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Le patient et le médecin

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Marc Zaffran

IV. Plus docteurs que soignants : le « cas » des hospitalo-universitaires français

Texte intégral

1 Dans les pages qui suivent, je vais tenir des propos sévères, voire violents, à l’égard du corps médical français, et en particulier de certains de ses hospitalo-universitaires. Ces propos ne sont pas gratuits, mais motivés par les préoccupations exprimées dans les pages précédentes, et d’abord par celle-ci : lorsque les membres d’une institution prétendent soigner et former d’autres professionnels de santé, ils devraient avoir à cœur de respecter les principes éthiques reconnus par la communauté internationale et, dans le souci, d’abord, de ne pas nuire (qui figurait déjà dans le corpus hippocratique), éviter de décerner le diplôme de médecin à des personnes susceptibles de maltraiter les patients. Or, le mode de pensée et la hiérarchisation du monde hospitalo-universitaire – et, en conséquence, de tout le système de santé français – favorisent l’ascension d’individus dénués du moindre souci de l’autre, en même temps qu’ils musèlent, écrasent ou marginalisent les professionnels altruistes.

2Je ne cherche pas ici à pointer du doigt des individus qui, si malfaisants soient-ils, ne sont que des profiteurs ou des pions, mais le système qui leur permet de s’épanouir en toute impunité.

3Par ailleurs, que les choses soient bien claires : je ne pense pas que « tous les médecins français sont des crapules » ; en France comme dans d’autres pays, nombreux sont les praticiens intègres et bienveillants qui exercent au profit des patients. La perception générale du public n’en est pas moins que les médecins « font corps » – même si ce n’est pas le cas de tous. Dans la mesure où elle est très répandue dans la population, cette perception ne peut pas être balayée de la main. Je vais m’efforcer de la détailler, et de suggérer quelques éléments d’explication.

4Par ailleurs, même si nombre de professionnels de santé (médecins, infirmiers, sages-femmes…) défendent des idées similaires aux miennes, je ne parle ici qu’en mon nom propre. J’ai la chance de pouvoir m’exprimer librement et d’être publié, mais ma voix ne vaut pas plus que celle d’un. e autre. Qu’on ne la prenne donc pas pour autre chose que ce qu’elle est : la voix d’un citoyen, non celle d’un porte-parole ou d’une « autorité ».

5Enfin, il me faut faire un sort à la phrase que j’entends souvent après avoir émis des critiques sur le comportement de certains médecins français : « Bon, mais est-ce que vous pratiquez encore la médecine ? »

6À l’époque où je suis devenu un écrivain-médecin connu et où j’ai donc commencé à m’exprimer publiquement, c’était plutôt : « Vous êtes médecin ? Vraiment ? Et vous exercez ? Ah oui, seulement à temps partiel ! »

7Les deux formulations sont équivalentes. Elles signifient : « De quel droit nous critiquez-vous, alors que vous n’êtes pas (ou plus) des nôtres ? Vous ne savez pas en quoi consiste notre travail ! Vous n’avez pas le droit de nous juger ! Vous n’êtes pas un vrai médecin. »

8L’objectif de ces reproches est clair : il est de disqualifier mes interpellations, au prétexte que mon activité professionnelle serait « insuffisante » pour que je sois crédible. Les personnes qui me les adressent oublient seulement une chose : pour s’élever contre le comportement des institutions médicales ou de certains de leurs membres, il n’est pas nécessaire d’être médecin. Pas plus qu’il n’est nécessaire d’être politicien, policier, avocat ou militaire pour énoncer des critiques vis-à-vis de ces figures d’autorité – ou des institutions qu’ils représentent. Dans un pays qui se dit démocratique, lorsqu’une profession est réputée répondre aux besoins de la population, tout citoyen est en droit de critiquer le comportement inacceptable de ses membres. Pour ma part, ce n’est jamais en « confrère » que je m’exprime pour adresser mes critiques, mais bien en citoyen – c’est-à-dire en tant que parent, conjoint, ami, fils, frère de patients, et patient lui-même. Ma « légitimité » n’est pas plus discutable qu’elle ne le serait si je posais des questions embarrassantes au conseil municipal de ma ville.

9En revanche, la violence avec laquelle certains médecins s’efforcent de faire taire ou de traiter par le mépris toute critique, qu’elle vienne de l’intérieur ou de l’extérieur de la profession, en dit long sur leur absence de sens démocratique.

10Réglons enfin le sort d’une objection que j’ai fréquemment entendue à la publication d’articles ou de livres : « Les médecins sont très maltraités par les pouvoirs publics en France. Pourquoi les diabolisez-vous ? »

11Ici encore, l’argument ne tient pas : toute la profession ne souffre pas de la politique de santé française ; ceux qui en souffrent le plus sont les professionnels de santé de terrain : les médecins généralistes de quartier et de zones rurales, les médecins étrangers exploités par les hôpitaux régionaux ; les infirmières et les sages-femmes, etc. Les spécialistes de ville et les hospitalo-universitaires vont très bien, je vous remercie. Les plus éminents contribuent, par leur conseil et leur soutien, aux manœuvres respectives de désinformation et d’intoxication de tous les gouvernements et des multinationales du médicament. Ce reproche n’est donc pas seulement faux, il est indécent. Ce n’est pas à tous les membres du corps médical que je m’attaque, mais à son idéologie dominante et à ceux qui, à tous les étages de la pyramide professionnelle, la défendent et la mettent en œuvre.

Une profession sacrée

12De tout temps, dans tous les groupes humains, des individus ont eu pour fonction principale de soigner les autres, en dehors de leur propre cercle familial. Shaman, homme ou femme-médecine, sorcier, guérisseuse, rebouteux, « toucheux », les termes ne manquent pas pour désigner ces soignants communautaires dotés d’un savoir, d’un savoir-faire ou d’aptitudes « spéciales », respectées et prisées par leur entourage.

13Longtemps, diagnostic et soins furent intimement liés au surnaturel. Pour identifier la cause d’un mal, faute d’explications scientifiques, le shaman invoquait l’au-delà. Ce qui ne l’empêchait pas de proposer des traitements, parfois efficaces, connus de longue date. Ainsi, bien avant d’en comprendre les mécanismes, on savait que l’écorce de kina-kina et les décoctions de feuille de saule apaisaient la fièvre du paludisme et d’autres maladies infectieuses. La digitale et le pavot étaient récoltés et cultivés pour leurs propriétés respectives bien avant la naissance de l’industrie du médicament. Quant aux champignons hallucinogènes, les shamans les consommaient couramment pour provoquer les transes qui les « ouvraient » aux esprits tutélaires.

14À mesure qu’ils se mettaient à envisager les maladies de manière plus empirique, les soignants se sont affranchis des explications surnaturelles et se sont mis à élaborer des répertoires, des hypothèses, des théories, des systèmes. Peu à peu, le savoir s’est écarté du sacré. En Occident, à l’époque d’Hippocrate, les praticiens ne sont plus prêtres. Au Moyen Âge, dans le monde méditerranéen, la médecine arabe et la médecine juive accumulent des corpus plus importants que ceux d’Hippocrate et des médecins de l’Antiquité. Mais au nord de la Méditerranée, le catholicisme a pris le contrôle de la médecine et, pendant des siècles, l’Église s’opposera systématiquement à la recherche médicale, par exemple en interdisant les dissections (et en contraignant de fait les anatomistes à examiner les cadavres des suppliciés pendant et après la torture), ce qui ralentira l’acquisition des connaissances en pathologie, mais aussi en thérapeutique.

15À mesure que l’observation des maladies devient plus scientifique – c’est-à-dire qu’elle s’appuie sur la confrontation des hypothèses à l’observation systématique –, les activités soignantes se professionnalisent. Tandis que les médecins posent des diagnostics et prescrivent saignées, régimes ou traitements plus ou moins éprouvés, les chirurgiens réparent et opèrent. Au Moyen Âge, l’Église catholique contraint cependant ces derniers à se cacher sous le métier de barbier, car les opérations sont interdites. Au XIIe siècle, en France, Jean Pitard, premier chirurgien des rois Saint-Louis, Philippe le Hardi et Philippe le Bel, crée la confrérie de Saint-Côme et Saint-Damien, et redéfinit les compétences respectives des chirurgiens et des barbiers. Les débuts de la formation médicale datent de la même époque : la plus ancienne école de médecine d’Europe fut créée à Salerne, en Campanie (Italie méridionale) au Xe siècle ; la plus ancienne faculté de médecine française à Montpellier, à la fin du XIIe siècle. Mais, même s’ils acquièrent un savoir profane, les médecins restent intimement liés à la religion : jusqu’à l’avènement de l’imprimerie, c’est dans les institutions monastiques qu’on transcrit le savoir médical ou qu’on le traduit – du grec, de l’hébreu, de l’arabe. C’est là aussi qu’on contrôle le contenu des textes, en supprimant ce qui est indésirable, ou en adoptant les notions qui renforcent les conceptions agréées par l’Église. En France, jusqu’à la Renaissance, les médecins seront presque tous des ecclésiastiques ; jusqu’à la Révolution, l’Église contrôle la profession médicale et, du même coup, permet à celle-ci de dominer toutes les autres professions soignantes.

Le schisme fondateur

16En 1589, en France, le Huguenot Henri IV se convertit au catholicisme pour accéder au trône. Trente ans plus tôt, en 1559, Elizabeth Ire d’Angleterre a formalisé l’indépendance de l’Église anglicane par rapport à Rome. Elle l’a fait pour renforcer sa monarchie, mais, ce faisant, a permis l’éclosion d’un regard différent sur le monde. En Angleterre, sans le pape et le Vatican, Dieu n’a plus de chiens de garde. Dans le monde anglo-saxon, l’individu se retrouve seul face à sa conscience, et c’est d’abord à la société qu’il a des comptes à rendre. Tandis qu’en France, se révolter contre le roi, c’est toujours se révolter contre Dieu, en Angleterre, la monarchie n’est plus un droit divin. Le roi ne vaut pas plus que ses vassaux, et ceux-ci le comprennent vite. En 1689, cent ans avant la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, le Bill of Rights instaurera en Angleterre un parlement au sein duquel la liberté d’expression est totale et dont le roi ne peut contrôler ni les élections ni les débats.

17Sans prétendre me substituer aux historiens, il me semble voir dans ce schisme majeur l’origine des percées intellectuelles considérables qu’opèrent par la suite les écrivains, les savants et les philosophes d’outre-Manche, puis d’outre-Atlantique. Mon sentiment est que, dans la culture anglo-saxonne, artistes, savants et philosophes sont depuis plus longtemps libres de penser sans risquer d’offenser Dieu (ou le roi) à tout bout de champ, et libres d’exprimer et d’échanger opinions et idées sans être persécutés par le pouvoir en place – ou par l’Église. Alors, ils ne s’en privent pas… et l’expression des idées s’en ressent, d’abord dans la littérature. Ainsi, dans son passionnant The Shakespeare Thefts, le critique et historien Éric Rasmussen rappelle que les Folios, premières éditions des pièces de Shakespeare publiées à partir de 1623, circulaient librement en Angleterre, mais étaient mis à l’index par l’Inquisition : un exemplaire du Second Folio, aujourd’hui conservé à la Folger Shakespeare Library (Washington, DC) fut mutilé et censuré sous l’autorité de Guillermo Sanchez, censeur du Saint-Office. En France, en 1664, l’archevêque de Paris menace Molière d’excommunication pour avoir représenté Tartuffe… Molière fut enterré dans une fosse commune ; Shakespeare, lui, avait eu droit à son monument funéraire.

18La liberté d’expression anglo-saxonne est également perceptible dans les revendications sociales et politiques. Prenez le suffrage féminin : en Angleterre, le philosophe et parlementaire John Stuart Mill milite en sa faveur dès 1865 ; il sera voté en 1928. Au Canada, les femmes des provinces anglophones ont obtenu le droit de vote dès 1918. Aux États-Unis, le suffrage féminin fut inscrit dans le 19e amendement de la constitution en 1920, mais cela faisait déjà cinquante ans que les femmes votaient dans le Wyoming et dans de nombreux États et villes de l’Ouest. Au Québec, où la religion catholique freinait des quatre fers, elles n’y ont accédé qu’en 1940. En France, elles ne l’ont obtenu qu’en 1944, en récompense de leur collaboration active à la Résistance – et grâce au soutien du Parti communiste.

19La même différence se manifeste, de manière très prévisible, dans l’évolution de la profession infirmière. Aux États-Unis, à Philadelphie, une « Society of Nursing » laïque est créée en 1836. En Angleterre, la Britannique Florence Nightingale jette les bases de la profession infirmière dès 1860. En France, les infirmières restent issues de, et contrôlées par, les ordres religieux jusqu’à la fin du XIXe siècle. Il faut attendre 1902 pour que la création d’écoles d’infirmières laïques soit obligatoire. En 2006, au congrès de l’Organisation internationale des infirmières et infirmiers de langue française (OIILF) à Montréal, l’une des organisatrices me faisait part de sa stupéfaction devant la situation de ses collègues françaises de l’APHP (Assistance publique des Hôpitaux de Paris), encore soumises aux diktats et aux caprices des mandarins hospitaliers : depuis plusieurs décennies, dans les hôpitaux du Québec, les cadres infirmiers organisent les soins en toute indépendance.

20Si j’insiste ici sur la situation des femmes, ce n’est pas par hasard : elle reflète les différences profondes entre le corps médical français et les médecins anglo-saxons quand il s’agit des soins délivrés à la population féminine. Je reviendrai sur ce point dans la cinquième partie.

Une politique de privilèges

21En Angleterre et en Amérique du Nord, pendant et après la Seconde Guerre mondiale, l’accroissement des connaissances et le développement exponentiel des innovations technologiques ont favorisé la pratique d’une médecine plus scientifique et plus efficace, mais aussi, nous l’avons vu, plus soucieuse de ses responsabilités morales. Dans la France de l’après-guerre, le corps médical a d’abord consolidé sa hiérarchie et ses privilèges.

22Avant 1958, il existait en France deux hiérarchies médicales : les facultés de médecine, où la carrière des professeurs dépendait de l’Éducation nationale ; les hôpitaux, dont les médecins étaient recrutés par concours. Les uns et les autres exerçaient également dans des cabinets et des cliniques privés. La réforme instaurée en 1958 par le Pr Robert Debré, proche du Général de Gaulle, crée les CHU (centres hospitalo-universitaires), fusionne les hiérarchies des grands hôpitaux et des facultés de médecine et leur adjoint des centres de recherche. Elle crée aussi un corps de professeurs hospitaliers et universitaires plein temps (PU-PH), chargés d’assurer la triple responsabilité des soins, de l’enseignement et de la recherche. Les PU-PH reçoivent une double rémunération (en tant que médecin et en tant qu’enseignant) et, pour compenser le « manque à gagner » que représente l’obligation de travailler à temps plein à l’hôpital, on les autorise à donner des consultations privées (et à recevoir des honoraires libres) dans les locaux publics. Les chefs de service des CHU ont toute autorité sur les soignants, les enseignants et les chercheurs qui dépendent de leur secteur d’activité. Et, de facto, les médecins spécialistes assurent le contrôle absolu de la formation médicale.

23Tous les médecins ne sont pas formés de la même manière : deux concours, externat et internat, établissent entre les étudiants une hiérarchie de statut et de formation. Les étudiants en médecine qui n’ont décroché aucun concours (ni l’externat ni l’internat) font toutes leurs études sans voir un seul patient. L’externe, lui, entre à l’hôpital, mais reste un étudiant passif : il regarde, il écoute. L’interne, supervisé par les PU-PH, accueille les patients, les examine, prend des décisions ; bref, il exerce la médecine. Les places sont limitées et disputées, car un poste d’interne permet d’être rémunéré et de se former. Les externes qui en ont les moyens entreprennent un « certificat de spécialité » après la fin de leur formation. Mais la plupart ne peuvent devenir que médecins généralistes ou fonctionnaires. Longtemps, personne ne s’offusque de cette formation à trois vitesses.

24Après les événements de mai 1968, chaque étudiant en médecine devient de droit externe, et peut être formé au lit du malade. Mais la sélection par concours de l’internat dure jusqu’en 2004, date à laquelle les postes d’internes deviennent accessibles à tous les étudiants… à la suite d’un « examen national classant », tout aussi élitiste que l’internat de naguère.

25Avant 2004, les CHU recrutaient leurs internes via un processus stupéfiant : dans le but avoué de distinguer ceux qui savaient « allier la forme au fond », la copie de chaque candidat au concours de l’internat était lue à haute voix ( !) à un jury de professeurs qui, le dos tourné ( ! !), la notaient « à l’oreille » ( ! ! !). Typique des mécanismes décrits par Pierre Bourdieu et Jean-Claude Passeron en 1964 dans Les Héritiers, cette mascarade n’était rien moins qu’une sélection fondée sur le vocabulaire, trait caractéristique de l’appartenance sociale. Par choix – mais aussi parce que leurs aînés le leur suggéraient – les candidats au concours délaissaient les stages hospitaliers pour participer à des « conférences d’internat » payantes, dirigées par d’anciens lauréats du concours et uniquement destinées à leur enseigner la forme sous laquelle leur copie aurait le plus de chance de plaire.

26Tous les internes ainsi « sélectionnés » s’accordent à dire que la préparation au concours ne leur a pas appris grand-chose (la liste et le contenu des questions d’internat restera immuable pendant plusieurs décennies, au mépris des progrès scientifiques), mais qu’elle visait essentiellement à tester leur détermination à s’engager dans la « voie royale » (c’est le terme consacré) : la carrière hospitalo-universitaire. Un interne remarqué par un chef de service peut devenir son « chef de clinique » et, pourquoi pas, s’inscrire sur la liste des maîtres de conférence agrégés et, plus tard, briguer un poste de chef de service. Le tout constitue un processus de « reproduction des élites » parfaitement rodé.

Une sélection sur des critères de classe

27En 1971, l’instauration d’un numérus clausus en première année de médecine crée le processus de sélection le plus destructeur de l’histoire de l’éducation. Des centaines de candidats sont soumis, pendant une année et souvent deux, à un bachotage effréné. Au bout d’un an, quelques dizaines seulement sont admis à poursuivre le cursus ; les autres auront sué sang et haut en pure perte, car pendant longtemps, les efforts produits en première année de médecine n’ouvriront sur aucune autre filière.

28En 1982, les choses s’aggravent : une réforme spécifie que seuls les internes recrutés par concours peuvent entreprendre une formation spécialisée. Il y aura donc deux catégories de médecins : ceux qui apprennent leur métier dans les hôpitaux universitaires, les plus dotés et les plus cotés, deviendront spécialistes ; les autres seront médecins généralistes.

29Jusqu’au début du XXIe siècle, sans la moindre démangeaison morale de la part des autorités de tutelle, la sélection des futurs médecins français se sera donc opérée sur des critères de classe – à savoir : la maîtrise du langage et la capacité financière des parents à assumer de longues études. Elle aura, de plus, contribué à creuser un fossé profond entre la formation des médecins spécialistes et celles des omnipraticiens.

Obscurantisme et esprit de chapelle

30Si l’élitisme médical français valorise le vocabulaire, il fait en revanche peu de cas de la rigueur scientifique. Alors que, depuis l’après-guerre, l’essentiel de la littérature médicale se publie en anglais, le monde médical français s’est longtemps refusé à lire et à écrire dans une langue autre que celle de Molière.

31Quand j’étais étudiant au cours des années 1970, rares étaient les enseignants qui citaient les travaux et les essais cliniques anglo-saxons. Ceux qui s’étaient formés en Angleterre et en Amérique étaient, pour la plupart, considérés comme des excentriques. À la bibliothèque de la faculté de médecine de Tours, dans les années soixante-dix, beaucoup d’ouvrages en français étaient anciens et dépassés ; les plus consultés restaient les cours polycopiés des professeurs en exercice, qu’il fallait savoir « recracher » à la virgule près pour obtenir une note correcte. Les ouvrages en anglais récents, pourtant assez nombreux sur les rayons, étaient très peu consultés.

32L’incapacité du monde médical français à s’ouvrir aux travaux médicaux d’autres pays explique, par exemple, que les femmes françaises et leurs enfants aient souffert des conséquences du DES (diéthylstilboestrol – Distilbène) plus longtemps que les femmes anglo-saxonnes. Ce produit, dont la toxicité sur les embryons était connue du monde médical anglo-saxon depuis la fin des années cinquante, a été interdit dans les pays anglophones en 1970. En France, grâce à la prescription imperturbable des médecins de l’Hexagone, il a tranquillement poursuivi sa carrière jusqu’en 1977.

33À l’obscurantisme scientifique s’ajoute l’esprit de chapelle. Chaque « patron » de CHU régnant sur son service, ses hypothèses deviennent des paroles sacrées. Au cours des années 1970, on postulait que les DIU (dispositifs intra-utérins, ou « stérilets ») étaient contraceptifs en raison d’une « action inflammatoire » sur la paroi de l’utérus. Sans aucun argument scientifique, un mandarin français déclara alors qu’il était interdit aux utilisatrices d’un DIU de prendre des anti-inflammatoires, sous peine d’inefficacité de leur contraception. Aux États-Unis et en Angleterre, des études de grande envergure ont montré dès les années 1980 que les anti-inflammatoires sont le traitement de choix des menstruations abondantes dont souffrent parfois les porteuses de DIU et n’inactivent nullement l’efficacité des dispositifs. Mais en 2014, comme en témoignent des échanges tout récents sur les réseaux sociaux, la notion d’« anti-inflammatoires-incompatibles-avec-un-DIU » reste enseignée dans les facultés de médecine et inscrite dans les traités de gynécologie français – et nulle part ailleurs, puisqu’il s’agit d’une invention hexagonale. Dès qu’on passe la frontière, les praticiens ouvrent de grands yeux à l’évocation de ce dogme éventé. Si seulement c’était le seul…

Une culture de caste

34J’ai commencé mes études de médecine il y a maintenant quarante ans. Après avoir brossé le tableau lamentable de la formation médicale en 2004 dans mon roman Les Trois Médecins, j’ai entendu objecter que la formation des médecins avait changé depuis, et que le personnel enseignant s’était beaucoup renouvelé. On pouvait, effectivement, l’espérer. Malheureusement, la plupart des médecins formés à la même époque que moi sont toujours en activité, les plus élitistes ont pris la place des « patrons » qui les ont sélectionnés, choisis et cooptés – car telle est la coutume, en France, dans toutes les sphères de pouvoir. Il n’y a pas eu de nouveau mai 68 – en tout cas, pas en médecine – et, alors que mon roman a été publié il y a dix ans, des étudiants m’écrivent encore pour me dire que, sur le fond, rien n’a changé. L’élitisme règne plus que jamais, la méfiance à l’égard de la médecine anglo-saxonne est encore vive, les insuffisances de la formation encore stupéfiantes, et (j’y reviendrai) le harcèlement des étudiants en médecine par l’humiliation, la culpabilisation et le terrorisme sont toujours d’actualité.

35Car les facultés de médecine française ne forment pas au(x) soin(s), elles pérennisent les valeurs élitistes d’une culture de caste. Cette « culture » génère des caractéristiques comportementales qui méritent une description détaillée.

La morgue

36Dans la hiérarchie hospitalo-universitaire française, le mépris est de rigueur. Les redoublants de première année méprisent les primants, les reçus méprisent ceux que l’examen a laminés, les étudiants hospitaliers méprisent les « petits jeunes », les internes méprisent les externes, les spécialistes et les généralistes se méprisent copieusement et tout ce joli monde méprise « tout ce qui n’est pas médecin ». À commencer par les patients.

37Le mépris n’est pas univoque, mais souvent focalisé, et il n’épargne personne : il y a encore quelques années, pour leur discours d’accueil des nouveaux étudiants, certains doyens de faculté n’hésitaient pas à souligner que la médecine générale ne concernait que les plus mauvais d’entre eux, les « meilleurs » devant se destiner à une carrière de spécialiste.

38Très tôt, en conformité avec le statut que confère la détention d’un savoir sacré, les médecins français apprennent ainsi à se comporter en docteurs. Cette boursouflure de l’ego, soigneusement entretenue par l’exemple que leur ont donné leurs maîtres, explique que les patients les plus détestés par bon nombre de praticiens sont les enseignants, qui « croient en savoir autant que les médecins ». Il est vrai que les enseignants savent lire, et qu’ils ne s’en privent pas ; à la fin des années 1990, ils font partie des premiers utilisateurs de l’Internet naissant, découvrent et traduisent les sites d’associations américaines de malades, impriment les articles et les apportent à leur médecin. Et là, de deux choses l’une : ou bien le praticien est lui aussi internaute, et ils peuvent discuter, échanger, débattre ; ou bien il méprise l’Internet, se méfie comme la peste de son contenu comme de celui d’une poubelle, et balaie d’un revers de la main des documents que, de toute manière, il ne peut pas lire, puisque, dans les facultés de médecine françaises de la fin du vingtième siècle, on n’enseigne pratiquement pas l’anglais et on n’exige pas des étudiants qu’ils l’apprennent.

39Lorsqu’ils accueillent avec un sourire méprisant les patients qui leur apportent des publications recueillies en ligne – comme ils le faisaient, autrefois, devant un article de magazine ou une entrée d’encyclopédie médicale – ces médecins-là miss the point ; ils font fausse route en prenant la recherche documentaire de leurs patients pour une négation ou une mésestimation de leur compétence. La plupart des patients ont non seulement envie de savoir ce qui leur arrive, mais aussi de prendre une part active à la solution et l’immense majorité d’entre eux préfère avoir affaire à un être humain plutôt qu’à un livre, un journal ou un ordinateur. C’est pour cela qu’ils vont voir leur médecin.

40Si j’ai appris une chose grâce à la pratique Balint, c’est bien celle-ci : quand un patient s’adresse à moi parce que ça ne va pas (fût-ce en me noyant sous des documents imprimés après ses tribulations sur le web), ce n’est pas pour me mettre en échec ou pour me harceler, mais parce que c’est à moi qu’il fait confiance pour s’y retrouver. Le mépriser ou le rejeter n’est pas seulement inacceptable moralement, c’est aussi, purement et simplement, trahir la confiance qu’il m’accorde.

Harcèlement moral, harcèlement sexuel

  • 18 La série peut être achetée sur le site d’Arte : http://boutique.arte.tv/f4324-ecole_de_medecine_se (...)

41Il ne semble pas suffisant de mépriser patients, étudiants et autres professionnels de santé, il faut aussi leur faire sentir à quel point ce mépris est justifié et les maintenir dans la crainte. En 2005, j’ai écrit l’argument et participé au tournage de L’école de médecine, édifiant documentaire en dix parties de Marie Agostini diffusé en 2007 sur la chaîne franco-allemande Arte18. Quand on le visionne, on découvre avec stupéfaction qu’internes et médecins n’hésitent pas, dans le couloir et devant la caméra, à violer leur obligation de confidentialité en discutant ouvertement de la situation d’un patient et en se demandant à haute voix (et sans se rappeler que les murs sont en carton-pâte) s’il est « bien raisonnable » de lui décrire la gravité de son état. Les mêmes médecins suggèrent les choix thérapeutiques en indiquant précisément lequel « vaut mieux pour vous » et en ajoutant parfois qu’en cas de refus ou d’un autre choix, on ne répond de rien.

42Au début du XXIe siècle, dans les hôpitaux universitaires français, la culture dominante veut aussi que l’on humilie les étudiants en leur confiant les tâches les plus absurdes et les plus inutiles et en les culpabilisant volontiers de ne pas les avoir remplies. On considère de haut les étudiant.e.s qui posent des questions ou expriment leurs réflexions : « Tu parleras quand t’auras eu l’internat » est une phrase courante qui semble avoir été intégrée en même temps que les questions du concours. Comme me le déclarait une étudiante qui revenait de quatre mois de stage au Centre Hospitalier Universitaire de Montréal : « Là-bas, la veille d’une consultation, on t’indique la maladie dont souffre le patient que tu vas voir. Tu as le temps de te préparer et le lendemain, on t’invite à participer à la discussion avec lui. À Paris, on ne te prévient pas, on te plante devant un patient que tu n’as jamais vu, on te pose des questions sur une maladie dont tu ignores tout, et on t’engueule parce que tu ne sais pas déjà ce que tu es venu apprendre. »

43Au rudoiement et à la culpabilisation, on joint le terrorisme – le même que l’on fait subir aux patients, mais soigneusement adapté à l’éducation des futurs praticiens. Il suffit en effet de laisser entendre que la tâche la plus minime, la plus ridicule, la plus humiliante est indispensable non seulement aux soins, mais surtout à la survie du patient. « Quoi ? Tu n’as pas récupéré tel résultat d’examen ? Tu veux que le patient meure, c’est ça ? » C’est culpabilisant et injuste (l’étudiant doit-il servir de garçon de courses à l’interne ou au chef de clinique ?) et c’est, bien sûr, terrifiant : la vie et la mort des patients dont s’occupent (en principe) un interne chevronné, un ou deux chefs de clinique et un escadron d’infirmières sous la supervision d’un grand patron estampillé dépend-elle uniquement du zèle de l’étudiant à récupérer la transcription d’un résultat qu’on peut obtenir par téléphone ? C’est invraisemblable, mais quand c’est aboyé à longueur de journée par des individus qui menacent également de ne pas valider vos stages – et donc, de vous faire prendre plusieurs mois de retard – ça marche. Au bout de quelques semaines, beaucoup de jeunes gens ainsi maltraités se comportent comme des chiens battus : ils ont sans arrêt peur de déclencher les mouvements d’humeur de ceux dont ils sont (en principe) les disciples et, pour l’éviter, ne font que ce qu’on leur a dit de faire, répètent mot pour mot ce qu’on leur a sommé de retenir, n’expriment aucune idée personnelle – ce serait malvenu – et se fondent dans le décor.

44Plus tard, devenus internes de spécialité ou résidents de médecine générale, s’ils sont toujours soumis à des praticiens maltraitants, ils adoptent une attitude de défense permanente, qui consiste à ne jamais prendre d’initiative pour ne pas se mettre leur supérieur à dos. Leur préoccupation première devient d’avoir la paix, non de soigner. Obsédés à l’idée de ne pas se mettre en faute, ils en oublient de chercher à bien faire leur métier.

45Si la population française n’est pas uniformément misogyne et sexiste, la culture de ses services hospitaliers l’est, en revanche, profondément. Sous prétexte d’« humour carabin », les étudiantes, internes, infirmières et sages-femmes sont en toute impunité harcelées verbalement, quand ce n’est pas physiquement. Le dit « humour » n’épargne pas les patientes, bien entendu. Quelques jours avant de rédiger ces lignes (donc, en 2014 !), un de mes correspondants m’envoyait deux cases « humoristiques » circulant parmi ses amis anesthésistes. La première représente quatre médecins en bleu de chirurgien affairés autour d’une femme étendue sur une table d’intervention. L’un d’eux (l’anesthésiste) dit : « Elle dort, on peut y aller. » Dans le dessin suivant, les quatre hommes, entièrement nus, violent la patiente endormie. Le simple fait que ce dessin circule et (aux dires de mon correspondant) fasse rire ceux qui le diffusent n’est guère étonnant dans une culture médicale où certains « enseignants » trouvent tout naturel d’inviter les étudiants à pratiquer, au bloc opératoire, examens gynécologiques ou examens de prostate sur des patient.e.s endormi.e.s (et non prévenu.e.s).

  • 19 Voir à ce sujet : http://www.nytimes.com/1992/03/05/us/doctor-isfound-guilty-in-fertility-case.htm
  • 20 Nelson, Rick. The Babymaker : Fertility, Fraud and the Fall of Doctor Cecil Jacobson, New York, Ba (...)

46En 1992, Cecil Jacobson, spécialiste américain de la fertilité, fut poursuivi et condamné pour fraude : il avait fait croire à certaines patientes qu’elles étaient enceintes en leur injectant des hormones pour mimer les symptômes de grossesse19. Il pratiquait aussi de fausses échographies, puis annonçait la mort du fœtus, ce qui lui permettait de recommencer les traitements, qu’il facturait, évidemment, au prix fort. Il avait aussi inséminé ses patientes avec son propre sperme et les procureurs estimaient qu’il était le père biologique de près de soixante-quinze enfants ainsi conçus. Les parents qui vinrent témoigner durent le faire dans l’anonymat afin que leurs enfants n’apprennent pas leur origine biologique par les médias. L’affaire fut largement décrite dans la presse, elle fit même l’objet d’un livre20, et de plusieurs téléfilms et épisodes de téléséries américaines.

  • 21 Voir : http://www.liberation.fr/societe/2014/02/02/dr-hazoutgynecologue-repute-et-plus-si-fragilit (...)
  • 22 Voir : http://www.dailymail.co.uk/news/article-2552101/Fertilitydoctor-accused-rape-admits-fathere (...)

47Les médecins français ne lisent pas la presse américaine et ils ne regardent pas la télévision. Cela explique sans doute leur « surprise » lorsque, vingt ans plus tard, en février 2014, André Hazout, gynécologue hospitalier français spécialiste de la procréation assistée, fut traduit en justice pour agressions sexuelles et viols à la suite de plaintes déposées par plusieurs patientes. Pourtant, comme l’enquête l’avait montré, ses comportements de harcèlement sexuel étaient connus depuis longtemps, en particulier ses gestes déplacés constants à l’égard du personnel féminin dans le service dont il était l’un des vacataires (celui du Professeur Frydman, « père » du premier bébé in vitro français). Quant aux plaintes de patientes, la première remontait à… 198821. L’Ordre des médecins n’avait pas jugé utile de donner suite, et en 2006, alors que l’enquête était déjà ouverte, Frydman avait remis à Hazout, sans sourciller, la légion d’honneur, décoration remontant à Napoléon chérie par l’élite française. Lorsque, au cours de son procès, Hazout reconnut qu’il était « peut-être le père biologique »22 des enfants de certaines des femmes qu’il avait « traitées » pour infertilité, la presse médicale et les institutions ordinales françaises ne tressaillirent même pas. Il est vrai que si violer une patiente est puni par la loi, en France, lui faire un enfant par FIV ne l’est pas. C’est seulement un monstrueux manquement à l’éthique.

  • 23 Voir : http://www.lepoint.fr/actualites-societe/2007-01-19/la-chute-du-pape-de-la-sexologie/920/0/ (...)

48André Hazout n’était pas le premier médecin français poursuivi pour viols et harcèlement sexuel. En 2002, le médecin sexologue Gilbert Tordjman avait lui aussi fait l’objet de plusieurs plaintes23. Le magistrat instructeur qui dirigeait l’enquête lui avait interdit d’exercer, il avait passé outre et s’était retrouvé en prison. Le premier témoignage d’agression sexuelle qu’il avait commis avait été publié par la presse en 1983… et l’auteure de l’article l’avait subie en 1978. Si les transgressions commises par les médecins français sont longtemps restées impunies, c’est parce que leurs représentants (l’Ordre national, en tout premier lieu) les ont longtemps couvertes.

La vanité

49Pendant plusieurs décennies, j’ai entendu des enseignants de faculté affirmer qu’un trop grand nombre de praticiens finissaient leurs études avec la certitude de savoir tout ce qu’il y avait à savoir et n’avaient plus besoin de se former. Certains avaient conscience que la méthode par laquelle ils les avaient formés (dans des chapelles hermétiques) y était pour quelque chose ; d’autres manifestaient leur mépris envers ceux-là même qui avaient été leurs élèves : s’ils étaient aussi « mauvais », c’est parce qu’ils manquaient d’intelligence, et non parce que leurs enseignants (et leurs méthodes) avaient failli. Les enseignants ne pouvaient pas faillir, l’enseignement était irréprochable.

50C’étaient ces mêmes « docteurs » qui n’hésitaient pas à interrompre les programmes de soins infirmiers de leur service à n’importe quelle heure de la journée quand l’envie leur prenait de parader dans les couloirs suivis par « leurs » étudiants, pour disserter sur telle maladie ou telle intervention exceptionnelle, le dos tourné au lit et au visage stupéfait du patient qui allait la subir.

51Lors de la publication de mon livre Contraceptions mode d’emploi, on me rapporta que parmi les gynécologues français, beaucoup trouvaient que je me mêlais de ce qui ne me regardait pas. De quel droit un vulgaire médecin généraliste publiait-il un manuel destiné au grand public décrivant toutes les méthodes contraceptives ? Aux États-Unis, en Angleterre, au Canada, les manuels du même genre sont légion, et chaque publication fait l’objet d’une analyse critique détaillée, soulignant les points forts et les points faibles de l’ouvrage. Aucune publication de gynécologie française ne publia de note de lecture consacrée à ce livre, pas même pour en dire du mal. En revanche, certains interlocuteurs me reprochèrent (verbalement) de ne pas citer mes sources… et se turent lorsque je leur rappelai qu’elles figuraient dans la section « références » à la fin du livre. Ils n’avaient pas tourné les pages si loin. D’autres affirmèrent (sur les ondes, ou par courrier) que je transmettais trop d’informations aux femmes, elles n’y comprendraient rien, et qu’avoir accès à tant d’information diminuerait le respect qu’elles avaient envers leur médecin.

  • 24 « L’amour sans danger », France 2, été 2001.

52C’est encore et toujours la vanité, j’imagine, qui inspirait Michel Cymès, médecin et animateur français de télévision, lorsqu’il déclara, en 2001, au cours d’une émission de grande écoute consacrée à la sexualité sur la première chaîne publique française24 : « Hors de la pilule, il n’est point de bonne contraception. » Cette affirmation fut prononcée alors qu’il était entouré de deux gynécologues, lesquels ne prononcèrent aucune objection. Je venais de rédiger cinq cents pages montrant qu’il existe de nombreuses alternatives à la contraception hormonale, la plus prescrite par les médecins de l’Hexagone. Scandalisé par la désinformation stupéfiante que venait de lancer, comme si de rien n’était, le présentateur-Docteur, je la dénonçai dans une note de bas de page de mon manuel, qui partait à l’imprimerie. De son côté, le Syndicat des Gynécologues Obstétriciens Français ne publia aucune protestation officielle. Quelques semaines après la publication, Cymès porta plainte pour diffamation ; il fut débouté en première instance et en appel. Quel fut l’impact des informations avérées contenues dans mon livre, face à sa déclaration ex cathedra devant des millions de téléspectatrices ? Je l’ignore. Quinze ans plus tard, Michel Cymès reste le « médecin de télévision le plus apprécié » par les téléspectateurs. Il est vrai que pour faire carrière à la télévision, nul n’est besoin d’y donner des informations exactes.

53Une grande colère suintait des lettres courroucées que m’ont adressées plusieurs gynécologues à la suite de la publication en janvier 2004 par le Nouvel Observateur d’un billet d’humeur dans lequel je dénonçais vivement les insuffisances médicales en matière d’information et de prescription de la contraception. Les lettres me reprochaient non seulement le ton agressif de mon article (« Ce n’est pas confraternel », disaient-ils) mais aussi – et c’est nettement plus drôle – d’y énoncer des notions scientifiques erronées sur la contraception orale, les DIU, l’implant. Malheureusement pour eux, mes affirmations reposaient sur une documentation scientifique internationale solide. Je leur ai envoyé la liste de mes références en leur demandant de m’envoyer les leurs, et leur ai proposé que nous en débattions. Je n’ai plus eu de leurs nouvelles. En France, la vanité d’un « docteur » se mesure au fait qu’à ses yeux ce dont il n’a jamais entendu parler n’existe pas. Tout simplement.

54J’en suis venu à penser que si tant de médecins français sont irrités quand un patient leur déclare avoir lu un livre ou un article en rapport avec leur état de santé, c’est parce qu’ils redoutent qu’on mette le doigt sur leurs insuffisances. C’est bien compréhensible : lorsqu’ils étaient étudiants, leurs aînés les ont « dressés » en leur reprochant sans arrêt leur ignorance. Ils ne pouvaient pas protester contre leurs maîtres ; mais ils ne vont tout de même pas se laisser traiter d’ignorants par leurs patients !

Le sectarisme

55L’attitude sectaire est endémique en France, mais celle du monde médical français est caricaturale : son élitisme, son esprit de chapelle, son paternalisme et son repli sur soi ne sont en effet guère différents de ceux d’une société secrète et, parce qu’elles sont sectaires, les instances les plus hautes ferment les yeux sur les fautes professionnelles ou morales de leurs membres.

56Dans de nombreux pays (Pays-Bas, Royaume-Uni, Canada, en particulier), par principe, les instances disciplinaires de la profession médicale et la justice prennent très au sérieux les plaintes déposées par des patients, car à leurs yeux, toute faute commise par un médecin entache la réputation de la profession dans son ensemble. Il n’en va pas de même partout. En France, l’Ordre des médecins fonctionne sur l’a priori inverse : chaque plainte déposée par un.e patient.e est sujette à caution, et c’est d’abord aux professionnels qu’on accorde le bénéfice du doute. Ainsi, dans l’affaire Hazout, citée plus haut, la presse a souligné les insuffisances scandaleuses de l’Ordre, par ailleurs dénoncées haut et fort pendant le procès.

57Cette omertà n’est pas spécifique à la France. Dans tous les pays du monde, il fut longtemps d’usage qu’on tendît un voile de silence entre les transgressions des médecins et les yeux du public. Depuis le début de ce siècle, nombreux sont les professionnels qui cherchent à le mettre à bas.

58En 1997, un ouvrage collectif intitulé Problem Doctors – A Conspiracy of Silence brosse un panorama de ces transgressions : erreurs médicales à répétition, toxicomanie, harcèlement sexuel et viol, supercheries scientifiques, alcoolisme. Une section du livre contient des articles rédigés par des auteurs hollandais, américains, britanniques, allemands, australiens, canadiens analysant les approches permettant de sanctionner et si possible de prévenir les catastrophes commises par ces « médecins à problèmes ». Tous insistent sur la nécessité de rappeler aux praticiens transgressifs leurs obligations déontologiques et éthiques, de leur venir en aide s’ils sont en difficulté, mais d’abord et surtout de faire respecter les lois qui protègent les patients. Contrastant nettement avec les détails techniques, cas et chiffres dont sont bourrés ces articles passionnants, un texte court, intitulé « When the Doctor is Ill » (« Quand le médecin est malade ») décrit, de manière extrêmement vague, les problèmes posés, occasionnellement, par des médecins ayant des troubles du comportement ou des praticiens incompétents ou souffrant de troubles mentaux non définis. L’article va jusqu’à préciser que les procédures visant à régler ces situations sont « toujours très longues »… si longues que le problème se « résout souvent tout seul » avant qu’il soit examiné par l’institution de tutelle. Par qui cet article a-t-il été rédigé ? Vous l’avez deviné : par deux membres éminents de l’Ordre des médecins français. En France, les médecins à problème n’existent pratiquement pas. Et quand il y en a, leur cas se règle par wishful thinking.

59Lorsqu’un médecin interpelle ses confrères, en revanche, le monde médical français se montre plus sourcilleux. Il n’est pas correct de critiquer le club qui vous fait la faveur de tolérer votre présence.

  • 25 Accessible en ligne à l’adresse : http://martinwinckler.com/spip.php?article942

60En 2009, peu de temps avant mon émigration à Montréal, le quotidien Le Monde me proposa de publier une tribune de mon cru, consacrée au sujet de mon choix. J’écrivis un texte intitulé « La caste hospitalo-universitaire française est l’ennemie du système de santé25 ». L’article parut la semaine de mon arrivée au Québec. Une semaine plus tard, Daniel Weinstock, alors directeur du CREUM (Centre de recherches en éthique de l’Université de Montréal), me raconta avec stupéfaction qu’après avoir lu l’article, le vice-doyen d’une faculté de médecine française lui avait écrit personnellement (il me montra son courriel) pour se plaindre de mes déclarations et s’étonner vivement que le CREUM m’eût accordé une bourse de recherche pour l’année. Daniel n’arrivait pas à croire qu’au lieu de m’écrire directement, cet interlocuteur ait jugé préférable de s’adresser à celui qu’il imaginait être mon « supérieur hiérarchique », dans l’intention à peine voilée de me faire virer. Manifestement, le mandarin ignorait la nature et le fonctionnement collégial et démocratique du centre. S’il avait déchiffré l’acronyme, il se serait peut-être attardé sur le mot « éthique ». Mais qu’y a-t-il de plus vaniteux qu’un Docteur froissé ?

Le soupçon de collusion

61Avérés ou non, ces comportements de caste sont perçus comme une constante de la profession médicale par le public des non-médecins. « Les médecins se protègent entre eux », entend-on souvent dire. C’est souvent vrai, même si ça ne l’est pas toujours. C’est d’autant plus vrai qu’un médecin a tout avantage à défendre ses confrères : ils ont en général les mêmes intérêts que lui et peuvent le soutenir dans les moments difficiles (en particulier s’il a des problèmes de santé). Ce soupçon de collusion est lié, de fait, à des facteurs indépendants de l’intégrité propre aux praticiens. De fait, les médecins appartiennent à une classe sociale élevée ; de fait, ils ont en général des revenus confortables ; de fait, ils ont tendance à partager entre eux des informations qu’ils ne partagent pas avec les non-médecins ; de fait, ils parlent un langage qui est perçu comme crypté (et qui parfois l’est vraiment) ; de fait, ils défendent avec vigueur leur autonomie et leur liberté d’exercice – laquelle représente un privilège considérable par rapport au commun des mortels.

62De sorte que lorsqu’un médecin se voit soupçonné de comportement malhonnête ou, au moins, contraire à l’éthique, le soutien que lui apportent ses confrères est perçu comme un soutien inconditionnel, voire comme de la collusion ou de la complicité. C’est parfois faux, mais comment le savoir, puisque les premiers intéressés ne justifient pas ce soutien autrement que par une confraternité elle-même suspecte ?

63S’il en va ainsi, c’est parce que le sentiment général de la population à l’égard du corps médical est que ses membres vouent leur loyauté d’abord à leurs confrères, ensuite seulement aux patients.

64Pour que ce sentiment soit différent, il faudrait que les médecins soient perçus comme toujours engagés auprès de leurs patients, toujours solidaires d’eux, y compris s’ils se trouvent confrontés à d’autres médecins. Or, le moins qu’on puisse dire, c’est que dans l’esprit des non-médecins, c’est plutôt le sentiment inverse qui prime. Et l’histoire de la médecine semble confirmer que ce sentiment est justifié.

Privilèges et pouvoir absolu

65Pour des raisons à la fois historiques, sociales et culturelles, et même dans les pays les plus égalitaires, la majorité des médecins sont issus des classes privilégiées. Étudier la médecine est long et coûteux ; se spécialiser l’est encore plus. Les privilèges socioéconomiques flagrants de la profession médicale – revenus, respect, statut – en cachent cependant deux autres, inhérents à la nature même de la profession, et qui sont loin d’être mineurs.

66D’abord, il est beaucoup plus facile pour un médecin d’évoluer – ou de guider un proche – dans le labyrinthe des structures de santé, des hypothèses cliniques, des investigations diagnostiques et des traitements proposés pour une maladie donnée. De ce fait, un médecin peut se soigner et/ou faire soigner sa famille et ses proches plus vite et, en principe, de manière beaucoup plus sûre que ne le peut un non-médecin, surtout celui qui n’en a pas les moyens financiers. En France, il existe d’ailleurs une règle tacite d’entraide entre professionnels. Jusqu’à une époque encore récente, elle allait jusqu’à ne pas faire payer le confrère ou la famille du confrère que l’on soigne. J’ai eu la démonstration de ce privilège à de nombreuses reprises lorsque, me présentant dans un service hospitalier pour y rendre visite à un proche, je voyais les médecins accueillir mes questions sourcils froncés jusqu’au moment où je précisais que j’étais le docteur Zaffran et non un simple visiteur. Dès que j’avais utilisé le qualificatif magique (ce que je me refusais toujours à faire d’emblée, pour ne pas donner à penser aux praticiens que je voulais les empêcher de faire leur travail), toutes les barrières se levaient, et mes interlocuteurs n’hésitaient plus à me répondre, voire à partager avec moi des réflexions sur les patients qu’ils venaient de voir et dont ils auraient dû pourtant respecter la vie privée, même face à un confrère.

67Le second privilège, beaucoup plus marqué en France que dans les pays de culture anglo-saxonne comme le Canada, réside dans la position d’autorité que les médecins occupent par rapport à l’ensemble des professions de santé. Cette domination n’est justifiée ni par la complexité de la formation, ni par les aptitudes professionnelles, et encore moins par des critères scientifiques mais découle, très logiquement, des circonstances historiques et sociales esquissées plus tôt. Malheureusement, cette position d’autorité retentit notablement sur le développement des autres professions de santé, ainsi cantonnées à un rôle subalterne.

68Comparons, par exemple, ce qui est accessible aux yeux de tous. Sur le site de l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, on peut lire que

l’infirmière clinicienne exerce en soins complexes tels les soins intensifs, la traumatologie, la santé communautaire et la santé mentale. En plus d’évaluer l’état de santé, de déterminer le plan de soins et de traitements infirmiers et de prodiguer des soins et des traitements infirmiers et médicaux, l’infirmière clinicienne conçoit et applique des programmes de soins. De plus, elle coordonne les soins et les services et peut participer à des projets de recherche.

69En France, le statut d’infirmière clinicienne n’existe pas.

70Sur le site de l’Ordre des sages-femmes du Québec, à la page « Définition d’une sage-femme », on peut lire :

La sage-femme est une professionnelle de la santé formée pour être entièrement responsable des soins et des services durant la grossesse, l’accouchement et la période postnatale pour la mère et le nouveau-né et ce, jusqu’à 6 semaines après la naissance. La sage-femme est une professionnelle autonome […] [qui] travaille au sein d’une maison de naissance ou d’un service de sages-femmes. Elle fait partie d’une équipe multidisciplinaire constituée par des professionnels du CSSS (centre de santé et de services sociaux) ou de l’hôpital de référence […], effectue les examens cliniques nécessaires et peut prescrire les échographies, les tests de dépistage prénatal ainsi que différentes analyses de laboratoire. Son approche est axée sur la normalité de la grossesse, de l’accouchement et de la période postnatale.

71Sur le site de l’Ordre français des sages-femmes, les premiers paragraphes de la rubrique « compétences » indiquent clairement que dans l’Hexagone, les professionnelles de la naissance disposent d’une autonomie très limitée :

L’exercice de la profession de sage-femme comporte la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à la préparation psychoprophylactique à l’accouchement, ainsi qu’à la surveillance et à la pratique de l’accouchement et des soins postnataux en ce qui concerne la mère et l’enfant, sous réserve des dispositions des articles L. 4151-2 à L. 4151-4 et suivant les modalités fixées par le code de déontologie de la profession, mentionné à l’article L. 4127-1. L’examen postnatal peut être pratiqué par une sage-femme si la grossesse a été normale et si l’accouchement a été eutocique. L’exercice de la profession de sage-femme peut comporter également la réalisation de consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, sous réserve que la sage-femme adresse la femme à un médecin en cas de situation pathologique. En cas de pathologie maternelle, fœtale ou néonatale pendant la grossesse, l’accouchement ou les suites de couches, et en cas d’accouchement dystocique, la sage-femme doit faire appel à un médecin. Les sages-femmes peuvent pratiquer les soins prescrits par un médecin en cas de grossesse ou de suites de couches pathologiques. (C’est moi qui souligne.)

72Comment mieux dire que les sages-femmes françaises exercent sous tutelle ?

73Cette autorité sans partage des médecins français a des conséquences délétères sur les soins, en particulier au moment de l’accouchement. Le « docteur » en posture d’autorité ne tolère ni questionnement, ni critique, ni désaccord. Son opinion prévaut. Les opinions qui ne rejoignent pas la sienne sont traitées par le mépris, voire par l’insulte. Tout débat se révélant impossible, la communication s’en voit fortement compromise. Pour peu que le « docteur » soit doté de ce que les psychiatres François Lelord et Christophe André nomment une « personnalité difficile » (j’ai côtoyé personnellement plusieurs chefs de service de ce gabarit), la communication cesse tout à fait, car personne dans son entourage n’osera le contrarier. (Il en allait de même, selon les historiens, avec Adolf Hitler et Joseph Staline.)

74Dans ces conditions, beaucoup d’informations pertinentes sont passées sous silence, aux dépens du travail d’équipe et donc, du patient.

75Même dans les pays où le médecin n’est pas en position de domination hiérarchique, les médecins disposent également d’une très grande liberté à prescrire examens et traitements ou à pratiquer des gestes invasifs. Dans tous les pays industrialisés – mais aussi dans les autres – les médecins se trouvent au centre de la demande et de la délivrance des soins, pour des raisons le plus souvent économiques et réglementaires. En France, signe d’une hiérarchisation interne à la profession médicale elle-même, les spécialistes des centres hospitaliers universitaires (CHU) jouissent de prérogatives sans commune mesure avec celles de leurs confrères exerçant hors de ce cadre.

76Le pouvoir absolu s’oppose à toute réflexion et à toute amélioration. Le pouvoir absolu exercé par un chef de service peut avoir des conséquences désastreuses. Car, ce qui est vrai pour un pays entier ne peut pas l’être moins pour un service hospitalier fonctionnant comme une dictature.

77Ainsi, lorsque le chef de service de gynécologie-obstétrique est, par principe, opposé au fait de poser des DIU aux femmes sans enfant, de pratiquer des IVG ou des ligatures de trompe, ou de laisser les parturientes refuser un monitoring (tous choix permis par la loi en France), internes et sages-femmes ont beaucoup de mal à transgresser ces interdits.

78Ces diktats ne sont pas seulement démesurés et absurdes, ils sont également contre-productifs, anti-démocratiques et anti-scientifiques. Et bien entendu, incompatibles avec la délivrance de soins de qualité.

79Mais en France, les certitudes des « docteurs » ont plus de poids que la science, la loi et l’éthique.

« Recherche » et « enseignement »

80L’attribution de la triple autorité (soin, recherche, enseignement) aux chefs de service de CHU par la réforme Debré de 1958 a eu pour conséquence que beaucoup d’entre eux se sont essentiellement voués à ce qui les valorise le plus – à savoir, la recherche. Ou, pour être plus précis, l’expérimentation sur les patients. Ainsi, pendant les années 1970, il était de coutume que les psychiatres expérimentent des molécules sur les personnes hospitalisées. Citons un passage d’un article de Jean-Noël Missa dans La Recherche :

  • 26 Cité par Jean-Noël Missa dans « Le hasard, ferment des psychotropes », La Recherche, avril 2007, p (...)

Synthétisé en 1950 dans les laboratoires de Rhône-Poulenc, le premier des neuroleptiques, la chlorpromazine, aurait pu rester dans les tiroirs de la firme si Henri Laborit n’était passé par là. Il travaillait à l’époque comme médecin militaire à l’hôpital de Bizerte en Tunisie et cherchait comment améliorer les conditions d’intervention chirurgicale sur les soldats en état de choc. L’idée lui vint alors d’utiliser des substances susceptibles de bloquer les réactions incontrôlables de leur système nerveux : des antihistaminiques de la famille des phénothiazines que lui procurait Rhône-Poulenc. Ayant remarqué que l’une de ses molécules, la chlorpromazine, provoquait un « désintérêt du malade pour ce qui se passe autour de lui », Henri Laborit encouragea des psychiatres à la tester sur des malades mentaux. C’est ainsi que Jean Delay, chef du service de psychiatrie de l’hôpital Sainte-Anne à Paris, et son assistant Pierre Deniker mirent en évidence les effets bénéfiques du médicament sur l’agitation et les délires des malades mentaux : « Plongés dans une douce indifférence, ils semblent séparés de l’ambiance par une cloison invisible », notèrent Delay et Deniker en 195226.

81En 1952, il faut le préciser, il n’existait pas de réglementation de la recherche, pas de demande de consentement, pas de comité d’éthique. Le médecin décidait seul de ce qui est bon ou non pour son patient. Ou de ce qui pourrait l’être, selon lui.

82En 1977, alors que j’étais étudiant dans un service de psychiatrie, le médecin-chef m’imposa, comme à tous les étudiants, une journée d’enregistrements et de tests. Il étudiait les effets du stress sur les contractions intestinales. L’expérimentation était indolore : on me posa quelques électrodes sur l’abdomen, on me fit passer des tests psychologiques, enregistrés pendant que je mangeais, pendant que je lisais et pendant que je faisais la sieste. Mais on ne m’avait à aucun moment demandé mon accord ; on m’avait cependant laissé entendre qu’en tant qu’étudiant, j’étais tenu de me prêter à cette petite « fantaisie » du chef de service. On ne m’avait pas expliqué ce qu’il adviendrait des résultats ni donné de garanties de confidentialité sur les renseignements glanés à mon sujet. Si l’expérimentateur avait décidé de glisser un médicament dans la compote ou la soupe qui me fut servie pour en étudier les effets sur mes contractions intestinales, je n’en ai rien su.

83Je ne sais pas s’il soumettait ses patientes (il s’agissait d’un service de psychiatrie pour femmes) aux mêmes tests. Ou à d’autres.

84La même année, j’ai souffert d’une éruption très désagréable, puisqu’elle était située à la partie supérieure de mes deux cuisses, de part et d’autre de mon sexe. Je souffrais le martyre et, parce que je ne voulais pas passer un temps fou à attendre une consultation chez un dermatologue, je m’adressai à la consultation publique de dermatologie du CHU.

85On me donna un rendez-vous rapide (le lendemain). Sans me dire qui allait me recevoir, on me fit attendre dans un box à deux portes. Quand la seconde porte s’ouvrit, on me fit entrer dans une salle assez sombre où siégeait, derrière un bureau, le professeur en chaire de dermatologie de l’hôpital. Il était entouré d’une demi-douzaine d’internes et d’étudiants, debout autour de lui. Le professeur ne se leva pas, il ne leva pas même les yeux de la fiche, mais me demanda ce que j’avais. Je répondis en balbutiant que je pensais avoir une mycose des plis. Il répondit : « Montrez-nous. » Puis, comme je cherchais du regard un coin où me déshabiller : « Allez, baissez votre pantalon et votre slip ! » Comme je m’éxécutais, sidéré, il fit signe à l’un des étudiants qui l’entourait. Le jeune homme s’approcha de moi, une lampe de poche à la main, se pencha, éclaira mon entre-jambes, hocha la tête et, se tournant vers le bureau dit : « Oui, Monsieur, c’est bien ça. » Le professeur fit signe aux autres étudiants qui, à tour de rôle, se passèrent la lampe et m’examinèrent, pour certaines (car il y avait des femmes) avec une certaine gêne.

86Le professeur ne leva pas le nez, il rédigea une ordonnance qu’il me fit porter par l’un de ses acolytes et me congédia.

87Il devait s’agir de pratiques courantes en dermatologie car à la même époque, la journaliste Claire Brisset publiait dans Le Monde l’article suivant :

Une exposition de malades à l’hôpital Saint-Louis.
« J’ai l’impression d’être un bestiau »
Ce n’est pas une poupée ni une voiture ou un aspirateur, c’est une adolescente. Marie-Laure, quinze ans, l’une des soixante malades qui ont été « exposés » le jeudi 8 mars à l’hôpital Saint-Louis. Sous ses pieds posés sur une chaise, une pancarte : « Ne pas toucher. » Car, pour les autres, on touche, on touche même beaucoup. On tâte, on inspecte, on dit « Pouvez-vous vous tourner ? » Cette effarante mise en scène a lieu chaque année en mars, pour inaugurer les Journées dermatologiques de Paris, qui réunissent traditionnellement des centaines de congressistes à l’hôpital Saint-Louis.
Le premier jour est consacré à cette exhibition, les deux autres aux communications scientifiques. Les malades sont placés dans les salles de consultation de trois pavillons de dermatologie où défilent en rangs serrés les congressistes, qui commentent à voix forte les cas rares ainsi présentés. Chaque congressiste est muni d’un volumineux catalogue où, suivant la formule des musées, chaque malade porte un numéro. Les congressistes peuvent ainsi lire la description détaillée des cas et se reporter à l’original, assis sur une chaise, dûment numéroté.
Le jeudi 8 mars, la palette des cas ainsi présentés a paru intéressant. En effet, au numéro 20, une jeune fille en soutien-gorge a pu se faire tâter abondamment puis interroger en ces termes : « Quel âge avez-vous, ma petite chatte ? » Au numéro 24, un enfant de quatre ans porte une lésion au pied. « Ça chatouille quand on te touche ? Tu seras beaucoup chatouillé aujourd’hui. » Au numéro 30, on a ajouté un « bis » non prévu au catalogue ; c’est un Algérien qui porte, semble-t-il, une affection rare, puisque les commentaires sont enthousiastes : « C’est extraordinaire, fantastique ». Quelques stalles plus loin, c’est un enfant espagnol de dix-sept mois. Il pleure. Sa mère murmure : « Quand même, je ne m’attendais pas à cela. »
Dans un autre pavillon est exposée une mongolienne, un peu plus loin un lépreux. Il est malien. Derrière son dos une grande pancarte porte la mention « Hansen ». C’est devenu une rareté. Plus loin, une dame d’une soixantaine d’années proteste à mi-voix : « C’est comme à la foire du Trône. J’ai l’impression d’être un bestiau. On ne m’avait pas dit que cela se passerait comme ça, on m’avait juste demandé si je voulais bien participer à une réunion. J’ai cinquante-huit ans et je suis très malade, j’ai été opérée à cœur ouvert et je suis fatiguée. » Mais cette dame présente, dit le catalogue – qui donne tous les détails –, une affection intéressante du cuir chevelu. Non loin d’elle, une jeune fille de seize ans semble également digne d’intérêt, car elle associe « à un quotient intellectuel normal, un aspect pachydermique, hyper-kératosique et hyper-papillomateux de la peau... »

« Une formule indéfendable »
Un autre malade dans une autre salle est nu, son pantalon sur ses chaussures : ses lésions dermatologiques sont situées dans la zone génitale. Plus loin, une jeune femme ne lève même pas la tête : les parties à exhiber sont son cou et sa nuque.
Un certain nombre de dermatologues se sont émus depuis quelques années de cette ahurissante exhibition. Aussi quelques dizaines de cas sont-ils aujourd’hui présentés... sous forme de photos et de schémas. Plusieurs services de dermatologie parisiens refusent en effet actuellement d’exposer des malades de cette façon qui, disent leurs responsables, n’est même pas profitable à l’enseignement, car les congressistes ne sont pas des étudiants. En outre, certaines des maladies présentées sont des « génodermatoses », c’est-à-dire des affections congénitales pour lesquelles, souvent, il n’y a rien à faire.
Le professeur Hewitt, chef du service de dermatologie à l’hôpital Tarnier, où l’on ne pratique pas ce type d’exposition, nous disait, à la sortie de cette manifestation : « Le nombre de maladies présentées comme celui des congressistes rend cette formule indéfendable. Auparavant, l’exposition de malades pouvait se justifier parce qu’elle était le seul moyen de connaître réellement ces affections et d’enseigner leur traitement aux jeunes. Aujourd’hui, on peut aisément utiliser l’audiovisuel, quitte à recueillir un peu moins de renseignements sur le malade. Je suis opposé à cette formule dans son principe. »
L’an dernier, l’exposition a permis de montrer un certain nombre de réfugiés récemment arrivés du Sud-Est asiatique et porteurs de maladies rares. Donc « intéressantes ». Cette année, l’Afrique était solidement représentée. Aujourd’hui, ceux qui défendent la formule estiment sans rire qu’elle est profitable au prestige de la dermatologie française et de l’hôpital Saint-Louis en particulier. Il est vrai que, jeudi, on entendait parler beaucoup de langues étrangères dans les pavillons de l’exposition...

Claire Brisset, Le Monde 10.03.1979

88Et, non, ce type d’exposition n’était pas limité à la dermatologie, ni même à la faculté de médecine de Tours. Une dizaine d’années plus tard, une amie me décrivit avec horreur et humiliation la consultation qu’elle avait subie dans un service de gastro-entérologie parisien où elle s’était rendue parce qu’elle souffrait de l’intestin.

89Comme moi, on l’avait fait attendre dans un box à deux portes, en lui demandant cette fois-ci de se déshabiller entièrement et d’enfiler une simple chemise, fendue à l’arrière. Comme moi, on l’avait fait entrer dans une salle de consultation où elle s’était retrouvée, sans avoir été prévenue, devant un groupe d’internes postés autour de leur patron. L’un d’eux l’avait guidée jusqu’à une table d’examen installée au milieu de la pièce. Là, il l’avait fait monter à genoux sur la table et lui avait demandé de se prosterner, le visage contre le cuir de la table. Et, pendant qu’elle se cachait le visage, honteuse, elle avait entendu quelqu’un enfiler un doigtier en caoutchouc et l’avait senti, sous le regard de tous, lui glisser sans ménagement l’index, puis un objet rigide, dans l’anus. Cinq minutes plus tard, elle ressortait en larmes. L’examinateur n’avait pas prononcé un mot. Avant qu’elle ne quitte le box par l’autre porte, elle avait entendu la porte s’ouvrir et un jeune homme lui déclarer : « On va écrire à votre médecin traitant. Au revoir, Madame. »

90Elle avait appris plus tard que la consultation en question avait essentiellement pour fonction d’enseigner l’endoscopie aux internes. Ce n’était donc probablement pas le professeur qui l’avait « examinée ».

« Soutien institutionnel »

91Depuis toujours, le médecin français qui se voue à la recherche devient de fait le meilleur allié de l’industriel, lequel lui apporte non seulement des moyens matériels considérables (fonds de recherche, appareillages, médicaments expérimentaux) mais aussi la possibilité d’étendre son prestige via sa participation comme conférencier à des congrès nationaux ou internationaux et la publication en revues, les unes et les autres presque intégralement financées par les intérêts privés.

92Contrairement aux médecins français, encore très méfiants à l’égard de tout ce qui vient d’Amérique, les responsables du marketing médical (tout comme ceux de l’agro-alimentaire ou de l’industrie cosmétique) lisent soigneusement les travaux des neuro-psychologues contemporains et en tirent de précieuses informations sur la manière d’influencer un public.

93Lorsqu’un médecin s’associe à un industriel, il devient inévitablement son débiteur, son porte-parole et son complice. Il suffit pour cela de consentir à ce qu’un laboratoire pharmaceutique paie les frais de location et offre les petits fours d’une séance de formation continue. Le jour venu, lorsque les organisateurs seront invités à accueillir un orateur choisi par le laboratoire, ils peuvent difficilement refuser, de crainte de se voir privés de leur petit budget de fonctionnement. Et il n’y a pas de « petit cadeau » ou de « cadeau anodin ». De nombreux travaux ont en effet montré que la présence du représentant commercial, la mise à la disposition des dépliants décrivant ses produits, voire le simple fait de recevoir un bloc-notes ou un stylo portant le logo de l’entreprise prédispose le praticien à prescrire les produits de cet industriel. Cet effet est similaire à celui que j’ai décrit plus haut à propos de l’empathie. Présenté comme bienveillant (il a payé le traiteur) et « désintéressé » (ses produits ne sont presque pas évoqués), l’industriel voit son image insensiblement bonifiée, ce qui suffit à influencer en sa faveur les prescriptions ultérieures des participants.

  • 27 www.prescrire.org
  • 28 http://www.formindep.org/

94J’ai pris conscience de l’omniprésence de l’industrie dans le monde médical français au cours des années 1980, en me joignant à la rédaction de la revue Prescrire27. D’abord subventionnée par le ministère de la Santé, puis totalement auto-financée avec l’aide de ses abonnés, Prescrire était alors la première revue française indépendante consacrée au médicament, et pratiquement la seule. Elle l’est toujours. Près de trente-cinq ans après la publication de son premier numéro, force est de constater que l’influence de l’industrie sur la profession médicale française, et en particulier sur le milieu hospitalo-universitaire, ne s’est pas amoindrie. Cependant, des médecins comme Christian Lehmann (Patients, si vous saviez…, Robert Laffont, 2003), des transfuges de l’industrie comme Philippe Pignarre (Le grand secret de l’industrie pharmaceutique, La Découverte, 2003) et des organismes indépendants comme le Formindep28, association vouée à une information médicale indépendante, sont venus grossir les troupes des opposants à l’industrie.

  • 29 http://blog-snjmg.over-blog.com/2013/12/indépendance-de-la-formation-médicale-le-président-de-la-c (...)

95En 2013, alors que des étudiants en médecine américains (à Harvard, en particulier) bannissaient les représentants de l’industrie de leur faculté, le doyen de la faculté de médecine de Tours, par ailleurs président de la conférence des doyens de médecine français, organisait au sein de « sa » fac une « journée de l’interne » avec « le soutien institutionnel » du laboratoire Novartis Pharma29. Manifestement, la notion de conflit d’intérêts n’avait pas dû lui être enseignée lorsqu’il était lui-même étudiant.

  • 30 Voir Mensonges, Santé et Propagande, de Thierry Souccar et Isabelle Robard, Paris, Seuil 2004.

96Faut-il alors s’étonner qu’en 2004, plus de 60 % des membres de l’Afssaps, l’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (devenue ANSM en 2012) délivrant les autorisations de mise sur le marché, aient déclaré recevoir des honoraires versés par les fabricants des médicaments dont ils évaluaient les dossiers30 ?

Sauver des âmes !

97En 2005 et 2006, dans une faculté de médecine parisienne déjà mentionnée, j’ai été brièvement généraliste-enseignant « de base ». Comme mes collègues, (qui venaient donner des cours entre deux séries de consultations à leur cabinet) je n’avais pas de statut officiel. La faculté nous rémunérait au lance-pierres (et parfois pas du tout) et l’enseignement que nous étions invités à délivrer au compte-gouttes était noyé dans l’océan des cours de spécialités.

98Un beau jour, j’ai animé deux sessions d’enseignement. Celle du matin, consacrée à « l’annonce des mauvaises nouvelles », était destinée à une quarantaine d’étudiants de 3e année, qui n’avaient pas encore mis le pied à l’hôpital. Lorsque j’évoquai devant eux la manière d’annoncer une maladie grave – à un patient ou à un de ses proches – la réaction de ces étudiants fut réconfortante : ils me parlèrent d’empathie, de soutien moral, de compassion, d’écoute, d’accompagnement, de soutien. Ils étaient résolus à prendre, le jour venu, le temps qu’il faudrait. Ils se juraient de ne jamais faire subir à « leurs » patients ce qu’ils avaient vu d’autres médecins faire subir à des amis, à des membres de leur famille, parfois à eux-mêmes. En sortant de cette séance, j’avais le cœur léger, et me réjouissais de voir à quel point la génération montante était différente des praticiens sans cœur que je dénonçais depuis des années.

99L’après-midi, on m’avait confié une séance intitulée « L’approche clinique », destinée à des étudiants de trois ou quatre ans plus âgés que ceux du matin, tous résidents de médecine générale et qui, pour certains, remplaçaient déjà en ville des praticiens installés. Il y avait là une soixantaine de jeunes gens, plutôt tendus, et très préoccupés par ce qu’ils avaient dû abandonner pour assister à cette séance obligatoire.

100Pour introduire le sujet, j’ai commencé en disant : « J’imagine que dans cette pièce, nous sommes tous d’accord sur le fait que notre rôle n’est pas de dire aux patients qui nous consultent comment mener leur vie… » À ces mots, les trois quarts des personnes présentes ont bondi sur leur siège, comme si j’avais dit une incongruité. Comment ça, nous ne sommes pas là pour dire aux patients comment mener leur vie ?

101Alors que je m’efforçais calmement de préciser ma pensée – écouter plutôt qu’accuser, expliquer plutôt que culpabiliser, accompagner plutôt qu’ordonner, rassurer plutôt qu’inquiéter – l’un des étudiants, que je voyais bouillir comme de l’eau sur le feu, m’a lancé, excédé (je le cite mot pour mot) : « Mais bordel ! Quand on a devant nous un type obèse, hypertendu, qui a un cholestérol et une glycémie au plafond, qui picole comme un trou, qui baise n’importe qui, n’importe quand, n’importe comment sans protection et qui nous ment en disant qu’il suit son régime et ses médicaments, faut bien faire quelque chose, non ? »

102Par ces mots, ce jeune praticien (qui, trois ans plus tôt, ressemblait probablement comme deux gouttes d’eau aux étudiants vus le matin même) illustrait la transformation qu’on lui avait fait subir, comme tous ses camarades, pendant ses années d’étudiant hospitalier. Son enthousiasme s’était transformé en angoisse permanente, son empathie en soupçon, son désir de bien faire (ou de faire du bien) en comportement phobique. Comme beaucoup, il avait fait sienne l’idée que tout patient qui refusait son aide le mettait sciemment en échec. Que les patients qui n’obéissaient pas à ses prescriptions allaient mourir et que, bien entendu, ce serait sa faute. Qu’il était de son devoir de tout faire pour éviter ça, coûte que coûte.

103Il ne voyait pas que ce fantasme assassin (« Si je n’arrive pas à lui faire entendre raison, mon patient mourra ! ») était le négatif photographique du fantasme selon lequel le médecin « sauve des vies ».

104Il ne voyait pas le patient réel ou caricatural qu’il venait d’invoquer comme un individu, mais comme une collection de symptômes et de syndromes, un chapelet de facteurs de risque – pour ne pas dire d’explosifs – ambulant. Il ne le voyait pas comme une personne autonome, mais comme une brebis égarée à remettre sur le droit chemin, fût-ce malgré elle.

105À défaut de sauver la vie de leurs patients, ce jeune médecin et ses camarades avaient-ils pour vocation de… sauver des âmes ?

106En France, quand on se remémore l’histoire de la médecine et ses liens étroits avec l’Église catholique, l’idée n’est pas si extravagante. Au cours de leur formation et jusqu’aux débuts de leur pratique professionnelle, bon nombre de médecins se sentent progressivement investis par ce que Michael Balint nommait leur « fonction apostolique » : ils ressentent le besoin de convaincre leurs patients que ce qu’ils disent, proposent, suggèrent ou ordonnent est ce qu’il y a de mieux pour eux, et qu’ils doivent absolument s’y plier. Ce faisant, ils ne font pas tant preuve d’altruisme ou de vanité que de paternalisme, puisqu’ils sous-entendent ainsi que le patient ne sait pas ce qui est bon pour lui – voire, s’il le sait, qu’il aurait tort de ne pas suivre ces recommandations bienveillantes. Ce faisant, les jeunes médecins sont persuadés que leur comportement est judicieux et altruiste et que forcer les patients à accepter leurs prescriptions est moralement justifié, puisque c’est dans leur intérêt ! Comment ne pas voir, dans cette conviction, celle du missionnaire qui cherche sa propre salvation dans l’évangélisation des innocents ?

107La morale sanitaire imposée aux patients n’est pas seulement le fait des médecins. Souvent, ces derniers ne sont que les complices, serviles ou ignorants, de l’industrie. Les pratiques dites de disease-mongering, désinformation visant à créer de toutes pièces des maladies, telles que les décrit Jörg Blech dans son ouvrage Les inventeurs de maladies – ont en effet une puissante influence sur le corps médical, tout particulièrement en France. Ainsi, il y a plusieurs décennies, les « normes » physiologiques concernant, par exemple, le taux « normal » (traduire : « non dangereux ») du cholestérol sanguin ont été fixées par des « experts » étroitement liés aux fabricants de médicaments… destinés à « traiter » l’excès de cholestérol. L’utilisation phénoménale de ces molécules est sans commune mesure avec les besoins réels de la population. Mais face à une désinformation culpabilisante et effrayante (le « risque » d’accident cardiovasculaire), les patients font appel aux médecins ; et les médecins, soigneusement désinformés, prescrivent, y compris aux patients qui n’ont rien demandé. Ne sont-ils pas là pour les sauver ?

108Le sentiment « apostolique » inconscient ou inavoué qui anime tant de médecins est renforcé en l’absence de rigueur scientifique et en présence d’a priori idéologiques – que cette idéologie soit celle des médecins eux-mêmes ou celle de la société au sein de laquelle ils exercent. De sorte qu’au minimum, beaucoup de médecins justifient leur paternalisme par la nécessité de « montrer la lumière » à leurs patients ou tout au moins de leur faire éviter les « erreurs de jugement » (alimentaires, sanitaires, comportementales) qu’ils pourraient commettre par ignorance ou par faiblesse morale.

109Aujourd’hui, dans les pays industrialisés, lorsque le corps médical dans son ensemble (quoi qu’en pensent, quoi que fassent, individuellement, ses membres) impose ou renforce des « normes » sanitaires en dépit des acquis scientifiques (ou des doutes inhérents à toute approche qui se dit telle), il se comporte, ni plus ni moins, comme un instrument des pouvoirs politiques et économiques.

110Mais est-ce bien ce qu’on attend de lui ?

La dévalorisation de la médecine générale en France

111Lorsque, en 1983, je me suis installé dans un village de 1500 habitants à quinze kilomètres au nord du Mans (Sarthe), j’avais clairement pour objectif de soigner le mieux possible les patients de la commune qui feraient appel à moi. En pratique, cela signifiait que je recevais les habitants de tous les âges et leur délivrais de mon mieux le maximum de soins. Pendant mes études, je n’avais pas appris à poser des DIU (« stérilets ») ou à prescrire une contraception orale. Je l’ai appris dans le cadre de vacations hebdomadaires au centre d’interruption de grossesse de l’hôpital du Mans. Je n’avais pas non plus appris à examiner des enfants avant de devenir étudiant puis interne dans ce même hôpital, non universitaire, mais très ouvert à la formation des jeunes médecins. Si j’avais passé la fin de ma formation en CHU, où les services spécialisés ne forment que les étudiants destinés aux spécialités, je n’aurais pas pu apprendre à soigner les patients qui constituent la grande majorité d’une clientèle de médecin de famille. De même, comme j’avais pris de nombreuses gardes dans les services d’urgence pour adultes et pour enfants, j’avais appris à faire le diagnostic d’une fracture avant de demander une radiographie, à nettoyer et suturer des plaies de toutes les parties du corps ou presque, à poser et retirer contentions, attelles et plâtres sur doigts, chevilles, genoux, poignets. Je savais retirer un corps étranger non perforant d’une cornée ou d’une narine, un bouchon d’une oreille, un hameçon d’un pouce. Je savais subodorer la différence entre la raideur méningée bénigne d’une maladie virale et celle d’une maladie bactérienne plus inquiétante. Je savais examiner l’abdomen douloureux d’une petite fille et entendre la mère quand elle me confiait que son fils aîné avait eu exactement la même douleur lors de son appendicite. Je savais aussi que lorsqu’un enfant a mal au ventre, ça peut être dû à une migraine sans mal de tête, que lorsqu’un adulte a mal au ventre, ça peut être dû à une hernie de la paroi et non aux organes situés en dessous…

112J’avais beaucoup appris parce que je m’étais trouvé dans un environnement favorable à l’apprentissage : un hôpital vaste, mais dont les services étaient à taille humaine ; des médecins qui connaissaient leur métier et qui partageaient leur savoir avec leurs collègues du service voisin ; des infirmières et infirmiers qui souvent avaient grandi, vivaient et travaillaient au milieu de la population qu’ils soignaient et qui, inévitablement, la respectaient.

113Lorsqu’une femme vivant dans les environs avait besoin de se faire poser un DIU, elle avait le choix d’aller se le faire poser par un gynécologue, à quinze kilomètres, ou de se le faire poser par des généralistes du canton. Lorsqu’un adolescent faisait une chute à vélo sur l’asphalte de la route, il savait qu’il pouvait entrer au cabinet du généraliste local pour être examiné et pansé et n’aurait pas nécessairement besoin d’aller passer des radiographies. Lorsqu’une personne âgée toussait et faisait de la fièvre, elle savait qu’elle ne serait pas contrainte de se faire hospitaliser : son médecin de famille pouvait venir la soigner chez elle.

114En 1993, lorsque j’ai cessé de travailler à la campagne pour ne plus exercer que des vacations en centre de planification, à l’hôpital du Mans, ce type de pratique était encore bien réel. Vingt ans plus tard, ce tableau idyllique de la médecine générale (il l’était du moins à mes yeux, dans mon secteur d’activité, et à une époque donnée, mais il ne l’était pas partout…) a fait place à une situation catastrophique. En 2014, le clivage entre spécialistes et omnipraticiens (généralistes/médecins de famille) s’est accentué. D’après des chiffres publiés par le conseil national de l’Ordre des médecins français, d’ici à 2020, les spécialistes seront plus nombreux que les généralistes. Il n’y a à cela rien d’étonnant : les étudiants en médecine sont beaucoup plus nombreux à choisir une spécialité, dont les conditions d’installation, d’exercice et de rémunération sont bien plus attrayantes. La situation est d’autant plus dramatique que les généralistes voient leurs possibilités diagnostiques et thérapeutiques s’appauvrir à mesure que la technologie hospitalière et spécialisée s’accroît. Alors qu’ils sont en première ligne, et devraient donc non seulement assurer les soins de premier recours mais aussi permettre de distinguer ce qui nécessite des soins spécialisés (lourds et coûteux) et ce qui ne les justifie pas, les généralistes français sont de plus en plus démunis, harassés de paperasse, contraints, par la baisse de la démographie et le manque de remplaçants, à ne plus prendre de vacances – bref, à assurer une charge de travail de plus en plus lourde et de plus en plus dévalorisée. Une politique de santé tournée vers les besoins de la population devrait valoriser l’exercice de la médecine générale/de famille, en donnant aux praticiens de terrain non seulement les moyens de délivrer des soins de qualité et d’éviter le recours inutile à l’hôpital, mais aussi la rémunération que ces soins justifie. Or, il n’en est rien. Les hôpitaux universitaires sont en grande majorité les fiefs (j’utilise ce terme de la féodalité à dessein) des pratiques spécialisées. À quelques exceptions près (en province, le plus souvent) peu de CHU ont un département de médecine générale aussi influent sur l’enseignement que peuvent l’être ailleurs ceux de cardiologie, de chirurgie ou d’obstétrique.

115Une politique de santé au service de la population devrait chercher à satisfaire les besoins spécifiques de celle-ci. Pour ce faire, il est indispensable d’enquêter sur place et de dresser la liste des points forts et des points faibles dans une région donnée. Qui serait le mieux à même de contribuer à ce bilan ? Les professionnels de terrain – généralistes et spécialistes de campagne et de petites villes, infirmières, sages-femmes, kinésithérapeutes, psychologues, etc. – s’ils étaient organisés et coordonnés adéquatement. Or, en France, on ne soigne pas horizontalement – d’égal à égal, en synergie – mais surtout verticalement – par délégation de responsabilités ou d’obligations. Du haut vers le bas. Jamais dans l’autre direction.

116La délivrance des soins devrait, pour être efficace et pertinente, être coopérative. Hiérarchie et luttes de pouvoir contribuent malheureusement à maintenir les différentes professions à l’écart les unes des autres. Elles contribuent aussi aux luttes de pouvoir entre médecins.

117Il y a quelques années, le concours français de l’internat a été transformé en examen national « classant » (l’élitisme encore) obligatoire pour tous. Tous les médecins, enfin, sont internes avant de se mettre à exercer. À l’issue des résultats, les candidats postulent pour telle ou telle fonction dans le ou les hôpitaux de leur choix. Chaque année, un nombre important de postes d’internes en médecine générale ne sont pas pourvus : les étudiants qui pourraient les obtenir préfèrent repasser le concours pour accéder à une spécialité.

118Quand on a été formé dans un CHU, au milieu des appareillages et des technologies les plus complexes et les plus sophistiquées, la perspective d’aller exercer à la campagne, loin des « plateaux techniques » est aussi rassurante que celle de sauter d’un avion sans parachute. Face à la rémunération médiocre, aux gardes obligatoires (parfois, sur réquisition), et à l’appauvrissement des zones rurales (pas d’école à laquelle conduire ses enfants, pas de travail pour le conjoint…), la plupart des jeunes médecins qui ne font pas carrière à l’hôpital préfèrent se spécialiser pour s’établir en ville.

119En France, l’accentuation des inégalités d’exercice entre médecins de famille et spécialistes hospitaliers est la conséquence de l’élitisme du monde médical, lequel ne fait que singer la structure de la société française. Cette dernière peut être, schématiquement, représentée sous la forme d’une pyramide de sphères (d’activité et d’influence). Les sphères supérieures correspondent aux centres de pouvoir politique et économique que sont Paris et les grandes villes de province (Lille, Strasbourg, Lyon, Marseille, Toulouse…).

120À mesure que l’on s’éloigne de ces sphères, pouvoir et influence diminuent et les moyens diminuent également. Dans un pays aussi centralisé et hiérarchisé que la France, statut, pouvoirs et influence des médecins sont étroitement liés à leur implantation géographique.

  • 31 Voir à ce sujet Le dernier billet des « Carnets d’un médecin de Montagne » – http://genoudesalpage (...)

121Résultat : aujourd’hui, en France, la démographie des généralistes est en chute libre. Harassés, frustrés et noyés par l’isolement, l’absence de soutien et le mépris de pouvoirs publics et des spécialistes, des omnipraticiens dans la force de l’âge choisissent, souvent la mort dans l’âme, de « dévisser leur plaque » et de s’orienter vers une autre activité, voire un autre pays31.

122Héritière d’une longue tradition, la profession médicale se présente comme le parangon des vocations soignantes. Lorsqu’elle reste perchée sur un maillage d’élitisme, de corporatisme sectaire et de luttes de pouvoir, elle ne remplit pas du tout cette mission supposée : comment ceux qui se consacrent, dès le début de leur formation, à défendre leur statut et leurs privilèges pourraient-ils se sentir honorés de délivrer des soins et exercer avec humilité ? Quant à celles et ceux qui échouent à entrer dans la carrière hospitalo-universitaire, leur reprocher de préférer à la difficulté de la médecine générale rurale ou de quartier le confort d’une pratique spécialisée en ville, c’est oublier les raisons qui les ont fait devenir médecin.

123Il faut noter que cette situation n’est pas inévitable, même dans les pays les plus industrialisés. En Grande-Bretagne – dont le système de santé, il est vrai, pêche par d’autres côtés – les médecins de famille sont véritablement les points d’ancrage de la délivrance des soins. Ils sont aussi les mieux formés, les plus investis dans les recherches portant sur le soin au quotidien, et les plus ouverts au partage des connaissances avec les citoyens. Au Québec – comme, d’ailleurs, dans l’ensemble du Canada – la médecine de famille est une spécialité de même importance que les autres ; les omnipraticiens y sont beaucoup mieux rémunérés qu’en France, et même si devenir médecin confère des privilèges indéniables, cela comporte aussi des obligations civiques. Les professionnels de santé québecois ont pour vocation première de servir la communauté, non de s’isoler dans une caste et de dominer l’ensemble du système. À ce titre, beaucoup de médecins exercent en service d’urgences et en maternité et certains se portent volontaires pour aller exercer, plusieurs semaines par an, dans des dispensaires ou centres médicaux très éloignés de leur lieu d’exercice habituel. Le Québec est très vaste (deux fois et demie la superficie de la France), mais tout est fait pour offrir des soins de qualité à tous, en particulier aux populations autochtones vivant aux confins de la province.

Un bilan affligeant

124En 2014, alors que l’assemblée nationale du Québec vient de voter une loi favorable à l’assistance médicale à mourir dans le cadre des soins palliatifs, et qu’euthanasie et/ou suicide assistés sont légaux dans plusieurs États d’Europe (Pays-Bas, Belgique, Luxembourg, Suisse) et d’Amérique (Oregon, Vermont, Washington, Nouveau-Mexique, Montana), les attentes des citoyens français en matière de législation de la fin de vie continuent à faire l’objet d’un rejet violent de la part d’une grande partie du corps médical. En 2012, le président de la République nouvellement élu avait chargé le Comité consultatif national d’éthique de se pencher sur les difficiles questions de la fin de vie. Ce n’était pas la première fois que le Comité planchait sur le sujet : un rapport rendu en 2000 soulignait déjà que des actes d’euthanasie – plus précisément de mort donnée à un patient par un médecin – étaient couramment pratiqués, dans la plus grande hypocrisie et dans une clandestinité qui ne pouvait que desservir l’intérêt des patients. Il rappelait que le suicide n’était pas un délit, mais n’en concluait pas pour autant que (par exemple) l’assistance au suicide pourrait être accordée aux personnes qui ne désirent pas mettre fin à leurs jours de manière violente – ce qui est inévitable quand on n’a pas accès aux médicaments dont les médecins disposent. En 2013, un sondage national indiquait que plus de 90 % des Français étaient favorables à une législation de l’euthanasie, similaire à celles de la Belgique, du Luxembourg et des Pays-Bas. Qu’à cela ne tienne ! le CCNE a fermement renouvelé son opposition à l’euthanasie et au suicide assisté, et proposé plutôt « un débat national »… après avoir déjà organisé huit débats publics dans huit grandes villes de France.

  • 32 Commission de réflexion sur la fin de vie en France – Rapport du 18 décembre 2012. http://www.soci (...)

125Le rapport remis au Président de la République est toutefois riche d’enseignement32. Chacun peut le consulter en ligne sur les sites officiels, mais jetons simplement un œil à quelques phrases-titres du sommaire :

126 « une médécine qui ne prête plus attention à la parole »

127 « une prise en compte de la douleur encore aléatoire »

128 « l’insuffisante formation et l’impossible partage des compétences »

129 « la loi leonetti (sur les soins palliatifs) : un chemin mal connu et mal pratiqué et qui répond pourtant à la majorité des situations »

130 « la culture hospitalière de plus en plus spécialisée exclut la mort de ses préoccupations »

131À la page 29, au sujet de la douleur, on peut lire :

Si la médecine offre aujourd’hui des possibilités très sophistiquées de traitements contre la douleur, leur maniement concret laisse à désirer. Il y a peu de cours pratiques au profit d’abondants cours théoriques de pharmacologie sur les effets secondaires. En ce domaine comme dans beaucoup d’autres, les infirmières elles-mêmes sont de moins en moins aidées par des cadres de proximité responsables de la qualité et de la sécurité des soins qui préfèrent ou qui sont sommées d’accomplir des tâches administratives dénuées de toute attention réelle, directe à la personne malade. La loi ou la réglementation hospitalière aggravent la situation en empêchant des soignants infirmiers de prescrire de leur propre chef des médications antalgiques, en urgence, la nuit par exemple, sans une prescription médicale écrite, datée et signée, le plus souvent d’un interne de garde.
La méconnaissance des demandes anticipées est flagrante, comme celle du projet de soins. La souffrance psychique est peu prise en compte.

132Et page 38, au sujet de la « culture » hospitalière :

Les médecins n’ont pas appris à travailler sur cette ligne de crête correspondant à la limite des savoirs, à la limite de la vie, à leurs propres limites et aux limites des personnes malades. Ce temps de la fin de vie est un temps de souffrances aussi bien du côté des personnes malades que du côté des acteurs de santé. C’est probablement pourquoi les médecins ont cru pouvoir se distancier de la question en occultant la dimension sensible, relative à l’humain, pour surinvestir la dimension technique. Ce faisant c’est la part proprement humaniste de la fonction du médecin qui s’est estompée.

133On ne saurait mieux dire, en aussi peu de mots.

134Au sujet de la loi Leonetti sur les soins palliatifs, votée sept ans auparavant, le rapport déclare sans ambages, page 42 :

Les citoyens et le corps médical sont loin de s’être approprié la loi Leonetti, issue du Parlement et non du gouvernement, sept ans après sa promulgation. Ignorée par le plus grand nombre, elle est généralement perçue par les citoyens comme une loi qui protège les médecins des foudres de la justice lorsque ceux-ci arrêtent les soins, et perçue par les médecins comme plutôt adaptée aux situations de réanimation adulte et néonatale qu’aux situations vécues dans le quotidien des soins. Elle n’est pas vécue comme le respect du droit des malades et elle est loin d’avoir clos le débat sur ces droits.
Jusqu’à maintenant, ce que l’on nomme souvent hâtivement « débat sur les questions concernant la fin de vie » est à vrai dire plutôt marqué par des postures assez dogmatiques et des a priori, plus que par une attention réelle à des situations infiniment différentes les unes des autres. La complexité réelle est souvent gommée par des arguments simplificateurs.

135Parmi les problèmes majeurs que rencontre la prise en charge de la fin de vie, le rapport cite (même page) :

• l’exigence d’égalité confrontée à la demande de réponses personnalisées,
• la culture curative en situation de quasi-monopole,
• le caractère extrêmement limité de l’accès aux soins palliatifs dans les situations réelles de fin de vie,
• le cloisonnement délétère du système de santé, la trop grande verticalité des compétences et l’insuffisante transversalité des pratiques,
• l’absence de culture réelle de la collégialité,
• […]
• l’insuffisante information donnée au malade,
• les graves insuffisances de la formation des médecins et soignants,
• le prisme excessif d’une culture de la performance technique et économique dans l’univers de la santé…

136Même si ces points concernent une situation bien précise qui ne recouvre pas l’ensemble des activités du corps médical français, il serait naïf – ou hypocrite – de prétendre que les lacunes ici dénoncées sont elles aussi ponctuelles. Si les médecins français sont incapables de prendre en charge traitement de la douleur et demandes de fin de vie par manque de formation, par méconnaissance de la loi et du fait de structures verticales et cloisonnées, on peut penser qu’il en va de même dans tous les domaines.

Notes

18 La série peut être achetée sur le site d’Arte : http://boutique.arte.tv/f4324-ecole_de_medecine_serieOnpeutaussienvoirdenombreuxextraitsenlignesurYouTube.

19 Voir à ce sujet : http://www.nytimes.com/1992/03/05/us/doctor-isfound-guilty-in-fertility-case.html

20 Nelson, Rick. The Babymaker : Fertility, Fraud and the Fall of Doctor Cecil Jacobson, New York, Bantam Books, 1994.

21 Voir : http://www.liberation.fr/societe/2014/02/02/dr-hazoutgynecologue-repute-et-plus-si-fragilite_977250

22 Voir : http://www.dailymail.co.uk/news/article-2552101/Fertilitydoctor-accused-rape-admits-fathered-children-dozens-clients-sex.html

23 Voir : http://www.lepoint.fr/actualites-societe/2007-01-19/la-chute-du-pape-de-la-sexologie/920/0/4745

24 « L’amour sans danger », France 2, été 2001.

25 Accessible en ligne à l’adresse : http://martinwinckler.com/spip.php?article942

26 Cité par Jean-Noël Missa dans « Le hasard, ferment des psychotropes », La Recherche, avril 2007, p. 56.

27 www.prescrire.org

28 http://www.formindep.org/

29 http://blog-snjmg.over-blog.com/2013/12/indépendance-de-la-formation-médicale-le-président-de-la-conférence-des-doyens-remet-le-couvert-avec-l-industrie-pharmaceutique

30 Voir Mensonges, Santé et Propagande, de Thierry Souccar et Isabelle Robard, Paris, Seuil 2004.

31 Voir à ce sujet Le dernier billet des « Carnets d’un médecin de Montagne » – http://genoudesalpages.blogspot.ca/2014/06/bilan-etpoint-final.html#more

32 Commission de réflexion sur la fin de vie en France – Rapport du 18 décembre 2012. http://www.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport-de-la-commission-de-reflexion-sur-la-fin-de-vie-en-France.pdf

© Presses de l’Université de Montréal, 2014

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