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Le patient et le médecin

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Marc Zaffran

II. Être soigné, être soignant

Texte intégral

1 Le TLFI (Trésor de la langue française informatisé), dictionnaire en ligne du CNRS, définit ainsi le verbe soigner : « S’occuper du bien-être physique et moral d’une personne ». On notera que, d’après cette définition, on peut soigner quelqu’un qui ne souffre pas : même si je me sens bien (ou si je ne me sens pas mal), je peux me sentir encore mieux lorsque quelqu’un est « aux petits soins » pour moi. Dans ce texte, je désignerai sous le nom de « patient » toute personne (puisque le premier sens du terme est « celui/celle qui souffre ») qui demande et/ou reçoit des soins.

2Dorénavant, j’utiliserai les termes « professionnel de santé », « médecin », « infirmière », etc., pour désigner des personnes dont le métier consiste, en principe, à délivrer des soins. Même si, malheureusement, elles ne le font pas toujours.

3Quand j’utiliserai le mot « soignant », ce sera pour désigner une personne dont le souci est de délivrer des soins, qu’il s’agisse ou non de son métier. Et qui le fait.

Premiers soins et mode d’attachement

4Dès qu’il y a de la vie, il y a des sensations, des émotions et des actes, indissolublement liés.

5Les premiers cris que pousse un nouveau-né déplissent les poumons et inaugurent son accès à la vie aérienne ; mais ces cris, et ceux qui suivent déclenchent chez la mère – et parfois chez d’autres femmes présentes alentour – la sécrétion d’ocytocine, neuro-hormone qui induit des sentiments d’attachement.

6Qu’on pose le bébé contre le ventre de la mère, et sa bouche cherche, instinctivement, le sein. Tout aussi instinctivement – même si cette pulsion est ensuite rationnalisée – l’immense majorité des mères répondent à cette stimulation en allaitant leur bébé. Et immédiatement, le bébé s’apaise. La première chose que fait un être humain en naissant, c’est donc exprimer des besoins vitaux et accomplir le premier acte de sa première relation : il s’assure qu’il y a là quelqu’un pour le protéger, le nourrir et répondre à ses attentes – autrement dit : le soigner. Dans le meilleur des cas, le bébé grandira et deviendra un jour un ou une adulte à peu près autonome. Mais d’ici là, il aura pris des habitudes et instauré avec « ses soignants » – mère, père, sœurs et frères, autres membres de la famille proche ou élargie – un mode relationnel qui lui servira de référence.

  • 1 Voir Bretherton, Inge, « The Origins of Attachment Theory : John Bowlby and Mary Ainsworth », Deve (...)

7Les théories de l’attachement développées par John Bowlby et reprises par Mary Ainsworth à partir des années 1950 ont permis de définir ce qu’on appelle aujourd’hui les schèmes d’attachement de la petite enfance1. Pour simplifier, on en distingue trois : l’attachement « sécurisé », l’attachement « anxieux » et l’attachement « évitant ». Chacune de ces formes d’attachement est un comportement acquis, destiné à faire face au type de relation que l’enfant a établi avec son ou ses « caregivers » – dispensateurs de soin – pendant les premiers mois et années de sa vie. À mesure que l’individu se rapproche de l’âge adulte, son mode d’attachement se renforce ou s’assouplit en fonction des relations qu’il noue avec les personnes de son environnement. Un enfant ayant établi un attachement sécurisé deviendra le plus souvent un individu à la fois capable de lier des relations satisfaisantes et de rester affectivement autonome ; l’attachement anxieux, marqué par des relations de soin inconstantes, imprévisibles, inquiétantes, produira des adultes incertains, toujours angoissés à l’idée d’une séparation ; l’attachement évitant, souvent lié à des relations de maltraitance, produira des adultes peu désireux de nouer des liens, indifférents et parfois rejetants ou agressifs. Le mode d’attachement prédominant dans l’enfance influe sur toutes les relations ultérieures – y compris, bien entendu, sur les relations de soin. Lorsqu’un adulte se trouve en situation de demander des soins, il le fera, spontanément – et, souvent, sans le savoir – sur le mode qui lui est familier depuis l’enfance. Ce qui signifie que selon le cas, il nouera une relation équilibrée, une relation dépendante ou une relation évitante avec le soignant professionnel.

8Ajoutons que de la même manière, le mode d’attachement constitué dans l’enfance conditionne fortement la manière dont chaque adulte dispense des soins. Autonomie, anxiété ou détachement préexistent, chez le soignant, à sa formation professionnelle. On ne naît pas soignant, on le devient, parfois contre ses propres propensions. L’ignorer, c’est risquer de pérenniser des attitudes peu propices à la bonne délivrance des soins – se comporter de manière dépendante avec les patients ou, au contraire, de manière détachée et évitante.

Soigner commence par soi

9Notre vie commence par des soins et, très vite, nous apprenons à nous soigner. Prendre soin de soi-même est un comportement « sélectionné » par l’évolution, et il est facile de comprendre comment : les individus porteurs de gènes qui les incitaient à prendre soin d’eux-mêmes ont survécu et les ont transmis à leur descendance. Les autres, non. Nous sommes tous les descendants d’ancêtres qui ont eu un comportement d’autopréservation et se sont (dans une certaine mesure) soignés.

10Les animaux se soignent : ainsi, les grands mammifères – éléphants, hippopotames – combattent les parasites de leur peau en s’aspergeant d’eau ou en se vautrant dans la boue. Les félins et les canidés lèchent leurs plaies pour les nettoyer des débris et pour y déposer des enzymes qui tuent les bactéries. Si vous et moi suçons spontanément un doigt après nous être coupés, c’est parce que notre salive, elle aussi, a des propriétés antiseptiques. Même si nous ne le savons pas, nous avons hérité ce comportement d’ancêtres qui ont léché leurs petites blessures.

11De même, nous le savons intuitivement, l’immobilisation, le repos, la diète favorisent la guérison des maladies, la cicatrisation des blessures et des plaies. Si je me tords la cheville, la douleur à la marche va m’inciter à rester immobile – ce qui évitera d’une part d’aggraver mon entorse et, d’autre part, favorisera la cicatrisation en redistribuant la circulation sanguine et le travail des cellules de l’immunité dans les zones malades ou blessées.

  • 2 Sur ce sujet, voir Churchland, Patricia S. Braintrust : What Neuroscience Tells Us about Morality, (...)

12La sensation de fatigue ou l’envie de dormir, qui nous prend parfois brusquement, sous l’effet du stress ou de la maladie, est elle aussi un processus de défense. En imposant le repos, le cerveau permet au corps de se réparer. Sans en avoir pleinement conscience, nous sommes les soignants de nous-mêmes. Selon le cas, nous sommes le meilleur et le pire patient de ce soignant-là2.

Empathiques et altruistes par nature

13Nous sommes dotés d’une capacité extraordinaire, elle aussi héritée de millions d’année d’évolution : l’empathie. Cette aptitude innée nous permet de percevoir et d’imaginer ce que l’autre ressent et d’éprouver des émotions en écho ; elle nous incite aussi parfois à lui venir en aide.

14Dans son livre The Age of Empathy le primatologue Frans de Waal montre que l’empathie est une caractéristique commune à de nombreux mammifères, constitutive de la nature humaine, comme de celle des primates. Elle fait partie des acquis adaptatifs qui nous ont permis de survivre individuellement et collectivement. En effet, contrairement à ce que maintes théories philosophiques et politiques ont laissé entendre, agressivité et compétition ne sont pas les comportements premiers des mammifères supérieurs. Parmi les primates (chimpanzé, bonobo, gorille, orang-outan, humain) mais aussi chez beaucoup d’autres mammifères (du chien à l’éléphant), les comportements de soutien sont plus fréquents que l’agression. C’est parce qu’elles sont spontanément portées vers l’empathie – à l’égard de leurs parents génétiques, mais aussi des individus génétiquement éloignés – que beaucoup d’espèces qu’on qualifie de « sociales » ont survécu en tant que groupe. Sans empathie, pas d’échange ou de partage ; sans échange ni partage, pas de coopération ; sans coopération, pas d’organisation sociale – et donc, pas de survie possible face aux prédateurs ou aux aléas du climat et de l’environnement.

15L’empathie est, comme toutes les caractéristiques humaines, présente dans la population de manière variable. Comme l’absence de sensibilité à la douleur, l’absence totale d’empathie est rare, mais les personnes dénuées d’empathie (qu’on qualifie de « sociopathes ») et celles dont l’empathie se limite à leur entourage le plus étroit ne peuvent pas, on le comprend, délivrer des soins. Car pour soigner, il faut savoir évaluer les besoins de la personne qui souffre, et donc s’identifier à ce qu’elle ressent. Malheureusement, à ce jour, les évaluations de profil de personnalité sont quasi inexistantes à l’entrée des formations de soin ; la sélection des personnes empathiques et, par extension, la sélection des étudiants en médecine ne cherche pas à repérer les candidats qui ne le sont pas assez (ou qui le sont beaucoup trop). Cela permettrait pourtant d’exclure les personnalités problématiques et de prodiguer aux autres une formation adaptée.

16Si l’empathie est spontanée, le geste d’aider l’autre ne l’est pas moins. Comme nous le rappelle Frans de Waal, chimpanzés et bonobos, les primates génétiquement les plus proches de nous, pratiquent couramment entre eux encouragements, consolation et médiation. Ce type de comportement transcende d’ailleurs les frontières entre les espèces. De nombreux mammifères – en particulier ceux qui ont été domestiqués par l’homme et vivent avec lui, tels les chiens et les chats – réagissent de manière altruiste à la souffrance ou à la détresse des humains et à celle d’autres animaux. Témoin les innombrables exemples d’adoptions et d’attachements entre des animaux apparemment aussi différents que des poules et des chats, des ours et des tigres, des humains et des lions que montrent sur YouTube les milliers de vidéos postées et consultées par des millions d’internautes émus. Quant aux humains eux-mêmes, les chercheurs en psychologie du développement ont montré que dès l’âge de un an, les tout petits réagissent aux pleurs des personnes qui les entourent et font le geste de les caresser pour les consoler.

17Comme tous ces animaux, les êtres humains portent en eux tout ce qu’il faut pour s’identifier à la souffrance de l’autre et mettre en œuvre une forme de soin, si rudimentaire soit-elle. Autant dire que soigner et recevoir des soins est, littéralement, à la portée de tous.

18Dans The Age of Empathy, de Waal raconte l’expérience suivante : des chercheurs demandèrent un jour aux étudiants d’un séminaire en théologie de se rendre de leur bâtiment d’étude habituel à un autre bâtiment, pour y entendre une conférence consacrée au Bon Samaritain. Leur itinéraire les faisait passer devant un homme affaissé contre un mur, immobile et les yeux clos. Moins de la moitié des étudiants s’arrêtèrent pour lui demander s’il avait besoin d’aide. Ceux à qui l’on avait dit, en plus, qu’ils devaient se rendre à la conférence au plus vite furent encore moins nombreux à s’arrêter.

19Mû par l’empathie, l’acte de soin est, fondamentalement, un geste altruiste, mais n’est pas systématique ; nul ne m’oblige à tendre la main à l’homme qui est tombé ; nul ne m’oblige à plonger pour empêcher celui qui se noie de sombrer.

Douleur et effet placebo

20Comme de nombreux autres mammifères, les humains portent aussi en eux des mécanismes biologiques qui permettent d’être soulagés par le geste de soin, en particulier ce qu’on nomme l’effet placebo. Le geste de soin que l’on fait vers l’autre quand il souffre (comme le parent couvrant de baisers le front du petit qui s’est cogné la tête) déclenche la sécrétion d’endorphines qui, pour un temps au moins, atténuent la douleur. Le geste de soin a un autre effet important : il rassure ; ce faisant, il diminue la sensation de douleur, et la rend plus supportable. Dès que je souffre moins, je peux reprendre une activité, ce qui diminue aussi ma perception de la douleur jusqu’à la faire disparaître. Ces notions expliquent en particulier que les personnes souffrant de lumbago sans lésion anatomique récupèrent plus vite lorsqu’elles sont autorisées à se déplacer que lorsqu’elles sont sommées de rester au lit.

21L’effet placebo n’est pas imaginaire, c’est un phénomène biologique bien étudié, mais sa singularité est son caractère relationnel. Une expérience classique, réalisée il y a plusieurs décennies, a ainsi montré que l’effet placebo agit même sur les douleurs intenses provoquées par les cancers, quoique de manière limitée : on administra à deux groupes de patients des injections contenant soit de la morphine, soit du sérum physiologique (sans effet pharmacologique). Les traitements entraînèrent une diminution de la douleur dans les deux groupes de patients mais dans le groupe placebo, la douleur revint plus vite et, lorsqu’on administra de nouveau un placebo, fut progressivement moins bien calmée.

22L’effet placebo est sensible à la nature du geste de soin : certains patients sont mieux soulagés par une injection que par un comprimé du même médicament. Il est également sensible à la couleur : des comprimés placebo bleus induisent le sommeil chez un plus grand nombre de personnes que des comprimés placebo rouges. L’effet placebo et l’effet nocebo (son contraire) dépendent du soignant : la mesure de la tension artérielle donne des résultats plus élevés si elle est prise par un médecin que par une infirmière, et plus élevée si elle est prise par une infirmière que s’il s’agit d’une auto-mesure, chez soi, avec un appareil automatique. Ce qui signifie que la relation entre le soignant et le patient introduit une modification des constantes physiologiques : la présence d’un professionnel de santé déclenche la sécrétion d’adrénaline et fait monter la pression artérielle. Et cette sécrétion d’adrénaline n’est pas indifférente au statut de la personne – donc, à la manière dont le patient la voit. C’est dire que la « neutralité bienveillante » dont se parent certains médecins est une illusion absolue – et un déni de la réalité neurophysiologique. Non seulement un médecin n’est pas neutre (sa seule présence a des effets sur le corps du patient) mais il n’est pas toujours perçu comme bienveillant, quels que soient son comportement ou ses intentions.

23À vrai dire, l’effet placebo n’a même pas besoin de la présence de l’autre pour être efficace. Il nécessite seulement qu’on se souvienne de qui nous a soignés. Quand j’étais enfant, je faisais souvent des angines. J’avais très mal à la gorge, je ne pouvais rien avaler et j’avais aussi souvent de la fièvre, ce qui n’arrangeait rien. Mon père me soignait en me donnant une combinaison particulière d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires, pour soulager la douleur et éviter les complications d’une infection par streptocoque. Les angines ont fini par s’espacer avec le temps, mais un jour, à l’âge adulte, j’ai fait de nouveau une angine sévère. Je savais parfaitement que, passé l’âge de vingt ans, toutes les angines ou presque guérissent sans antibiotiques. Mais je souffrais beaucoup – et je me sentais abattu de me retrouver ainsi renvoyé à l’enfance. Deux jours après le début de l’angine, n’y tenant plus, j’ai avalé le « cocktail thérapeutique » que mon père me donnait. Dix minutes plus tard, je n’avais plus mal du tout.

24En général, ce genre d’anecdote suscite des commentaires qui vont du simple « C’est psychologique » au lacanien « Tu t’es symboliquement comporté avec toi-même comme si tu étais ton propre père ». L’un et l’autre sont une manière de décrire une réalité biologique ; à savoir que, pour soulager la douleur d’un corps, il faut et il suffit de déclencher en lui des mécanismes d’auto-soulagement existants.

25Si l’effet placebo est souvent de courte durée, il est puissant ; et il est très dépendant de la relation entre soigné et soignant. C’est le sens de ce que dit Michael Balint dans son ouvrage Le médecin, le malade et la maladie : « le premier médicament du médecin, c’est le médecin lui-même ». C’est aussi ce que confirment les études les plus récentes sur la relation de soin.

26Dans son livre Emotional Intelligence, Daniel Goleman rapporte l’expérience suivante menée au Massachusetts General Hospital. Pendant des séances de psychothérapie, on procéda à l’enregistrement simultané des constantes biologiques élémentaires (pression artérielle, rythme cardiaque, rythme respiratoire) des soignants et des patients. Les séances étaient filmées. Après les séances, on demanda aux patients de revoir les enregistrements et d’indiquer à quels moments ils s’étaient sentis le mieux compris par le thérapeute, et à quels moments ils l’avaient perçu comme distant ou « déconnecté » de ce qu’ils exprimaient. Lorsque les patients se sentaient compris, leurs rythmes biologiques et ceux de leur soignant étaient superposables.

27Soigner, c’est se mettre au diapason de l’autre.

L’altruisme étendu

28L’altruisme n’est pas une invention culturelle mais, une fois encore, un comportement ancré dans notre biologie. On définit comme altruiste un acte bénéfique envers autrui et coûteux pour celui qui l’effectue. Comme l’explique Frans de Waal dans un autre de ses ouvrages, The Bonobo and the Atheist, le prototype – le premier et le plus ancien – des comportements altruistes est aussi le premier comportement soignant : c’est le comportement parental. Les femelles mammifères (et pour certaines espèces, les mâles) investissent temps, énergie et ressources dans l’élevage de leurs petits, bien après que la gestation s’est terminée. (La gestation, qui peut se dérouler sans que l’individu gestante intervienne directement sur elle, n’est pas altruiste en elle-même : une femme n’est pas enceinte par sollicitude pour son enfant à naître. Elle est enceinte parce que la reproduction résulte de pulsions inconscientes chez l’immense majorité des individus. En revanche, faire écouter du Mozart à son fœtus ou éviter de boire de l’alcool ou de fumer pendant sa grossesse sont des comportements altruistes.) L’altruisme envers la progéniture n’est pas réservé aux femelles : dans de nombreuses espèces, y compris l’espèce humaine, les mâles ont un comportement nourricier et protecteur avec leur progéniture. L’acte de nourrir, soigner et protéger ses petits est un comportement délibéré, mais il est influencé par des calculs inconscients. Comme le démontre l’impressionnant ouvrage de Sarah Blaffer Hrdy, Mother Nature, la maternité n’est pas systématiquement associée à la bienveillance à l’égard de la progéniture. Ainsi, oiseaux et mammifères mâles et femelles peuvent décider de négliger un petit s’il est malformé ou malade et concentrer leurs soins sur les membres de la portée qui sont en bonne santé.

  • 3 Voir à ce sujet l’article fondamental de Robert Trivers : Trivers, Robert Ludlow, 1971. « The Evol (...)

29Chez les mammifères et les grands primates, les individus ne sont pas altruistes seulement envers leur progéniture mais aussi envers leur partenaire, envers les individus auxquels ils sont génétiquement liés3 mais aussi d’autres encore, auxquels ils ne le sont pas. Le « grooming » – l’épouillage, la toilette – pratiqué par les grands primates et de nombreux singes a pour fonction de débarrasser un individu des parasites qui s’accrochent à sa peau ; il renforce aussi les liens entre « soignant » et « soigné » et avec toute la communauté. En effet, dans de nombreuses espèces, on « épouille » collectivement. Chez les chimpanzés et les bonobos, rapporte Frans de Waal, il semble que l’épouillage ait aussi un effet réducteur du stress et régule l’activité hormonale, en particulier pour les femelles.

30Les comportements altruistes existent couramment entre espèces différentes : on ne compte pas les exemples de nouveau-nés d’une espèce « adoptés », protégés, réchauffés par des animaux adultes d’une autre espèce ; et faut-il rappeler que les humains adoptent et soignent des chiens, des chats, des rongeurs de petite taille, des oiseaux, des poissons, quand il ne s’agit pas d’animaux nettement moins sympathiques, aux seules fins de leur tenir compagnie ?

31Chez les êtres humains, des comportements altruistes spontanés peuvent être observés très tôt, bien avant l’âge de la parole : comme nous l’avons dit plus tôt, dans les crèches, dès l’âge de un an, les enfants qui marchent vont spontanément consoler ceux de leurs petits camarades qui pleurent. Plus tard, laver ou coiffer son enfant ou son/sa partenaire est perçu, par l’un et par l’autre, mais aussi par les observateurs extérieurs, comme un geste de bienveillance, d’intimité et de plaisir partagé. Autrement dit : de soin. Si nous aimons l’image d’une personne qui en coiffe une autre, c’est parce qu’elle nous apaise.

32Les soins altruistes prodigués entre partenaires ou compagnons non liés biologiquement sont bénéfiques : les hommes mariés ou vivant en couple ont une espérance de vie et une santé meilleures que les hommes célibataires. Et si le célibat ne nuit pas à la longévité des femmes, c’est parce que celles-ci, plus souvent que les hommes, entretiennent autour d’elles tout au long de leur vie un réseau de proches.

33Tous ces exemples, humains et non humains, montrent que le soin délivré à l’autre-que-soi n’est pas le produit de l’éducation ou de la culture (même si celles-ci peuvent fortement l’encourager ou le dissuader), mais un comportement altruiste engrammé dans notre bagage génétique.

34Sans altruisme, il n’y a pas de soin. On en déduira logiquement que si l’on n’est pas altruiste (ni, a fortiori, empathique), il est difficile de soigner.

Altruistes et profiteurs

35D’un point de vue biologique, la première raison d’être de l’empathie et des gestes de soin est la survie de nos gènes, à travers les individus à qui nous sommes apparentés. Mais nous soignons aussi ceux à qui nous sommes liés émotionnellement ou socialement. Voilà pourquoi dans les trois cercles rapprochés de la vie sociale (famille nucléaire, famille élargie, groupe social ou professionnel), soutien et entraide sont non seulement la norme, mais la règle : parents, alliés et amis contribuent à la préservation et à la survie de notre héritage génétique et nous contribuons à la survie du leur. Au-delà de ces trois cercles, tout geste altruiste est perçu comme pure générosité – je souligne le mot à dessein – ou comme une vocation admirable. C’est pour cette raison que les membres des associations de soignants « sans frontières » qui interviennent dans des régions extrêmement défavorisées, malgré les conflits, les intempéries, les maladies infectieuses et parasitaires et les catastrophes naturelles, bénéficient d’une aura aussi positive : soigner aussi loin de chez soi est, potentiellement, très coûteux ; beaucoup y risquent leur santé et leur vie.

36Les relations, ponctuelles ou durables, qui se nouent lorsqu’une personne malade fait appel volontairement à une personne étrangère dont la profession consiste à soigner mettent constamment à l’épreuve l’altruisme étendu. Car celui-ci a ses limites. Aider un parfait étranger est très aléatoire : on sait parfois ce qu’on risque, et rien ne dit que l’étranger nous rendra la pareille ou, pire, ne profitera pas indûment et n’abusera pas de notre aide.

37Les « resquilleurs » et profiteurs suscitent des réactions outragées chez de nombreuses espèces sociales, tels les primates, qui sont très sensibles aux comportements « injustes ». Ainsi, lorsqu’un chimpanzé vient en aide à l’un de ses congénères (en partageant de la nourriture, par exemple), il proteste vigoureusement si celui-ci ne lui rend pas la pareille lorsque la situation s’y prête.

38Cette méfiance à l’égard du « profiteur », du « resquilleur » (en anglais free rider) est donc un mécanisme psychologique profond, lui aussi hérité de l’évolution. Mais il continue à sous-tendre un grand nombre de nos attitudes à l’égard des autres et, en particulier, teinte profondément les relations de soin.

39Ainsi, lorsqu’un médecin soupçonne un patient de vouloir « abuser » du système, sa posture de méfiance est un mécanisme instinctif, une mesure de protection tribale qui remonte au Paléolithique – époque à laquelle les êtres humains ont adopté la forme qu’ils ont encore aujourd’hui. Nos attitudes avaient alors essentiellement pour but d’assurer la cohésion et la survie d’un groupe social limité (la tribu). Un profiteur, un parasite, un traître mettaient cet ordre vital en cause. Ce type de méfiance est inadapté à la réalité du monde d’aujourd’hui, aux mécanismes actuels de prise en charge des soins, et aux besoins réels des patients. Les professionnels de santé ne se rendent pas compte, parfois, que leur empathie – et donc, leur altruisme – est à géométrie variable et que cela nuit non seulement à ceux qu’ils doivent soigner, mais aussi à leur propre crédibilité de soignants.

Une empathie sous influence

40La plupart d’entre nous, passant devant une personne assise tendant la main dans la rue, ressentent quelque chose : compassion, irritation, gêne, mépris, colère, condescendance. Parfois, nous sortons une pièce. Parfois, non. Qu’est-ce qui nous fait décider ?

41L’altruisme des humains peut s’étendre bien au-delà de leur cercle familier, mais il est modulé par de nombreux facteurs : nous sommes plus empathiques quand nous nous sentons en forme ; avec nos proches ; avec les individus que nous trouvons beaux ou attirants, ceux qui nous font du bien ou, simplement, nous sourient ; et ceux avec qui nous sommes engagés dans une œuvre commune (un projet, un travail, ou un groupe professionnel). Nous sommes moins empathiques si nous sommes tristes, fatigués ou inquiets ; avec les étrangers, les individus que nous trouvons laids ou antipathiques ; ceux qui nous semblent hostiles et surtout, l’empathie s’atténue ou disparaît, selon les individus, en situation de compétition. Cette notion, nous le verrons, est cruciale pour comprendre le comportement de certains médecins. Il n’est jamais inutile de rappeler que les médecins nazis étaient pour certains de bons maris, des pères aimants, des amis dévoués, voire de bons médecins pour les patients qui n’étaient pas dans des camps… Le comportement à l’égard des proches n’est donc en rien prédictif de ce qu’il peut être à l’égard d’étrangers.

42Nos gestes altruistes apparemment spontanés et déclenchés de manière « instinctive » sont, à notre insu, modulés par des stimuli préalables. Ainsi, comme je l’ai déjà mentionné, lorsqu’on montre des photos de visages heureux et souriants à des volontaires en situation expérimentale, ils sont plus tentés de donner une pièce au SDF placé (volontairement et à leur insu) à la sortie de la salle de test que si on leur montre des visages tristes ou fermés. Ce type de comportement est indépendant de nos tendances « spontanées » : que l’on soit peu ou très altruiste, ce type de stimulation préalable modifie notre comportement. Et on peut comprendre qu’il soit difficile d’avoir des relations harmonieuses avec ses collègues lorsqu’un de nos enfants a passé la nuit à vomir, et qu’après avoir eu le malheur de trouver son avis d’impôt dans la boîte aux lettres, on n’a pas réussi à démarrer sa voiture.

43Puisque empathie et altruisme sont modulés par ce que vit chacun de nous, il n’est pas surprenant que l’engagement dans le soin ne soit pas une activité « mécanique ». Le soignant le plus dévoué peut avoir ses mauvais jours, des sautes d’humeur et des baisses d’empathie. Le fait qu’il soit un professionnel du soin ne le rend pas insensible à toutes les influences contraires. Ni aux conflits d’intérêts, nous le verrons.

Soigner et traiter ne sont pas synonymes

44Prendre soin, soigner, donner des soins. Les expressions ne manquent pas pour désigner ce mouvement vers l’autre.

45Quand une personne souffre, nul besoin d’outils sophistiqués pour la soigner : donner à boire, envelopper d’une couverture, panser une plaie, apporter un soutien moral sont des soins. Et souvent, ils peuvent suffire. Les accidentés souffrent moins quand quelqu’un reste là pour leur tenir la main en attendant les secours. Ils souffrent plus quand leur sauveteur passif s’éloigne. Soigner ne se définit pas par la gravité de ce qui motive le soin ou le statut ou les diplômes de la personne qui le dispense. Soigner celui qui souffre, c’est faire un ou des gestes porteurs de soulagement, d’apaisement ou de réconfort (l’effet placebo encore, « l’effet médecin » décrit par Balint et confirmé depuis par de multiples études). C’est réduire sa dépendance, son assujettissement à ce qui le mine. C’est l’aider à s’affranchir de la souffrance, en tout ou en partie.

46Traiter (donner un traitement), en revanche, consiste à effectuer un geste ou une action spécifiques visant un symptôme ou une maladie particuliers – par exemple : administrer un antidouleur ; effectuer un massage cardiaque ; retirer chirurgicalement une tumeur. Traiter n’apporte pas toujours un réconfort : un traitement impose parfois de recourir à des gestes violents et invasifs (pratiquer une injection, réduire une luxation ou une fracture, retirer un organe). Par conséquent, traiter fait partie de la démarche de soin mais n’est pas synonyme de soigner : on peut soigner sans traiter ; on peut aussi, malheureusement, traiter sans soigner, et même, j’y reviendrai, maltraiter en croyant – ou en affectant de – soigner.

Soigner n’est pas guérir

47La guérison, c’est le processus de réparation à l’issue duquel la maladie est complètement terminée et où – dans le meilleur des cas – le malade retrouve son état antérieur.

  • 4 « Un rhume bien soigné dure une semaine ; un rhume mal soigné dure sept jours » dit le vieil adage (...)

48Toutes les maladies ont un « cours naturel », une évolution spontanée en l’absence de traitement. Les maladies bénignes évoluent le plus souvent vers la guérison sans traitement ni soin particulier ; pensez au rhume de cerveau4 et à nombre d’infections virales de l’enfant, qui provoquent un peu de fièvre pendant quelques heures et disparaissent aussi vite qu’elles sont apparues. On peut guérir d’un cancer, parfois au prix de traitements lourds. On ne guérit pas d’un diabète, mais on peut, en théorie, en contrôler les symptômes et éviter pendant longtemps ses conséquences néfastes pour l’organisme.

49Cependant, il me semble important d’introduire ici une notion essentielle : quels que soient les soins et traitements qu’il délivre, nul n’a le pouvoir de guérir les autres. Qu’il s’agisse d’une pneumonie, d’une dépression ou d’une leucémie, quand la guérison survient, c’est toujours le patient qui guérit de sa maladie. Avec ou sans l’aide des soignants.

Les relations de soin

50Ce n’est pas la perspective de guérison qui justifie les soins. Ce sont les besoins du patient.

51Je marche dans la rue. La personne qui déambule devant moi glisse ou trébuche et tombe. Aussitôt, je me précipite. Je lui demande si elle s’est fait mal, je lui tends la main, je l’aide à s’asseoir ou à se relever. Je l’aide à ramasser les affaires qui se sont éparpillées au moment de sa chute. Je m’assure qu’elle va bien, et si elle le désire, je fais un bout de chemin à ses côtés jusqu’au carrefour, au magasin, à l’immeuble qu’elle allait rejoindre avant de tomber. Elle me remercie avant que nous nous séparions.

52Quelqu’un tombe, je l’aide à se relever. C’est un soin. J’ai agi sans réfléchir : l’incident a déclenché en moi un comportement réflexe, comme celui de reculer si on lève la main sur moi ou de chercher à attraper le ballon qu’on vient de me lancer. Mais alors que le recul est un geste de protection, et le lancer de ballon un jeu, proposer mon aide est un comportement d’empathie et d’altruisme.

53Une relation est, d’après le TLFI, « un rapport de dépendance, d’interdépendance ou d’influence réciproque qui lie une personne à une autre ». Je nommerai ici « relation de soin » le lien qui s’installe entre un soigné et un ou des soignants professionnels. (Bien entendu, nombre des caractéristiques de la relation de soin s’appliquent aussi aux relations de soin non professionnelles, mais celles-ci dépassent largement le cadre de ce livre.)

54Lorsqu’un patient fait appel à un professionnel de santé, la relation qui s’installe est, inévitablement, asymétrique : l’un a besoin de l’autre ; l’inverse n’est pas vrai. Le premier attend au moins écoute, soulagement, soutien ou réassurance. Le second agit, on peut le souhaiter, par altruisme, mais aider ou soigner n’a pas à être un sacrifice ou un don de soi désintéressé ; on le fait par goût personnel pour le soin, et par intérêt personnel lorsqu’on en a fait son métier, donc sa source de subsistance.

55Cependant, l’asymétrie de la relation de soin ne résulte pas seulement des qualités, statuts et intérêts respectifs de l’un et de l’autre (sur lesquels je reviendrai). Elle découle d’abord de la situation respective des deux protagonistes.

56Pour représenter cette situation, je vais avoir recours à une métaphore et à un schéma très simple.

La route et la fosse

57Tous les humains s’avancent sur une route parsemée d’accidents, de sables mouvants, de fosses plus ou moins profondes. Mais nous ne sommes pas tous à égalité sur l’incertain chemin de la vie. Les hasards de la génétique et de l’environnement de naissance font que tous les parcours ne sont pas identiques.

58Certains d’entre nous, dotés de gènes favorables à la survie, voyagent aisément sur des routes larges comme des plateaux, qui s’élèvent en pente douce ou circulent tranquillement entre des zones fertiles et des environnements favorables. D’autres, de bagage génétique moins solide, s’avancent avec difficulté sur des corniches étroites, à flanc de falaises escarpées. Le risque de tomber (malade) existe pour tout le monde en permanence, mais il est beaucoup plus important pour certains que pour d’autres.

59Un être humain s’avance sur sa portion de route. Il glisse ou trébuche et tombe. S’il ne parvient pas à remonter (à guérir) seul, il appelle à l’aide. Parfois, un autre humain l’a vu tomber, lui tend une perche pour faire levier. Il l’aide à remonter et parfois attelle sa jambe cassée ou suture ses plaies et le veille pendant qu’il se repose. S’il lui est impossible de remonter le blessé, le passant peut opter de descendre dans le fossé pour lui dispenser des soins ou lui tenir la main en attendant d’autres secours… qui ne viendront peut-être jamais. Il peut aussi passer sans le voir ou, l’ayant vu, décider de l’abandonner à son sort.

60J’insiste sur le fait que la situation elle-même produit une asymétrie indépendamment de la personnalité des deux protagonistes. Car elle serait la même entre deux individus identiques : imaginons en effet des jumeaux homozygotes. Leur bagage génétique est le même ; ils sont nés et ont été élevés sous le même toit, leur développement s’est fait dans le même environnement. Tou.te.s deux se sont engagé.e.s dans des études de médecine. À l’âge adulte, alors que tous les deux exercent leur métier, l’un.e des deux tombe malade et son jumeau, sa jumelle le/la soigne. Ces deux personnes sont aussi égales que possible. Et cependant, accident ou maladie ont introduit entre elles une asymétrie fondamentale. Notez que cette asymétrie n’est pas à proprement parler une conséquence de la maladie – car celui qui souffre peut décider de ne pas demander d’aide et le soignant peut toujours ignorer qu’une personne donnée souffre.

61Celui qui souffre fait appel, parce qu’il souffre à quelqu’un qui (en principe) ne souffre pas et est, dans son esprit, apte à le soigner. C’est donc le patient qui met en évidence l’asymétrie aux yeux du soignant. En lui disant « J’ai besoin de vos soins », il expose sa vulnérabilité. L’asymétrie est donc la résultante directe de l’appel que l’un fait à l’autre.

62Si j’imagine être malade – donc, patient – il me semble évident que faire appel à un soignant, c’est lui demander par exemple de m’aider à me relever et à sortir de la fosse, des sables mouvants dans lesquels je suis peut-être en train de m’enfoncer, me soutenir le temps que je reprenne ma route, me guider si je n’y vois pas clair, m’accompagner même si je ne peux aller nulle part. Quand il ne m’est pas possible d’en sortir, je lui demande de m’aider à supporter ma nouvelle situation – de souffrir moins ou plus du tout, afin de pouvoir tout de même prendre des décisions. Même coincé dans une situation inextricable, on peut prendre beaucoup de décisions. Le rôle du soignant consiste aussi à m’aider à accomplir les actes qui me restent accessibles. Dans l’idéal, il m’aide à remonter sur la terre ferme, au même niveau que lui. Nos relations redeviennent horizontales et non verticales. Tant que je suis en difficulté, il peut discuter d’égal à égal avec mes proches, debout de l’autre côté de la fosse. À tout moment, son levier (savoir-faire) et son point d’appui (son savoir) sont visibles, je peux les voir, savoir comment il s’en sert, et peut-être plus tard m’en servir à mon tour, ou demander à mon entourage d’y avoir recours pour m’aider à surnager.

Profession de bonne foi

63Dans l’immense majorité des situations, soignant et soigné ne sont pas jumeaux, ni même frères ou sœurs. Tout ce qui les sépare – l’origine sociale, le bagage génétique, le statut, l’âge, le sexe, etc. – est susceptible d’accentuer l’asymétrie liée à la demande de soin. La maladie, souvent, n’est qu’un arbre dans la forêt des inégalités, j’y reviendrai.

64Cependant, l’essentiel dans cette métaphore, c’est que tout humain peut tomber dans une fosse, et tout humain est susceptible d’être sollicité pour lui venir en aide. Nous sommes tous des patients en puissance, car nous souffrons tous. Et, à l’exception de ceux d’entre nous qui naissent profondément désarmés, nous sommes presque tous capables d’apporter des soins.

65Est-il admirable, en soi, de devenir un soignant professionnel ? Il me semble que non.

66Quand j’étais un jeune étudiant en médecine, je travaillais comme aide-soignant dans l’hôpital de ma ville. Je passais la serpillière, j’aidais les malades à se lever – quand ils se levaient –, à se laver (quand ils ne pouvaient pas se laver), et parfois à manger, quand ils tremblaient trop pour tenir une cuillère, ou quand ils n’avaient pas assez de force pour utiliser un couteau.

67À peu près à la même époque, pendant sa classe de terminale, mon frère allait chaque jour aider un couple qui habitait dans la même rue que nous. Le matin, il aidait l’épouse à lever le mari de son lit et à l’installer dans son fauteuil. Le soir, il l’aidait à le remettre au lit. J’imagine que parfois, il l’aidait aussi à faire sa toilette et à l’habiller ou le déshabiller.

68Était-il moins soignant que moi ? Je ne pense pas : même si je travaillais à l’hôpital, je n’avais pas plus de qualification que lui. Nous le faisions l’un et l’autre parce que nous avions choisi de le faire (tous les étudiants en médecine ne trouvaient pas utile de travailler comme aide-soignant pendant leurs vacances). La seule différence entre nous, c’est qu’il le faisait bénévolement pour une personne privée, tandis que j’étais employé pour le faire dans une institution publique. Certes, je m’occupais de plus de patients que lui, mais j’étais payé pour le faire, lui ne l’était pas.

69Certains d’entre nous deviennent des professionnels du soin, d’autres le restent essentiellement pour leur famille ou leur entourage. L’un est-il plus ou moins « admirable » que l’autre ? Je ne crois pas, mais les soignants professionnels – ou les bénévoles permanents – suscitent l’admiration et le respect de par le simple fait qu’ils font profession de soigner. Pour la plupart d’entre nous, un professionnel de santé est toujours de bonne foi. Ce préjugé – car c’en est un – est compréhensible. Tous, nous avons eu ou aurons besoin de soignants, un jour ou l’autre. Au Paléolithique, les tribus de cinquante personnes pouvaient se contenter d’un unique shaman et/ou d’une guérisseuse. Au XXIe siècle, il faut beaucoup de professionnels de santé pour s’occuper de sept milliards d’individus. Tous ne sont pas habités par le même altruisme, mais la perception fantasmatique que nous avons de leur « vocation » nous est indispensable : nous avons tous besoin de croire que lorsqu’une personne consacre sa vie au soin, c’est parce qu’elle étend son altruisme bien au-delà de son cercle personnel et que, pour elle, soigner est en soi une source de gratification affective, morale et/ou symbolique. Bref, qu’elle ne le fait pas seulement pour l’argent.

70Si elle l’a fait, pensons-nous, c’est qu’elle l’a choisi et qu’elle aime ça. Ce préjugé positif sert beaucoup le professionnel. Mais s’il rassure le patient (et le prédispose à un « effet médecin » de grande qualité) il l’expose aussi à toutes sortes de déconvenues.

Qui définit la relation de soin ?

71Comme je l’ai suggéré plus haut, en dehors des circonstances où un tiers (l’État, la justice) la déclenche, la relation de soin se noue à l’initiative du patient (ou, dans certains cas, d’un proche ou d’un parent), non parce que le soignant « choisit » qui il doit ou veut soigner.

72Lorsque les soins sont imposés par une décision de justice, le soignant ne peut pas, arbitrairement, décider des soins, mais seulement sous l’autorité (et le contrôle) de l’instance supérieure. Le soignant n’a pas besoin de l’accord du patient pour proposer des soins, mais pour qu’il y ait relation de soin, il faut, encore une fois, que le patient veuille la nouer. Et tout patient peut refuser des soins, ouvertement ou passivement.

73Or, très souvent, tout se passe comme si la demande d’un patient donnait au soignant – particulièrement s’il s’agit d’un médecin – l’entière liberté de décider de la suite des événements. Mais puisque la relation de soin est initiée par le patient, c’est à ce dernier de dire ce qu’elle doit être, et non à celui ou celle qu’il sollicite. Sans cette demande, le professionnel n’est pas le soignant de ce patient-là.

74En toute bonne logique, c’est aussi au patient avant tout qu’appartient de définir si on le soigne de manière adéquate et si la relation est satisfaisante. C’est encore et enfin à lui de dire s’il veut poursuivre la relation ou s’il veut y mettre fin.

Les trois questions

75En faisant sa demande de soin, le patient pose, de manière implicite, trois questions.

« Qu’est-ce qui m’arrive ? »

76C’est la question que chacun de nous se pose quand il se sent aller mal, et c’est évidemment celle qu’il pose en premier au soignant quand il fait appel à lui. Il adresse cet appel à celui qui, pense-t-il, en sait assez pour l’éclairer sur sa situation.

77Savoir ce qui nous arrive est essentiel, pour de nombreuses raisons. D’abord, parce que notre imagination est sans limite et que nous avons tendance à sur-expliquer tout ce qui nous arrive. Cette tendance naturelle à l’interprétation peut entraîner très loin, mais surtout vers la peur. Lorsqu’il nous arrive quelque chose, la plupart d’entre nous pensent d’abord au pire. C’est un mécanisme de survie : surestimer la gravité d’un événement bénin est moins lourd de conséquences que sous-estimer celle d’un événement menaçant. Pour nos ancêtres du Paléolithique, penser que le bruit dans les buissons était dû à un animal féroce et se mettre à l’abri était plus prudent, même s’il ne s’agissait que du vent. Ceux qui ne le faisaient pas se sont fait bouffer ; ils ont été moins nombreux à survivre et à transmettre leurs gènes à leurs descendants.

78Mais quand il s’agit de soi ou d’un proche, les symptômes pénibles et sans explication font peur et la peur accentue le malaise. Demander à quelqu’un-qui-sait de nous dire ce qui se passe est le meilleur moyen de reprendre pied. Même si ce qui se passe est grave, une fois que je le sais, je peux agir. Il a fallu que nos ancêtres apprennent à faire la distinction entre le vent et un ours pour ne pas rester éternellement terrés dans leur caverne. Quand je vais consulter un médecin, je fais appel à son savoir et je lui demande de me dire s’il s’agit du vent, d’un ours, voire d’une illusion de mes sens. Je m’adresse à lui parce qu’il m’aide à voir le monde de manière plus concrète, mais aussi plus pratique. Je lui demande de me dire ce qu’il sait sur ce qui me concerne, de me transmettre les informations qui me permettent de savoir dans quelle fosse je suis tombé.

79Demander des soins, c’est demander à partager le savoir.

« Allez-vous m’aider ? »

80Cette question est double. Elle est bien sûr un appel au savoir-faire du médecin. Je lui demande s’il veut m’aider, et comment il entend le faire. Je ne doute pas qu’il puisse m’aider : si j’en doutais, je n’aurais pas fait appel à lui. Même s’il partage son savoir avec moi, il est aussi détenteur d’un savoir-faire que je n’ai pas : manier les leviers qui vont m’aider à surnager ou à sortir de ma fosse.

81Il a été formé pour ça. Je lui demande de faire son métier.

82De manière implicite mais tout aussi importante, je lui demande aussi de m’apporter son aide sans réserve et sans condition, sans relâche ni pression. De me rassurer sans me mentir. D’entendre mes plaintes et de répondre à mes appels. D’être là chaque fois que j’en ai besoin.

83Il a choisi ce métier par altruisme. Je sais que je ne suis pas un de ses proches, mais je lui demande de me soigner comme si j’étais son seul patient.

84Demander des soins, c’est demander un engagement professionnel et personnel.

« Que vais-je faire ? »

85Si les deux premières questions s’adressaient au soignant et appelaient une réponse, nul autre que moi, le patient, ne peut répondre à la troisième. Avant de tomber malade, j’allais mon petit bonhomme de chemin. Si je fais appel au savoir et au savoir-faire du soignant, c’est avant tout pour sortir de ma fosse et reprendre ma route. Je sais parfaitement que ce n’est pas toujours possible. Si je m’en sors, je ne pourrai peut-être plus avancer aussi vite, peut-être plus du tout. Et peut-être, d’ailleurs, que je ne m’en sortirai pas : il est des fosses dont on ne remonte pas. Mais même au fond de ma fosse, même pris dans des sables mouvants, je peux encore prendre des décisions. Si j’ai peu de temps devant moi, je peux décider lesquelles sont importantes : parler une dernière fois à une personne chère ou me réconcilier avec une autre ; assister au mariage d’un de mes enfants, ou à la naissance d’un de leurs enfants ; terminer un dernier ouvrage ou faire un dernier voyage.

86Demander des soins, c’est attendre du soignant qu’il m’aide à user de toute la liberté dont je peux encore disposer, quelle que soit ma perspective, afin de choisir ma voie.

Qu’est-ce que le soin apporte au soigné ?

87Le soin, je l’espère, va me permettre de reprendre ma route – ou, au pire, de supporter l’idée qu’elle se termine et d’accomplir mes derniers actes de vivant. Au sens le plus large, le soin vise à atténuer ou à surmonter, en tout ou en partie, l’entrave, l’assujettissement que m’impose la maladie. Il vise à m’affranchir de la douleur et des souffrances, et à restaurer mon autonomie.

88Bien entendu, pour retrouver son autonomie en tout ou en partie, un patient est souvent prêt à accepter des compromis parfois contraignants ou désagréables : prendre un comprimé de thyroxine chaque jour ; s’injecter de l’insuline matin, midi et soir ; subir une dialyse trois fois par semaine. Ces traitements contraignants que les soignants proposent font souvent l’objet de maintes négociations avec les patients, qui s’efforcent le plus souvent de retarder le moment de leur mise en œuvre. C’est parce qu’ils doivent être, aux yeux du patient, préférables à ce qu’il adviendrait en l’absence de traitement (s’enfoncer dans l’hypothyroïdie chronique, devenir aveugle, mourir). Les perspectives sont très différentes. Le soignant peut penser « C’est mieux dans l’absolu », tandis que le patient dit « Ce n’est pas ce que je veux, ce n’est pas ce qui est mieux pour moi ».

89S’il peut arriver que des soins soient dispensés sans (ou à l’encontre de) ma volonté de patient, c’est parce que je suis dans l’incapacité physiologique (coma, troubles mentaux majeurs) ou légale (âge, handicap, tutelle) de prendre des décisions par moi-même. Mais cette (in)capacité est modulable : ainsi, en principe, dans les pays démocratiques, un détenu privé de certaines libertés peut néanmoins demander ou refuser des soins librement. Et même si un médecin peut invoquer l’incapacité d’un patient à décider, ce n’est pas à lui de statuer sur ce point, mais à une décision de justice. Et le médecin doit s’y conformer.

90A fortiori, le patient qui n’est privé ni de ses droits ni de ses capacités ne peut pas être contraint de demander ou d’accepter des soins : les soignants n’ont pas pour rôle ou pour fonction, en dehors de certaines circonstances très précises, d’entraver la liberté des patients ou de leur imposer quoi que ce soit. Ils peuvent refuser d’exécuter un geste interdit par la loi ; ils peuvent aussi refuser d’aliéner leur liberté ou leurs valeurs aux demandes d’un patient, et c’est légitime : ils ne sont ni les esclaves ni les employés des patients. Mais dans les pays démocratiques, le temps n’est plus où un professionnel de santé pouvait purement et simplement « ordonner » à un patient de se soumettre à une intervention ou à une dialyse, voire la lui imposer sans lui demander son avis.

91Nous ressentons intuitivement ce qu’énoncent noir sur blanc les codes de déontologie et d’éthique modernes : fondée sur la demande et les aspirations légitimes d’autonomie du patient, une relation de soin ne peut, en aucune manière, être nouée ou développée sous la contrainte.

92Et demander des soins, ce n’est jamais lutter contre l’emprise de la maladie en se soumettant à celle du soignant.

Un double engagement

93La relation de soin repose sur un double engagement.

94C’est d’abord un contrat de services : le soignant délivre des soins, le patient le rétribue.

95Le second engagement est moral. Lorsqu’un patient fait appel à un soignant, lui dévoile ses sentiments, l’autorise à agir sur son corps et le fait entrer dans sa vie et dans son intimité, il l’honore de sa confiance. En retour, le soignant doit remplir les obligations que lui imposent sa profession et ses valeurs : se plier aux règles déontologiques, éthiques et légales de sa profession et être absolument loyal avec le patient.

96On notera que si les deux engagements sont parallèles, ils se nouent en sens inverse : la délivrance des soins appelle rétribution ; la confiance appelle la loyauté – autrement dit, un comportement fidèle aux engagements. Et l’engagement moral prime sur l’engagement matériel : on peut (et, dans de nombreuses circonstances, on doit) délivrer des soins sans être assuré d’une rétribution ; mais sans loyauté, il ne peut y avoir de soin.

Patient capitaine, médecin pilote

97La demande de soins n’est pas seulement une demande de services. Dans l’esprit du patient, c’est aussi une alliance. Le soignant n’est pas là seulement pour panser les plaies du patient ou soulager sa douleur. Il est là pour le seconder face aux difficultés qui accompagnent sa situation de santé. Il ne peut pas régler tous les problèmes : il n’en a pas le pouvoir. Mais il peut assister le patient, mettre son expérience au service de celui-ci.

98Ici, je vais recourir à une nouvelle métaphore, plus dynamique que la première.

99Le patient est le capitaine d’un vaisseau. Ce vaisseau, c’est son corps. Catamaran puissant ou coquille de noix, rapide ou lent, insubmersible ou prenant l’eau de toute part, le patient ne l’a pas choisi ; il n’a fait qu’en hériter et il doit faire avec. Il navigue dessus depuis toujours ; il sait à peu près ce qu’il a dans le ventre, il en connaît la plupart des qualités et des défauts. Même s’il fait partie d’une escadre (une famille), il est seul responsable de son vaisseau, il en a la charge inaliénable. À partir d’un certain âge (et plus tôt qu’on ne l’imagine en général), c’est lui qui détermine le cap, la vitesse, les escales. Il peut naviguer de conserve avec l’escadre familiale, virer de bord, se laisser dériver. Si le ciel s’assombrit, il peut choisir de jeter l’ancre ou de braver l’orage. Sur son vaisseau, il est seul maître après Dieu. Ou sans. Si le vaisseau sombre, il sombre avec lui. Le plus souvent, il navigue seul. S’il heurte un récif, se retrouve pris dans les glaces ou voit une tempête poindre à l’horizon, il peut décider de poursuivre seul, ou se faire assister par un pilote et, éventuellement, par un équipage.

100Ce pilote, c’est le médecin. Il ne monte à bord que s’il y est invité par le patient-capitaine ou, si celui-ci est dans l’incapacité de mener sa barque, à la demande des autorités. En temps normal, le pilote reste à terre – même si le capitaine décide, occasionnellement, de lui demander conseil par radio. C’est par mauvais temps qu’il passe à l’action et que ses compétences sont mises à contribution. Il connaît la mer et les eaux dangereuses. Lorsque c’est nécessaire, il convie – avec l’accord du capitaine – d’autres soignants à bord, pour apprécier l’ampleur des avaries (radiologue, biologiste) ou les réparer (infirmières, physiothérapeute, chirurgien).

101Cependant, même si, en cas d’urgence, il est amené à prendre des décisions sans son aval, le médecin-pilote reste au service du patient-capitaine. Il doit à tout moment indiquer ce qu’il fait, être à prêt à rendre des comptes et, à la discrétion du capitaine, céder la barre à un autre pilote. Une fois passé le gros de la tempête, il doit rendre la barre.

102Si expérimenté ou réputé qu’il soit, le médecin-pilote ne dispose pas d’un pouvoir absolu sur le vaisseau du patient. Il n’est pas tenu de plier aux moindres désirs de celui-ci, mais sa marge de manœuvre repose sur des décisions claires et tranchées : il peut, si les choix du patient lui semblent contraires à ses conseils ou à ses convictions, choisir de se démettre et lui demander de faire appel à quelqu’un d’autre. Il peut aussi accepter d’assumer son rôle jusqu’au bout. Mais l’éthique lui interdit de tromper ou de manipuler le capitaine, de terroriser ou d’humilier l’équipage, de se servir du vaisseau à son profit.

103Cela tombe sous le sens : profiter de la situation serait un abus de confiance. Ce vaisseau n’est pas le sien, sa cargaison ne lui appartient pas. En cas de naufrage, il sera émotionnellement et moralement éprouvé, mais il ne coulera pas. Il peut en revanche être responsable de la manière dont le vaisseau et son capitaine finissent leur course… Cette métaphore me semble aujourd’hui la représentation la plus claire de la relation entre patient et médecin : une collaboration, non une soumission. Elle a de plus le grand avantage de répondre clairement à la crainte qu’ont certains médecins paternalistes (autrement dit, des « docteurs ») à l’idée d’être dépossédés de leurs prérogatives. « Si nous n’avons pas la possibilité de décider de la conduite à tenir, à quoi bon faire appel à nous ? » s’insurgent-ils.

104Cette objection est révélatrice d’une perception selon laquelle l’intervention d’un médecin exige l’abandon par le patient de toute autonomie de décision ; le respect de cette autonomie serait a contrario une négation des compétences du médecin. Se plier aux choix du patient serait déshonorant.

Déshonorant ?

105Dans l’Antiquité, les Grecs faisaient parfois appel à des magistrats spécifiques, les Esymnètes, à qui ils confiaient tout pouvoir sur la cité pendant des situations urgentes (un siège, une catastrophe naturelle, une émeute). Ils n’étaient pas investis de ces pouvoirs à vie, mais s’effaçaient lorsque la cité pouvait de nouveau être gouvernée normalement. En revanche, lorsqu’un homme profitait d’une situation extrême pour prendre le pouvoir de manière illégitime, on disait de lui que c’était un tyran.

106C’est précisément pour ses grandes qualités, ses grandes compétences en situation difficile que le patient fait appel au médecin.

107Il n’y a pas de déshonneur à se voir appelé pour devenir pilote ou Esymnète. Le déshonneur serait de se comporter en pirate. Ou en tyran.

Soin et liberté

108Pour qu’il y ait relation de soin, il faut que le patient l’ait nouée librement et soit libre de la dénouer à tout moment. Je ne vais pas débattre ici de la notion philosophique, très complexe, de la liberté, mais en rester à des concepts plus pragmatiques.

109Au cours de notre vie, nous accomplissons des actes, choisis ou contraints, que nous devrons ensuite, la plupart du temps, assumer. C’est ce que nous appelons, en première approximation, notre liberté. Cette liberté d’agir, si relative soit-elle, nous y tenons encore plus lorsque notre vie – ou la qualité de son déroulement – est en jeu.

110Si, du fossé dans lequel je suis tombé, j’appelle le soignant pour qu’il m’aide à en sortir, ce n’est pas pour faire de lui mon maître, mon gardien, ou mon directeur de conscience. Je ne lui demande pas de penser, de parler ou de décider à ma place. Je lui demande de m’indiquer des voies possibles, non de me pousser vers l’une ou vers l’autre.

111Dans l’idéal (et cela fait partie des objectifs de santé dans les pays développés), le patient peut choisir de s’adresser à un soignant plutôt qu’à un autre, de fréquenter un lieu de soins plutôt qu’un autre. Comme on ne peut pas nouer de force une relation de soin, il peut aussi décider de ne pas demander d’aide ou de ne pas s’engager dans la relation en restant, par exemple, fermé aux tentatives de communication du soignant.

112S’il existe une dépendance temporaire entre le soigné et le soignant (le premier dépendant des soins du second pour aller mieux), l’un et l’autre devraient toujours avoir pour objectif de mettre fin à cette dépendance dès que possible. Et cette dépendance temporaire n’interdit pas au patient de dénouer la relation avec un soignant pour la renouer avec un autre : une relation de soin n’est pas un contrat d’exclusivité.

Qu’est-ce que soigner apporte à celui qui soigne ?

113La plupart d’entre nous ont un jour ou l’autre éprouvé de la joie devant la joie d’autrui, ou de la tristesse devant le chagrin. Nous aimons le plaisir que nous lisons sur le visage de celle ou celui à qui nous faisons une surprise ou un cadeau. Alors il n’est pas surprenant que, dans de nombreuses circonstances, soigner soit source de plaisir, surtout lorsque nous en voyons les effets positifs sur celui qui souffre.

114Dans le merveilleux film de Michel Deville adapté de La Maladie de Sachs, une séquence me touche particulièrement. Un patient âgé, Monsieur Guilloux (Philippe Lehembre), demande à son médecin généraliste, Bruno Sachs (Albert Dupontel), si le correspondant auquel il l’adresse est un spécialiste du cancer. Embarrassé, Sachs répond : « Oui, mais ça ne veut pas dire que vous avez un cancer. » Le patient hoche la tête, puis, souriant, murmure : « En tout cas, depuis que vous m’avez fait la piqûre, j’ai beaucoup moins mal. » Le visage de Bruno s’éclaire et il répond simplement : « C’est bien. »

115La réaction de Bruno, rendue avec une grande justesse par Albert Dupontel, n’est pas celle du professionnel satisfait d’avoir « fait le bon geste ». C’est le contentement que le soignant éprouve quand, à la fin de la rencontre, il voit ou entend que le patient se sent mieux que lorsqu’il est entré.

116Ce que ressentent les autres nous touche, ce qu’ils ressentent à notre contact nous touche au moins autant. Et ce, sans qu’il y ait nécessairement autre chose en jeu que cette émotion.

117Dans The Age of Empathy, Frans de Waal rappelle que, pour un humain comme pour un chimpanzé, et même sans la perspective d’une récompense ou d’un avantage en retour, ça fait du bien de faire du bien. On peut se demander pourquoi, et bien sûr les hypothèses ne manquent pas : cela peut être par intérêt personnel (si je console l’enfant qui est tombé, je l’empêche de me hurler dans les oreilles), pour se « soigner soi-même » (en calmant sa douleur, je calme celle que je ressens par empathie), parce qu’on a appris à faire comme ça, etc.

118Le soin procure aussi, et parfois longtemps après avoir été délivré, des gratifications indirectes. Un patient apporte des fraises cueillies dans son jardin ; un autre écrit, plusieurs mois après une rencontre, une lettre de remerciement ; un troisième demande l’aide d’un praticien qui a « bien soigné l’un de ses proches ». Les soignants qui ont fait du bien voient leur prestige et leur réputation grandir, mais aussi leur patientèle et leur charge de travail, si ce n’est leur richesse.

119Mais de même qu’empathie et altruisme ne sont pas identiques chez tous les individus, nous ne sommes pas tous gratifiés de la même manière par le fait de soigner ou par les marques de reconnaissance des patients. Et même si elles semblent souhaitables – et peut-être aussi nécessaires – ces gratifications émotionnelles ou morales ne sont pas suffisantes à elles seules.

Faire profession du soin

120Dans les pays industrialisés, les soignants professionnels sont en principe rémunérés pour soigner toute personne qui s’adresse à eux ou à l’institution qui les emploie. Ils n’attendent pas que le hasard fasse trébucher quelqu’un devant eux, ils sont là pour venir en aide à ceux qui sont tombés et ont besoin de soins. On attend d’eux qu’ils soient en permanence (du moins pendant leurs heures de travail) prêts à délivrer des soins.

121En contrepartie de leur activité de soins quotidienne et continue, les patients gratifient les professionnels de santé de nombreuses manières : ils leur versent des honoraires ; ils leur font des cadeaux – que les règles déontologiques commandent de refuser, mais qu’il n’est pas toujours possible ou souhaitable de refuser ; ils leur envoient leurs proches, leurs amis ; ils contribuent au prestige des soignants en leur faisant une bonne réputation ; etc.

122Réputation et prestige ont des effets importants sur la carrière des soignants, leur statut social et les conditions dans lesquelles ils exercent. Mais ils en ont aussi sur leur capacité de soigner : un individu conscient de sa valeur est plus sûr de lui ; son assurance accentue les effets placebo ou effets médecin de ses actes ; son prestige favorise les échanges avec collègues et élèves ; son savoir, son expérience et son « réseau » s’étendent. S’il use de toutes ces gratifications pour délivrer des soins encore plus efficaces, encore plus appréciés, encore plus altruistes, ses collègues, étudiants et patients le gratifient de nouveau et ce cercle vertueux bénéficie à tous. (Sauf, sans doute, à ceux qui se sentent en compétition avec lui…)

123À l’opposé, un soignant qui ne répond pas aux attentes – soit parce qu’il a passé trois nuits sans dormir, soit parce qu’il s’est trouvé pris dans une cascade d’événements fortuits, soit parce qu’il a commis une faute hors de son cadre professionnel –, peut être pris dans une spirale infernale, et ne plus parvenir à travailler parce que personne ne lui fait plus confiance.

124Ceci pour souligner que les gratifications reçues par un professionnel de santé ne sont pas seulement liées à ses « résultats » objectifs (difficilement mesurables), mais dépendent beaucoup de la perception que les autres ont de lui et de la manière dont ils la répercutent.

125Certains professionnels de santé jouissent surtout de leur ascension sociale ou économique ; d’autres recherchent plutôt les gratifications intellectuelles – « faire un beau diagnostic » ou accomplir avec succès un geste complexe leur donne le sentiment d’être intelligents et capables ; d’autres se laissent plutôt guider par des valeurs morales puissantes ; d’autres, enfin, recherchent sur le visage ou dans les mots du patient la preuve que celui-ci va mieux en sortant de leur bureau que lorsqu’il y est entré. Et tout le monde a besoin de gagner sa vie pour nourrir sa famille, et d’avoir de bonnes relations avec le reste du monde. Cependant, les exemples ne manquent pas de soignants dévoués qui abandonnent un poste trop mal rémunéré, de professionnels grassement payés qui s’ennuient à mourir, de médecins qu’aucune hausse de salaire ne peut convaincre d’éprouver de l’empathie envers les malades.

126Le bon sens suggère par conséquent que, pour être efficace, satisfait et délivrer des soins de qualité, un professionnel de santé doit être gratifié sur tous les plans : intellectuel, relationnel, moral et économique.

Les « docteurs » et « l’art médical »

127Avant de revendiquer son caractère scientifique, la médecine occidentale se présentait volontiers comme un « art ». Cette idée perdure dans les traités, les mémoires et les représentations de nombreux médecins, en particulier en France.

128Mais de quelle forme d’« art » s’agit-il ? En quoi cet « art » consiste-t-il et quelle image de la médecine et des médecins l’idée d’art suggère-t-elle ?

129Contrairement à la peinture ou à la musique, la médecine n’a pas pour but de créer des émotions ou de changer notre perception du monde, et le médecin ne travaille pas sur un matériau brut et inerte. Ce qu’on qualifie d’« art », ce sont donc plutôt les aptitudes des médecins à atteindre l’objectif visé, et non la médecine elle-même. La notion d’« art » médical suggère, sans le dire clairement, que le médecin est par essence intuitif ; que sa perception, sa compréhension de la maladie sont quasi magiques, que ses prescriptions – ou ses interventions, s’il est chirurgien – sont prodigieuses.

130Cette vision des choses tend, elle aussi, à renforcer l’idée élitiste que les médecins sont des êtres à part – des « artistes » du soin. Dans cette perspective, les meilleurs praticiens produiraient des chefs-d’œuvre – diagnostiques, thérapeutiques ou chirurgicaux – beaucoup plus nobles et remarquables que de « simples » soins.

131Cependant, en quoi serait-il plus remarquable d’énoncer un diagnostic exact que – par exemple – de procéder à la toilette d’un patient hémiplégique sans lui faire mal et en respectant sa pudeur ? En quoi serait-il plus « artistique » de disserter sur l’image d’IRM d’une tumeur que de consoler un patient dont l’enfant vient de mourir ? Car de nombreux professionnels de santé sont susceptibles, dans leur champ d’activité propre, d’acquérir un savoir et un savoir-faire remarquables dont ils feront grandement bénéficier les patients. Peut-on pour autant les qualifier d’« artistes » ? Peut-être. Mais si « bien soigner » est un art, alors tous les soignants sont des « artistes » en puissance, et il n’y a pas de raison de réserver ce qualificatif aux seuls médecins.

Sauver des vies ?

132Dans un épisode de la série Law & Order, un personnage déclare : « Vous connaissez la différence entre Dieu et un médecin ? Dieu ne se prend pas pour un médecin. »

133Quand on demande aux étudiants pourquoi ils veulent devenir médecin, beaucoup répondent « pour aider les gens ». Une fois devenus des professionnels, ils déclarent volontiers que leur métier consiste à « sauver des vies ». Les deux ambitions ne sont pas tout à fait superposables, et cette différence de point de vue traduit une évolution idéologique inhérente à la structure même de la formation médicale.

134L’idée selon laquelle un médecin « sauve des vies » est cependant furieusement problématique.

135Pour « sauver une vie » – ou, plus précisément, éviter la mort d’un individu à soi tout seul – il faut avant tout que cet individu coure un danger imminent et, en l’absence d’intervention, mortel à coup sûr. Plonger pour empêcher quelqu’un de se noyer, pratiquer bouche à bouche et massage cardiaque sur une personne dont le cœur a cessé de battre, procéder à une manœuvre de Heimlich ou effectuer une trachéotomie en urgence parce qu’un corps étranger obstrue la trachée, retirer un bébé déshydraté d’une voiture garée en plein soleil, aller chercher une personne évanouie dans un bâtiment en feu ou l’extirper des décombres d’une maison avant que celle-ci ne s’effondre, retenir un homme qui s’apprête à se jeter sous les roues d’un train ou devant un autobus – tout cela, à la rigueur, équivaut à sauver une vie. Mais ce sont des éventualités rares.

136Par ailleurs, il existe des spécialistes du sauvetage. Ce sont des professionnels : les maîtres-nageurs, les pompiers, les équipes de secours marins ou de montagne, les ambulanciers, infirmiers et médecins formés à la réanimation d’urgence, les équipes entraînées pour intervenir sur les catastrophes naturelles, etc.

137S’ils sauvent des vies, c’est parce qu’ils ont été formés spécialement pour intervenir dans des circonstances exceptionnelles ! Et s’ils ont été spécialement formés, c’est précisément parce que ces circonstances sont exceptionnelles. Lorsqu’ils interviennent, ils ne sauvent pas tout le monde, d’abord parce que toutes les vies ne sont pas en danger, ensuite parce que malgré leur intervention, certaines personnes meurent tout de même. On ne peut pas toujours « sauver » un grand brûlé ou un polytraumatisé lorsque ses blessures sont trop étendues. On peut seulement essayer de l’empêcher de souffrir (souvent) et le stabiliser (parfois) pendant quelques heures ou quelques jours.

138Parmi ces sauveteurs il y a certes des médecins. Mais tous les médecins n’exercent pas en situation de danger imminent.

139Par conséquent, lorsqu’on affirme ou sous-entend que les médecins « sauvent des vies », c’est inexact et cela déforme la réalité. D’une part, parce que cela suggère que « sauver des vies » est leur fonction première. Or, rien n’est moins vrai. Un médecin ne « sauve » (n’évite la mort à) une personne que dans de rares circonstances. L’urgence vient tout de suite à l’esprit, mais aux urgences, on ne passe pas son temps à sauver des vies : on soigne des situations « aiguës », autrement dit : brutales, soudaines, imprévues, extrêmes – une fracture, une colique néphrétique, une plaie du cuir chevelu, une réaction allergique, une éraflure de la cornée, un tympan percé par une otite, un trouble du rythme cardiaque, un délire hallucinatoire, une appendicite, un effet secondaire médicamenteux – qui peuvent être très pénibles mais ne sont pas toujours synonymes de mort imminente. D’autre part, leur prise en charge, dans les services d’urgence, ne dépend pas seulement des médecins. Les praticiens les plus lucides ne cessent, d’ailleurs, de rappeler qu’aux urgences, les soins sont délivrés par une équipe, et non par un individu isolé. Qui sauve des vies, alors ?

140Il est tout aussi trompeur, et à mon sens encore plus problématique, de laisser entendre que soigner, c’est sauver. Or, là encore, rien n’est moins vrai. D’abord parce qu’il y a beaucoup plus de personnes qui souffrent que de personnes en danger de mort imminente. Ensuite parce que même pour la toute petite proportion de médecins spécialisés dans les gestes « salvateurs » (les urgentistes, les chirurgiens, les réanimateurs, par exemple), le métier ne se résume pas à ces gestes. Un urgentiste doit aussi savoir décider quand et à qui confier un patient stabilisé ; un chirurgien doit savoir assurer le suivi de son intervention ; un réanimateur doit savoir sevrer le patient de ses médicaments et de ses machines. Tout « sauveteurs » qu’ils soient, ces médecins-là passent en réalité beaucoup plus de temps à soigner qu’à « sauver ».

141L’idée qu’un médecin « sauve des vies » est un fantasme récurrent parmi les patients, et c’est bien naturel – si les médecins ne sont pas aussi puissants que ça, à quoi bon faire appel à eux ? Et on ne peut pas reprocher à une personne qui souffre de laisser son imaginaire galoper. On peut en revanche regretter fortement que les médecins eux-mêmes adhèrent à ces fantasmes de toute-puissance et, pire encore, laissent les patients y croire.

Du pouvoir médical

142Se poser en sauveur, c’est se présenter, sinon comme tout-puissant, du moins comme plus puissant que le commun des mortels.

143Cette puissance, les médecins ne sont pas les seuls à y croire. Chacun pense que la personne à laquelle il fait appel peut l’aider. Sinon, à quoi bon demander de l’aide ? Mais nous avons aussi besoin de croire que cette aide est bien supérieure à celle que nous-même pourrions offrir. Tout patient désire, naturellement, qu’un médecin dispose de compétences diagnostiques et thérapeutiques. Du fait de son état de santé et/ou d’inquiétude, il n’est pas inconcevable qu’il voie en ces qualités professionnelles des pouvoirs de divination ou de guérisseur. La peur n’accentue pas seulement la perception de la douleur, elle est également contraire à l’exercice du sens critique.

144Plus nous souffrons, plus nous attendons de celles et ceux à qui nous demandons de l’aide. Plus, au fond, nous leur demandons d’être puissants et de mettre leur(s) pouvoir(s) en œuvre pour nous faire sortir du fossé.

145De fait, les « pouvoirs » d’un médecin ne se limitent pas au savoir et au savoir-faire acquis pendant sa formation, et ne se cantonnent pas à son cadre d’exercice. Un médecin en activité dispose de prérogatives légales et réglementaires extrêmement vastes. Via ses prescriptions et certificats, il fait délivrer des médicaments autrement inaccessibles, permet la délivrance de soins pris en charge par la collectivité, ouvre la porte des hôpitaux, donne accès aux examens les plus sophistiqués et aux spécialistes les plus réputés. Hommes et femmes doivent avoir affaire à un médecin lorsqu’ils prennent des décisions aussi cruciales qu’acheter une maison (pour contracter emprunt et assurances), conduire une voiture, porter un enfant (en France, l’aide aux femmes enceintes est conditionnelle à la surveillance médicale de la grossesse), le scolariser (pour vérifier qu’il est à jour de ses vaccinations, par exemple)… Le pouvoir des médecins n’est pas seulement médical, il est administratif (ils ouvrent l’accès aux soins délivrés par l’ensemble des professionnels) et, lorsque la justice fait appel à eux, il devient médico-légal, au civil comme au pénal. Depuis la révolution pasteurienne, les médecins servent d’experts ou de caution aux exigences d’hygiène dans l’alimentation ; depuis l’explosion industrielle de la seconde moitié du XXe siècle, ils servent de porte-étendard ou de caution à l’industrie cosmétique et à celle du médicament. Ils sont les conseillers des pouvoirs publics en matière de politique de santé – de la vaccination au dépistage des cancers…

146Étant donné cette omniprésence dans toutes les strates de la cité, comment s’étonner que la profession médicale apparaisse, aux yeux du patient, comme une entité à laquelle il est inévitable d’avoir affaire, tantôt parce qu’elle est un interlocuteur obligé, tantôt parce qu’on espère utiliser son influence à son profit personnel ?

147Après tout, l’homme ou la femme qui, du fond de son ravin, appelle un médecin à l’aide ne s’adresse pas à n’importe quel soignant, mais très souvent à une figure qui a tout fait pour se distinguer du commun des mortels. Mais il me semble que la profession médicale n’est pas, à proprement parler, une profession soignante. Un grand nombre de médecins ne le sont pas devenus principalement pour soigner – il leur aurait suffi pour cela de devenir infirmier, sage-femme, orthophoniste, psychothérapeute – mais d’abord pour bénéficier (et faire bénéficier leur famille) du statut et des privilèges, parfois considérables, que confère la profession. Ceux qui cherchent à devenir médecin pour soigner découvrent avec surprise que revendiquer cet objectif, c’est se disqualifier aux yeux de leurs camarades. Je me souviens parfaitement de l’époque où je déclarais à mes camarades ne pas vouloir préparer le concours de l’internat alors considéré comme la voie obligée vers les spécialités les plus prestigieuses. Je voulais devenir médecin généraliste, et non un mandarin aux grands ou petits pieds. La plupart accueillaient cette déclaration en me disant : « Ouais, en réalité, tu veux pas bosser… » Ou encore : « Si t’es pas interne, tu sauras jamais rien, tu seras un médecin au rabais. » Il y avait aussi des réactions parfaitement candides : pourquoi rejeter les privilèges de la profession ? Pourquoi se priver des prérogatives que confèrent un poste d’interne, de chef de clinique, voire d’agrégé ou de professeur. Pourquoi refuser le pouvoir ?

148À ce point de la discussion, la conversation prenait fin. J’avais bien tenté, à quelques reprises, de dire que ce dont les patients ont besoin, c’est d’abord et avant tout qu’on les soigne. Mais affirmer que le pouvoir était contraire au soin était inacceptable.

Le médecin comme élu

149L’image du médecin « sauveur » ne sert pas seulement à promouvoir – parfois de manière abusive – la profession médicale. Elle sert aussi ses membres à titre individuel. Un médecin est une personne comme une autre. Il semble tout naturel qu’il soutienne des causes et des idées. Mais le label de rigueur scientifique et le crédit de probité morale qui lui sont accordés de par le seul fait qu’il est médecin déteignent sur ce qu’il cautionne. C’est le but recherché quand il soutient une association de patients. Ça l’est aussi lorsqu’il se présente à des élections.

150En France, les médecins sont nombreux en politique, comme élus – maires et conseillers municipaux, conseillers généraux ou régionaux, députés, sénateurs – ou comme conseillers d’un ministère et administrateurs d’institutions liées à la santé. Il m’a cependant toujours semblé que le métier de médecin et la fonction d’élu étaient incompatibles, pour deux raisons qui tiennent à l’aura de respectabilité – parfois usurpée – des praticiens, à leur ascendant possible sur des personnes influentes qui pourraient être leurs patients, et à l’obligation de confidentialité à laquelle ils sont, en principe, tenus. Quand un médecin devient l’élu de son village ou de sa ville, à qui les autres membres du conseil municipal ont-ils affaire quand ils siègent ? À l’élu ou au médecin ? Et quand il reçoit en consultation des habitants de sa commune, cesse-t-il complètement d’être un élu ? La question n’est pas moins grave quand le praticien – le plus souvent chirurgien ou spécialiste, car il est presque impossible à un médecin généraliste de cumuler les deux fonctions – se présente à un poste de député ou devient ministre. Lorsqu’un médecin devient député ou ministre de la Santé, peut-il toujours mener une politique de santé équitable en suivant la ligne du parti qui lui a confié ce poste ?

151Mis en situation de pouvoir, personne n’est à l’abri de la corruption, les médecins pas plus que les autres. Dans de nombreux pays, il est interdit aux juges et aux policiers en fonction de briguer un poste de représentant du peuple – et c’est légitime : nul ne pourrait plus croire à leur impartialité. Si c’était également le cas pour les médecins, un certain nombre d’individus plus intéressés par le pouvoir que par le soin s’engageraient, d’emblée, dans une autre carrière, et ce serait tant mieux.

Soigner seul, ou ensemble

152Dans les pays industrialisés, les systèmes de santé s’appuient sur la collaboration des soignants et la coordination des offres de soin. Dans ces pays, la plupart des professionnels de santé ont non seulement intérêt, mais aussi le désir de travailler ensemble. Car partager ce travail particulier qu’est la délivrance des soins, c’est en partager le poids émotionnel et moral, c’est mettre en commun savoirs et savoir-faire, c’est pouvoir prendre ensemble des initiatives qu’il serait impossible de prendre seul.

153Tout serait un peu plus simple si l’ensemble des professionnels de santé étaient rémunérés de manière équitable (en fonction de leur charge de travail) et proportionnelle aux services rendus. Mais les inégalités en ce domaine sont grandes : le plus souvent, c’est le statut – plus souvent lié à la notoriété du diplôme ou du titre qu’à la réalité des soins délivrés – qui conditionne la rémunération, et non la charge de travail. Dans un système pyramidal, les statuts les plus hauts sont les mieux rémunérés. Pour y accéder, la concurrence fait rage. Peut-on simultanément soigner et se préoccuper de sa carrière ? C’est douteux : nous avons dit, plus tôt, qu’empathie et altruisme varient au gré de nos bonnes ou mauvaises expériences – et diminuent franchement quand nous sommes en compétition.

154Ainsi, lorsque le plus grand centre hospitalier de la région parisienne a été construit, les chefs de service de spécialités identiques appelés à s’y installer et à y travailler ensemble se sont battus comme des chiffonniers pour savoir qui aurait le plus de lits, le plus d’assistants, les appareillages les plus coûteux, les locaux les mieux situés. Pour le bien des patients ?

155De même, dans les structures très hiérarchisées où la décision des médecins l’emporte sur celle des autres professionnels, la délivrance des soins est beaucoup plus aléatoire que dans les structures collégiales, où chaque corps professionnel dispose de fonctions et de prérogatives propres et non soumises au bon vouloir des autres. Pour la bonne qualité des soins, la collaboration intra- et inter-professionnelle est de loin préférable à la compétition. Cela va sans dire, mais c’est loin d’être toujours le cas : entre l’intérêt des patients (qui nécessite empathie et altruisme étendu) et l’intérêt personnel ou corporatiste des professionnels (qui résulte de processus archaïques, inconscients, d’auto-préservation), la balance penche plus souvent d’un côté que de l’autre.

Transgressions et abus

156Chacun.e de nous peut être conduit.e à se plier aux exigences d’un.e autre lorsque cet.te autre dispose d’un levier puissant susceptible d’exercer une influence importante sur notre vie. Dans la vie de tous les jours, les situations de ce genre sont monnaie courante. C’est encore plus vrai pour les demandes de soin : si, sur ma route, j’entends une voix monter d’une fosse ou de sables mouvants, je peux choisir de tendre la main sans rien demander en retour ou, en y réfléchissant, décider de tirer avantage de la situation. « Je t’aide, en échange de quoi tu te mettras, toi aussi, à mon service, selon mes conditions, mes termes. » Il ne s’agit pas ici de soin, mais de chantage. En effet, s’il refuse mes conditions, celui qui me demande de l’aide a plus à perdre que moi.

157Entre les patients et les « professionnels » qui le pratiquent, ce type de chantage est toujours plus ou moins le même : en échange de ses soins, le professionnel obtient du patient un bénéfice ou un avantage – statutaire, financier, matériel, sexuel – qu’il n’aurait pas obtenu en d’autres circonstances. L’impossibilité dans laquelle le patient (on peut aussi dire : la victime) se trouve de faire appel à quelqu’un d’autre contribue à le faire plier.

158Ce risque de chantage aux soins n’est pas une notion nouvelle : 2400 ans avant notre ère, le serment d’Hippocrate le mentionnait déjà, ce qui indique à quel point il était omniprésent. Aujourd’hui, ce type d’abus est très strictement réglementé – et puni. En principe. Dans les faits, les abus ne sont pas rares.

159Dans les pays développés, où les professions de santé édictent des codes de déontologie ou d’éthique, les soignants n’ont pas, en général, la latitude de délivrer leurs soins sous condition, ou en échange de gratifications autres que celles qu’ont clairement établies ou fixées leurs institutions d’exercice ou les autorités de tutelle. Mais les soignants sont des êtres humains, et non des robots dont les comportements obéissent sans faillir à des règles morales universelles. Tous peuvent mettre à profit leur position ou leur statut pour transgresser ces règles.

160Lorsqu’un médecin est le seul praticien accessible dans un rayon de plusieurs dizaines de kilomètres, il se trouve dans une position particulièrement favorable pour imposer ce qu’il veut. L’un de mes amis découvrit un jour que le praticien du nord de la France dont il était le remplaçant imposait à ses patientes adolescentes prenant une contraception de venir se faire examiner tous les trois mois. Ce n’était pas seulement abusif sur le plan médical (il n’est pas nécessaire d’examiner les femmes pour leur prescrire une contraception, sauf si elles se plaignent de symptômes inhabituels ou le demandent expressément), ça l’était aussi sur le plan financier (elles étaient contraintes de subir et payer une consultation chaque trimestre alors qu’une pilule se prescrit pour un an), et c’était une grave atteinte à leur autonomie : pour obtenir une prescription parfaitement légitime, elles devaient se déshabiller et subir un examen gynécologique et un examen des seins, et subir donc un viol de leur intimité, alors que la réglementation ne le leur imposait nullement.

161Le comportement de ce non-soignant n’avait aucune justification médicale ou légale ; c’était un abus de pouvoir pur et simple. Aucun « principe de précaution » ne pouvait être invoqué : si le médecin s’était comporté ainsi par excès de zèle, il lui suffisait d’un coup de téléphone à l’un de ses confrères pour apprendre que c’était inutile. Lorsque son remplaçant exprima clairement ses réserves devant ce comportement, il le menaça de le poursuivre en diffamation, et le congédia. Aux dernières nouvelles, il n’a toujours pas été inquiété. Il faut préciser aussi qu’il était, au moment des faits – et peut-être encore aujourd’hui – maire de sa commune…

162Ce risque d’abus ne concerne pas seulement des médecins isolés. Il peut aussi venir de médecins hospitaliers réputés qui, par exemple, accordent un rendez-vous rapide en échange du versement d’une somme non déclarée. Ce type de chantage se pratique d’ailleurs aussi entre professionnels : dans les années 1960, un biologiste qui venait d’ouvrir un laboratoire d’analyses médicales dans une ville du sud de la France s’étonna auprès d’un confrère, au bout de quelques semaines, de sa quasi-inactivité. Il avait un local bien placé et bien signalisé, mais peu de patients s’y présentaient, car les médecins leur conseillaient d’aller pratiquer leurs prélèvements ailleurs. Le confrère lui demanda s’il était allé proposer aux médecins du secteur de leur verser un pourcentage de ses revenus. Le biologiste tomba des nues… mais pour survivre, il dut obtempérer.

163Quand on évoque cette pratique de compérage (ou, ici, de racket) que l’on désigne par le terme de « dichotomie » dans le milieu médical, la plupart des médecins français nient farouchement son existence. Soit parce qu’ils l’ignorent réellement, soit parce qu’ils se savent coupables de la pratiquer ou se sentent complices de ne pas la dénoncer.

164Pendant les années 1980, un confrère généraliste que je remplaçais me montra un curieux courrier rédigé par un cardiologue de la grande ville voisine. Le spécialiste proposait l’opération suivante : il fournirait au généraliste plusieurs appareils portatifs destinés à enregistrer les troubles du rythme cardiaque ; le généraliste les poserait aux patients de son choix ; après les avoir récupérés, le spécialiste analyserait et interprèterait les enregistrements ; bien entendu, il facturerait le tout aux patients et reverserait une fraction des sommes perçues à son obligeant confrère. Autrement dit : il proposait à ce généraliste (et, probablement, à beaucoup d’autres) de l’aider clandestinement à facturer des actes injustifiés à des patients qui n’avaient rien demandé. Le généraliste avait décliné la proposition et dûment signalé ce comportement inqualifiable à l’Ordre des médecins de son département ; mais celui-ci, apparemment, n’avait pas donné suite, et avait gardé l’original du courrier. Le fait que l’indélicat spécialiste n’ait pas hésité à coucher son escroquerie noir sur blanc en dit long sur sa certitude de n’être ni réprimandé, ni puni.

Gagner sa vie. Aux dépens d’autrui

165Un professionnel de santé doit gagner sa vie. Cependant, faire du soin sa profession soulève des questions morales importantes, mais rarement abordées dans les facultés de médecine.

166Il est en effet difficile de passer sous silence que si les soignants ont du travail, c’est parce que des gens souffrent. Jusqu’à quel point est-il acceptable que je gagne ma vie grâce à la souffrance des autres ? Œuvrer à soulager ces souffrances ne justifie pas, moralement, que je m’enrichisse aux dépens des premiers intéressés. Quand mon salaire est fixé par un tiers, c’est simple : ce n’est pas le patient qui me rémunère ; je peux négocier un meilleur salaire sans qu’il soit lésé, voire sans qu’il en sache rien. Mais si je reçois directement mes honoraires de ceux que je soigne, et si la loi ne les protège pas, moi seul décide des sommes que je réclame en échange de mes soins – ou de mes services.

167Le problème se complique encore quand on sait qu’aux yeux de tout le monde ou presque, ce qui est cher semble toujours avoir plus de valeur que ce qui est bon marché – ou semble gratuit. Quand le médecin généraliste d’un quartier populaire d’une ville française touche pour chaque consultation une somme forfaitaire ridicule, tandis que le spécialiste d’un quartier huppé demande et obtient trois ou quatre fois la même somme, le sentiment immédiat est que les soins du second ont plus de valeur que ceux du premier. En y réfléchissant, nous savons que rien n’est moins vrai : la valeur que nous attribuons à un soin est indépendante de son coût objectif ou des honoraires exigés – mais cette situation fréquente en France entretient une confusion extrêmement préjudiciable : qu’est-ce que je paie, exactement ? La qualité des soins ou le statut de la personne qui les délivre ? Le produit ou le logo ?

168Dans un pays démocratique, on peut s’attendre à ce que le système de santé donne accès aux soins équitablement à tous les citoyens. Si certains professionnels fixent leur rémunération unilatéralement (ou grâce à la tolérance des pouvoirs publics), il n’y a ni équité ni service public.

Accorder ou refuser ses soins

  • 5 Cette phrase, je le sais, va faire sauter certains lecteurs au plafond. Mais si l’on accepte la mé (...)

169Il n’y a pas d’équité quand le professionnel choisit qui il soigne ou non. En France, au Canada, en Grande-Bretagne, en Belgique, aux Pays-Bas et dans bien d’autres pays, les soignants professionnels travaillant dans les institutions publiques sont, par définition, au service du patient5. De plus, ils exercent dans un cadre précis ; leurs actes doivent se conformer à l’état des connaissances scientifiques, aux règles de bonne pratique, aux directives institutionnelles, aux codes (de déontologie, de la santé), aux lois. Ces contraintes d’exercice ont pour but d’éviter les abus de pouvoir.

170Malgré cela, chaque professionnel dispose d’un degré certain de liberté (choix des moyens et des prescriptions, par exemple) et peut, dans certains cas, refuser de s’occuper d’un patient. Mais cette latitude est en principe limitée. À de rares exceptions près (avortement, euthanasie), un refus de soin ne peut être motivé par les valeurs ou les préférences personnelles du soignant et la clause de conscience n’autorise pas à entraver la demande de soins. Les règles de déontologie imposent à tous de permettre l’accès aux soins autorisés par la loi.

171Il n’en reste pas moins vrai que la possibilité de refuser leurs soins permet à certains praticiens de les accorder sous condition, ce qui est moralement inacceptable et, malheureusement, très difficile à repérer, à sanctionner et à prévenir.

172En 2014, en France, certains médecins, bien que la loi le leur interdise, contraignent encore les patients bénéficiant de l’aide sociale à s’identifier au premier appel, ce qui leur permet ainsi de refuser de les recevoir, ou (car le refus est illégal) de leur donner des rendez-vous très éloignés dans le temps, afin de les dissuader de les consulter. Même si ces « professionnels » se comportent de manière tout à fait correcte avec les patients qu’ils « choisissent » de recevoir, leur attitude de discrimination est indéfendable d’un point de vue déontologique et éthique.

173Sélectionner qui l’on va soigner, ce n’est plus soigner, c’est user de son statut de professionnel de santé pour des pratiques très éloignées de l’altruisme dont on prétend être investi.

174Lorsqu’un professionnel de santé utilise ainsi le système qui lui permet d’exercer (et garantit son statut) aux dépens des personnes qu’il est censé servir, ce n’est pas un soignant, mais un escroc.

Transgressions et maltraitance

175À l’exception de rares (mais redoutables) sociopathes, la plupart des professionnels de santé sont comme tous les autres être humains : ils ne cessent pas d’être sensibles en présence des patients. Outre que ça n’est pas souhaitable (comment entendre les émotions des autres si on y est fermé ?) ce n’est pas possible : le cerveau humain, nous l’avons dit, est émotionnel avant d’être rationnel. Pour cette raison, au cours de n’importe quelle journée de travail, tout soignant éprouve, successivement et parfois simultanément, du dégoût et de la sympathie, du désir et de l’irritation, de la peur et de la joie, de l’enthousiasme et de la colère. Ses valeurs sont sans cesse confrontées à d’autres, familières ou étrangères. S’il ou elle n’a pas été prévenu et armé pour faire face à ces ouragans émotionnels et moraux, le professionnel de santé risque fort de réagir de manière inappropriée et de se comporter de manière maltraitante.

176Je reviendrai en détail dans le chapitre 3 de ce livre sur les différentes formes de maltraitance médicale, mais je voudrais déjà d’emblée suggérer qu’un comportement maltraitant résulte presque toujours, schématiquement, de l’une au moins des quatre causes suivantes et parfois d’une combinaison des trois premières :

1771. Le professionnel de santé souffre physiquement ou moralement – parce qu’il est malade ou en burn-out, parce que sa vie personnelle est chaotique, parce qu’il se sent impuissant, désarmé, excédé ou désespéré face aux patients en général, ou à un patient en particulier. Sa propre souffrance peut aussi être d’origine institutionnelle, et c’est malheureusement fréquent. De même que certains enfants battus deviennent des parents brutaux, la maltraitance subie par les étudiants en médecine est source de nombreux comportements de maltraitance. J’y reviendrai dans la cinquième partie.

1782. Le professionnel de santé est frustré, parce qu’il ne tire pas suffisamment de gratifications financières, morales, symboliques et, bien sûr, émotionnelles de son travail ; ou parce qu’il fait un travail qu’il n’a pas choisi ; ou encore parce qu’il s’est trompé de voie et s’ennuie ; ou enfin parce qu’il est constamment mis en situation de compétition avec d’autres professionnels au sein de l’institution qui l’emploie. Or, dans la course au pouvoir, c’est rarement le mérite qui l’emporte.

179Dans ces deux premiers cas, la maltraitance est le plus souvent involontaire, du moins au début ; si le professionnel n’en prend pas conscience, son sentiment d’inadéquation peut croître et se changer en agressivité envers sa famille, les collègues de travail mais aussi les patients, dont les demandes sont perçues comme autant de défis insurmontables. La maltraitance exercée sur les patients est alors un symptôme de la situation des soignants, non de leur personnalité. Quand les professionnels sont des personnes de bonne volonté, ce type de maltraitance peut être interrompu et par la suite prévenu.

1803. Le professionnel de santé n’est gratifié que par les aspects non relationnels de son métier ; il ne se consacre donc qu’à ces aspects-là. Il peut s’agir d’une personne tout à fait brillante mais seulement intéressée par les aspects intellectuels ou technologiques du soin, qui aime les responsabilités ou la recherche, et il peut s’agir aussi d’une personne tout à fait charmante dans sa vie privée mais qui n’a pas de désir (ou d’aptitude) à montrer de l’empathie à ces étrangers que sont les patients.

181Cette situation est probablement plus fréquente qu’on ne croit étant donné le mode de sélection des médecins. Face à des émotions qu’il ne désire pas affronter, le professionnel peut choisir de s’en protéger en adoptant une distance relationnelle perçue par les patients comme de l’hostilité. En effet, nous l’avons évoqué, un patient qui ne se sent pas compris ne se sent pas soigné. Il peut même se sentir ignoré ou rejeté et vivre ce rejet comme une maltraitance alors même que le professionnel, lui, se croit sincèrement « bienveillant » parce qu’il s’efforce d’être « neutre ».

1824. Le professionnel se sent supérieur aux personnes qui font appel à lui, et il se plaît à humilier, à rudoyer, à inquiéter les patients, voire à les utiliser ou abuser d’eux. Ce n’est pas du soin, mais la pire situation de maltraitance, car elle est en général perpétrée par un professionnel essentiellement préoccupé par son statut, le pouvoir et les bénéfices qui en découlent. Au minimum, le professionnel en question est une personne sans scrupule ; au pire, c’est un.e sociopathe. Dans tous les cas, ce n’est pas un soignant. Son comportement maltraitant est permanent car il n’est pas le symptôme d’une souffrance, mais l’expression d’un trait de personnalité irréductible. Ce genre de personne ne devrait pas être autorisée à exercer une profession de santé. Car elle n’a aucune intention de soigner : ce n’est pas son désir. Jamais.

  • 6 Citons en particulier : Comment gérer les personnalités difficiles de François Lelord et Christoph (...)

183Ce type de personnalité était, je crois, particulièrement fréquent parmi les « mandarins » français de la deuxième moitié du XXe siècle. J’aimerais être sûr qu’il en va différemment au début du XXIe. Je décris, dans le chapitre 3, les éléments qui permettent de les identifier. On verra qu’ils n’ont rien d’original : on peut trouver ce descriptif dans tous les ouvrages de vulgarisation consacrés aux personnalités toxiques et aux situations de harcèlement moral6.

184Dans les quatre situations que je viens de décrire, la maltraitance s’accompagne ou s’aggrave souvent de transgressions incompatibles avec le soin pour des raisons morales, légales ou pratiques : un professionnel qui souffre de sa situation est très susceptible de se mettre à boire ou de consommer des drogues, de faire des tentatives de suicide, d’avoir un accident de voiture, de commettre des erreurs médicales, de suggérer ou d’imposer des relations sexuelles à ses patient.e.s, d’escroquer personnes et institutions, et plus généralement de violer les réglementations, les codes et la loi. Que ces transgressions soient consécutives à la souffrance, à la frustration, à l’incapacité d’exercer empathie et sens moral ou à un sentiment de toute-puissance, elles sont toujours délétères et ne devraient pas être tolérées. Il est cependant parfois très difficile d’y mettre un terme, et dans le cas des professionnels sociopathes, de les prévenir.

Des valeurs inégalement reconnues

185Avant la fin de mes études de médecine, il m’était apparu clairement que le fait de devenir, puis d’être médecin ne conférait ni clairvoyance, ni intégrité morale. Et que beaucoup de praticiens semblaient manquer des scrupules les plus élémentaires, aussi bien dans leur manière d’interagir avec les patients, que dans leurs échanges avec d’autres professionnels. J’avais rencontré des femmes et des hommes dévoués et intègres, mais ils n’étaient pas les membres les plus influents de la hiérarchie médicale. Quand ils avaient la possibilité d’enseigner, ils n’étaient pas toujours écoutés par les étudiants, tant leur approche nuancée et réfléchie contrastait avec l’approche à l’emporte-pièce des discours dominants.

186Ce qui me révoltait le plus était de constater que des valeurs que je pensais pourtant élémentaires – la bienveillance, la compassion, l’écoute, la patience, la réassurance, le soutien, la discrétion, le partage d’information, la franchise, l’humilité – étaient non seulement méprisées mais vilipendées par bon nombre de médecins. Ces valeurs étaient balayées d’un revers de la main au prétexte que les patients se confiant aux médecins, il appartenait aux médecins, et à eux seuls de décider, souverainement, de la manière dont ils allaient les traiter. En dehors du sempiternel serment d’Hippocrate, qu’ils brandissaient volontiers sans jamais en citer le contenu, et du code de déontologie que beaucoup lisaient de manière partielle, mes enseignants et mes maîtres ne se référaient à aucun texte de dimension universelle pour aborder les dilemmes moraux que rencontre tout soignant, à chaque moment de sa vie. Ils oubliaient que le serment d’Hippocrate, rédigé il y a vingt-quatre siècles, est loin de répondre aux questions d’aujourd’hui et que les codes de déontologie médicale sont rédigés par des médecins – ce qui ne présage en rien de leur impartialité. Quant aux textes fondateurs de l’éthique moderne comme le Code de Nuremberg, la déclaration d’Helsinki, les recommandations de la WONCA (Association mondiale des médecins de famille) ou celles de l’OMS, je n’ai jamais entendu mes enseignants les citer pendant mes études.

187Comme ils les ignoraient, ils n’avaient aucune raison d’en parler aux futurs médecins.

188Avant de poser pour la première fois les pieds au Canada, en 1999 – j’y avais été invité par le salon du livre de Québec – je n’avais que de vagues notions autodidactes de ce qu’était l’éthique biomédicale. Je m’y étais intéressé tôt – ma première lecture en ce domaine est un recueil d’essais datant de 1971 intitulé en français Responsabilité biologique. Une section entière y était consacrée aux questions éthiques soulevées par les progrès – alors balbutiants – de la génétique humaine et leur impact sur la reproduction. J’étais également déjà extrêmement sensible à la notion d’abus de pouvoir, dont j’avais eu malheureusement à connaître maints exemples, d’abord dans les récits que m’en avait fait mon père, ensuite pendant ma propre formation et par la suite, au cours de mon exercice. Mais en France, jusqu’à la fin du XXe siècle, la réflexion sur l’éthique biomédicale était minuscule en regard de ce qu’elle était dans le monde anglo-saxon. Les quelques pionniers qui travaillaient dans l’ombre avaient rarement l’occasion de prendre la parole – et presque jamais devant des médecins. Le mot éthique lui-même n’était, pour ainsi dire, jamais utilisé au cours des débats de société concernant la santé ou dans les revues professionnelles.

189Lors de mon premier séjour au Québec, j’ai fait la connaissance d’Andrée Duplantie, infirmière de formation et professeure aux Programmes de bioéthique de l’Université de Montréal, qui m’a fait rencontrer et interagir avec les étudiants de son séminaire. Grâce à eux, j’ai découvert un mode de pensée radicalement différent de celui qui régnait en France.

Notes

1 Voir Bretherton, Inge, « The Origins of Attachment Theory : John Bowlby and Mary Ainsworth », Developmental Psychology, vol. 28, 1992, p. 759-775.

2 Sur ce sujet, voir Churchland, Patricia S. Braintrust : What Neuroscience Tells Us about Morality, Princeton University Press, 2011.

3 Voir à ce sujet l’article fondamental de Robert Trivers : Trivers, Robert Ludlow, 1971. « The Evolution of Reciprocal Altruism ». The Quarterly Review of Biology, 1971, vol. 46 (1), p. 35-57.

4 « Un rhume bien soigné dure une semaine ; un rhume mal soigné dure sept jours » dit le vieil adage médical…

5 Cette phrase, je le sais, va faire sauter certains lecteurs au plafond. Mais si l’on accepte la métaphore du médecin-pilote et du patient-capitaine, elle coule de source.

6 Citons en particulier : Comment gérer les personnalités difficiles de François Lelord et Christophe André et Le harcèlement moral de Marie-France Hirigoyen.

Table des illustrations

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