La santé à cœur ouvert
| ,Chapitre II. Normes, corps et santé
Texte intégral
- 1 Nous prenons ici une définition extensive du terme de normes : règles, principes de conduite, presc (...)
1Dans ce chapitre, nous nous proposons de nous interroger sur les normes présidant à la prise en charge du corps et de la santé1. Comment se sont-elles construites ? Quels en sont les acteurs principaux ? Quelles sont leurs déclinaisons aujourd’hui ? Quelles formes de contraintes ou d’auto-contraintes pour l’individu et les populations dessinent-elles ? Renvoient-elles, dans leur déploiement historique, à un procès continu de normalisation hétéronome de l’existence, ou bien à l’avènement de sujets autonomes et rationnels dans la détermination de leurs conduites de santé ? Il y a entre ces deux pôles d’analyse et d’interprétation une forte tension. Nous tenterons cependant d’esquisser un type de posture à même de dépasser cette stricte opposition, notamment en montrant que ces deux mouvements ne sont pas nécessairement à penser dans l’exclusion l’un de l’autre.
2Les travaux de M. Foucault sont dans ce domaine incontournables. Par le biais d’une approche historique s’étalant du Moyen Âge au xixe siècle, ils ont pu relever l’existence de dispositifs disciplinaires d’encadrement des corps et de la santé qui ont pu s’imposer aux individus et aux populations. Divers auteurs ont tenté de transposer ces analyses à la période contemporaine pour mettre en avant le caractère fortement normatif de la prévention, de l’éducation à la santé ou de la prise en charge des malades. Cette perspective critique sur les normes et les valeurs actuelles dans le champ de la santé s’est vue par exemple développée au travers de l’utilisation des concepts de santéisme et/ou de médicalisation de l’existence.
3De manière alternative, un autre ensemble de travaux a au contraire mis l’accent sur le régime d’auto-contrôle et corrélativement d’autonomie qui serait le propre des normes contemporaines de gestion du corps et de la santé. En prenant notamment appui sur la pensée de N. Élias, cette seconde perspective a tenté de souligner que nous n’aurions plus dès lors tant affaire à une normalisation de l’existence qu’à un procès de civilisation dans lequel chacun apprendrait à s’auto-contrôler pour son propre bien mais aussi pour celui d’autrui.
La construction des normes de santé : des dispositifs disciplinaires au santéisme (healthism)
4L’organisation de la protection sanitaire des populations a une histoire longue. Elle n’apparaît pas seulement avec la mise en place des campagnes de vaccination obligatoire suite aux travaux de L. Pasteur sur la contagion microbienne. En effet, et si l’on ne s’en tient qu’à l’histoire occidentale, on remarque que l’institution sanitaire apparaît bien avant l’éclosion des savoirs médicaux modernes : dès le Moyen Âge où, face à la lèpre et à la peste par exemple, se multiplient léproseries, mises en quarantaine, cordons sanitaires. Les anciennes sociétés dites traditionnelles ont, elles aussi, mis en œuvre, à leur manière, selon un modèle magico-religieux, des mesures de prévention (Dozon, 2001) : rites sacrificiels, pratiques divinatoires, confection de fétiches protecteurs,... Enfin, de même bien avant Pasteur, l’apparition des États modernes centralisés a été marquée par la mise en place d’un système inédit de normes et de sanctions sanitaires, où la préservation de la vie des populations est devenue un enjeu central.
L’émergence historique du biopouvoir et des disciplines
5En suivant l’analyse de M. Foucault, il paraît possible de noter une transformation de l’exercice du pouvoir : il se serait déplacé, au cours de l’âge classique, d’une activité de conquête et de possession sur la vie vers une technologie politique visant à favoriser le développement de la vie, son accroissement, son rendement (Foucault, 1976). Si le pouvoir consistait auparavant essentiellement dans l’exercice d’un droit de prise sur la vie (faire mourir et laisser vivre) – à l’image du pouvoir dont jouissait le souverain qui pouvait disposer de la vie de ses sujets pour sa défense –, il s’est peu à peu transformé en un pouvoir entreprenant non pas de laisser vivre mais de faire vivre, et cela au travers de multiples actions visant à exercer des régulations sur la vie tant au niveau individuel que populationnel. Ce souci de la vie va conduire au développement d’un double système de contrôle : d’une part au développement de disciplines s’exerçant sur le corps humain ou une anatomo-politique du corps humain telles que le dressage du corps, la majoration de ses aptitudes, l’extorsion de ses forces, ce dont M. Foucault rend compte dans divers domaines comme le traitement de la folie, le développement de la clinique, de l’école et de l’institution pénitentiaire ; d’autre part, à la mise en place d’une biopolitique de la population centrée, elle, sur le corps en tant qu’espèce, et visant à réguler les processus biologiques affectant la population tels que les naissances, la mortalité et le niveau de santé. C’est au sein de ce deuxième pan du système de contrôle que vont se former les savoirs constitutifs de l’État moderne (la démographie, l’hygiène, l’urbanisme ou la santé publique). On voit donc apparaître d’un côté des disciplines individuelles s’exerçant sur les corps qui permettront notamment d’ajuster ces derniers à l’appareil de production comme le suggère M. Foucault dans une perspective influencée par le marxisme, et, d’un autre, des disciplines – ici, au sens de savoirs – prenant pour objet de connaissance et d’action les populations, qui aideront au développement de l’État moderne et de son économie. C’est ce double déploiement des disciplines qui forme ce que M. Foucault appelle le biopouvoir.
Eugénisme et ordre biosocial
6Le biopouvoir s’est caractérisé par une dimension fortement contraignante à l’égard des populations qu’il s’agissait moins d’enfermer ou de mettre à l’écart comme cela pouvait être le cas au Moyen Âge dès lors qu’elles étaient porteuses de dégénérescences physiques ou sociales (fous, mendiants, malades, etc.), que de soumettre – notamment dès lors qu’elles provenaient des milieux populaires – à une multiplicité de contrôles, d’obligations et de sanctions que l’on peut décrire comme constituant un véritable système inédit de normes et de normalisation des comportements : hygiène, mouvement de lutte antialcoolisme notamment dans les milieux ouvriers (la création des jardins ouvriers au xixe siècle doit par exemple beaucoup à ce mouvement, en ce qu’ils permettaient d’occuper les ouvriers ailleurs qu’au cabaret), moralisation et police des familles, assainissement des milieux urbains... Dans cette conception critique du biopouvoir, la santé n’apparaît pas tant comme un droit des populations, que comme un véritable devoir qu’il incombe aux populations de respecter.
7Parmi les formes les plus radicales et extrêmes empruntées par l’exercice du biopouvoir sur les populations, on relève de nombreux dispositifs et mesures, aujourd’hui condamnés politiquement et moralement, mais qui ont connu par le passé leur heure de gloire. L’eugénisme en est un. Le terme (initialement eugenism) est inventé par F. Galton en 1883, pour désigner une nouvelle science, la science des bonnes naissances, inspirée par la génétique et le darwinisme social. Dans leurs versions les moins extrêmes, les thèses eugénistes visèrent une amélioration de la société par un encouragement de la reproduction des individus considérés alors comme supérieurs d’un point de vue social, sanitaire et intellectuel. Dans leurs versions les plus violentes, les thèses eugénistes eurent pour but d’empêcher la multiplication des individus qualifiés d’inférieurs d’un point vue biologique, psychologique ou intellectuel. Elles partaient du postulat que cette infériorité pouvait être héréditaire et visaient à interdire à ces individus d’avoir une descendance. Les méthodes utilisées ont été diverses : interdiction de mariage, enfermement, stérilisation, voire l’élimination physique comme dans le cas de l’Allemagne nazie.
8À l’encontre de ce que l’on peut communément penser, l’eugénisme n’a pas été un phénomène marginal circonscrit au nazisme. En effet, pendant la première moitié du xxe siècle, les thèses eugénistes furent extrêmement répandues, et défendues par beaucoup de biologistes, médecins, relayées par de nombreuses associations, ainsi que des hommes politiques y compris au sein des États démocratiques européens ou nord-américains. À titre d’exemple, on peut retenir que des pratiques eugénistes commencent à se développer légalement aux États-Unis à partir de 1907 avec une loi fédérale autorisant les stérilisations pour maladies mentales, déficiences mentales et troubles du comportement. Le cas de la Suède a aussi retenu l’attention des historiens puisque les stérilisations forcées pour des motifs similaires (malades mentaux, handicapés, délinquants, mais aussi asociaux à certaines périodes) y débutent en 1935 pour ne s’achever que bien après la fin de la Seconde Guerre Mondiale, en 1976.
La critique du santéisme : un dévoilement des formes contemporaines du biopouvoir
9Un certain nombre d’auteurs a entrepris de faire une adaptation des analyses historiques de M. Foucault et d’en trouver des prolongements dans le contexte plus actuel de prise en charge de la maladie ou des politiques de prévention. Divers auteurs ont voulu ainsi montrer comment l’idée du panopticon – concept architectural d’une prison idéale imaginée par J. Bentham et commentée par M. Foucault, dans laquelle le prisonnier, toujours potentiellement exposé à la surveillance de son gardien, en vient à surveiller lui-même ses propres conduites – pouvait être réutilisée pour décrire les activités de recueil d’informations entreprises sur des communautés de patients en vue de contrôler plus efficacement leurs pratiques sociales comme ce fut le cas à Londres avec le développement de la social medicine dans la première moitié du xxe siècle. Il se serait ainsi mis en place une surveillance medicine portée par la volonté des professionnels de santé de parvenir à mieux discipliner les comportements des individus.
10Un autre élément a plus particulièrement retenu l’attention des divers observateurs de la période contemporaine : les normes de santé paraissent avoir subi une lente et progressive transformation passant d’un régime de contrainte externe à un régime d’intériorisation dans lequel le « pouvoir s’exerce à travers et non contre la subjectivité du sujet humain » (Massé, 2004 : 29). Dans ce dernier régime, le lieu du pouvoir n’est plus le système de santé publique en tant que tel, qui s’exercerait de façon surplombante et par contrainte externe des professionnels ou des institutions sur les individus – à l’image des politiques eugénistes d’État. Dans ce nouveau contexte, le lieu du pouvoir paraîtrait bien plutôt être celui de processus se développant à l’échelle des individus eux-mêmes et de leurs interrelations au travers desquelles ces derniers seraient incités à se conformer à certaines règles morales de la société.
11La diffusion de ces nouveaux processus semble se faire au travers de la formulation et de la construction d’un blâme moral adressé, plus ou moins explicitement, aux individus ne se comportant pas comme ils le devraient. Le slogan « Tu t’es vu quand t’as bu », utilisé lors d’une récente campagne de prévention, fournit une bonne illustration de ce type de politique de santé par le blâme. La construction de l’image de l’individu sain et des comportements corrélatifs attendus a tendance alors à se faire par un appel à des jugements moraux communs sur la valeur des individus et des groupes sociaux. Cette politique du blâme a pu être dénoncée par différents auteurs notamment parce qu’elle repose bien souvent sur des visions du monde socialement et culturellement situées (à l’image des condamnations morales et sanitaires envers les mères mineures provenant des milieux défavorisés), mais aussi en ce qu’elle tend finalement à ne blâmer que des victimes (Crawford, 1977) : ce type de politique a le travers de concourir à rendre responsables et coupables de leur état de santé des personnes dont les conduites, y compris les comportements dits à risques, sont en grande partie des réponses aux conditions de vie socio-économiques qu’elles endurent.
12Sans doute, ne faudrait-il pas tomber dans une vision caricaturale de la santé publique et de ses professionnels dans la mesure où de nombreux épidémiologistes cherchent justement à se démarquer des approches responsabilisatrices et individualisantes en s’intéressant aux conditions de vie favorables à la santé ou au contraire productrices de morbidité. C’est notamment le cas des professionnels se réclamant l’approche dite de santé communautaire. De même, l’invocation et la reproduction de jugements moraux dans la définition de l’individu sain et de la santé peuvent faire l’objet de critiques au sein de la communauté des professionnels de santé publique.
13Toujours est-il que la santé s’impose d’après certains auteurs comme une valeur suprême dans nos sociétés contemporaines orientant nos comportements et les justifiant. Nous serions dès lors en présence d’une idéologie envahissante, totalisante et normalisatrice (Aïach, Delanoë, 1998). Les analystes critiques nord-américains ont forgé l’expression de healthism pour rendre compte de ce mouvement idéologique puissant qui traverserait nos sociétés contemporaines, générant les multiples messages de prévention auxquels est soumis l’individu contemporain, messages alimentant à leur tour la diffusion de cette idéologie. Le développement de ce healthism que l’on peut traduire par santéisme à la suite de P. Aïach conduirait à une forme d’attention continue et quasiment exclusive portée au corps et à sa santé, ainsi qu’à de nouvelles formes de stigmatisation sociale, par exemple pour les personnes qui ne s’adapteraient pas aux nouvelles normes de comportement de santé en continuant de fumer, de consommer des aliments ne réduisant pas les risques d’obésité, en ne pratiquant pas d’exercice physique régulier, etc. Le corps sain, débarrassé des comportements à risques, deviendrait ainsi un nouveau marqueur social individuel, cela dans une ère où s’imposerait la notion de capital santé dont la gestion échouerait à l’individu et à sa responsabilité. Cette logique de responsabilisation doit se comprendre plus largement au regard des tendances à la privatisation de l’assurance maladie et à la corrélative individualisation des facteurs étiologiques de la maladie, facteurs qui tendent dès lors à être découplés de leurs dimensions collectives telles que les inégalités sociales qui engagent des réponses de type solidaire.
médicalisation et biologisation de l’existence
14La diffusion du santéisme s’articule de diverses manières avec un autre mouvement socio-historique auquel nous allons maintenant nous attacher : la médicalisation croissante de l’existence. Il s’agit par l’utilisation de cette expression d’indiquer que l’action, le langage et la catégorisation en termes médicaux se sont étendus à de nombreux aspects de la vie individuelle ou collective qui en étaient jusque là exemptés.
15L’importance croissante que prennent les questions de santé, la multiplication des labels santé apposés sur divers domaines de l’existence (relation à soi, bien-être, aliments, alicaments, boissons, logement, matériaux, ameublement, vêtements, vacances, sports, loisirs...), a contribué à ouvrir aux professionnels de la médecine un champ d’expertise infinie, leur permettant de faire valoir leurs savoirs et leurs connaissances de la santé parfois à l’encontre de ce que la pensée commune peut tenir comme bon pour la santé. Les espaces d’expression pour la parole médicale ne cessent ainsi de s’étendre, des innombrables revues touchant à la santé aux émissions de télévision consacrées à cette dernière, en passant par les sites Internet spécialisés. Parallèlement, les professionnels de la médecine paraissent avoir réussi, au travers de stratégies professionnelles visant à accroître leurs domaines d’intervention, à imposer leurs discours au sein d’espaces nouveaux.
16Une des variantes radicales de cette médicalisation semble consister en la biologisation de diverses questions ou problèmes. En effet, une fois opérée la redéfinition de ces derniers, en termes biologiques et non plus sociaux ou culturels, les compétences autres que médicales se voient exclues de fait de leur appréciation et résolution. Ce type de mécanisme se trouve particulièrement exemplifié dans la détermination biologique et génétique de l’intelligence, des penchants au suicide, etc., de manière décontextualisée de l’environnement politique et social du sujet.
La santé médicalisée
17Comme l’ont souligné différents auteurs dans une perspective critique, une des facettes de la médicalisation réside tout d’abord dans la définition même de la santé en termes médicaux. Les travaux d’I. Illich (1971) sont emblématiques de ce type de perspective. Si son propos comporte une tonalité largement dénonciatrice, il n’en demeure pas moins argumenté sur certains points. La thèse générale d’I. Illich s’ordonne autour de la critique de l’action du corps médical en ce qu’il aurait contribué à priver les individus de leurs propres ressources en matière d’auto-prise en charge de leur santé, alors que de nombreuses médications traditionnelles par exemple pouvaient exister. Plus largement encore, I. Illich en vient à souligner les effets iatrogènes de l’action des médecins dans une critique plus globale du système économique et social de son époque. Contestant l’idée que la médecine moderne soit une arme efficace contre la maladie et la mort, il souligne que les gains en termes d’espérance de vie par exemple sont avant tout dus à des progrès de l’hygiène autour de la natalité et non aux progrès médicaux en eux-mêmes, idée largement reprise depuis, du moins pour rendre compte de l’évolution de l’espérance de vie jusqu’à l’apparition des antibiotiques. La critique d’I. Illich doit être replacée dans son contexte politique qui, au tournant des années 1960-1970, a vu surgir de nombreuses remises en cause de l’idéologie du progrès et des pouvoirs institutionnels, critiques qui en appelaient à une prise en main par les individus eux-mêmes de tous les aspects de leur existence, et qui indiquaient les nombreuses dépendances que la modernité pouvait engendrer là où on croyait qu’elle pouvait être libératrice. I. Illich est à cet égard assez emblématique de la critique radicale qu’ont apporté les nouveaux mouvements sociaux analysés par A. Touraine.
18Sur un autre registre, plus philosophique et épistémologique, on retrouve une perspective un peu similaire dans la pensée de G. Canguilhem (1966) en ce qu’elle souligne que le discours médical donne sa propre vision de ce que peut être la santé. La médicalisation commence par l’établissement de moyennes définissant le corps en bonne santé et/ou malade : température du corps, pression artérielle, rythme cardiaque, masse graisseuse, etc., sont autant de manifestations physiologiques faisant l’objet d’une mesure ramenée à une moyenne constituée par une série de mesures prises sur des individus différents. Pour G. Canguilhem, l’établissement de moyennes et d’étalons par le corps médical ne permettent pas de comprendre la nature du normal et du pathologique qui demeurerait pour lui fondamentalement dépendante d’un organisme vivant dans sa singularité. Pour le dire autrement, ce qui peut faire norme pour un être vivant est d’abord à rechercher dans le fonctionnement de cet être vivant en particulier. De là découle le fait qu’un état apparaissant maladif aux yeux d’un médecin pourra en réalité ressortir d’un signe de bonne santé chez l’individu.
19Sans pour autant développer ici cette critique épistémologique de la médecine, il est intéressant d’en souligner un apport essentiel : elle invite à se départir des normes médicales comme des allants de soi qui devraient s’imposer aux patients. Les normes médicales apparaissent dans cette perspective comme des artefacts construits au long de l’histoire de la médecine, définissant à un moment donné de celle-ci ce qui peut faire santé et/ ou maladie, et comme sujettes à controverses à la fois entre médecins mais aussi entre médecins et patients.
L’inflation de la catégorisation et de l’action médicales
- 2 Nous aurions pu aussi nous intéresser ici à la question des troubles mentaux qui se sont vus récemm (...)
20La description et l’analyse de l’extension de la médecine et de ses outils conceptuels et pratiques à des domaines sans cesse plus étendus réclameraient sûrement à elles seules la rédaction d’un ouvrage entier consacré à la question pour être menée de manière exhaustive. Pour limiter ici notre propos, il semble intéressant de le cantonner à quelques aspects de cette question ayant fait l’actualité dans le domaine de la santé ces dernières années : d’une part, l’éclosion d’une nouvelle catégorie médicale, l’individu ou le groupe à risques, et, d’autre part, l’extension du langage de la médecine à la question de la légitimité politique2.
21Le langage médical et l’action de la médecine paraissent connaître un développement qui ne s’arrête pas à la seule détermination des états normaux opposés aux états pathologiques. En effet, avec l’apparition de la catégorie d’individus ou de groupes dits à risques, ce sont des états ne relevant ni du normal ni du pathologique qui se trouvent définis, investis et manipulés par la médecine moderne. Avec cette nouvelle catégorie, l’intervention médicale ne se voit plus cantonner aux malades en tant que tels, mais à des individus bien portants dont on pourrait au regard de divers paramètres déduire leurs risques (au sens à la fois probabiliste et social) de développer un jour une pathologie. Certains développements de la génétique paraissent contribuer au développement de cette nouvelle médicalisation de l’existence, notamment à travers la commercialisation incontrôlée de tests vendus à distance sur Internet. La catégorie à risque peut se voir en outre étendue à des manifestations considérées comme des troubles ou des déviances sociales telles que l’alcoolisme, la dépendance aux jeux, les maladies mentales, la violence, et soulever alors de très vifs débats, comme ce fut le cas en 2005 avec un rapport d’expertise de l’INSERM relatif aux troubles de conduite chez les très jeunes enfants, susceptibles d’être détectés et pris en charge précocement. Au-delà de la question de la surveillance, cette forme de médicalisation peut aussi faire débat en ce qu’elle conduit à faire entrer dans le champ du sanitaire des problématiques qui renvoient a priori plus à la question sociale qu’à la question médicale.
22Enfin, les formes contemporaines de médicalisation se signalent par le mouvement de redéfinition sans cesse plus accrue de « la question de la légitimité dans le langage médical » (Fassin, 1998 : 12). Comme le fait remarquer D. Fassin, les formes de justification de l’action et de la décision politique pour raisons médicales et/ou sanitaires ont connu récemment un succès grandissant tant sur le plan de mobilisations nationales qu’internationales. Au niveau national, un des exemples les plus frappants est celui du traitement des demandes de régularisation des personnes dites sans-papiers séjournant dans l’illégalité sur le territoire, et menacées, de ce fait, d’expulsion ou de reconduite à la frontière. Un des arguments majeurs avancés par les comités de défense des sans-papiers et qui a fini par être reconnu, du moins en partie, par l’administration comme un motif valable de régularisation, a été de souligner que le fait de renvoyer des personnes dans leur pays d’origine impliquait à terme celui de les condamner à une aggravation de leur état de santé, voire à leur mort, dès lors qu’elles étaient atteintes de pathologies graves incurables dans les conditions sanitaires de leurs pays de provenance. Au travers de cette argumentation s’est opérée une redéfinition de la justification de la décision politique qui, en matière d’immigration, ne s’était pas jusque là appuyé sur des motifs médicaux. Sur le plan international, on peut enfin noter que là aussi la décision politique s’est vue récemment appuyée d’une manière inédite sur des arguments sanitaires ou médicaux au travers des multiples mobilisations en vue d’intervenir pour des raisons humanitaires dans différents pays. Ces deux exemples soulignent finalement que le langage médical tend sûrement à se développer de manière hégémonique dans le monde politique contemporain reléguant dans le passé l’action fondée sur des motifs purement politiques.
La bio-techno-logisation : une révolution au service de quel idéal ?
23Comme nous l’avons précédemment suggéré, le rabattement de divers problèmes et questions sur un champ purement biologique constitue l’opération de médicalisation la plus achevée en ce qu’elle exclut, de fait, de leur compréhension et résolution, les registres cognitifs et opérationnels extérieurs à la biologie et à la médecine, et plus largement aux autres sciences que celles dites biomédicales. L’horizon de sens et l’idéal dans lesquels s’inscrit la biologisation mais aussi le développement récent des biotechnologies dans le domaine de la biomédecine, suscitent de multiples réflexions, notamment critiques, qui ne cessent de s’amplifier depuis le lancement des programmes de cartographie du génome humain, la mise au point d’organismes génétiquement modifiés, les premiers essais de clonage et le développement des nano-biotechnologies. Les valeurs sous-jacentes à ces différentes entreprises et les normes éthiques, politiques, sociales qu’elles sont susceptibles de générer, conduisent à l’éclosion de multiples craintes chez divers observateurs contemporains qui, comme L. Sfez (1995), y détectent un idéal de purification générale de l’homme et de la planète. S’inquiétant de l’apparition d’une bio-éco-religion, qu’il nomme la Grande Santé, il fait remarquer que nous serions en présence d’une utopie du propre et de l’aseptisé qui s’exprime par exemple au travers de la volonté d’identifier et d’éradiquer à terme les mauvais gènes par la cartographie du génome humain ou encore de recréer par la technique un univers harmonieux à même de reproduire la pureté originelle des premières relations – si tant est qu’elles aient existé – entre l’homme et la nature (cf. le projet Biosphère). Dans les deux cas, la manière dont s’énonce le projet technique, humain et scientifique est structurée à l’image des utopies littéraires (telles que celle de More avec son ouvrage Utopia, ou celle de Rabelais avec L’Abbaye de Thélème) : un lieu isolé où se déroule l’intrigue, l’omniscience du narrateur, des règles de vie hygiéniques, un imaginaire technique, et enfin un retour à l’origine.
24Cette crainte exprimée par L. Sfez de voir arriver au travers d’une lecture purement technique et biologique de l’homme et de sa santé des idéologies et des pratiques néo-totalitaires, se retrouve chez un bon nombre d’autres auteurs. Ce sont ainsi des risques de discrimination, de stigmatisation et de naturalisation des traits humains qui peuvent être identifiés par T. Duster (1992) par exemple, lorsqu’il décrit comment la génétique humaine est susceptible d’être utilisée à la fois dans un but eugénique – de sélection des caractéristiques génétiques chez les individus à naître – et pour naturaliser des différences sociales et culturelles à l’image des recherches sur l’intelligence. L’opération de naturalisation conduirait bien souvent à ne rendre inscrit dans la nature – et donc dans l’ordre de l’intangible – que le point de vue des dominants et leurs principes de classification du monde. Ainsi en allait-il autrefois de la supposée inégalité des races, qui plaçait les Européens au sommet d’une hiérarchie dite naturelle. Si le contexte actuel de différenciation sur des principes dit biologiques a évolué, T. Duster fait remarquer que l’on peut se servir de la génétique pour racialiser ou ethniciser des différences de santé ou de comportements en se référant à de nombreuses catégorisations publiées dans des revues scientifiques qui opèrent une distribution ethnique des maladies. Duster met en garde son lecteur sur l’arrivée tôt ou tard d’une politique eugéniste qui se fera non pas comme en Allemagne nazie de manière directe par l’extermination, mais de manière plus insidieuse, par la porte de derrière, au travers d’une demande des usagers eux-mêmes pour éliminer les fœtus défectueux (d’où le terme d’eugénisme libéral développé par certains auteurs par opposition à eugénisme d’État) dès lors que des tests génétiques auront révélés des prédispositions même pour des maladies multifactorielles communes. Sans tomber radicalement dans le pessimisme de T. Duster, force est de constater par exemple que la généticisation actuelle de l’identité conduit à appauvrir la vision contemporaine de l’identité humaine qui relève d’un réseau de significations culturelles et sociales multiples.
L’injonction contemporaine : l’auto-contrôle de l’individu sur sa santé (individualisation de la contrainte et/ou autonomie ?)
25Si notre propos s’est essentiellement attaché jusqu’à maintenant à mettre en lumière les diverses entreprises historiques et contemporaines de normalisation du corps et de la santé, nous n’avons accordé que peu de place aux perspectives qui tendent à faire prévaloir un point de vue alternatif : les modalités de gestion moderne du corps et de la santé seraient aussi synonymes de libération et d’autonomie pour les individus. L’incitation contemporaine à l’auto-contrôle de l’individu sur sa santé peut ainsi en premier lieu se comprendre comme un processus de desserrement des contraintes externes et de civilisation des mœurs. L’œuvre de N. Élias permet par exemple de penser ce processus sur le temps long.
26À l’aune de la réflexion de N. Élias, il apparaît qu’à mesure que les liens sociaux tels que ceux de la famille ou des relations professionnelles sont allés dans le sens d’un desserrement des contraintes qui s’imposaient aux personnes, les individus ont été de plus en plus renvoyés à eux-mêmes, et au devoir de s’autocontrôler. « Le fait que les relations ne soient plus aussi permanentes et deviennent au contraire interchangeables a donné naissance à une forme d’habitus social très particulière. Cette nouvelle structure des relations demande de la part de l’individu une plus grande prudence, un mode plus conscient de contrôle de soi, moins de spontanéité dans l’action comme dans le discours, et dans la commande et le maniement de ses relations en général » (Élias, 1991 : 265). Chacun devient ainsi par exemple obligé d’auto-contrôler ses mœurs, ses pulsions, sans quoi il ferait pénétrer la violence dans un espace maintenant pacifié et se retrouverait socialement condamné par une infinité d’autrui qui doivent compter sur sa propre capacité à s’auto-contrôler. Dans cette optique, les réactions affectives immédiates deviennent rationalisées, civilisées, et intégrées au sein de projets à longs termes.
27L’exemple de la consommation de tabac peut tout à fait se comprendre dans cette perspective. En effet, on note l’apparition chez l’individu d’un souci contemporain visant à abaisser le seuil de violence qu’il fait subir à son propre corps par le fait de fumer, et en même temps à ne pas nuire à autrui en lui infligeant cette autre violence que peut être le tabagisme passif.
28Cette lecture éliasienne des processus d’auto-contrôle dans le domaine du corps et de la santé débouche sur une compréhension de ces derniers comme relevant d’un processus d’autonomisation et de civilisation pour l’individu et non uniquement d’un processus d’acculturation, de contrainte et de domination comme ont pu le mettre en avant différents auteurs se réclamant de la pensée de M. Foucault.
Des processus de libération et d’autonomisation au cœur de la gestion contemporaine de la santé
29La marque de fabrique des dispositifs contemporains de gestion du corps et de la santé paraît consister en la valorisation de dispositions à l’auto-contrôle, à la fois à l’endroit des professionnels du système de santé et de ses usagers.
30D. Memmi (2003) fait ainsi remarquer à propos du gouvernement des actes relatifs à la naissance et à la mort que s’est mis en place au travers d’un édifice juridico-politique un gouvernement des conduites fondé sur un principe d’autocontrôles multiples. Concernant la patiente en demande d’IVG, d’IMG (interruption médicale de grossesse) ou de PMA (procréation médicalement assistée), trois modalités d’autocontrôle doivent se manifester : la patiente est censée respecter des délais de réflexion qui seront éclairés par des dialogues avec les professionnels à la suite desquels elle accordera un consentement éclairé à un acte quel qu’il soit ; elle est censée motiver sa décision a minima ; et enfin elle est fortement incitée à « parler » son rapport au corps. L’ensemble de ces actes doit conduire la personne à agir par auto-contrôle de soi. Au travers de ce type de dispositif, une maîtrise de la destinée biologique est mise en pratique dans laquelle les pulsions et les affects tendent à être rationalisés, mis à distance, au même titre que dans le mouvement de civilisation des mœurs décrit par N. Élias. Les professionnels doivent s’abstenir d’imposer leur propre point de vue, et ne doivent rien entreprendre sans le consentement de la personne. La patiente quant à elle se voit incitée à autocontrôler ses propres affects, à ne pas se laisser potentiellement influencer par le point de vue des professionnels, et à prendre une décision la plus réfléchie et la plus rationnelle possible.
31Ce gouvernement des conduites par autocontrôle est généralisable à de nombreux actes entourant les usages du corps et ne se limite pas aux moments du début de vie : on peut en trouver la trace au niveau de la fin de vie dans la mise en parole des affects et des pulsions, autour de la constitution du testament de vie ou du projet de vie dans les unités de soins palliatifs, mais aussi autour du recueil du consentement dit éclairé lors de la participation à une recherche médicale.
32Les nouvelles politiques de prévention, quant à elles, mobilisent aussi ce schème de l’incitation à l’auto-contrôle via une libération à divers niveaux des multiples pressions, obstacles, qui pourraient freiner l’adoption par la personne de comportements sains. Les campagnes médiatiques de lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme apparues dans le milieu des années 70 en France illustrent tout à fait ce mouvement de libération (Berlivet, 2004). Elles n’ont eu de cesse que de rompre avec l’attitude dominante alors au sein de la communauté des professionnel-le-s de la santé publique qui consistait à vouloir rappeler à l’ordre les populations et les individus qui ne se conformaient pas aux impératifs de santé. Plus que de blâmer des victimes, il s’agissait justement d’identifier et de promouvoir des comportements permettant aux personnes de s’autonomiser vis-à-vis des phénomènes de dépendance préjudiciables à la santé. Ainsi la célèbre campagne de lutte contre l’alcoolisme au volant, ayant donné lieu à l’adoption du très populaire slogan « Un verre ça va, trois verres bonjour les dégâts ! » fut imaginée suite à une enquête minutieuse des occasions et des modalités du boire : elle avait mis en lumière que les buveurs étaient bien souvent eux-mêmes victimes d’une sorte de jeu collectif s’ordonnant autour d’un don/ contre-don à l’occasion des tournées et des pressions sociales qui peuvent s’y exercer. Par sa forme de dicton et sa tonalité humoristique, le slogan est censé permettre au buveur qui le prononce de se sortir de la dynamique du boire sans s’exclure de la dynamique de groupe.
Autonomisation et individualisation de la contrainte
33L’ensemble des perspectives que nous venons de développer juste précédemment prennent souvent le contre-pied d’une vision purement normalisatrice et médicalisante de l’évolution des modes de gestion de la santé et du corps. Faut-il privilégier l’une par rapport à l’autre ? La réponse à cette question est complexe, et nous préférons laisser le lecteur, maintenant armé des connaissances nécessaires, libre de ses propres options et choix théoriques en fonction de ses terrains d’investigation. Ce sont d’ailleurs souvent ces derniers qui, avec leurs particularités, pourront être à la source d’un choix théorique plutôt que d’un autre. À défaut de conduire le lecteur vers une perspective plutôt qu’une autre, nous voudrions ici cependant suggérer la possibilité de construire un troisième type de posture théorique qui tenterait de penser les modes contemporains de gestion du corps et de la santé comme relevant à la fois d’un processus d’autonomisation/libération et d’un processus d’individualisation de la contrainte conduisant à une normalisation accrue des existences.
34Comme le rappelle R. Massé (2004), on aurait tort à ne vouloir privilégier qu’une lecture de la médicalisation en termes d’entreprise normative de contrôle social. Prenant l’exemple des techniques modernes de contraception, il signale que celles-ci ont certes débouché sur une obligation quotidienne à se soumettre à la prise d’un contraceptif oral et donc à se soumettre à une médicalisation accrue de l’existence – quotidienne, affective, biologique. Nous pourrions aussi rajouter qu’au travers de ces techniques de contraception, un ensemble de dispositifs médico-sociaux se sont immiscés dans l’univers du couple, le régulant au travers des activités dites de Planning familial. Mais, elles ont été aussi, voire toujours, synonymes de libération, thématique largement portée en leur temps par les différents mouvements féministes, ou encore par les mouvements de libération sexuelle pour lesquels la contraception permettait enfin de découpler la sexualité de l’ordre biologique de la reproduction. Une médicalisation d’un aspect particulier de l’existence peut donc être source à la fois de contraintes et d’autonomisation pour les usagers. Nous pourrions sûrement en dire autant des nouvelles techniques de médecine dite prédictive. Si elles conduisent bien évidemment à faire de chacun de nous des malades en puissance, des sujets dits à risques, elles n’en demeurent pas moins porteuses de la possibilité inédite pour les personnes de prendre en charge leur existence eu égard à des composantes génétiques qui s’exerçaient jusqu’à maintenant sûrement à la manière d’un déterminisme aveugle sur la destinée de chacun.
35Libération et soumission paraissent donc être les deux faces d’une même médaille dès lors que l’on regarde de près les modes contemporains de gestion de la santé et du corps. Peut-être faut-il cependant aller plus avant dans cet effort consistant à appréhender la complexité des liens contemporains entre domination et autonomisation dans le domaine de la santé et de la médecine, et ne pas s’en tenir à seulement à l’observation d’une réalité qui serait double, bigarrée.
36Si l’on suit sur ce dernier point l’analyse que fait D. Martuccelli (2004) des formes contemporaines de domination, il apparaît que de nouvelles modalités de celles-ci se sont faites jour : le principe en est la responsabilisation de l’individu. Si les modalités traditionnelles de la domination fonctionnaient quant à elles sur un principe d’assujettissement des individus, les formes contemporaines auraient plus tendance à enjoindre le sujet à être acteur, et à l’inciter par la même occasion à prendre en charge une multitude de responsabilités qui lui seraient aujourd’hui dévolues. Au travers de cette dévolution de responsabilités, l’acteur ne serait pas invité à se plier à un contenu normatif, mais serait mis en demeure d’affronter ce qui lui est présenté comme des conséquences logiques et nécessaires de ses actes passés ou présents. En un mot, « il s’agit moins de lui dicter ce qu’il faut qu’il fasse [par des disciplines par exemple], que de lui faire accepter qu’il est vraiment l’auteur de sa vie. » (Martuccelli, 2004 : 491), et notamment l’auteur des conséquences de ses actes. Les campagnes de prévention actuelles comme le suggère D. Martuccelli peuvent tout à fait se comprendre comme ressortant d’une telle logique : dans cette dernière, la norme n’est plus imposée et on cherche à faire en sorte que l’individu en arrive à se concevoir comme pleinement responsable des conséquences de ses propres actions.
37Il ne faut cependant pas oublier que ces nouvelles formes de domination n’épuisent pas les manières d’agir des acteurs : les usagers de ces nouveaux dispositifs ne sont finalement pas complètement dupes de la stratégie de dévolution de responsabilités et d’individualisation de la contrainte qu’ils peuvent impliquer. Ainsi confrontés à une demande de consentement éclairé pour participer à une recherche médicale, des participants peuvent par exemple s’alerter du fait que leur consentement, surtout lorsqu’il est écrit et signé de leur propre main, les conduit à devenir, du moins pour partie, responsables de ce qui peut être entrepris sur leur propre corps ou sur les éléments qui en proviennent (Ducournau, 2009).
Conclusion
38De manière générale, l’ensemble des observateurs du champ de la santé, de la médecine et des pratiques corporelles afférentes parait reconnaître que la période contemporaine a vu naître des modalités moins directives de gestion de la santé et du corps. À l’obligation et à la contrainte directe, se sont peu à peu, semble-t-il, substitués des paradigmes institutionnels et sociétaux faisant appel à l’auto-contrainte, à la responsabilité, au consentement, à la pédagogie et au consensus. Des perspectives divergentes apparaissent cependant quant à l’interprétation de cet adoucissement du gouvernement des corps et de la santé. En fonction de leurs sensibilités théoriques et critiques, les observateurs pourront y voir, pour certains, un raffinement de l’emprise des normes médicales sur les conduites des personnes au travers de l’individualisation de la contrainte et d’une dévolution toujours plus grande de responsabilités, et, pour d’autres, l’existence de processus de libération et d’autonomisation.
39Quand bien même, en raison de ces sensibilités théoriques, on choisirait l’une ou l’autre des orientations critiques que nous avons développées, un élément d’observation s’imposera cependant : les modalités les plus contemporaines du soin de soi ordonnées autour du paradigme de l’auto-contrôle, du consentement, du consensus, sont toujours susceptibles de co-exister avec des modalités plus anciennes où prévaut au contraire la contrainte directe et extérieure sur les individus et les populations. C’est du moins la remarque que formule J. -P. Dozon (2001) en soulignant par exemple qu’il fut un temps projeté, au cours des années 1980, de procéder à un dépistage obligatoire du VIH pour des personnes et des groupes considérés comme étant à risques par les services médicaux. Cette irruption d’un paradigme de la contrainte doublé d’une stigmatisation médicale et sociale au nom d’un principe supérieur de santé publique souleva de multiples réactions notamment du côté des associations de défense des droits de l’Homme, et le projet ne fut finalement pas mis à exécution. Mais J.-P. Dozon prend appui sur cet exemple pour souligner combien il demeure prudent de garder à l’esprit que l’apparition d’un modèle de santé publique fondé sur l’auto-contrôle, le consensus et le consentement est passible de réversibilité.
40De tels exemples contemporains ne manquent pas, même s’ils sont devenus sûrement moins présents que par le passé. L’utilisation du blâme dans les stratégies de prévention peut toujours être d’actualité. De nombreux observateurs se sont aussi étonnés de voir surgir à la fin de la dernière décennie, en Islande, un projet de banque de données généalogiques, médicales et génétiques reposant sur un consentement seulement tacite des individus au prétexte que chacun se devait d’y participer en s’acquittant d’une sorte d’impôt biologique au même titre que chaque citoyen était tenu de participer à la réalisation de biens communs (écoles, crèches, hôpitaux, infrastructures, police, services sociaux...) en payant ses impôts à l’État. Plus près de nous, en France, on peut aussi s’interroger, à un autre niveau, sur le réflexe consistant à rabattre sur des problèmes psycho-sociaux les craintes exprimées par des riverains face aux risques supposés pour la santé d’une innovation technique (centrale de recyclage de déchets radioactifs, de stockage, pose de relais-antennes pour téléphones portables, usines d’incinération des ordures...) alors que nombre d’initiatives ont pu être prises par ailleurs par les pouvoirs publics afin de permettre aux non-spécialistes de s’exprimer, et de participer, sous forme de divers forums, à l’exploration des incertitudes techniques et scientifiques contemporaines. Ce dernier exemple montre à nouveau que la période contemporaine paraît être marquée par la co-présence de paradigmes contrastés et divergents, ici relativement à la question de la gestion des craintes des non-spécialistes envers la science et la technique : on relève, d’une part, la présence d’un paradigme débouchant sur une médicalisation des conflits socio-techniques, et, d’autre part, de manière concomitante, celle d’un modèle faisant le pari d’une démocratie technique. Laissons là cependant l’exploration de cette dernière dimension qui nous conduirait à nous engager dans cet autre champ sous-disciplinaire de la sociologie qu’est la sociologie des sciences et des techniques, mais qui n’en demeure pas moins très proche de la sociologie de la santé et de la médecine par nombre de ses problématiques et objets empiriques de recherche.
Notes
1 Nous prenons ici une définition extensive du terme de normes : règles, principes de conduite, prescriptions, proscriptions, modèles, dont le non-respect entraîne habituellement des sanctions, plus ou moins diffuses.
2 Nous aurions pu aussi nous intéresser ici à la question des troubles mentaux qui se sont vus récemment re-médicalisés d’après certains via l’utilisation du DSM (voir sur cette question le chapitre sur les maladies mentales).
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