Chapitre III. Sociologie des maladies mentales
p. 65-90
Texte intégral
1Pour la plus grande partie, les problématisations sociologiques de la maladie mentale ont suivi celles de la sociologie de la santé et, en arrière fond, se sont faites l’écho des controverses qui se déroulaient dans la discipline sociologique en général. En 1965 lorsque R. Bastide publie Sociologie des maladies mentales, il présente et analyse un nombre considérable de travaux internationaux de diverses disciplines (psychiatrie, anthropologie) dans un effort de définition de la spécificité de la démarche sociologique (« délimiter soigneusement les terrains ») et présente l’histoire des constructions de l’objet. Dans une perspective durkheimienne, il propose de restreindre la sociologie des maladies mentales à l’établissement de corrélations entre certains faits sociaux (périodes de crises, désorganisation sociale d’une communauté ou d’un quartier, etc.)1 et certains types de maladie. Il la conçoit comme « une branche de la sociologie médicale » « qui cherche le pourquoi et non le comment, qui se borne à expliquer et se refuse à comprendre, car la compréhension introduirait forcément la psychologie » (1965 : 62), n’interdisant pas pour autant le recours à des histoires de vie comme en sociologie générale. Toutefois, Bastide introduit une série d’éléments qui caractériseront ultérieurement la sociologie vis-à-vis du point de vue médical : les maladies prises en charge sont le résultat de différents processus sociaux tels que la tolérance de la communauté, l’éloignement des lieux de soins, l’extrême diversité des lieux de prise en charge, etc.
2Après avoir connu des développements relativement importants en France dans les années 1970-1980, en particulier suite aux ouvrages majeurs de Foucault (Histoire de la folie à l’âge classique, 1961) et de Goffman (Asiles, 1961), mais aussi dans le sillage des contestations politiques et sociales des institutions de contrôle social, la sociologie des maladies mentales va décliner. Elle semble rebondir depuis les années quatre-vingt-dix sous le coup de plusieurs phénomènes. D’une part des évolutions sociales méconnues et pour lesquelles une demande sociale se fait jour : réorientations des politiques sociales et de santé publique, transformations des pratiques et des idéologies professionnelles, apparition de « nouvelles pathologies », modifications des subjectivités et de l’individualité contemporaine, prétentions des sciences cognitives, neuronales ou génétiques à expliquer la psyché, amplification du rôle des médicaments dans l’appréhension et le traitement des troubles psychiques. D’autre part, les anciennes problématiques sont reprises – c’est typiquement le cas avec les dernière analyses de Foucault sur le pouvoir et la gouvernementalité – et de nouvelles apparaissent, en lien là encore avec les évolutions théoriques dans la discipline sociologique.
3Dans ce chapitre, nous insisterons plutôt sur les apports essentiels de cette histoire, plutôt que sur l’éventail des recherches récentes, une manière de rappeler que les phénomènes les plus récents ne peuvent être compris qu’en connaissance des fondements.
4D’abord, nous montrerons que les problèmes de santé, mentale ou autre, ne sont jamais réductibles à des réalités objectives et que la façon de les percevoir et de les interpréter est médiatisée par l’ensemble des perceptions, normes et valeurs qui définissent et régulent les expériences individuelles et collectives dans un milieu particulier. Dans la vie sociale, la définition d’un problème comme relevant du domaine de la maladie (mentale) implique de nombreux acteurs. Si le médecin détient aujourd’hui dans les pays occidentaux le monopole du diagnostic, bien d’autres acteurs sont impliqués à la fois en amont pour décider du recours au monde médical et en aval pour négocier un traitement ou une prise en charge. Dans une seconde partie, nous présenterons les deux grandes perspectives au sein desquelles l’essentiel des problématiques peuvent être rangées : la sociologie de la santé et la sociologie de la déviance.
Le normal et le pathologique
5Les sociologues discutent peu des dimensions contingentes et sociales de la distinction du normal et du pathologique, lorsqu’il s’agit de maladies dont la base somatique est consensuellement acceptée par les professions médicales et la société. Ils réservent leurs analyses aux maladies controversées, récentes, dont le fondement biologique n’est pas démontré ; aux formes de déviance qui sont les plus clairement médicalisées tels que les troubles du comportement ou les formes de sexualité réprouvées.
6Dans nos sociétés occidentales, c’est au corps médical qu’a été déléguée la légitimité de trancher. Cette légitimité repose sur une connaissance du corps et de son fonctionnement normal. Pourtant, le philosophe et médecin G. Canguilhem a montré que ce jugement ne reposait pas seulement sur des bases objectives (un taux de sucre dans le sang...), mais également sur des valeurs, que « l’état normal désignait l’état habituel des organes et leur état idéal ». « Normal et pathologique n’ont aucun sens à l’échelle où l’objet biologique est décomposé en équilibres colloïdaux et en solutions ionisées » (1988 : 66) : ils prennent du sens pour un individu – un médecin, un malade – dans un contexte donné. Si normalité il y avait pour l’organisme, elle consisterait moins à suivre les normes du milieu environnant qu’à être capable d’activité normative c’est-à-dire d’adaptation aux changements extérieurs comme aux variations de son fonctionnement ancien ou habituel.
7S’il y a des fractures, des dysfonctionnements de l’organisme, des tumeurs, etc., en bref, des déviances biologiques, qui ont une objectivité qui les rend apparemment indépendantes de l’observateur, ces faits bruts n’en font pas pour autant nécessairement des maladies. La maladie est le sens que des individus donnent à ces faits.
8Depuis une autre perspective théorique, le sociologue interactionniste américain E. Freidson rappelait quant à lui que « la déviance biologique, ou le trouble, a une définition sociale, est entourée d’actes sociaux qui la conditionnent » (1984 : 215). Cette « réalité biologique de la maladie » n’est donc rien hors de la connaissance qu’en prennent les acteurs et de ce qu’ils en font. Si la détermination du normal est peu discutée pour certaines pathologies – le cancer, la maladie de Lyme, etc. – et revêt un « caractère sacré », c’est simplement qu’elle bénéficie d’un consensus social et culturel. Pour autant, « le consensus est aussi une construction de la société » (Ibid : 219).
Normal, pathologique et construction sociale de la maladie
9L’histoire de la découverte des maladies est souvent décrite comme celle d’un progrès scientifique, la reconnaissance progressive par des cliniciens ou des chercheurs d’entités auparavant inaperçues ou mal conçues. Nous vivons dans l’idée reçue que la recherche biomédicale et l’observation clinique astucieuses mènent à la reconnaissance de processus pathologiques nouveaux (comme un nouvel agent infectieux) ou non reconnus auparavant. Une autre perspective décrit au contraire comment certaines significations l’ont emporté sur d’autres, les processus par lesquels nous nommons, classons et reclassons des symptômes, des plaintes, des observations de dysfonctionnements physiologiques psychiques ou cérébraux. Les chercheurs, à l’aide d’instruments tels que l’imagerie médicale, l’éprouvette ou le calcul de coefficients de régression, opèrent des tris entre des signes, des facteurs de risques. L’approche par facteurs de risques ou par la médecine basée sur des preuves font « découvrir » d’autres maladies que le regard clinique mais laissent dans l’ombre ce qui était auparavant apparu significatif.
10En recourant à une approche ethnographique, les sociologues de sciences ont pu décrypter les opérations par lesquelles les faits scientifiques sont construits dans le laboratoire, sont entièrement constitués par un environnement matériel, des instruments, des techniques. Les interprétations de traces ou de figures issues des expériences qui y sont menées donnent lieu à des énoncés qui sont discutés jusqu’à devenir des faits pris pour acquis et sont, parfois, incorporés aux manuels universitaires. Si ces enquêtes ne portent pas spécifiquement sur les maladies, elles permettent néanmoins de comprendre comment, dans ce lieu artificiel qu’est le laboratoire2, des substances – des gènes, des enzymes, des cellules... – sont isolées et peuvent être associées, corrélées à des états qui donnent ainsi une solidité scientifique à l’idée qu’il existe une maladie spécifique, ayant une cause identifiée.
11S’il n’y a pas de raisons d’analyser différemment la construction sociale des maladies mentales et somatiques ou, dans les deux cas, la partition du normal et du pathologique, a fortiori n’y en a-t-il pas de distinguer entre certaines maladies mentales et d’autres. Il est pourtant fréquent dans la littérature sociologique d’attribuer à certaines maladies mentales – la schizophrénie, l’autisme, etc. – un caractère spécial, une réalité qui interdirait de les analyser de la même façon que le syndrome post-traumatique, les troubles de la personnalité multiple ou l’hystérie. Ce sont pourtant dans tous les cas des signes qui sont considérés comme des symptômes et regroupés à une époque au sein d’une entité dite spécifique, dans une littérature dite scientifique. Il semble y avoir une différence fondamentale entre, d’un côté, de nouvelles catégories nosographiques récemment promues tels que le TOP, « trouble oppositionnel avec provocation », qui « exprime un comportement dans lequel sont transgressées les règles sociales », diagnostiqué à l’aide de critères tels que : « se met souvent en colère, conteste souvent ce que disent les adultes, s’oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes ou règles des adultes »3... ou le DEI, « désordre explosif intermittent », qui relèveraient de la médicalisation de comportements perturbateurs et, d’un autre côté, l’autisme ou la schizophrénie qui constitueraient de « vraies maladies mentales ».
12Mais une telle distinction pose de redoutables problèmes. D’abord celui de savoir ce qu’il en est de tous les états ou comportements de « statut intermédiaire », pour lesquels aucun consensus ni aucune connaissance incontestable ne permettent de trancher et qui sont nommés aujourd’hui anorexie, dépression, troubles obsessionnels-compulsifs, phobies, retard mental... Des pathologies les plus consensuellement reconnues aux plus discutées, il y a en réalité un continuum d’états regroupés dans des diagnostics historiquement situés.
13Si aujourd’hui des enfants sont diagnostiqués autistes alors qu’ils auraient été considérés antérieurement comme faibles d’esprit ou même sourds-muets, c’est que la science qui appréhende leur comportement a changé. Si des symptômes faisaient signe autrefois vers la schizophrénie et qu’ils sont aujourd’hui dispersés dans d’autres entités, c’est que la classification par le DSM4 à prétention a-théorique et syndromique prend le pas sur celle élaborée au début du xxe siècle par Kraepelin et ses hypothèses étiologiques.
14À propos de la schizophrénie, le philosophe I. Hacking explique que si le nom a pu changer ou que la maladie n’a pas toujours été diagnostiquée dans l’histoire en raison de l’insuffisance des connaissances médicales, ou que les comportements qui lui sont liés ont évolué, cette pathologie renvoie néanmoins à un ordre de réalité qui transcende ces contingences. L’anthropologue R. Barrett décrit de son côté ce qu’il nomme la « construction sociale de la schizophrénie ». Il montre, par une méthode d’observation ethnographique, « comment les caractéristiques organisationnelles d’un hôpital psychiatrique ont des conséquences fondamentales sur la façon dont la schizophrénie se constitue comme catégorie diagnostique et état moral » (1998 : 19). Partant de l’idée que l’individu présent à l’hôpital est envisagé comme un « cas », il décrit les processus et interactions par lesquels l’hôpital prend une personne et construit des couches d’évaluations cliniques et de définitions professionnelles jusqu’à ce que cette personne soit devenue un « cas ». Les pratiques professionnelles, l’organisation du travail (emploi du temps, tours d’équipes, tâches ; etc.) participent à cette production. Barrett décrit également ce qu’il nomme les « cycles d’interprétation » ou de traduction, c’est-à-dire la documentation du cas qui s’effectue au travers des rencontres d’équipes ou de la constitution du dossier de malade.
15Enfin, attribuer à certaines pathologies une « gravité » particulière n’est pas plus conséquent car aucunement objectif. D’autant que ce que l’on considère comme la gravité intrinsèque d’une maladie dépend en réalité de la réaction du milieu, des caractéristiques de la prise en charge, bref d’une « trajectoire » de la maladie. C’est un résultat et non un point de départ. Et puis la gravité est-elle liée substantiellement à un état ou est-elle un stade, une phase de l’évolution d’une maladie ?
Les déplacements et le brouillage des frontières du normal et du pathologique
16Plusieurs phénomènes contemporains provoquent des déplacements des frontières du normal et du pathologique. Il y a d’abord par définition, les processus, fréquents au cours de l’histoire, de médicalisation et de démédicalisation. Il y a ensuite la sanitarisation contemporaine, c’est-à-dire la promotion de la santé, le travail sur sa propre efficience, la multiplication des pratiques préventives, la recherche indéfinie du mieux-être, de la santé parfaite. Ou encore sur un tout autre plan ce que les anglo-saxons nomment le disease mongering qui consiste, essentiellement du fait du lobbying des industries pharmaceutiques, à inventer – plutôt que découvrir – de nouvelles maladies c’est-à-dire à élargir le plus possible les frontières du pathologique pour y inclure un maximum de personnes, d’états, de ressentis, vendre des médicaments.
17Par ailleurs, le normal et le pathologique semblent ne plus se distinguer dans nombre de cas qu’en termes de degré et non plus en qualité. L’association américaine de psychiatrie à l’origine du DSM reconnaît dans l’introduction de son manuel qu’il est difficile de cerner les limites qui permettraient de distinguer le trouble de la norme car « aucune définition ne spécifie de manière adéquate les limites précises du concept de trouble mental »5. Alors que plusieurs des systèmes nosologiques classiques présupposaient des modèles théoriques, reposaient sur des hypothèses étiologiques et distinguaient les maladies selon leur origine, les auteurs de cette classification dans sa version récente partent du constat que pour presque tous les troubles mentaux, l’étiologie est inconnue. Les « troubles » sont alors approchés par des regroupements syndromiques et ne prétendent pas au statut de maladie. Le clinicien est appelé à cocher la présence des symptômes, leur durée, leur intensité ; des échelles permettent de mesurer le comportement. On produit ainsi une représentation des phénomènes sur un continuum du plus au moins (dépressif, schizotypique...) déviant.
18Dans les nosographies psychiatriques se multiplient également des « diagnostics » qui rendent incertains la distinction du normal et du pathologique ; ainsi des « états limites » forts prisés des psychiatres dans la pratique, qui sont définis tantôt comme intermédiaires entre la psychose et la névrose, tantôt comme des points d’articulation entre le normal et le pathologique. Ainsi également de l’utilisation massive du préfixe « dys » pour qualifier des personnalités ou des comportements : dysthymique, dysphorique, dysérectile, dysorthographique, dyslexique, personnalités dyssociale, dysharmonique.
19Enfin, il faut signaler la diffusion spectaculaire en quelques années, non seulement chez les professionnels mais aussi dans l’opinion publique, de deux ensembles notionnels autour des risques d’une part et de la souffrance d’autre part.
20Des états ou des comportements autrefois inaperçus ou qualifiés différemment – désagréments, délits, activités dangereuses... – sont désormais considérés comme des facteurs de risques de maladie mentale et parfois même comme des états pathologiques. Les « troubles des conduites » des adolescents en représentent un exemple6.
21Aux pratiques juvéniles déjà anciennement visées, telles que suicide, tentatives de suicide, usages de produits stupéfiants, s’ajoute progressivement un ensemble toujours plus vaste de pratiques dites à risque : conduite automobile, jeux violents, « conduites de consommation » (fumer, boire), « conduites délictueuses » (vol, racket, usage de drogues illicites), « conduites violentes mineures » (se bagarrer, se livrer à des violences physiques ou verbales, crier lorsqu’on est en colère), « conduites de déscolarisation »7...
22À partir du milieu des années 1980, une multiplication de rapports officiels sur la souffrance (ordinaire, des adolescents, des pauvres et des exclus, au travail, etc.) manifeste l’émergence d’une nouvelle préoccupation, d’un “problème social” et de santé publique. Dans le prolongement de ces premières analyses, différents rapports préconisent une réorientation de l’activité de la psychiatrie afin de mieux prendre en compte les « problèmes de santé mentale » de la population. Des enquêtes épidémiologiques objectivent la présence massive dans la population de tout un ensemble de mauvais états de santé mentale. La notion prend le pas dans les politiques publiques sur celle de maladie mentale. Les réformateurs insistent sur le fait que « le champ de la santé mentale dépasse celui de la psychiatrie proprement dite comme celui de la santé dépasse celui de la médecine ». Autrement dit, doivent être pris en charge non seulement les maladies avérées mais également les états de mauvaise santé, le mal-être ainsi que les conditions (de vie, de travail...) qui les influencent. Parmi les concepts généraux de la santé mentale figurent le bien-être subjectif, l’autoperception de l’efficacité personnelle, l’autonomie, la compétence, la dépendance intergénérationnelle, l’auto-actualisation du potentiel intellectuel et affectif, etc.
23Tous ces déplacements confrontent les professionnels à de nouvelles populations et à de nouvelles formes de mal-être ou de comportements « inadaptés ». La psychiatrie a cessé d’être seulement centrée sur les psychoses. Dans le même temps, les psychiatres ont perdu leur monopole8 et ne sont plus les seuls professionnels qui traitent de ces affects ou souffrances psychiques.
Normal, pathologique et système culturel
24Alors qu’en Occident, depuis la fin du xixe siècle, un syndrome psychopathologique appartient au même paradigme qu’une tuberculose ou un cancer – il s’agit d’une maladie –, c’est loin d’être la règle partout. Dans les sociétés dites « traditionnelles », ces phénomènes relèvent de la sphère du mal, du malheur ou de la malchance. On pourra alors s’adresser au même « spécialiste » pour une mauvaise récolte, une perte de bétail et, par exemple, ce que l’on nomme ici un « épisode mélancolique ». D’autre part, dans les systèmes culturels traditionnels, un désordre est souvent à la fois psychique, somatique, familial, social et religieux : il n’y a pas d’autonomisation complète du fonctionnement psychique.
25Ces idées de base sont ignorées des psychopathologistes qui décodent les symptômes à partir de leurs propres grilles culturelles. C’est le cas de manière systématique dans les enquêtes épidémiologiques internationales qui appliquent en tous lieux la même nosographie.
26Dans Sociologie des maladies mentales, R. Bastide remarquait que « le normal est ce qui est conforme à la norme. Mais chaque civilisation ayant son propre système de normes, ce qui est normal dans une civilisation ne peut-il être considéré comme pathologique dans une autre et vice-versa ? ». C’est en effet ce qu’il tend à montrer en citant tout un ensemble de comportements qui, dans notre société, seraient considérés comme ceux d’un fou et qui ne le sont pas ailleurs. « C’est que le concept de “normal” est une variante du concept de “bon” ; une action normale est une action bonne, approuvée par la collectivité, en accord avec l’idéal du groupe » (1965 : 80). Il reste que pour Bastide, le relativisme culturel a ses limites et qu’un tour d’horizon de ce que les ethnologues nous apprennent des différentes cultures permettrait de conclure que « tous les peuples distinguent plusieurs types d’anormalités et que figurent parmi eux ce que nos psychiatres définissent comme des troubles mentaux ». Ce qui resterait tout de même de la thèse du relativisme culturel, ce serait 1 ) l’inégale distribution des divers types de maladies mentales suivant les races (dixit) et les civilisations ; 2 ) la variété des formes culturelles qu’un même type de maladie peut prendre, c’est-à-dire la relativité des symptômes ; 3 ) l’idée qu’une culture peut tolérer des individus qui ne le seraient pas dans une autre » (Devereux, 1970 : 84). L’erreur des ethnologues culturalistes aurait été de conclure à la relativité de la santé mentale à partir du constat de la normalité culturelle.
27Il y aurait bien des fonctionnements psychiques pathologiques quand bien même la société accorderait à ceux qui les manifestent une intégration et une place reconnue voire valorisée. Pour l’ethnopsychiatre G. Devereux, il faut distinguer normalité psychologique et adaptation sociologique à la norme : « le shaman est bien un névrosé, psychiatriquement parlant, même s’il est adapté à une fonction sociale » (1970 : 87). Dans le cas de ce personnage comme dans d’autres étudiés par les ethnologues telle la fameuse crise d’Amok9, Devereux relève que les symptômes par lesquels s’expriment la souffrance ou la déviance psychologique sont culturellement standardisés, et qu’en acceptant d’endosser le rôle que leur assigne la société ils bénéficient en retour d’une place dans celle-ci. Finalement, on retrouve chez cet auteur une thèse très proche de celle de Canguilhem : « à mon avis, la pierre de touche de la santé mentale n’est pas l’adaptation en soi, mais la capacité du sujet de procéder à des réadaptations successives, sans perdre le sentiment de sa propre continuité dans le temps ».
28C’est ainsi que des ethnopsychiatres10 tendent à différencier, à la suite de Devereux, les folies culturo-plastiques ou sensibles à la culture et les folies privées. Les premières sont des façons « normales » d’être fou. Ne mettant pas en danger l’équilibre psychique et les valeurs du groupe social, elles peuvent être entendues, reçues par lui et même traitées collectivement. Les secondes seraient non partageables : des « façons anormales d’être fou ». Inquiétantes pour le groupe social, elles susciteraient des processus de rejet.
29Ces questions donnent lieu à de nombreuses controverses dont celle, fondatrice, entre l’anthropologue B. Malinowski et l’ethnologue et psychanalyste G. Roheim, tous deux ayant passé du temps sur un même terrain, les îles Trobriand ; controverse portant en grande partie sur l’universalité du psychisme humain. Le débat rebondit aujourd’hui autour de la clinique culturelle mise en œuvre par tout un courant de l’ethnopsychiatrie dont T. Nathan est le représentant le plus connu. Pour celui-ci, la psychiatrie occidentale s’est révélée incapable d’assurer la santé psychique des membres des sociétés traditionnelles. Il fallait donc créer un dispositif thérapeutique original permettant de « soigner des immigrés en prenant en compte leur appartenance culturelle », dispositif basé sur les thérapeutiques traditionnelles et la culture d’origine de l’autre, où la demande et les symptômes culturellement codés soient entendus, où les conflits psychiques puissent s’exprimer. Attentive aux écueils qui consisterait à promouvoir des techniques traditionnelles ou, à l’inverse, à pratiquer une psychiatrie simplement tolérante ou « éclairée » sur les « croyances » de « l’autre », la clinique ethnopsychiatrique considère le patient comme un expert de sa propre souffrance. Ce dispositif thérapeutique met en œuvre une anthropologie symétrique en rompant avec le partage entre ceux qui savent et ceux qui croient, la raison et le mythe, la hiérarchisation des savoirs avec d’un côté les savants et de l’autre, « tout le reste ». Pour T. Nathan, « la psychanalyse n’est pas mieux faite que le chamanisme, mais elle est mieux adaptée à un monde où les individus, en règle générale, ne se connaissent pas personnellement » ou : « toute technique thérapeutique, a fortiori quand elle concerne les désordres psychiques, se déroule dans le cadre d’un rituel »11. Pour les critiques de cette clinique et d’une telle théorie, soigner des immigrés en tenant compte, de cette manière, de leur appartenance culturelle et sans donner suffisamment de place à leurs autres caractéristiques (sociales) aboutirait à les « enfermer dans leur culture ».
30Au-delà de cette pratique particulière, on retiendra que tout dispositif thérapeutique – le divan du psychanalyste, le service de thérapie familiale de l’hôpital, la cérémonie chamanique, etc. – informent le mode d’expression de la souffrance. Le regard du thérapeute organise ce qu’il observe. La conclusion en est que l’on ne peut penser le normal hors du triangle thérapeutique constitué du désordre, du dispositif et du thérapeute. Les trois éléments sont indissociables : on ne peut isoler le malade, pas plus que sa maladie, en laboratoire. L’ensemble d’une procédure de soins participe activement à la constitution de la forme du trouble ; « la théorie des thérapeutes construit la pathologie qu’ils soignent », soit que l’on évoque le caractère de prophétie auto-réalisatrice des diagnostics, soit que l’on observe comme R. Barrett la construction des cas par les pratiques institutionnelles de l’hôpital, soit que l’on décrive le cycle des modifications qui interviennent dans la personnalité de l’individu avec la prise en charge de ses troubles dans des services de soins.
31À propos des troubles de la personnalité multiple, I. Hacking explique que, dans le cabinet du psychanalyste, « nous appliquons rétroactivement des descriptions actuelles à des actions accomplies dans un passé lointain et indéterminé » (1998 : 397), ou plutôt nous sommes poussés à le faire par un thérapeute qui croit en l’efficacité thérapeutique d’un ressurgissement de la mémoire. C’est ce dispositif qui fait exister les « troubles de la personnalité multiple » dont l’étiologie serait à chercher dans des abus subis durant l’enfance. Mais « la mémoire ne fonctionne pas comme un enregistrement vidéo... la meilleure analogie pour rendre compte de la remémoration est la narration » (1998 : 388), et celle-ci a lieu à l’intérieur d’un dispositif thérapeutique.
32Ce qui est question dans ces débats est de savoir comment traiter les plaintes liées à des souffrances psychiques ou ce qui paraît pathologique, délirant ou anormal chez le migrant ou ses enfants, mais in fine également, chez tout un chacun. Entre ces postures extrêmes que représentent les excès du culturalisme et ceux de l’universalisme abstrait, toute une palette de pratiques et de théorisations existent que le sociologue doit se donner pour tâche d’étudier.
Le travail des acteurs pour distinguer le normal du pathologique
33La distinction du normal et du pathologique ne relève pas seulement d’une nosographie médicale, et l’existence d’un système culturel commun ne suffit pas à comprendre les processus sociaux en cause dès lors que les acteurs doivent quotidiennement donner du sens et agir. Dans le cours de l’action, les individus ne cessent de s’interroger sur leurs ressentis physiques et psychiques. Telle douleur, telle rougeur, tel mal-être sont-ils normaux ou relèvent-ils de la pathologie et donc, éventuellement, d’un traitement médical ? Trois exemples permettront de présenter le problème :
1. Depuis le début du xxe siècle, l’école s’est dotée de dispositifs pour prendre en charge les élèves considérés comme anormaux par rapport à l’ordre scolaire, que ce soit par leur niveau d’intelligence ou leur comportement. Dans La débilité légère, une construction idéologique, J. Gateau-Mennecier restitue le contexte social et idéologique qui a permis, au début du xxe siècle, la création de classes spéciales pour des élèves dont la déviance scolaire est depuis lors en partie appréhendée dans des termes médicaux, évaluée par ces nouveaux experts que sont les pédo-psychiatres et les psychologues.
Le détour historique permet de rendre visible les éléments idéologiques et les logiques institutionnelles ou corporatistes qui sont au départ de pratiques désormais routinisées et de ce fait tenues pour évidentes. Depuis cette époque, les professionnels ont à décider du caractère normal ou pathologique des difficultés scolaires de certains élèves. Les dispositifs sont constitués de textes de lois, de connaissances scientifiques et profanes (idées sur le rôle de la famille, l’inné et l’acquis, les performances « normales » à tel âge, etc.), des commissions d’orientation, des équipements... Pour qu’un comportement donné – une trousse jetée au visage d’un enseignant, des absences répétées, un désintérêt marqué pour les tâches scolaires – devienne un symptôme, de nombreuses conditions sont requises. Un certain nombre de suppositions doivent être faites sur l’intention du geste ou les raisons du comportement. Ces suppositions dépendent elles-mêmes du contexte de l’interaction, de la connaissance préalable que détient l’institution sur l’élève, des caractéristiques sociales de cet élève. La répétition ou la gravité sont des indices couramment énoncés mais ne sont en réalité ni suffisants ni nécessaires. En outre, de tels comportements peuvent donner lieu à des interprétations immédiates ou différées, individuelles ou collectives. Il est ainsi tout à fait intéressant d’observer le cheminement des interprétations depuis l’acte jusqu’à la réaction sociale, les tours et les détours du sens. On peut également se focaliser sur un aspect des processus, par exemple le travail des experts, psychiatres et psychologues, depuis le type d’outils utilisés (tests, mesures, entretiens diagnostics) jusqu’à leur implication dans les dispositifs, leurs interactions avec les autres professionnels ou les parents.
2. Un certain nombre de maladies mentales apparaissent dès l’enfance ou à l’adolescence, lorsque l’individu fréquente encore l’école et vit en famille. Des parents sont ainsi confrontés à des adolescents dont les comportements font problème : chambre en désordre, refus de travailler, de se laver, apathie, crises de violence... Dans notre contexte culturel, la crise d’adolescence est, paradoxalement, devenue normale – au sens d’attendue, tant les éléments de cette crise sont indéterminés. De ce fait, les parents s’attendent à des comportements inhabituels, à une « crise », des changements dans le comportement de leurs enfants et dans leurs relations avec eux. Un autre élément de contexte est à prendre en compte : la stigmatisation dont la maladie mentale fait l’objet, son statut de maladie honteuse, infâmante, en rend la re-connaissance malaisée. C’est le plus souvent, a posteriori, c’est-à-dire lorsqu’un diagnostic psychiatrique a été posé, lorsque est venu le temps de réfléchir sur ce qui s’est passé, que les parents identifient des signes (« il était vraiment angoissé par n’importe quoi »), identifient un commencement (« ça a commencé quand il est entré au collège »). Lorsqu’ils y sont confrontés, les parents peinent à distinguer le normal et le pathologique et le processus d’identification est souvent long. Après coup également, les jeunes qui ont été diagnostiqués malades déclarent ne pas avoir été compris ou pris au sérieux. Le sens des comportements de ces adolescents et les actions à mener font l’objet de longues négociations entre la famille et les professionnels.
3. Dans un ouvrage dédié à la question de savoir comment des situations considérées comme déviantes sont plutôt attribuées à la maladie mentale ou considérés comme des délits (l’individu est alors jugé responsable), Laberge et. al. (1995) proposent et analysent différents scenarii. « Lors de leur patrouille, les policiers aperçoivent un homme qui titube au milieu de la rue. Cet homme porte des vêtements très sales et est mal rasé. Les policiers croient qu’ils ont affaire à un itinérant. L’homme n’a pas de pièce d’identité. Ils l’arrêtent, l’accusent, en vertu d’un règlement municipal, d’avoir été ivre sur la voie publique, et l’amènent au poste pour y être détenu. On constate alors que le problème n’est peut-être pas l’alcool. Impossible de savoir s’il s’agit des effets de la drogue ou d’un problème de maladie mentale ». Le comportement est jugé déviant en vertu de normes sociales et culturelles régissant les comportements sur la place publique. Mais quel sens donner à cette déviance ? « Dans le présent scénario, l’identité de la personne appréhendée est déterminante dans la constitution de ce fait social en infraction pénale. La personne est perçue comme un itinérant. Ce scénario a ceci de particulier qu’il soulève la question du repérage et de l’interprétation des comportements déviants ; comportements sur lesquels, en principe, les policiers doivent exclusivement se baser pour agir. Il semble facile de confondre l’état d’ivresse, les effets de la drogue et des symptômes de la maladie mentale... ».
Autre scénario : « La police est appelée par les agents de sécurité d’un grand magasin. Ils détiennent une femme d’une cinquantaine d’années qui a tenté de voler des vêtements d’une valeur de 300 euros... Pendant l’interrogatoire, la femme est très nerveuse. Elle fond en larmes. C’est la première fois qu’elle a affaire à la police. Les policiers apprennent qu’il s’agit d’une femme mariée et que son mari est un homme d’affaires. Elle a de grands enfants qui font des études. Elle dit aux policiers qu’elle ne sait pas pourquoi elle a posé ce geste, que c’est peut-être les médicaments qu’elle prend qui lui ont fait perdre la tête et elle ajoute qu’elle est suivie par un psychiatre... ». La personne sera libérée, malgré l’existence du délit. Dans ce cas, « le statut social de la justiciable, l’absence d’antécédents judiciaires, la disponibilité d’une autre modalité de contrôle (son mari) », la référence à un traitement « psy » ont porté les policiers à juger que les faits relevaient du pathologique et donc pas d’un traitement pénal.
34Qu’est-ce qui, dans des situations concrètes de la vie quotidienne, va conduire à donner tel sens plutôt que tel autre, c’est-à-dire à mettre en œuvre telle intervention plutôt qu’un traitement médical ? Le système culturel, le caractère public ou non des actes ; les sentiments, les valeurs offensées ; la tolérance de la communauté ; la formation des professionnels ; les textes de lois ; les dispositifs – articulation système pénal / système médical, possibilité de s’adresser à un psychiatre plus ou moins rapidement, existence et fonctionnement de services d’urgence... ; les caractéristiques sociales de la personne concernée, ses relations et son réseau social, son histoire ; l’identité et la trajectoire sociale des personnes qui réagissent, etc.
Deux ensembles de problématiques : la sociologie médicale versus la sociologie de la déviance
Les approches en termes de sociologie de la santé et de la maladie
35Dans cette veine, on s’intéresse aux causes sociales des maladies. Sont discutés des facteurs macrosociologiques (évolutions sociales, culturelles, l’anomie, l’individualisme, etc.), des conditions sociales de vie dans lesquelles sont pris les individus (événements de vie, conditions de travail...), des facteurs psycho-sociaux (stress, coping...)12, ainsi que les facteurs individuels ou sociaux de résilience, le rôle du « support social ». Sont également étudiés les différentes modalités de prise en charge, les recours (obstacles) au système de soins, le rôle et les conduites de malade, les trajectoires de maladie et la gestion de la maladie, l’évolution des traitements et les institutions de prise en charge. Une partie de ces problématiques sera illustrée ici à partir des recherches portant sur les relations entre maladie mentale et genre. Comment expliquer le fait que les femmes soient plus touchées par certaines maladies mentales et les hommes par d’autres ?
Maladie mentale et genre
36Comme toutes les autres pathologies, les maladies mentales sont inégalement distribuées dans la population selon diverses variables sociologiques dont les variables classiques (appartenance sociale, genre, âge). Le sens commun voudrait que les femmes soient plus concernées par les troubles mentaux ou que certaines pathologies leurs soient spécifiques. Que l’on songe aux hystériques de Charcot dont les observations ont laissé la trace dans la mémoire collective avec la formule injurieuse : « elle est hystérique ». Ne dit-on pas des femmes qu’elles ont une propension à la dépression ? Derrière les stéréotypes et les préjugés, il pourrait tout de même y avoir une réalité : ceci peut s’expliquer à la fois sur un plan étiologique – et le sociologue aura à enquêter sur les causes sociales de ces différences – et sur le plan de la construction sociale de la maladie. Avant de présenter les grandes lignes de ces perspectives, on peut toutefois s’interroger sur les données épidémiologiques.
37Dans leur analyse des enquêtes disponibles au niveau international, il est très difficile à A. Lovell et R. Fuhrer d’aboutir à des conclusions faisant l’objet d’un consensus scientifique. Lorsqu’on prend les troubles mentaux dans leur globalité, « dès lors que des échantillons importants sont étudiés et un grand nombre de diagnostics pris en compte, la prévalence globale des troubles apparaît très voisine chez les femmes et les hommes » (1996 : 263), mais les résultats sont moins clairs si l’on distingue les enquêtes selon la période de temps sur laquelle la prévalence est calculée. Si l’on étudie les disparités par troubles spécifiques, il semblerait que « le rapport de prévalence femmes / hommes varie selon le trouble » (270) mais là encore avec des exceptions, des écarts importants d’une enquête à l’autre.
38Les méta-analyses d’enquêtes épidémiologiques sur le genre ou la situation sociale présentent des apories : les échantillons, les instruments de mesure, les nosographies13, les méthodes d’interrogation sont beaucoup trop hétérogènes pour qu’une conclusion générale puisse être trouvée. Mais plus la standardisation des méthodes progressera, plus on risque d’abraser la réalité des souffrances vécues par les individus et leur manifestation. Vouloir mesurer le taux de prévalence des syndromes thymiques chez les Nambikwara et les Londoniens à l’aide du même instrument, fabriqué par une association de psychiatres nord-américains, relève au mieux d’une illusion scientiste, au pire de l’imposition ethnocentriste de catégories de pensée et de classement.
39Par ailleurs, la littérature épidémiologiste propose deux grands types d’enquêtes qui renvoient à deux ordres de réalité différents et aboutissent logiquement à des résultats incommensurables : des enquêtes portant sur les « cas traités » et des enquêtes en population générale.
40En ce qui concerne les relations entre les troubles mentaux et le genre, les études « cas traités » n’informent pas sur une prévalence réelle de la maladie dans la population car il est bien connu qu’entre l’existence théorique d’une maladie – celle qui est restée ignorée mais qu’un clinicien repérerait – et une prise en charge se produisent différents processus et événements dont les déterminants sont multiples et l’articulation complexe : prise de conscience que « quelque chose ne va pas », décision de requérir une aide, choix d’une aide médicale14, interprétation genrée des symptômes... Lorsque les épidémiologistes font référence aux enquêtes menées en population générale, ils parlent de « vraie prévalence ». Ils font ainsi référence à une maladie existant hors de la conscience d’être malade, sans vécu de maladie, donc sans la conduite sociale afférente, sans réaction sociale médicale alors que ce corps professionnel détient dans notre société le monopole de dire la maladie. Clairement, on ne fait donc pas référence à la même chose lorsqu’on parle de maladie dans ces deux types d’enquêtes. À elle seule, une formule du type : « les hommes et les femmes souffrent de troubles psychiatriques différents » n’a donc pas de sens. Elle est inextricablement liée au type d’enquête.
41Que conclure du fait que, pour le genre, des enquêtes épidémiologiques mettent au jour des corrélations statistiques ? Celles-ci sont divergentes selon les troubles considérés. D’autre part, loin de pouvoir être rapportées aux seules hypothèses étiologiques, elles peuvent s’expliquer par des différences de recours ou de réaction sociale de la communauté. Pour les femmes, les hypothèses étiologiques sont liées aux rôles sociaux qui leur sont attribués et à la frustration qu’ils peuvent engendrer, à la domination sociale, économique, à la division sexuelle du travail. Cependant là encore, les études épidémiologiques sont peu concluantes. Par exemple, « le fait d’être marié a souvent été associé à un taux de morbidité psychiatrique plus élevé chez les femmes mais pas chez les hommes. On a formulé l’hypothèse que le mariage jouait un rôle protecteur vis-à-vis des événements stressants de la vie pour les hommes, alors que pour les femmes il représente une charge... La plupart des études mentionnées ici ne corroborent pas cette hypothèse communément admise » (Lovell, Fuhrer, 1996 : 273).
42Il est probable que la culture fournit aux hommes et aux femmes des modèles symptomatiques pour exprimer leurs souffrances, les comportements anorexiques, par exemple, étant dans notre culture un moyen privilégié par les jeunes filles pour exprimer des conflits. L’hystérie a pu constituer au xixe siècle une autre de ces manifestations, dans un contexte familial, socio-politique particulier, en relation avec des controverses entre spécialistes de l’âme et du corps malades et au sein de dispositifs de traitement historiquement situés15.
43Les recherches concernant l’attitude de la communauté portent sur les rôles attendus, les stéréotypes féminins et les réactions sociales en cas de déviation. Ainsi, les femmes violentes et les hommes passifs auraient des probabilités plus fortes d’être considérés comme souffrant de maladie mentale. Enfin, les attitudes du corps médical ont été étudiées et montrent des différences dans la manière de diagnostiquer et de proposer telle prise en charge plutôt qu’une autre pour les hommes et les femmes (prescription de psychotropes, consultations spécialisées, hospitalisation...)16.
44Enfin, il faut noter que les hommes et les femmes n’ont sans doute pas tendance à interpréter de la même manière leurs ressentis et leurs souffrances ni à chercher de l’aide de la même manière, conséquence à la fois de la socialisation sexuée et du rôle des médias17.
45Alors comment expliquer les différences de maladies traitées entre les hommes et les femmes dont nous informent toutes les enquêtes ? Par une différence de recours au traitement, par l’existence de représentations différentes de la maladie, de pratiques professionnelles et de stéréotypes de la normalité chez les soignants selon le genre de leur patient...
Maladie mentale et situation sociale
46Lorsqu’on s’intéresse aux relations entre maladie mentale et situation sociale, on retrouve les apories des enquêtes épidémiologiques focalisées sur le genre. De même sont semblables les grandes perspectives explicatives où se confrontent les recherches sur l’étiologie sociale ou les déterminants du recours – dont la socialisation des individus, les réactions sociales de la communauté à la déviance, les attitudes des professionnels, les cadres culturels de l’expression de la souffrance18.
La maladie mentale dans une perspective de sociologie de la déviance
47Un second ensemble de recherches s’inscrit dans une perspective de sociologie de la déviance et prend deux orientations. La première relève de l’interactionnisme symbolique et en reprend les principaux éléments. En son fondement se trouve la thèse bien connue formulée ainsi par Becker : « Le caractère déviant ou non d’un acte dépend de la manière dont les autres réagissent (...). La déviance est une propriété non du comportement lui-même, mais de l’interaction entre la personne qui commet l’acte, et celles qui réagissent à cet acte ». Ce qui signifie pour les interactionnistes observer à l’aide de méthodes qualitatives la production du sens dans les interactions en face à face. Bien qu’ils ne se produisent pas nécessairement l’un à la suite de l’autre et encore moins de manière linéaire et systématique, les phénomènes suivants sont étudiés, ainsi que leur possible enchaînement : la déviance primaire, la déviance secondaire ou institutionnalisation de la maladie mentale, les processus de labelling – étiquetage – et la stigmatisation des malades mentaux. La stigmatisation n’est donc qu’une possibilité, pas une certitude.
48Quant à la déviance primaire, que les interactionnistes n’ignorent pas, on peut suivre Goffman dans La folie dans la place. Il y considère les symptômes mentaux comme des transgressions des normes sociales qui régissent le bon déroulement des interactions et la pérennité des institutions. Pour lui, l’ordre social se réalise en effet continûment dans les interactions par un ajustement entre la définition que la personne a d’elle-même et qu’elle manifeste par des comportements et des actions – le « moi » de l’individu – et les définitions virtuelles qui lui sont octroyées par les autres : la « personne » de l’individu. Dans la maladie mentale, non seulement le « moi » diffère de la « personne », mais l’individu ne reconnaît pas ce désaccord.
49Les maladies mentales se distinguent des autres formes de déviation par le fait que l’offenseur ne reconnaît pas les règles et ne se livre à aucune des activités réparatrices rituelles classiques – justifications, excuses, prières – par lesquelles on reconnaît habituellement son offense et manifeste sa reconnaissance des règles. Dans cette perspective, on notera que l’on peut laisser en suspens la question de savoir pourquoi – quelle est l’étiologie ? – l’individu n’entre ni dans le cycle des réajustements continus de la personne et du moi, ni ne reconnaît les règles, pour la plupart implicites, qui régissent l’ordre social.
50Si, pour Goffman, la maladie mentale est le nom qu’une époque a choisi de donner à un certain nombre de comportements – « la maladie mentale est avant tout un cadre de référence social, un canevas conceptuel, une perspective applicable aux offenses sociales comme un moyen de les comprendre » (1973 : 330) – une croyance dont la conséquence la plus délétère est selon lui le traitement en hôpital psychiatrique. Ce nom désigne bien des formes de transgressions précises, irréductibles aux autres formes de déviance, qu’il s’agisse des maladies somatiques, des crimes ou des transgressions des us et coutumes. La maladie mentale n’est d’autre part et enfin aucunement ici réductible à un label, un étiquetage : il y a bien au fondement ce fait que celui qui est ainsi désigné produit de l’incertitude, représente un danger, « ravage » l’ordre social19.
51La seconde orientation peut être subsumée sous le titre de « sociologie du contrôle social » bien que tous les auteurs ne se retrouvent pas sous ce terme. En adoptant une conception conflictuelle de l’ordre social, certains théoriciens des années 1970 travaillant sur la psychiatrie ont développé une problématisation du champ qui dépasse la perspective psychiatrique acceptée jusqu’alors par les sociologues travaillant sur les causes sociales des maladies ou l’accès aux soins. Un déplacement très net s’opère alors. Il ne s’agit plus tant de sociologie des maladies mentales ou de psychiatrie sociale que de sociologie de la psychiatrie. En discutant du pouvoir des psychiatres, les auteurs concernés vont être amenés à discuter de la validité du savoir psychiatrique, ils vont décrire les fonctions sociales que ces acteurs remplissent. La première de ces fonctions est, selon eux, le contrôle social de la déviance.
52Cette perspective considère comme essentielle la dimension conflictuelle du social, la distribution inégale du pouvoir entre les groupes sociaux. Le contrôle social est l’une des manifestations de ce pouvoir. La psychiatrie – comme le travail social, qui est l’autre cible privilégiée de ces analyses – est conçue comme une instance de pouvoir qui s’exerce contre les improductifs et les déviants. Malgré tout ce qui les distingue, on peut rassembler ici M. Foucault, R. Castel ou les antipsychiatres.
53En 1954, dans Maladie mentale et personnalité, Foucault définit la maladie mentale comme un rapport particulier au temps, une présence au monde, et comme le vécu, l’expression individuelle de structures sociales conflictuelles : « son origine est, en réalité, dans la contradiction des rapports sociaux »20. Dans L’Histoire de la folie, Foucault change en partie seulement de perspective. Il fait l’archéologie du partage entre la folie et la raison et analyse les pratiques discursives et matérielles qui vont conduire à l’aliénation de la folie dans la maladie mentale par la psychiatrie. Pour M. Foucault, l’histoire de l’objectivation de la folie dans la maladie mentale se déploie à la fois comme histoire de la raison et histoire des contradictions de l’économie libérale. Le « grand renfermement » est décrit à la fois comme moyen pour le pouvoir monarchique et la bourgeoisie naissante de maîtriser la misère21 et prémisse du recouvrement de la folie. Mais le déplacement de l’analyse de la maladie mentale vers la psychiatrie se lit clairement dans l’abandon de la recherche des formes concrètes que peut prendre la maladie mentale dans la vie réelle d’un individu pour la recherche des « formes concrètes que la psychologie a pu lui assigner » et, au-delà, les dimensions historiques et sociales qui en constituent les présupposés et les conditions.
54Vulgarisée, cette idée va donner lieu à toute une littérature dénonçant les pratiques normalisatrices d’une psychiatrie remplissant, dans le cadre historique de la lutte des classes, la fonction sociale de maîtrise des déviances.
55Les analyses du contrôle social, marquées idéologiquement et historiquement, vont être abandonnées à la fin des années 1980 puis resurgir récemment dans les tentatives de penser le gouvernement des individus dans la société néo-libérale. Désormais, le gouvernement ne s’exercerait plus de l’État souverain et d’institutions de contrôle social sur l’individu et la société mais via la régulation du pouvoir qu’exercent les individus sur leurs propres comportements, individus autonomes à qui il s’agit de déléguer la capacité de s’auto-réguler. Le libéralisme est ainsi envisagé comme la prolifération de l’expertise des âmes, le management des self. Un ensemble de pratiques se donne pour objectif de constituer des individus autonomes, capables d’exercer et de réguler leur liberté. Cette nouvelle manière de concevoir le sujet comme acteur de son propre gouvernement, c’est ce que Foucault nommait la gouvernementalité.
56Dans cette perspective, les auteurs sont particulièrement attentifs au rôle des « psy » – les innombrables pratiques psychosociales et psychothérapeutiques – dans l’émergence des techniques et du vocabulaire de la subjectivité et de l’intersubjectivité que les individus utilisent pour guider leur existence. Il ne s’agit pas seulement dans ces analyses de l’accroissement du nombre des psys et des domaines où ils interviennent mais aussi de la diffusion d’une « culture psy » chez l’ensemble des individus ; une nouvelle stratégie du gouvernement de l’existence sociale.
57En ayant en mémoire ces analyses historiques et fondatrices, on peut analyser les phénomènes émergents et mal connus liés aux troubles mentaux. En particulier, un des enjeux aujourd’hui est de problématiser les « pratiques psy », en tenant compte des apports de Goffman et de Foucault sans pour autant reprendre sans les interroger les notions d’institution totale, de carrière morale, de pouvoir psychiatrique, de stigmate. Car les institutions et les pratiques, les théories psychiatriques ont profondément changé depuis les années 1960. Ainsi l’hôpital psychiatrique, l’asile, n’occupe-t-il plus qu’une place physique – la question de son emprise symbolique ou de sa place dans une hiérarchie des lieux de soins est autre chose – mineure dans l’ensemble des dispositifs existants. Les pratiques « psy » se banalisent, se dispersent et se diffusent dans les secteurs du social et du judiciaire, tandis que la maladie mentale se dilue dans un ensemble hétéroclite de notions signalant le mal-être. Plus qu’à une psychologisation de la société, c’est aux nouvelles formes de production de la subjectivité qu’il faut prêter attention, dans leurs dimensions anthropologiques et institutionnelles.
Notes de bas de page
1 C’est ainsi qu’il propose une « psychiatrie des groupes sociaux » au sens où il s’agit de discerner des différences dans la présence des troubles mentaux en fonction des caractéristiques des groupes religieux, ethniques, ou familiaux : « Durkheim a montré dans la religion une force intégrative et il a établi, pour les suicides, que ceux-ci variaient en raison inverse du caractère intégrateur de la religion... Ne pourrait-on vérifier des faits analogues pour la santé mentale ? » (Bastide, 1985 : 183).
2 Et donc aussi le laboratoire pharmaceutique dans lequel on fabrique des médicaments psychotropes.
3 Un rapport de l’INSERM de 2005 sur « Les troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent » a donné lieu à d’importantes critiques par des professionnels des secteurs sanitaire et social, des chercheurs en sciences sociales, à la fois pour des raisons scientifiques, épistémologiques, et en raison des risques qu’il représentait pour les libertés publiques.
4 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Cette classification des maladies mentales, élaborée par un groupe professionnel nord-américain (l’APA), dans un contexte culturel et idéologique précis, tend à concurrencer la classification opérée par l’Organisation mondiale de la santé (la CIM, Classification internationale des maladies).
5 Association Psychiatrique Américaine, DSM IV-TR, Masson, 2003, xxxv.
6 La dangerosité psychiatrique des criminels et les risques représentés par les fous en constituent un autre.
7 Peretti-Watel, 2004.
8 Au début des années 2000, les troubles mentaux représentaient en France 13 % de l’activité des médecins généralistes.
9 Observée en Malaisie : un individu, parfaitement calme jusque là, se jette soudainement sur qui passe par là et le poignarde de son kris.
10 Nous utilisons l’article indéfini des car nous évoquons ici succinctement des débats très vifs au sein du champ éclaté des ethnopsychiatries auxquels participent d’ailleurs l’ethnopsychanalyse et la psychiatrie transculturelle. D’une manière très générale, les ethnopsychiatres considèrent les réalités culturelles et psychiques non pas selon des catégories pré-établies mais en fonction des acteurs et de la culture rencontrés.
11 Ou, plus provocant encore : « Qu’est-ce qui différencie la lecture du marc de café, ou, comme au Maghreb, du plomb fondu ou de la pierre d’alun fondue, de l’interprétation d’un test de Rorschach ? Dans tous les cas, ne s’agit-il pas d’interpréter des tâches produites au hasard ? (...). En fait, le marc de café possède une supériorité méthodologique considérable sur le test de Rorschach : il permet d’établir une interaction entre le thérapeute et le sujet et de fabriquer du matériel clinique utilisable ».
12 Tousignant, 1992.
13 Un exemple parmi d’autres : les auteurs relèvent qu’une « épidémie » de troubles de la personnalité constatée précédemment par des spécialistes était maintenant considérée « comme étant en partie la conséquence de l’élargissement des catégories diagnostiques du DSM » (258).
14 Cette disjonction entre les deux situations (maladie théorique versus maladie traitée) est souvent mesurée dans les enquêtes en populations générales. Pour n’en donner qu’un exemple, dans une étude de référence menée aux États-Unis dans les années 1980 auprès de 20 000 personnes, seulement 20 % des personnes diagnostiquées lors de l’enquête comme ayant souffert d’un trouble mental avaient pris contact avec une « source de traitement ».
15 Rappelons la formule de G. Devereux bien entendu valide dans toutes les contrées : on ne devient pas fou comme on le désire, la culture a tout prévu.
16 Boltanski (1971) notait déjà que les femmes consommaient plus d’antalgiques, de sédatifs, de médications digestives. On aura compris que les représentations sociales du corps, de la psychè ou de la normalité ne suffisent pas à l’expliquer.
17 On songe notamment au rôle de la presse féminine et à ses encouragements à « prendre au sérieux ses souffrances » et à s’adresser à un spécialiste, à l’omniprésence des psychologues et de leurs points de vue.
18 Pour une analyse complète des relations entre maladie mentale et pauvreté, Sicot 2001.
19 On trouve un autre très bel exemple d’analyse interactionniste de la maladie mentale au stade de la déviance primaire dans l’article de Lemert Paranoïa et dynamique d’exclusion. L’auteur y montre que les symptômes paranoïaques s’élaborent en réaction à un contexte d’exclusion et de conspiration, et ne peuvent se comprendre que situés dans ce contexte. Il décrit la « nature conspiratrice de l’exclusion », qui « crée un environnement d’incertitude et d’ambiguïté pour l’individu ». Les « autres » s’organisent bien en communauté d’attitudes faite de moindre communication avec l’individu, de secrets partagés sans lui, d’utilisation de signes convenus, de décisions prises sans lui... C’est la description minutieuse de ces interactions qui permet à Lemert de comprendre la paranoïa comme une réponse à l’environnement devenu intolérable.
20 Foucault, 1954, p. 87.
21 Foucault, 1972 : « Dans toute l’Europe, l’internement a le même sens, si on le prend, du moins, à son origine. Il forme l’une des réponses données par le xviie à une crise économique qui affecte le monde occidental dans son entier... » (p. 77). L’ensemble du chapitre II de la première partie est assez clair sur l’importance qu’attribue Foucault aux contradictions économiques dans l’évolution des formes de gestion de l’altérité. Une des grandes forces de Foucault est de rassembler dans son entreprise généalogique à la fois les dimensions économique, épistémique, politique ainsi que les luttes de pouvoir qui sont à l’origine des phénomènes qu’il étudie.
Auteur
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Emmanuelle Santelli
2001