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Traité de criminologie empirique

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Marc Le Blanc
, 
Maurice Cusson

Deuxième partie. Le criminel

11. Troubles mentaux et comportement violent : de la dangerosité à l’évaluation et à la gestion du risque

Gilles Côté et Anne Crocker

Texte intégral

1Notre compréhension des liens entre la maladie mentale et les comportements de violence s’est significativement accrue au cours des dernières années. Le lien entre les troubles mentaux et le comportement violent n’a vraiment été montré empiriquement qu’au début des années 1990 (Côté et Hodgins, 2003), mais il est encore contesté (Arboleda-Florez, Holley et Crisanti, 1998 ; Elbogen et Johnson, 2009 ; Stuart et Arboleda-Florez, 2001). Certains facteurs associés au comportement violent sont mieux reconnus, mais tout n’est pas résolu. Au moment de la préparation de la première édition du Traité de criminologie empirique, le nombre de personnes sous arrêt atteintes de troubles mentaux ou, comme on disait à l’époque, d’« arriération mentale », n’était pas connu. Il était alors difficile de connaître l’ampleur du phénomène. Des études épidémiologiques en ont depuis déterminé l’ampleur en se fondant sur diverses méthodes d’évaluation. Bien qu’elles aient enrichi nos connaissances, elles n’ont pas toutes fait l’objet d’applications cliniques, judiciaires ou sociales. Les propos formulés par Hodgins (1985) restent tout à fait d’actualité : il y a encore aujourd’hui un « manque flagrant d’information sur l’existence, la nature et l’évaluation des programmes de traitement offerts à ceux que l’on définit comme malades mentaux criminels » (p. 389). Dans le chapitre « Quelques points de repère sur les recherches concernant les malades mentaux ayant commis des délits », Hodgins (1985) concluait que « les malades mentaux criminels sont des laissés-pour-compte de notre société ». Plus de 20 ans après, les détenus souffrant de troubles mentaux requièrent encore des soins attentifs (Enquêteur correctionnel, 2009 ; Kirby et Keon, 2006). Le comité chargé d’évaluer le système de santé mentale canadien et de présenter un plan d’action en est arrivé à la conclusion que les détenus, notamment les détenus fédéraux, ne recevaient pas les services auxquels ils avaient droit (Kirby et LeBreton, 2002). Selon lui, cela était dû au fait que les besoins n’étaient pas identifiés au moment de l’évaluation initiale, au début de l’incarcération. Le comité recommandait en particulier d’évaluer de façon systématique les problèmes de santé mentale dès l’entrée en détention et de veiller à ce que les normes du Service correctionnel du Canada (SCC) « soient fondées sur des données statistiques portant sur les délinquants sous responsabilité fédérale, leurs problèmes de santé mentale et de toxicomanie, notamment la prévalence de la maladie mentale […] » (p. 345) (Kirby et Keon, 2006). Au-delà de la sécurité publique, la question doit être envisagée sous un angle humanitaire, eu égard aux souffrances, à la détérioration de l’état de santé mentale et à la victimisation (DI) susceptibles de survenir durant une incarcération. La situation soulève également des questions de droit et d’éthique. Nous reviendrons là-dessus au moment de traiter de la question de la politique criminelle et des services de santé mentale en milieu correctionnel. Il importe d’abord d’examiner les liens entre troubles mentaux et comportement violent.

LES LIENS ENTRE TROUBLES MENTAUX GRAVES ET COMPORTEMENT VIOLENT

2Le sujet a été assez soigneusement étudié dans la troisième édition du Traité de criminologie empirique. Il apparaît, de façon générale, qu’il existe un lien entre trouble mental grave et comportement violent. Toutefois, certains auteurs contestent le fait que ce lien soit démontré. Les troubles mentaux graves sont essentiellement représentés par la schizophrénie, le trouble schizophréniforme, le trouble schizo-affectif, le trouble délirant, le trouble psychotique non spécifié, la dépression majeure et le trouble bipolaire. Les diagnostics de ces troubles sont établis selon les critères définis dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000) ou l’International Classification of Diseases (ICD-10) (World Health Organization, 1992). Voyons maintenant comment on a montré l’existence d’un lien entre troubles mentaux graves et comportement violent, ce qui nous mettra à même de spécifier les champs d’étude et de discuter les arguments contraires.

Les genres de démonstration

3Il existe quatre ou cinq façons de montrer l’existence d’un lien entre les troubles mentaux graves et le comportement violent. Ainsi, il est établi que les patients atteints de troubles mentaux graves suivis en clinique externe, que le suivi ait été fait en clinique externe ou seulement à la suite de leur sortie d’un hôpital ou d’une unité psychiatrique, sont plus susceptibles de commettre des délits et de manifester des comportements violents que les individus de la population générale. L’Epidemiological Catchment Area Project (ECA) a été une des premières études à avoir conclu en ce sens. Swanson, Holzer, Ganju et Jono (1990) ont pu établir que les personnes atteintes de troubles mentaux, en particulier de troubles mentaux graves, ont un taux de comportements violents autorapportés plus élevé que celles qui déclarent ne pas souffrir de troubles mentaux. Le fait que les détenus présentent des taux de troubles mentaux plus élevés que ceux de la population générale constitue un genre de preuve régulièrement fourni. La prévalence des troubles mentaux chez les détenus homicides est également plus élevée que chez les autres détenus. Nous avons, dans notre étude de 1988 (Hodgins et Côté, 1990), observé que l’homicide était le seul type de crime associé à un trouble mental grave (Côté et Hodgins, 1992). Enfin, l’utilisation de cohortes de naissance en Australie, au Danemark, en Finlande, en Israël, en Nouvelle-Zélande et en Suède ont montré que le risque de criminalité est fonction de la gravité du trouble mental et qu’il ne dépend pas uniquement du statut socioéconomique. L’étude de Brennan, Mednick et Hodgins (2000) comme celle de Swanson et de ses collaborateurs (Swanson, Holzer, Ganju et Jono, 1990) ont montré que le risque relatif est beaucoup plus élevé chez les femmes que chez les hommes. Bien sûr, les différents genres de démonstration comportent des forces et des faiblesses, mais, au total, on est autorisé à conclure qu’il existe un lien entre troubles mentaux et comportement violent. Un certain nombre de textes résument les divers travaux de recherche qui tendent à montrer ce lien (Asnis, Kaplan, Hundorfean et Saeed, 1997 ; Beck et Wencel, 1998 ; Côté et Hodgins, 2003 ; Crocker, 2004 ; Eronen, Angermeyer et Schulze, 1998 ; Hodgins, 2001 ; Link et Stueve, 1995 ; Walsh, Buchanan et Fahy, 2001).

L’analyse des discordances

4Certains nient qu’on ait vraiment montré l’existence de ce lien. Afin de bien situer le débat, nous considérerons les arguments des contradicteurs qui affirment que le lien ne peut être établi ou que la démonstration est peu convaincante ou mal fondée. Ces derniers présentent deux types d’argumentation.

5Le premier type concerne le fait que les personnes atteintes de troubles mentaux graves ne sont responsables que d’une infime minorité des comportements violents dans la population générale (voir Angermeyer, 2000, et Arboleda-Florez, 1998, pour des synthèses). S’appuyant sur des données de l’Epidemiological Catchment Area Project (Swanson, Holzer, Ganu et Jono, 1990), Wessely (1993) estime que les personnes présentant un trouble mental sont responsables d’environ 3 % des comportements violents dans la population générale. Une analyse des données de Swanson et de ses collaborateurs amène à parler d’un taux d’environ 2 %, très proche de celui de Wessely. Parmi les personnes récemment arrêtées pour un délit, le taux de crimes violents imputables à des prévenus atteints de troubles mentaux serait de 3 % seulement ; ce taux serait ramené à 1 % si seulement les prévenus présentant une psychose étaient pris en compte (Stuart et Arboleda-Florez, 2001), ce qui est un pourcentage « négligeable » selon ces derniers auteurs (cités dans Angermeyer, 2000). Stuart et Arboleda-Florez (2001) en concluent, comme Angermeyer (2000), que l’opinion répandue suivant laquelle les personnes atteintes de troubles mentaux seraient dangereuses est mal fondée. On infère trop rapidement un lien causal entre troubles mentaux et comportement violent, alors qu’il est à tout le moins incertain. D’où la stigmatisation dont sont l’objet les personnes atteintes de troubles mentaux (Arboleda-Florez, Holey et Crisanti, 1998). Cependant, pour Wessely (1993), « petit ne veut pas dire absent » (p. 130).

6Le deuxième type d’argumentation relève essentiellement de la méthodologie. Il porte sur la place occupée par le trouble mental dans la prédiction des comportements violents. L’argumentation consiste à affirmer que le lien entre les troubles mentaux et le comportement violent disparaît si on prend en considération l’âge, le sexe, la classe sociale, les contacts antérieurs avec les systèmes de santé et de justice (Monahan et Steadman, 1983), le passé criminel (Bonta, Law et Hanson, 1998), les substances psychoactives (Steadman et autres, 1998), la violence passée, la détention à l’époque de l’adolescence, l’abus physique et le dossier criminel des parents (Elbogen et Johnson, 2009). Toutefois, cette approche associationniste suscite deux contre-arguments. Premièrement, comme l’analyse repose sur des mesures centrales, donc sur la tendance la plus présente dans l’échantillon donné, elle se trouve déterminée par la nature même de ce dernier. Dans le cadre du projet MacArthur, qui est une recherche considérée comme faisant référence (gold standard), Monahan et ses collaborateurs (2001) ont sélectionné leurs participants dans une liste de patients retirés des hôpitaux psychiatriques généraux. Leur échantillon ne comprend pas de patients issus des milieux médico-légaux ou carcéraux. Pourtant, il est reconnu que ces derniers diffèrent des premiers au chapitre de la violence, du tableau clinique, etc. (Côté, Lesage, Chawky et Loyer, 1997). De plus, Monahan et ses collaborateurs ont admis eux-mêmes que leur groupe de participants n’était pas homogène, laissant entendre que le lien entre les troubles mentaux et la violence pouvait être établi d’une autre manière (Monahan et autres, 2001). Deuxièmement, l’analyse est essentiellement linéaire. Elle considère chacune des variables indépendantes en fonction de ses effets sur la variable dépendante, c’est-à-dire dans un rapport terme à terme. Le fait d’utiliser des analyses multivariées de régression multiple ou de régression logistique ne change rien à la logique de base ; il est possible tout au plus d’affecter des poids distincts à certaines variables, ce qui est à la base même du Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) (Quinsey, Harris, Rice et Cormier, 2006). Ces poids restent fixes, et la logique est toujours linéaire. La stratégie reste une stratégie d’association et non de processus. Steadman et Silver (2000) reconnaissent la nécessité de disposer d’un mode de recherche qui tienne compte des diverses interactions aboutissant au comportement violent. Toutefois, pour eux, le nouveau mode repose encore sur « l’observation systématique des séquences d’action qui conduisent à chaque événement violent » (p. 47). On demeure toujours dans une logique linéaire consistant en une association des séquences. D’une part, ce mode de recherche pose un problème de faisabilité et, d’autre part, il y a risque de voir apparaître un nombre considérable de séquences difficilement regroupables. Il faut donc passer d’une logique linéaire à une logique non linéaire (voir Côté, 2000, pour une critique de la démarche du projet MacArthur). Cette logique non linéaire se trouve dans l’idée d’un mode d’organisation, c’est-à-dire qu’une variable n’a plus de poids fixe, et ce dernier dépend de la structure d’organisation, de l’interaction de cette variable avec diverses autres variables. Cette approche débouche sur l’idée de profils distincts. Elle s’inscrit dans la logique de la théorie des systèmes généraux (Von Bertalanffy, 1967, 1968), ce qui amène certains chercheurs à parler d’analyses centrées sur les personnes plutôt que sur les variables (Bergman, Magnusson et El-Khoury, 2003). Au plan de l’évaluation du risque de comportements violents, elle oblige à faire la distinction entre prédiction et compréhension. On parvient ainsi à saisir les relations entre les divers indices et, par suite, les rapports de causalité. L’approche associationniste qui prévaut dans le champ de la recherche en Amérique du Nord fait en quelque sorte obstacle à l’élaboration d’une théorie du comportement violent qui déterminerait la place des troubles mentaux. Une telle théorie faisait défaut, évidemment, au moment de la mise en place du projet MacArthur (Steadman et autres, 1994) et elle fait toujours défaut. Par-delà les questions de méthode, le sujet nécessite une réflexion sur les approches inductive et déductive, qui ne peut être menée ici (pour des pistes de réflexion, voir Barberousse, Kistler et Ludwig, 2000 ; Piaget, 1970).

7Existe-t-il donc un lien entre troubles mentaux et violence ? Une métaanalyse de Bonta, Law and Hanson (1998) conclut que les indices de prédiction de la récidive criminelle et de la récidive violente sont les mêmes pour les détenus atteints de troubles mentaux que pour les détenus sans troubles mentaux. Elle s’est déroulée auprès de la clientèle particulière que constituent les individus incarcérés. Par ailleurs, il y a aussi une tendance à conclure qu’il existe effectivement un lien. Une méta-analyse récente observe un lien chez les patients atteints de psychose, bien qu’il soit ténu ; la psychose est associée à un passage du rapport de cote (odd ratio) de 49 % à 68 %, comparativement à l’absence de ce trouble mental (Douglas, Guy et Hart, 2009). Cependant, cela ne signifie pas que toutes les personnes atteintes d’un trouble mental risquent de commettre un acte violent. Seule une minorité d’entre elles manifeste des comportements violents, et elle représente 12,7 % des individus atteints de schizophrénie (Swanson, Holzer, Ganju et Jono, 1990). Comment les distinguer des autres personnes atteintes de troubles mentaux ?

DES CARACTÉRISTIQUES DISTINCTIVES À LA SPÉCIFICITÉ CLINIQUE

Des caractéristiques distinctives : l’approche centrée sur des variables

8L’approche la plus répandue consiste à chercher des facteurs distinctifs en analysant les unes après les autres les principales variables criminologiques, contextuelles ou cliniques. C’est l’approche qu’a privilégiée le projet MacArthur dans un premier temps (Monahan et autres, 2001). Ainsi, Monahan et ses collaborateurs ont montré que, chez les patients atteints de troubles mentaux, la prévalence du comportement violent est sensiblement la même chez les deux sexes, ce qui n’est pas le cas chez les personnes sans troubles mentaux (Brennan, Mednick et Hodgins, 2000 ; Robbins, Monahan et Silver, 2003 ; Swanson, Holzer, Ganju et Jono, 1990). Toutefois, les hommes sont plus souvent intoxiqués au moment du geste violent, et la blessure est plus importante, alors que, pour les femmes, le comportement violent se produit à la maison et la victime est le plus souvent un membre de la famille (Robbins, Monahan et Silver, 2003). Les variables étiologiques, telles la fréquence et la gravité de l’abus physique, sont faiblement corrélées avec le comportement violent à venir (r (951) = respectivement 0,12, p < 0,000 et 0,14, p < 0,000) (Monahan et autres, 2001). La corrélation est statistiquement significative, étant donné que le nombre de participants est élevé. Dans une étude fondée sur des données rétrospectives et portant sur les facteurs de risque de comportements violents chez des patients atteints de troubles mentaux graves (voir Mathieu et Côté, 2009, pour la méthodologie), seule la gravité de l’abus physique a été associée aux comportements violents graves autorapportés (ph (178) = 0,18, p < 0,018). Par comportement violent grave, on entend le fait de causer la mort, d’infliger à quelqu’un une blessure qui nécessite une hospitalisation, de blesser avec une arme à feu, un couteau ou tout autre objet, de blesser quelqu’un intentionnellement au point de provoquer une fracture. L’abus sexuel avant 20 ans n’est associé au comportement violent ni dans le projet MacArthur ni dans l’étude québécoise dont nous venons de rendre compte. Les patients violents ont davantage tendance à provenir d’une famille dont les membres, particulièrement le père, ont eu des démêlés avec le système judiciaire. Cette association est significative dans le projet MacArthur (r (951) = 0,15 p < 0,000, pour ce qui est de l’arrestation du père), alors qu’elle est une simple tendance dans l’étude québécoise (χ2 (1, n = 177) = 3,449, p < 0,063). À l’âge adulte, les patients violents ont été plus souvent victimes de violence (Hiday, 2006 ; Hiday et autres, 1999). Par ailleurs, il est difficile de conclure quoi que ce soit en ce qui concerne le diagnostic, le délire et les hallucinations, car les résultats sont incertains et souvent contradictoires. Ainsi, Côté, Lesage, Chawky et Loyer (1997) ont observé des différences statistiquement significatives entre des patients atteints de troubles mentaux graves en milieu carcéral et des patient atteints de troubles mentaux graves en milieu hospitalier psychiatrique général. Le premier groupe avait nettement plus de comportements violents que le second groupe. On ne constate aucune différence lorsque la sélection des patients se fait en fonction des trois situations suivantes : le patient est incarcéré à la suite d’une condamnation, il est gardé en établissement en raison du danger immédiat qu’il représente pour lui-même ou pour autrui, il a été reconnu coupable mais non criminellement responsable pour cause de troubles mentaux (voir Mathieu et Côté, 2009, pour la méthodologie). Les patients atteints de troubles mentaux manifesteraient moins de comportements violents que les patients qui souffrent surtout d’un trouble de la personnalité ou d’un trouble de l’adaptation (Monahan et autres, 2001).

9Pour certains, le type de symptôme est plus important que le diagnostic. Ici encore, les résultats sont souvent contradictoires et difficiles à interpréter. Les chercheurs ne sont pas tous parvenus à effectuer des associations entre les délires et le comportement violent (voir Bjorkly, 2002a, pour une synthèse). Dans une excellente méta-analyse, Douglas et autres (2009) arrivent à la conclusion qu’il y a un lien, y compris pour l’indice synthèse portant sur le sentiment délirant d’être menacé ou contrôlé (threat/control override TCO). Cela s’applique aussi aux hallucinations, en particulier lorsqu’elles sont de type mandatoire et que le message incite à un comportement violent (Bjorkly, 2002b ; Douglas, Guy et Hart, 2009). Pour certains, ce lien s’observe lorsqu’il y a un diagnostic formel de psychose (Taylor et autres, 1998). Toutefois, il faut savoir que la recherche est limitée dans ce domaine. Seulement le tiers des études existantes portant sur la symptomatologie ont un schème prospectif (Bjorkly, 2002a), alors que Douglas, Guy et Hart (2009) notent que la plupart des études ne rapportent pas les effets des différents types de symptômes dans leurs analyses de contrôle, ce qui devrait être un point important à considérer dans les études à venir, selon eux.

10Par contre, il y a une constante qui se dégage de la recherche empirique : le diagnostic complémentaire d’abus de substances psychoactives augmente considérablement le risque d’un comportement violent chez les personnes atteintes d’un trouble mental grave. C’est là un facteur-clé (Côté, Lesage, Chawky et Loyer, 1997 ; Douglas, Guy et Hart, 2009 ; Monahan et autres, 2001 ; Mueser et autres, 2000 ; Steadman et autres, 1998). Le trouble de la personnalité antisociale en est un autre (Crocker et autres, 2005 ; Hodgins et Côté, 1993 ; Mueser et autres, 1997, 1999, 2006). Le score à l’échelle de psychopathie de Hare est également fortement associé à la violence chez les personnes atteintes de troubles mentaux ; dans le projet MacArthur, un résultat supérieur à 20 était l’indice principal pour prédire la violence (Monahan et autres, 2001) (voir Côté, Hodgins, Toupin et Pham, 2000, et Hare, 2003, pour une synthèse).

11L’impulsivité est un facteur qui a été peu envisagé du point de vue du lien entre les troubles mentaux et le comportement violent. Néanmoins, il est maintes fois mentionné et, au plan de la recherche, il offre des possibilités qui n’ont pas encore été explorées. L’impulsivité ne constitue pas en elle-même un trouble mental, mais elle est associée à un risque accru de comportements violents. La démonstration a surtout été faite en recherche fondamentale (Lesch et Merschdorf, 2000). L’impulsivité affecte la persistance et l’engagement dans un programme de traitement ainsi que l’attitude du personnel soignant, elle est susceptible d’influer sur l’orientation des services. Il n’existe aucune définition consensuelle de l’impulsivité (Gorlyn, Keilp, Tryon et Mann, 2005 ; Miller, Joseph et Tudway, 2004 ; Miller, Flory, Lynam et Leukefeld, 2003 ; Moeller et autres, 2001 ; Webster et Jackson, 1997 ; Whiteside et Lynam, 2001) ; « l’impulsivité n’est pas unidimensionnnelle » (Barratt, 1994). Différentes caractéristiques ont été considérées comme pouvant définir l’impulsivité : l’absence de réflexion (incapacité d’envisager les conséquences d’un comportement), l’urgence (la difficulté à résister à de fortes impulsions provenant d’un affect négatif), la recherche de sensations (le besoin d’excitation et de stimulation), le manque de persévérance (l’incapacité de persister dans une tâche malgré l’ennui) (Whiteside et Lynam, 2001) ; l’impulsivité motrice (« agir sans penser »), l’impulsivité cognitive (la prise hâtive de décisions), l’impulsivité liée à l’absence de planification (l’absence de prévoyance) (Barratt, 1994). Patton, Stanford et Barratt (1995) soutiennent « que les processus cognitifs régissent l’impulsivité en général ». Au terme de leur examen des différentes définitions, Moeller et autres (2001) affirment qu’une définition de l’impulsivité devrait réunir les caractéristiques suivantes : 1) une absence de préoccupation pour la conséquence de ses actes ; 2) des réactions rapides, non réfléchies, aux stimuli internes ou externes ; 3) l’incapacité d’envisager les conséquences à long terme. Pour eux, l’impulsivité se définit « comme une prédisposition, comme un élément faisant partie d’un type de comportement plutôt que comme un geste unique ». Ainsi, elle devrait apparaître en bas âge et se traduire notamment par un déficit de l’attention et par de l’hyperactivité (TDAH). Étant donné les diverses caractéristiques que nous avons mentionnées, il est relativement facile d’associer l’impulsivité au comportement violent. Mathieu et Côté (2009) ont observé que les hommes atteints de graves troubles mentaux qui ont présenté des troubles de conduite en bas âge manifestent davantage de comportements violents et d’impulsivité que ceux qui n’en ont pas présenté en bas âge. L’impulsivité est ici définie comme la tendance à agir sur un coup de tête, à la suite d’une soudaine envie ou par volonté de saisir l’occasion, sans penser aux conséquences. Par contre, aucune différence n’est notée en ce qui concerne la faible maîtrise de soi, une expression qui désigne souvent l’impulsivité (voir la définition de l’impulsivité dans le Historical-Clinical-Risk Guide (HCR-20) (Webster, Douglas, Eaves et Hart, 1997). À partir de l’étude de Mathieu et Côté (2009), en ajoutant les femmes, pour un échantillon total de 178 participants, on observe qu’un résultat de 1 ou 2 au point « impulsivité » de la Psychopathy Checklist – Revised (PCL-R) (Hare, 1991, 2003) augmente le rapport de cote (odd ratio) de 4,5 fois (IC 95 % ; 1,4-14,0) (p < 0,010) dans une régression logistique incluant l’abus de substances psychoactives, le trouble de la personnalité antisociale, le sexe et la faible maîtrise de soi pour prédire la présence de crimes violents au dossier criminel. La faible maîtrise de soi augmente le rapport de cote de 4,3 fois lorsque la cote à cet item de la PCL-R est de 2 (IC 95 % : 1,2-15,0) (p < 0,022). En somme, l’impulsivité et la faible maîtrise de soi peuvent indiquer la présence de crimes violents au dossier criminel, même lorsque l’abus de substances psychoactives et le trouble de la personnalité antisociale sont entrés dans l’équation, ce qui montre la pertinence et la valeur ajoutée de cette variable. Rappelons que l’abus de substances psychoactives et le trouble de la personnalité antisociale sont des variables-clés en ce qui concerne le lien entre le trouble mental et le comportement violent.

12Le lien entre les troubles mentaux et le comportement violent est certainement très complexe. Cela explique, du moins en bonne partie, pourquoi les résultats des recherches diffèrent souvent entre eux. Douglas, Guy et Hart (2009) concluent dans leur méta-analyse qu’« une simple conceptualisation A → B n’est probablement pas en mesure de saisir adéquatement ce lien » (p. 696). Bien qu’ils ne suggèrent aucun moyen pour dépasser l’association linéaire traduite par le schéma A → B, celle-ci ouvre la voie à une conceptualisation qui repose sur l’idée de profil.

La spécificité clinique : une approche centrée sur la personne et son mode d’organisation

13L’idée d’une spécificité clinique chez les personnes atteintes de troubles mentaux implique la présence de modes de fonctionnement distincts. Nous avons pu montrer que les personnes atteintes de troubles mentaux graves en milieu carcéral présentent un tableau clinique statistiquement différent de celui des personnes atteintes de troubles mentaux graves en milieu psychiatrique général (Côté, Lesage, Chawky et Loyer, 1997). Dans une récente étude, on a observé que les personnes atteintes de troubles mentaux graves qui avaient été placées en garde en établissement, parce qu’elles avaient été considérées comme dangereuses pour elles-mêmes ou pour autrui, se distinguent des personnes vivant avec un trouble mental grave reconnues coupables, mais non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux, et que ces deux sous-groupes se distinguent des personnes atteintes de troubles mentaux graves condamnées à la détention pour leurs crimes. Cette différence statistiquement significative s’explique par la symptomatologie, la toxicomanie, les troubles de la personnalité, le score à l’échelle de psychopathie, par des variables étiologiques telles que la présence d’attitudes antisociales dans la famille d’origine, etc. De même, le tableau clinique présenté en milieu carcéral par ceux qui souffrent d’un trouble mental est aussi complexe que le tableau offert par ceux qui demandent de l’aide pour des raisons autres que biomédicales dans les urgences générales des hôpitaux situés dans les grandes villes (Côté, Hodgins, Toupin et Proulx, 1995), une problématique clinique complexe observée chez bon nombre d’individus sans domicile fixe (Côté et Fournier, 2001 ; Fournier, Bonin, Poirier et Ostoj, 2001). La situation des individus sans domicile fixe atteints de troubles mentaux n’est pas uniforme. Simard (2005) montre que les organismes d’aide sont souvent amenés à reproduire l’asile dans les refuges offerts à cette clientèle sans domicile fixe, ce qui peut procurer à une partie de celle-ci une stabilité comparable à celle dont elle jouissait à l’époque des asiles. Ces personnes deviennent des pensionnaires du refuge ; elles ne se présentent pas intoxiquées et sont capables de respecter les règles. Souvent, ces pensionnaires sans domicile fixe fréquentent les refuges quotidiennement depuis des années. La moyenne de séjour au troisième étage de la Mission Old Brewery, un refuge pour individus sans domicile fixe de Montréal, est de 8 ans, et certains y couchent chaque jour depuis plus de 20 ans (Simard, 2005). Le rapport n’en fait pas mention, mais on peut supposer que, comme ils doivent être capables d’entrer dans un cadre et de respecter les règles pour garder leur place au refuge, ces derniers n’ont pas de contacts avec le système judiciaire. Étant donné la diversité des modes de fonctionnement des personnes atteintes de troubles mentaux graves qui se retrouvent à la rue, on est autorisé à conclure que la présence des personnes atteintes de troubles mentaux en milieu carcéral ne s’explique pas seulement par la désinstitutionnalisation qui a commencé au Québec au cours des années 1960. On a souvent attribué cette présence à un simple déplacement des personnes des hôpitaux psychiatriques vers les centres de détention. Ce processus est aussi connu sous le nom de loi de Penrose (1939). Ce dernier avait observé une corrélation inverse entre le nombre de lits dans les hôpitaux psychiatriques et le nombre de places dans les prisons, ce qui laissait supposer, étant donné que les rapports entre les deux systèmes étaient établis sur une base corrélationnelle, que le transfert des personnes de l’un à l’autre était fonction du nombre de places disponibles. Les observations faites plus haut relativement à la spécificité clinique montrent que les personnes atteintes de troubles mentaux graves en milieu carcéral diffèrent des personnes atteintes de troubles mentaux graves en milieu hospitalier psychiatrique. Même s’il est reconnu que les fonds devenus libres par la diminution du nombre de lits en milieu hospitalier n’ont pas été affectés aux services pour les patients retournés dans la société (Aviram, 1990 ; Bassuk et Gerson, 1978), que les services offerts à ces derniers ne parviennent pas à combler les besoins et que les intervenants sont par conséquent portés à intervenir auprès des patients collaborant à leur traitement (Côté et Hodgins, 2003), l’étude de Simard (2005) montre que le système a été capable d’offrir aux personnes atteintes de troubles mentaux des voies autres que celle du système judiciaire. Il y a donc lieu de chercher des profils distincts fondés sur des modes d’organisation psychologiques distincts.

14On peut dire que l’approche typologique dans le domaine de la psychologie judiciaire en est encore à ses débuts, si on considère uniquement les patients atteints de troubles mentaux graves. On peut dire aussi que la première typologie remonte au début des années 1980, même si les auteurs n’ont défini qu’un sous-groupe de patients qui fait partie d’une nouvelle génération de patients essentiellement représentée par les « jeunes patients adultes chroniques » (Pepper, Kirshner et Ryglewicz, 1981 ; Ridgely, Goldman et Talbott, 1986 ; Safer, 1987 ; Schwartz et Goldfinger, 1981). Ces derniers sont plus réfractaires aux différentes formes d’intervention que les patients plus âgés (Intagliata et Baker, 1984 ; Pepper, Kirshner et Ryglewicz, 1981), et ils sont décrits comme non coopératifs (Drake et Wallach, 1989 ; Test, Knoedler, Allness et Senn-Burke, 1985). Les études montrent que, dans ce groupe de sujets, l’alcool est associé à la non-adhésion au traitement (Drake, Osher et Wallach, 1989 ; Drake et Wallach, 1989 ; McCarrick, Manderscheid et Bertolucci, 1985 ; Pristach et Smith, 1990) et que la non-adhésion au traitement est liée au nombre d’arrestations (McFarland et autres, 1989). Toutefois, certains auteurs estiment que ce groupe de patients est hétérogène (Chrzanowski, 1980 ; Intagliata et Baker, 1984 ; Pepper, Kirshner et Ryglewicz, 1981) ; ceux qui enfreignent la loi constituent un sous-groupe (Bachrach, 1982 ; Sheets, Prevost et Reihman, 1982). Il est intéressant de noter que, selon Sheets, Prevost et Reihman (1982), les individus du sous-groupe qui a des démêlés avec la justice se caractérisent par une faible tolérance à la frustration, une instabilité émotionnelle, une demande répétée de services accompagnée d’un refus répété de services. Ces auteurs font même référence au « phénomène de la porte tournante », un phénomène bien connu qui se caractérise par la propension du patient à revenir constamment dans les services sans qu’une réponse à ses besoins soit trouvée. Cette description clinique est appuyée empiriquement par Hannah (1993).

15Certains distinguent ceux qui ont commencé à avoir des problèmes de comportement en bas âge, bien avant que le trouble mental soit formellement diagnostiqué, de ceux chez qui les troubles mentaux précèdent l’apparition du comportement criminel, voire violent. Cette typologie est connue sous le nom de « débutants précoces – débutants tardifs » (early-late starters) (Hodgins, Côté et Toupin, 1998 ; Hodgins et Janson, 2002 ; Mathieu et Côté, 2009 ; Tengstrom, Hodgins et Kullgren, 2001). Les débutants précoces ont davantage de comportements violents, sont plus impulsifs, abusent davantage de l’alcool et de la drogue que les débutants tardifs.

16Une troisième typologie est en voie de démonstration empirique. Se fondant sur un échantillon réduit (n = 43) de patients atteints d’un trouble mental grave et hospitalisés, Nolan et autres (2003) ont distingué trois types de patients violents selon que les voies de fait sur l’unité sont associés aux symptômes psychotiques, c’est-à-dire à ce qu’ils nomment de la « psychopathie », ou à un trouble du contrôle des impulsions (disordered impulse control). Joyal, Putkonen, Paavola et Tiihonen (2004) ont observé que les patients qui sont atteints de troubles mentaux graves et qui ont un diagnostic complémentaire de trouble de la personnalité antisociale sont moins susceptibles de présenter des symptômes psychotiques lors d’un homicide que les patients qui n’ont pas fait l’objet d’un diagnostic complémentaire de trouble de la personnalité antisociale. Les individus du premier sous-groupe sont aussi plus fréquemment condamnés pour homicide involontaire ou tentative d’homicide involontaire, tandis que les individus du second sous-groupe ont davantage été frappés de condamnations pour meurtre ou tentative de meurtre. Ces deux sous-groupes diffèrent au plan neurobiologique (Joyal et autres, 2007 ; Nestor, Kimble, Berman et Haycock, 2002). S’appuyant sur leur expérience clinique, une recension des études empiriques, le désir de « mener des recherches pour améliorer aussi [en plus des seules variables associées] l’action thérapeutique et préventive du clinicien » (p. 857), Dubreucq, Joyal et Millaud (2005) distinguent trois types de patients violents atteints de schizophrénie. Les patients du premier groupe ont un diagnostic triple de schizophrénie, d’abus de substances psychoactives et de trouble de la personnalité antisociale ; le geste violent est généralement dirigé vers un ami avec lequel ils consomment au moment du délit. Les patients du deuxième sousgroupe présentent des signes de troubles neurologiques et neuropsychologiques de type structural en plus de la schizophrénie ; le geste est non planifié et la violence est généralement verbale ou dirigée vers des objets. Les patients du troisième sous-groupe commettent leur geste violent sous l’emprise d’un délire paranoïde de persécution, d’influence ou de grandeur ; le geste est généralement planifié et la victime est un membre de la famille. Cette typologie demande à être appuyée par la recherche empirique. Joyal, Gendron et Côté (2008) ont déjà montré que la majorité des comportements violents manifestés (55 % des actes violents) dans les unités hospitalières par des patients atteints de troubles mentaux sont le fait d’une minorité (15 % des patients) et que ces patients présentent des signes de trouble neurologique ou de retard mental. La majorité des gestes violents observés dans cette dernière étude étaient de nature verbale.

17Ainsi se dessine une tendance à dépasser la simple considération des facteurs uniques pour envisager le problème du comportement violent chez les personnes atteintes de troubles mentaux sous un angle qui fait intervenir des profils soutenus par des modes d’organisation distincts. Certes, il n’y a pas de consensus sur le principe consistant à considérer les modes d’organisation des divers aspects psychologiques dans leurs rapports avec les différents aspects du milieu, ainsi que nous le verrons au moment de discuter de l’évaluation et de la gestion du risque de comportement violent. Ces prises de position reposent sur des arguments pragmatiques (caractère incertain des résultats de certaines variables d’asso ciation telles que le délire) et procèdent de réflexions d’ordre épistémologique (positivisme, empirisme, théorie générale des systèmes, constructivisme piagétien, etc.), dans un premier temps, et théoriques (théories sociologiques, cognitivocomportementales, psychodynamiques, systémiques) dans un deuxième temps. Étant donné le cadre imparti au présent ouvrage, nous laisserons de côté les considérations philosophiques. Il importe maintenant de voir, par-delà la question du lien entre troubles mentaux et comportement violent, si les résultats de la recherche s’accordent ou non avec la politique criminelle, comment les résultats de la recherche influencent la pratique clinique, notamment au chapitre de l’évaluation de la dangerosité ou, selon la terminologie actuelle, l’évaluation et la gestion du risque de comportement violent, comment aussi les cliniciens s’approprient les résultats de la recherche, comment ceux-ci influent sur les services mis en place pour répondre aux besoins des personnes atteintes de troubles mentaux en contact avec les systèmes judiciaire et carcéral. Il s’agit de sujets qui sont actuellement débattus en psychologie judiciaire et qui occuperont l’attention des chercheurs au cours de la prochaine décennie.

TROUBLES MENTAUX ET POLITIQUE CRIMINELLE

18Le fait de s’intéresser au lien entre troubles mentaux et comportement violent témoigne certes du désir de comprendre le fonctionnement de l’être humain, mais la recherche dans le domaine débouche aussi sur des applications pratiques, comme la prédiction du comportement violent s’insérant dans une politique criminelle. La politique criminelle peut être influencée par l’opinion publique et, dès lors, les politiciens peuvent être tentés de répondre au comportement violent par des mesures coercitives qui violent les droits fondamentaux de l’individu. La politique criminelle pose toujours la question du rapport entre la protection de la société et les droits fondamentaux de la personne. En criminologie, elle est notamment représentée par le cadre de la « défense sociale » de Marc Ancel (1981). Même si cette analyse de la politique criminelle est déjà ancienne, elle a fait l’objet d’une journée internationale d’études sur les « troubles mentaux et défense sociale » à Lille (France) à l’automne 2008.

19La défense sociale est un « état d’esprit » qui consiste à se soucier de la protection de la société et à vouloir assurer un certain ordre social dans le respect des droits fondamentaux individuels. Au Canada, le droit criminel inspiré de la common law britannique et la politique pénale doivent d’emblée respecter les principes de la Charte canadienne des droits et libertés. Le Code criminel canadien (Cournoyer et Ouimet, 2006) reconnaît une responsabilité atténuée pour les jeunes et pour les personnes présentant un trouble mental qui n’étaient pas aptes à juger de la gravité de l’acte au moment des faits. Il reconnaît ces derniers coupables mais criminellement non responsables pour cause de troubles mentaux (art. 672.34).

20Au-delà des procédures administratives, dans ses principes mêmes, la politique régissant la prise en charge des personnes coupables mais non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux est semblable à celle qui est appliquée pour ceux qui ont été tenus criminellement responsables. Trois des principes de fonctionnement qui régissent le système correctionnel sont inscrits dans la Loi sur le système correctionnel et la mise en liberté sous condition (ministère de la Justice du Canada, 1992). Ils méritent d’être cités ici : « la protection de la société est le critère prépondérant lors de l’application du processus correctionnel » (art. 4 [a]) ; « les mesures nécessaires à la protection du public, des agents et des délinquants doivent être le moins restrictives possible » (art. 4[d]) ; « le délinquant continue à jouir des droits et privilèges reconnus à tout citoyen, sauf de ceux dont la suppression ou la restriction est une conséquence nécessaire de la peine qui lui est infligée » (art. 4[e]). Nous mettons ces principes en évidence parce qu’ils s’accompagnent d’un certain nombre de corollaires. En premier lieu, ils introduisent implicitement l’idée d’un état dangereux. En second lieu, ils reconnaissent implicitement les droits fondamentaux du délinquant.

21Plus spécialement, les changements apportés en 1992 aux articles du Code criminel qui portent sur les troubles mentaux ont eu pour effet d’améliorer l’encadrement des mesures mises en place à la suite de l’insertion de la clause de non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux. La Commission d’examen des troubles mentaux est chargée de voir à intervalles fixes les personnes déclarées non criminellement responsables afin d’établir le niveau de risque qu’ils représentent. Si elle se révèle incapable de montrer que la personne assujettie à une mesure fixée par elle représente un risque significatif pour autrui, la Commission d’examen est obligée de la libérer inconditionnellement (Winko v. British Columbia Forensic Psychiatric Institute, June 17, 1999). Au cours des 10 années qui ont suivi, le nombre de personnes tenues pour coupables mais non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux a doublé au Canada, y compris au Québec (Schneider, Forestell et MacGarvie, 2002). Le type d’infraction à l’origine de cette démarche a également beaucoup changé, la mesure étant utilisée beaucoup plus souvent dans le cadre d’infractions moins graves, parfois même pour un simple méfait (Livingston, Wilson, Tien et Bond, 2003). Les procédures pour établir cet état dangereux, nécessaires au travail de la Commission d’examen, et aussi à la garde en établissement hospitalier, varient beaucoup d’une province à l’autre. Au Québec, le manque de ressources à l’extérieur de l’établissement hospitalier ou l’état mental du patient, plus que son état de risque, prévalent parfois dans les décisions. Il en résulte que certains patients demeurent hospitalisés contre leur volonté pendant des périodes nettement plus longues que s’ils avaient été incarcérés pour le même délit, et ce, particulièrement pour des délits mineurs (Crocker, 2009a, 2009b).

22La notion de dangerosité est fortement discutée en criminologie. Poupart, Dozois et Lalonde (1982) remettent même en question sa légitimité. Selon eux, le diagnostic de dangerosité, et le pronostic associé, sont des « constructions sociales en raison du caractère subjectif et arbitraire des décisions prises par les professionnels » (p. 19-20). Leur argumentation repose sur l’incapacité des cliniciens à porter un jugement objectif sur la dangerosité. Les travaux de Monahan montrent que les cliniciens se trompent deux fois sur trois dans leur évaluation (Monahan, 1981). Les cliniciens sont portés à sur-diagnostiquer l’état dangereux, ce dont témoignent les cas Baxtrom (Steadman et Cocozza, 1974) et Dixon (Thornberry et Jacoby, 1979). Le suivi de patients jugés dangereux, retirés d’un hôpital psychiatrique à la suite d’une décision de la Cour suprême des États-Unis dans le premier cas, et d’une cour fédérale dans le second cas, a montré que peu d’entre eux récidivèrent par la suite de façon violente. Pour Poupart, Dozois et Lalonde (1982), parler de dangerosité sert surtout une politique visant à contrôler les individus et permet de légitimer la prison. La dangerosité est une notion vague, floue, difficile à cerner (p. 40) ; elle a pour effet de stigmatiser l’individu. Selon ces auteurs, l’attention est centrée sur l’individu alors que des composantes liées à la situation, au contexte, sont également en jeu. Pour Debuyst (1984), la notion de dangerosité devrait être écartée. Elle n’est pas une notion « neutre », elle procède d’une manière de penser dans laquelle priment d’abord et avant tout la protection de la société ou même, de façon plus large, une politique visant à « gérer une population d’individus posant problème » (p. 10). Pour Landreville et Petrunik (1981), qui partagent cette façon de voir, cette politique est favorisée : 1) par l’indignation morale de la population devant le délit ; 2) par « la croyance selon laquelle il existe une relation entre’’la’’violence et la maladie mentale » (p. 217) ; 3) par l’idée voulant que la violence d’un individu s’expliquerait par sa dangerosité et par les failles des mesures de contrôle social qui font qu’un individu atteint de troubles mentaux ne peut être hospitalisé contre sa volonté ; 4) enfin, par les groupes de pression constitués par les policiers et les gardiens de prison.

23La lecture qui est faite de la notion de dangerosité par ces auteurs s’inscrit dans une perspective extérieure à l’individu, car la grille est foncièrement sociopolitique. Ils doutent de la capacité des cliniciens à poser un pronostic, nient l’existence d’un lien entre troubles mentaux et comportement violent, soulignent la nécessité de considérer la situation, le contexte, dans le cadre de l’évaluation. Plus fondamentalement, ils envisagent la question d’un point de vue relativiste : ainsi, ils affirment implicitement, sinon explicitement, que l’appréciation d’un fait résulte d’une perception subjective. Debuyst (1984) affirme :

Autrement dit, poser le problème de la compréhension du comportement délinquant en termes de dangerosité peut sans doute apparaître comme une manière utile et efficace de poser le problème, mais elle aboutira nécessairement à une sélection de données et au choix d’un cadre interprétatif dont l’intérêt n’est pas d’atteindre un comportement dans sa complexité et dans la diversité des significations qu’il présente, mais dans les indices qu’il révèle et qui, liés à d’autres indices, permet de croire en la dangerosité du sujet, ou à sa récidive. (p. 11)

24Du fait de son caractère biaisé et subjectif, la démarche s’inscrit finalement dans un rapport de pouvoir où l’objectif central est un objectif de contrôle social plutôt que de protection des droits fondamentaux.

25Les acquisitions réalisées au cours des dernières années dans le domaine de la recherche ébranlent certains des arguments qui ont été avancés. Les études récentes ont montré que les cliniciens sont capables d’évaluer et de gérer convenablement le risque de comportement violent. Nous avons vu qu’on a montré qu’il y avait un lien entre troubles mentaux et comportement violent. Par ailleurs, les études actuelles montrent bien qu’il faut considérer à la fois les aspects propres à l’individu et le contexte de la situation : le geste violent est commis par un individu dans un contexte donné. Pour bien marquer cette prise en considération du milieu, les chercheurs et les cliniciens ne parlent plus de l’évaluation de la dangerosité, mais de l’évaluation et de la gestion du risque de comportement violent. Par ailleurs, la défense sociale est un « état d’esprit » qui consiste à vouloir protéger la société afin d’assurer un certain ordre social et à faire respecter les droits fondamentaux individuels, ainsi que nous l’avons déjà dit. L’équilibre dynamique qui est établi entre l’un et l’autre pôles de cet état d’esprit détermine la nature de la politique criminelle qui sera mise en place. Cet équilibre passe nécessairement par l’étude scientifique du fait criminel puisque la protection de la société implique l’examen de la personnalité du délinquant et, par-delà la personnalité, une compréhension plus large du contexte dans lequel le délinquant se trouve. De même, le respect des droits fondamentaux du délinquant suppose la mise en œuvre de mesures qui limitent le moins possible sa liberté, ainsi que le souci de veiller à sa réinsertion sociale. Ses droits fondamentaux seront respectés dans la mesure où nous pourrons bien évaluer, donc évaluer scientifiquement, ses modes de fonctionnement ainsi que le risque qu’il représente pour la société. S’il n’y a pas d’exacte compréhension des mécanismes en place, le délinquant risque de faire les frais de l’attitude de protection prise à son égard par le système pénal, et la protection de la société de prévaloir sur ses droits fondamentaux. Nous ne saurions nier que des pressions de toutes sortes s’exercent en faveur du durcissement des mesures de contrôle social. La révision actuelle de la loi sur les libérations conditionnelles ainsi que la nouvelle loi sur la justice pénale pour adolescents en témoignent. Mais nous devons néanmoins chercher à mieux comprendre le processus qui mène au comportement violent et nous rappeler que tout ne relève pas du politique. L’approche scientifique cherche à être objective, ce qui ne veut pas dire que l’erreur est impossible. Cependant, elle cherche à dépasser l’opinion. « Car le débat est bien là, entre erreur et vérité, dans cette tension inhérente à tout projet scientifique où il s’agit d’édifier une connaissance dont Bachelard dit qu’elle se construit toujours contre l’opinion » (Huguet, 1995, p. 150).

POUR ÉLIMINER LA SUBJECTIVITÉ : UNE APPROCHE SYSTÉMATIQUE DE L’ÉVALUATION ET DE LA GESTION DU RISQUE DE COMPORTEMENTS VIOLENTS

Les instruments d’évaluation du risque

26Jusqu’au milieu des années 1980, les cliniciens étaient jugés incapables d’évaluer le risque de comportements violents. Le problème résidait dans le fait qu’ils n’avaient pas un langage commun pour faire pareille évaluation, que les cadres de référence étaient par trop différents. Pour surmonter l’obstacle et améliorer l’évaluation du risque, divers instruments ont été mis au point à la fin des années 1990 et au cours des années 2000. Dans le domaine des troubles mentaux sont apparus le Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) (Quinsey, Harris, Rice et Cormier, 1998 ; Quinsey et autres, 2006), la HCR-20 (Webster, Douglas, Eaves et Hart, 1997), le Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START) (Crocker et autres, 2007 ; Webster et autres, 2004), la Classification of Violence Risk (COVR) (Monahan et autres, 2005) et, récemment, le Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk (SAPROF) (de Vogel, de Ruiter, Bouman et de Vries Robbé, 2009). Le lecteur qui est peu familier avec ces instruments peut consulter les présentations synthèses de Crocker, Côté et Moscato (2008).

27Ces instruments s’inscrivent à l’intérieur de deux tendances. La première est relative à la prédiction du risque selon une approche actuarielle telle que l’approche du Violence Risk Appraisal Guide (VRAG) (Quinsey, Harris, Rice et Cormier, 2006). L’objectif visé ici est non pas de comprendre pourquoi tel ou tel aspect est lié au comportement violent, mais de prédire le comportement violent d’un individu en s’appuyant essentiellement sur une probabilité statistique. À partir d’une régression multiple, la sélection des diverses variables de l’instrument a été établie en fonction de leur apport direct à la prédiction de la récidive violente. Chaque item est par la suite pondéré en fonction du taux de récidive par les individus qui cotent à cet item ; un indice de 1 est attribué pour chaque écart de 5 % par rapport au taux moyen (31 %). La sommation de ces indices permet de définir neuf catégories de risque, les pourcentages de risque étant établis pour des périodes de 7 et 10 ans. Donc, chaque item a un poids fixe.

28La seconde tendance est représentée par l’instrument de Webster, Douglas, Eaves et Hart (1997), la Historical-Clinical-Risk-20 (HCR-20). Il s’agit ici non seulement d’évaluer le risque, mais également de le gérer. Aux indices historiques (comportement violent antérieur, précocité des problèmes de comportement, trouble mental, indice de psychopathie, etc.), indices dits statiques, s’ajoutent maintenant des indices cliniques actuels et des indices liés au contexte futur dans lequel le patient est appelé à vivre. Ces deux derniers types d’indices sont considérés comme dynamiques parce qu’il est possible de les améliorer. Les auteurs de la HCR-20 présentent l’instrument comme un aide-mémoire et non comme un instrument psychométrique. L’approche adoptée dans la confection de cet instrument est à la fois quantitative et qualitative. D’une part, chaque item est évalué sur la base d’un score de 0, 1 ou 2 selon que l’individu ne rencontre pas (0), rencontre les caractéristiques de l’item pour une part où un doute persiste sur la présence des caractéristiques (1), ou encore rencontre raisonnablement les critères associés à l’item (2). En recherche, il est possible de faire la sommation des items à chaque sous-échelle et à l’échelle globale. En clinique, les auteurs mentionnent que l’estimation du risque ne se définit pas sur la base du résultat à l’échelle ; le poids relatif de divers items est également pris en compte dans l’estimation finale du risque. Ce poids relatif est fonction de l’agencement de la variable considérée avec l’ensemble des autres variables, définissant ainsi un mode d’organisation. À la différence de l’approche actuarielle, les items ne sont pas statistiquement pondérés. Ainsi, en clinique, la conclusion finale repose sur un jugement structuré posé à partir de la grille proposée selon trois modalités : un risque faible, modéré ou élevé. Douglas, Ogloff et Hart (2003) ont montré que le jugement clinique structuré prédit mieux la récidive que le résultat quantitatif obtenu par la sommation des items.

29Dans l’examen critique, il importe d’aller plus loin que la remarque habituelle voulant, d’une part, que les cliniciens ne soient pas en mesure d’évaluer le risque et qu’en conséquence il faille recourir le moins possible au jugement clinique et utiliser des critères statiques (Quinsey, Harris, Rice et Cormier, 1998), et, d’autre part, que les seules variables statiques ne permettent pas de comprendre l’individu et ne fournissent ainsi pas de pistes pour l’intervention (voir Côté, 2001, pour une mise en perspective critique de ces instruments). Au plan méthodologique, Hart, Michie et Cooke (2007) ont établi que l’évaluation du risque à l’aide d’un instrument actuariel diffère de celle qui porte sur un groupe en raison de l’erreur de mesure qui est nécessairement plus grande lorsque l’évaluation concerne un individu. Par ailleurs, dans le cas de la HCR-20, il est à se demander pourquoi une procédure qui est utilisée en recherche ne peut l’être en clinique ; rappelons ici le fait qu’il est possible de faire la sommation des items en recherche mais non en clinique, parce que, dans ce dernier cas, l’évaluation repose sur un jugement clinique global. Même si Douglas, Ogloff et Hart (2003) montrent la supériorité du jugement clinique structuré sur le résultat quantitatif, nous ne savons rien de l’organisation des critères de la HCR-20 qui sont pris en compte pour arrêter le jugement clinique. De plus, le caractère ordinal des scores à l’item (cotes 0, 1 et 2), n’est pas montré, il semble aller de soi. Pourquoi 1 serait-il moins que 2 dans ce contexte, et non pas différent ?

Une nouvelle stratégie pour évaluer la contribution des instruments d’évaluation et de gestion du risque

30Les chercheurs sont en train de mettre au point un nouveau procédé ayant pour but de rapprocher l’appréciation du risque en recherche et en clinique, notamment dans le cadre de l’utilisation de la grille HCR-20. Il s’agit pour le moment d’analyses préliminaires, car les échantillons sont réduits. Pour assurer la stabilité des résultats, il faudra grouper divers échantillons comprenant un nombre suffisant de participants. D’une part, l’analyse requiert de vastes échantillons et, d’autre part, les taux de récidive violente chez les personnes atteintes d’un trouble mental grave retirées d’un hôpital sécuritaire ou d’un établissement de détention sont faibles. L’analyse des correspondances multiples (Lebart, Morineau et Warwick, 1984) offre des possibilités du fait qu’elle ne postule aucune linéarité ou non-linéarité des données au point de départ ; elle permet l’établissement de profils, si telle est la structure des données. Il s’agit d’une approche exploratoire des données qui, du fait qu’elle comporte des profils-variables et des profils-personnes, ouvre la voie à une véritable taxinomie.

31Des résultats ont été présentés au congrès de l’International Association of Forensic Mental Health Services tenu à Montréal en 2007 (Côté, Hodgins et Allaire, 2007). Les données sont tirées d’une étude internationale réalisée en Finlande, en Allemagne, en Suède et au Canada. Des précisions sur les sites, les participants, les mesures et la procédure de recrutement sont données dans Hodgins et autres (2007). L’échantillon total utilisé pour les fins de la présente analyse est de 199 hommes. À chacun des sites, deux échantillons ont été recrutés : 1) un échantillon de patients atteints de troubles mentaux graves retirés d’un hôpital sécuritaire ; 2) un groupe de comparaison issu d’un hôpital psychiatrique général du même secteur, les participants étant appariés sur la base du diagnostic principal, du sexe et de l’âge (plus ou moins cinq ans). Le taux de refus chez les patients provenant du milieu hospitalier sécuritaire est de 27,2 %. Hodgins et autres (2007) ont montré que les patients du milieu hospitalier psychiatrique sécuritaire présentaient de grandes similitudes au point de vue du sexe, de l’âge, du trouble mental principal, de l’abus de substances psychoactives et du quotient intellectuel (p. 223) dans les quatre sites. Toutefois, ils différaient entre eux aux échelles de la HCR-20. Les patients avaient été évalués dans les semaines qui ont précédé leur sortie de l’hôpital. Ils ont été par la suite évalués de nouveau à quatre reprises à six mois d’intervalle, ce qui donnait un suivi de deux ans, notamment pour l’évaluation des comportements violents. Ces derniers sont ici auto-rapportés suivant la grille conçue dans le cadre du projet MacArthur (Monahan et autres, 2001). Tous les participants présentant un trouble mental grave, l’item « trouble mental grave » de la HCR-20 a été omis, étant donné qu’il est constitué précisément par le trouble mental grave.

32L’analyse de correspondances multiples des 19 items restant de la HCR-20 détermine trois axes expliquant 34,24 % de la variance, selon l’indice de décomposition de l’inertie ajustée de Greenacre (1994). L’analyse du groupement hiérarchique à partir des coordonnées des divers profilesvariables permet de dégager six sous-groupes. Certes, les scores extrêmes, c’est-à-dire les scores très élevés et très faibles, sont associés à deux sousgroupes précis. Toutefois, les résultats d’analyse sont plus intéressants lorsque les scores sont intermédiaires. Ainsi, les individus qui obtiennent un score de 24 à la HCR-20 peuvent se retrouver dans quatre sous-groupes distincts, et trois de ces derniers présentent des taux de comportements violents différents sur un suivi de deux ans (44,8 %, 31,7 % et 22,9 %). En raison du faible taux de récidive et du nombre réduit de participants, la puissance statistique est relativement faible ; nous ne pouvons donc constater une tendance statistique (p < 0,055) que dans les groupes qui ont un taux de récidive de 44,8 % et 22,9 %. Les profils qui caractérisent chacun de ces sous-groupes sont établis sur la base du pourcentage de présence d’un indice donné, comparé au pourcentage de ce même indice pour l’ensemble de l’échantillon ; la différence est estimée statistiquement par une valeur test (Lebart, Morineau et Piron, 2000) fondée sur une distribution binomiale. Il est ici impossible d’examiner en détail les profils de chacun des sous-groupes. Pour montrer le potentiel de cette nouvelle approche statistique dans le domaine de l’évaluation et de la gestion du comportement violent, approche qui correspond à une conception du fonctionnement reposant sur l’organisation, mentionnons simplement que les individus qui présentent un score de 1 ou de 2 à l’item 7 (psychopathie) peuvent tout aussi bien se retrouver dans le groupe qui présente le risque de récidive le plus élevé (44 %) que dans l’un des groupes intermédiaires (22,2 %). Ce résultat s’explique par le fait que l’indice n’a pas un poids fixe, pondéré ou non, que son poids dépend de sa combinaison avec d’autres indices. Envisagée sous cet angle, l’analyse se rapproche de la pensée clinique. Elle permet de dépasser le jugement global, même lorsque celui-ci est structuré (Douglas, Ogloff et Hart, 2003), et d’arriver à en discerner les composantes. Dès lors, dans le cadre de la HCR-20, les approches d’évaluation et de gestion du risque de comportement violent utilisées en clinique et en recherche sont intégrées, par leur nature même, et chacune d’elles renvoie à une organisation, donc à une même façon de définir les rapports entre les variables.

RECHERCHE ET CLINIQUE : UNE INTÉGRATION DIFFICILE

33La qualité de l’évaluation fondée sur l’utilisation d’instruments structurés dépend de la pertinence des indices considérés, d’une part, et de la systématisation de la démarche, d’autre part. Les indices qui sont par trop idiosyncrasiques sont ainsi mis de côté ou, du moins, ils cessent d’occuper une place centrale dans l’évaluation.

34Toutefois, bien que la fidélité et la validité de ces instruments aient été essentiellement montrées de façon empirique, très peu d’études ont cherché à vérifier si les cliniciens utilisent ces instruments dans leur pratique ou s’ils considèrent les diverses variables isolées à l’aide de ces instruments (Elbogen, Mercado, Scalora et Tomkins, 2002). À notre connaissance, trois études seulement ont cherché à vérifier la pertinence des résultats de recherche, relatifs à l’évaluation du risque de comportements violents, qui ont été retenus par les cliniciens. La première étude (Elbogen, Mercado, Scalora et Tomkins, 2002) porte sur une enquête auprès des cliniciens qui avait pour but d’évaluer la pertinence des variables utilisées par les instruments d’évaluation du risque. La deuxième étudie la nature des informations qui ont été inscrites aux dossiers des patients relativement au risque de comportements violents (Elbogen, Tomkins, Pothuloori et Scalora, 2003). La troisième concerne l’évaluation de patients hospitalisés contre leur volonté à la suite d’une décision s’appuyant sur le droit civil prise par des psychiatres et des membres de la Commission d’examen (Gagnon, Nicholls, Ogloff et Ledwidge, 2007).

35Il ressort de ces études que les cliniciens considèrent comme importantes les variables retenues par les instruments servant à l’évaluation du risque, mais que, dans la pratique, ils n’en font pas un grand usage. Seule la dernière étude porte spécialement sur l’utilisation de la HCR-20 et de la PCL-SV dans l’évaluation du risque de comportements violents chez un échantillon de patients hospitalisés contre leur volonté.

36Au Québec, la tendance est la même. Bien que la HCR-20 soit un instrument reconnu et accepté par les cliniciens, une récente étude montre que les aspects pertinents dégagés par cet instrument se retrouvent peu dans les rapports des psychiatres soumis à la Commission d’examen des troubles mentaux du Québec, excepté peut-être les variables concernant la présence de violence antérieure et d’un trouble mental grave. Ces aspects sont peu abordés dans les audiences de la Commission d’examen. Ainsi, il n’est guère surprenant qu’ils fassent peu souvent partie des motifs retenus pas la Commission d’examen pour justifier la décision (Côté et Crocker, 2008).

IDENTIFICATION DES BESOINS ET DES SERVICES APPROPRIÉS

37Le fait qu’on ait prêté attention aux aspects dynamiques dans l’élaboration de la HCR-20, tout comme dans celle du START, un instrument qui décèle non seulement les facteurs de risque, mais également les forces dynamiques de l’individu, montre bien l’intérêt qu’on accorde à l’intervention. En justifiant le dépassement des facteurs statiques, par exemple le fait d’avoir eu antérieurement un comportement violent, les auteurs mettent en lumière des facteurs sur lesquels il est possible d’intervenir, que ceux-ci soient d’ordre clinique (par exemple, des symptômes actifs de la maladie mentale grave) ou d’ordre contextuel (par exemple, le réseau de soutien social). La reconnaissance des facteurs permettant de comprendre le lien entre troubles mentaux et comportement violent mène naturellement à la mise en place de services pouvant répondre aux besoins. La mise en place de services fait partie intégrante de la gestion du risque de comportement violent, laquelle est par ailleurs intégrée dans la HCR-20, plus précisément dans le troisième item de l’échelle de gestion du risque, qui correspond aux facteurs déstabilisants. Des services sont mis en place lorsque des individus violents atteints de troubles mentaux sont hospitalisés ; toutefois, on n’a pour ainsi dire pas de démonstration empirique de leur efficacité (Hodgins, 2000). Le problème est encore plus grave dans le cas des personnes atteintes de troubles mentaux qui se trouvent en milieu carcéral.

38Un comité du Sénat canadien a intégré les détenus atteints de troubles mentaux dans les groupes de personnes exigeant des soins de santé mentale (Kirby et Keon, 2006). L’ensemble des pays industrialisés fait face à un tel problème d’intégration, comme le souligne l’Organisation mondiale de la santé (OMS) dans sa déclaration de Trencin (Organisation mondiale de la santé, 2008). Le comité du Sénat canadien (Kirby et LeBreton, 2002) en arrive à la conclusion que les détenus, notamment les détenus fédéraux, ne reçoivent pas les services auxquels ils ont droit.

39Dans leur synthèse des études épidémiologiques, Fazel et Danesh (2002) concluent qu’on ne sait rien des services mis sur pied pour répondre aux besoins des détenus atteints de troubles mentaux. Dans une revue systématique récente de la recherche sur les services et l’organisation des services de santé mentale pour les détenus atteints de troubles mentaux (Brooker, Repper, Sirdifield et Gojkovic, 2009), les auteurs ont fait valoir qu’il est essentiel d’effectuer un plus grand nombre de recherches sur les services qui fonctionnent et d’établir auprès de qui ils fonctionnent. Mais, pour en arriver à évaluer les programmes, encore faut-il avoir une idée des programmes à mettre en place. Des experts internationaux réunis par le Service correctionnel du Canada (SCC) concluent leurs travaux en disant « qu’ils n’avaient toujours pas réussi à élaborer des stratégies efficaces pour gérer ce type de délinquants » (Service correctionnel du Canada, 2008 : 2), faisant référence aux délinquants atteints de troubles mentaux graves. Certaines études se limitent à décrire la prestation de services (Kjelsberg et autres, 2006). Elles indiquent le type de thérapie (de groupe ou individuelle), l’armature théorique qui soutient la thérapie, la fréquence des rencontres ou la prise de médicaments. Les études n’envisagent pas la nature des interventions du point de vue des problématiques particulières. Il ressort également qu’il est nécessaire de considérer le délai entre la prestation de services et la détermination du trouble mental, étant donné que le milieu carcéral est un milieu hostile qui peut aggraver l’état clinique du détenu atteint de troubles mentaux si l’on n’intervient pas rapidement pour répondre à ses besoins (Keil et Samele, 2009). Certes, l’intervention sera efficace dans la mesure où elle sera pleinement acceptée et non pas imposée, ce qui renvoie à la question de l’adhésion au plan de traitement. À cet égard, il est important de vérifier si le détenu a terminé le suivi ou le programme prescrit. Selon le type d’établissement de détention, de 24 % à 64 % des détenus atteints de troubles mentaux reçoivent des médicaments ou une thérapie de soutien (counselling) au cours de leur incarcération (Kjelsberg et autres, 2006 ; Wilper et autres, 2009). Au Canada, la stratégie globale en matière de santé mentale du SCC repose sur un programme en cinq points : 1) un dépistage au moment de l’évaluation initiale ; 2) des soins primaires, c’est-à-dire des soins de base fournis par une équipe de santé mentale composée de psychologues, d’infirmiers en psychiatrie, de travailleurs sociaux, de psychiatres, d’ergothérapeutes, etc. ; 3) la mise en place de soins intermédiaires, c’est-à-dire de soins prodigués à l’établissement de détention du détenu selon une procédure structurée qui l’écarte momentanément du groupe de détenus ; 4) la possibilité de recourir à un établissement de soins intensifs ou, plus exactement, à un centre régional de traitement tel que l’établissement Archambault au Québec ; 5) la mise sur pied d’un programme de soins intermédiaires en vue de favoriser le retour dans la société (on insiste ici sur la nécessité de planifier la sortie en libération conditionnelle neuf mois avant la remise en liberté et l’utilisation d’un personnel spécialisé en santé mentale dans certains bureaux de libération conditionnelle). De nouvelles ressources sont susceptibles d’être allouées dans le cadre de ce plan d’action (Service correctionnel du Canada, 2007). Ce dernier devrait assurer la continuité des services, ce qui apparaît primordial (Keil et Samele, 2009). En milieu carcéral, les services de santé mentale visent non seulement à répondre aux besoins des personnes incarcérées, mais également à prévenir la récidive, particulièrement les comportements violents en détention (Toch et Kupers, 2007). La réponse aux besoins et la prévention sont intimement liées (Rankin, 2005).

CONCLUSION

40Au cours des dernières années, nos connaissances concernant les rapports entre les troubles mentaux et le comportement violent se sont notablement enrichies. Il est maintenant clairement établi qu’il existe un lien entre les troubles mentaux et le comportement violent. Divers facteurs expliquent ce lien (diagnostic, symptômes, facteurs étiologiques liés à la famille d’origine, à des composantes de la situation). Jusqu’à tout récemment, l’explication reposait sur un unique facteur, par exemple un type de délire ou une ensemble de facteurs groupés dans un modèle statistique issu d’une régression. À cette approche linéaire s’oppose une approche non linéaire comportant des profils, des agencements de facteurs en interaction formant un système. Ces façons de procéder déterminent, d’une part, l’évaluation clinique, qui suit soit une approche actuarielle de l’évaluation du risque, soit une approche clinique qui considère les aspects dynamiques, et d’autre part, les stratégies d’analyse en recherche, qui se rattachent soit à une approche centrée sur des régressions, soit à une approche centrée sur l’exploration de profils, à laquelle conduit l’analyse des correspondances multiples.

41L’objectif ultime est, d’une part, de systématiser le jugement clinique de façon à lever les doutes qu’on a éprouvés, jusqu’au milieu des années 1980, au sujet de la capacité des cliniciens à évaluer la dangerosité et, d’autre part, organiser des services susceptibles de répondre aux besoins des individus violents atteints de troubles mentaux. L’idée de la dangerosité ou de traits individuels susceptibles d’être déterminants dans la manifestation du comportement violent est discutée en criminologie. Pour certains, la dangerosité est un construit qui sert au contrôle social. Il n’en demeure pas moins qu’il existe un lien entre les troubles mentaux et le comportement violent, que la politique criminelle doit assurer un juste équilibre entre la protection de la société et le respect des droits individuels, que, pour pouvoir arriver à ce juste équilibre, il faut d’abord émettre un jugement à son sujet. Certes, on peut faire des pressions politiques pour accroître le seuil qui définit la protection de la société, mais les législateurs ont prévu une charte des droits et libertés pour maintenir un équilibre, pour donner un poids aux droits individuels. L’arrêt Winko (Winko v. British Columbia [Forensic Psychiatric Institute] ; 17 juin, 1999) en constitue une démonstration, comme l’invalidation récente de certains aspects de la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents par la Cour suprême du Canada (R. c. D.B., 2008 CSC 25 ; 16 mai 2008). Pour éliminer la subjectivité dans les évaluations de la dangerosité, on a mis au point des instruments permettant de structurer le jugement clinique. Ces instruments tiennent compte des aspects situationnels comme des aspects individuels. Ils répondent ainsi à des critiques maintes fois formulées en criminologie.

42Les cliniciens utilisent encore très peu les acquisitions de la recherche. Le problème n’est pas propre à la criminologie et à la psychologie judiciaire. Le fait que les organismes subventionnaires se préoccupent maintenant du transfert des connaissances le montre bien ; il indique en même temps quelles devront être les priorités dans un proche avenir. Une meilleure évaluation des besoins, du risque et de la gestion du risque de comportement violent permettrait de mettre à la disposition des personnes violentes atteintes de troubles mentaux des services adaptés à leur situation.

Bibliographie

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Notes de fin

1 La bibliographie complète se trouve sur le site Internet des Presses de l’Université de Montréal : www.pum.umontreal.ca

Auteurs

Ph.D. psychologie, Université de Montréal ; directeur, Centre de recherche de l’Institut Philippe-Pinel de Montréal ; professeur, Département de psychologie, Université du Québec à Trois-Rivières.

Ph.D., Université de Montréal ; professeure agrégée, Département de psychiatrie, Université McGill ; chercheure, Centre de recherche de l’Institut de santé mentale Douglas, Université McGill.

© Presses de l’Université de Montréal, 2010

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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