilité sociale intergénérationnelle des personnes qui en étaient atteintes en la tirant vers le bas : les enfants atteints de schizophrénie, une fois devenus adultes, avaient une position sociale inférieure à celle de leurs parents. Comment en rendre compte ?

28Afin de rendre intelligible cet incontestable effet de sélection sociale, les sociologues britanniques ont élaboré une autre hypothèse : la sélection sociale par la santé. Il s’agit de prendre au sérieux la réalité de la différenciation des individus en fonction de leurs dispositions génétiques, plus globalement en fonction de leur capital santé. L’hypothèse consiste à supposer que la société et la culture utilisent ces différentiels de potentialités selon des finalités qui lui sont propres. Ainsi, contrairement à l’hypothèse précédente, le capital biologique n’intervient pas directement dans l’orientation vers des positionnements sociaux : il offre seulement un cadre facilitateur ou un obstacle. Ainsi, l’enfant qui n’est pas en bonne santé peut être empêché de porter à l’excellence son parcours de formation (absences à l’école, rattrapage laborieux...) ; malnutrition et/ou maltraitance peuvent avoir des effets néfastes sur sa croissance, ce qui va à son tour retentir sur sa scolarité. La bonne santé s’avère un élément facilitateur des apprentissages et des formations, véritables clés d’accès aux positions les plus élevées de l’espace social. Il reste que la santé est un élément de possibilité parmi d’autres : le confort du logement parental, le projet éducatif et l’accompagnement de l’enfant, sans parler des revenus du ménage... Avec le même équipement génétique, les individus n’aboutissent pas mécaniquement à un même niveau et qualité de formation, ni à plus forte raison à une même position sociale. L’hypothèse de la sélection sociale par la santé indique seulement que certains dispositifs institutionnels peuvent prendre appui sur le capital santé de leurs membres à toutes fins utiles.

29À partir de l’enquête INSEE « Conditions de vie des ménages », des chercheurs ont analysé la santé dans les trajectoires ouvrières. L’un des résultats prend la forme du paradoxe suivant : parmi les ouvriers de 40-64 ans, une proportion d’entre eux exerce dans des conditions de travail extrêmement pénibles ; or, cette proportion d’ouvriers soumis à des conditions très dures ont moins de problèmes de santé que les hommes qui relèvent de la même classe d’âge. Sans entrer dans le détail de la construction des indices et de leur analyse, donnons quelques clés d’intelligibilité.

30Plus le travail est pénible, plus on a de chances d’avoir des problèmes de santé importants. Va dans ce sens l’observation suivante : plus ils avancent en âge, plus les ouvriers quittent les emplois aux conditions dures. Cependant, sauf le cas de l’accident de travail, il y a de la marge et de la durée entre l’exposition à un travail pénible et la détérioration de la santé : les conséquences pathogènes d’un travail difficile peuvent être largement différées. Au regard du paradoxe énoncé ci-dessus, nous avons là un premier élément de réponse : les ouvriers de 40-64 ans qui travaillent dans des conditions très dures ont encore une santé vigoureuse parce que les effets d’usure n’ont pas encore abouti, mais aboutiront un jour... Ceci expliquerait le phénomène de la double peine évoquée plus haut (davantage d’incapacités au sein d’une vie plus courte).

31L’hypothèse de la sélection sociale par la santé constitue une seconde ligne d’intelligibilité de ce paradoxe. Les ouvriers qui s’engagent dans des conditions de travail très dures mettent à l’épreuve leur résistance : si la santé le leur permet, ils continuent ; dans le cas contraire, ils quittent cet emploi. Ainsi, les ouvriers les mieux dotés en capital santé sont envoyés au feu et y sont maintenus tandis que les autres sont retirés et consacrés à des tâches plus proches de leurs ressources en santé. Ce processus est appelé healthy worker effect (effet travailleur en bonne santé).

32Les disparités sociales de santé sont-elles réductibles à ces processus de sélection sociale par la santé ? De multiples contre-exemples montrent que l’hypothèse ne peut pas être généralisée : l’enjeu de la recherche consiste précisément à déterminer les contextes particuliers où elle est pertinente et les contextes où elle ne l’est pas.

... à celle du double façonnement sociétal de la santé

33Tirons les leçons de notre parcours. D’abord il est maintenant démontré que certaines disparités sociales de santé procèdent d’un tri qui s’opère selon des dispositifs ou des processus où la santé est un critère déterminant. Ensuite, il est tout aussi évident que l’hypothèse de la sélection sociale par la santé ne s’applique pas dans toutes les situations. Enfin, reconnaître qu’il peut exister une sélection sociale qui s’opère par l’utilisation des propriétés physiques de notre corps permet d’asseoir la thèse d’un double façonnement sociétal de la santé : façonnement par l’utilisation du capital santé à des fins de sélection sociale et façonnement par les effets que produisent les activités sociales sur ce dont les individus héritent à leur naissance sur le plan biologique.

34Contextualisons ce double façonnement sociétal de la santé. Les sociétés modernes ont fait du principe d’égalité l’un de leurs piliers : pour elles, l’égalité est une valeur, une volonté, un horizon. Dès lors la réduction des inégalités concrètes constitue un enjeu permanent dont il s’agit d’abord de déterminer les facettes. Le parcours accompli pour établir les disparités sociales de santé et pour montrer que ces disparités ne sont pas réductibles à des mécanismes biologiques naturels nous permet désormais de comprendre ces écarts sociaux de santé comme une dimension des inégalités sociales : les inégalités sociales de santé. Au regard de ce que nous avons pu décrire, il est clair que ces inégalités de santé ne dépendent pas seulement d’un accès différentiel aux soins : elles émergent et se développent en amont, dans ce façonnement originel de la santé de ses membres qu’accomplit la société, soit par l’utilisation des potentialités corporelles à des fins de sélection pour des charges particulières, soit par leur mobilisation dans des activités qui usent et amenuisent le capital santé. Si l’égalité sociale en matière de santé reste notre horizon, il importe d’expliciter les mécanismes et les processus sociaux qui font obstacle à son avènement.

De la médiation par l’économique à l’intelligibilité par les conditions d’existence

35Selon un point de vue matérialiste immédiat, la première piste à explorer consiste à aborder le problème d’un point de vue économique. Chacun a présentes à l’esprit ces images télévisées de populations en dénutrition du fait de la famine ou de déplacements provoqués par des guerres. Plus proches de nous, nous devinons parfois que des personnes ne peuvent pas se soigner comme il serait souhaitable qu’elles le fassent. Nous pourrions multiplier les cas de situations semblables qui réfèrent toutes à une facette économique dégradée faute de revenus suffisants. Ces personnes happées dans de tels processus sont soumises à des privations plus ou moins importantes de toutes sortes : alimentation insuffisante et/ou mal équilibrée, insuffisance de la protection vestimentaire, logement absent ou sans confort, manques de moyens pour une hygiène minimale (accès difficile ou impossible à l’eau potable, manque de drainage des eaux usées, etc.). Toutes ces privations, isolées ou cumulées, contribuent à l’affaiblissement des organismes et les transforment en proies faciles pour toutes sortes d’agents infectieux.

36Ce modèle a l’avantage de la simplicité et de la clarté. Mais est-il vérifié ? Au premier abord, il suffit de comparer les pays occidentaux et les pays en développement pour mesurer le contraste : la situation africaine est révélatrice d’une espérance de vie beaucoup plus faible que celle des pays européens ou d’Amérique du Nord (la situation des pays asiatiques est beaucoup plus contrastée). Bien sûr dans chaque bloc de pays, il existe bien des nuances, mais globalement la tendance générale trace comme un fil rouge. Pourtant, la comparaison de l’espérance de vie au sein des pays occidentaux fait rapidement apercevoir les insuffisances de ce modèle robuste mais réducteur : les disparités d’espérance de vie ne suivent pas du tout la proportion respective des richesses nationales produites ! Quoique les exemples ne manquent pas, explicitons seulement celui-ci. La Grèce, pays relativement pauvre, a rattrapé l’espérance de vie masculine de la Suède, plus riche, au cours des années 1980. Il a suffi que la Grèce s’engage dans une politique vigoureuse de lutte contre les maladies infectieuses de la petite enfance. Cette politique familiale de prévention a suffisamment limité les dégâts pour empêcher les enfants grecs de mourir prématurément, sans qu’il y ait eu une augmentation de la richesse nationale : le fait de dresser des obstacles immédiats aux maladies infectieuses de la petite enfance a permis de gagner des années d’espérance de vie à la naissance, ce qui a retenti sur la durée moyenne de vie de l’ensemble de la population. La leçon qui en découle peut apparaître paradoxale : pour réduire les inégalités sociales de santé, l’égalisation des revenus n’est pas une condition suffisante. Quel sociologue s’en étonnera ?

37Plus d’un siècle de recherches sociologiques a permis d’établir qu’une vie sociale solidaire et harmonieuse (quelque chose comme l’équivalent du bien-être des populations) nécessite de nombreuses médiations non-économiques. Afin de structurer ces médiations, mobilisons quelques perspectives de sociologie générale. Nous inspirant librement de la perspective wébérienne, nous distinguerons les conditions d’existence et, en leur sein, les choix individuels qui se traduisent par des conduites de vie déterminées. Les conditions d’existence s’organisent autour de trois composantes indissociables : les conditions de travail, les conditions de vie hors travail et les modes de vie (système de valeurs, éthos qui parcourt et solidarise les deux composantes précédentes). Les conditions d’existence tracent les contours d’une aire de possibilités : elle délimitent l’imaginable, le pensable et le possible autant que l’inimaginable, l’impensable et l’impossible. Mais elles ne déterminent pas la réalité d’un choix ou d’une décision, pas plus qu’elles ne produisent l’automaticité d’une action : dans une aire de possibilité, de multiples choix et une grande diversité d’actions peuvent s’accomplir et s’accomplissent. Dès lors il reste à problématiser chacune des composantes des conditions d’existence pour les retraduire en contextes de possibilités où se déploient des logiques d’acteurs.

L’usure différentielle au travail

38En fonction de cette perspective, intéressons-nous aux conditions de travail que nous avons déjà rencontrées avec des situations de sélection sociale par la santé et qui nous ont fait apercevoir que le travail pouvait avoir des effets pathogènes (Hélardot, 2005 ; Thébaud-Mony, 2002). Leur établissement est toujours une tâche compliquée car, à l’exception de traumatismes provoqués par les accidents du travail, la plupart de ces effets pathogènes ne peuvent pas être observés dans le présent : ils sont différés dans le temps. Il importe d’insister sur cette importante difficulté : cela signifie qu’on ne sait pas a priori ce qui, au cours de l’exercice professionnel, va avoir des effets néfastes plusieurs années, voire plusieurs dizaines d’années plus tard. En dépit de cette difficulté, que nous apprennent les chercheurs qui ont pratiqué avec patience et systématicité des observations dans ce domaine ?

39Un premier point est acquis : les horaires de travail vont dans le sens d’un accroissement du risque pathogène quand on passe du travail de jour au travail de nuit et lorsqu’on a un travail en horaires décalés (surtout comprenant des périodes nocturnes). Les travailleurs de nuit ont plus de troubles nerveux, davantage de migraines et ils déclarent plus fréquemment une sensation de fatigue ; les travailleurs aux horaires décalés ont davantage de troubles digestifs et de problèmes de poids, liés à l’irrégularité des horaires de repas.

40Bien sûr, les conditions de travail ne sont pas seulement affaires d’horaires et de charges physiques ou mentales. La diversité des contraintes et des nuisances est très importante : nous n’avons pas la prétention ici d’en faire le tour (voir à ce sujet le chapitre suivant). Par ailleurs d’importants changements se sont produits dans les organisations industrielles et de services : depuis le milieu des années 1980, ils se sont accompagnés du développement du chômage et des emplois précaires, tout comme de la diffusion de nouvelles divisions structurelles du travail. Ces transformations sont souvent associées à une plus grande pénibilité du travail et à une plus grande précarité. En amont, le chômage d’exclusion (chômage de longue durée) le dispute au chômage répétitif (qui est l’autre nom du travail temporaire). Au niveau de l’exposition chimique, la règle qui a largement prévalu pour montrer la toxicité d’un produit a été « la preuve par l’homme5 » (cf. affaire de l’amiante). Au cours de l’année 2007, la nouvelle législation européenne REACH est entrée en application : si elle présente un progrès, beaucoup de substances cancérigènes, mutagènes et toxiques ne sont pas encore contrôlées et remplacées.

41Ces éléments de description laissent deviner les conséquences délétères de certaines conditions de travail sur la santé ; cependant, ils nécessiteraient des recherches approfondies pour établir plus précisément la nature des mécanismes en jeu (Hélardot, Drulhe, 2007) Signalons seulement que deux indicateurs témoignent de façon incontestable d’atteintes à la santé dont l’origine est professionnelle : les accidents du travail et les maladies professionnelles. Ces atteintes à la santé touchent en premier lieu les catégories ouvrières. Pour autant, suffirait-il de protéger les salariés contre les machines et appareils dangereux, les toxiques, les postures aux effets néfastes, la pénibilité enfin, pour obtenir une amélioration significative de la santé ? Reprenons la question sous un autre angle : l’hypothèse des agresseurs physiques, mécaniques ou chimiques est-elle la seule possible ? Cette hypothèse est toute entière centrée sur des questions d’insalubrité : elle sous-entend qu’il suffirait d’améliorer l’environnement où se déroulent les tâches professionnelles pour obtenir une amélioration de la santé. Au xix^e siècle, après avoir observé les ouvriers des mines et de l’industrie textile, le docteur Villermé a remis en cause une telle hypothèse : l’insalubrité des conditions de travail n’est pas le seul facteur pathogène ; entre le travail, son contexte et la santé, il existe diverses médiations : l’asservissement et tout ce qui découle de rapports sociaux de domination, la fatigue, le découragement, la mauvaise alimentation... C’est ainsi qu’est née progressivement une hypothèse alternative, celle de l’usure différentielle du travail : le travail use les individus mais très différemment, à la fois selon la nature des tâches et leur environnement, et selon la constitution corporelle et psychique des opérateurs. Cette usure se manifeste à travers un vieillissement cellulaire variable selon la pénibilité du travail avec des processus à la fois cumulatifs (tout au long de la vie) et amplificateurs (effets de synergie) associant la matérialité d’environnements dangereux et la réaction psychosociale des personnes (expérience du stress). Mais il faut encore élargir le point de vue. Le travail n’est pas seulement exposition subie à des agents et des environnements qui peuvent être dangereux, il est également une composante du vivre ensemble : il suppose en effet de la coopération entre les individus et des activités d’organisation collective. Examinons maintenant cette seconde dimension : elle nous permettra d’aborder l’usure différentielle du travail d’un autre point de vue, celui des logiques d’action.

42Il existe un débat récurrent dans le monde du travail autour de l’absentéisme : les employeurs estiment qu’il y a trop d’absences et que leurs salariés abusent, alors que les salariés et leurs syndicats présentent l’absentéisme comme un miroir des mauvaises conditions de travail. L’arrière-plan de ce débat témoigne bien de l’enjeu de la maladie en tant qu’elle porte atteinte aux capacités individuelles de travail : la maladie dont se réclame le salarié pour s’absenter de son travail est-elle réelle ou feinte ? Le certificat médical est-il le critère absolu d’attestation de son existence ? Se déclarer malade a-t-il des conséquences sur le déroulement de la carrière professionnelle ? L’absentéisme pour cause de maladie est donc un révélateur de potentialités de conflits, de luttes sociales et de négociations quant au sens à donner à certains événements corporels : relèvent-ils de la maladie ? Et si c’est une maladie, empêche-telle pour autant de tenir son poste ? Au terme de ces conflits d’interprétation, la personne qui se revendique malade peut être marginalisée par ses collègues qui considèrent qu’elle « n’y met pas du sien » et laisse sa part de travail au reste de l’équipe ; à un autre niveau, cette même personne peut être disqualifiée par sa hiérarchie qui la perçoit comme paresseuse et peu dynamique. L’évocation de ces possibilités ouvre la voie à la poursuite de l’analyse des processus de traitement des événements corporels sur le lieu de travail (Dodier, 1986).

43Nous avons insisté longuement sur les conditions de travail et la santé parce que le temps de travail reste une part très importante de notre existence. Comme nous l’avons déjà indiqué, les conditions de vie hors travail ne sont pas négligeables. Cependant, ces conditions de vie sont souvent mal prises en compte dans la mesure où elles sont ramenées aux seuls comportements immédiatement associés à la santé, les comportements à risques (consommation d’alcool et de tabac en particulier). Ajoutons aux remarques critiques déjà faites à ce sujet ci-dessus que cette réduction nous fait manquer des aspects essentiels : le logement et le cadre de vie, la mobilité et les transports, les loisirs dont les activités physiques, la vie sociale et collective. Chacune de ces composantes peut être interrogée, comme le travail, du double point de vue des cadres structurels qui s’imposent aux individus et des logiques d’action qu’ils parviennent à y développer en s’appropriant ces cadres de multiples manières.

Les inégalités sociales de santé : au-delà des chiffres, une nécessaire qualification

44Pour établir l’existence de disparités sociales de santé et construire des dispositifs d’analyse appropriés pour leur interprétation en termes d’inégalités de santé résultant d’un double processus (sélection sociale par la santé et usure différentielle des corps selon des conditions d’existence hétérogènes), il faut des enquêtes sur des échantillons importants qui autorisent un travail statistique rigoureux permettant à la fois de dégager ce que les épidémiologistes appellent des facteurs de risque et de calculer leur poids respectif6. Les approches qualitatives sont-elles pour autant sans intérêt dans ce domaine ? Si l’épidémiologie contemporaine intègre dans ses questionnaires et ses analyses statistiques diverses variables socio-culturelles, traduites en facteurs socioculturels, il n’en reste pas moins que ces facettes plus subtiles de la vie sociale sont morcelées et décontextualisées ; en outre, ces indicateurs simplifient la réalité parce qu’ils font disparaître leur insertion dans des interrelations et des processus et parce qu’ils présupposent qu’ils ont toujours le même sens. Nous ne développerons pas davantage ici les arguments classiques à l’encontre de la simplification propre aux démarches quantitatives : le caractère heuristique des recherches qualitatives est incontestable. Ce type de démarche permet de penser autrement les inégalités sociales de santé parce qu’elles associent d’emblée les conditions matérielles d’existence et les significations que les personnes accordent à leurs activités et aux événements corporels qui les affectent. Ainsi le chercheur évite d’imposer une signification unique à un problème de santé : au contraire, les approches qualitatives permettent de recenser et de rendre intelligibles les multiples modes de désignation des expériences d’anormalités environnementales et corporelles.

45Un exemple, parmi beaucoup d’autres, servira d’illustration à cette perspective (Fassin, 2000). En effectuant une observation ethnographique auprès de populations précaires de la grande banlieue parisienne, Colette Pétonnet s’attarde sur ce que ces urbains appellent l’acte de manger (ici, on ne parle pas de simple consommation alimentaire) : il s’agit des pratiques qui s’enchaînent pour la constitution et la mise en scène des repas. La tendance majeure est l’accès irrégulier et sélectif aux aliments : au cours du mois, on n’est pas assuré de faire les courses tous les jours ou toutes les semaines. Divers incidents surgissent (un retard de paiement, une pression soudaine plus forte pour payer une vieille facture...) et la faim menace. Une femme dit à l’observatrice : « Vous ne savez pas ce que c’est que de lécher en douce l’assiette des gosses pour avoir un peu de goût sur le pain ! » Or, cet accès irrégulier à la nourriture produit au moins deux conséquences. La plus évidente est le risque de carence nutritionnelle qui affaiblit l’organisme dans sa résistance immunitaire. La seconde est que la menace de privation suscite la voracité, les jours fastes. Le manque réel et la peur du manque suscitent l’irrégularité dans les rythmes alimentaires, au risque de l’obésité. Ajoutons à ces notations l’observation de la nourriture achetée : on prend des aliments « qui tiennent au corps ». Dans un tel contexte, les recommandations d’équilibre des menus et de repas allégés en teneur lipidique que prodiguent les messages d’éducation pour la santé n’ont aucun sens. Pourtant il n’y a pas de doute quant aux effets délétères sur la santé d’une pareille alimentation et ce sont les populations les plus fragiles qui sont prises dans de telles contraintes.

46Les démarches qualitatives appliquées aux disparités de santé assurent un prolongement indispensable à leur mesure et à leur modélisation statistique. La compréhension des situations et des contextes permet de favoriser une double intelligence de ce type de phénomènes : une intelligence épistémologique d’enrichissement des connaissances ayant trait à ces inégalités ; une intelligence éthique et politique qui favorise une santé publique se nourrissant de débats publics. La seule détermination de facteurs de risques suit la pente d’une prétention à les traduire en mesures politiques souvent coercitives. La quête de ce qui se noue dans divers types de contextes incite à tenir le plus grand compte de ce qui fait sens pour nos concitoyens.

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47Que les inégalités sociales de santé soient au cœur du rapport entre la société et le corps, c’est ce que ce chapitre a tenté de démontrer, alors même que l’idée selon laquelle l’ordre social puisse s’inscrire dans le corps est encore peu reconnue. Mais une telle intelligibilité de l’univers de la santé fait-elle son chemin ?

48Si la médecine soulage et peut guérir les individus affectés par divers troubles, l’enjeu est de savoir dans quelle mesure elle contribue à améliorer la santé publique : en a-t-elle l’exclusivité ? Sa contribution à l’allongement de l’espérance de vie est-elle si importante que nous l’imaginons ? Sur le plan historique, un spécialiste d’histoire de la médecine a montré que l’infléchissement des courbes de décès par coqueluche, rougeole et tuberculose précédait très largement la découverte de l’agent infectieux respectif et / ou de son traitement thérapeutique. Des modélisations statistiques plus récentes ont démontré que la médecine est loin d’avoir l’exclusivité de l’amélioration de la santé des populations, et plus encore que sa contribution est relativement faible.

49Nous retrouvons la leçon que nous a donnée la transition sanitaire du xviii^e siècle : même sans progrès médical significatif, une chute importante de la mortalité infantile a été observée du fait de l’amélioration du bien-être des populations grâce aux progrès agronomiques et à la garantie d’une meilleure alimentation. L’extension de la médicalisation grâce à la Sécurité sociale n’empêche pas, on l’a vu, la persistance et le creusement des inégalités sociales de santé au cours de la seconde moitié du xx^e siècle (cf. supra : entre 1968 et 1996, les épidémiologistes établissent une augmentation des disparités sociales de mortalité en France ; le rapport Black fait le même constat pour le Royaume-Uni). Mais cette découverte est-elle pour autant socialement reconnue ? En 1993, le rapport de la Commission Soubie (l’une des commissions pour la préparation du xi^e Plan) se conclut ainsi : « Nous avons en France trop longtemps et aujourd’hui encore établi une relation biunivoque entre santé et soins, comme si la première dépendait exclusivement des seconds [...] À force de concentrer notre attention sur le système de soins, nous avons oublié de décrypter tous les rouages des mécanismes complexes qui relient santé et bien-être. Ces mécanismes jouent au niveau individuel comme au niveau des sociétés nationales : et si nos politiques en tenaient compte ? » Et si nos politiques réorientaient la protection sociale de telle sorte que priorité soit donnée à l’inventivité en matière de prévention ?

50La crise économique de la fin du xx^e et du début du xxi^e siècles a généré un développement très important du chômage et de la grande pauvreté. Le développement du néocapitalisme favorise la précarisation du travail et pousse à la remise en cause du compromis de 1945 (voir ci-après, le chapitre consacré à la Protection sociale et aux politiques de santé). Toutes ces transformations dont nous découvrons progressivement les effets néfastes sur la santé concourent par ailleurs à renouveler l’invisibilisation des inégalités sociales de santé sur la scène publique. Les référentiels de légitimation se sont à nouveau déplacés : l’insistance néolibérale sur l’autonomie individuelle renvoie une nouvelle fois à l’arrière-plan la dimension collective de la santé et de sa dégradation. Le mot d’ordre de l’OMS « réduire les inégalités de santé en 2000 » a été vidé de tout contenu opératoire. Il a fallu parer au plus pressé, une fois de plus : tenter de réparer les effets les plus délétères des restructurations économiques au niveau local et mondial. C’est dire que l’objectif de réduction des inégalités sociales de santé est encore devant nous.