« Du fait qu’il y a des actes, des arts et des sciences multiples, il y a également des fins multiples ; la santé est la fin de la médecine ; le navire, la fin de la construction navale ; la victoire, la fin de la stratégie ; la richesse, la fin de la science économique. » (Aristote, 1965 [340 av. J.-C. env.], p. 19.)

1DEPUIS LE MILIEU des années 1970, les pouvoirs publics français tentent de réformer le secteur de la santé afin d’en réduire le coût (Palier, 2005 ; Pierru, 2007). À l’hôpital, qui totalise près des deux tiers des dépenses, cette entreprise suscite de vives réactions, en mettant en cause le monopole des soignants sur la définition de leur activité1. L’intensité des luttes se marque par l’extrémisme des prises de position publiques : des gestionnaires réformateurs présentent leurs projets comme devant initier « une médecine qui, enfin, soigne ses malades » (Kervasdoué, 2004)2 ; certains soignants voient dans ces derniers des « fossoyeurs » (Lehmann, 2007) de l’Assurance-maladie, ou des « technocrates » ne comprenant rien au « terrain » hospitalier (Labayle, 2002).

2Loin de ces anathèmes, nous entendons confronter les calculs des uns et des autres. Pour autant, il ne s’agit pas d’opposer une « maîtrise comptable » à une « maîtrise médicalisée » des dépenses de santé, selon des catégories d’analyse propres aux gestionnaires réformateurs. Le simple terme de « maîtrise » des dépenses ne fait qu’exceptionnellement partie du vocabulaire spontané des soignants. S’ils l’utilisent, c’est le plus souvent qu’il leur est suggéré, par exemple dans le cadre d’une conversation où on évoque certaines idées des gestionnaires réformateurs. Quant aux termes « comptable » et « médicalisée », leur opposition rhétorique reflète surtout un affrontement politique ; en pratique, rares sont en effet les acteurs à ne pas faire de comptes, et tous traitent de près ou de loin d’une matière médicale.

3Mais que comptent les uns et les autres, et comment comptent-ils ? Nous allons restituer ces manières de calculer, dans leurs dimensions tant cognitives (le calcul comme manière de penser) que pratiques (le calcul comme manière de faire), en considérant deux professions : les soignants et les administrateurs hospitaliers, ces derniers étant envisagés comme le relais de la volonté des réformateurs de contrôler les coûts. Si chacune d’elles possède sa propre définition de la réalité hospitalière, il s’agit ici de comparer la valorisation financière que les gestionnaires réformateurs tentent de faire de l’activité médicale et les évaluations organisationnelles que les soignants font de leur propre activité, dans son cours même3.

4Autant les manières de calculer des gestionnaires sont solidifiées dans des outils de gestion, comme le « Programme de médicalisation des systèmes d’information » (PMSI), initié en 1982, autant celles des soignants ne le sont encore que très peu. Pour les retracer, il convient de les observer en ethnographes. Nous avons ainsi choisi d’étudier un lieu de rencontre privilégié entre les calculs des gestionnaires et ceux des soignants, en centrant nos entretiens et observations dans les services d’urgences de quelques établissements. Placés à une entrée de l’établissement particulièrement exposée aux demandes du public (les urgences étaient autrefois appelées « service-porte »), les urgentistes vivent avec une acuité particulière la rencontre entre celles-ci et les logiques de l’institution – offre de soins médicaux fortement spécialisés et limitation des ressources disponibles (Dodier et Camus, 1997). Dans le déroulement des séquences d’hospitalisation, les épisodes de soin y apparaissent particulièrement prioritaires par rapport aux logiques administratives. Les logiques gestionnaires, plus que dans les services de spécialité, ne font que rattraper des logiques de soin chronologiquement premières. Les tensions du secteur s’y expriment régulièrement, comme lors de la canicule de 2003 ou des mouvements de grève, sporadiques au cours de l’année 2005 par exemple.

5Nous verrons que si les calculs des réformateurs sont essentiellement financiers (1), ceux des soignants font intervenir de multiples critères (2). Mais tous les acteurs concernés procèdent bien à des calculs à des fins de gestion (3).

Le point de vue des gestionnaires réformateurs

6Les calculs des gestionnaires réformateurs peuvent être retracés à travers l’analyse de l’un de leurs outils privilégiés, la tarification à l’activité (T2A), mais aussi en étudiant les raisonnements qu’ils mettent en œuvre face aux soignants en grève.

7Afin de maîtriser les dépenses hospitalières, les gouvernements successifs ont développé à partir de 1982 le PMSI, inspiré de l’exemple américain4. Il s’agit de convertir tous les actes médicaux en une unité de valeur commune, le « point ISA » (indice synthétique d’activité). Un accouchement sans complication par voie basse vaut par exemple initialement 1000 points ISA, une appendicectomie également non compliquée, sur un patient de moins de 70 ans, sans comorbidités associées, 1139. En multipliant ces valeurs en point ISA par le nombre d’actes recensés dans chacun des « Groupes homogènes de malades » (GHM) ainsi définis, on obtient l’ISA d’une entité productive : service, établissement ou région. Cet indice est ensuite valorisé en le rapportant au budget de l’entité en question. Des comparaisons de productivité peuvent alors être établies : l’entité dont le point ISA vaut plus que celui des autres membres de sa catégorie est réputée « sur-dotée » et encourt des sanctions des tutelles5.

8Un nouveau pas est franchi en 2005, avec la mise en place d’une « tarification à l’activité » (T2A). Le budget d’un hôpital n’est plus essentiellement fonction de celui de l’année précédente : une partie croissante de ses ressources dépend de son « activité », estimée par son nombre de points ISA. De plus, alors que les tutelles couvraient fréquemment a posteriori les dépenses imprévues, la politique s’inverse, et un nombre croissant d’établissements sont aujourd’hui déclarés en déficit. Il s’agit d’inciter les producteurs de soin à une plus grande efficience, au risque d’une baisse de leur qualité ou d’une sélection des malades (Newhouse, 1996), en mettant en place un financement de l’hôpital en fonction du coût non plus réel mais supposé du séjour, déterminé par une Enquête nationale des coûts (ENC) sur un échantillon d’établissements dits représentatifs. Tous les dépassements du coût officiel, qu’ils soient dus à des malades plus lourds, à de meilleurs soins, ou à une moindre productivité de l’établissement, demeurent alors à la charge de ce dernier.

9On assiste ainsi à l’essor d’une valorisation financière de l’activité hospitalière. Dans un premier temps, avec l’investissement de forme que constitue le PMSI, l’infinie variété de la production hospitalière est quadrillée et convertie en une unité de valeur commune (Thévenot, 1986), permettant de comparer les producteurs. Dans un second temps, cette production est valorisée, soit simplement par rapport au budget effectif du producteur concerné, sur un mode descriptif, soit également par comparaison à d’autres producteurs et à l’ENC, sur un mode prescriptif.

10Malgré ses améliorations successives, cet outil de gestion se heurte toujours à certaines limites. La définition d’un GHM ne doit pas être trop large, sinon la dispersion des coûts en son sein viderait de sens sa moyenne, seule prise en compte dans le calcul budgétaire. Elle ne doit pas non plus être trop étroite, car certains GHM n’existeraient alors vraiment que dans certains établissements, ce qui nuirait considérablement à la portée comparative du dispositif. La réduction de la réalité médicale à une unité de valeur unique reste ainsi une entreprise difficile. Dans le domaine psychiatrique, particulièrement hétérogène, elle a même été abandonnée.

11Parmi les formes de division du travail hospitalier, celle qui oppose soignants et administrateurs donne à voir des évaluations radicalement concurrentes de l’activité et des ressources d’un service. Cela nous est apparu à l’occasion d’une grève. Lors d’une matinée, comme tant d’autres, les infirmières se considèrent « en nombre insuffisant pour assurer correctement les soins ». Devant le refus de l’administration d’augmenter l’effectif, elles initient une grève, suivie aussi par les autres soignants paramédicaux. Les négociations qui ont lieu à cette occasion montrent que les soignants raisonnent à partir du nombre de personnes nécessaires pour accomplir les tâches du service : « une infirmière en déchoquage [zone de soins intensifs], deux en médecine, une en chirurgie et une pour l’accueil-orientation », soit un total de cinq ; les postes d’aides-soignantes sont calculés de manière analogue. De leur côté, les administrateurs raisonnent en termes de postes budgétaires et selon une démarche comparative : le nombre d’infirmières aux urgences serait « largement suffisant », comparé au nombre de postes ouverts dans d’autres services avec un nombre de passages annuel similaire.

12Les soignants évaluent la charge de travail par le nombre de personnes nécessaires pour tenir un poste, comme un militaire estime le nombre d’hommes pour tenir une position. Les administrateurs se réfèrent à un indicateur beaucoup plus grossier (le nombre de passages par an), mais permettant des comparaisons. Ils pallient leur manque d’information sur la production des soins par des données plus générales, que leur offre leur position d’intermédiaires entre soignants et tutelles, en contact avec leurs homologues d’autres établissements. Ils mettent ainsi en œuvre une démarche de benchmarking et, pour filer la métaphore militaire, leur vue est plutôt celle d’officiers supérieurs dans leur quartier général : ils n’évaluent pas les ressources affectées par le nombre de personnes effectivement présentes, mais par les crédits alloués à cette fin.

13Au cours des négociations qui ponctuent la grève, les définitions de la situation des uns et des autres ne vont que partiellement converger. Les gestionnaires effectuent assez vite le passage des effectifs théoriques, budgétés, aux effectifs pratiques, corrigés des journées compensatrices de « réduction de la durée du travail » résultant des lois Aubry, des absences pour maladie, etc. ; ils acceptent également d’augmenter le nombre de personnes dans le service, même si cet engagement n’est pas véritablement tenu dans la durée, ce qui suscite de nouvelles tensions. Mais, tandis que les urgentistes argumentent en décrivant les situations difficiles, où des malades lourds se succèdent, les brancards « s’entassent » dans les couloirs, et les soins ne sont plus correctement assurés, les gestionnaires font davantage état des moyens que « la société » en général peut allouer aux soins, étant donné le nombre de patients à prendre en charge en moyenne chaque jour.

14Ces deux formes de calcul, opposant logique de soins et logique managériale, engagent deux univers cognitifs distincts. Les administrateurs, qui subissent une forte pression de la part des tutelles pour « retourner à l’équilibre » budgétaire, sont très attentifs aux conséquences de leurs actes dans ce domaine – par exemple, l’ouverture d’un nouveau poste d’infirmière coûte tant par an – mais très peu à leurs répercussions sur les soins. Ils ne sont pas en première ligne face aux malades, qu’ils ne connaissent qu’indirectement, comme des corps allongés quand ils visitent un service, des familles qui font parfois directement appel à eux, ou le matériau ultime et standardisé de leur activité d’administration. Au contraire, les soignants sont sous la pression insistante des patients, qui craignent souvent qu’ils « n’en fassent pas assez » ; et ils sont particulièrement sensibles aux effets de leurs entreprises sur leur santé : faut-il juste donner un analgésique et renvoyer le patient vers son généraliste ou le garder en observation ? Le bilan sanguin doit-il être restreint ou étendu ? Combien de temps consacrer à un patient, en tant qu’infirmière, médecin, aide-soignante ? Voici quelques-unes des questions que se posent les soignants, qui accordent en revanche beaucoup moins d’importance au coût de leurs soins. À l’hôpital, obtenir un paiement du patient fait partie des « sales boulots » dévolus à des assistantes sociales ou des agents administratifs. Aux urgences en particulier, certains soignants adoptent volontiers une attitude humanitaire où l’insolvabilité du patient (son absence d’inscription à la Sécurité sociale ou à l’Aide médicale d’État) n’est considérée que comme un problème sur la voie de son hospitalisation éventuelle dans un service de spécialité.

15Ces deux univers cognitifs débouchent sur des estimations opposées de la qualité des soins et corrélativement du risque supporté par les patients. Les administrateurs la voient comme une donnée ; ce n’est pas en effet leur rôle de l’estimer, ils n’en ont pas la compétence technique et préfèrent se reposer pour cela sur les soignants. Une administratrice, interrogée sur l’éventualité d’un risque à encadrer aussi strictement les dépenses, estime que sur ce point « on peut faire confiance aux médecins ». Pour les administrateurs, « la qualité » renvoie plus aux « procédures qualité », qui sont déjà administratives, qu’à la « qualité des soins » proprement dite (Fraisse et al., 2003). Cette vision est congruente avec le PMSI qui, comme tous les instruments économiques de standardisation, définit des produits dont la qualité est supposée constante : toute variation de qualité est immédiatement réinterprétée comme une variation de produit.

16Pour les soignants, la qualité des soins est au contraire un idéal dont la réalisation n’est jamais acquise d’avance. En forçant le trait, les patients sont tous « des gens plus ou moins atteints de maladies plus ou moins nombreuses à évolution plus ou moins rapide » (Romain, 1924, acte II scène 3). La mort finit toujours par l’emporter. Et ils abordent fréquemment la question de la qualité sous l’angle de l’imputation de responsabilité en cas de soins défectueux : « on l’a tué » ironise ainsi un médecin dont un patient décède malgré des années d’efforts. Les procès de plus en plus nombreux intentés par des patients ou leurs familles contribuent largement à alimenter cette vision.

17Aussi les soignants ont-ils du mal à évaluer les soins fournis selon une échelle unique comme l’ISA. Une même pathologie peut être soignée avec des niveaux de qualité différents, selon qu’on envisage le soin comme plus ou moins durable, plus ou moins confortable pour le patient, etc. Le codage de leurs actes selon cette grille est en général considéré par eux comme une corvée qu’ils doivent réaliser au profit des gestionnaires, car ils ne considèrent pas cet instrument de gestion à même de traduire fidèlement leur activité réelle.

18La variable « qualité » est alors la plus facile à moduler pour ajuster dépenses et ressources. Puisque la T2A assure un financement d’autant plus important que « l’activité » du service est élevée, les soignants ont tout intérêt à faire état d’une activité élevée, tout en réduisant la qualité d’une manière invisible par le système d’évaluation. Dans les services d’urgence, où l’activité est estimée par le nombre de passages, cela signifie faire état d’un nombre de passages élevés mais voir les patients plus vite et/ou de manière moins approfondie. Ainsi, les soignants peuvent-ils renvoyer chez eux les patients qui ne leur semblent pas exiger des soins en urgence, quitte à ce que ceux-ci reviennent une nouvelle fois. L’incitation à l’efficience peut être aussi une incitation à la sélection des patients ou à la baisse de la qualité des soins.

19Aussi importante que la question de la qualité est celle des pics d’activité. Les urgentistes, d’un côté, les administrateurs pour le compte des tutelles, de l’autre, négocient ici pour reporter sur l’autre une partie du coût – financier ou sanitaire – de la prise en charge des patients. Pour les urgentistes, il est inenvisageable que tout ne soit pas mis en œuvre pour sauver la vie d’un patient. Ils évoquent des situations concrètes, où une pression extrême a été ressentie pour sauver la vie d’un malade, et aurait été considérablement soulagée par la présence d’un soignant supplémentaire. Ces cas sont typiques de situations de surcharge, où la fatigue rend aussi plus probable une erreur pouvant être fatale. Pour les administrateurs, qui n’ont pas une vision précise des moments de surcharge, les pics d’activité doivent être « gérés » par les soignants, avec des moyens conçus pour une charge moyenne : la « société » ne saurait accorder en permanence aux soignants des moyens qu’ils ne mobiliseraient effectivement que de manière exceptionnelle. En se basant sur une moyenne de l’activité, les administrateurs font ainsi implicitement reposer sur les soignants – et au-delà, sur les patients – l’accroissement des risques d’erreurs lors des pics. Du point de vue des soignants, des effectifs plus importants permettraient au contraire de diminuer les risques, au prix d’un sous-emploi des agents en temps normal.

Le point de vue des soignants

20Lorsqu’on l’applique aux objets de l’activité, la distinction wébérienne entre éthique de conviction et éthique de responsabilité, ou entre rationalité axiologique et rationalité téléologique, peut être reformulée en termes d’incommensurabilité et de mesurabilité. Si nous agissons en conviction, nous nous déterminons par rapport à des biens incommensurables, dont la valeur est infinie. Inversement, si nous agissons en responsabilité, nous évaluons les conséquences de nos actes, qui ont une valeur finie.

21Le comportement des soignants est souvent assimilé à une éthique de conviction, selon l’adage « la santé n’a pas de prix ». La primauté accordée au geste salvateur, quelles qu’en soient les conséquences financières, pourrait alors laisser penser qu’ils tiennent peu compte de ces conséquences, comme ce médecin :

« Avec mon papa (…) j’ai travaillé dans le commerce pendant de nombreuses années, et en fait l’aspect financier est assez rédhibitoire pour moi. Donc en fait je suis assez contente de ne pas avoir à faire payer les malades quand je les vois en consultation, je suis très contente de ne pas avoir à gérer tout ça. Je ne vois pas l’argent, j’en suis bien contente. Globalement c’est ça. C’est psychanalytique, j’ai pas envie d’avoir à gérer un truc, j’ai pas envie de demander à un malade un chèque, j’ai pas envie d’encaisser (…). Moi je sais très bien que c’est par rapport au commerce de papa. Je vois très bien par rapport à certains… J’allais dire pour certains patients… Pour certains clients qui venaient, je sentais que c’était super difficile (…) de leur demander de payer. Alors que c’était légitime, puisque c’était un service et puis un produit. Mais pour certains (…), quand tu vois des personnes qui comptent jusqu’à 5 centimes près pour pouvoir acheter leurs trucs, non. Ah non, j’ai pas envie d’avoir à compter(…).
- Et dans l’exercice de la médecine, dans un hôpital, tu n’as pas ça ?
- Ben non, parce que finalement c’est complètement autorisé, c’est un faux problème, parce que le problème monétaire est là mais on ne le… En tout cas moi je ne le vois pas. J’ai pas d’argent à palper, j’ai pas d’argent à manipuler, donc ça me pose moins de problèmes. Ça m’en pose même pas. Même si j’essaye quand même d’essayer de limiter les dépenses qu’on peut faire dans les examens, on essaye quand même de le faire. Je dis pas qu’il n’y a pas de… Mais t’as pas la même préoccupation qu’en ville ça c’est sûr. » (Chef de clinique en neurologie)

22La singularité de ce cas réside dans la clarté avec laquelle le médecin, grâce au repoussoir de l’épicerie paternelle, explicite une relation à l’argent commune à nombre de soignants, qui refusent d’« encaisser », à la fois financièrement et psychologiquement. La plupart définissent leur travail en termes de qualité du service et de sécurité professionnelle, et très subsidiairement en fonction des conséquences financières de leurs actes. Affirmer qu’ils ne mettent pas en œuvre une éthique de responsabilité serait toutefois méconnaître la réalité de leur travail, autant que le sens de cette notion. En matière médicale, les raisonnements en terme de « rapport bénéfice/risque » montrent que l’évaluation des conséquences est chose courante. De même sur le plan organisationnel : dans un contexte de rareté des ressources d’hospitalisation, les soignants font passer en priorité les patients qui en ont le plus besoin, comme l’explique cet autre médecin :

« Donc parfois t’es obligée de laisser sortir des gens dont tu sais qu’ils sont « limites » [du point de vue de leur santé]. Parce que tu sais que tu peux pas les garder à l’hôpital. Une journée d’hospitalisation en réanimation ça coûte 10 000 francs par jour (…). Et surtout c’est une place de moins quand le Samu ou les urgences sont appelés pour un patient qui, lui, nécessiterait… Donc parfois (...) t’as pas le choix. » (Médecin urgentiste)

23Si ce médecin ne rejette pas les données financières, il ne les mobilise pas comme des variables sur lesquelles agir, mais comme des contraintes. Les soignants cherchent bien à optimiser, sous contrainte de ressources, la santé de l’ensemble de leurs patients potentiels. Ils déploient ainsi une rationalité téléologique, impliquant des évaluations, des calculs et, au final, des arbitrages. Ils mobilisent à la fois une éthique de conviction, se fixant comme objectif indiscutable la santé des patients, et une éthique de responsabilité, en optimisant l’usage des ressources rares dont ils disposent6. Le tri qu’ils opèrent entre les patients occasionne alors des calculs particulièrement complexes.

24Tout au long de la chaîne du soin, les soignants évaluent le degré de gravité et d’urgence des patients qui se présentent à eux : vont-ils les traiter et dans quel ordre ? Considérons le passage du service d’urgence aux services de spécialité. L’attention accordée au patient est alors l’objet d’une négociation non seulement entre celui-ci et les urgentistes, mais aussi entre les urgentistes et les soignants des autres services de l’hôpital auprès de qui ce patient pourrait être transféré. Écoutons ainsi un spécialiste au chevet d’une patiente, dont il cherche à déterminer s’il doit l’accepter ou non dans son service :

« Des béta-bloquants, à 90 ans, c’est moyen…
[À un urgentiste :] Ses gaz du sang sont comment ? (…) Et son diabète ? (…)
[À la patiente :] Et chez vous, comment vous vous débrouillez Madame ? »
Il ressort de la conversation qu’elle a une aide ménagère, un kiné, une infirmière, qui passent la voir plusieurs fois par jour.
[À la patiente :] « Qu’est-ce qu’elle vous fait comme soins, l’infirmière ? Pas d’insuline ? (…) Vous avez des enfants ? Vous les voyez ? »

25Le médecin enquête sur l’environnement de la patiente pour estimer si elle serait en sécurité chez elle ou s’il convient de l’hospitaliser. L’infirmière à domicile, l’aide ménagère, les enfants, etc., constituent ici à son jugement un entourage suffisant pour qu’il ne soit pas indispensable de lui attribuer ce bien rare et coûteux que constitue un lit d’hospitalisation en Centre hospitalier universitaire (CHU). En cas de problème grave, comme une chute, ce qui est la raison de sa présence aujourd’hui, on pourra toujours avoir recours au Service d’aide médicale d’urgence (Samu) pour l’amener aux urgences.

26De manière générale, un soignant peut classer les patients en quatre catégories :

• Ceux qui n’ont pas à être traités. Ils ne méritent pas qu’on s’intéresse davantage à eux, généralement parce qu’ils ne sont pas considérés comme véritablement « malades » (au sens de la norme hospitalière). C’est le cas extrême des patients désignés comme « escrocs » par les étudiants en médecine observés par Everett C. Hughes et son équipe (Becker et al., 1992 [1961]).
• Ceux qui exigent d’être traités tout de suite ; c’est le cas notamment des urgences graves ou des malades porteurs d’une pathologie qui intéresse particulièrement le soignant.
• Ceux qui peuvent attendre. Ce sont des malades moins urgents, ou médicalement moins « intéressants », mais qui sont pourtant manifestement du ressort du soignant.
• Ceux qui peuvent ou doivent être traités par d’autres que lui. Ce sont des patients qui ne relèvent pas de la spécialité du soignant ou qui ne l’intéressent pas suffisamment et pour lesquels il existe des possibilités de soin alternatives.

27Quels sont les critères mobilisés pour effectuer ce tri ? Les plus légitimes sont ceux liés à la gravité et à l’urgence de la pathologie. Mais d’autres critères peuvent aussi intervenir. Un critère fréquemment mobilisé, implicitement ou explicitement, est l’âge du patient, les patients âgés étant moins volontiers accueillis dans les services de l’hôpital que les autres. Pour les placer, les Urgences sont fréquemment obligées de « passer en force » :

« Quand t’es aux Urgences, qu’est-ce que tu fais ? Des passages en force. C’est-à-dire que tes patients qui te restent à l’UHU [unité où les malades des urgences peuvent passer 24 heures], tes patients qui sont aux urgences dont personne ne veut parce que c’est la personne âgée grabataire démente, que les gens vont laisser 15 jours dans le service parce que… Maintenant tout tourne avec la DMS [durée moyenne de séjour]. Plus t’as une durée courte, plus tu vois de patients. Plus tu vois de patients, plus tu fais d’actes ; plus tu fais d’actes plus t’as de sous… Tu rapportes à l’hôpital, et l’année suivante ton budget de service sera augmenté. Donc, que veulent les services de médecine [de spécialité] ? Des gens qui sont malades, pour pouvoir explorer beaucoup, mais qui sortiront vite. Donc la mamie de 90 ans, grabataire, qui vit seule à domicile, qui commence à être démente, c’est l’horreur, parce qu’elle va rester 15 jours ou 3 semaines dans le service, que pour avoir une place en moyen séjour c’est super long, donc personne n’en veut. Donc qu’est-ce qu’on fait aux urgences ? Ben ces gens là dont personne ne veut ouvertement parce que c’est pas intéressant du point de vue médical, c’est très lourd en termes de coût, et c’est des patients qui vont rester longtemps dans le service, qu’est-ce qu’ils font les services ? Ben ils disent non. Qu’est-ce qu’on fait aux urgences la nuit ? Le surveillant passe dans les services, repère les lits vides et on monte les patients de force. On impose ces patients là dans les services. Alors on essaye d’imposer de façon régulière, pas toujours le même service, tu vois, voilà. » (Médecin urgentiste)

28La difficulté à placer des malades dans les services en aval tient à la pluralité des rôles des établissements de santé (Dodier et Camus, 1997) : le développement d’une médecine de plus en plus spécialisée, le rattachement à une collectivité nationale aux ressources limitées, enfin l’hospitalité accordée aux démunis. À ces trois rôles correspondent trois ordres de justification que nous nommerons respectivement médical (au sens des intérêts professionnels des soignants), financier et sanitaire. Dans ce triptyque, les urgentistes représentent le dernier volet, et les services de spécialité le premier. L’idéal, pour un service hospitalier, serait ainsi d’avoir affaire à des patients « en bonne santé » sauf sur la dimension médicale qui constitue sa spécialité. Les tutelles, de leur côté, imposent des contraintes financières, dont la T2A constitue le dernier avatar, ce qui renforce la crainte des services hospitaliers d’avoir des malades qui restent longtemps. En résumé, un malade est donc d’autant plus intéressant pour un service spécialisé qu’il représente une charge en soins faible, une valeur budgétaire élevée et que sa pathologie correspond précisément à la spécialisation du service : ce profil correspondant rarement à celui des patients âgés.

29Bien que repoussés dans les discours les plus spontanés, les critères financiers réapparaissent donc au sein des pratiques illégitimes. Les soignants utilisent ces critères, d’une part, pour justifier leur refus de certains malades, qu’ils n’auraient de toute façon pas acceptés pour des raisons médicales. L’urgentiste cité précédemment attribue le rejet du patient âgé à ces critères, mais estime aussi que « c’est pas intéressant du point de vue médical » (et non sanitaire). Un autre critère de tri illégitime est parfois utilisé : la proximité sociale du patient avec l’établissement. Avoir un parent ou un proche qui y travaille peut ainsi permettre une prise en charge plus rapide, comme cette aide-soignante qui, se présentant pour un simple malaise, est vue tout de suite.

30Les pratiques de tri des soignants sont acquises au fil de la socialisation professionnelle. Au début, les élèves-infirmière ou les externes traitent les patients que d’autres leur affectent, puis peu à peu, en tant qu’infirmière et interne puis médecin, ils apprennent à trier, à choisir leurs patients, enfin à en affecter à d’autres. Ces pratiques, qui ne ressortent pas au cursus académique des études médicales ou infirmières, ne sont pas enseignées au même titre que le diagnostic médical ou les prises de sang. Elles sont pourtant couramment mises en œuvre par les soignants et indispensables au bon fonctionnement de l’institution hospitalière dans son ensemble. Ces pratiques profanes sont aussi des pratiques mixtes, à la fois médicales, puisque fondées au moins en partie sur des critères médicaux, et gestionnaires, puisqu’il s’agit de gérer des flux des patients.

31Si les soignants ne pensent pas ces pratiques comme « gestionnaires », c’est tout d’abord parce qu’elles sont fortement encastrées dans leur activité proprement médicale, au point qu’elles leur apparaissent comme de simples appendices de celle-ci. « Attends, celui-là, il n’avait qu’un bobo, donc, il pouvait bien attendre un peu », dit une infirmière pour justifier son geste, sachant qu’un cas grave demandait encore de l’attention. Par ailleurs, ces activités implicites de gestion ne bénéficient que d’une reconnaissance institutionnelle limitée pour les soignants, à l’exception de ceux occupant les fonctions de cadre de santé, ou d’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO) dans les services d’urgence, alors que ceux-ci ne sont pas les seuls, loin s’en faut, à les mettre en œuvre, et qu’elles ne représentent par ailleurs qu’une partie de leurs attributions.

32Les prises de position extrêmes des gestionnaires réformateurs et des soignants, répertoriées plus haut, manifestent des perspectives et des stratégies antagonistes : les soignants ont intérêt à rejeter tout principe de gouvernement extérieur à leurs disciplines propres, de même que les gestionnaires ont intérêt à envisager les soignants comme de simples exécutants, qu’il convient de mieux encadrer. On assiste ainsi à une lutte pour le monopole de l’exercice légitime de la gestion, chaque groupe cherchant à accroître son pouvoir décisionnel et à faire accomplir par l’autre des tâches désignées comme allant de soi : l’ajustement des soignants aux pics d’activités, dans un cas ; le financement illimité des besoins, dans l’autre.

Gérer selon des points de vue opposés, mais toujours gérer

33Les soignants déploient donc d’authentiques pratiques de gestion, mais celles-ci sont tournées vers des objets différents de ceux qui sont traditionnellement étudiés par cette discipline, dans sa définition académique. Une définition de la gestion couramment admise lui assigne la tâche d’évaluer le coût, non pas des biens ni des services produits, mais des décisions prises au sein de l’entité productive, depuis la modification d’un produit jusqu’à l’ouverture ou la fermeture d’un département (Coase, 1981 [1938] ; Miller, 1998). La gestion et la comptabilité seraient ainsi tournées vers le futur, pour le rendre calculable et nous permettre d’arbitrer entre les coûts d’opportunité. Si la décision d’accepter ou de refuser l’entrée d’un patient à l’hôpital présente toutes ces caractéristiques, elle diffère néanmoins d’une décision de gestion classique à au moins deux égards. D’abord, l’entité à laquelle se rapportent ces coûts. Un gestionnaire classique, comme un administrateur hospitalier, les évalue par leur incidence sur son budget financier et donc comme un coût pour la collectivité. À cette aune, tout excès de personnel est à proscrire. Les soignants, au contact direct des patients, évaluent quant à eux ces coûts au niveau de leur service et des patients qu’ils peuvent éventuellement traiter. Ils calculent donc en dernière instance des coûts pour un ensemble d’individus, selon que ceux-ci auront ou non été soignés.

34Non seulement la décision de gestion des soignants s’applique à d’autres entités que la décision gestionnaire classique, mais elle se singularise aussi par le caractère incertain des coûts et des bénéfices qu’elle met en balance.

35Gestionnaires, les soignants utilisent aussi les outils de l’économie. Les décisions qu’ils prennent s’inscrivent aussi dans un contexte de ressources rares. On peut donc les décrire comme des optimisations sous contraintes, selon l’archétype de la formalisation économique, en remarquant à nouveau que les contraintes que les soignants prennent en compte diffèrent de celles considérées par les administrateurs. Tandis que ces derniers s’efforcent de minimiser les coûts pour la collectivité sous contrainte de qualité des soins, les soignants tentent d’assurer des soins de qualité sous une contrainte financière durement ressentie. Si les deux démarches sont encastrées dans des univers cognitifs et pratiques différents, elles sont bien toutes deux de nature gestionnaire.

36Les outils des soignants ne sont-ils toutefois pas trop frustes pour être qualifiés ainsi ? Le tri des patients n’est que leur classement ordinal, sans chiffrage précis d’un coût financier ou d’une gravité médicale. On est loin des soldes budgétaires que les administrateurs calculent à l’euro près. De tels outils de gestion, opérant sur des valeurs cardinales, permettent incontestablement des calculs plus précis. Mais l’évaluation ordinale semble bien adaptée au cadre cognitif de l’activité des soignants, marqué par la forte incertitude qui pèse, au moment de l’admission du patient, sur le calcul du coût total des soins dont il bénéficiera, et de l’impact de ces soins sur sa santé7.

37Cette configuration évoque la critique adressée par Francis Edgeworth et Vilfredo Pareto à l’utilitarisme classique de Jeremy Bentham, repris par Stanley Jevons, qui reposait sur une mesure cardinale des utilités individuelles. Alors que le fondateur de l’utilitarisme entend chiffrer l’utilité retirée d’un bien par un individu, l’ingénieux Pareto fait remarquer que l’hypothèse d’un consommateur capable d’une telle opération est superflue, puisqu’on aboutit aux mêmes résultats en termes d’élucidation du comportement en supposant simplement que les individus sont capables de classer des paniers de biens par ordre de préférence, ce qui n’est pas moins rationnel. En orientant les patients, les soignants mobilisent implicitement une telle conception ordinale de l’utilité, qui leur permet de contourner le même problème : ils ne chiffrent pas le « coût » de leur prise en charge, ou « l’utilité » que le patient en retirera, mais estiment que tel patient a manifestement plus besoin de leurs services que tel autre, ou pèsera manifestement moins sur la marche du service. Les services d’urgence sont particulièrement propices à la mise en lumière de cette façon de calculer puisque, précisément, leurs soignants doivent réfléchir rapidement aux conséquences de leurs décisions. La perspective gestionnaire, appuyée ici sur des indicateurs de gestion ordinaux, est encastrée dans une approche plus large, médicale et sanitaire.

38Dans leur travail, les soignants multiplient les évaluations organisationnelles et gestionnaires – ils estiment leur charge en soins, les ressources disponibles en personnel pour y faire face, l’ordre dans lequel traiter les patients – et différents étalons viennent étayer ces mesures. Les administrateurs, en position intermédiaire entre les soignants et les tutelles, utilisent le seul étalon financier et la comparaison avec d’autres établissements pour évaluer la charge en soins et les ressources disponibles. Les soignants tiennent, quant à eux, à distance l’étalon financier, synonyme de rationnement des soins. Ce sont leurs pratiques de travail qui leur permettent d’évaluer la charge en soins, le besoin en personnel, et l’ordre de passage des patients. Dès lors, leur étalon de mesure est non seulement financier mais aussi médical et sanitaire ; il vise à assurer une gestion efficace de leurs tâches. Une certaine démarche gestionnaire à l’hôpital insiste sur le besoin de restituer au plus près l’activité des soignants et ses logiques (Moisdon et Tonneau, 1999). Pourtant, les indicateurs utilisés par les gestionnaires réformateurs sont loin d’y parvenir. Nous avons montré l’écart persistant entre ces instruments et les façons de calculer des professionnels de santé. Le milieu hospitalier ne peut être compris ni comme le pur produit d’une « culture du soin » sans rapport avec l’économie, ni comme un simple ensemble de fonctions de coût à optimiser, mais comme le combinaison de ces deux approches.