Introduction
p. 9-17
Texte intégral
1Les questions de santé ont désormais pris une place prépondérante dans la sphère publique. Régulièrement sont discutés l’impact sur la santé des nouvelles technologies ou des nouvelles formes d’organisation du travail, les pratiques alimentaires, le financement des soins, les enjeux de la bioéthique, l’émergence de nouveaux risques sanitaires, les réformes du système de santé, des scandales ou des catastrophes sanitaires, le développement du marché comme instance prétendant à la régulation des pratiques et du système de soins.
2Les médias mettent en forme ces préoccupations si congruentes, dans nos sociétés occidentales, avec d’un côté le souci de soi, la recherche du bonheur, de l’épanouissement, de l’exploitation optimum de ses capacités et, de l’autre côté, une plus grande sensibilité aux risques et une demande sociale accrue de protections. Ainsi, la santé est devenue un enjeu dans les débats autour de la création et de la transformation de multiples dispositifs de prévention, d’entretien, de promotion et de réparation visant à assurer le bien-être. Ces configurations sociétales1 de santé, variables selon les pays et les périodes, constituent un équilibre mobile toujours reconquis contre de multiples tensions, ce qui leur donne un dynamisme particulier : elles sont un point d’ancrage du changement social dans nos sociétés.
3La sociologie a pour objet de décrypter ces configurations, de comprendre le rapport entre l’évolution des sensibilités et celle des dangers et des risques objectifs. Elle explore la répercussion sur les pratiques sociales en général – et pas seulement dans les pratiques de santé – de ces préoccupations, représentations et valeurs. Vaste programme qu’il n’est possible d’atteindre qu’en réalisant des recherches empiriques sur des aspects bien circonscrits de ces configurations, par des observations méthodiques, préparées et nourries d’élaborations théoriques qui permettent de les appréhender et de les interpréter.
4Les questions de santé ne sont pas seulement complexes parce qu’elles impliquent la globalité de la personne mais parce que de nombreuses facettes de la société y sont intriquées. Un certain nombre de constats peuvent ainsi paraître à première vue contradictoires ou obscurs si l’on ne dispose pas des clés pour les analyser. Le chômage a des conséquences négatives sur la santé mais, parallèlement, chaque année dans le monde, en ce début de siècle, 2,2 millions de personnes meurent d’un accident ou d’une maladie d’origine professionnelle. Les inégalités de santé subsistent malgré la diffusion très large des campagnes de prévention ou les politiques désormais anciennes visant l’amélioration de l’accès aux soins de l’ensemble de la population. Sans disposer des connaissances nécessaires, on pourrait aussi relier trop rapidement dans une chaîne de causalité inappropriée des faits par ailleurs indubitables : l’augmentation continue de l’espérance de vie, le recul voire la disparition de plusieurs maladies et la consommation médicale ou les progrès techniques de la médecine.
5Pour expliquer l’état de santé d’une population, de groupes ou d’individus, il faut non seulement disposer de données fiables que les sociologues contribuent à construire avec les épidémiologistes, les économistes, les démographes, les anthropologues, etc., mais également savoir les analyser, connaître la littérature spécialisée, construire des hypothèses explicatives, comprendre les pratiques, les valeurs, les rationalités des acteurs concernés, les contraintes organisationnelles et les dimensions structurelles de l’action.
6Quel est l’objet de la sociologie de la santé ? La question n’est pas rhétorique. Après tout, ce champ de recherche s’est développé récemment – avant la Seconde guerre mondiale aux États-Unis – et il ne s’est affirmé en France que très progressivement au cours des années 1960. En outre, l’autonomie vis-à-vis du point de vue médical n’est jamais définitivement acquise, tant celui-ci bénéficie d’une légitimité a priori à dire le sain et le malsain, le normal et le pathologique. Par ailleurs, l’indétermination même de la notion de santé, qui est bien autre chose qu’un état du corps – un « état de complet bienêtre physique, mental et social » selon la classique définition de l’Organisation mondiale de la santé –, rend périlleux les choix à opérer.
7On pourrait faire la liste d’une série d’objets : les institutions de soins, les relations soignants-soignés, le « trou de la sécu », les déterminants de la santé, les politiques... Mais la vieillesse, le handicap, la procréation, la mort en relèvent-ils ? C’est encore affaire de construction d’objet, c’est-à-dire de rattachement à une lignée de recherches ayant désormais ses concepts, ses auteurs de référence, ses acquis, ses approches privilégiées. Quoi qu’il en soit, contrairement au sens commun, la sociologie de la santé ne se réduit pas à l’étude des seules maladies dites sociales ; celles dont le corps médical considère qu’elles résultent d’abord de causes sociales. Le social traverse le corps de part en part, il n’y a pas de maladie hors du sens social donné par une diversité d’acteurs à des ressentis, des états du corps, en fonction de leur culture d’appartenance ou de référence.
8La période actuelle est tramée de changements profonds en matière de santé et de maladie, changements qu’il s’agit de décrypter. Aux processus classiques de médicalisation et de démédicalisation, à la question des inégalités de santé ou d’accès aux soins s’ajoutent désormais ceux liés à la diffusion des biotechnologies et aux enjeux éthiques qui y sont liés, aux changements introduits dans les pratiques. On peut citer parmi ces changements la reconnaissance officielle de droits des patients, la remise en cause de certains des fondements historiques de notre système de soins et de solidarité, la diffusion des normes gestionnaires et des préoccupations managériales, le pluralisme médical, la redéfinition ou le brouillage des frontières entre le palliatif et le curatif, le normal et le pathologique (avec entre autres le développement de la médecine prédictive), la tension entre le cure et le care, le médicament et le produit dopant...
9Pour autant, par-delà ces nouveautés, il n’est pas paradoxal de considérer que pour penser la santé et la maladie aujourd’hui il soit nécessaire de connaître des éléments de l’histoire de ce secteur de la sociologie. Des concepts ont été élaborés, mobilisés, des théories ont été produites et débattues. Il convient de s’y référer. La connaissance des thèses des auteurs de référence ne doit pas être conçue comme un apprentissage scolaire obligé, ni comme une invitation à la déférence ou à la répétition. Certaines invocations du « stigmate », du « rôle de malade », du « pouvoir médical » ont parfois des airs de ressemblance avec la démarche sociologique mais manquent l’essentiel par défaut de culture en la matière. Ainsi, si l’on peut faire aujourd’hui de la sociologie de la santé en se distinguant des analyses anciennes, on ne peut pas le faire en les ignorant.
10Pour partie, on trouve dans cette sociologie spécialisée les grandes évolutions et les débats qui parcourent les autres champs et la sociologie générale, concernant par exemple la place à attribuer à l’acteur par rapport aux structures dans la production du social, les articulations des niveaux micro et macro-sociaux, des conceptions de l’ordre social, les intérêts et les limites des différentes méthodes. Dans tous les cas, des théories et des auteurs qui ont pu être dominants dans les années 1970-1980 ne le sont plus aujourd’hui (on pense au fonctionnalisme, au marxisme, au structuralisme) et il importe de savoir ce qu’il en est des nouvelles conceptualisations en sociologie en général, tout en se gardant de l’effet de mode qu’elles peuvent recéler.
11Cet ouvrage a été rédigé par une équipe de sociologues toulousains qui consacrent leur temps de recherche à de multiples terrains où se nouent des enjeux de santé (services de soins mais aussi milieux de travail, milieux familiaux, secteurs social, médico-social et judiciaire, vie quotidienne). Ces sociologues ont donc largement puisé dans leurs expériences de recherche – en France hexagonale essentiellement, mais aussi aux Antilles, en Europe, en Amérique du Nord. Cette pratique de la recherche permet d’offrir à la curiosité des lecteurs des illustrations concrètes de la démarche d’analyse, de l’opérationnalisation des concepts, de la montée en généralité. Nous partons également du principe que l’exposé des connaissances doit reposer sur la familiarité avec le terrain. La notion de familiarité est d’ailleurs à entendre au sens propre tant nous nous efforçons, dans la pratique, de ne pas nous limiter à prélever des informations dans les services de soins ou auprès des populations mais de nous y engager, pour des raisons déontologiques et de bonne méthode, avec toutes les difficultés que comporte l’engagement sur ce type de questions.
12D’autres partis pris théoriques sont partagés et plus ou moins explicités dans les différents chapitres de l’ouvrage, ou sont inégalement traités, comme les effets des rapports sociaux de genre sur la santé.
13Ainsi, dans le champ de la santé, ce type de rapports sociaux aurait-il mérité un développement à part entière. Un ouvrage pourrait leur être consacré. Pourtant, on sait bien, et les diverses recherches le montrent, qu’ils sont transversaux à l’ensemble des thématiques. À faire un chapitre sur « genre et santé » dans cet ouvrage, nous courions le risque de reproduire ce qui s’évite rarement, une forme d’essentialisation ou de spécification des catégories de sexe. Nous n’avons pas choisi cette option et, néanmoins, nous n’avons pas toujours évité le « biais androcentrique »2. Comment en effet penser l’expérience corporelle sans penser le corps comme le lieu d’inscription des rapports sociaux de genre par les rituels, les normes, les violences qui l’encadrent différemment et de manière hiérarchisée selon que l’on est homme ou femme ? Comment parler de l’éthique et de la biomédecine, sans inclure dans la réflexion la médicalisation du corps des femmes liées aux techniques de procréation ? Comment ne pas interroger les catégories médicales et sociales de la santé mentale, sans s’interroger sur leurs présupposés essentialistes qui attribuent aux femmes une tendance « naturelle » à la névrose ? Comment aborder les maladies chroniques, les inégalités sociales de santé, la santé au travail, sans se référer aux inégalités de position et de situation des hommes et des femmes dans le domaine professionnel et dans l’articulation de la sphère domestique et de l’activité marchande ? L’approche de la relation de soin, comme celle des institutions de soins, ne peut éviter de poser la question des places inégales qui y occupent les différents acteurs selon leur genre, la tension entre le care et le cure recouvrant souvent la hiérarchie entre les sexes. Vieillir et mourir sont aussi des expériences sexuées.
14Éviter le biais androcentrique c’était aussi se poser la question de l’écriture : c’est en général le masculin qui l’emporte. Nous souhaitions rendre visible le féminin par la méthode des tirets (du type « é-e-s »), ce qui se fait au Québec par exemple, mais les consignes éditoriales ont privilégié la lisibilité (ce que l’on peut tout à fait comprendre) et, excepté dans des cas où le féminin l’emporte de manière évidente (par exemple les infirmières), c’est au masculin qu’il revient de rendre compte du genre dans sa totalité.
15C’est dire que nous ne revendiquons aucune fausse neutralité ou prétendue présentation impartiale des différentes approches ou thèses sur tel ou tel sujet.
16La sociologie de la santé, telle qu’elle se présente ici, consiste d’abord à décrire finement les réalités observées, à établir de multiples constats quant aux façons dont les sociétés et leurs membres s’emparent des questions de santé, s’engagent dans des pratiques qui façonnent des dispositifs pouvant, ou non, s’institutionnaliser et s’inscrire dans la durée.
17Il s’agit ensuite d’être attentif aux diverses configurations de « porosité » entre la santé et le social au travers des phénomènes de (dé)médicalisation ou de sanitarisation du social. Notre perspective est souvent attentive au double mouvement, celui de la conversion de problèmes sociaux en problèmes de santé, mais aussi celui de la réintroduction du « social » dans l’univers sanitaire, en particulier dans les activités de soins. Pour ce faire, nous essayons de décrire à travers quelles sortes d’interactions, à une échelle déterminée, et compte tenu des positionnements des acteurs, se construisent des formes concrètes de santé, se déterminent ce qui peut en privilégier l’épanouissement et ce qui en suscite la dégradation, s’élaborent des règles et/ou des actions pour maintenir ou développer certains mécanismes ou processus, ou bien pour réagir aux problèmes qui mettent en péril des formes de bienêtre (notamment les problèmes suscités par certains types de changements). L’accent est ainsi porté sur l’observation des interactions, des pratiques sociales des professionnels et des usagers-patients qui vont donner leur sens à différentes activités de prise en charge, de traitement, de résolution de problèmes et, ce faisant, se donner les moyens d’élaborer de solides hypothèses sur leurs activités cognitives.
18Ces articulations de la santé et du social se jouent au niveau micro-social des interactions, au niveau des institutions, des structures de prise en charge et, au niveau macro-social plus vaste de l’environnement culturel ou d’évolutions comme celles de la protection sociale, des politiques de santé. Les actions et les interactions des profanes et des professionnels sont conçues selon des perspectives méthodologiques prenant en compte le contexte situationnel, organisationnel, ainsi que le contexte socio-culturel le plus large possible qui, en les structurant, leur donne sens et forme. Ce qui pourrait apparaître comme une position intermédiaire, entre une vision du monde sans aucune sorte de contraintes – un monde qui dépendrait entièrement de la volonté humaine – et une vision du monde structurellement déterministe, consiste plus précisément en des tentatives, toujours différentes et adaptées à l’objet, d’articuler les niveaux d’analyse.
19Lorsqu’il s’agit des phénomènes liés à la santé, il nous paraît également essentiel d’articuler différents niveaux de temporalité, le temps court de l’interaction et le temps historique en passant par le temps biographique, comme le permettent tout particulièrement l’étude des trajectoires ou carrières de malades. L’histoire est également sollicitée parce qu’elle offre un détour facilitant la remise en cause des consensus qui obèrent le caractère artificiel, construit par les acteurs sociaux, des phénomènes – la santé, le corps, la dépendance, les émotions, la relation de soins... Ce détour est au mieux également ethnologique : le sociologue s’efforce de se faire persan, pour interroger l’évidence des pratiques les plus ordinaires à partir du point de vue de l’autre. Plus encore, ce recours à l’histoire – de la médecine, de l’hôpital, des protections –, à la diversité culturelle des manières de faire, de penser devrait permettre de « symétriser » nos analyses de ce qui se déroule ici et ailleurs ou autrefois, sans donner de privilège, sans considérer comme point de référence nos conceptions actuelles de la santé, de la maladie ou du soin mais en les mettant sur le même plan. Cependant, ne nous leurrons pas, ce que nous proposons reste largement ethnocentré (i. e. largement occidental).
20Complexes et mouvantes, les configurations sociétales de la santé ne peuvent pas être abordées dans leur totalité et leur diversité dans le cadre d’un ouvrage qui, loin de toute prétention encyclopédique, se veut une introduction à cette facette de notre vivre ensemble. Il a donc été nécessaire de faire des choix pour en présenter les aspects essentiels. Sous-jacents à ces choix, la perspective du cycle de vie permet de décrypter la succession de chapitres comme le tableau de moments de la vie au cours desquels l’accent se déplace d’une dimension de la santé à une autre : accent sur les questions de forme physique et psychique dont on apprend l’encadrement normatif au cours de l’enfance et la jeunesse avant qu’il n’entre en débat (chapitres 1 et 2). Et puis la confrontation à l’envers de la « bonne santé » : les maladies et leurs spécificités dans le rapport qu’elles impliquent à soi et aux autres (chapitres 3 et 4). Si ces premières dimensions sont présentes tout au long de la vie, la force de leur présence respective varie depuis le début de la vie jusqu’au temps de la vieillesse et à la mort (chapitres 10 et 11). Mais ces mouvements de la bonne santé et de la maladie ne peuvent pas être compris si on ne les situe pas au regard du système de soins (chapitres 8 et 9) ainsi que vis-à-vis des systèmes de solidarités mis en place pour en faciliter l’accès (chapitre 7). En arrière-fond de nos aléas de santé, qui n’a pas remarqué que certaines personnes « n’ont pas de chance » tandis que d’autres ont une « santé de fer » ? Si l’on considère ces écarts d’un autre point de vue, leur caractère aléatoire s’estompe au profit de la mise en évidence de mécanismes et processus sociaux qui rendent intelligibles les disparités de santé en faisant émerger des enjeux qui appellent des changements dans la Protection sociale (chapitres 5 et 6).
21Enfin et par voie de conséquence, on trouvera en acte dans les textes que nous présentons ci-après, une sociologie critique. La critique en question consiste à mettre à distance les points de vue dominants, qu’ils soient médicaux ou sociaux, à interroger les consensus autour de ce qui relève de la nature, de l’humain, du normal, à rendre visible des enjeux sociaux là où l’on ne discute que des choix techniques, à montrer les différents niveaux auxquels s’opèrent la construction sociale des phénomènes. D’où, pour le dire comme Bourdieu, la nécessité de « prendre les catégories sociales comme objets d’analyse plutôt que de s’y laisser prendre » (catégories médicales, administratives, nosographiques). Mais conçue sous cet angle, la critique n’est-elle pas consubstantielle à la démarche sociologique en général ?
22Cet ouvrage ne s’adresse pas qu’au public des sociologues de la santé. Il concerne plus largement, tous ceux et toutes celles – experts, praticiens, sociologues d’un autre champ – qui sont confrontés au sein de leurs différents terrains (l’entreprise, la ville, l’école, la gouvernance des collectivités...) à des enjeux de santé. Il est destiné également à ceux et celles qui, en formation d’un métier de santé ou au sein d’un exercice professionnel, souhaitent « lever la tête » pour sortir de la technicité professionnelle, retrouver des sujets au-delà des données statistiques, du geste technique ou du corps réduit à sa dimension anatomique, et par là se mettre en quête du sens de leurs actes professionnels et de leurs engagements dans le système de soins.
23Ce livre peut aussi alimenter la réflexion d’un public plus large soucieux de penser les questions de notre temps pour s’impliquer avec une plus grande lucidité dans divers mouvements de société susceptibles de contribuer à façonner le nouveau visage de notre avenir, en particulier les associations de malades. La sociologie et les sciences sociales ont un rôle crucial à jouer non seulement au niveau de l’efficience des politiques et des pratiques de santé mais également dans le processus de démocratisation de la santé, pour que les soins ne se réduisent pas à un traitement et à un « gouvernement des corps ».
Notes de bas de page
1 Nous devons à Norbert Élias une utilisation réfléchie de la notion de configuration pour souligner l’interdépendance des joueurs au sein d’un jeu social déterminé en même temps que la relative stabilité des figures auxquelles ils donnent forme tout en préservant un équilibre mobile. Le choix de l’adjectif sociétal que nous lui associons vise à inciter lectrices et lecteurs à s’arracher à l’association du social au secteur dont s’occupent les travailleurs sociaux, afin d’éviter de cloisonner les phénomènes de santé à l’univers médical, médico-social et aux zones de précarité en excluant l’urbain et le logement, l’économique et le travail...
2 Une présentation « neutre » des thèmes, ce qui le plus souvent équivaut à introduire une prééminence du masculin
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La mobilité sociale dans l’immigration
Itinéraires de réussite des enfants d’origine algérienne
Emmanuelle Santelli
2001