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Pratiques innovantes auprès des jeunes en difficulté

 | 
Denis Lafortune
, 
Marie-Marthe Cousineau
, 
Claudia Tremblay

Première partie. Périnatalité, petite enfance et enfance

10. Le Programme ETRE : contrer les effets des traumatismes relationnels chez les enfants

Louise S. Éthier, Pierre Nolin, Denis Adam, Louise Bourassa et Isabelle Simard

Texte intégral

  • 1 Les participants à ces rencontres sont les gestionnaires responsables du programme, les praticiens (...)

1Le Programme ETRE a été conceptualisé au cours des trois dernières années par une équipe de recherche possédant des expertises complémentaires (Éthier et Nolin, 2006 ; Nolin et Éthier, 2007 ; Éthier, Bourassa, Nolin et Nadeau-Noël, 2008). La validité du contenu clinique et les modalités d’application du programme en centres jeunesse ont été révisées par un groupe de praticiens, de gestionnaires et de chercheurs œuvrant en protection de la jeunesse. Par la suite, une formation d’une durée de six jours sur le contenu des divers volets du programme a été offerte aux praticiens « thérapeutes de groupe » ainsi qu’aux conseillers cliniques. S’échelonnant sur 42 semaines dans sa première version, le Programme ETRE a débuté en septembre 2008 et s’est terminé en juin 2009. Il a été appliqué entièrement par les centres jeunesse de Québec et de la Montérégie et partiellement en Mauricie. Tout au long du programme, les acteurs des trois équipes centres jeunesse1 se sont rencontrés afin de discuter du déroulement de l’expérimentation et des situations familiales rencontrées. Sur le plan de la recherche, les familles participantes ont été évaluées à leur domicile, avant le début de l’expérimentation, à l’été 2008, et à la fin de l’expérimentation, à l’été 2009. Elles ont ensuite été comparées à des familles témoins provenant de points de services où ETRE n’avait pas été appliqué.

perspective théorique et contexte entourant le programme

2Les méta-analyses réalisées par Dufour et Chamberland (2004), Flynn et Bouchard (2005), ainsi que MacLeod et Nelson (2000) portent sur l’efficacité des interventions effectuées par les systèmes de protection de l’enfance et de la jeunesse. Elles montrent que, globalement, les interventions ne parviennent ni à réduire les séquelles, ni à améliorer le bien-être des enfants de manière satisfaisante. Une des raisons de cette faible efficacité auprès des familles maltraitantes semble être un manque de discernement au moment de cibler la population concernée par l’intervention (Babcock, Green et Robie, 2004 ; Dufour et Chamberland, 2004 ; Scott et Wolfe, 2003). Ainsi, le plus souvent, l’action clinique reste uniforme, tandis que les parents présentent des problèmes personnels divers (troubles de personnalité, traumatismes non résolus, toxicomanie, difficultés cognitives ou activités criminelles, etc.). De son côté, Kinard (2002) souligne le fréquent manque d’adéquation entre les besoins spécifiques des membres de la famille et les services qui leur sont offerts. Par exemple, de nombreux programmes visent l’augmentation du soutien social à la famille sans qu’il y ait un lien d’établi entre ce soutien et la diminution des conduites de violence ou de négligence, ou encore sans que des besoins liés aux traumatismes du parent et de l’enfant soient pris en compte. L’étude récente de Chambers et Potter (2009) indique que les familles négligentes se distribuent en trois catégories et que chacune doit être aidée différemment. Ainsi, 31 % des familles négligentes se caractérisent surtout par de la pauvreté et de l’isolement social, 43 % présentent des problèmes importants de toxicomanie, tandis que 25 % se caractérisent par des problèmes de santé mentale et de symptômes traumatiques non résolus. Les familles aux prises avec des problèmes de santé mentale, de toxicomanie et des traumatismes seraient celles qui demeurent le plus longtemps dans les services de protection de l’enfance (Ethier, Bourassa et Klapper, 2006).

3Les interventions les plus prometteuses semblent être celles basées sur l’approche cognitivo-comportementale et dispensées aux enfants et aux parents, en conjugaison avec celles qui considèrent les réalités traumatiques des divers membres de la famille (Barlow et Stewart-Brown, 2005 ; Flynn et Bouchard, 2005).

La notion de traumatisme

4Le traumatisme est la réaction psychologique et physiologique à une situation de stress extrême. Il se caractérise surtout par ses effets à long terme. En effet, même lorsqu’une menace extérieure a objectivement disparu, elle est généralement vécue de l’intérieur comme toujours présente. Le traumatisme est habituellement provoqué par des événements aux proportions extraordinaires, qui n’ont rien à voir avec le quotidien. Selon le DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), un événement est considéré comme potentiellement traumatique lorsque l’individu a vécu, a été témoin ou a été confronté à une situation impliquant la mort, une menace de mort, des blessures sérieuses, une menace à son intégrité physique ou à celle de quelqu’un d’autre. Pour les tout-petits, selon la classification « Zero to three » des troubles mentaux pour jeunes enfants (Wiener, 1994), une menace à l’intégrité psychologique peut être aussi traumatique. Dans leur cas, l’exposition à un événement menaçant l’intégrité physique ou psychologique peut conduire à des troubles de stress post-traumatique (ou TSPT).

5Il existe une variété de réactions psychologiques à un événement potentiellement traumatique. Elles peuvent être situées sur un continuum allant du stress épisodique et passager au traumatisme complexe, en passant par le stress post-traumatique (Brière et Spinazzola, 2005). À une extrémité du continuum, on trouve les événements uniques auxquels sont exposés des individus ayant connu un développement relativement adéquat au cours de l’enfance. À l’autre, se retrouvent des individus exposés à des événements traumatiques multiples, chroniques, parfois hautement intrusifs, souvent de nature interpersonnelle et ayant débuté tôt dans l’enfance. Les traumatismes sévères et complexes sont fréquemment associés à une histoire de vie où se croisent la victimisation interpersonnelle précoce (débutant souvent par des sévices physiques ou de la négligence) et des perturbations dans la relation d’attachement parent-enfant (Brière et Spinazzola, 2005).

Le traumatisme complexe

6Le traumatisme complexe décrit à la fois l’exposition et l’adaptation à de multiples épreuves précoces, habituellement dans le cadre de la relation parent-enfant (Cook, Blaustein, Spinazzola, et van der Kolk, 2003 ; Spinazzola et al., 2005). Le traumatisme complexe diffère du TSPT dans la mesure où les symptômes du second sont obscurcis par la présence de difficultés sociales, cognitives et émotionnelles (van der Kolk, 2003). L’abus émotionnel, la négligence, l’agression sexuelle, les sévices physiques et la violence conjugale sont considérés comme des événements pouvant engendrer un traumatisme complexe. La négligence, qui se définit comme une omission, est souvent associée à un milieu de vie chaotique et non prévisible. L’enfant est alors exposé en permanence à une situation de stress. Dans une majorité de cas de négligence, l’enfant est aussi victime ou témoin de violence et d’abus sexuels.

Le traumatisme relationnel

7Le concept de traumatisme relationnel proposé par Scheeringa et Zeanah (2001) désigne une situation où enfant et parent présentent tous deux des symptômes. Ils sont souvent traumatisés par le même événement (par exemple, la violence conjugale). L’enfant est affecté directement par un événement et ses réactions sont accentuées par la réponse d’un parent lui-même affecté par ses symptômes. Par ailleurs, cet adulte a souvent vécu dans le passé des traumatismes qui n’ont pas été intégrés. Les événements du présent s’y juxtaposent, de sorte que ce parent a des conduites impulsives, intrusives, extrêmes, qui font peur à l’enfant. Ainsi, une mère peut présenter un comportement impulsif ou dissocié à la suite d’expériences vécues dans sa propre enfance. Les difficultés qu’éprouve la mère à aider l’enfant dans la régulation de ses propres émotions peuvent faire en sorte qu’il développe à son tour des symptômes de stress devant l’adversité.

Effets des traumatismes de l’enfance à l’âge adulte

8Un enfant maltraité est exposé au cours de son développement à une chaîne de traumatismes. En cela, sa situation se distingue des traumatismes résultant d’un événement isolé (Streeck-Fisher et van der Kolk, 2000 ; Terr, 1991). Pour Friedrich (2002), les modèles d’intervention associés au stress post-traumatique (SPT) ne sont pas suffisant pour rendre compte des nombreux facteurs reliés aux mauvais traitements, ni pour contrer leurs effets sur l’enfant. Par exemple, le modèle de SPT ne tient pas compte des effets systémiques à court et à long terme des traumatismes sur l’ensemble de la famille. Les expériences de l’enfance très intenses sur le plan émotionnel et non intégrées par l’individu peuvent entraîner une série de conséquences, telles que de l’anxiété et des symptômes de SPT (McClosey et Walker, 2000), des distorsions cognitives, des troubles de l’identité, de l’évitement et de la dissociation mentale nuisant aux relations affectives, à l’adaptation générale et au rôle futur de parent (Brière, 1996 ; Cichetti et White, 1990 ; Kluft, 1996, Putnam, 1997).

9Chez l’enfant, les principales manifestations post-traumatiques sont des cauchemars, des phobies, des pensées intrusives et un état d’alerte. Souvent, l’enfant est agité et tendu. Il a des difficultés à dormir et une grande méfiance envers autrui. Les enfants traumatisés sont souvent rigides et ils ont peur de la nouveauté et des changements, si minimes soient-ils. Les conduites impulsives, le manque de concentration et la tendance à répéter l’expérience traumatique sans en avoir conscience caractérisent bon nombre de ces enfants. Ainsi, ils peuvent provoquer le rejet, le chaos et la violence dont ils sont victimes. Au fils des ans, les traumatismes chez l’enfant produisent des troubles de comportement, ainsi que des difficultés persistantes dans le fonctionnement neurologique et cognitif (De Bellis 2004 ; Nolin et Éthier, 2007 ; Perry, 2000). S’y ajoutent des difficultés dans le comportement social et affectif, qui à leur tour nuisent aux relations d’attachement (Lieberman, Ippen, Van Horm, 2006 ; van der Kolk, 2009).

Interventions visant à contrer les effets traumatiques

10Un nombre restreint d’études ont évalué de manière systématique les interventions visant à prévenir ou améliorer les effets traumatiques de mauvais traitements (Cichetti et Toth, 1996 ; Rivard et al., 2003). Le National Research Council n’a répertorié qu’une douzaine d’études contrôlées portant sur l’effet des interventions sur des enfants exposés à des traumatismes résultant de violence, de négligence et d’abus sexuel (Chalk et King, 1998). La majorité des études ayant obtenu des effets positifs ont été réalisées auprès des victimes d’abus sexuels (Friedrich, 2002). Selon Silverman et ses collègues (2008), en abus sexuel, les meilleurs résultats proviennent du programme Trauma-Focused Cognitive-Behavioral Therapy (TF-CBT). L’association de la notion de traumatisme à la violence et à la négligence est plus récente. Cela peut expliquer le petit nombre de programmes èlaborés pour la clientèle qui en souffre. Il existe toutefois des initiatives prometteuses pour contrer les traumatismes des enfants maltraités. Le Programme ETRE s’en inspire.

Cadre conceptuel du programme

11Le cadre conceptuel du Programme ETRE s’articule autour de diverses sources :

  • Le programme Parent-Enfant (Lieberman, Van Horne et Ippen, 2005) s’adresse aux jeunes enfants témoins de violence conjugale ainsi qu’à leur mère. Il présente plusieurs indicateurs de réussite (Silverman et al., 2008).

  • Le programme Attachment, Self Regulation and Competency (ARC) est un guide d’intervention reconnu par le National Child Traumatic Stress Network. Il s’adresse aux enfants et aux adolescents ainsi qu’à leurs parents d’accueil ou parents biologiques. Il intègre les éléments de diverses théories (psychodynamique, de l’attachement, cognitivocomportementale) et se caractérise par une approche personnalisée où les besoins spécifiques des enfants et de leur famille sont pris en compte. Selon les auteurs du programme ARC (Kinniburg, Blaustein, Spinazzola et van der Kolk, 2005), celui-ci réduit les symptômes de SPT, l’anxiété et la dépression, et il augmente les habiletés sociales chez l’enfant.

  • Le programme Promoting Alternative Thinking Strategies (PATH), mis au point en Pennsylvanie par Domitrovich, Cortez et Greenberg (2007), vise spécifiquement à réduire les troubles du comportement et à promouvoir la compétence sociale de l’enfant. L’implantation du PATH pour une durée de neuf mois, auprès de 20 classes d’enfants, montre des résultats positifs. En effet, selon les enseignants, les enfants deviennent plus compétents dans la régulation des émotions et ils font preuve de meilleures habiletés sociales.

structure du programme : suivi clinique et continuum de services

12Le programme est constitué de 32 séances de trois heures chacune, dispensées sur une période de 42 semaines. Les deux premières sont destinées aux familles. Elles visent à diminuer l’anxiété des enfants et celle des parents tout en favorisant la cohésion du groupe. Par la suite, et pour 20 séances, les enfants sont regroupés tandis que, dans un local adjacent, les parents discutent entre eux. Enfin, tous se retrouvent pour une dernière série de 10 séances. Le programme implique, outre les séances avec les enfants et les parents, une discussion clinique hebdomadaire entre les thérapeutes et le conseiller clinique. De plus, toutes les trois semaines, une supervision est proposée à toute l’équipe ETRE. Elle regroupe les thérapeutes, le conseiller clinique, le chercheur responsable du programme et un cochercheur. Le nombre de thérapeutes jugé nécessaire est de trois pour le groupe des enfants et de deux pour le groupe des parents.

figure 1. Séances du Programme ETRE

figure 1. Séances du Programme ETRE

13Les familles aux prises avec la violence et la négligence présentent, pour la plupart, des besoins d’ordre matériel, psychologique et social. Ceux-ci ne peuvent être comblés par un seul type d’intervention. Le Programme ETRE s’inscrit dans le cadre d’une logique d’intégration de services auprès de la famille ; des modalités d’intervention multiples sont mises en place par le Centre jeunesse pour répondre à la complexité de chacune des situations familiales.

14Afin d’atteindre ses objectifs, le programme ETRE est divisé en trois étapes : la stabilisation du sentiment de sécurité dans la famille, l’intégration du traumatisme et l’adaptation. Elles se subdivisent en six modules ou cibles spécifiques : la sécurité, la régulation de soi, le développement des fonctions exécutives, l’intégration de l’expérience traumatique, l’engagement relationnel et l’augmentation des affects positifs. Chaque module s’accompagne d’un choix d’activités obligatoires et facultatives (Éthier, Bourassa, Nolin et Nadeau-Noël, 2008b).

les modules du programme ETRE

15Si le programme est bien défini dans ses objectifs et ses cibles, dans son application il se veut flexible et ajustable. Les cibles sont souvent imbriquées les unes dans les autres. Dans la mesure où le processus de groupe le permet, elles devraient néanmoins être traitées de façon séquentielle, afin que les apprentissages faits dans un module servent d’appui pour les séances suivantes. Autrement, cela tend à créer une surcharge d’information. Le rythme de chaque groupe peut varier grandement. Le Guide de formation du programme (Éthier et al., 2008a) donne une série d’indices qui, lorsque présents chez l’enfant et le parent, permettent aux thérapeutes d’être assurés que le groupe peut passer au module suivant.

La sécurité

16Il importe que la toute première démarche consiste à créer un environnement familial plus sécuritaire. Il s’agit de diminuer les situations objectives qui peuvent engendrer de la peur, de la colère ou un stress élevé. En effet, il ne saurait y avoir de travail thérapeutique sur la sécurité interne de l’enfant et du parent sans qu’on élimine d’abord les sources objectives de stress et de peur dans la famille. Cette démarche se réalise avant le début des séances de groupe, à l’aide d’un plan de services individualisés appliqué par l’équipe du centre jeunesse. Les actions mises en place doivent contribuer à diminuer significativement les conduites et les autres événements qui font peur à l’enfant et au parent (par exemple, la violence conjugale ou les problèmes de toxicomanie).

17Par la suite, le Programme ETRE vise le développement d’un sentiment de sécurité interne, notamment par l’installation progressive d’une confiance mutuelle entre l’enfant, le parent et le thérapeute. Les renforcements sociaux (tels que compliments, rétroactions positives, encouragements et approbations) sont alors un procédé efficace, car, en plus d’accroître l’apparition des comportements adaptés, ils permettent d’établir une relation positive avec les participants. Auprès d’enfants plus jeunes, il est suggéré d’avoir recours à des renforcements plus tangibles et de permettre l’obtention de petites récompenses à chacune des rencontres. Tout effort, si minime soit-il, sera donc souligné par le thérapeute.

18Les règles de fonctionnement du groupe, de même que celles d’éthique et de confidentialité doivent être établies dès les premières séances. Afin d’augmenter le sentiment de sécurité, un cadre structuré est ensuite proposé. Pour chaque séance, la séquence suppose : un accueil, des activités permettant d’identifier les émotions présentes, une collation, d’autres activités choisies en fonction de l’étape du programme et un retour sur le déroulement des activités. L’enfant et le parent peuvent ainsi anticiper sans anxiété ce qui va se passer. Parmi les activités proposées à l’enfant dans le premier module, notons la lecture d’histoires qui permettent d’identifier diverses émotions et de les exprimer avec une certaine distance. Un « livre de vie » personnalisé est également offert. Ses premières sections servent à ce que l’enfant partage des informations à propos de lui, de sa famille et qu’il intègre les différentes parties de son histoire personnelle. Cette activité se réalise avec l’aide du parent et sous la supervision des thérapeutes. De leur côté, les parents sont invités à parler de leur quotidien et sont guidés pour favoriser la mise en place de routines et de rituels rassurants à la maison.

La régulation de soi

19Le second module aborde la régulation de soi, c’est-à-dire la capacité à moduler ses réactions et à restaurer l’équilibre rompu entre les affects, le comportement, la physiologie et la cognition (Cook et al., 2005). Avec de meilleures stratégies d’adaptation et de régulation des émotions, les enfants et les parents sont plus aptes à communiquer, à comprendre ce qui se passe pour eux, à comprendre le point de vue d’autrui et, ultimement, à contrôler leur conduite impulsive, voire abusive. Ces habiletés sont aussi nécessaires pour traiter les souvenirs traumatiques. La capacité à réguler ses émotions ainsi que l’apprentissage d’habiletés sociales permet de développer une perception plus positive de soi et d’avoir le sentiment qu’un changement est possible. Afin de permettre l’apprentissage de nouvelles conduites, l’intervenant propose des dessins, des histoires thématiques et des exercices de relaxation. Il utilise parfois une marionnette pour favoriser l’expression du vécu, la reconnaissance et l’identification des émotions. De leur côté, les parents sont appelés à collaborer activement à l’implantation de certaines techniques à la maison. La gestion des renforcements, des encouragements et des arrêts d’agir est enseignée et discutée avec eux.

Le développement des fonctions exécutives

20La troisième étape vise le développement des fonctions cognitives qui servent à l’exécution de comportements flexibles, c’est-à-dire qui permettent une réflexion à propos du passé et du présent, qui soutiennent l’anticipation, la planification et la prise de décision. Les enfants traumatisés doivent d’abord développer l’habileté à diriger leur attention vers des actions qui ne sont pas reliées au traumatisme et qui leur offrent un sentiment de contrôle et de plaisir. Lorsque les enfants sont capables de se concentrer sur des activités sans se désorganiser, ils peuvent alors s’impliquer dans des jeux non perturbateurs avec d’autres enfants. Par ailleurs, lorsqu’ils peuvent observer une situation avant de réagir, les enfants sont plus en mesure de se souvenir de leurs expériences traumatiques sans devenir désorganisés (van der Kolk, 2003). Chez les enfants et les parents, les fonctions cognitives peuvent se développer par des activités de résolution de problèmes reliées à des situations de la vie quotidienne.

L’intégration de l’expérience traumatique

21La quatrième étape vise la diminution de la réactivité aux souvenirs traumatiques et de la détresse psychologique. Plus spécifiquement, il s’agit d’intégrer, de transformer et de résoudre les souvenirs traumatiques à travers des stratégies qui visent à donner un sens à l’expérience traumatique, s’en souvenir et faire le deuil des pertes qui y sont liées. Cela implique aussi d’apprendre à reconnaître et à gérer les symptômes, de développer des stratégies d’adaptation et d’orienter la pensée et les comportements dans le présent (Cook et al., 2005). Une des activités permettant l’intégration de l’expérience traumatique se trouve dans la deuxième partie du « livre de vie » destiné aux enfants. Les parents, quant à eux, sont invités à produire une représentation graphique de l’histoire familiale à l’aide d’un « génogramme ». On espère que cela permette aux participants de prendre conscience des événements qui se répètent dans la famille, de mieux comprendre leur histoire personnelle et de consolider leur identité (Éthier et al., 2008b).

L’engagement relationnel

22L’avant-dernière étape de l’intervention vise la réparation, la restauration ou la création de nouveaux modèles d’attachement. L’accent est alors mis sur le développement d’habiletés interpersonnelles, telles que l’affirmation, la coopération, l’établissement de frontières et de limites, la réciprocité, l’empathie ainsi que la capacité à vivre l’intimité physique et émotionnelle.

L’augmentation des affects positifs

23La dernière phase du programme consiste à augmenter les affects positifs en instaurant des principes de résilience. On espère ainsi aider les enfants à se développer de façon saine et positive, dans le but d’éviter la victimisation future. Les activités visent l’augmentation de l’estime de soi, le développement du sentiment de plaisir entre parents et enfants et la consolidation des changements dans la famille.

évaluation du programme

24Les familles qui ont participé au Programme ETRE ont été divisées en deux groupes, celles qui recevaient le programme (groupe cible) et celles qui recevaient les services habituels en centre jeunesse (CJ) (groupe témoin). Le groupe « témoin » ou groupe « de comparaison » provient de points de services où le Programme ETRE n’a pas été appliqué.

25Les enfants participants sont âgés entre 5 et 8 ans, ont un signalement retenu pour négligence ou violence – physique ou psychologique – et sont à l’application des mesures. De plus, l’enfant devait demeurer avec au moins un de ses parents biologiques ou avoir été placé à court terme, en raison d’une crise situationnelle et 1) présenter des indices de traumatisme selon « la grille d’évaluation du traumatisme » remplie par l’intervenant et 2) présenter des indices de traumatismes selon les résultats aux TSCYC (la version parent du Trauma Syndrome Checklist for Young Children. La version éducateur-enseignant n’ayant pu être utilisée pour tous les enfants, nous avons exclu cette mesure). Les enfants pour lequel un placement est envisagé à moyen ou à long terme, ceux ayant une déficience intellectuelle ou des difficultés sévères de développement organique (par exemple, TED) et ceux dont le parent a des problèmes de santé mentale, de toxicomanie, d’alcoolisme non « contrôlé » ont été exclus de l’étude.

tableau 1. Exemples de moyens utilisés dans les 6 modules du programme ETRE

tableau 1. Exemples de moyens utilisés dans les 6 modules du programme ETRE

26Grille d’évaluation des traumatismes (GET) (Éthier et al., 2008a). Cette grille d’évaluation a été élaborée pour les intervenants en vue d’une première sélection des enfants à partir de critères facilement observables qui sont associés au diagnostic de trouble du développement relié à un traumatisme. Si l’enfant présente un ou plusieurs symptômes identifiés par la grille, l’intervenant interpellera la famille afin de lui proposer la participation au projet de recherche.

27Questionnaires de présélection, rempli par l’intervenant sous forme d’entrevue avec le parent : le TSCYC – forme longue. Il s’agit d’un questionnaire composé de 90 items permettant d’évaluer une variété de symptômes de traumatismes chez l’enfant (évitement, hyper vigilance, intrusion, dissociation, anxiété, dépression, agressivité, préoccupations sexuelles) (Brière et al., 2001).

Équivalence des groupes en pré-évaluation

28Les moyennes d’âge des parents sont respectivement de 31,9 pour ceux bénéficiant du Programme ETRE (GC) et de 32,8 pour le groupe témoin (GT) ayant reçu les interventions habituelles en centre jeunesse. La répartition des familles monoparentales et biparentales est similaire. L’âge des enfants est de 78,4 mois au T1 pour le GC et de 80,1 mois pour le GT. En pré-évaluation, les deux groupes d’enfants sont comparables sur toutes les mesures intellectuelles et neuropsychologiques.

29Les taux d’attrition entre la pré-évaluation (T1) et la post-évaluation (T2) sont de 21,4 % pour le GT et de 38,2 % pour le GC. Lorsque les résultats aux diverses mesures pour le groupe attrition sont comparés avec ceux du groupe persévérant, aucune différence significative entre les participants n’est constatée.

30Bien qu’en fonction des différentes mesures, les familles présentent des résultats comparables avant le début de l’implantation du programme, les décisions sur le placement de l’enfant diffèrent selon les groupes. Ainsi, dans le groupe de comparaison, trois enfants ont été placés durant les 10 mois d’expérimentation, un enfant a été placé à court terme. Dans le groupe cible, les enfants, en majorité, vivaient avec leur mère. Deux enfants ont subi des placements temporaires dans les derniers mois du Programme ETRE, un autre a été placé durant l’année d’implantation tout en continuant à côtoyer sa mère biologique. Le placement est une variable pouvant contribuer à modifier les résultats des évaluations entre les deux groupes de l’étude.

Les effets du programme

31Afin d’évaluer si les familles de notre étude sont similaires et si les familles ayant participé au Programme ETRE, comparées à celles ayant reçu les interventions courantes en CJ, présentent une amélioration de leur situation psychologique (soit une diminution des symptômes traumatiques chez l’enfant et une amélioration de la capacité à protéger l’enfant pour le parent), nous avons utilisé des analyses de variance, des tests non paramétriques et des mesures de changement du niveau clinique. Les résultats portent sur les mères et les enfants qui ont complété toutes les mesures au T1 et T2. Le nombre de familles au T2 étant restreint (13 pour le groupe cible et 11 pour le groupe témoin), les tests statistiques ont une « puissance limitée », ce qui signifie qu’une différence non significative entre nos groupes pourrait s’avérer significative avec un nombre de familles plus élevé.

Résultats pour les enfants en post évaluation (Temps 2)

32Les symptômes traumatiques des enfants : À la mesure « Trauma Symptoms Check List for Young Children » (TSCYC), tous les enfants de l’étude diminuent significativement leurs symptômes durant les neuf mois du programme (préoccupations sexuelles, anxiété, dépression, colère/agressivité, dissociation, troubles post-traumatiques, activation, intrusion et évitement). Les analyses de variance à mesures répétées montrent « un effet principal du moment de mesure » sur toutes les échelles cliniques (p <. 01) et pour les préoccupations sexuelles (p >. 05). Néanmoins, les enfants ayant participé au Programme ETRE progressent davantage, ils présentent significativement moins de symptômes de stress post-traumatique et de symptômes d’activation (effets d’interaction du moment de mesure et du groupe, p <. 05). Lorsque nous colligeons les données concernant les niveaux cliniques des symptômes, nous observons qu’un pourcentage plus élevé d’enfants du Programme ETRE (cinq enfants ou plus) passe du niveau sévère à un niveau inférieur pour les échelles anxiété, dépression, activation et intrusion.

33Les symptômes traumatiques et l’effet du placement. Lorsque nous évaluons les résultats au TSCYC (symptômes traumatiques) en excluant les trois enfants du groupe témoin, qui ont été placés durant les 10 mois de l’étude, nous constatons des différences entre les groupes encore plus significatives. Les enfants ayant participé au Programme ETRE diminuent significativement, en comparaison avec l’autre groupe, leurs symptômes dépressifs, de dissociation, de stress post-traumatique et d’activation.

34En somme, les résultats de notre étude suggèrent que les enfants pris en charge par les CJ, quel que soit le type d’aide apporté, diminuent leurs symptômes traumatiques. Néanmoins, le Programme ETRE s’avère supérieur pour diminuer le stress post-traumatique et l’activation chez l’enfant. Lorsque nous contrôlons pour « l’effet placement », le Programme ETRE s’avère encore plus significatif pour diminuer chez l’enfant, outre les symptômes de stress post-traumatique, les symptômes dépressifs, la dissociation et l’activation (hyper vigilance).

35Les conduites psychosociales des enfants. Les résultats à la Liste des comportements pour enfants (CBCL), démontrent que tous les enfants de l’étude, quel que soit leur groupe d’appartenance, diminuent significativement au cours des 10 mois d’intervention leurs problèmes de comportement de type externe (F, 5.40 ; p <. 05). En d’autres mots, l’intervention a eu un effet bénéfique en diminuant les conduites d’agressivité et d’opposition des enfants. Par contre, lorsque nous tenons compte des problèmes de comportement totaux (internes et externes), le pourcentage d’enfants du Programme ETRE, dans la catégorie sévère diminue davantage que celui du groupe de comparaison. La moyenne du groupe cible à T1 était de 76,9 % et passe à 53 % à T2. Pour le groupe de comparaison, il n’y a aucun changement à cette échelle avec un pourcentage de 63,7 % à T1 dans la catégorie sévère et 63,6 % à T2. Il est probable qu’une augmentation du nombre de participants rendrait cette différence entre les groupes encore plus significative.

36Les tests neuropsychologiques. Les résultats au Test de reconnaissance des émotions du NEPSY-II montrent que les enfants du groupe ETRE sont meilleurs sur ce plan à la suite du programme d’intervention. Ce n’est pas le cas pour les enfants du groupe témoin. On constate notamment que les enfants du groupe ETRE sont passés de la moyenne inférieure à la moyenne sur le plan de cette habileté, comparativement aux enfants du groupe témoin qui sont demeurés dans la basse moyenne au pré-comme au post-test. Ces données suggèrent une influence positive du programme sur la reconnaissance des émotions pour les enfants du groupe ETRE.

37Les résultats pour le Test de la Tour du NEPSY, test qui mesure les capacités de planification, indiquent que les enfants du groupe ETRE sont meilleurs sur ce plan à la suite du programme d’intervention. Ce n’est pas le cas pour les enfants du groupe témoin. On constate que les enfants du groupe ETRE sont passés de la moyenne à la moyenne supérieure sur le plan de cette habileté (14 % des enfants sont passés de la classe « sous la moyenne » à la classe « moyenne » et 24 % est passé de la classe « moyenne » à la classe « supérieure à la moyenne ») comparativement aux enfants du groupe témoin où 26 % des enfants sont passés, du pré-au post-test, de la classe « supérieure à la moyenne » à la classe « moyenne ». Cela suggère une influence positive du programme sur la capacité de planification pour les enfants du groupe ETRE.

38Les résultats obtenus en regard des habiletés de solution de problèmes (TOPS) et des capacités d’inhibition montrent qu’aucun des enfants des deux groupes ne s’est amélioré en regard des ces habiletés. Les enfants des deux groupes sont demeurés à des niveaux extrêmement faibles sur le plan de ces fonctions.

39En résumé, l’analyse des résultats aux tests neuropsychologiques montre que les enfants de l’étude, quel que soit le type d’aide reçu, ne parviennent pas à améliorer les capacités de solution de problèmes et d’inhibition. Par contre, on constate que le Programme ETRE a permis d’améliorer de façon significative la capacité à reconnaître les émotions et la planification.

Résultats pour les parents en post-évaluation (temps 2)

Conduites des parents envers l’enfant

40Le Parent Child Conflict Tactic Scale (Strauss et al., 1998) permet d’évaluer la fréquence des actes de punition corporelle, de négligence, de violence physique et psychologique que le parent peut exercer envers l’enfant. Le test non paramétrique de Wilcoxon montre que les parents ayant participé au Programme ETRE révèlent infliger moins de punitions corporelles à l’enfant. En ce qui concerne la négligence et la violence psychologique, les groupes ne diffèrent pas entre eux.

Potentiel d’abus et de négligence du parent

41À la mesure du Child Abuse Potential Inventory de Milner (1980), les mères des deux groupes répondent avoir diminué significativement, au cours des 10 mois d’implantation, leur niveau de détresse personnel et les problèmes avec les enfants. Néanmoins, les analyses non paramétriques suggèrent que les mères ayant participé au Programme ETRE obtiennent de meilleurs résultats sur la dimension « problèmes avec les enfants ».

Conflits dans le couple

42La version française du Revised Conflict Tactics Scales (Strauss et al., 1998) permet de mesurer, pour les derniers mois du programme, la fréquence de l’agression psychologique commise par le partenaire et le répondant et la fréquence de l’assaut physique commis par le partenaire et le répondant. Aucune différence significative n’est observée entre les groupes au T1 et au T2. Cependant, à l’échelle « prévalence des assauts par le partenaire », le groupe de comparaison semble plus exposé au T2 qu’au T1, ce qui n’est pas le cas pour le groupe cible.

***

43Le Programme ETRE s’adresse à de jeunes enfants extrêmement perturbés par la violence et la négligence qu’ils ont vécues dans leur famille d’origine. Ces enfants présentent de nombreux symptômes de traumatismes relationnels qui se manifestent sur les plans affectif, social et cognitif. En l’absence d’une intervention structurée et spécifique, les difficultés de ces enfants risqueraient d’augmenter et de se transmettre à la seconde génération. D’où l’importance de créer un nouveau programme adapté à la clientèle et au contexte de la protection de l’enfance. Le programme a, comme premier objectif, la diminution des effets des traumatismes vécus par l’enfant et, comme deuxième objectif, l’augmentation de la capacité parentale à mieux protéger l’enfant. Les résultats de ce projet pilote présentent plusieurs indicateurs de succès suggérant que le premier objectif, concernant les enfants, est globalement atteint, mais que le deuxième objectif, concernant les parents, n’est atteint que partiellement.

44Les résultats de l’étude suggèrent que le Programme ETRE est bénéfique pour améliorer la condition psychologique des enfants traumatisés. Ces résultats issus de l’évaluation jouxtant la mise en œuvre du programme sont fort encourageants, mais parce qu’ils sont issus d’un échantillon restreint, ils doivent être validés par une étude de plus grande envergure portant sur un nombre plus élevé de familles. Une étude ultérieure devrait également considérer l’effet du programme sur des enfants placés en projet de vie.

45Les mères participant au projet se caractérisent par un niveau élevé de problématiques diversifiées, tant sur le plan psychologique que social. Les résultats du programme suggèrent des améliorations notables, qui demeurent toutefois moins importantes que ce qui était attendu. Ainsi, en fin de programme, les mères présentent moins de problèmes et de conduites punitives violentes envers l’enfant, de même qu’elles semblent moins à risque de conflits conjugaux majeurs en comparaison avec le groupe qui a reçu les services habituels en centre jeunesse. Les mères participant au Programme ETRE témoignent de changements observés chez leur enfant et pour elles-mêmes : elles notent une augmentation de la confiance en soi, une meilleure gestion des émotions et de la colère, en particulier, ainsi qu’une plus grande compréhension de leur enfant quant à ses besoins. Ces résultats, bien que positifs, suggèrent une contribution modeste du programme pour les mères. Pour les parents, ces résultats vont dans le même sens que les récentes études portant sur l’efficacité d’interventions en protection de l’enfance (Silverman et al., 2008). Il semble que le processus d’aide auprès d’adultes vivant de multiples problématiques soit beaucoup plus long à porter fruit que celui des enfants.

46Tout au long de l’étude, nous avons réalisé pleinement l’expertise unique des centres jeunesse en matière d’intervention auprès de ces familles ainsi que l’importance du cadre de la Loi sur la protection de la jeunesse pour assurer la sécurité de l’enfant. La reconduction du Programme ETRE exigerait cependant que les familles identifiées comme pouvant participer au programme bénéficient, avant le démarrage de l’intervention, d’un plan de services individualisés et d’interventions pouvant assurer la sécurité minimale de l’enfant et du parent. Il est essentiel que l’enfant et le parent se sentent en sécurité avant d’entamer un processus d’aide dont l’objectif est l’intégration des expériences traumatiques. Nous pensons que, lors de notre étude, la sécurité pour certaines familles n’était pas suffisamment établie et que, par le fait même, cela a nui aux progrès attendus. Il est certain que la sécurité de l’enfant et bien souvent celle du parent ont été une préoccupation constante pour les divers acteurs du programme, mais la sécurité dans la famille n’est jamais acquise, d’où l’importance de valoriser la concertation et la collaboration, essentielles entre les praticiens thérapeutes associés au programme, les conseillers cliniques et les personnes autorisées par le Directeur de la protection de la jeunesse. Cette complémentarité des rôles exige toutefois une réflexion sur les tâches de chacun et une définition plus nette des règles de confidentialité en vue de la circulation de l’information concernant le parent et l’enfant. Une meilleure participation des personnes autorisées aurait sans doute contribué à hausser les résultats du programme pour les parents ; nous pensons notamment aux problèmes de santé mentale, de toxicomanie et de violence conjugale vécus par certaines mères.

47L’analyse du processus d’implantation du Programme ETRE révèle plusieurs points positifs qui méritent d’être soulignés en rapport avec la mise en œuvre de cette pratique innovante. Tout d’abord, les intervenants du programme ont bénéficié de formations initiales et continues dans le domaine des traumatismes et de supervisions pendant toute l’application du programme. Les résultats aux questionnaires d’implantation révèlent un niveau de satisfaction globale élevé pour les thérapeutes, les conseillers cliniques et les gestionnaires qui ont été impliqués tout au long du projet. Ces derniers ont notamment reconnu que le programme a eu un effet structurant sur la pratique et le ressourcement des intervenants. Ce programme, très spécialisé, exige toutefois pour les intervenants une solide formation à la relation d’aide, de l’expérience en relation individuelle et de groupe, de même que l’acceptation d’être supervisé sur une base régulière. Enfin, le programme n’aurait pu se réaliser sans la contribution et la générosité de plusieurs personnes qui ont cru à ce projet. L’intervention auprès d’enfants et de familles extrêmement perturbés est un défi de taille, qui exige une détermination et un engagement sans faille tout au long du processus d’aide.

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Notes

1 Les participants à ces rencontres sont les gestionnaires responsables du programme, les praticiens thérapeutes de groupe, les conseillers cliniques, les chercheurs et assistants de recherche associés au Programme ETRE.

Table des illustrations

Titre figure 1. Séances du Programme ETRE
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/6487/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 52k
Titre tableau 1. Exemples de moyens utilisés dans les 6 modules du programme ETRE
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/6487/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 151k

Auteurs

Professeur, Département de psychologie, UQTR

Coordonnatrice de recherche, CJMCQ

Coordonnatrice du programme santé mentale, CJQ-IU

© Presses de l’Université de Montréal, 2010

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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