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La douleur en mouvement

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Pierre Beaulieu

Prise en charge physique du patient

Activité physique et lombalgies

Yannick Tousignant-Laflamme

Texte intégral

1La lombalgie est une pathologie douloureuse qui affectera jusqu’à neuf personnes sur 10 au cours de leur vie1. Avec un taux de prévalence estimé entre 12 % et 33 %1, la lombalgie chronique constitue un problème de santé publique important ; les coûts directs et indirects qui y sont rattachés sont comparables à ceux associés aux maladies cardiaques2. La grande majorité des douleurs lombaires sont de type mécanique non spécifique3, 4. La lombalgie non spécifique est définie comme une douleur lombaire ne présentant pas de drapeaux rouges (indicateurs de pathologies sérieuses)5. Plus spécifiquement, la lombalgie mécanique non spécifique se définit comme une douleur au mouvement, localisée à la région lombaire, pouvant irradier à la région proximale du membre inférieur et n’ayant pas besoin d’une approche chirurgicale. Or, 97 % des lombalgies sont de nature mécanique3, c’est-à-dire que la lombalgie n’est pas d’origine néoplasique, infectieuse, inflammatoire ou fracturaire. Ces patients peuvent donc bénéficier d’une prise en charge en réadaptation. Une évaluation complète, au cours de laquelle un professionnel de la santé qualifié examine la réponse clinique et symptomatique aux mouvements répétés de la colonne lombaire, est la meilleure méthode pour confirmer la nature mécanique de la lombalgie6.

2Bien que l’évolution naturelle de cette pathologie douloureuse est habituellement favorable, la lombalgie peut persister et devenir chronique dans environ 10 % des cas7. Cependant, d’autres études rapportent des chiffres beaucoup plus élevés, où en moyenne 62 % des gens rapportaient encore des symptômes 12 mois après l’événement initial8. Afin de limiter le développement de la douleur chronique dans la lombalgie, les écrits scientifiques démontrent qu’il faut s’attarder aux facteurs d’ordre psychosocial9, mais également incorporer des méthodes actives de traitements, telles que l’exercice physique10. Il ne faut donc pas négliger l’aspect biologique du modèle bio-psycho-social de la lombalgie11.

3Les effets analgésiques de l’activité physique et des exercices sont bien documentés tant auprès de sujets sains que de populations atteintes de douleur chronique12. Une étude récente démontre que l’activité physique entraîne un relâchement d’opiacés endogènes (bêta-endorphines), notamment après une activité physique d’intensité élevée (ex. : course à pied)13. On sait également que l’exercice physique peut engendrer un effet analgésique via d’autres mécanismes. Par exemple, l’exercice augmente le soutien social et la motivation14. L’exercice améliore l’humeur et a par conséquent un effet indirect sur la douleur15. Cependant, pour les patients atteints de lombalgie, il existe une multitude d’approches physiques qui incorporent différents types d’exercices, et pour la grande majorité des personnes atteintes d’une lombalgie chronique non spécifique, l’exercice physique est souvent synonyme de soulagement10. Lorsque l’on s’intéresse à l’ensemble des patients atteints de lombalgie mécanique chronique non spécifique, aucun exercice n’a été démontré plus efficace qu’un autre16.

4De plus, les preuves sur l’efficacité des exercices sont parfois mitigées, surtout lorsqu’on regarde les données chez les patients atteints de lombalgie non chronique. L’effet positif des exercices chez ces patients est mixte17. Sans prétendre détenir LA solution, nous avançons que ceci peut principalement s’expliquer par l’hétérogénéité de la population. On sait maintenant que la lombalgie non spécifique représente un groupe très hétérogène de patients et qu’il y aurait plusieurs sous-groupes18. En fonction des caractéristiques de chaque sous-groupe, certains patients répondraient mieux à différents types d’exercices19, 20. Ainsi, certains types d’exercices seront beaucoup plus bénéfiques que d’autres pour engendrer une amélioration des symptômes chez les patients atteints de lombalgie non spécifique. De là l’importance d’une évaluation méticuleuse par un professionnel de la santé.

5Il existe plusieurs types d’exercices pour cette population. De plus, plusieurs approches de traitement sont utilisées par les professionnels de la réadaptation pour les patients lombalgiques. Parmi les plus connues, il y a les exercices de contrôle moteur et/ou de renforcement des muscles stabilisateurs. Dans cette approche, les exercices ont pour but de réactiver les petits muscles stabilisateurs aux niveaux vertébral et abdominal, ainsi que d’améliorer le contrôle moteur (contrôle actif provenant des centres supérieurs) du tronc. Globalement, on peut les classifier comme des exercices de « stabilisation », bien qu’il n’y ait pas souvent une instabilité pathologique démontrable chez ces patients. Les preuves en lien avec cette approche sont généralement favorables21, surtout lorsque ces exercices sont utilisés auprès du sous-groupe de patients présentant de l’hypermobilité ou un manque de contrôle moteur du tronc (stabilité)19. Il faut cependant être prudent dans l’interprétation du concept de stabilité : un manque de stabilité ne veut pas dire que le rachis lombaire du patient est instable22 – il s’agit dans la majorité des cas d’un manque de contrôle moteur actif et non d’un déficit des structures passives assurant la stabilité du rachis.

6D’autres d’exercices ayant fait leurs preuves sont les exercices selon la direction préférentielle23, parfois nommés « exercices spécifiques ». La direction préférentielle s’identifie à la suite d’une évaluation mécanique (postures soutenues ou mouvements répétés du rachis). La direction préférentielle est définie par la présence du phénomène de centralisation/périphéralisation ou encore si le patient présente une réduction significative de ses symptômes à la suite de mouvements répétés. La centralisation des symptômes se définit comme un déplacement proximal (ex. : hanche vers le dos) ou même l’abolition des symptômes du patient à la suite de mouvements répétés. Pour sa part, la périphéralisation est simplement l’opposé, soit un déplacement distal des symptômes (ex. : bas du dos vers le genou). Le phénomène de centralisation est associé au concept de direction préférentielle, soit la direction qui produit une centralisation des symptômes. Les études rapportent que le mouvement d’extension lombaire est la direction préférentielle la plus prévalente23. On peut donc placer ces exercices comme étant « spécifiques » à la direction préférentielle du patient. Environ 50-60 % des patients atteints de lombalgie non spécifique ont une direction préférentielle et répondront favorablement à ce type d’exercices19, 24, 25.

7D’autres types d’exercices, tel que les exercices aérobiques et d’endurance musculaire (approche plus globale) sont également à considérer puisqu’ils ont une recommandation de classe A selon le plus récent guide de pratique clinique26 sur les lombalgies. Étant donné que leur utilisation ne dépend pas spécifiquement des caractéristiques cliniques du patient, ils peuvent être utilisés auprès d’une clientèle plus large. Toutefois, si un patient présente les caractéristiques typiques du groupe « stabilisation » ou du groupe « exercices spécifiques », les résultats seront plus favorables si le bon type d’exercice est utilisé en premier.

8Finalement, afin d’atteindre un succès thérapeutique auprès des patients lombalgiques, il n’est pas seulement important de choisir le bon exercice, mais surtout de choisir le bon patient ! Ainsi, le choix des exercices repose avant tout sur une évaluation détaillée du patient afin d’identifier les caractéristiques cliniques qui correspondent au meilleur type d’approche (exercices) pour lui. Plusieurs preuves scientifiques récentes incorporées dans le guide de pratique clinique de Delitto et al.26, démontrent que les résultats cliniques de cette approche sont supérieurs à l’utilisation d’une approche générique.

Bibliographie

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Auteur

Professeur adjoint, École de réadaptation, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke

© Presses de l’Université de Montréal, 2013

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