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La douleur en mouvement

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Pierre Beaulieu

Image du corps chez le patient qui souffre de douleur chronique

Image du corps chez les patients qui souffrent de douleur chronique : aspects psychosomatiques

Anne-Françoise Allaz

Texte intégral

1Les thérapeutes du corps reçoivent régulièrement des patients souffrant de douleurs chroniques rebelles qui durent souvent depuis des années. Ces douleurs intenses ont des répercussions majeures sur la vie personnelle et professionnelle. Elles peuvent mener à une incapacité fonctionnelle importante. En l’absence de substratum organique pouvant expliquer la symptomatologie, de la perplexité ou des sentiments d’impuissance peuvent survenir chez les thérapeutes1. Il est proposé ici d’aborder les modalités d’expression de la détresse que représentent les plaintes douloureuses chroniques rebelles autour de trois axes en lien avec le champ psychosomatique : la notion de somatisation, la notion d’hypocondrie et la dimension traumatique. Des propositions d’approches thérapeutiques terminent cet exposé.

La notion de somatisation

2Somatisation : « présentation d’une souffrance intrapsychique ou psychosociale par le biais d’une plainte corporelle, suivie d’une consultation médicale ». Cette définition du processus de somatisation de Pilowski offre le bénéfice d’une vision très ouverte. Elle permet de considérer la somatisation comme une modalité de communication de la détresse plutôt que comme un problème et d’éviter la dualité corps-esprit.

3À la suite de la description par Freud de la « conversion » d’un conflit intrapsychique en un symptôme corporel, l’expression de la souffrance affective par un canal corporel a été largement décrite : c’est notamment le cas lors d’états dépressifs, d’états anxieux ou lors du deuil. Dans toutes ces conditions, la souffrance peut prendre le masque de la douleur ou de diverses sensations désagréables : étau, serrements, etc. – plus ou moins accompagnées de ressentis d’ordre psychologique.

4Dans la pratique journalière, ces situations sont loin d’être rares. Rappelons tout d’abord que la douleur est sans conteste le mode de somatisation le plus fréquent, autant dans les pays occidentaux que dans d’autres cultures2. La douleur est par ailleurs l’un des modes classiques de présentation d’un état dépressif. Une grande étude européenne a montré que 50 % des patients souffrant d’un état dépressif majeur présentaient des douleurs3 et il est estimé que 20 à 50 % des patients souffrant de douleurs chroniques présentent un état dépressif. Les deux entités présentent de nombreux points communs neurobiologiques, cliniques et thérapeutiques4. La proximité est telle que le postulat d’un « spectre d’expression » de la dépression allant du purement affectif à la présentation de douleurs a été évoqué, notamment à propos de la fibromyalgie. L’anxiété quant à elle peut également se présenter sous forme d’états douloureux5. C’est classiquement le cas des douleurs thoraciques atypiques dont un certain nombre peuvent être attribuées à des attaques de panique.

Modèles explicatifs

5Différents modèles cherchent à expliquer le ressenti corporel d’un trouble affectif6, 7. Au plan neurophysiologique, l’intrication sensorielle et émotionnelle est évidente6 et l’abaissement du seuil de la douleur par les états dépressifs et anxieux a été bien décrit8. Récemment, la mise en évidence d’une « sensibilisation centrale » (central sensitization) a montré que la douleur n’avait pas toujours une origine périphérique, mais qu’elle pouvait provenir d’un abaissement des seuils et d’une hyperalgésie au niveau central. Le concept de « syndromes de sensibilité centrale » décrit ainsi des syndromes douloureux, sans pathologie structurelle dont la fibromyalgie est l’exemple le mieux étudié9. Au plan psychologique, l’abaissement du niveau « d’alarme » et l’attention sélective à la région douloureuse, bien décrits dans les états anxieux, peuvent contribuer à l’hyperalgie autant qu’à la difficulté à banaliser une sensation corporelle.

6Sur le plan de la vulnérabilité personnelle, la régulation de la détresse peut être exprimée de manière privilégiée par des ressentis corporels plutôt qu’affectifs. C’est particulièrement le cas lors de liens d’attachement précoces peu sûrs, qui sont fortement corrélés à la présentation d’états corporels douloureux, tant chez les enfants que chez les adultes. Les recherches récentes montrent que ce « primat du perceptif » aurait des composantes autant neurobiologiques que comportementales (apprentissage, renforcements et conditionnement opérant), voire épigénétiques10.

7Enfin, au plan psychodynamique, la difficulté à exprimer les affects, classiquement conceptualisée par la notion d’« alexithymie » (pas de mots pour exprimer les émotions), a été régulièrement associée à la somatisation et à la douleur chronique en particulier11. Elle peut prendre racine dans la maltraitance, l’abandon ou les traumatismes infantiles7, 10 qui entraînent des difficultés de gestion des conflits et de création de liens interpersonnels de confiance.

Dimension du trauma

8Les événements traumatiques ou ressentis comme tels ont une influence démontrée sur l’expérience de la douleur sans qu’il s’agisse pour autant de liens directs ou objectifs de causalité. Corroborant les recherches menées par les psychosomaticiens sur l’alexithymie, de nombreuses études concernant différentes localisations douloureuses retiennent une association entre la négligence ou l’abus infantile et la persistance de douleurs chroniques12. Rappelons également la fréquence des douleurs chroniques associées au trouble de stress post-traumatique (TSPT) et la possibilité qu’un événement traumatique ancien soit remémoré dans une condensation traumatique, pouvant expliquer la gravité d’événements considérés comme mineurs par un observateur extérieur.

9Ces situations sont fréquemment associées à un sentiment d’être une victime, voire une victime incomprise13. Le « catastrophisme » comprenant des ruminations sur la douleur et un sentiment d’impuissance peut encore aggraver le vécu douloureux. Dans la même dynamique, le sentiment d’injustice a récemment attiré un intérêt renouvelé. À la suite de travaux canadiens14, nous avons montré que 40 % des patients de notre consultation considéraient leur douleur comme une injustice et que ce vécu était fortement corrélé à une vision pessimiste quant à la possibilité de sa disparition15.

Hypocondrie – Peur-évitement

10La dimension de « l’hypocondrie », c’est-à-dire le vécu menaçant de sensations corporelles banales accompagné de l’incapacité à être rassuré, a également retenu l’intérêt des psychosomaticiens. De manière très résumée, les hypothèses psychodynamiques rattachent l’hypocondrie à un surinvestissement de l’organe (ou du corps en général) au détriment des liens avec des personnes significatives externes16. Dans la pratique clinique des algologues, une certaine tonalité hypocondriaque est très présente. Elle prend notamment l’allure de représentations anxieuses – comme la crainte de devenir paralysé si fréquente chez les patients lombalgiques – de conviction d’atteinte corporelle : « il doit y avoir quelque chose », « le chirurgien a coupé un nerf, oublié une compresse » ou encore de demandes répétées d’imagerie.

11Les préoccupations anxieuses pour le corps peuvent également se manifester par les différentes facettes de la peur-évitement dont en particulier la « peur-évitement du mouvement », autrement dit la kinésiophobie, qui décrit une crainte d’avoir mal lors d’un mouvement et qui peut mener à des immobilisations sévères. De fait, la kinésiophobie serait un prédicteur d’incapacité plus important encore que l’intensité de la douleur. À ce titre, elle représente l’une des cibles centrales des thérapies cognitivo-comportementales17.

Approches thérapeutiques

Accueillir la plainte

12Alors que les réflexions du champ psychosomatique sur la douleur repèrent les dimensions psychologiques et inconscientes de celle-ci, les patients qui souffrent de douleurs chroniques présentent, nous l’avons vu, une fréquente difficulté ou réticence à exprimer leur détresse verbalement et nous présentent une souffrance du corps. Il est indispensable que cette dernière soit acceptée, reconnue dans sa présentation et légitimée par le thérapeute. Les enjeux sont d’éviter des malentendus et de créer un lien de confiance1.

Proposer une vision intégrée

13L’exploration soigneuse de l’histoire de la douleur et de la personne qui en souffre permet de discuter avec le patient de la complexité des influences agissant sur l’expérience douloureuse. Ces points pourront servir de base à un travail interpersonnel ou psychothérapeutique personnalisé. Un trouble affectif identifié pourra être traité. Il sera également utile d’accompagner le patient vers une diminution de son « comportement-maladie » ou « rôle de victime » par une légitimation sincère, une exploration de scénarios alternatifs et un encouragement à la reprise de contrôle, pour aller dans le sens d’un réinvestissement d’activités et de liens.

S’intéresser au corps

14Il arrive cependant que l’élargissement de la plainte à ses dimensions psychosociales soit particulièrement délicat. Les difficultés à ressentir ou verbaliser les émotions, le sentiment d’injustice, ainsi que la difficile gestion des tensions interpersonnelles et les difficultés à faire confiance expliquent la fréquente réticence – voire le rejet franc – de toute prise en charge d’allure psychothérapeutique. Une position relationnelle valorisante et empathique plutôt que confrontative peut être recommandée dans ces contextes1. Par ailleurs, dans ces situations, le passage par le biais du corps (examen physique répété, thérapies ciblées sur une mobilisation progressive, kinésithérapie et ergothérapie, thérapies corporelles) peut beaucoup faciliter l’alliance thérapeutique.

Cibler le catastrophisme

15Aider le patient à diminuer son « catastrophisme » concerne tous les thérapeutes, en particulier les thérapeutes du corps18. Il s’agira de travailler par petites étapes en encourageant le patient à reprendre confiance en ses capacités et à se remobiliser (très) progressivement « malgré la douleur ». Une reprise de l’activité basée sur des quotas à atteindre plutôt que sur la douleur est fortement recommandée. Il s’agit d’éviter que l’arrêt du mouvement pour des motifs « antalgiques » soit considéré comme une solution – alors qu’il représenterait en réalité un renforcement négatif – en valorisant au contraire les efforts du patient pour atteindre une cible fixée – encouragements qui représentent un renforcement positif17.

Accompagner le recentrage sur l’expérience personnelle et les ressources

16Les approches regroupées sous l’appellation de thérapies « de pleine conscience » (mindfullness) sont intéressantes car elles insistent sur le ressenti de la douleur qui est exploré pour être mieux maîtrisé plutôt que rejeté19. Ces méthodes peuvent être appliquées autant pendant une prise en charge physique (physiothérapie) qu’en séances de psychothérapie.

17Quelles que soient les approches thérapeutiques utilisées, le rôle de l’implication du patient, et de la valorisation des efforts ne doit pas être sous-estimé. Un travail commun de mise en évidence des ressources et un engagement mutuel dans le traitement proposé permettent d’offrir le soutien motivant d’une alliance thérapeutique dans laquelle peut se projeter de l’espoir.

Bibliographie

Références bibliographiques

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8. Rhudy JL, Meagher MW. Fear and anxiety: Divergent effects on human pain thresholds. Pain 2000; 84: 65-75.

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16. L’Hypocondrie. Sous la direction de Aisenstein M, Fine A, Pragier G. Monographie de la Revue française de Psychanalyse, 1995.

17. Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 2000 ; 5 : 317-332.

18. Sullivan MJL, Adams H, Sullivan ME. Communicative dimensions of pain catastrophizing: social cueing effects on pain behaviour and coping. Pain 2004 ; 107 : 220-226.

19. Weber B, Jermann F, Lutz A, Bizzini L, Bondolfi G. Approches thérapeutiques basées sur la pleine conscience (mindfulness) : utilité pour le traitement de la douleur. Rev Med. Suisse 2012 ; 8 : 1395-1398.

Auteur

Professeur, Service de médecine interne de réhabilitation-Beau-Séjour, Hopitaux Universitaires de Genève, Suisse

© Presses de l’Université de Montréal, 2013

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