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La douleur en mouvement

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Pierre Beaulieu

Prise en charge physique du patient

Rôle du physiothérapeute

Paul Castonguay

Texte intégral

1Le physiothérapeute, avec l’ergothérapeute, est le professionnel qui assumera probablement le suivi le plus régulier parmi les membres de l’équipe médicale entourant le patient qui souffre de douleurs chroniques. Par ses rencontres quasi quotidiennes avec le patient, il est souvent le premier intervenant de l’équipe à reconnaître et à documenter l’évolution de la condition physique générale du patient.

2Son rôle principal consiste, après l’examen clinique du patient, à poser un diagnostic physiothérapique1 documenté par des outils de mesures validés2, 3, 4, à élaborer et à exécuter un plan de traitement de nature physique en fonction du pronostic.

3Son champ d’expertise est en santé physique. Cependant, pour avoir une image globale de son patient, il utilisera des indicateurs sur les facteurs contributifs de mauvais pronostic, et notamment des outils de mesure pour le repérage des troubles du sommeil, des troubles anxieux et/ou dépressifs. Ces données compléteront le portrait bio-psycho-social du patient lors de sa prise en charge, de son suivi et du besoin de consultation spécifique qu’auront certains membres de l’équipe médicale.

4Le physiothérapeute a aussi un rôle majeur dans le contrôle de la douleur, élément clé de la prise en charge en physiothérapie. Pour améliorer ou maintenir la capacité fonctionnelle du patient, le physiothérapeute doit mesurer la douleur et l’effet de la médication combinée à des traitements non pharmacologiques de la douleur5. Les agents physiques du traitement de la douleur en physiothérapie agissent sur les mêmes cibles – périphériques, médullaires ou encéphaliques –, que la médication6. Le physiothérapeute choisira des cibles complémentaires de la médication, de façon à obtenir un soulagement optimal de la douleur et à entreprendre un plan de traitement physiothérapique qui viserait notamment l’amélioration des capacités physiques.

5Les cliniciens savent que le traitement de la douleur chronique doit se faire en interdisciplinarité. Cette présentation propose un modèle étendu du rôle du physiothérapeute dans une équipe multidisciplinaire. Selon les ressources professionnelles disponibles et la prise en charge préconisée, une adaptation de ce modèle devrait faire consensus dans votre équipe et vous pourriez même introduire de la pratique avancée pour le physiothérapeute7.

6Maintenir une approche collaborative entre intervenants et patient, pourquoi pas !

Les rôles du physiothérapeute

7Le lecteur trouvera dans ce chapitre une manière différente de présenter notre sujet. En effet, nous procéderons en donnant des listes, afin que chaque étape soit bien circonscrite et facilement repérable. La description détaillée de chacune de ces étapes permettra de bien comprendre les rôles du physiothérapeute dans une équipe interdisciplinaire et d’aisément les adapter si besoin en est.

8Le physiothérapeute doit d’abord évaluer les déficiences et les incapacités du patient puis poser un diagnostic physiothérapique, émettre un pronostic et établir un plan de traitement ciblé.

Anamnèse : interrogatoire, questionnaire et instruments de mesure validés

9Il s’agit ici de bien comprendre la plainte principale et les problèmes bio-psycho-sociaux du patient.

Problématique bio

10Histoire médicale du patient, des diagnostics et des traitements antérieurs

  • mesure des caractéristiques de la douleur
  • déclenchement, progression et facteurs associés
  • mesure de l’intensité de la douleur en lien avec les activités physiques
  • utilisation de l’échelle numérique
  • révision de la médication, des cibles et des effets sur le système excitateur ou inhibiteur de la douleur
  • révision des rapports d’examens complémentaires
  • comprendre et hiérarchiser les déficiences et les dysfonctions neuro-musculosquelettiques

11Mesure des troubles du sommeil liés à la douleur

  • indice de la gravité de l’insomnie
  • inventaire d’insomnie-douleur chronique
  • échelle d’Epworth

12Analyse des facteurs de risque

  • obésité, sédentarité, tabagisme
  • ergonomie, AVQ et AVD

Problématique psycho

13Mesures validées de perception

  • de l’aspect émotif de la problématique : HAD, Inventaire de Beck
  • de l’incapacité : Oswestry, Rolland-Morris, QCD, DASH

Problématique sociale

14Il s’agit d’évaluer les facteurs qui contribuent à l’établissement de mauvais pronostics. Quatre drapeaux - jaune, orange, bleu ou noir - permettent de classer la douleur selon divers critères.

Drapeaux jaunes

15● attitudes et croyances envers la douleur

16- nuisible, doit disparaître avant que le patient puisse bouger ou retourner au travail

17● comportements

18- médication excessive, repos au lit, peu d’activités, plus de 10 à EN

19● compensation

  • pas d’incitatif financier à ce que le patient retourne au travail
  • plusieurs réclamations antérieures

20● diagnostic et traitement

21- présence de plusieurs diagnostics contradictoires, incompréhension menant à la dramatisation par les professionnels de la santé

22● travail

23- travail manuel, mauvais environnement de travail, patient peu scolarisé

Drapeaux orange

24● désordre de la personnalité

25- usage de drogues, questions médicolégales, problèmes majeurs de communication, désordres psychiatriques actifs

Drapeaux bleus

26● accent sur la perception du travail et les conditions de travail.

Drapeaux noirs

27● propres à l’employeur

28- demande/contrôle, pression, facilitation du retour au travail et des fonctions optimales

29● propres aux normes du travail

30- conditions salariales, politique médicale, législation

Objectif de l’anamnèse

31S’informer sur la douleur, le sommeil, l’aspect émotif et la fonction du patient afin de prescrire un examen physique personnalisé

Problématique bio

32Sur le contrôle de la douleur

  • statuer sur des éléments étiologiques possibles
  • analyser le résultat des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques
    • vérifier la conformité à la pharmacothérapie
    • reprendre ou poursuivre les monothérapies efficaces
  • hiérarchiser les modalités non pharmacologiques en complémentarité de la médication, les cibles neurophysiologiques et les effets sur la douleur afin d’utiliser le maximum de cibles complémentaires au traitement de la douleur en physiothérapie

33Sur la nature et les effets des troubles du sommeil

34● établir un plan de traitement

35- moduler les excitants ou les stimulants du sommeil

36Sur les problèmes de santé physique générale

37● déconditionnement, obésité

Problématique psycho

38Sur les problèmes de nature émotive

39● anxiété, dépression, perception de l’incapacité

Problématique sociale

40Sur les facteurs qui contribuent à l’établissement de mauvais pronostics

41● voir les drapeaux jaunes, orange, bleus et noirs

Examen physique

42Il s’agit ici de bien comprendre la problématique biomécanique du patient.

43Examen physique neuro-musculosquelettique

  • systèmes nerveux central et périphérique
  • bilan vasculaire
  • tonus musculaire, souplesse générale
  • examen palpatoire
  • tests spécifiques à la condition

44Examen des capacités cardiorespiratoires

Objectif de l’examen physique

45Cibler par priorité les atteintes anatomo-physiologiques et physiques du patient et prescrire une approche personnalisée de ses déficiences et incapacités.

46Sur la condition physique générale

47● statuer sur le déconditionnement physique et la capacité cardiovasculaire Sur la condition physique spécifique de la consultation

  • statuer sur les éléments spécifiques du SNC et du SNP
  • tension versus compression
  • statuer sur les éléments spécifiques du système vasculaire
  • statuer sur les éléments spécifiques du système musculo squelettique
  • force/endurance
  • coordination, contrôle postural
  • flexibilité musculaire
  • flexibilité ostéo-articulaire

Diagnostic physiothérapique

48L’ensemble de l’examen clinique incluant l’anamnèse, les données paracliniques et l’examen physique permettra l’analyse de la situation. Le diagnostic physiothérapique montre que la pathologie est multidimensionnelle et influencée par le stade de guérison, des facteurs organiques (bio) et non organiques (psychosociaux).

49Le diagnostic physiothérapique permettra d’orienter le traitement selon la classification mécanistique et temporelle. Il permet aussi de comprendre la nature mécanique et émotive de la douleur et les déficiences et les incapacités du patient.

50L’établissement du diagnostic physiothérapique, pour le patient qui souffre de douleurs chroniques, devrait inclure :

51Les caractéristiques de la douleur

  • selon une classification mécanistique
  • nociceptive, inflammatoire, neuropathique ou fonctionnelle
  • selon une classification temporelle
    • la cascade neurophysiologique de douleur chronique
    • hyperalgésie primaire, hyperalgésie secondaire, sensibilisation spinale, inflammation neurogène

52Les caractéristiques physiques de la lésion et émotive de la douleur Les limitations physiques causées par la douleur

Objectif du diagnostic physiothérapique

53Donner le portrait global du problème en ciblant les caractéristiques modifiables limitant certains aspects de la capacité physique du patient.

54Exemple :

Lombalgie mécanique chronique de type dysfonction caractérisée par une douleur nociceptive intense aux mouvements de flexion-rotation et une sciatalgie gauche irradiant jusqu’au talon limitant le soulèvement de charge de plus de 10 livres, les activités de la vie quotidienne et le sommeil (un index d’incapacité d’Oswestry de 70 %).

Buts thérapeutiques

55Le physiothérapeute devra aussi établir des buts thérapeutiques réalistes, que le patient pourra aisément comprendre.

Objectif des buts thérapeutiques

56Ils serviront de motivation pour que le patient observe avec assiduité son plan de traitement.

57Exemple :

Après l’application du plan de traitement pendant trois semaines, il faut réduire la fragmentation du sommeil et atteindre un PID de 30 %. Le PID est le pourcentage de changement de l’intensité de la douleur.

Plan de traitement physiothérapique

58Il s’agit de réaliser les interventions avec la participition active du patient.

59Prescrire des traitements non pharmacologiques complémentaires qui sauront réduire la douleur diurne et nocturne selon des modalités

  • de réduction de la transduction et de la transmission
  • de blocage des influx excitateurs au niveau médullaire
  • de stimulation du CIDN

60Prescrire des traitements ayant une influence sur l’aspect encéphalique de la douleur

  • par des exercices cardiovasculaires
  • par des exercices particuliers tels que yoga, pilates, tai chi

61Prescrire des traitements qui sauront réduire la dysfonction selon l’étiologie, la présentation clinique, le stade de récupération, la gravité de la douleur et l’influence des facteurs contextuels.

62Prescrire des traitements de rééducation qui sauront augmenter la capacité fonctionnelle selon

  • des modalités sur la souplesse et la force
  • des exercices généraux et des exercices spécifiques à la condition du patient

Objectif du plan de traitement

63Présenter au patient une approche structurée et personnalisée de sa condition en vue de réduire sa douleur.

Conclusion

64Le physiothérapeute revêt plusieurs rôles professionnels8. Mais auxquels de ces rôles s’attend le patient qui souffre de douleurs chroniques ?

65Le patient qui souffre de douleurs chroniques a souvent un historique médical complexe et a connu maints échecs et bien des frustrations. Il a aussi un vécu difficile sur les plans psychologique et social. Il s’attend, avec raison, de rencontrer un praticien capable de transposer son savoir dans sa pratique clinique, un praticien expert et bon communicateur qui l’informera clairement de sa condition et lui donnera un pronostic plausible.

66Par le cheminement proposé ici, on peut constater que le physiothérapeute tient plusieurs rôles. Le rôle premier cependant est de poser un diagnostic physiothérapique. Ce diagnostic fait le lien entre le mal dont souffre le patient et les déficiences et incapacités du patient. Il permet de proposer un plan de traitement précis. En faisant le suivi de son patient selon le plan de traitement, le physiothérapeute peut vérifier ses hypothèses de travail et les adapter au besoin.

67En tant que physiothérapeute, je ne peux que m’engager à faire la promotion du praticien expert, à promouvoir le diagnostic physiothérapique et la pratique interprofessionnelle.

68Mon objectif est d’obtenir des soins de qualité optimale pour les patients. Les physiothérapeutes sont là pour eux.

Bibliographie

Références bibliographiques

1. Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec, Proposition d’une définition conceptuelle du diagnostic émis par le physiothérapeute, Rapport du comité d’étude sur le diagnostic en physiothérapie, Luc J. Hébert et al. 30 novembre 2009, (page 61) http://oppq.qc.ca/wp-content/uploads/2012/12/Definition_conceptuelle_dx.pdf

2. Répertoire des outils d’évaluation en français pour la réadaptation, Tremblay Louis E., Savard Jacinthe, Casimiro Lynn, Tremblay Manon, 2004, Université d’Ottawa.

3. Instruments de mesure pour l’évaluation et le suivi de la douleur chronique

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/douleur1.pdf

4. Réseau québécois de recherche sur le vieillissement, Répertoire des instruments de mesure

http://www.rqrv.com/fr/banque_inst.php

5. Algorithme de traitement de la douleur neuropathique ; Recommandations d’un forum québécois sur la douleur neuropathique : http://pierrearsenault.ueuo.com/24045.pdf

6. Faire équipe face à la douleur chronique, un ouvrage conçu pour les patients et écrit par leurs professionnels de la santé, Les Productions Odon inc. 2010 (chapitre 36, La place de la physiothérapie en douleur nociceptive, neuropathique et chronique).

7. Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec, Les pratiques avancées en physiothérapie : une revue systématique de la littérature, avril 2011.

8. Rôles du physiothérapeute. Profil des compétences essentielles des physiothérapeutes au Canada, octobre 2009

http://oppq.qc.ca/wp-content/uploads/50_Profile2009French.pdf

Auteur

Physiothérapeute, Fellow Canadian Academy of Manipulative Therapy, Membre du c.a. de la Société québécoise de la douleur, Montréal

© Presses de l’Université de Montréal, 2013

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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