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La douleur en mouvement

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Pierre Beaulieu

Activité physique et douleur

Activité physique et réadaptation fonctionnelle

Jean-Yves Salle, Jean-Christophe Daviet et Pascale Vergne-Salle

Texte intégral

1Douleur et rééducation sont intimement liées : soit parce que l’affection à l’origine de la prescription est douloureuse, par exemple syndrome douloureux complexe de type I, ou alors parce que la rééducation peut être douloureuse pour conquérir les objectifs de récupération analytique et fonctionnelle, par exemple les amplitudes articulaires déficitaires. Et si la douleur reste une limite à connaître (c’est la fameuse règle de la « non-douleur »), elle doit faire l’objet de traitements efficaces et elle ne doit pas limiter la prise en charge rééducative aux seules techniques passives à visée antalgique (massage) risquant de renforcer négativement la représentation qu’a le patient de sa maladie, en contradiction avec nos objectifs fonctionnels.

2Nous aborderons les conséquences de la douleur et de l’immobilité sur la motricité, puis sur ces bases neurophysiologiques nous présenterons les intérêts de la neurostimulation transcutanée à visée antalgique comme méthode rééducative adjuvante.

Motricité et douleur

3Hodges et Tucker2 ont présenté une nouvelle théorie d’adaptation motrice à la douleur. Cette théorie expose, autour du principe de base d’une motricité orientée vers la protection de la zone corporelle en souffrance, les 5 éléments clefs des conséquences de la douleur sur la motricité : 1) redistribution de l’activité musculaire en intra-et intermusculaires ; 2) changement du comportement moteur pour modifier les contraintes et assurer une certaine rigidité musculaire de protection ; 3) adoption d’un comportement de protection préventif de toutes stimulations douloureuses ou anticipées comme telles ; 4) comportement moteur résultant de modifications intervenant à plusieurs niveaux du système nerveux central (moelle, tronc cérébral, cortex) ; 5) comportement bénéfique à court terme mais potentiellement très nefaste à long terme, comme une augmentation des contraintes musculaires, mais surtout concourant à la réduction des mouvements voir à l’immobilité.

4Enfin, il est à noter que ces anomalies de la performance motrice ne sont pas corrélées à l’intensité de la douleur.

Motricité et immobilité

5Par analogie, on peut s’appuyer sur les troubles observés chez l’hémiplégique. Henri Meige (1905) a décrit l’« amnésie motrice fonctionnelle » pour qualifier le déficit moteur présenté par les hémiplégiques chez qui « toute mémoire de la fonction semble avoir disparu avec l’arrêt transitoire de la mobilité. » C’est ce que l’on peut observer lors des syndromes douloureux complexes de type II. Développées par Taub7 à partir de 1957, les expériences de désafférentation de membre supérieur chez le singe à différents stades de l’ontogenèse ont permis d’observer leur régression sous immobilisation du membre sain, si celle-ci durait plus de 3 jours. De même, les expériences de désafférentation bilatérale des membres supérieures permettaient aux singes de développer des adaptations fonctionnelles avec ces 2 membres supérieurs. Ainsi, Taub a émis l’hypothèse de l’apprentissage de l’inactivité ou « Learned non use phenomenon », phénomène autoentretenu et autoaggravé, et cite comme circonstances possibles de leur développement les douleurs ou les désafférentations.

6Ces expérimentations ont été renforcées par celle de Nudo6, observant une réduction de la carte corticale motrice de la main après lésion cérébrale, réversible sous stimulation.

7La thérapie contrainte possédait ainsi un socle fondamental et clinique propice à son développement basé sur le « USE IT or LOSE IT »3. La plasticité cérébrale est dépendante de l’utilisation, comme le montrent les résultats de cartographie post stimulations magnétiques corticales illustrant les phénomènes de compétition des représentations corticales après désafférentation transitoire par ischémie de l’avant bras1. L’objectif rééducatif prioritaire est donc de maintenir les cartographies corticales motrices par le mouvement, appliqué le plus rapidement possible.

8De même, la proprioception et la sensibilité cutanée sont importantes dans la régulation du mouvement. Dans les syndromes douloureux complexes de type I de la main, les techniques d’imagerie fonctionnelle ont permis de mettre en évidence une réorganisation corticale des aires primaires sensitives pariétales dans le sens d’une « rétraction » significative de l’aire corticale de la main, déplacée vers les lèvres. Ces anomalies sont réversibles lors de la guérison du SRDC I. Enfin, le cortex pariétal postérieur, impliqué dans l’intégration des informations sensorielles multimodales, en particulier visuelles et sensitives, semble moins stimulable, chez ces patients, possiblement à l’origine des troubles du schéma corporel d’héminégligence et des troubles de reconnaissance de la latéralisation manuelle – anomalies parfois rencontrées chez ces patients – l’ensemble concourant à l’aggravation des troubles moteurs4.

La neurostimulation transcutanée à visée antalgique ou « plus »

9La neurostimulation transcutanée à visée antalgique est une technique simple, sans effet secondaire autre que l’allergie aux électrodes du fait de l’utilisation d’un courant biphasique à moyenne nulle, avec comme seules contre-indications la grossesse et le port de dispositifs implantés tels que les stimulateurs cardiaques.

10Les deux modes d’utilisation endorphiniques (TENS AL pour « Acupuncture Like », utilisé au seuil moteur délivré à 2 hertz, appliqué en stimulation musculaire) ou conventionnels (TENS C pour conventionnel, utilisé au seuil sensitif délivré à 80 hertz appliqué en zone de projection cutanée d’un trajet nerveux) ont fait l’objet de recommandations de l’HAS en 2009 pour les patients souffrant de douleurs chroniques en présence d’un nombre suffisant de fibres myélinisées à stimuler. L’intensité de stimulation est un facteur d’efficacité important5.

11À coté des ces effets antalgiques, une autoutilisation précoce permettrait, outre de tester le coping de ces patients (système de « mouchard » permettant sur le dernier mois de visualiser la durée et le type des paramètres utilisés), de maintenir une afférentation corticale pariétale des zones douloureuses par TENS C et le maintien d’une mobilité électroinduite par TENS AL sur les segments musculo-articulaires douloureux, l’autoapplication de ces techniques lui assurant un contrôle du confort. Les « TENS » en applications aiguës servent de méthode adjuvante au « USE IT or LOSE IT » pilotant des méthodes rééducatives.

Bibliographie

Références bibliographiques

1. Brasil-Neto Brasil-Neto JP, Cohen LG, Pascual-Leone A, Jabir FK, Wall RT, Hallett M. Rapid reversible modulation of human motor outputs after transient deafferentation of the forearm: a study with transcranial magnetic stimulation. Neurology 1992; 42(7): 1302-1306.

2. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain 2011; 152 (Suppl): S90-98.

3. Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008; 51(1): S225-239.

4. Mailhöfner C, Baron R, DeCol R, Binder A, Birklein F, Deuschl G, Handwerker HO, Schattschneider J. The motor system shows adaptive changes in complex regional pain syndrome. Brain 2007 ; 130 : 10/2671-2687.

5. Moran F, Leonard T, Hawthorme S, Hughes CM, McCrum-Gardner E, Johnoson MI, Rakel BA, Sluka KA, Walsh DM. Hypoalgesia in response to transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) depends on stimulation intensity. J Pain 2011; 12(8): 929-935.

6. Nudo RJ, Plautz EJ, Frost SB. Role of adaptive plasticity in recovery of function after damage to motor cortex. Muscle Nerve 2001; 24(8): 1000-1019.

7. Taub E, Uswatte G, Elbert T. New treatments in neurorehabilitation founded on basic research. Nat Rev Neurosci 2002 ; 3(3) : 228-236.

Auteurs

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier, Service de médecine physique et de réadaptation, CHU Dupuytren, Université de Limoges, France

Professeur des Universités – Praticien Hospitalier, Service de médecine physique et de réadaptation, CHU Dupuytren, Université de Limoges, France

Professeure des Universités - Praticien Hospitalier, Service de Rhumatologie, CHU Dupuytren, Université de Limoges, France

© Presses de l’Université de Montréal, 2013

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