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Les inégalités sociales de santé au Québec

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Katherine Frohlich
, 
Maria De Koninck
, 
Andrée Demers
, 
et al.

II. Théories et méthodes

4. Transfert des temps de vie et « perte de la raison » : l’inégalité sociale comme rapport d’appropriation

Christopher McAll

Texte intégral

1Le lien entre inégalités sociales et santé mentale et physique est très présent dans la littérature scientifique, mais la compréhension des inégalités et de leur impact sur la santé reste limitée, surtout en ce qui concerne les discriminations et les stigmatisations qui sont au cœur des inégalités et de leur reproduction. Williams et collègues (2003) suggèrent qu’il faut regarder de plus près les trajectoires de vie de populations sujettes à la discrimination pour mieux comprendre la nature de cette dernière et son effet sur la santé. Dans ce qui suit, je m’inspire, entre autres, d’une série de recherches effectuées sur des segments de trajectoires de vie de personnes prestataires de l’assistance sociale à Montréal, dont certaines sont résidantes en HLM (McAll et al., 1996, 2001 ; McAll, 1996a), ainsi que sur des trajectoires d’anciens requérants du statut de réfugié arrivés à Montréal à la fin des années 1980 et au début des années 1990 (McAll, 1996b). Je m’inspire également de la longue tradition occidentale de réflexion sur les inégalités sociales. Jusqu’à quel point ces sources permettent-elles de remettre en question les positions actuellement dominantes, qui mettent l’accent sur l’impact des conditions matérielles de vie et des comportements individuels sur la santé ?

Inégalités et prévention

2Selon le rapport du Comité ministériel sur la réduction des inégalités de santé et de bien-être liées à la pauvreté, l’impact des inégalités sociales et économiques est repérable dans « presque toutes les causes de décès et à peu près tous les types de maladie » (Québec, 2001, p. 17). Cet impact suit de près l’échelle des statuts et des conditions de vie (Marmot et al., 1997 ; Wilkinson, 1999 ; Kristenson et al., 2004). Les taux de dépression, notamment, sont plus élevés chez les personnes à faible revenu. Par exemple, la prévalence de dépression majeure aux États-Unis est deux fois plus élevée chez les femmes ayant des enfants à charge et un faible revenu que dans la population générale (Belle et Doucet, 2003). Selon Wilton (2003), le refus de reconnaître l’impact des conditions matérielles sur la santé mentale continue d’avoir un effet négatif sur les interventions. Par exemple, la malnutrition due à la pauvreté apparaît dans un projet longitudinal mené par Siefert et al. (2004) comme étant significativement associée à la dépression majeure.

3Dans un document produit par l’OMS (2003) sur l’amélioration de la qualité des interventions en santé mentale, les questions de discrimination, de stigmatisation et de violation des droits (ce sont les termes utilisés) sont abordées, mais on est dans le contexte de la prise en charge de personnes qui ont déjà des maladies mentales ou des troubles mentaux (mental disorders). On n’y aborde pas les multiples facteurs qui interviennent dans les trajectoires de vie des personnes et qui peuvent avoir des conséquences néfastes sur la santé mentale, comme la pauvreté, la discrimination, la stigmatisation, le harcèlement, les conditions de travail difficiles ou la violence conjugale. Le thème de la prévention reste peu élaboré tandis que celui des conditions sociales pouvant être en cause n’est pratiquement pas abordé. Pour l’Afrique du Sud, par exemple, on parle des inégalités et des injustices du passé, mais il s’agit d’inégalités en termes d’accès aux soins.

4Dans le Plan d’action en santé mentale publié en 2005 par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, l’accent est aussi mis sur le traitement et la réhabilitation : « L’objectif général poursuivi par le plan d’action est de doter le Québec d’un système efficace de traitement et de soutien […] » tout en favorisant « l’intégration sociale et le rétablissement des personnes ayant un trouble mental grave » (Québec, 2005, p. 3). Ce plan d’action se situe dans un contexte qui a vu la création, en 2004, du réseau des centres de santé et des services sociaux (CSSS), ces derniers ayant la responsabilité de la santé publique sur leur territoire ainsi que l’obligation d’élaborer un projet clinique touchant neuf programmes-services, dont le programme de santé mentale. Ce qui est surtout visé par ce Plan d’action est d’« assurer l’accessibilité, la continuité et la qualité des services », tout en suivant le « tournant majeur » qui est le « renforcement de la première ligne afin qu’elle puisse répondre aux différents besoins de l’ensemble des clientèles et que la deuxième ligne soit réservée au traitement des problèmes graves qui exigent son expertise » (p. 40).

5Tout comme dans le document de l’OMS, on parle (brièvement) de la « stigmatisation » et de la « discrimination » mais uniquement de celles qui sont « engendrées » par la maladie mentale et que l’on souhaite « réduire, voire éliminer ». On parle également dans ce document du « fardeau individuel, social et économique élevé » auquel les « troubles anxieux et de l’humeur » – très fréquents au Canada – sont associés. Cependant, on n’élabore pas sur ce fardeau, même si les « troubles mentaux modérés [qui] découlent » en partie du fait de l’assumer, sont en « voie d’augmentation ». On ne mentionne l’impact des conditions de travail, par exemple, qu’en lien avec l’intégration des personnes ayant des « troubles mentaux », en soulignant que « de nombreuses recherches démontrent les bénéfices du travail sur la santé et la qualité de vie des personnes atteintes d’un trouble mental grave (diminution des symptômes, réduction de l’anxiété, diminution du taux d’hospitalisation, augmentation des interactions sociales) » (p. 22). On passe aussi sous silence l’impact en amont des conditions de travail sur la santé et l’impact de ces mêmes conditions lors d’un retour au travail. Ce qui se dégage de ce document est la priorité accordée à la (ré) organisation des services. Cette priorité ressort nettement en ce qui concerne les domaines de recherche préconisés : « Les projets de recherche à mettre de l’avant doivent favoriser l’atteinte des cibles, des objectifs et des résultats du plan d’action ministériel, tout en contribuant à l’avancement des connaissances sur l’organisation des services, l’un des principaux déterminants de la santé » (Québec, 2005, p. 42).

6Il y a ainsi peu de détails dans les documents du Québec et de l’OMS concernant une stratégie d’action sur les inégalités sociales dans une optique de prévention en santé mentale. Pourtant la réduction des inégalités de santé et de bien-être est présentée comme un des quatre défis en matière de santé publique pour les prochaines années dans le Programme national de santé publique (Québec, 2003) du Gouvernement du Québec et les conditions de vie et les milieux de vie sont identifiés dans le même document comme faisant partie des cinq principaux déterminants de la santé.

Conditions et compétences

7Dans les années 1990, le Comité de la santé mentale du Québec a publié une série d’ouvrages dans lesquels divers thèmes reliés aux inégalités sociales sont abordés. Dans une de ces études, Robichaud et al. (1994) identifient deux courants de pensée principaux sur la question : celui qui met l’accent sur les comportements comme facteur explicatif premier de la pauvreté (et donc des problèmes de santé), et celui qui fait avant tout ressortir l’impact des conditions de vie. Selon les auteurs, il faut faire le lien entre ces deux approches, tout en reconnaissant la complexité d’un phénomène qui exige des interventions de type « structurel ». Ils recommandent d’intervenir prioritairement pour soutenir les familles avec de jeunes enfants à charge pour atténuer l’impact de la pauvreté sur ces derniers, s’inspirant en cela de l’étude publiée par Bouchard et al., Un Québec fou de ses enfants (1991). En effet, on met aujourd’hui l’accent sur l’intervention précoce auprès des enfants afin de pallier les effets de la pauvreté, mais ce sont souvent les comportements des parents qui sont vus comme posant un risque pour le développement des enfants. On craint, par exemple, que ces carences ne produisent des comportements violents chez les enfants et, plus tard, chez les adolescents (Côté et al., 2003 ; St-Jacques et al., 2003). Pendant ce temps, les conditions de vie continuent à se détériorer. En 1999, plus d’un million de familles canadiennes – dont 302 000 familles québécoises – vivaient dans la pauvreté (CNBES, 2002). En près de 20 ans, le taux de pauvreté des enfants de moins de 18 ans est passé de 15,8 % à 18,7 % (CNBES, 2002). Selon le recensement de 2001, 57,7 % des familles monoparentales et 20,7 % des familles biparentales à Montréal vivent sous le seuil de faible revenu, 37,8 % des enfants sont pauvres (contre 15,6 % au Canada) et 37,4 % des jeunes de 18 à 24 ans sont dans la même situation – les revenus annuels de cette classe d’âge ayant diminué de 30 % au cours des quinze dernières années (Forum régional de développement social, 2004).

8Même si les personnes à faible revenu sont davantage susceptibles de vivre des problèmes de santé, être pauvre ne veut pas dire nécessairement être malade (Robichaud et al., 1994). D’ailleurs, les recherches de Marmot et al. (1997) constatent l’augmentation graduelle des problèmes de santé avec la baisse du statut socio-économique et suggèrent qu’il y a un impact progressif de facteurs négatifs sur la santé. Selon eux, le statut socio-économique des parents et la structure familiale pendant l’enfance semblent avoir peu d’incidence sur la santé à l’âge adulte. Ce sont davantage les circonstances actuelles de la personne, au travail et en dehors du travail, qui expliqueraient les différences de santé observées, auxquelles s’ajouteraient des mauvais comportements de santé. Au travail, il s’agirait du peu de contrôle, du manque de variété dans les tâches, de la sous-utilisation des compétences, du rythme de travail trop rapide, du manque de soutien et du bas niveau de satisfaction au travail. En dehors du travail, l’élément clé serait un manque de soutien social accompagné de difficultés financières. Les différences de santé peuvent être pensées « négativement » en lien avec la morbidité et l’espérance de vie réduite, mais aussi « positivement », en fonction du sentiment de bien-être qui s’exprime à travers l’estime de soi et le fait de pouvoir donner un sens à sa vie ou d’avoir un but (« self-esteem, meaning and purpose in life »). Ce sont ces caractéristiques positives du fonctionnement humain (« positive features of human functioning ») qui protègeraient la personne contre le stress et la dépression. En même temps, parmi la population étudiée – des fonctionnaires à Londres – il ne se retrouve pas de personnes vivant dans la privation absolue et il se peut fort que ce soient les conditions matérielles de vie comme telles, dans un tel cas, qui jouent le rôle important.

9Les résultats de Marmot et al. contredisent la thèse qui veut que les problèmes de santé eux-mêmes produisent la pauvreté. Ils n’appuient pas non plus les approches actuelles qui mettent l’accent sur l’intervention auprès des enfants afin d’empêcher l’émergence ultérieure de problèmes de santé ou de comportement. Les recherches de Kristenson et al. (2004) ont tendance à appuyer les résultats de Marmot, dans la mesure où ces auteurs réussissent à identifier un cheminement (pathway) psychobiologique par lequel le stress au travail augmente le seuil résiduel de cortisol, avec des effets négatifs sur la santé mentale et physique de la personne. La capacité de faire face à de nouveaux stress diminue progressivement chez les personnes exposées à un stress persistant. Les personnes avec des conditions de travail difficiles peuvent être confrontées en permanence à des facteurs stressants sans avoir la possibilité d’y répondre avec succès, d’où l’« usure » du corps et l’émergence de différentes pathologies. Il y a ici un chemin apparent entre des conditions de vie insoutenables et les conséquences psychobiologiques en termes de santé. Le problème d’une faible estime de soi chez un sujet qui se dit incapable d’agir ou de s’en sortir correspondrait ainsi à une réelle incapacité physique de répondre au stress. Kristenson et al. parlent d’un « cheminement qui part du statut socio-économique et passe par le stress pour aboutir à la maladie ».

10Ces recherches jettent un éclairage sur le problème de l’estime de soi, souvent perçu comme étant un élément central dans la transformation des inégalités sociales en inégalités de santé. Par exemple, Bane et Ellwood appellent à examiner de près : « l’idée que la confiance en soi et la façon dont le système d’aide sociale traite les gens pourraient être aussi importantes que les choix et les incitatifs qui leur sont offerts » (1994, p. 122). Wilson (1996), théoricien de l’underclass, fait un constat semblable : traitant des taux élevés de chômage des jeunes Noirs américains, il parle du problème de « self-efficacy » qui a été largement ignoré dans les deux formes d’explication dominantes aux États-Unis, soit le point de vue libéral-structurel d’un côté et conservateur-culturel de l’autre. Cette idée de self-efficacy est définie dans l’optique sociale-cognitive comme étant la croyance en sa propre compétence. C’est le travail précaire et le faible niveau de revenu qui ont un effet néfaste sur cette perception (Wilson, 1996, p. 75). Ces deux textes centraux dans les débats sur le welfare et l’exclusion aux États-Unis font ressortir ainsi toute la question de l’estime de soi ou de la confiance en soi et en ses propres compétences en lien avec l’insertion en emploi.

11Si l’estime de soi est une étape importante sur le chemin qui mène des rapports sociaux inégalitaires aux inégalités de santé, elle demeure un indicateur ou une conséquence de ces rapports. C’est dans une réflexion sur la nature de ces rapports qu’il y a la possibilité de construire de nouveaux ponts entre les sciences sociales et les sciences de la santé. Autrement dit, pour bien penser ce chemin qui mène du social au psychologique puis au biologique, il faut cartographier tout autant son point de départ que son point d’aboutissement.

Des conditions aux rapports

12À un premier niveau, les inégalités sociales sont identifiées aux inégalités de conditions. Ces dernières font référence à un ensemble de dimensions touchant entre autres l’alimentation, le logement, l’habillement, les loisirs, le travail et, comme le souligne Chambers (1995), à une variété d’autres facteurs relevant par exemple de la sécurité et de la vie familiale et sociale. L’histoire des études sur les inégalités et la pauvreté est marquée par des tentatives d’identifier et de mesurer ces conditions. Si les débats continuent sur les mérites respectifs de critères absolus ou relatifs dans la détermination des conditions minimales de vie (seuils de pauvreté), en Europe, l’approche multidimensionnelle proposée par Townsend (1987) et fondée sur le concept de « privation » dans les différents domaines de la vie a été largement suivie (Glennerster, 2002). À cet égard on peut remarquer que le lien entre inégalités et santé est pensé surtout en fonction des conditions de vie et du stress causés par un revenu insuffisant.

13Il faut cependant expliquer ces conditions, et c’est ici qu’on retrouve la tendance actuelle à tenir les personnes elles-mêmes largement responsables de leur propre « déchéance ». Il peut s’agir de manques réels ou présumés en termes de scolarité, de formation professionnelle, d’adaptation culturelle, d’insertion dans des réseaux, de motivation, d’éthique de travail ou de compétence parentale. Cette position sous-tend assez largement les stratégies de lutte contre la pauvreté adoptées au Québec et ailleurs (Québec, 2002 ; Royaume-Uni, 1999) et peut finir par occulter l’impact des conditions elles-mêmes sur ces caractéristiques individuelles. Comme le soulignent Robichaud et al. (1994), en négligeant l’impact des conditions de vie sur les personnes et en les tenant largement responsables de leur propre sort, on peut renforcer leur sentiment d’échec, tout en occultant la responsabilité d’autres catégories d’acteurs. L’objectif peut être de faire porter à la personne la « honte » de sa situation avec tout ce qui peut s’ensuivre pour son estime de soi. L’intervention elle-même peut devenir ainsi un facteur additionnel de culpabilisation qui renforce les problèmes de santé mentale, suivant les constats de Kristenson et al. (2004). Cette responsabilisation individuelle relève d’une théorisation des inégalités – en vogue depuis les années 1950 – qui les voient comme fonctionnellement nécessaires et inévitables dans une société complexe qui fait appel à une grande variété de compétences et de responsabilités. Le niveau atteint par chaque individu dans la hiérarchie des conditions et des qualités de vie correspondrait à ses aptitudes et compétences.

14Cette théorisation omniprésente peut faire l’impasse sur les rapports sociaux inégalitaires et l’impact de ces derniers sur les conditions de vie et de santé. Non seulement peut-il être plus facile de faire porter la responsabilité de sa condition sur l’individu lui-même – occultant, par le fait même, sa propre responsabilité – mais l’individu est aussi plus facile à identifier et à observer que les rapports dans lesquels il est impliqué. Ce qui distingue la sociologie d’autres disciplines, écrivait Georg Simmel (1999), est justement le fait qu’elle prend le rapport comme objet. Il y a cependant tout un défi à faire valoir la question des rapports dans un contexte où le discours dominant ne met en scène que des individus déficitaires et des conditions de vie inadéquates. Selon les approches qui mettent l’accent sur ces rapports plutôt que sur les individus, les inégalités de conditions et de moyens seraient produites dans le cadre de rapports entre différentes catégories d’acteurs, que ce soient des rapports de genre, de classe, ou d’ethnicité. Dans ce cas, la (re)production d’inégalités s’inscrit dans les rapports eux-mêmes. Il s’agit ici d’inégalités sociales proprement dites. Typiquement, la société est perçue comme étant traversée par l’un ou l’autre de ces rapports, auxquels personne n’échappe.

15Au cœur de ces rapports se trouvent la discrimination et la stigmatisation comme mécanismes centraux. Même si l’association entre la discrimination et la santé ressort clairement dans la littérature scientifique récente, la recherche dans ce domaine n’en est qu’à ses débuts et ne permet pas encore de bien comprendre les processus à l’œuvre. Williams et al. (2003) concluent à la nécessité de regarder de plus près les trajectoires des populations discriminées, en faisant notamment la reconstruction rétrospective de leur expérience autour d’événements clés. De telles études – de nature qualitative – pourraient être utilisées par la suite pour mieux orienter des enquêtes quantitatives à grande échelle. Belle et Doucet (2003) arrivent à des constats semblables, soulignant que des études récentes sur la discrimination envers les femmes semblent expliquer la plupart des différences de santé mentale observées entre hommes et femmes. Elles constatent cependant que ce type de recherche aux États-Unis a porté jusqu’à maintenant surtout sur les Afro-Américains, et qu’il faudrait le développer pour d’autres catégories de la population.

16Si une perspective fondée sur les rapports sociaux inégalitaires déplace le regard des conditions de vie et de santé vers les rapports producteurs de ces conditions, ces rapports eux-mêmes peuvent être insuffisamment théorisés. Jusqu’à quel point l’analyse de trajectoires de vie, telle que souhaitée par Williams et al. (2003), permet-elle de repérer les différents rapports inégalitaires à l’œuvre dans ces trajectoires ? Nos propres recherches sur les trajectoires de vie de personnes assistées sociales (McAll, White et al., 1996 ; McAll, 1996a), de requérants du statut de réfugié (McAll, 1996b) et de personnes vivant dans un grand ensemble de HLM au centre-ville (McAll et al., 2001), font ressortir un ensemble d’acteurs qui interviennent dans la vie de ces personnes et qui ont un impact direct sur leurs trajectoires. Là où le discours officiel ne voit que des individus isolés sur des « marchés » abstraits cheminant à travers parcours et programmes, ces trajectoires reconstruites à travers des événements-clé font voir différentes catégories d’intervenants – propriétaires de logement, employeurs, agents d’aide sociale, travailleurs sociaux, voisins, responsables d’organismes communautaires, vendeurs de meubles, prêteurs, conjoints violents, membres de la famille, caissières, médecins, et d’autres encore – ayant un impact jugé parfois positif et parfois négatif par l’individu. Il y a ici production de la trajectoire dans et par les rapports, ces derniers étant difficilement « visibles » et observables, mais laissant des traces dans le parcours subséquent. Il y a ainsi un réseau dense et complexe de rapports, un filet dans lequel la personne est prise, réalité qui échappe largement au discours dominant. Comment théoriser ces rapports et mieux comprendre leur impact ?

17D’abord, on peut dire que les rapports se cachent derrière les conditions et les « choses ». Le logement en est un bon exemple. Il n’y a rien de plus concret qu’un logement et rien de plus saisissable que l’impact de bonnes ou de mauvaises conditions de logement sur le bien-être des personnes. Or, le logement – pour le locataire – est aussi et surtout un rapport avec celui qui en est le propriétaire, en termes par exemple d’accès, d’entretien et de transfert monétaire. La difficulté d’avoir accès à de bonnes conditions de logement quand on est un travailleur au bas de l’échelle ou un prestataire de l’aide sociale découle non seulement de la pénurie de logements sur un marché qui met trop d’individus en compétition (selon la vision libérale), mais aussi du monopole exercé sur ce marché par de grands propriétaires qui peuvent imposer les règles du jeu. L’appauvrissement et la stigmatisation peuvent augmenter la difficulté d’avoir accès à de bonnes conditions de logement et augmenter la proportion du revenu qui y est consacrée, mais ces problèmes sont accentués dans une situation de monopole.

18Le rapport dont il s’agit ici peut être compris à deux niveaux : il y a d’abord appropriation du sol et de l’environnement bâti, et ensuite appropriation de la rente. À l’époque où nous effectuions notre projet sur un échantillon aléatoire de 100 personnes à l’aide sociale (en 1994-1995), la proportion du revenu consacrée au logement (en dehors des 16 personnes en logement subventionné ou en coopérative) équivalait en moyenne à 51 %. C’est-à-dire que la majeure partie de ces revenus minimaux était appropriée par les propriétaires, laissant peu de marge de manoeuvre pour les autres dépenses. Il y a ici un type de rapport fondé sur l’appropriation directe d’une part du revenu et découlant d’un monopole. D’autres catégories d’acteurs réussissent à s’accaparer d’une part considérable de ces revenus de subsistance à travers des taux d’intérêt exorbitants (voisinant les 30 %) lors de l’achat de meubles ou d’appareils électroménagers.

19Gardes et collègues (2000) font bien ressortir l’étau qui se resserre sur des populations au bas de l’échelle en ce qui concerne l’augmentation de la part du revenu consacrée au logement. Ce rapport d’appropriation se fait en parallèle avec l’évolution des rapports sur le marché du travail. Ces rapports sont omniprésents dans l’expérience des personnes rencontrées lors de nos différentes enquêtes, d’autant plus que les politiques d’assistance misent aujourd’hui sur la réinsertion en emploi à tout prix. Comme le remarquent Bane et Ellwood (1994), le salaire minimum aux États-Unis est devenu insuffisant dès 1980 pour répondre aux besoins de subsistance d’un seul parent avec un enfant à charge et globalement dans les années 1990 on a constaté une baisse de la valeur réelle des salaires payés aux travailleurs au bas de l’échelle (Glennerster, 2002). Dans ce cas, il ne s’agit pas des conditions d’appropriation du revenu de la personne (revenu de transfert ou de travail) mais des conditions d’appropriation de la force de travail de la personne elle-même. Ces conditions – en termes de salaire inadéquat ou d’horaires difficilement conciliables avec des responsabilités familiales, par exemple – sont aussi omniprésentes dans nos trajectoires reconstruites comme facteurs déterminants, expliquant à la fois l’arrivée à l’aide sociale (le cas échéant) et constituant le rapport principal dans lequel il faut se réengager, étant donnée l’orientation des politiques actuelles vers le développement de l’« employabilité ». Ici aussi, la chose travail peut cacher le rapport de travail, et l’« irresponsabilité » du fait de ne pas travailler peut dissimuler la responsabilité de l’employeur pour les conditions d’appropriation en vigueur.

20À côté de l’appropriation du sol, du revenu et de la force de travail, émergent également dans ces trajectoires les rapports de genre. Être mère seule avec un enfant à charge peut rendre difficile l’accès à un logement, les propriétaires ne semblant pas favoriser ce type de locataire, surtout quand la femme travaille au bas de l’échelle ou est à l’aide sociale. La situation économique des femmes semble aussi les rendre vulnérables à des abus de pouvoir de la part des hommes : harcèlement sexuel lors de stages en milieu de travail, de la part d’un agent d’aide sociale ou d’un propriétaire de logement, menaces et violence de la part de conjoints. Ici aussi il y a un univers de rapports spécifiques qui a un impact manifeste sur ce que vivent les femmes et qui échappe largement au discours dominant, lequel n’y voit que carences individuelles et problèmes d’employabilité.

21La stigmatisation que peuvent vivre les femmes au bas de l’échelle peut être associée à une stigmatisation vécue plus largement par des hommes et des femmes se trouvant en dehors du marché du travail. La « chute » dans l’aide sociale semble s’accompagner d’un changement dans le regard qui est porté sur les personnes, comme si l’on n’avait plus une présence légitime dans les lieux du quotidien comme les banques, les bureaux de poste, les commerces ou les lieux de loisirs. On n’est plus « regardé dans les yeux » ; on « ne vaut plus rien ». Castel, dans Castel et Haroche (2001), parle de la « propriété sociale » qui a été créée collectivement à une période où la majeure partie de la population ne détenait plus ou peu de propriété individuelle. Les programmes sociaux et les systèmes publics d’éducation et de santé font partie de cette propriété sociale qui est censée appartenir à tout le monde. Dans le même ordre d’idées, Beveridge (1944) parle d’un « capital social » créé aussi collectivement, notamment dans les communautés ouvrières (une acception qui a peu à voir avec le concept actuel, qui renvoie à l’étendue des réseaux auxquels peut faire appel une personne). Or, les personnes assistées sociales ne semblent pas perçues comme ayant un droit légitime à cette « propriété sociale ». Comme si le droit légitime à l’assistance en tant que « copropriétaire » s’éteignait au moment même où l’on en avait besoin. Ces regards stigmatisants et humiliants, qui cherchent à susciter un sentiment de honte, constituent une autre partie de ce filet de rapports qui enserre les personnes. Leurs trajectoires de vie et de santé sont le produit de ces rapports, quand il ne s’agit pas de leur maintien dans une zone de « contention » correspondant par exemple, dans le cas français, aux « cités » de banlieue (Chantraine, 2003).

22À côté de ces différentes formes d’appropriation et de stigmatisation, il y a également la prise en charge de ces populations par les intervenants et les agents de l’État. L’accumulation de problèmes – notamment de santé – chez ces clientèles à risque nécessite et justifie une panoplie d’interventions allant de la signature de « contrats d’insertion » à des visites régulières à domicile afin de pallier l’« incompétence parentale ». Il s’agit non seulement d’interventions répétées dans les trajectoires de vie des personnes, mais de l’intégration des personnes, le cas échéant, dans des trajectoires préconstruites – des « parcours vers l’emploi », par exemple. Le rapport ici en est un d’encadrement, d’orientation, de suivi et parfois de pénalisation. Comme le suggère Offe (1984), l’administration de l’assistance sociale devient l’un des principaux moyens de contrôle social.

23Devant ce foisonnement de rapports, on peut s’interroger sur leur absence dans le discours dominant, selon lequel il n’y a que des personnes plus ou moins carencées errant dans un paysage de structures et de programmes. Y aurait-il une logique ou un fil conducteur qui traverserait ces différents rapports, et qui permettrait de voir autre chose dans les inégalités sociales que l’impact des conditions matérielles de vie et les lacunes individuelles ?

Liberté et appropriation

24Dans l’Archéologie du savoir, Foucault (1969) identifie des discours dominants qui peuvent occuper tout le terrain discursif et explicatif, reléguant, de ce fait, toute autre explication en dehors du champ. Il donne l’exemple du discours dominant sur la santé mentale qui traverse l’ensemble des institutions et des interventions dans ce domaine au début du XIXe siècle et qui restait en place pendant plusieurs décennies. Pour être entendu, il fallait accepter les termes de ce discours. Aujourd’hui, on pourrait dire qu’il y a un discours dominant sur la pauvreté et l’« exclusion » (à la Foucault) dont les éléments centraux sont la responsabilité individuelle pour les problèmes sociaux et l’obligation de tout individu de maintenir son « employabilité » face à un marché du travail en pleine transformation. Ces deux éléments étaient déjà énoncés par Park aux États-Unis dans les années 1920 ; selon lui, les problèmes sociaux dans les sociétés industrielles sont des problèmes d’adaptation individuelle à une société caractérisée par des changements rapides (Park, 1952).

25Une stratégie possible pour penser hors du cadre actuellement dominant est de retourner à une époque où ce discours n’avait pas encore émergé. Les différents rapports que nous avons pu repérer dans les trajectoires reconstruites (à travers les événements clés qui marquent ces trajectoires) rappellent justement les débats en Angleterre au XVIIe siècle autour de la liberté citoyenne. Cette dernière avait deux attributs principaux. Pour être libre, il fallait être « propriétaire de sa personne » et donc ne pas travailler pour autrui ou, pour reprendre les termes de l’époque, ne pas servir autrui. Mais la liberté était aussi associée à la capacité qu’a tout être humain de raisonner et de prendre ses propres décisions, en d’autres mots, d’être autonome. Or, le salariat – et donc le travail pour autrui – était en train de se répandre et de diminuer la liberté des artisans et des paysans indépendants, ces derniers perdant leur accès à la terre avec l’enclosure des commons (Hill, 1986 ; Hoskins, 1957). Grotius, l’un des pères fondateurs du droit international, s’interroge en 1625 sur le problème de la servitude (notamment sous sa forme « parfaite », l’esclavage) pour conclure que cette dernière ne va pas à l’encontre des lois de la nature – fondées sur la nature rationnelle et sociable de l’homme – si elle est le résultat du consentement libre de la personne (Grotius, 1863). Hobbes exprime une opinion semblable : pour toute forme de « service », tout « abrègement » de la liberté individuelle est acceptable s’il est librement consenti, dans un contrat liant les deux personnes (Hobbes, 1969).

26La généralisation du salariat soulève non seulement l’ire des artisans (qui contribue à la guerre civile des années 1640) mais donne lieu à une transformation progressive du discours dominant sur la liberté citoyenne. La règle à travers le Moyen Âge a été que pour être libre, il fallait ne pas appartenir à autrui « corps et âme » – il fallait appartenir à soi-même. Selon cette règle, les femmes étaient, évidemment, non libres, passant leur vie sous la tutelle de leur père, de leur mari ou de leur fils, selon leur âge et leur état (McAll, 1980) et tout homme dans un rapport de service était également marqué par la non liberté. Les transformations en cours au XVIIe siècle vont amener Locke, à la fin de ce siècle, à présenter une autre vision de la liberté où l’exigence de ne pas servir autrui (être « son homme ») cède la place à la liberté de raison tout court (Locke, 1975). La vraie liberté, selon lui, est de pouvoir calculer librement les gains et les pertes qui risquent d’être occasionnées par une action donnée et d’agir en conséquence. La misère des ouvriers provient du fait qu’ils ne disposent pas de l’éducation et des informations nécessaires pour améliorer leur sort – étant donné, entre autres, la dureté de leurs conditions de travail. Leur misère proviendrait ainsi de leur incapacité à raisonner clairement et des « mauvais choix » qu’ils font. Il s’agit de ce que Montesquieu appelle, en 1753, la « liberté philosophique ».

27La forme la plus achevée de cette liberté se trouve dans les écrits de Kant, vers la fin du XVIIIe siècle. Il considère que notre capacité de raisonner nous donne la possibilité d’être « autonome », jusqu’à un certain point, par rapport à ce que nous sommes de nature (Kant, 1867). À côté de la célébration de cette liberté philosophique, qui serait l’héritage de chaque être humain maintenant conçu comme étant de naissance égale, le travail « soumis » – ou l’appropriation de la force de travail d’autrui à son propre profit – se généralise au cœur du nouveau système industriel. Il y a ainsi scission entre les deux composantes classiques de la liberté – liberté du corps et liberté de la raison – correspondant à la rupture entre les systèmes économique et politique qui caractérisent la révolution industrielle. Pendant que la liberté du corps peut disparaître dans le rapport de service fondé sur le salariat, Kant nous met en garde contre l’appropriation de la capacité de raison par des « tuteurs » et autres experts qui peuvent maintenir le reste de la population dans « un état de minorité », dans lequel on ne peut faire un « usage public de sa raison » pour critiquer les institutions existantes (Kant, 1985).

Appropriation et santé

28Ces deux dimensions fondamentales des rapports inégalitaires, telles qu’elles ont été pensées à travers le temps, peuvent jeter un autre éclairage sur les inégalités sociales dans le contexte actuel. Il faut faire une distinction entre l’appropriation des ressources et des territoires par une collectivité dans l’objectif d’exclure les autres et de maximiser ses propres chances – une tendance universelle décrite par Weber (1985) – et l’appropriation des personnes elles-mêmes pour fournir des services, travailler la terre, transformer les matières premières. Ces deux types de rapports inégalitaires – appropriation des ressources et appropriation des personnes – sont centraux dans l’appréhension des inégalités, mais c’est le deuxième qui nous amène au cœur de l’inégalité sociale comme rapport. Ce sont les théoriciennes féministes de l’époque récente qui ont renoué avec les anciennes conceptions de l’inégalité dans leur tentative de comprendre les rapports de genre. Les hommes s’approprieraient non seulement le corps des femmes (leur capacité de production et de reproduction) mais s’arrogeraient aussi le droit de parler et de décider pour elles, les reléguant ainsi au statut de mineures (Beauvoir, 1972 ; Guillaumin, 1977 ; Juteau et Laurin, 1988).

29Les conséquences pour la santé des rapports inégalitaires comme rapports d’appropriation du corps et de l’âme peuvent être de différents ordres. Il y a, bien sûr, les conséquences pour la santé et la sécurité de l’appropriation des femmes, en termes de harcèlement et de violence, et qui peuvent avoir des ramifications jusque dans les soins fournis par le système de santé lui-même, notamment dans le rapport entre la psychiatrie et les femmes (Smith, 1990). L’appropriation abusive de la capacité de travailler d’autrui a aussi des conséquences évidentes pour la santé : les conditions de travail comme déterminant de la santé sont universellement reconnues mais curieusement peu étudiées (Druhle, 1996) par rapport à d’autres déterminants comme les comportements individuels « néfastes ». Kristenson et al. (2004) font bien ressortir les conséquences pour la santé mentale et physique des conditions de travail où il y a un niveau de stress insoutenable lié à des exigences de productivité très élevées et à la dévalorisation de la personne.

30On peut cependant pousser plus loin ce lien entre les conditions de santé et le travail comme rapport d’appropriation. Faire travailler autrui dans des conditions qui sont néfastes pour sa santé permet à ceux qui s’approprient les fruits de ce travail d’éviter de s’exposer eux-mêmes à ces mêmes conditions. S’approprier la force de travail d’autrui peut vouloir dire s’approprier – en partie – la santé de la personne dont la force de travail est appropriée. Dans la mesure où ces conditions abusives d’appropriation ont comme effet de réduire l’espérance de vie des personnes concernées, tout en prolongeant celle des personnes qui bénéficient de cette appropriation, on pourrait parler d’un transfert de temps de vie qui serait une conséquence de ces rapports. Dans le contexte de la mondialisation, où la force de travail de populations entières peut être appropriée par d’autres populations ailleurs dans des conditions que ces dernières n’accepteraient pas, il peut y avoir transfert de temps de vie entre ces populations : on arrive à prolonger son temps de vie (en santé) en raccourcissant celui des autres. On est loin de la vision de la santé où les problèmes sont vus comme découlant principalement des comportements individuels. On peut même se demander si le transfert de temps de vie ne serait pas une des finalités principales des rapports sociaux inégalitaires.

31Voilà un exemple de conséquences potentielles pour la santé de l’appropriation abusive du corps comme rapport social inégalitaire. L’appropriation de l’esprit, de l’« âme » ou de la raison fait aussi partie de tels rapports, étant donné le lien indissociable entre réflexivité et travail manuel. Il y a cependant, à côté de l’univers du travail, un autre univers où les rapports d’appropriation concernent plus explicitement l’autre dimension classique de la liberté, et donc de l’inégalité : l’autonomie de la raison. Kant mettait en garde contre la tutelle exercée par les intervenants de l’État, de l’éducation, du domaine médical et de l’église sur le citoyen, qui se voyait ainsi réduit à l’état d’un mineur incapable de se servir de ses propres « lumières » (Kant, 1985). L’avènement de la technocratie, du règne des experts, de la société planifiée – tel que craint par Marcuse (1964) et Habermas (1978) et espéré par Comte (1883) et Beveridge (1944) – a eu pour conséquence de resserrer les contrôles sur certaines populations jugées particulièrement « inaptes » ou « incompétentes ».

32L’appropriation abusive du corps dans le contexte du travail peut avoir comme conséquence de projeter les populations affectées dans une zone hors-travail. C’est ici que l’appareil de l’État peut s’activer pour ramener les personnes dans des parcours d’emploi ou d’« employabilité ». Ayant fait la preuve de son « incompétence » à travers ses « mauvais choix », la personne hors-travail peut être prise en charge par l’État qui va, dorénavant, soit faire les choix à sa place, soit fortement indiquer la nature des choix qu’elle doit faire. Dans le cas de nos propres recherches, ces rencontres avec des orienteurs, des agents ou d’autres intervenants avaient tendance à être vécues sous le mode de la dévalorisation. Tout se passe comme si les « compétences » de l’État, détenteur de la raison, se construisaient sur l’incompétence du citoyen/client/bénéficiaire. Les « manques » des populations concernées, qui sont non seulement identifiés mais largement publicisés sur la place publique, vont de pair avec le « trop plein » du côté de l’État. Si, dans l’appropriation abusive du corps, il y a transfert des temps de vie, il y a apparemment ici transfert de compétences. Ce type de rapport est fondé sur une contradiction qui semble avoir des conséquences néfastes sur la santé mentale des personnes. Non seulement se sent-on stigmatisé et discriminé en tant qu’incompétent et donc dévalorisé face à la compétence de l’intervenant, mais on est aussi tenu responsable de sa situation, en même temps que l’État assume la responsabilité en matière d’orientation par la suite. On est donc déclaré responsable (c’est-à-dire, irresponsable) pendant que l’intervention elle-même peut nier à la personne sa responsabilité dans la prise de décision pour s’en sortir. On entre ici dans le dédale de l’« empowerment », qui présume d’un côté un « manque » de pouvoir, et de l’autre la possibilité d’y remédier à travers un transfert de pouvoir, de la part de celui qui l’a à celui qui ne l’a pas. Le problème est que le déséquilibre de pouvoir est inscrit dans le rapport lui-même.

33Ironiquement, à travers la « prise en charge » de populations sujettes à l’appauvrissement en tant que stratégie de « lutte contre la pauvreté et les inégalités », on peut arriver à placer au cœur des politiques et des programmes, l’inégalité elle-même, sous la forme d’une mise en minorité de la personne. La deuxième dimension classique de l’inégalité comme rapport – l’appropriation de la raison – serait omniprésente. À côté des transferts des temps de vie associés à l’appropriation abusive du corps, il y aurait ainsi ce que nous pourrions appeler une « perte de la raison ».

Racisme et « exclusion »

34L’inégalité comprise sous sa forme classique d’une appropriation corps et âme peut aussi éclairer les arguments parfois obscurs du racisme vu comme l’un des systèmes principaux de légitimation des inégalités. Le racisme, tel qu’il émerge au XIXe siècle en incorporant des arguments anciens sur « l’inégalité du sang » (Gobineau, 1983) et en se donnant des attributs de légitimité scientifique en lien avec les théories de l’évolution (Darwin, 1936), voit d’abord l’inégalité comme étant inscrite dans les corps. L’appropriation de la force de travail, soit de la classe ouvrière, soit de populations colonisées ailleurs, se justifie par l’idée que les corps de différentes classes et peuples sont faits par la nature pour assumer différentes fonctions. Ainsi tous les peuples du nord-ouest de l’Inde, sous le régime impérial britannique, étaient censés avoir des caractéristiques « naturelles » qui les prédestinaient à tel ou tel type de travail au service de l’Empire (Darling, 1947). Des arguments semblables sont avancés aux États-Unis pour justifier l’immigration de travailleurs mexicains dans les années 1920 ; ils seraient « faits par la nature » pour travailler dans les champs de betteraves, leur petite taille, les rendant plus aptes à faire la récolte (Reisler, 1976). À ce premier niveau, le racisme cherche à justifier l’appropriation du corps d’autrui en prétendant que la nature – des populations et des tâches à effectuer – l’exige.

35À côté de ce premier « racisme du corps » cependant, il y en a un autre qui met l’accent sur l’intelligence. Les théories eugénistes et d’« hygiène sociale », dès la fin du XIXe siècle, font de la différence d’intelligence le trait principal des différences entre les races (Galton, 1907), suivant en cela les thèses de Darwin sur la supériorité intellectuelle et morale des « hommes les plus éminents des races les plus élevés ». L’évolution (et la Providence) ont voulu que l’être humain s’améliore à travers le temps et c’est le devoir des peuples inférieurs, devant ce plan providentiel, de ne plus se reproduire (Wallace, 1864). La mesure de l’intelligence va servir, dans un premier temps, à distinguer ceux qui sont « aptes » de ceux qui sont « inaptes » à reproduire la race, notamment dans les tests qu’on fait subir aux immigrants aux États-Unis dès le début du XXe siècle (McLaren, 1990 ; Pickens, 1968). On finit par proposer la stérilisation de celles qui ont démontré leur inaptitude intellectuelle par leurs comportements – les jeunes mères non mariées en sont un exemple classique. Ellis (1913), l’un des apôtres de l’hygiène sociale avant la première guerre, espère ainsi « nettoyer » la société de cette « saleté » qui la pollue.

36La débilité demeure un thème central du racisme, avec les tests de QI fournissant la « preuve » scientifique. Ainsi l’écart moyen de 10 points de QI entre les enfants d’ouvriers et de professionnels va faire dire à Jensen (1969) qu’on a besoin de deux systèmes d’éducation, correspondant à ces deux niveaux d’intelligence. Cette deuxième face du racisme cherche à justifier, évidemment, l’appropriation de la capacité réflexive et décisionnelle des populations jugées intellectuellement inaptes. Le racisme du corps trouve ici son autre versant : le racisme de la raison. Le racisme, dont le rôle principal est de déplacer le regard sur autre chose que les rapports inégalitaires dont il fait partie, nous mène, paradoxalement, au cœur de ces rapports d’appropriation dans leurs deux dimensions.

37L’inégalité vue comme rapport d’appropriation, permet de rouvrir le débat sur l’« exclusion sociale ». Castel (1995) considère ce terme inapproprié pour décrire autre chose que l’exil ou la mise à l’écart (totale) de la société, tandis que dans de nombreux textes gouvernementaux on utilise le terme sans trop préciser de quoi on parle (Budowski et al., 2001). Dans son sens le plus évident, l’inégalité comme rapport veut dire l’exclusion des territoires ou chasses gardées qu’un groupe se réserve à lui-même – Weber parle de l’« exclusion » ou de la « fermeture » monopoliste (Weber, 1985). L’inégalité comme rapport d’appropriation veut cependant dire inclusion dans un rapport plus ou moins intime d’appropriation du corps et de l’âme. Ici, on peut être inclus dans un territoire qui est lui-même construit socialement en fonction du rapport, que ce soit les asiles de Goffman (1961) ou les maisons de détention et les cités de banlieue de Chantraine (2003). Le panoptique inventé par Bentham est un exemple extrême d’un lieu d’appropriation totale – suivant la nécessité de surveiller et de punir à l’époque de la révolution industrielle (Foucault, 1975) – mais on peut penser que tout rapport d’appropriation a son lieu principal de production : le milieu domestique est un exemple classique pour les rapports homme/femme (Barrett et MacIntosh, 1982 ; McAll, 1994).

Conséquences, indicateurs, finalités

38Au-delà des conditions et des comportements individuels – les deux composantes principales du discours dominant sur la pauvreté – il y a ainsi un univers de rapports sociaux inégaux à découvrir et à reconnaître. Ces rapports d’appropriation d’autrui – de son corps et de sa raison – ont des conséquences pour la santé, dépendamment de la nature de l’appropriation et des conditions dans lesquelles elle s’effectue. Certains problèmes de santé seraient ainsi des conséquences de ces rapports, mais seraient aussi des indicateurs de la nature insoutenable de l’appropriation quand elle dépasse certaines bornes.

39L’argument développé ici suggère qu’il faut aller plus loin. La condition de santé dans ces cas serait non seulement une conséquence et un indicateur mais une finalité de ces rapports, dans la mesure où il y a transfert de temps de vie en bonne santé d’une population à l’autre à travers l’appropriation abusive de la force de travail. La mise en minorité, qui va de pair avec l’appropriation de la raison, a aussi son lot de conséquences pour la santé mentale, le mal-être psychologique des uns étant la contrepartie du bien-être des autres, et ce dans la mesure où tout regard stigmatisant et infériorisant cherche à valoriser celui qui stigmatise. Il s’agit peut-être d’un bien-être factice ou fragile, mais on peut au moins présumer de l’absence de ce qu’on inflige aux autres, notamment la honte et la colère devant le regard désapprobateur qui cherche à déplacer la responsabilité de sa condition sur la personne elle-même et sur ses défaillances. L’atteinte à la dignité de la personne que fait subir un tel regard accusateur est d’autant plus profonde que l’individualité de la personne elle-même disparaît devant l’attribution de ces défaillances à toute une catégorie de la population. À la limite, la personne n’existe plus ; elle devient juste un autre « Noir », une autre « femme », un « assisté social », ou un « itinérant », par exemple.

40Les inégalités sociales et les inégalités de santé seraient ainsi intimement liées. Il s’agirait moins d’une échelle explicable par les comportements individuels et les conditions de vie que d’un reflet des rapports d’appropriation et de transfert qui sous-tendent ces conditions. La santé et le bien-être seraient les enjeux principaux de ces rapports.

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© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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