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L'approche systémique en santé mentale

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Louise Landry Balas

3. Rapports de contrôle et de coopération : du protectionnisme au partenariat

Suzanne Lamarre

Texte intégral

  • 1 La personne « rétablie » peut vivre en santé et se développer tout en voyant à contrôler les diver (...)

1Au tout début de ma carrière, j’ai fait un choix fondamental qui devait marquer ma façon d’intervenir auprès des personnes qui me consultaient : conserver dans mes rapports avec elles une distance, ou plutôt une marge de manœuvre suffisante pour ne jamais avoir à perdre espoir dans leur rétablissement1. Je visais à ce qu’elles retrouvent un équilibre avec les leurs sans devenir moi-même un membre permanent de cet équilibre ni pour autant leur donner l’impression d’être des rejetés de la psychiatrie.

2J’ai vite pu constater que la poursuite de cet objectif me faisait dévier des approches que l’on m’avait enseignées, et qu’il m’appartenait de développer un raisonnement scientifique qui explique cette approche centrée sur les capacités de réorganisation de chacun. Je connaissais mon objectif, mais j’étais incapable de décrire la majeure partie des moyens que j’utilisais pour l’atteindre. Je ne pouvais, dans ces premières années de pratique, que me laisser guider par le maintien d’une cohérence de mes actes avec mes propres valeurs et aspirations.

3J’ai travaillé cinq ans en pédopsychiatrie ; je devais alors suivre les enfants dans des thérapies par le jeu. Je craignais sans cesse qu’en jouant moi-même avec l’enfant pendant des heures pour l’aider à mieux composer avec ses émotions, je ne fasse que me substituer à sa mère. Je demandais donc plutôt à cette dernière d’assister aux séances et de m’indiquer ce qu’elle ferait à ma place, si elle pouvait se donner le temps de jouer avec son enfant. Ce n’était certes pas une façon orthodoxe de faire de la thérapie par le jeu ! Mais au moins, j’avais l’impression que de cette façon, je risquais moins de compromettre l’équilibre familial, puisque j’intégrais les premiers intéressés dans le projet de changement.

4Je considérais que si la mère devenait ma partenaire dans le succès de la thérapie, son estime d’elle-même en serait augmentée et elle pourrait par la suite mieux composer avec les problèmes comportementaux et émotionnels de son enfant. En travaillant ainsi avec elle, la mère apprenait aussi, je crois, à travailler en collaboration non seulement avec moi, mais avec les siens.

Approche systémique et champ de recherche

5Ce n’est que quelques années plus tard que j’ai lu le livre de Paul Watzlawick : Une logique de la communication. Le titre original, Pragmatics of Human Communication. A Study of Interactional Patterns, Pathologies and Paradoxes, est beaucoup plus explicite, puisqu’il met l’accent sur les modèles d’interaction dans la communication entre êtres humains. Je venais alors de découvrir mon Nouveau Monde : des fondements théoriques pour comprendre les guets-apens des rapports interpersonnels, les mots pour en parler et les directions à prendre pour maîtriser avec mes collègues cette nouvelle approche.

6De plus, je pressentais qu’en adoptant cette grille d’analyse relationnelle de la communication et des comportements, je me situerais dans un nouveau paradigme, un nouveau cadre, qui transformerait toute ma pratique, puisque je miserais sur la participation des personnes concernées pour assurer la réussite du projet thérapeutique.

  • 2 Dans les années 1990 sont apparues les équipes de suivi intensif pour les personnes souffrant de t (...)

7En effet, pour aider une personne malade à recouvrer sa compétence, je ne me limiterais plus aux seuls traitements de la pathologie, mais ferais plutôt en sorte que toutes les personnes concernées apprennent à faire face à leurs problèmes dans le respect de leur autonomie respective, qu’il y ait ou non une maladie mentale chez un des leurs. Pour faciliter ma démarche de recherche au quotidien, j’ai choisi comme champ l’intervention de crise dans les urgences psychiatriques, là où peu de psychiatres choisissaient de travailler dans les années 1970 et 1980, étant donné le manque d’efficacité des traitements traditionnels, manque en partie dû, du moins l’ai-je toujours cru, au défaut de participation concertée de la personne malade et (ou) de son entourage2.

8De concert avec les autres auteurs de ce livre, j’ai donc poursuivi l’expérimentation de cette nouvelle pratique fondée sur la participation de la personne malade et des siens, et qui vise à leur apprendre à gérer leurs crises dans des rapports de respect de l’autonomie de chacun. J’appelle maintenant cette pratique l’« approche systémique des comportements et des changements ».

La demande d’aide en santé mentale et les rapports de victimisation

9Pourquoi les gens consultent-ils en psychiatrie ? C’est habituellement parce qu’ils ne parviennent plus à trouver de remèdes à leurs souffrances ou à celles de l’un des leurs au point où ils envisagent des solutions extrêmes comme le suicide, l’isolement ou l’abandon. Au moment de la consultation, ils manifestent le besoin d’un changement radical pour retrouver une lueur d’espoir. Ils sont prêts à changer bien des choses pour en finir avec ce qui les fait tant souffrir et qui les dépasse. Ils sont prêts à exiger des intervenants des solutions qu’ils s’empêcheraient eux-mêmes d’appliquer pour des raisons humanitaires. « Nous avons tout fait pour éviter de venir aux urgences, mais maintenant vous devez hospitaliser notre fils, même s’il s’y oppose. Vous devez le traiter, car nous ne pouvons plus composer avec ce qu’il exige de nous dans l’état où il se trouve. » Les proches ne sont plus à même de réfléchir à d’autres pistes de solutions. C’est lors de cette première rencontre en situation de crise que le professionnel de la santé risque de s’enliser dans des rapports de victimisation en se soumettant aux exigences de l’entourage du malade.

10À plus ou moins long terme, devant l’inefficacité de ses interventions thérapeutiques, l’intervenant en vient à attribuer les plaintes et les symptômes de ses malades à une tentative de manipulation provenant d’un trouble de la personnalité, à un manque de motivation ou encore à un entourage dysfonctionnel. N’ayant pas pris l’habitude de maintenir sa marge de manœuvre en tout temps, l’intervenant se laisse déstabiliser par les excès comportementaux ou émotionnels des personnes qui le consultent, puisqu’il ne reconnaît pas le contexte malsain dans lequel il offre ses traitements.

11Traditionnellement, le professionnel de la santé qui observe des symptômes incapacitants chez la personne désignée par la famille comme malade acceptera de suivre cette dernière sans intervenir sur le contexte relationnel de la demande. À l’insu de tous, il s’installe ainsi avec son patient et les siens dans un contexte de relations de contrôle où il devient un membre permanent de plus en plus sollicité et où il n’y a plus de place pour le partenariat. Dans le cadre de cette entente tacite, chacun peut imposer sa volonté à l’autre dans les moments de tension, la médication devenant de plus en plus la seule issue de secours. Le rôle de l’aidant naturel ou professionnel se définit alors comme celui du contrôleur/protecteur, et occasionnellement comme celui de l’« abuseur », lorsqu’il doit imposer son traitement ou ses moyens de contrôle sans pouvoir les camoufler.

12C’est ce modèle comportemental systémique que j’ai reconnu dans les années 1980, et que j’ai appelé « protectionnisme ». Ce contexte protectionniste est-il spécifique aux intervenants en santé mentale ou n’est-ce pas plutôt que les rapports protectionnistes sont à l’état endémique dans la plupart des relations d’aide et d’entraide de la population en général, tant dans les milieux de vie ou de travail que dans les milieux de services sociaux et de santé ?

13À l’instar du chirurgien qui se garde bien d’ouvrir un abdomen à partir d’une plaie infectée, je considère essentiel de traiter en premier lieu cette infection relationnelle qu’est le protectionnisme. On décide ensuite avec le patient du traitement qu’il veut entreprendre dans un contexte relationnel sain et serein, où il n’y aura plus de victimes. Il est donc important de définir le protectionnisme et d’en décrire les éléments pour apprendre à ne pas s’y enliser.

Les quatre caractéristiques du protectionnisme

14Dans les rapports protectionnistes, « le plus fort » prend le rôle de protecteur pour protéger « le plus faible », sans se préoccuper de la capacité décisionnelle de celui-ci et de son besoin de participer aux décisions qui le touchent. Le protecteur se substitue ainsi à l’autre, contrairement à ce qui se passe dans les rapports de coopération, où la protection du sujet repose sur ce que j’ai appelé la Règle de respect de l’autonomie et de la vulnérabilité de chacun, et à laquelle je ferai à nouveau référence dans ce texte. Je symbolise cette règle à l’aide de l’acronyme rrav (l), où la dernière lettre est ajoutée pour rappeler que ce n’est qu’avec la règle du respect des limites (l) que nous pouvons nous protéger dans notre vulnérabilité de personnes autonomes interdépendantes. En d’autres termes, si nous ne pouvons être acceptés dans nos limites sans en être dévalorisés, nous deviendrons irrémédiablement la victime de l’autre.

15Voici les quatre éléments que j’ai identifiés dans les systèmes protectionnistes par lesquels un processus de victimisation s’installe ou s’accentue dans diverses situations cliniques.

  • 3 Je me limiterai ici à discuter des personnes ou groupes de personnes, laissant à Diane Beauséjour (...)

161. Le duo protecteur/protégé. D’une part, le protecteur, l’agent du protégé, se donne le droit de décider et d’agir à la place de celui-ci. Il devient ainsi indispensable à sa survie. D’autre part, le protégé est une personne qui, bien qu’elle soit juridiquement apte à décider par elle-même, donne à son protecteur par ses comportements verbaux et non verbaux le pouvoir de décider et d’agir à sa place. Forcé de prendre la position basse, le protégé oscille entre la soumission et l’opposition à son protecteur. Le protecteur tout comme le protégé peut être une personne, un groupe de personnes ou même un ensemble institutionnel3.

17Protecteurs et protégés surinvestissent leur identification à leurs rôles respectifs et développent des traits de caractère excessifs qui font dire aux intervenants que les patients ou leurs proches cherchent à les manipuler.

18Un protégé peut devenir un protecteur, et vice versa, selon les circonstances, comme on pourra le constater dans l’exemple qui suivra la description de cet ensemble. Le protégé peut aussi devenir le sauveur d’un groupe. De plus, protecteurs et protégés se sentent victimes les uns des autres.

192. La relation est sujette aux éclatements. Les crises s’intensifient et se multiplient si l’un des protagonistes tente de sortir de la relation. Lorsque, à la demande de l’un ou de l’autre, thérapeutes ou amis se joignent au duo initial pour tenter de sauver la situation, ils deviennent à leur tour des agents protecteurs, ce qui augmente le sentiment de confusion quant aux rôles, territoires et responsabilités de chacun. Ou l’on a de la sympathie et de la pitié pour la personne perçue comme victime, ou l’on blâme celui ou celle que l’on tient pour responsable des éclatements. Tout aidant, naturel ou professionnel, risque de s’enliser dans une telle relation s’il ne la redéfinit pas avec les protagonistes dès le premier contact.

203. La relation de pseudo-mutualité, ou « comme si ». Dans une telle relation, les acteurs évitent de discuter entre eux des problèmes qui les affligent, par peur de s’enfoncer encore plus dans l’indénouable. Les communications sont superficielles, puisqu’ils ne savent pas parler de la relation elle-même, ignorants d’une telle réalité systémique. Par ailleurs, pour se donner bonne conscience, ils ne cessent de faire valoir leur amour mutuel et leurs bonnes intentions à l’égard des leurs. L’intervenant consulté qui n’ose pas aborder ce rapport au départ devra lui aussi utiliser des subterfuges pour faire comme s’il respectait l’autonomie et la capacité décisionnelle du client.

214. Les moyens de maintien de la relation. Ce sont les moyens de contrôle que l’on connaît universellement, soit le blâme pour créer la honte et la culpabilité chez l’un et l’autre. Si ces moyens ne sont pas efficaces, on en arrive à la « disqualification » par laquelle on exclut insidieusement l’autre de toute participation au processus décisionnel. On fera valoir sa maladie ou ses troubles de personnalité pour expliquer ses comportements perturbateurs en éliminant tout espoir de changement. La chronicisation de telles situations rend tous les acteurs inaptes à participer ensemble à la résolution des problèmes qui les touchent. Chacun selon ses aptitudes, ils deviennent détachés, en étant sourds ou muets, ou hystériques, ou encore des « maîtres à trouver des solutions » pour les autres et à les imposer.

22(Lamarre, 1998b, p. 65-95 ; Lamarre et Bélanger, 1994, p. 817-827)

Transformation des rapports protectionnistes : le cas d’Albertine

23Albertine, 54 ans, est amenée par son ex-mari aux urgences de l’hôpital, dans un état négligé, et dans une grande détresse. Ce dernier l’avait trouvée couchée, mal en point, dans une chambre aux rideaux tirés en plein jour. Elle pouvait à peine répondre aux questions qu’on lui posait. L’ex-mari craignait le pire et n’a pas hésité à lui offrir de l’amener à l’hôpital, ce qu’elle avait accepté sans se faire prier. Elle avait eu des états dépressifs dans le passé et avait souvent menacé de se suicider.

24Albertine, infirmière enseignante, était la dernière d’une famille de quatre enfants. Malgré ses multiples épisodes dépressifs, elle avait maintenu sa pratique de peine et de misère, mais récemment, elle avait jugé bon de donner sa démission à ses collègues de l’école. Elle avait d’abord ressenti un grand soulagement puis, quelques semaines plus tard, s’était reproché d’avoir fait ce geste. Elle considérait maintenant avoir tout perdu – son mari, ses enfants, sa réputation – et n’avait plus aucun espoir dans la vie.

25Elle en voulait à ses vieux parents qui n’en « finissaient plus de mourir », disait-elle, eux qui avaient cruellement rejeté son mari et ses enfants. Albertine avait elle-même renié son mari et ses enfants pour s’occuper de ses parents malgré leur manque flagrant d’égards pour les siens. Elle ne voulait plus revoir ses propres enfants à qui elle reprochait de lui manquer de respect. Quant à son ex-mari, elle se plaignait d’avoir passé la majeure partie de sa vie de femme mariée à lui prouver qu’elle l’aimait, sans jamais réussir à l’en convaincre.

26Albertine avait été à la fois la protégée et la protectrice de ses parents. Elle n’avait pas vu les scénarios et les rôles inadéquats dans lesquels ils évoluaient tous. Dans ses rapports avec son entourage dominait le contrôle maintenu dans la honte et la culpabilité. Albertine s’était sacrifiée pour le bien des autres. Maintenant, elle leur en voulait d’avoir été dupée et exploitée. Elle disait ne plus ressentir aucune émotion à l’égard des siens et banalisait complètement les conséquences que son suicide aurait sur eux. La douleur des autres ne la touchait plus. Elle ne voulait plus se sacrifier pour quiconque et considérait qu’elle avait le droit de mettre fin à sa vie, sa douleur étant intolérable.

27Dans cette famille, tous étaient devenus des victimes les uns des autres, se blâmaient mutuellement et se blessaient de plus en plus tout en criant à l’injustice. Le fils traitait sa mère de manipulatrice et lui demandait même de mettre enfin à exécution ses menaces suicidaires, puisque c’était ce qu’elle avait décidé. Qu’on en finisse avec ces crises, et que le suicide ait lieu, si c’est la seule solution.

28Lors de la rencontre avec l’intervenant (en présence de son ex-mari et de son fils, sa fille ayant refusé de venir), la famille a été informée que plusieurs rencontres et contacts seraient nécessaires pour les aider à faire face à leurs problèmes dans un esprit de partenariat. Ils devaient dès maintenant mettre à zéro le compteur des ruminations s’ils souhaitaient apprendre à aborder les problèmes d’une nouvelle façon, beaucoup moins souffrante. Nous leur offrions aussi de quitter la salle de rencontre s’ils se sentaient incapables d’entendre ce qui était dit sans se sentir blâmés, et de revenir lorsqu’ils deviendraient capables d’accepter que le point de vue de l’autre n’était pas nécessairement ce qu’eux-mêmes percevaient. Pour notre part, nous les avions informés de notre incapacité à travailler avec eux s’il n’y avait pas un rapport de partenariat. Nous aurions donc tous à nous choisir comme partenaires.

29Nous visions à les sensibiliser dès le premier contact au concept des rapports et de l’identité relationnelle qui en découle en nommant les patterns, les scénarios et les rôles adoptés à leur insu par les membres de la famille. Nous leur proposions de transformer leurs relations en optant pour la règle de respect de l’autonomie et de la vulnérabilité de chacun, la rrav (l). L’acceptation de cette règle au sein du groupe permettrait à chacun de parler de ce qu’il ou elle avait vécu, sans être à la recherche d’une réalité commune ou d’une vérité unique, ni tomber dans le blâme mutuel. En d’autres termes, s’il y avait des différences dans les perceptions d’un événement douloureux du passé, cela signifiait que chacun avait vécu ces moments selon sa propre perception dans une dynamique protecteurs/protégés installée à l’insu de tous.

30Quant aux vulnérabilités individuelles, chacun devenait responsable de sa propre protection dans l’entrevue comme à la maison, quittant la pièce ou encore faisant des mains un signe d’arrêt de jeu lorsqu’il se sentait attaqué, plutôt que de blâmer l’autre pour se protéger. Pour voir à sa vulnérabilité face à l’autre, chacun devait se donner le droit de ne pas dépasser ses limites et de les formuler telles que ressenties. Nous reconnaissions que tous avaient déjà trop souffert dans leurs rapports étouffants et destructeurs sans égard aux limites de chacun. C’était précisément ces rapports qui devaient être changés et non les personnes, même si ces dernières se sentiraient beaucoup plus heureuses dans des relations de respect et de coopération.

31Le fils voulait en savoir plus sur la maladie de sa mère qui avait eu un très puissant impact sur leur vie à tous au cours des cinq années précédentes. Il était très déçu de notre réticence à décrire la maladie, alors que nous tentions de lui expliquer que les rapports de contrôle avaient envenimé la situation à un point tel qu’il nous était difficile de voir en quoi consistait réellement la maladie. Sa mère pourrait mieux en saisir la nature à mesure que tous sortiraient de ces rapports malsains. J’utilisais mon statut de psychiatre pour oser dire que les symptômes de la maladie et les comportements issus des rapports malsains se superposaient et rendaient ainsi l’identification de la maladie difficile.

32Nous nous sommes assurés que la rencontre ne se termine pas dans un éclatement, mais que soit amorcé un processus de réflexion sur ces nouvelles règles et habitudes à acquérir pour gérer leurs problèmes relationnels sans victimisation. Le coordonnateur de notre équipe (nous sommes toujours deux lors de ces rencontres afin d’éviter la disqualification) pourrait être appelé pour éclairer chacun sur le processus de changement. Par exemple, l’ex-mari pourrait appeler le coordonnateur pour parler de son inquiétude face au possible suicide d’Albertine, et le coordonnateur pourrait lui conseiller d’appeler son ex-femme afin de s’assurer qu’ils sont toujours dans le code de l’autoprotection. Si le code n’est pas clair, tous deux devraient revenir pour une nouvelle rencontre.

33Cette famille a mis plusieurs mois pour fonctionner sans victimes. Cependant, dès le lendemain de la première rencontre, l’ex-mari avait reconnu avec la patiente les scénarios défavorables et les escalades de contrôle qu’il avait si souvent initiées en réaction à la sur-implication de celle-ci avec ses parents. En nommant ces scénarios et les rôles inadéquats, ils ont pu s’entraider à mettre fin au blâme entre eux. Dans leurs rôles de parents, Albertine et son ex-mari, prenant conscience des scénarios et des rôles, devenaient les leaders de la transformation. Leur fille s’est à son tour progressivement impliquée dans cette nouvelle dynamique familiale où le rejet des membres de la famille n’avait plus sa place comme façon de régler les problèmes relationnels.

34Lorsqu’il y a risques de suicide, nous demandons à la personne suicidaire d’éviter d’être seule, dans les premiers jours, si elle refuse de rester à l’hôpital. Avant que la transformation ne se fasse sentir dans l’abord des problèmes, il est important d’impliquer tous les acteurs dans les mesures de sécurité pour éviter la solution suicidaire souhaitée souvent tacitement par tous, jusqu’à ce qu’il y ait compréhension du nouveau code et des valeurs de non violence qui en découlent. La personne suicidaire s’engage avec les siens à demander de l’aide rapidement si elle craint le retour de ses anciennes solutions impulsives. Avec les semaines, elle saura de mieux en mieux se protéger.

La crise, un moment privilégié pour le changement

35Même s’ils ne cessent de se menacer mutuellement de mettre un terme à leurs rapports, protecteurs et protégés, dans un accord tacite, essaient avant tout d’éviter l’éclatement définitif de la relation et l’abandon de l’un par l’autre. C’est dans les salles d’urgences et les centres de crises que se retrouvent souvent les victimes de tels éclatements. Paradoxalement, la crise devient le moment privilégié pour engager les acteurs concernés dans un nouveau mode de communication et de gestion des problèmes.

  • 4 Par psychiatrisation, je veux désigner le processus par lequel des patients deviennent dépendants (...)

36C’est en effet lors d’un premier contact que la règle peut faire l’objet de discussion. De là l’importance, pour les professionnels de la santé, de préciser dès l’abord la dimension des règles relationnelles ou de demander une consultation avec des intervenants de crise pour aborder la dimension des rapports protectionnistes et de psychiatrisation4. Un grand investissement d’énergie est nécessaire dans les premiers jours d’une intervention de crise pour cet assainissement des rapports, mais à mesure que le groupe aidé saisit ces nouvelles dimensions, le travail devient de plus en plus facile et gratifiant, car tous deviennent des partenaires du changement.

37Inviter l’entourage d’un patient à participer à la toute première rencontre suscite généralement de l’étonnement et même de la résistance tant de la part du patient que des siens, qui misent principalement sur le traitement des symptômes pour un retour à une vie normale. Pourtant, inviter la famille après quelques rencontres individuelles peut malheureusement créer une attitude paranoïde ou protectrice chez les personnes invitées. Elles craignent, dans leur perspective protectionniste, qu’on les appelle pour les blâmer de l’état maladif de celui ou celle qui consulte, ou encore de se faire imposer des tâches trop lourdes pour aider la personne malade. Il convient donc de les joindre par téléphone pour préparer cette première rencontre en leur expliquant l’importance de mettre en commun nos points de vue pour en arriver à travailler ensemble dans un esprit d’équipe et de collaboration. Intégrer systématiquement cette habitude dans nos pratiques institutionnelles est probablement le plus important défi, car les familles acceptent généralement bien de venir après avoir entendu nos explications.

Rapports de partenariat plutôt que protectionnistes

38Les rapports de partenariat suscitent des changements majeurs d’attitudes et de comportements, ainsi que l’adhésion à de nouvelles valeurs. On observe en effet une profonde transformation des valeurs et des priorités dans la vie de ceux et celles qui se convertissent aux rapports de coopération entre partenaires. C’est l’entrée dans une nouvelle culture, dans ce Nouveau Monde pacifique où les valeurs de non-violence prennent toute leur place.

39Pour faciliter cette transformation, je remets à mes patients et à leur famille une liste de comportements « à ne plus faire » et « à faire » que je continue de rédiger et d’améliorer depuis plusieurs années. En voici la plus récente version.

40 À ne plus faire

41Comportements de personnes contrôlées et contrôlantes issus de leurs valeurs protectionnistes

  • Se protéger en attaquant
  • Protéger l’un des siens plutôt que proposer une règle d’autoprotection
  • Blâmer les autres ou soi-même
  • Se laisser blâmer par les autres
  • Disqualifier l’autre
  • Se comparer et envier
  • Se révolter sans cesse ou se soumettre
  • S’isoler dans la honte et la culpabilité
  • Choisir le déni pour s’engouffrer dans les culs-de-sac tels la drogue ou l’alcool, le jeu pathologique, les troubles alimentaires, l’isolement dans la colère ou la dépression.
  • Ruminer sur les fautes passées – les siennes et celles des autres – et crier à l’injustice
  • Cacher des faits passés ou présents qui risquent sans cesse de refaire surface
  • Se questionner sur les « pourquoi » au lieu des « comment »
  • Répéter les « j’aurais dû » pour réparer le passé
  • Déposséder les autres de leurs problèmes en leur imposant des solutions
  • Justifier ses propres comportements violents et colériques en les définissant comme une réaction à ceux des autres
  • S’excuser sans cesse de ses gestes
  • S’autoriser à se suicider en en banalisant les conséquences sur les siens

42 À faire

43Comportements et valeurs de personnes autonomes, interdépendantes et aptes à se donner des contextes de coopération

  • Se protéger en s’assurant le droit d’être respecté dans ses limites et son autonomie (rrav(l))
  • Choisir les valeurs de non-violence et d’autoprotection
  • S’approprier ses responsabilités dans l’équipe où on évolue
  • Savoir réorganiser plutôt que de se blâmer ou de blâmer les autres
  • Éliminer la solution suicidaire parce que l’on ne veut pas faire aux autres ce que l’on ne veut pas que les autres nous fassent
  • Afin d’honorer sa décision de ne pas se tuer ou se blâmer lors des moments de détresse et de dépression, voir dans ses échanges quotidiens à ne plus se laisser tuer ou blâmer (être la victime de l’autre) et à ne plus tuer ou blâmer les autres
  • Faire circuler l’information pertinente en utilisant le « je » pour miser sur l’émergence de solutions tout aussi pertinentes entre les membres d’une famille que dans une équipe de travail ou de soins
  • Avoir des intentions honnêtes
  • Savoir risquer la confiance
  • S’intéresser aux questions à poser à l’autre plutôt qu’aux solutions à lui imposer
  • Maintenir sa marge de manœuvre pour éviter les rapports de chantage
  • Accepter de perdre des avantages pour protéger son autonomie
  • Assumer son leadership en confirmant l’autre dans ses compétences et en sachant ramener, lors de tensions, des rapports de respect
  • Être humble sans être humilié
  • Choisir et maintenir ses passions

Du modèle autoritaire rigide au modèle de leadership souple

44Dans la mentalité de coopération, tous participent aux projets du groupe et au maintien de son équilibre. Le respect des règles et des ententes permet de ne pas être sous le contrôle les uns des autres. Dans un groupe, il y a toujours une personne qui, par sa position, a une autorité morale et donc une position de leader. Plutôt que de chercher à imposer ses solutions dans l’approche autoritaire rigide du sauveur, elle doit assumer ses responsabilités en nommant le problème et en invitant les personnes impliquées à participer à sa résolution. Dans l’exemple cité plus haut, j’avais en tant que psychiatre assumé mon leadership en convoquant la rencontre familiale. Par la suite, il appartenait à Albertine et à son ex-mari d’assumer leur leadership de parents et de continuer la transformation des rapports dans leur famille. Quant à leur fille, elle pouvait se joindre au groupe déjà en transformation dans lequel le blâme n’avait plus sa place.

45Les rôles évoluent. Le leadership peut passer d’une personne à l’autre lorsque les rapports de coopération sont installés depuis quelque temps. Chacun doit prendre le leadership pour faire face à son propre problème. Par exemple, la personne souffrante est celle qui doit attirer l’attention sur ses difficultés sans chercher à attirer la pitié. Elle n’a pas à justifier ses difficultés ou à s’en excuser. Elle informe les autres de ses limites, ou de son sentiment d’exploitation, ou encore de ses nouveaux projets pour discuter des réajustements nécessaires au bon fonctionnement de son groupe, qui travaille dès lors dans un esprit d’équipe. C’est donc grâce à elle que pourront se faire les réajustements.

46De façon similaire, l’intervenant, s’il veut éviter le cul-de-sac de la domination et des rapports de contrôle, peut faire connaître son refus de fonctionner selon les règles relationnelles de victimisation. Il avoue tout simplement son incapacité à fonctionner autrement que dans un esprit d’équipe. Il devrait par ailleurs veiller à participer à la transformation de la culture de son propre milieu de travail pour ne plus être déchiré entre son rôle de clinicien et l’appartenance à son groupe. Les moyens interpersonnels qu’il utilise, fondés dorénavant sur le respect des règles et des ententes, lui permettront progressivement d’intégrer sa pratique à ses discours sur le respect de la personne.

47Même si les termes d’autonomie, de partenariat et de primauté de la personne sont très utilisés dans le monde de la santé, les rapports protectionnistes y sont toujours présents. Dans nos institutions, on dit vouloir « responsabiliser ». Mais on ne fait qu’entrer dans un nouveau paradoxe, puisque c’est précisément la relation protectionniste qui perpétue l’irresponsabilité. Ce n’est qu’en considérant qu’un être est responsable et en le traitant comme tel qu’on peut s’extraire de cette situation. Il appartient donc à celui ou celle qui veut responsabiliser un ou plusieurs individus de sortir de ce modèle autoritaire en convoquant une rencontre des personnes concernées pour redéfinir les rapports de contrôle.

48 Autonomie, autogestion, responsabilité et participation aux règles sont interreliées. Si nous voulons porter toute notre attention aux moyens interpersonnels à utiliser dans des traitements qui respectent l’autonomie de la personne et son intégrité, nous devons faire appel entre autres aux théories de la communication présentées et discutées ici dans les chapitres de Louise Landry Balas et de Jean Parratte.

Les maladies compliquées

49Les cas d’intervention qui me paraissent les plus ardus concernent les délires paranoïdes ou les problèmes dissociatifs. Il est en effet très difficile d’établir un contact avec une personne délirante dans une situation d’urgence ou lors d’une crise. Très souvent, les liens avec les proches ont été rompus. Il importe encore là d’encourager cette personne à reprendre contact avec les siens. Je ne peux que mettre en garde tous ceux qui côtoient des personnes qui cherchent à s’isoler dans une attitude misanthrope : il est dangereux d’encourager cette personne à blâmer les siens. Si elle ne peut reprendre avec son réseau d’origine, elle devra se faire un nouveau réseau. Mais je tiens à préciser que l’équipe psychiatrique ne pourra devenir le réseau privilégié de qui que ce soit, ce qu’on observe malheureusement trop souvent et qui entraîne l’état de psychiatrisation.

50Quant aux troubles dissociatifs – je pense ici à ces personnes qui nous donnent l’impression d’être sincères et raisonnables dans leur engagement aux thérapies et dont les gestes impulsifs et imprévus déstabilisent tous ceux qui veulent les aider – il est bon de savoir les reconnaître. Le fait de nous entendre avec ces personnes et leurs proches sur le principe de la mutualité, celui qui commande de « ne pas faire aux autres ce qu’on ne veut pas que les autres nous fassent », permet d’installer progressivement la règle dans nos rapports et d’aborder le contenu émotionnel sans risquer de s’enliser dans des rapports protectionnistes.

51Il arrive que les patients qui se sentent victimes de leur entourage familial ou professionnel ne voient pas d’avantages à retrouver la santé si la maladie les protège contre des comportements qu’ils perçoivent comme abusifs. La nécessité d’avoir des preuves de maladie active un processus secondaire de victimisation auquel participent bien des protagonistes. C’est le cas dans la psychiatrisation des problèmes de santé au travail, entre autres. Paradoxalement, il est plus facile de se maintenir malade qu’en santé. Tous les traitements échoueront si la personne craint de perdre le filet de sécurité que constitue la protection financière accordée aux malades, ou si elle ne peut s’affirmer ou se protéger sans attaquer. Vivre en santé avec les autres, avec ou sans maladie, n’est possible que dans des contextes favorables à la santé, des contextes de partenariat.

***

52Le principe qui est au fondement de ma pratique demeure le respect d’une saine marge de manœuvre dans mes rapports avec ceux et celles qui ont recours à mes services. Ce principe m’assure de ne jamais avoir à les blâmer ou à les rejeter. En misant sur leur participation au projet thérapeutique, je veille à ne jamais avoir d’attitudes défensives à leur égard, ni à en provoquer chez eux à mon endroit.

53Pour ce faire, je dois prêter une attention toute particulière à la nature des rapports qui existent entre tous ceux et celles qui auront à travailler ensemble : le malade, son entourage et les autres intervenants. J’en suis venue progressivement à identifier deux cultures qui s’excluent mutuellement :

  • la culture du protecteur et du protégé, du sauveur et de l’abuseur, culture dans laquelle les abus et le blâme sont permis tant comme moyen de se protéger que pour résoudre les problèmes ;
  • la culture du partenariat, dans laquelle les personnes impliquées sont responsables ensemble du succès de leurs projets communs.

54Les valeurs de non-violence sont à la base du partenariat. Si nous voulons aider sans trop nuire, et surtout si nous voulons ne jamais rejeter ni disqualifier la personne souffrante, nous sommes forcés d’établir un partenariat, car les autres voies ne peuvent mener qu’à la victimisation.

55La maladie peut obliger une personne à suivre un traitement toute sa vie, mais elle ne l’empêche pas de vivre des relations saines avec les autres. Bien au contraire, on peut vivre avec les siens dans des rapports sains de coopération, en partenaire plutôt qu’en protégé ou en sauveur. C’est ce qui transparaît dans le choix actuel du rétablissement, dans notre approche du patient.

56Miser sur le partenariat pour encadrer notre travail en santé mentale changera radicalement nos pratiques. Nous aurons à réfléchir ensemble sur l’impact de la participation du malade à ses traitements dans nos organisations. Une fois engagé, ce changement est impossible à arrêter, mais il est aussi impossible de l’imposer. Le partenariat est une transformation profonde qui viendra des individus et qui implique pour nous tous de comprendre les théories systémiques.

Notes

1 La personne « rétablie » peut vivre en santé et se développer tout en voyant à contrôler les divers aspects de sa maladie. On utilise depuis quelques années la notion de rétablissement pour faire référence à la prévention de 2e et 3e niveaux.

2 Dans les années 1990 sont apparues les équipes de suivi intensif pour les personnes souffrant de troubles sévères et persistants. La participation au traitement n’est toujours pas obligatoire dans ce genre de suivi, mais l’existence de ces équipes a allégé considérablement le travail des urgentistes psychiatriques.

3 Je me limiterai ici à discuter des personnes ou groupes de personnes, laissant à Diane Beauséjour le soin de discuter des organisations au chapitre 9.

4 Par psychiatrisation, je veux désigner le processus par lequel des patients deviennent dépendants des services socio-sanitaires où ils sont traités et irresponsables de leurs gestes. Ils semblent s’accepter comme des incompétents ayant droit aux services des experts qu’ils ne cessent de blâmer pour ne pas savoir mieux les aider. Albertine ferait partie de ces psychiatrisés.

Auteur

Suzanne Lamarre est médecin psychiatre au Centre hospitalier St. Mary, dont elle dirige le Département de psychiatrie depuis 2004. Professeur adjoint au Département de psychiatrie de l’Université McGill et coordonnatrice du comité des urgences psychiatriques de l’île de Montréal, elle a également été présidente de l’International Association for Emergency Psychiatry (IAEP).

© Presses de l’Université de Montréal, 2008

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