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Les inégalités sociales de santé au Québec

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Katherine Frohlich
, 
Maria De Koninck
, 
Andrée Demers
, 
et al.

I. Appréhender les inégalités sociales de santé

3. Un regard multidisciplinaire sur la construction des inégalités sociales de santé

Maria De Koninck

Note de l’auteur

L’Institut canadien de l’information sur la santé a financé l’ensemble de nos travaux à partir de son Initiative pour la santé de la population canadienne. Nous remercions l’ISPC de nous avoir fait confiance et de nous avoir soutenu pendant quatre ans.

Texte intégral

1Depuis quelques années, on voit une augmentation du nombre des études sur les inégalités sociales de santé (Krieger, 2001 ; Syme et Frohlich, 2002) et sur différentes dimensions en lien avec leur construction – inégalités de revenu (Lynch et al., 2004), de statut professionnel (Kunst et al., 1998), de statut matrimonial (Seeman et Crimmins, 2001), d’environnement social (Berkman et al., 2000), ou de conditions matérielles et sociales (Leclerc et al., 2000 ; Pampalon et Raymond, 2000 ; Pampalon, 2002). Toutefois, des progrès restent à accomplir dans l’explication de ces inégalités (De Koninck et Fassin, 2004). Comme le soulignent Siegrist et Marmot (2004), il importe de « faire progresser les explications de l’un des problèmes modernes de santé publique les plus urgents, et qui est l’un des mieux documentés : l’accroissement des inégalités sociales de morbidité et de mortalité tant entre pays, qu’au sein des communautés » (traduction libre).

2Au Québec, l’analyse de l’influence des milieux de vie est à la base de plus en plus de travaux qui contribuent à l’identification des différents facteurs associés à la construction des inégalités sociales de santé. Le chapitre qui suit présente une démarche qui accorde une place centrale à l’influence du milieu local, mais qui s’est aussi intéressée à celles du milieu familial et du milieu de travail. L’objectif poursuivi est d’illustrer le type d’études menées au Québec et de démontrer la pertinence d’une approche large et multidisciplinaire pour traiter des inégalités de santé. La question qui avait guidé les travaux menés de 2002 à 2006, ici rapportés, était celle-ci : Comment se fait-il que l’état de santé de populations dont le statut socio-économique est comparable se révèle différent ?

3Au moment où cette démarche s’est amorcée, des études sur l’influence des milieux local, familial et de travail étaient disponibles. Cependant, qu’elles se concentrent sur le milieu local (Macintyre et al., 1993 ; Sooman et Macintyre, 1995 ; Anderson et al., 1997 ; Diez-Roux et al., 1997 ; O’Campo et al., 1997 ; Reijneveld, 1998 ; Robert, 1998 ; Waitzman et Smith, 1998 ; Robert, 1999 ; Yen et Syme, 1999 ; Diez-Roux, 2001 ; Pickett et Pearl, 2001), sur le statut de la famille (enfants, petite enfance, ressources) (Kaplan et Salonen, 1990 ; Barker, 1992 ; Lynch et al., 1994 ; Roberts, 1997 ; Paquet, 1998 ; Power et al., 1998 ; McCain et Mustard, 1999 ; Allen, 2000) ou sur le milieu de travail (Karasek et Theorell, 1990 ; Ferrie et al., 1998, 2001 ; Nordenmark, 1999 ; Gallie, 2000), ces études ne traitaient, de façon générale, que de quelques-uns des aspects en cause, ou de problèmes de santé spécifiques. Aucune ne cherchait à vérifier comment ces différentes influences se complètent ou interagissent, ce qui était notre ambition en choisissant une approche qui intègre, sur le plan théorique, les influences des trois milieux cités et qui, sur le plan méthodologique, vise à documenter ces influences à partir de données empiriques. Il s’agissait pour nous d’aller plus loin dans la compréhension des mécanismes à l’œuvre dans la construction des inégalités.

4L’objectif général était donc d’améliorer les connaissances sur les conditions responsables des états de santé différents dans les populations. Comme approche théorique, nous avons retenu le cadre multidimensionnel des déterminants de la santé utilisé par Santé Canada, qui englobe l’ensemble des facteurs et conditions qui ont une incidence sur la santé des individus et des communautés ; nous avons mis l’accent sur les déterminants sociaux de la santé. Pour documenter le rôle de ces derniers, nous avons choisi de nous concentrer sur l’influence des milieux locaux (incluant l’environnement physique), de travail et familial, ce qui n’avait jamais été fait auparavant.

5Dans le plan de recherche, nous avons conçu la santé de la population comme la résultante de déterminants en interaction avec les caractéristiques sociodémographiques (sexe, âge, éducation, revenu), les habitudes de vie (consommation de tabac, activités physiques, alimentation) et les expériences des individus, y compris leur inscription dans des réseaux sociaux (House et al., 1988 ; Evans et al., 1996). Les individus se mouvant dans les trois milieux que sont le travail, la famille et le milieu local, l’interdépendance entre ces milieux exigeait de ne pas se limiter à l’examen parcellaire de chacun des déterminants qui leur est associé, mais bien d’observer ceux-ci simultanément afin de cerner les interactions qui contribuent à influencer l’état de santé de la population.

Le milieu local

6L’examen de l’influence du milieu local était d’emblée un enjeu, car il n’existe pas de définition théorique unique de ce qui le constitue. Dans la plupart des études, on désigne ainsi le territoire correspondant aux environs immédiats du lieu d’habitation, au voisinage (neighbourhood) et à des unités géostatistiques issues des recensements. Dans le cadre de nos travaux, bien que le milieu local ait été identifié à partir des « aires de diffusion », il ne correspond pas à un simple découpage territorial ; il tient compte des ressources physiques et sociales qu’on y retrouve et des « espaces vécus ». Par « ressources physiques », il faut entendre l’habitat et les infrastructures privées et publiques (socio-sanitaires, sociorécréatives et transports) qui définissent les conditions matérielles dans lesquelles les individus vivent et qui peuvent influencer l’état de santé (Robert, 1999). Par « ressources sociales », on renvoie aux relations sociales des membres du milieu local. Nous avons retenu l’hypothèse selon laquelle la qualité et la densité des liens sociaux (Kawachi et Kennedy, 1997 ; Lomas, 1998) peuvent intervenir dans la construction des écarts de santé, et ce, au-delà des caractéristiques physiques et socio-économiques (House et al., 1988 ; Coleman, 1990 ; Macintyre et al., 1993 ; Putnam, 1993 ; Sooman et Macintyre, 1995 ; Yen et Syme, 1999 ; Diez-Roux et al., 2001). Nous avons donc documenté les dynamiques sociales, y compris les situations de développement social et de l’emploi, le rapport des résidentes et résidents à leur milieu et la cohésion sociale.

Le milieu familial

7L’effet du statut socioéconomique de la famille sur la santé des enfants, mais surtout sur les parcours sanitaires à long terme des individus est confirmé par plusieurs études (Wadsworth, 1991 ; Rahkonen et al., 1997 ; Paquet, 1998 ; Syme, 1998 ; Case et al., 2001 ; Eming-Young, 2002), comme est avéré l’effet des conditions de vie dans l’enfance sur l’état de santé à l’âge adulte (Kaplan et Salonen, 1990 ; Lynch et al., 1994 ; Bartley et al., 1997 ; Roberts, 1997 ; Power et al., 1998). Nous nous sommes d’abord intéressés aux différents types de familles et à leurs caractéristiques, pour ensuite chercher à identifier certains des facteurs qui, au cours de l’enfance, sont susceptibles de protéger de l’adversité liée à un faible statut socio-économique notamment en nous attardant aux ressources offertes à la petite enfance.

Le milieu de travail

8En matière d’inégalités sociales de santé, le travail est un objet d’étude central, et qui a de multiples facettes. Les filières d’emploi dans lesquelles les individus sont insérés, les exigences requises pour décrocher ou garder un emploi stable ou les conditions de travail offertes, notamment la rémunération, ainsi que les tâches à accomplir peuvent toutes être considérées comme des dimensions susceptibles de provoquer des inégalités de santé. L’insécurité de l’emploi est une dimension majeure qui affecte aujourd’hui l’ensemble du monde du travail. On entend ici apporter une contribution à l’étude des liens entre l’emploi, le travail et la santé dont la spécificité se définit dans l’adoption d’une approche centrée sur des différences territoriales.

Méthodologie

  • 1 Les noms sont fictifs.

9Trois territoires de la région de Québec ont été sélectionnés à l’aide des indices de défavorisation sociale et matérielle de Pampalon et Raymond (2000) : Banville (banlieue), Saint-Louis (centre-ville) et Verdiers (zone rurale)1. Saint-Louis et Verdiers avaient un indice de défavorisation matérielle élevée, mais Verdiers était moins défavorisé socialement et obtenait un meilleur bilan de santé, comparable à celui obtenu dans le troisième territoire, Banville, qui par ailleurs s’en tirait mieux matériellement. Notre démarche était empirique. Nous avons spatialisé l’information recueillie à l’aide d’un système d’information géographique (SIG) et conjugué des méthodologies documentaire, quantitative et qualitative. Quatre étapes de réalisation ont été suivies :

  • validation, collecte et exploitation de données secondaires ;
  • enquête par questionnaire ;
  • enquête par entretiens ;
  • rédaction de trois monographies et analyse transversale ;
  • 2 Ministère de la Santé et des Services sociaux - Registre des décès, Med-Echo, Régie de l’assurance (...)

10La première étape a permis d’exploiter de façon fine les données de santé pour chacun des territoires présélectionnés ; à l’issue d’une analyse approfondie des données de mortalité et d’hospitalisation, nous avons pu valider la pertinence de retenir trois territoires relativement vastes, compte tenu de leurs caractéristiques socio-économiques différentes ou similaires et de leurs portraits de santé contrastés. Ensuite, dans chaque territoire, une collecte de données descriptives a été réalisée afin de recueillir des informations sur les milieux de travail, les milieux d’éducation et les milieux locaux ainsi que sur les dynamiques sociales, économiques et géographiques. Pour ce faire, nous nous sommes appuyés sur les données issues du recensement de Statistique Canada pour 2001, et de différentes banques de données administratives d’organismes publics sectoriels ou territoriaux de divers paliers gouvernementaux2. Des enquêtes sur le terrain ont été complétées auprès d’informateurs clés sur les services à la petite enfance et le système éducatif, l’emploi et la santé mentale. Des entrevues téléphoniques concernant les ressources de garde et les ressources scolaires de même que des entrevues en face à face sur la situation et la dynamique de l’emploi, les services offerts aux personnes ayant des problèmes de santé mentale et l’expérience de leur entourage ont été menées en 2003. Le matériel recueilli a été traité de façon quantitative et qualitative et nous a permis de tracer un portrait des ressources et de la dynamique des milieux étudiés.

11Enfin, une approche originale a été développée afin de procéder à une délimitation d’unités de voisinage qui tiennent compte des dimensions économiques, sociales, politiques et culturelles de ces trois espaces géographiques. L’exercice s’est appuyé sur trois opérations. La première a consisté à mener une étude de type historique des différents découpages territoriaux ; la deuxième, à effectuer une étude de type statistique de la répartition de la population selon deux indices de défavorisation (matérielle et sociale) ; enfin, la troisième opération s’est faite avec le concours d’acteurs locaux : à partir de leurs connaissances et à l’aide de cartes (qui géo-référençaient des données physiques, historiques ou socioéconomique) ceux-ci ont proposé, dans le contexte d’un atelier de discussion, un découpage territorial selon leurs perceptions des dynamiques et des espaces vécus par la population (Lebel, 2004).

12Une enquête par entrevues téléphoniques auprès de la population adulte des trois territoires a été réalisée afin de dresser un portrait détaillé et synthétique des trois populations et d’explorer les interactions entre les déterminants sociaux et le rôle joué par les milieux local, familial et de travail dans la santé des populations. Le questionnaire, qui comptait 170 questions, a été élaboré pour recueillir des données sur les caractéristiques sociodémographiques et socio-économiques (sexe, âge, éducation, revenu, logement, ménage), sur la santé et le rapport à la santé (perception de l’état de santé, limitation et incapacités, consommation de médicaments, sentiment de contrôle, état émotionnel, habitudes de vie, recours aux services de santé ou sociaux), ainsi que sur les positions et les relations des personnes au sein de leur milieu local, de leur milieu familial ou de leur milieu de travail.

  • 3 Nous avons obtenu l’autorisation de l’équipe de Sally Macintyre à Glasgow d’utiliser certaines de (...)

13Afin de permettre une analyse plus fine mais aussi plus étendue des résultats, la grande majorité des questions avaient été reprises d’instruments déjà utilisés lors d’enquêtes populationnelles effectuées au Québec ou au Canada (ESS, ESCC, ELDEQ), ou d’enquêtes européennes s’inscrivant dans la même perspective de recherche, y compris quelques questions sur la perception des problèmes sociaux des voisinages tirées de l’étude écossaise de Macintyre et al. (2002)3. Dix questions ouvertes ont permis de recueillir des informations de nature géographique (lieu de travail, dénomination du voisinage, adresses des commerces et épiceries fréquentés régulièrement) ainsi que des données sur la profession, le secteur d’activité et le type de problème émotionnel ou de santé mentale associé à la consultation d’un professionnel de santé.

14Après validation du questionnaire par un comité d’experts de l’Institut de la statistique du Québec (ISQ), l’administration de la collecte a été confiée à une firme de sondage qui a réalisé 1800 entrevues (600 par territoire) entre le 17 février et le 24 mars 2004. Le suivi étroit du déroulement de l’enquête par l’équipe de recherche a participé à la qualité de la collecte. La durée des entrevues a été en moyenne de 30 minutes, avec un taux de réponse de 66,95 %. L’analyse effectuée, de type descriptif et étiologique, permet d’étayer les convergences et divergences des sites observées et de mieux cerner l’influence des déterminants sociaux et leur interaction sur la santé des populations. Afin de veiller à la représentativité de notre échantillon, une pondération a été appliquée dans le traitement des résultats. Celle-ci a été établie en fonction de la probabilité de sélection des unités répondantes (l’unité étant constituée du ménage, avec pondération selon sa taille) et d’une post-stratification (selon l’âge, le sexe, et le statut de propriétaire ou locataire). Pour l’analyse et le traitement statistique des données, nous avons eu recours aux logiciels SPSS et SAS, et pour la codification des questions ouvertes, à un logiciel de gestion de base de données (Access). Pour le traitement des indices, nous nous sommes servis des guides méthodologiques d’enquêtes populationnelles de référence (ESCC, ESS 98, etc.), sauf pour ceux traitant des problèmes dans le milieu de vie et de la cohésion sociale pour lesquels nous avons développé notre propre grille.

15À la fin de l’entrevue téléphonique, nous demandions aux personnes répondantes de nous préciser si elles acceptaient de nous rencontrer pour une entrevue en face à face afin de nous permettre d’approfondir certaines dimensions abordées. À partir d’une liste de 429 volontaires, nous avons construit un échantillon sur la base des informations suivantes : durée de résidence, état de santé, statut familial, occupation, sexe et âge. Entre février et mai 2005, nous avons effectué 15 entrevues dans chacun des territoires. Enregistrées dans un lieu choisi par les participants (en général, il s’agissait de leur domicile), leur durée moyenne était de 88 minutes. La question suivante ouvrait l’entrevue : « Pouvez-vous me raconter comment vous en êtes arrivé(e) à vivre ici ? ». Le guide d’entretien était conçu de façon à amener les répondants à parler de leur milieu de vie local, de leur famille et de leur environnement de travail. Le matériel a ensuite été transcrit et les verbatims ont été analysés à l’aide du logiciel N-vivo.

16Nous avons dû, au moment de l’analyse, fusionner les informations obtenues concernant les trois milieux (local, familial et de travail). En effet, l’influence de chacun de ces trois milieux est le résultat de conditions distinctes, mais celles-ci se conjuguent et se superposent. Nous avons donc utilisé le milieu local comme la toile de fond sur laquelle se conjuguent les actions du milieu familial et du milieu de travail. Afin de mieux comprendre comment se construisaient les inégalités sociales de santé dans et entre nos territoires, nous avons utilisé le cadre proposé par Macintyre et al., (2002) pour traiter de l’influence du milieu local sur la santé des populations. La rédaction de trois monographies et d’un document présentant une comparaison entre les territoires a permis d’intégrer cet ensemble d’informations (Équipe de recherche sur les inégalités sociales de santé, 2006a, b, c et d).

17Un comité conseil formé de membres issus des trois territoires a participé à l’ensemble de notre démarche. Ces membres étaient des acteurs qui oeuvraient dans les domaines de la santé ou du développement social. Nous les avons rencontrés régulièrement pour partager avec eux nos résultats, discuter des étapes à venir et de nos instruments, et pour valider nos interprétations. Le comité a également apporté une contribution essentielle en identifiant des informateurs et en nous instruisant des dynamiques territoriales.

18Les limites de notre étude tiennent aux « effets pervers » d’une approche aussi globale que celle que nous avons adoptée, soit la quantité d’informations à traiter conjuguée au caractère singulier de certaines problématiques territoriales. Comme nous avons colligé les informations à un moment dans le temps (seules les entrevues individuelles ont fourni des informations de nature longitudinale), il nous est pratiquement impossible d’affirmer l’existence de liens de cause à effet (surtout unidirectionnel). Il faut souligner par ailleurs qu’une telle approche fait ressortir la complexité et le caractère multidimensionnel du phénomène à l’étude, à savoir la construction d’états de santé populationnelle.

Résultats

19Dans ce qui suit, nous présentons sommairement certains résultats qui illustrent la pertinence d’une démarche aussi élaborée et complexe que celle qui fut la nôtre, et permettent de saisir comment, en innovant avec une étude fondée sur des données empiriques, nous avons pu mettre à profit le cadre d’analyse proposé par Macintyre et collègues (2002).

Les territoires

20Les trois territoires étudiés se distinguent tant par leurs caractéristiques géographiques que par la logique de développement qui a présidé à leur formation et à leur évolution. Saint-Louis, au centre-ville, est un territoire ouvrier dont l’origine est liée au phénomène d’industrialisation, alors que la division du travail était un facteur de différenciation sociale extrême. Il a considérablement évolué au cours des dernières années, subissant l’influence de la revitalisation du centre-ville. Actuellement, alors que certains secteurs sont marqués par la pauvreté, d’autres connaissent des améliorations socio-économiques parfois qualifiées de mouvement de « gentrification ». Banville est une banlieue dont la création est attribuée à la montée de la classe moyenne dans la société post-industrielle, et qui a longtemps été associée à la mobilité sociale ascendante et à la mobilité géographique. Cette dernière est liée à l’étalement urbain qui a accompagné dans la seconde moitié du XXe siècle le boom démographique, l’essor de l’automobile et celui de la société de consommation. Banville connaît aujourd’hui une densification et une dévitalisation au sud. Verdiers est un milieu rural, une municipalité rurale de comté (MRC). Son origine est liée à l’exploitation des ressources naturelles. Nous y retrouvons encore aujourd’hui certains des traits d’une société traditionnelle. Ce territoire connaît un exode rural associé au vieillissement de la population qui se traduit par une dévitalisation à l’ouest. Parallèlement, la partie Est se « rurbanise ».

La population

21La composition des populations sur le plan démographique n’est pas la même dans les trois territoires. Ainsi, il ressort qu’il y a davantage de personnes âgées dans Saint-Louis et d’habitants jeunes dans Verdiers, et moins de personnes âgées dans Banville. Pour ce qui est de la répartition de la population selon le sexe, les femmes sont plus nombreuses dans Saint-Louis et Banville. La comparaison des situations extrêmes – une bonne façon de mettre en relief les inégalités selon Braveman (2006) – confirme la situation peu enviable de Saint-Louis (centre-ville) quand on la met en perspective avec celle de Banville (banlieue). En effet, pour une grande partie des variables considérées, les écarts les plus marqués se situent entre ces deux territoires. Pour certains facteurs, Verdiers (rural) présente une meilleure situation que Banville, notamment une proportion moindre de familles et de personnes à faible revenu et de familles monoparentales. L’écart est cependant plus grand avec Saint-Louis, où la proportion de familles et personnes à faible revenu est trois fois plus importante et où la proportion de personnes seules et de familles monoparentales (variable de l’indice de défavorisation sociale) est significativement plus élevée. Si l’indice de défavorisation matérielle de Saint-Louis est proche de celui de Verdiers, les différents indicateurs socio-économiques laissent voir une situation plus critique – une dimension importante à considérer dans l’analyse des données en lien avec la santé.

22Ces données générales, lorsqu’elles sont rapportées à une échelle territoriale plus petite – ce que permet le découpage en unités de voisinage – témoignent d’une réalité complexe, puisque les caractéristiques socioéconomiques varient à l’intérieur des territoires. En effet, nous avons constaté que des écarts significatifs existaient entre des unités de voisinage, écarts occultés lorsque les résultats sont considérés à une échelle plus large. Ce n’est pas toute la population de Banville qui bénéficie d’une situation favorisée et la présence de populations défavorisées n’est pas seulement le fait de Saint-Louis. Les écarts entre unités de voisinage sont importants à Banville et à Verdiers, tant sur le plan de la défavorisation matérielle que sur celui de la défavorisation sociale. Ils le sont encore davantage à Saint-Louis en ce qui concerne la défavorisation matérielle mais beaucoup moins pour ce qui est de la défavorisation sociale. Le découpage en unités de voisinage se révèle donc très instructif, la prise en considération des écarts intraterritoriaux permettant de nuancer l’information donnée par les bilans à l’échelle de chacun des territoires.

La santé

23Les écarts de santé relevés sont présents à différents niveaux. Une fois de plus, nous observons des variations selon les territoires et à l’intérieur de ceux-ci, ces dernières étant devenues visibles à partir du découpage en unités de voisinage. Les indicateurs de santé qui permettent de constater les écarts sont : l’espérance de vie et l’espérance de vie en bonne santé, la mortalité, et les taux d’incapacité et d’hospitalisation chez les moins de 65 ans. Entre Saint-Louis et Banville, l’écart d’espérance de vie à la naissance est en moyenne de 3,9 ans et atteint même 5,1 ans chez les hommes. Dans Verdiers, la situation est meilleure, et l’écart moyen avec Banville est de 1,6 ans, et de 2 ans chez les hommes. Du côté de l’espérance de vie en bonne santé, l’écart se maintient (5,4 ans entre Saint-Louis et Banville et 6,4 ans chez les hommes). Ici également, Verdiers fait meilleure figure lorsque comparé à Banville, avec un écart de 1 an en moyenne et de 2,2 ans chez les hommes. Les écarts entre les femmes sont moindres, comme l’indique de façon générale la littérature, qui propose différentes hypothèses explicatives (Koskinen et Martelin, 1994 ; Valkonen et al., 2000).

24La santé des résidents de Saint-Louis est affectée prématurément, ce que nous disent les données sur la mortalité, l’incapacité à long terme et l’hospitalisation ; de plus, on y observe une incidence du cancer plutôt forte et un taux exceptionnellement élevé d’hospitalisation pour troubles mentaux, quoique celui-ci soit aussi fort à Banville. La comparaison entre les unités de voisinage à l’intérieur des territoires fait ressortir des écarts pouvant atteindre plus de dix ans d’espérance de vie ou d’espérance de santé à la naissance, ce qui indique que des situations très différentes coexistent au sein de mêmes territoires. Les informations recueillies concernant les habitudes de vie vont globalement dans le même sens malgré quelques différences.

La santé déclarée

25La mesure de l’état de santé perçu, identifiée comme un indicateur fiable de l’état de santé, a obtenu dans les trois territoires une forte majorité de réponses dans les catégories allant de « bon » à « excellent », mais plus de personnes répondantes à Saint-Louis ont déclaré avoir une santé « mauvaise » ou « passable », et l’appréciation y chute considérablement au-delà de 45 ans, à l’instar de Verdiers mais de façon moins significative, alors qu’à Banville elle demeure relativement stable jusqu’à 65 ans. L’âge de la population ne peut donc pas totalement expliquer les différences de perception même s’il y a bien accroissement de la perception négative avec l’âge puisqu’à Saint-Louis, elle s’exprime de façon beaucoup plus importante dès le mitan de la vie. Notons aussi qu’à Verdiers, les jeunes de 18 à 24 ans sont moins nombreux à estimer de « bon à excellent » leur état de santé physique.

26Les taux d’incapacité de longue durée sont légèrement plus élevés à Saint-Louis qu’à Banville ou qu’à Verdiers, qui a les plus faibles. Le même portrait se dégage pour ce qui est des limitations éprouvées dans la vie quotidienne depuis plus de 6 mois. Pour ce qui est des limitations de courte durée, près de 1/5 des personnes répondantes dans Saint-Louis ont déclaré avoir limité leurs activités habituelles dans les 15 jours précédant l’enquête, à cause d’une maladie ou d’une blessure, ce qui est bien supérieur à l’évaluation obtenue ailleurs.

La santé mentale

  • 4 L’indice du sentiment de contrôle, ou de maîtrise de soi, vise à mesurer l’appréciation que les in (...)

27Pour ce qui concerne l’état de santé mentale, la très grande majorité des répondants dans les trois territoires l’estiment de « bon à excellent ». Nous avons aussi utilisé l’indice du sentiment de contrôle4 qui a été exploité par l’ESCC et l’ENSP. Le sentiment de contrôler sa destinée est considéré comme l’un des indicateurs psychosociaux les plus pertinents dans l’explication du gradient social de santé. Il est généralement présenté comme une variable médiatrice, qui explique en grande partie la relation entre les inégalités socio-économiques et l’état de santé (Bosma et al., 1997). Être maître de sa destinée s’oppose en quelque sorte au fatalisme, au sentiment que le monde est largement « déterminé » par le hasard, ou encore par le pouvoir des autres, qui détiennent le contrôle de notre destinée personnelle. C’est pour cette raison que des auteurs s’intéressant aux inégalités sociales de santé se sont attardés à cette dimension, dont Marmot et al. (1978) et Wilkinson (1996).

  • 5 Si les bénéficiaires de l’assistance emploi étaient sous-représentés dans notre échantillon (1,1 % (...)

28Avoir un faible sentiment de contrôle est plus fréquent à Saint-Louis, où l’indice de défavorisation est plus élevé et où les indicateurs de santé révèlent une situation plus négative, que dans les deux autres territoires. Près du quart des personnes répondantes déclare avoir un sentiment de contrôle de soi « faible ». Chez les personnes de 45 ans et plus, le faible sentiment de contrôle est beaucoup plus fréquent que dans les deux autres territoires : près du tiers des 45 ans à 64 ans et des 65 ans et plus l’affichent. Nous pouvons introduire ici comme variable comparative le statut d’emploi des populations, puisque à Saint-Louis, 28,8 % des personnes ayant répondu ne pas avoir de travail rémunéré présentaient un faible sentiment de contrôle, contre 18,1 % chez celles qui travaillaient. C’est pourquoi le nombre particulièrement élevé de personnes bénéficiaires de l’assistance-emploi à Saint-Louis chez les 45 à 64 ans5 suggère que cette dernière situation soit en cause. Nous relevons aussi que les personnes ayant déclaré avoir une santé « mauvaise ou passable » sont proportionnellement plus nombreuses à déclarer un faible sentiment de contrôle, ceci dans les 3 territoires, les taux étant plus élevés à Saint-Louis. Ajoutons qu’un certain nombre d’informateurs ont établi une relation entre le désinvestissement social et la passivité de la population très défavorisée, et le fait que celle-ci ne croie pas en sa capacité d’agir, d’influer ou de pouvoir changer quelque chose dans son environnement.

Les milieux

29Parmi les principaux lieux de différenciation entre les trois territoires, notons l’habitat comme variable significative sur le plan de la santé (type et qualité du logement, densité). À Saint-Louis, la très grande majorité des ménages habitent un appartement situé dans un immeuble et sont locataires, alors qu’à Banville la majorité des ménages sont propriétaires et vivent dans des maisons. Dans Verdiers, le statut de propriétaire domine largement puisque les trois-quarts des habitants le sont, le pourcentage de ménages résidant en maisons individuelles (non attenantes ou autres comprises) étant encore plus élevé. La proportion de ménages qui consacrent 30 % et plus de leur revenu au logement atteint 43 % des ménages locataires de Saint-Louis (donc de la vaste majorité de la population de ce territoire), ce qui est le cas d’un peu plus du tiers des locataires de Banville et d’une minorité des propriétaires comme dans Verdiers. Par ailleurs, au chapitre des ressources sociales, récréatives et socio-sanitaires, les trois territoires disposent de bonnes infrastructures assez bien réparties selon les caractéristiques du milieu. Il ne s’agit donc pas ici d’un facteur pouvant expliquer les écarts observés.

30Dans notre perspective, la petite enfance et l’enfance occupent une place stratégique dans la construction des inégalités de santé. Nous avons donc colligé de nombreuses informations sur les services de garde et sur les écoles. Du côté de l’offre des services, nous constatons des écarts au chapitre des services de garde, mais moins à celui des écoles où, pourtant, des écarts ressortent dans les taux de réussite. Les informations recueillies, qu’il s’agisse de statistiques ou de propos tenus par des informateurs, confirment que les enfants de Saint-Louis accusent un peu plus de retard que les enfants des deux autres territoires. Le décrochage scolaire y est également plus important. La conjugaison des données de différentes sources, dont les propos de gestionnaires des écoles, nous a donné accès à une information riche, les difficultés vécues par les jeunes ayant été mises en relation par nos interlocuteurs avec d’autres données sur les milieux.

Les dynamiques sociales

31Les dynamiques sociales observées dans des milieux permettent entre autres de mettre les autres informations en perspective. Les changements sociodémographiques aident notamment à identifier les tendances. À Saint-Louis, la population vieillit trop souvent dans la solitude, de sorte que des risques de santé s’ajoutent à ceux qui sont déjà associés à l’âge ; par ailleurs, les familles avec enfants composent une bonne partie de la population de ce quartier, le plus défavorisé. Dans Verdiers, à l’instar de ce que qui est observé dans les milieux ruraux du Québec, alors qu’une partie de la population vieillit et que des jeunes quittent la région, on observe (dans la partie Est) l’arrivée de jeunes ménages. Enfin, si à Banville la population vieillit, elle ne s’appauvrit pas pour autant. En effet, dans ce dernier cas, ce sont plutôt des familles avec enfants qui vivent la pauvreté et qui résident ou viennent s’installer dans la partie Sud du territoire.

32Avec la défavorisation observée dans Saint-Louis, nous notons aussi une plus grande préoccupation des problèmes sociaux. En quoi de tels problèmes agissent-ils sur les dynamiques susmentionnées ? De façon générale, les populations qui en ont la possibilité ne vont pas s’établir ou ne demeurent pas dans des milieux identifiés comme présentant des problèmes sociaux, ce qui participe à une certaine sélection de la population. De là leur importance, qu’ils soient réels ou non. Les résultats dans Banville sont instructifs à cet égard. Même si une partie du territoire est défavorisée, les problèmes sociaux (par exemple, l’insécurité alimentaire) y sont pour le moment peu mis en relief. Pour ce qui est des problèmes environnementaux, ceux-ci sont aussi surtout relevés à Saint-Louis, ce qui ajoute à son fardeau.

Le rapport au milieu de vie

33Le rapport des résidentes et résidents à leur milieu de vie est une dimension importante de nos réflexions sur la construction des inégalités. Il est peu surprenant de constater que l’ancrage de la population de Verdiers est plus marqué, la proportion de la population originaire de ce milieu y étant plus significative qu’ailleurs et sa mobilité moins grande. Son simple caractère rural rend ces résultats tout à fait crédibles. Ce qui est intéressant ici, toutefois, c’est la façon dont ces deux caractéristiques se conjuguent à d’autres qui vont dans le sens d’une forte appartenance. Les entrevues réalisées ont fourni des informations de type expérientiel qui l’illustrent bien, et selon les résultats de l’enquête téléphonique, c’est bien à Verdiers que l’on retrouve la proportion la plus importante de répondants qui disent éprouver un sentiment d’appartenance « très fort ou plutôt fort ». De même, les indices visant à qualifier l’attachement au milieu, les relations de voisinage et le sens communautaire y sont plus positifs. En d’autres mots, quelle que soit la mesure, la population de Verdiers semble être la plus attachée à son territoire. Même si les résultats concernant l’ancrage dans le milieu ne peuvent pas être inférés à toutes les unités de voisinage, ils sont éloquents ; de plus, ils sont confirmés par d’autres renseignements concernant la possibilité de pouvoir compter sur quelqu’un d’autre.

34Enfin, nous avons voulu explorer le rôle du milieu de travail en conjugaison avec celui du milieu local et du milieu familial. Nos données témoignent du croisement entre les trois milieux. L’absence de travail et la précarité des situations d’emploi sont plus fréquentes dans la population qui réside sur le territoire de Saint-Louis. D’emblée, nous pouvons constater que la situation défavorable sur le marché du travail participe du cumul de situations défavorisées à Saint-Louis et de celles, plus favorables, des personnes résidant à Banville. Verdiers présente encore une fois un portrait plus complexe. Le caractère rural du milieu ajoute la dimension des possibilités d’emplois atypiques ou informels dans le secteur de l’agriculture. par exemple. ainsi que la possibilité de « s’en sortir » sans avoir accès à un emploi formel grâce à des pratiques d’auto-suffisance (jardinage, chauffage au bois, etc.). Les témoignages recueillis indiquent que les passages difficiles peuvent être mieux vécus dans un contexte où un soutien est offert par l’entourage.

Discussion : l’influence des milieux sur la santé

35La comparaison des résultats obtenus dans les trois territoires permet de proposer des hypothèses favorisant l’identification de facteurs et de conditions participant à construire les bilans observés, et ce parce que l’approche globale adoptée fournit des informations qui, une fois conjuguées, soutiennent une interprétation à la fois descriptive et dynamique. Les limites de notre approche doivent cependant être rappelées. Il s’agit d’une étude transversale, alors que l’on sait que la santé comme la maladie se construisent dans la durée. Toutefois, le grand nombre et la cohérence des associations que l’on a pu noter entre les déterminants de l’état de santé et cet état de santé selon les territoires, et à l’intérieur de ceux-ci, sont autant d’indications de la présence de certains mécanismes dans la production des inégalités de santé. En nous appuyant sur différentes études d’ici et d’ailleurs, nous pensons être en mesure d’avancer dans l’identification des mécanismes sociaux et culturels susceptibles d’être impliqués dans la production de ces disparités.

Les effets de composition, de contexte et d’explication collective

36Nous avons utilisé dans notre analyse les concepts d’effets de composition, d’effets de contexte, et d’explication collective tels que présentés par Macintyre et al. (2002). L’impact du milieu local sur la santé est ainsi considéré à partir des trois effets suivants : Premièrement, la composition de la population qui y réside, soit les caractéristiques socio-démographiques et socio-économiques des personnes et des groupes qui se retrouvent dans le milieu – par exemple, la concentration de populations favorisées ou défavorisées, jeunes ou âgées, etc. ; deuxièmement, le contexte qu’offre ce milieu, qui comprend trois éléments : les infrastructures physiques et sociales de l’environnement (qualité de l’environnement, éléments dégradants, pollutions dont la pollution visuelle), les infrastructures sanitaires, sociales et éducatives (qualité, accessibilité et intégration dans le tissu urbain), et l’habitat (qualité, ancienneté, type de propriété et de logement, accessibilité) ; et troisièmement, l’explication collective, soit les caractéristiques socioculturelles et historiques des communautés (représentations, formes de sociabilité : normes, traditions, valeurs et intérêts). Afin d’introduire une dimension longitudinale et d’identifier les points de rencontre les plus stratégiques entre les différents milieux nous avons ajouté à ces concepts celui des trajectoires individuelles (domiciliaires, familiales et conjugales, professionnelles). Ce concept renvoie à l’enchaînement des expériences dans la vie des individus, permettant aussi de nuancer les généralisations et de maintenir une perspective dynamique.

37L’impact des caractéristiques d’une population peut résulter de chacune d’entre elles, mais aussi de leur conjugaison. En plus de l’âge et du sexe, on considère aussi en général comme caractéristiques ayant une influence sur la santé : la scolarité, le revenu, le statut matrimonial et l’emploi. Même à Banville, les effets de composition ne sauraient expliquer complètement les inégalités observées ; là aussi, nos informations révèlent la grande complexité de cette « composition » et l’impossibilité de lui attribuer un rôle autonome.

38Il est reconnu que la position sociale de l’individu dans les sociétés industrielles avancées ne se définit pas d’abord par une capacité matérielle de satisfaire des besoins de base (sauf pour une frange de la population tout en bas de la hiérarchie sociale), mais s’assimile davantage à la possibilité de participer pleinement à la vie sociale et d’avoir un contrôle sur sa propre destinée. Les inégalités sociales de santé seraient le résultat d’un double fardeau : les personnes à faible niveau socio-économique ont en effet, en général, une exposition plus grande à des conditions de vie stressantes et moins de ressources protectrices. De là l’intérêt de la mesure du sentiment de contrôle, identifié comme l’un des indicateurs psychosociaux les plus pertinents dans l’explication du gradient social de santé (Forum national sur la santé, 1997 ; Syme, 1998 ; Hertzman, 2000 ; Bailis et al., 2001), et comme un indicateur permettant de faire le pont entre l’expérience individuelle et l’expérience sociale à l’échelle du milieu de vie. Les données recueillies tendent à confirmer l’existence d’une relation entre cet indice, les inégalités socio-économiques et celles de santé. Cette « caractéristique » d’une population, qui indique dans quelle mesure ses membres ressentent un sentiment de pouvoir agir sur leurs conditions de vie, nous apparaît comme l’une des clés pour comprendre la conjugaison des divers éléments qui construisent les inégalités de santé.

39Enfin, pour comprendre pourquoi les populations se retrouvent dans un milieu plutôt que dans un autre, il est nécessaire d’aller au-delà de la seule composition pour examiner le contexte, en nous interrogeant sur ce qui exerce un attrait ou offre des conditions impératives pour certains groupes sociaux. Les effets de contexte tiennent surtout au développement urbanistique et à l’aménagement des territoires qui auront été privilégiés tout au long du développement des milieux. Les services offerts à la population, le zonage, l’emplacement des infrastructures avec leur potentiel de développement économique (comme celui d’éventuellement nuire à la qualité de l’environnement) sont le produit d’interactions entre les populations résidentes et les pouvoirs concernés, tant politiques qu’économiques. Les infrastructures ont un impact sur la vie sociale, elles attirent certaines populations et favorisent certains types de relations. Le logement, notamment, est une composante centrale du contexte. Il définit le contexte physique immédiat des individus, et ses attributs peuvent être plus ou moins avantageux au chapitre de la qualité de vie et de la santé. À considérer ici, la taille, le coût et la qualité d’un logement, son environnement ainsi que les conditions de location ou d’acquisition, qui influent sur les conditions de vie des personnes, tout comme elles « sélectionnent » les populations. La stabilité du lieu d’habitation (dépendante du marché locatif interagissant avec la capacité des populations) est aussi un élément contextuel dont il faut tenir compte. Dans nos trois territoires, ces éléments apportent un complément d’informations pour considérer la « composition » de la population.

40Rappelons que les perceptions négatives de l’environnement sont plus fréquentes à Saint-Louis, où certains sites (plus spécifiquement les sources de « pollution ») sont décrits comme dégradant le territoire et dans certains cas comme causes d’inquiétudes. Pour accepter de vivre près de sites considérés comme des sources de pollution, il faut en quelque sorte y être contraint, de là un impact potentiellement direct du contexte sur la composition de la population.

41Ces quelques éléments d’information indiquent que les trois territoires n’offrent pas le même contexte de vie. Il ne faut pas oublier que ce dernier est aussi le substrat des relations sociales quotidiennes. Le troisième élément à considérer dans l’influence du milieu local, soit l’explication collective confirme que ni la composition, ni le contexte, ni même leur interaction suffisent pour étudier cette influence. Le concept d’explication collective fait référence aux caractéristiques socioculturelles et historiques des communautés (représentations, formes de sociabilité – normes, traditions, valeurs et intérêts). Des trois concepts analytiques utilisés ici, c’est celui-ci qui permet la prise en compte des éléments dynamiques : dynamiques collectives (celles qui influencent la « construction » du milieu, son développement social et économique), pratiques de sociabilité (formation des liens sociaux) et organisation de la vie sociale dans le milieu. Une dimension importante ici est celle du rapport que les résidents développent avec le territoire où ils vivent : comment ils se le représentent, quelle en est leur appréciation, jusqu’à quel point ils s’y investissent, etc.

42Les trois territoires se distinguent ici. C’est dans Verdiers que la mesure du sentiment d’appartenance donne les résultats les plus élevés. Les liens sociaux étant plus ancrés dans le territoire qu’ailleurs, ce résultat ne surprend pas. En comparaison avec les autres territoires soulignons que d’après les informations dont nous disposons, Verdiers n’est pas un territoire où se construit l’exclusion sociale de groupes sociaux, entendons ici des populations plus défavorisées. La pauvreté dans Verdiers serait plutôt du type « intégré » selon les termes de Paugam (2005). À Saint-Louis, les données portant sur le statut d’une partie importante de la population (sans travail mais en âge d’avoir un emploi) conjuguées aux informations sur sa situation matérielle (faibles revenus et forte proportion du revenu qui va aux besoins essentiels de logement) caractérisent par ailleurs une certaine forme d’exclusion.

  • 6 Une auteure souvent citée définit ainsi les représentations sociales : « Une forme de connaissance (...)

43Selon notre analyse, une des clés pour comprendre les différences observées réside dans les représentations des territoires. Ces représentations participent à la construction du sentiment d’appartenance et du sentiment de cohésion. Le concept de représentation6 des territoires englobe pour nous l’imaginaire collectif et individuel des résidents, mais aussi celui des personnes de l’extérieur. Ces représentations jouent un rôle dans l’attrait que peut exercer un territoire et ainsi agir sur la composition de la population, de même qu’elles peuvent favoriser l’investissement social ou matériel dans celui-ci, qu’il s’agisse d’individus, d’entreprises ou de pouvoirs publics. Les représentations agissent sur le contexte, puisque des décisions comme celles qui concernent le développement pourront être guidées par celles-ci. De plus, elles peuvent avoir une influence sur les expériences psychosociales – un milieu de vie considéré négativement pouvant mettre en cause l’estime de soi. Nous proposons l’existence d’un lien entre le rapport avec le milieu de vie, tributaire de sa représentation, et le sentiment de contrôle. Pour comprendre ce lien, nous devons considérer à la fois la composition (l’appartenance à une population), le contexte (ce que le milieu offre) et les dimensions socioculturelles (les liens sociaux et les représentations). Si vivre dans un milieu donne le sentiment de régresser socialement parce que le territoire est perçu comme un lieu où l’on aboutit après avoir traversé des situations assimilées à des échecs, le sentiment d’appartenance peut difficilement avoir un impact positif sur l’estime de soi et sur le sentiment de contrôler sa destinée. En revanche, si la représentation du territoire est positive, on peut présumer que l’influence d’un sentiment d’appartenance l’est aussi.

La santé

44La question qui a guidé nos travaux reposait sur l’observation de différences dans les bilans de trois territoires, différences qui ne pouvaient être associées à leurs niveaux respectifs de défavorisation. Des constats généraux peuvent être dégagés. Ils sont soutenus par des informations descriptives tirées de différentes banques de données ainsi que par le matériel empirique obtenu dans les territoires. Ces constats nous disent que les conditions matérielles, elles-mêmes dépendantes du statut d’emploi des populations, sont certes un déterminant des écarts d’état de santé observés dans les trois territoires, mais qu’elles exercent aussi leur influence par le biais de variables médiatrices comme celle des habitudes de vie. Les milieux locaux, au-delà des conditions de vie matérielles des populations qui y résident, font partie des dimensions à considérer dans la construction des écarts de santé. Leur rôle est complexe et multidimensionnel. L’analyse de l’influence des milieux locaux sur la santé révèle des interactions entre la composition des populations, les contextes de vie qui y prennent forme et les dynamiques sociales et culturelles qui les caractérisent, plus spécifiquement les rapports sociaux dont ils soutiennent ou entravent le développement. Le rôle des milieux locaux dans la construction des états de santé tient notamment à ce qu’ils participent au développement d’un sentiment de contrôle individuel et collectif.

45En réponse à notre question de recherche, une certitude se dégage. La construction des inégalités est le fruit de la conjugaison horizontale et verticale d’un ensemble de facteurs. Ne s’intéresser qu’à l’un de ceux-ci est vain. Ces facteurs sont structurels et sociaux, les deux types étant en interaction. D’une part, seule une démarche de recherche produisant des données complexes peut en favoriser l’identification et permettre d’en comprendre les interactions. D’autre part, dans la recherche de solutions, une approche à la fois ciblée et multisectorielle s’impose. Il faut aussi noter que les conditions observées évoluent, et que les bilans d’aujourd’hui peuvent être différents de ceux de demain sans que toutes les conditions n’aient changé. Les défis pour ceux qui voudraient intervenir sont donc nombreux.

Conclusion

46Nos travaux constituent, malgré leurs limites, une contribution québécoise originale au champ des études sur les inégalités sociales de santé. Cette contribution repose sur une démarche qui allie l’étude de l’influence de trois milieux (local, familial et de travail) à la prise en compte de leurs interactions et du caractère dynamique de la construction des états de santé. La prise en compte de ces trois milieux a été un défi de taille. Nous avons innové sur le plan méthodologique, en conjuguant des approches documentaire et quantitative à une approche empirique inspirée de l’ethnographie, et en inscrivant les informations dans une base géographique, elle-même rendue performante grâce à un découpage permettant de se rapprocher des milieux de vie des populations étudiées. Ces innovations ont été facilitées par le caractère multidisciplinaire de notre équipe. Enfin, nous avons fait la démonstration de l’apport incontestable que peut fournir l’implication de personnes issues des milieux étudiés à différentes étapes du processus.

47Que dire de cette démarche ? Elle a permis de documenter non seulement les écarts dans les conditions matérielles qui génèrent les inégalités de santé, mais aussi de voir comment celles-ci sont à la fois le fondement et le résultat d’autres conditions plus difficiles à saisir parce que situées du côté de la vie sociale, caractérisée par la création et le maintien de rapports sociaux qu’il faut tenter de qualifier. Nous avons pu constater à l’aide d’informations empiriques sur des petites populations que l’absence de liens sociaux protecteurs pousse ou maintient certaines d’entre elles dans une situation délétère. Et ces liens sociaux sont eux-mêmes des points de départ et d’arrivée dans les différents milieux de vie. Notre interprétation est que la présence de telles sous-populations dans un milieu agit sur l’ensemble de celui-ci par l’intermédiaire de dynamiques sociales : représentations, perceptions de problèmes, orientation des dynamiques collectives, etc. Ces sous-populations vivent par ailleurs dans un milieu donné parce que ce milieu les accueille. Si leur situation n’est pas améliorée, l’ensemble du milieu peut en souffrir.

48Nos données qualitatives illustrent bien comment la pauvreté matérielle se vit différemment dans un milieu où elle s’accompagne fréquemment d’isolement que dans un milieu où le soutien social est présent. Le niveau de défavorisation sociale moins élevé de Verdiers agit comme un filet de sécurité. Il permettrait donc d’éviter l’enchaînement et le cumul de situations socialement délétères. Quant à Banville, c’est la moindre exposition à des situations difficiles qui serait un facteur clé. Les résidentes et résidents de Banville semblent mieux outillés pour les éviter : plus scolarisés, rarement sans emploi, ils bénéficient de revenus supérieurs et d’un bon accès à des réseaux sociaux.

49Les liens sociaux seraient donc un élément important dans la construction des inégalités de santé, parce que leur présence facilite l’accès à des conditions matérielles et sociales salutogènes ou jouant un rôle de facteurs de protection. Notre approche nous a permis d’identifier certains des mécanismes en cause. Par exemple, compte tenu de sa situation de défavorisation, la population de Saint-Louis est en quelque sorte plus dépendante des conditions que lui offre ce territoire que ne l’est celle de Banville. Le peu de revenu et l’absence d’emploi d’une bonne partie de la population, notamment, limitent les possibilités d’accès à d’autres réseaux que ceux que peut lui offrir le milieu local. À Verdiers, même si les revenus sont limités et les distances à parcourir importantes, la présence de liens familiaux et le type de relations associé au milieu rural créent une réalité très différente. Le milieu offre d’emblée les fondements structurels susceptibles de faciliter le développement et le maintien de réseaux sociaux. Banville offre ces mêmes possibilités, mais pour d’autres raisons, puisqu’il s’agit ici du partage d’un mode de vie matériellement accessible et conséquemment de la recherche d’une certaine forme d’homogénéité. N’oublions pas que le milieu local est une production sociale. Ressources physiques, aménagement, habitat, éléments facilitant la vie sociale et culturelle découlent d’interventions sociales. À ceci s’ajoute le rôle des représentations sociales des milieux locaux, qui agissent à la fois sur la composition de la population et sur le contexte. Nous avons aussi établi un lien entre cette représentation et le rapport qu’une population entretient avec son milieu de vie, qui peut lui-même être associé à la construction du sentiment de contrôle et de l’estime de soi.

50Ces considérations générales ne doivent pas faire oublier les écarts très significatifs observés au sein même des territoires, et qui plaident en faveur de l’approche territoriale que nous avons retenue, et du découpage opéré. Il s’agirait, au dire des acteurs locaux, d’un de nos résultats les plus utiles pour l’intervention. L’observation de ces écarts nous permet d’affirmer l’importance des conditions matérielles en tant que substrat de conditions sociales favorisant la création et le maintien de liens et de réseaux sociaux. Les sous-populations dont les bilans de santé sont les plus négatifs sont toutes dans des situations de pauvreté matérielle et de défavorisation sociale.

51Nos résultats ont été transmis à nos partenaires dans chacun des territoires étudiés. Leur réception fut sans équivoque. Ils y ont trouvé matière à réflexion à la fois sur les interventions passées et pour l’avenir. Nous avons acquis la conviction qu’une démarche comme la nôtre est non seulement utile pour faire avancer les connaissances, mais qu’elle l’est également pour ce qui est des décisions politiques et de l’action sur le terrain. Sans donner des informations ciblées, de telles démarches fournissent aux acteurs locaux des instruments de travail en venant enrichir leur expertise empirique.

52Les résultats obtenus remettent en cause les approches qui, par souci de certitude, cherchent à documenter la construction des inégalités sociales de santé à partir de l’étude d’un nombre très restreint de variables. De tels travaux ont leur place dans la mesure où leurs limites sont reconnues. Ils peuvent aussi soutenir l’intervention lorsqu’il s’agit de s’attaquer à une seule dimension ou à un effet particulier. Mais, quand il s’agit d’approfondir un phénomène tel que celui des inégalités de santé, abordé comme production sociale, il s’impose d’en reconnaître a priori la complexité. Il faut présumer dès le départ que si les connaissances développées pourront décrire certains des mécanismes en cause – et potentiellement leurs interactions –, et faire ainsi avancer la compréhension des phénomènes agissant sur la santé, ces connaissances ne sauraient prétendre à la qualité d’une démonstration totale. Ces limites s’estomperont progressivement au fur et à mesure que les résultats de plusieurs recherches se conjugueront. C’est en se fondant sur cet ensemble de connaissances que l’interprétation de ce qui crée, maintient ou accroît les inégalités de santé pourra se formuler en relations de cause à effet.

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Notes

1 Les noms sont fictifs.

2 Ministère de la Santé et des Services sociaux - Registre des décès, Med-Echo, Régie de l’assurance-maladie du Québec, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Québec, CLSC, Ministère de l’éducation, Ministère de l’environnement, Emploi Québec, Commissions Scolaires, Ville de Québec, Communauté urbaine de Québec, MRC, Services de police.

3 Nous avons obtenu l’autorisation de l’équipe de Sally Macintyre à Glasgow d’utiliser certaines de leurs questions portant sur le milieu local.

4 L’indice du sentiment de contrôle, ou de maîtrise de soi, vise à mesurer l’appréciation que les individus ont du contrôle qu’ils exercent sur leurs choix de vie (Pearlin et Schooler, 1978). Cet indice se construit à partir des sept dimensions suivantes : le sentiment de ne pas contrôler ce qui arrive ; le sentiment de ne pas pouvoir résoudre certains problèmes ; le sentiment de ne pas pouvoir changer le cours de sa vie ; le sentiment d’impuissance ; le sentiment d’être malmené par la vie ; le sentiment de pouvoir influencer l’avenir et le sentiment de réaliser ses décisions. Au moment de l’enquête téléphonique, l’échelle utilisée pour ordonner les réponses générées par ces différentes dimensions était : tout à fait en accord (5), plutôt en accord (4), ni en accord, ni en désaccord (3), plutôt en désaccord (2) et tout à fait en désaccord (1).

5 Si les bénéficiaires de l’assistance emploi étaient sous-représentés dans notre échantillon (1,1 %), nous pouvons penser que davantage de répondants avaient déjà vécu cette expérience eux-mêmes ou par le biais de quelqu’un qui leur était proche (conjoint, amis). De plus, nous pouvons penser que cette position, en tant que situation sensible et soumise à des préjugés, a été sous-déclarée. En effet, lors des entrevues en face à face, nous avons rencontré quelques personnes bénéficiaires de l’aide sociale qui n’avaient pas déclaré ce statut.

6 Une auteure souvent citée définit ainsi les représentations sociales : « Une forme de connaissance, socialement élaborée et partagée, ayant une visée pratique et concourant à la construction d’une réalité commune à un ensemble social. » (Jodelet, 1994).

© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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