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    Plan détaillé Texte intégral La révolution circonstanciée de l’evidence-based medicine : des standards sans standardisation ? L’évolution pas du tout tranquille de l’« éducation fondée sur les données probantes » Bibliographie Auteur

    Faire preuve

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    8

    Qu’est-ce qu’une donnée « probante » ? Les débats sur l’evidence-based en médecine et en éducation

    Julien Prud’homme

    p. 155-176

    Texte intégral La révolution circonstanciée de l’evidence-based medicine : des standards sans standardisation ? Les racines du projet EBM Sur le terrain : de la polémique à l’apaisement L’évolution pas du tout tranquille de l’« éducation fondée sur les données probantes » L’EBE : semblable, mais différente L’état du débat : comme un retour dans le temps Bibliographie Auteur

    Texte intégral

    1En 2013, l’éleveur de bétail Allan Savory affirmait, dans une conférence TED, avoir démontré, par son expérience personnelle, qu’on pourrait vaincre la désertification et réduire nos émissions de carbone en augmentant considérablement la quantité de bétail sur la planète, à condition d’adopter son approche de « gestion holistique » des pâturages. Le débat s’est polarisé, opposant des scientifiques sceptiques à des éleveurs professionnels pro-Savory. Les gens de terrain pro-Savory brandissaient leur expérience et des études de cas qui penchaient de leur côté ; les universitaires, quant à eux, publiaient des bilans de littérature savante montrant plutôt que : a) si la « gestion holistique » avait un effet positif sur certains sols (dont, peut-être, le ranch zimbabwéen de Savory), ce n’était généralement pas le cas pour d’autres ; b) même des expériences que leurs promoteurs locaux percevaient subjectivement comme satisfaisantes ne montraient pas, objectivement, de bénéfices réels. Sur le site de son institut, en 2014, puis dans le documentaire Return to Eden, en 2020, Savory arguait que sa méthode varie tellement selon les contextes qu’on ne peut pas l’évaluer avec des bilans de littérature savante, que les scientifiques n’avaient qu’à visiter sa terre et que leur refus d’être ainsi persuadés constituait un échec de la science : « Ces gens arrivent de l’université avec un doctorat, on les amène sur le terrain et ils refusent de croire ce qu’ils voient de leurs yeux ; un article révisé par les pairs est la seule chose qu’ils acceptent » (dans Poels, 2020).

    2Ce débat illustre le dilemme des praticiens de terrain en agriculture, en santé, en éducation et dans mille autres métiers. La science est-elle utile ? Un résultat « prouvé » par un protocole scientifique doit-il faire autorité dans la vraie vie, sur le plancher des vaches ? L’intuition et l’expérience du terrain n’offrent-elles pas des preuves aussi recevables, voire meilleures, sur ce qui fonctionne ou pas ? Qui décide de ce qui « marche » et des preuves requises (expérience personnelle, cas particuliers, études randomisées, bilans de littérature) pour en juger ?

    3Cette vieille tension entre science et pratique est importante pour les « professionnels », ces experts de proximité et de terrain (Prud’homme, 2018) dont nous sollicitons les compétences pour notre santé (médecins, psychologues), notre cadre de vie (ingénieurs, architectes) ou l’éducation de nos enfants. Or, la façon dont les professions vivent la tension entre science et pratique connaît, au xxie siècle, une évolution rapide, profonde et pas toujours aisée, sous l’effet du courant dit « evidence-based » ou « fondé sur des données probantes ». Ce courant repose, en gros, sur la production de guides et de normes fondés sur les « meilleures preuves » pour orienter les professionnels. Il amplifie des enjeux épistémiques (que valent les savoirs ?), pratiques (quels savoirs utiliser ?) et politiques (qui décide ?). La naissance et la maturation du courant evidence-based en médecine ont permis des pratiques qui se veulent fondées sur des preuves, avant qu’il ne se diffuse progressivement dans le secteur de l’éducation. Dans chacun de ces deux domaines, la « pratique fondée sur les données probantes » s’articule autour de ce que l’on considère comme « probant », parfois en dépit de diverses objections. L’état actuel des lieux montre que les expériences concrètes, en médecine comme en éducation, invitent à une réflexion apaisée plutôt qu’alarmiste sur cette question (voir aussi les chapitres de J. Larregue et de A. Bandini).

    La révolution circonstanciée de l’evidence-based medicine : des standards sans standardisation ?

    4Les professionnels de la santé se réclament depuis longtemps de la science : chacun s’affirme capable d’incorporer les progrès scientifiques à sa pratique tout au long de sa carrière. Ce qui évolue, c’est la façon d’atteindre ce but. Traditionnellement, il incombe au praticien individuel de « se tenir au courant ». Certaines professions, comme l’ergothérapie, privilégient les formations continues ou les ateliers. En médecine, les praticiens lisent directement les articles savants, de façon routinière ou quand se présentent des cas difficiles. Depuis 1990, cependant, les administrations de la santé (ministères, hôpitaux, ordres professionnels) exigent une approche plus organisée. C’est à cette demande que répond l’approche dite « evidence-based medicine » (EBM), traduite en français par « médecine fondée sur les preuves », « médecine fondée sur les données probantes » ou par le barbarisme « médecine factuelle ».

    Les racines du projet EBM

    5L’idée de l’EBM est que les administrations orientent plus activement le transfert des savoirs scientifiques vers la clinique en fournissant aux cliniciens des outils standardisés d’aide à la décision – par exemple, un guide de pratique clinique en oncologie pulmonaire ou un arbre décisionnel sur la prescription d’antibiotiques en gériatrie. Les grandes initiatives du xxie siècle en transfert des connaissances adoptent ce modèle. Les États créent des organismes publics chargés de produire, d’adopter ou de diffuser de tels guides, sur le modèle du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannique, créé en 1999. Au Québec, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), qui a succédé, en 2011, à une agence existante, remplit un mandat semblable. Les facultés de médecine intègrent les notions EBM à leurs programmes pour habituer les étudiants à appliquer des normes standardisées, et c’est le but que poursuit une bonne part de l’innovation pédagogique.

    6Cette orientation générale vers l’EBM peut prendre plusieurs formes. La première incarnation de l’evidence-based medicine vient d’un groupe de spécialistes en épidémiologie clinique des universités britanniques Oxford et McMaster, qui publie, en 1992, un article-manifeste dans le Journal of the American Medical Association. Il déclenche un large débat, que concluent provisoirement des synthèses parues dans le British Medical Journal en 1995-1996. Ces textes établissent trois grandes caractéristiques d’une médecine fondée sur les preuves, qui portent la marque de leurs racines en épidémiologie clinique.

    7La première caractéristique se pose comme une exigence : toute décision clinique doit s’appuyer sur les « meilleures preuves disponibles ». Cet impératif implique une relative uniformisation des pratiques ou, plus exactement, une réduction de la variation de celles-ci entre les médecins. Il s’inspire d’études ayant révélé des pratiques très hétérogènes d’un endroit à l’autre. Fondé en 1992 à Toronto, l’Institute for Clinical Evaluative Sciences montrait des écarts régionaux inexplicables entre des régions de l’Ontario, concernant, par exemple, les taux d’ablation de la vésicule biliaire ou les durées de séjour après une arthroplastie de la hanche. En 1999, le Dartmouth Atlas of Health Care cartographiait, aux États-Unis, des variations difficiles à justifier entre les pratiques de chirurgie cardiovasculaire, selon la région ou l’hôpital. Certaines variations de volume s’expliquaient par des inégalités d’accès, par la démographie ou par des préférences médicales légitimes. Mais plusieurs découlaient de considérations économiques ou de croyances obsolètes des médecins, compromettant la qualité des soins et la crédibilité de la profession.

    8La deuxième caractéristique concerne la définition des « meilleures » preuves. L’EBM hiérarchise les résultats de recherche selon leur qualité et selon leur potentiel de généralisation. Un bilan de la littérature savante selon les normes EBM s’organise donc en « niveaux de preuve » : elle hiérarchise les études selon un coefficient de robustesse. Par exemple, pour le problème clinique X, une preuve « forte » soutiendrait le recours à la procédure A, tandis que la procédure B ne serait soutenue que par une preuve « modérée » (tout en restant peut-être préférable dans certains cas). Cette hiérarchisation distingue la démarche EBM des bilans de littérature savante plus classiques. L’intention est de conseiller, mais aussi de réduire la capacité discrétionnaire du praticien à faire un tri opportuniste (cherry-picking) de ses pratiques favorites sans s’en justifier. On appelle « méta-analyse » ce type particulier de bilan systématique hiérarchisé, qui porte sur un problème précis (par exemple, la sclérose en plaques chez les femmes de moins de 50 ans) et qui classe les pratiques selon la fiabilité des preuves (forte, modérée ou faible).

    9En EBM, les méthodologies jugées les plus « fiables » sont les plus généralisables, c’est-à-dire celles dont les résultats sont, statistiquement, les plus susceptibles de se reproduire dans la réalité. Les pionniers de l’EBM expriment donc une préférence pour les études randomisées menées sur de grandes populations avec placebo et en double aveugle. Ce standard pharmaceutique était déjà devenu, après 1970, l’étalon en recherche médicale (voir l’introduction). Pour cette raison, la représentation la plus courante de la « hiérarchie EBM » prend la forme d’une pyramide au sommet de laquelle trône la méta-analyse, suivie de l’étude randomisée en double aveugle, puis, par ordre décroissant de fiabilité, l’étude non randomisée en double aveugle, l’étude observationnelle avec groupe témoin (incluant des méthodes longitudinales) et, tout au bas de la pyramide, l’étude de cas et l’opinion d’expérience du praticien.

    10La troisième caractéristique de l’EBM est son produit final, soit la publication de « guides de pratique clinique » pour orienter le soin aux patients. Les auteurs de ces guides s’appuient sur les méta-analyses pour formuler des recommandations cliniques, fondées sur des cas types. Ils suggèrent des protocoles d’intervention (« dans telle situation, prescrire tel médicament afin d’obtenir tel résultat », etc.) et, parfois, des corridors de soin (« diriger le patient vers tel spécialiste à telle fin », etc.), se présentant souvent à peu près comme des algorithmes de décision. Des organismes publics, tel le NICE, ou des groupes privés, comme la Cochrane Library (autrefois la Cochrane Database of Systematic Reviews), assurent la diffusion de ces guides. Il arrive que des regroupements professionnels prennent l’initiative : Castel (2009) décrit l’entreprise d’un réseau de centres d’oncologie français qui, par le truchement de comités de pairs, a engagé des centaines de médecins dans la production de 46 guides et arbres décisionnels entre 1997 et 2007. La production de guides EBM devient une spécialité en soi : le premier congrès international sur les « guidelines » s’est tenu en 2002 à Berlin et a inspiré la naissance du Guidelines International Network, qui diffuse des « guides de production des guides » et des standards pour la réalisation de méta-analyses.

    Sur le terrain : de la polémique à l’apaisement

    11La médecine fondée sur les preuves soulève des réticences. En effet, l’EBM implique une transformation si majeure qu’il est difficile d’en anticiper les avantages et les inconvénients. Le changement va au-delà de la simple logistique : l’EBM éloigne le raisonnement médical de l’expérience sensible, de l’art individuel et de l’observation physiologique in situ, au profit de jugements algorithmiques ou actuariels tirés de la recherche sur de grandes populations. Comme l’écrivent Timmermans et Kolker (2004, p. 184), « plutôt que d’ouvrir quelques cadavres, les étudiants en médecine devront désormais digérer quelques chiffres (crunch a few numbers) pour apprendre leur métier ». De plus, l’EBM est polémique, car elle se construit, dans les années 1990, contre les savoirs expérientiels des médecins praticiens, c’est-à-dire contre leur tendance à privilégier leur expérience personnelle. L’EBM veut explicitement réduire la variabilité des pratiques en « aidant » les médecins à abandonner des idées fausses ou à neutraliser leurs biais. L’objectif se défend : les biais du terrain sont bien étayés et mènent souvent les praticiens et les hôpitaux à adopter des conduites discutables. Il reste que la posture anti-expérience et le ton impérieux des promoteurs de l’EBM sont mal accueillis.

    12Les débats qui secouent le monde médical deviennent particulièrement virulents entre 1995 et 2010. Les arguments contre l’EBM sont de trois ordres : intellectuels, éthiques et professionnels.

    13La première catégorie d’objections met en doute la validité intellectuelle de l’EBM. La critique porte surtout sur la hiérarchisation des « niveaux de preuve », qui donne la primauté aux études randomisées en double aveugle. Cette préférence induirait une compréhension étroite de la médecine, pour trois raisons. Premièrement, elle gaverait les médecins de certitudes générales, statistiques, peu adaptables aux cas particuliers qui sont souvent plus complexes et multifactoriels. Par exemple, un traitement de l’asthme validé sur une population souffrant uniquement d’asthme peut se révéler inadéquat pour un patient âgé atteint de plusieurs maladies. La dépendance aux guides EBM rendrait ainsi le médecin inapte à gérer les cas complexes. Deuxièmement, la hiérarchie EBM survaloriserait les types de soins qui se prêtent bien aux études en double aveugle, comme la recherche pharmaceutique, tout en dévaluant ceux qui s’y prêtent moins, tels que les interventions diététiques, plus individualisées et qu’on ne peut pas réaliser en double aveugle. Troisièmement, l’EBM appauvrirait la recherche en marginalisant des méthodes non expérimentales, mais tout de même valables, comme l’enquête qualitative ou l’étude de cas. Cette critique émane souvent de chercheurs qui s’estiment menacés ou exclus par la hiérarchisation EBM.

    14La deuxième catégorie d’objections tient à la crainte d’une perte éthique. Le désintérêt que manifestent les guides de pratique pour la singularité de chaque patient entraînerait une déshumanisation des soins et dégraderait la relation subjective entre soignant et soigné. Ils inciteraient les médecins à étouffer leurs habiletés relationnelles : ces derniers y perdraient une source d’information clinique, mais aussi une sensibilité aux particularités physiques et émotionnelles des individus qui serait au cœur de l’« art » médical. De plus, ce déficit éthique, jumelé au biais pro-pharmaceutique de l’EBM, encouragerait la surmédicalisation, car le manque d’écoute est associé à une tendance à médicamenter et à diagnostiquer plutôt qu’à comprendre le patient.

    15La troisième catégorie d’objections concerne le statut professionnel des médecins. Les normes standardisées de l’EBM déprofessionnaliseraient le clinicien pour le transformer en simple exécutant, en « robot ». Cette crainte s’est vite répandue ; ainsi, dès 2003, Mykhalovskiy constatait que « le spectre du protocole comme texte autoritaire qui restreint les actions des cliniciens individuels est à l’origine de nombreuses critiques de l’EBM » (p. 334). En plus de saper l’autonomie du médecin, les guides le rendraient vulnérable aux poursuites judiciaires et à des projets néolibéraux de rationalisation gestionnaire. Ces objections reflètent l’appréhension des médecins devant le pouvoir croissant des bureaucraties. Elles seront reprises par des sociologues critiques, comme Hanemaayer (2019), eux-mêmes habitués à décrire la science comme un dispositif d’oppression et qui tendent à présumer que les guides sont imposés unilatéralement pour servir des préférences néolibérales.

    16Vers 2000, l’EBM, qui a le vent dans les voiles, suscite donc ces trois craintes : les données probantes risquent de plonger la médecine dans un abîme intellectuel, éthique et professionnel. Mais, avec le temps, des sociologues commencent à se demander si ces craintes se confirment bel et bien dans la réalité. En 2004, Mykhalovskiy et Weir suggèrent de garder la tête froide : « Les sociologues sont devenus bons pour laisser entendre à quel point la pensée gestionnaire peut détourner l’EBM […] Nous sommes passés maîtres dans l’art de tirer la sonnette d’alarme quant au possible effacement du patient. Une analyse énergique de l’EBM exigera d’aller au-delà de ces problématiques qui dérivent de préoccupations préexistantes » et, pour cela, « nous plaidons contre la critique abstraite et pour une recherche empirique qui s’intéresse à la spécificité de l’EBM » (p. 1067). Timmermans note aussi que les critiques reposent sur des présomptions qui tardent à se confirmer : « À la lumière du bilan mitigé des prédictions […] nous estimons nécessaire une “sociologie basée sur les preuves” et une réévaluation de nos prémisses » (Timmermans et Kolker, 2004, p. 177).

    17De 2005 à 2015, les sociologues multiplient donc les recherches empiriques. Les résultats montrent que l’EBM requiert en réalité des évaluations nuancées et que ses conséquences, sur les plans intellectuel, éthique et professionnel, quoique réelles, ne sont pas vraiment celles qu’on redoutait.

    18La crainte intellectuelle était que l’EBM impose une hégémonie de l’étude randomisée en double aveugle, qui aurait appauvri la recherche et rendu la médecine incapable de faire face aux situations complexes de la vraie vie. Des sociologues des sciences ont donc analysé sous cet angle le contenu et la production des guides de pratique. Ils ont constaté que la production de guides est une vaste entreprise qui intègre une grande variété de données et de modes de raisonnement : « Les outils “evidence-based” reposent sur bien plus que ce que l’EBM appelle une preuve de haute qualité : les directives cliniques, leur application à des sous-populations et le tri de ce qui compte comme preuve s’appuient sur une diversité pragmatique de savoirs et de justifications » (Knaapen, 2014, p. 828). Bref, la hiérarchisation n’entraîne ni une hégémonie ni une exclusion, et les guides offrent aux cliniciens des options cliniques ouvertes, étayées sur une variété de données. Ce pluralisme méthodologique ne découle pas de la seule vertu des acteurs sociaux : il résulte de l’ampleur du travail requis, de la variété des milieux qui y sont engagés et du fait que les guides jouent justement un rôle, bien compris sur le terrain, de médiation entre les différents registres de connaissances (Knaapen et al., 2010).

    19Sur le plan éthique, plusieurs anticipaient une déshumanisation et une surmédicalisation. Les sociologues se sont penchés sur les guides et sur les pratiques et leurs constats sont, là aussi, assez clairs : empiriquement, rien n’indique que les pratiques EBM soient moins centrées sur le patient que ne l’est la médecine classique, elle-même d’ailleurs fort peu exemplaire sur ce point. En ce qui concerne le risque de surmédicalisation, on constate même souvent l’inverse : dans plusieurs champs d’activité, les données probantes sont devenues un fer de lance des luttes pour la démédicalisation, notamment en obstétrique, en santé respiratoire, dans le dépistage du cancer du sein ou contre la surprescription d’antibiotiques. En témoignent des campagnes comme Choosing Wisely / Choisir avec soin, une initiative canadienne « pour la réduction des examens et des traitements inutiles » en santé et qui a désigné les données EBM comme le meilleur outil à cette fin.

    20Enfin, le spectre de la déprofessionnalisation annoncée de la pratique médicale a grandement intéressé la sociologie des professions. Or, cette crainte s’est apaisée, à mesure que médecins et sociologues constataient empiriquement qu’« un monde de standards n’est pas un monde standardisé » (Timmermans et Epstein, 2010) et qu’il n’entraîne pas la déqualification des professionnels. Dans la réalité, la mise en œuvre de recommandations EBM suppose un travail d’interprétation, des jugements situés et des savoirs tacites, ce qui laisse une grande marge de manœuvre aux praticiens. La principale constatation des sociologues est que des médecins utilisent même cette souplesse à leur avantage, en incorporant l’EBM d’une manière qui sert leurs intérêts professionnels. Les études de Céline Borelle (2016) sur l’autisme, de Patrick Castel (2005) sur l’oncologie et de Nicky Wilson et ses collaborateurs (2014) sur la douleur lombaire montrent que les médecins les plus prompts à adopter l’EBM y gagnent de l’autonomie au travail, de l’autorité parmi leurs pairs et des avantages sur leurs concurrents. Des regroupements professionnels ont d’ailleurs entrepris ou encouragé des démarches EBM, y voyant une façon de maîtriser le changement et même de négocier avec l’État : l’Agency for Health Care Policy and Research (créée en 1989), aux États-Unis, et l’Institut de la pertinence des actes médicaux (en 2020), au Québec, par exemple, sont tous deux des organismes publics orientés par les données probantes et dont la création a été négociée avec la profession médicale. Bref, les guides EBM se présentent plus comme des ressources que comme des contraintes pour les professionnels de la santé, qui se révèlent souvent habiles à se les approprier.

    21En définitive, les craintes les plus stridentes vis-à-vis de la médecine fondée sur les preuves étaient exagérées. Cela ne signifie pas que l’EBM ne pose aucun problème : ça signifie plutôt qu’il est nécessaire de déterminer ces problèmes plus soigneusement. Les sociologues qui ont le plus étudié cette question ont ainsi invité, dans des termes d’ailleurs assez secs, les opposants à cesser de pousser des cris d’orfraie et à privilégier les pistes que la recherche sociologique a tracées (Timmermans et Epstein, 2010 ; Knaapen et al., 2010). Il faut notamment reconnaître que des enjeux comme l’humanité du soin, la surmédicalisation ou l’influence des lobbys posaient problème bien avant l’EBM et que ce qui importe est de voir ce que l’EBM y change ou pas. Pour l’avenir, il conviendra donc d’explorer la façon dont les outils EBM rassemblent cliniciens, chercheurs et décideurs dans un dispositif plus serré de « production collective de la preuve » (Cambrosio et al., 2009) et de constater la souplesse avérée de ce dispositif, en comprenant comment cohabitent, en pratique, les vues de tous les acteurs et quels sont les effets, prévus ou imprévus, de cette cohabitation (Harrison et Checkland, 2009 ; voir le chapitre de A. Bandini).

    L’évolution pas du tout tranquille de l’« éducation fondée sur les données probantes »

    22Plusieurs groupes de santé ont adopté l’EBM, dont l’Association américaine des psychologues en 2006. Le principe de la pratique fondée sur les preuves a aussi gagné d’autres secteurs d’activité. Ainsi, en politique publique, l’evidence-based policy ou politique fondée sur les preuves (voir le chapitre de É. Montpetit et A. Lemor) devient le credo des fougueux technocrates du New Labour anglais et de leurs épigones d’autres pays, faisant naître une petite industrie de la consultation à la jonction de l’administration et de l’université, comme en témoigne la naissance de la revue Evidence and Policy en 2005.

    23L’idée perce plus lentement dans le secteur de l’éducation. Encore en 2020, le titre d’un article-manifeste de Robert Slavin (« How evidence-based reform will transform research and practice in education ») indique que l’evidence-based education (éducation fondée sur les données probantes) reste à l’état de projet. Celui-ci prend toutefois de l’élan depuis 2010. Il profite de promoteurs vedettes comme Slavin ou encore John Hattie, qui publie, en 2008, Visible Learning, une méta-analyse de méta-analyses qui recense et classe les pratiques d’enseignement « probantes ». L’éducation fondée sur les preuves s’appuie alors déjà, comme en santé, sur des répertoires de méta-analyses comme What Works Clearinghouse et Evidence for ESSA. En 2019, l’Unesco lance un projet de balises internationales, l’International Science and Evidence Based Education Assessment, dont les travaux s’amorcent à Montréal sous les auspices du scientifique en chef du Québec. Des pratiques éducatives dites probantes sont implantées dans plusieurs écoles dans le monde, soit par le truchement de politiques publiques, comme le Pacte pour un enseignement d’excellence en Belgique francophone en 2015, soit sur l’initiative de directions scolaires locales : au Québec, des centres de service scolaires servent de vitrines aux « données probantes » et, surtout après 2018, font valoir l’amélioration de leurs taux de réussite. Peut-être à cause de ce décollage à la fois tardif et rapide, l’evidence-based education (EBE) se révèle encore plus polémique qu’en santé.

    L’EBE : semblable, mais différente

    24L’EBE s’inspire de l’EBM de trois façons. Premièrement, elle repose aussi sur des méta-analyses qui hiérarchisent les résultats de recherche selon leur potentiel de généralisation, avec la même prédilection pour les études randomisées avec groupe témoin : ces études jugées idéales testent l’effet d’une pratique pédagogique donnée dans des classes que l’on compare à des classes « placebos » (Duraiappah et al., 2022). Comme le double aveugle est impossible et que l’unité d’analyse est le groupe scolaire plutôt que l’individu, garantir l’équivalence des groupes étudiés et des groupes témoins impose cependant une réflexion méthodologique adaptée à l’éducation. Par exemple, après 2010, on recommande d’étendre une expérimentation à des dizaines de groupes (de 40 à 50) et d’utiliser comme mesure de validité l’écart-type entre ces groupes plutôt que leur moyenne globale. Comme ce modèle est coûteux et complexe, les études moins exigeantes (non randomisées, « quasi expérimentales », etc.) prennent plus de place en éducation qu’en santé. Du point de vue des normes EBE, cependant, il ne s’agit que d’un compromis pratique qui ne modifie pas la hiérarchie des préférences.

    25Deuxièmement, l’EBE se rapproche du modèle médical en ce qu’elle vise l’action individuelle des praticiens, soit, dans son cas, l’enseignement en classe. La plupart des résultats dits probants portent sur l’effet comparé de telle ou telle modalité pédagogique dans une discipline donnée : par exemple, l’étude d’Oliver, McConney et Woods-McConney (2021), qui porte sur l’enseignement des sciences auprès d’élèves de six pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), montre que les élèves obtiennent des résultats PISA supérieurs lorsqu’ils sont exposés à un apprentissage dirigé et inférieurs lorsqu’ils sont exposés à une pédagogie « par la découverte ». Certes, certaines analyses EBE portent sur l’action des directions scolaires, mais elles visent alors souvent à évaluer l’aptitude des directions à « implémenter » des pratiques pédagogiques chez les enseignantes sur une base individuelle, plutôt qu’à réaliser des réformes structurelles (comme offrir des repas à prix modique ou améliorer l’environnement physique de l’école).

    26Troisièmement, l’EBE se veut un antidote contre la persistance d’idées obsolètes, par exemple les théories des styles d’apprentissage ou des intelligences multiples, qu’on sait en effet influencer encore la réalité des classes. À l’instar de l’EBM, l’EBE se présente donc, sur le plan rhétorique, comme un remède aux biais du terrain ou à la difficulté des enseignantes à « rester à jour ». Par contre, l’éducation se distingue sur un point : les promoteurs de l’EBE combattent souvent des approches pédagogiques, comme le socioconstructivisme, qui ont été implantées, à la fin du xxe siècle, sur l’initiative des États ou des facultés universitaires, et non des enseignantes.

    27Ce dernier trait révèle une différence importante : régir la pratique, par les données probantes ou autrement, est une affaire bien plus politique en éducation qu’en santé, et ce, pour plusieurs raisons. À l’école, la distinction est moins nette entre ce qui relève de la compétence technique et ce qui relève de préférences éthiques ou politiques. Par exemple, la finalité de l’école est-elle de transmettre des habiletés ou de former des êtres moraux ? Et quelles habiletés, quelle morale ? Par ailleurs, le rapport de force entre le corps enseignant et les décideurs publics est plus frontal et davantage campé comme une relation syndicale-patronale. Enfin, le parcours de l’élève s’étendant sur des années, l’enseignant apparaît, plus que le médecin, comme le rouage d’une mécanique plus ample qui ne lui appartient pas entièrement et dont les décideurs politiques, ainsi que les parents, sont au moins aussi imputables.

    28Ces propriétés de l’éducation ont éloigné l’EBE du modèle médical de deux façons. Premièrement, l’EBE se présente souvent sous la forme, non pas de guides, mais de « programmes », c’est-à-dire de « kits » intégrés réunissant pratiques pédagogiques, matériel et formation de l’enseignante. Les études randomisées ne peuvent d’ailleurs porter que sur de tels programmes complets. Même quand les documents EBE sont qualifiés de « guides », il ne s’agit pas d’algorithmes décisionnels, comme en médecine, mais plutôt de cadres de référence assortis de recommandations, d’exemples et d’outils pratiques – bref, des quasi-programmes. C’est la forme qu’adoptent des guides répandus comme le Foundational Skills to Support Reading for Understanding in Kindergarten Through 3rd Grade, de What Works Clearinghouse, ou le Positive Behavioral Support Intervention, un cadre de pratiques visant à prévenir et gérer les écarts de conduite dans une école.

    29Deuxièmement, plusieurs programmes sont implantés sur l’initiative des directions d’école, et non des enseignantes. On attend des directions d’école ou des autorités scolaires régionales qu’elles lancent le mouvement, soutiennent l’adoption des « bonnes pratiques » par les enseignantes (en fournissant le matériel, en organisant des communautés de pratique, etc.) et collectent les données administratives que requièrent certains programmes (par exemple, en identifiant en amont, à des fins prédictives, les élèves souvent absents, qui ne reçoivent pas de soutien parental ou ont des notes limites). Plusieurs méta-analyses insistent sur l’effet du « leadership scolaire » sur le succès des élèves : cette valorisation du rôle des gestionnaires dans l’orientation pédagogique des écoles est, par exemple, un fondement des réformes réalisées en Ontario de 2003 à 2013.

    30Des États adoptent ainsi des politiques incitatives qui s’adressent plus particulièrement aux directions d’école. Aux États-Unis, l’Every Student Succeeds Act de 2015 prévoit des subventions pour les écoles ayant un faible taux de réussite qui se tournent vers des programmes EBE, et le gouvernement fédéral subventionne, depuis 2010, la fondation Success for All, à hauteur de millions de dollars, pour aider des centaines d’écoles à implanter des programmes EBE d’enseignement de la lecture. Le Royaume-Uni et l’Australie ont des mécanismes semblables, tandis que d’autres pays, comme la Finlande et les Pays-Bas, confient ce rôle à des organismes publics. Contrairement à la santé, les regroupements professionnels d’enseignantes prennent peu d’initiatives sur ce plan.

    31Les arguments pro-EBE promettent aux décideurs politiques des résultats mesurables. Comme l’indique Slavin (2020), la recherche randomisée « n’est pas la seule voie vers la sagesse », mais elle augmente la probabilité de voir les élèves améliorer leurs résultats sur des échelles quantifiables. Au Québec, les décideurs ayant pris le virage EBE font valoir des améliorations chiffrées, réelles, mais également faciles à communiquer. Ainsi, un dirigeant scolaire des Laurentides pourra se vanter : « […] notre taux de sortie sans diplôme ni qualification était de 43 %. En milieu défavorisé, c’était plus important encore. Actuellement, il est d’environ 16 %. […] l’écart entre les milieux favorisés et les milieux défavorisés est négligeable » (Calvé, 2020). De même, un centre de services scolaire de l’ouest de Montréal souligne, outre le taux de réussite accru parmi ses élèves défavorisés, le progrès d’autres indicateurs mesurables, comme le nombre annuel d’expulsions de classe, qui chute de 1509 à 108 entre 2017 et 2020 (Bain, 2021). On fait souvent état de l’atténuation mesurable des écarts entre les élèves vulnérables et les autres, un graal des politiques scolaires. Toutefois, ces résultats, quoique bien réels, ne suffisent pas à aplanir les oppositions, parfois très senties.

    L’état du débat : comme un retour dans le temps

    32Depuis 2015, les oppositions à l’EBE se multiplient. Plusieurs n’y voient qu’une mode scientiste de plus. La méfiance du corps enseignant est vive dans plusieurs pays, exacerbée par les conflits de travail et les politiques de l’ère néolibérale (compressions, précarisation, pénalités aux écoles moins « performantes », etc.), qui ont réduit à très peu de choses la relation de confiance entre les dirigeants et les syndicats. Aux réserves des enseignantes s’ajoutent celles de plusieurs chercheurs qui ne se reconnaissent pas dans l’EBE. En effet, les facultés d’éducation hébergent beaucoup de recherche qualitative ou non expérimentale, et la rivalité entre « quali » et « quanti » y atteint d’étonnants sommets. Des chercheurs non expérimentaux se perçoivent ainsi comme des remparts contre une EBE qui menacerait l’art éducatif et l’autonomie des enseignantes. Claude Lessard et Suzanne-G. Chartrand, sur un ton qui n’a rien d’atypique, l’expriment vertement : « Chroniqueurs en éducation, formateurs […], gestionnaires, universitaires de renom nous exhortent à nous alimenter à LA science et à mettre de côté nos valeurs, nos convictions, nos intuitions, nos savoirs d’expérience et à nous fier qu’à ce qu’ils nomment les données probantes, expression issue d’un important courant de recherche dans le monde anglo-saxon » (2022, p. 184).

    33Le débat donne l’impression d’un retour dans le temps, car il reprend plusieurs des arguments formulés à l’encontre de l’EBM vingt-cinq ans plus tôt. Il existe certes des arguments plus originaux et tout à fait valables (par exemple, on peut soupçonner les décideurs politiques d’exploiter la rhétorique des données probantes pour faire oublier le partage inéquitable des ressources scolaires), mais on les entend somme toute rarement.

    34À la place, les critiques scolaires recyclent les objections faites à l’EBM dans les années 1990. Les quatre arguments les plus fréquents sont de cette nature. Le premier est que l’evidence-based serait inapte à éclairer des situations complexes à cause du réductionnisme qu’entraînerait la hiérarchisation des preuves. Ce travers serait même pire dans l’EBE, car l’éducation serait, par nature, trop complexe et trop contextualisée pour se prêter à la généralisation. Selon cet argument, la hiérarchisation des résultats inhiberait absolument toute curiosité pour les situations locales ou les mécanismes causaux (Draelants et Revaz, 2022). Le deuxième argument est qu’enseigner des programmes probants dénaturerait la dimension affective, relationnelle, de l’art éducatif, qu’on juge apparemment trop riche ou personnelle pour cohabiter avec des savoirs généralisables. Le troisième argument est que l’EBE entraînerait la surmédicalisation de la difficulté scolaire : quantifier la performance des enfants induirait une pédagogie « normative » et, donc, une catégorisation des élèves faibles qui mènerait à leur étiquetage abusif et au surdiagnostic. Au Québec, Jean-Yves Lévesque (2021) s’oppose pour cette raison à l’introduction de l’apprentissage des lettres de l’alphabet au préscolaire : même si les données existantes indiquent que cet apprentissage est un prédicteur fort de la trajectoire future de l’élève, Lévesque présume qu’introduire un standard de réussite à cet âge servira surtout à stigmatiser les enfants moins précoces. Le quatrième argument est que l’EBE sert une stratégie néolibérale visant à abolir l’autonomie des enseignantes, à standardiser leur travail et à nier leur expérience, « les soumettant à l’impératif d’une efficience » (Lessard et Chartrand, 2022, p. 200). Comme pour l’EBM, cette analyse se mêle souvent à une critique de la science en général et de la statistique en particulier comme dispositifs d’oppression (McKnight et Morgan, 2020 ; Draelants et Revaz, 2022).

    35Toutes ces critiques font abondamment référence à l’« expérience de la médecine », présumée malheureuse. Toutefois, elles se bornent souvent à des textes des années 1990, elles évoquent peu l’évolution de l’EBM après 2000 et, surtout, elles négligent complètement les observations empiriques de la sociologie sur ce point.

    36Comme l’EBM, l’EBE évolue, sous l’effet conjoint des critiques et des réalités du terrain. Une évolution importante concerne l’autonomie professionnelle : de plus en plus de programmes EBE requièrent désormais l’assentiment du corps enseignant. Cet assentiment est une exigence pratique, puisque le succès du programme dépend de la mobilisation de l’équipe-école. Par exemple, le programme Positive Behavorial Interventions and Supports, implanté dans 18 000 écoles étasuniennes et dans 140 écoles au Québec sous le nom de Soutien au comportement positif, requiert une consultation du personnel et un taux d’adhésion de 80 % avant sa mise en œuvre, sous la houlette d’un comité où sont représentés tous les corps d’emploi. Des études restent à faire pour déterminer si ces programmes augmentent ou réduisent l’autonomie et le statut professionnel des enseignantes, mais l’exemple de la santé laisse envisager une réponse nuancée.

    37Une autre évolution concerne le pluralisme en recherche. Comme en santé, il existe des différences entre l’EBE de la première heure et celle de seconde génération. La principale différence anticipée est l’ajout d’une étape de recherche qui portera sur l’implantation des programmes. Cette étape changera la donne, car on privilégiera les méthodes qualitatives, les études observationnelles et les études de cas : la mission du chercheur consistera à analyser les contextes locaux pour aider les décideurs à sélectionner des programmes adaptés à leurs écoles et à déterminer les facteurs de succès ou d’échec à considérer durant l’implantation (Joyce et Cartwright, 2020), qu’il s’agisse de facteurs sociaux (la population scolaire, le contexte socioculturel ou politique) ou pédagogiques (les conditions matérielles et professionnelles qui touchent l’enseignement). Ce modèle propose, en quelque sorte, une division des tâches entre les chercheurs : il laisse aux études expérimentales le soin de repérer les programmes les plus susceptibles d’être généralisés et il donne plus de place aux études non expérimentales dans les répertoires EBE et les implantations de programmes. Duraiappah et ses collaborateurs (2022) proposent même l’ajout d’une seconde « pyramide des preuves », qui porterait exclusivement sur l’étape d’implantation et qui placerait les études qualitatives au sommet. Il reste à voir si ce modèle s’imposera dans l’avenir, mais le fait est qu’il semble répondre aux revendications de certains critiques, même parmi les plus virulents comme Draelants et Revaz (2022).

    * * *

    38L’evidence-based est au cœur de la « politique des preuves », qui doit déterminer ce qu’est une « bonne pratique » en santé, en éducation ou dans l’élevage de bétail. Les enjeux varient selon le secteur d’activité, mais certains sont invariants : la tension entre le savoir général et des contextes particuliers (chaque métier se croyant spécial sur ce point !), la crainte qu’un savoir de référence ne déqualifie les gens de terrain (ce que la sociologie tend à réfuter, l’« art » du professionnel étant justement d’assurer la médiation entre un savoir fiable et des cas singuliers), des préoccupations quant au risque que des outils normalisés inhibent l’empathie ou exacerbent la surmédicalisation (une inquiétude mal fondée, vu l’échec déjà avéré des approches classiques) ou la peur que des groupes d’intérêts (vendeurs de programmes, de médicaments ou d’études randomisées) n’accaparent le marché du savoir à leur profit.

    39En réalité, ces soucis sont intrinsèques à toute politique de l’expertise. La pratique fondée sur les preuves ne les a pas inventés et ce ne sera pas son rôle de les faire disparaître. Ce qui importe, c’est de comprendre en quoi elle pose ces vieux problèmes différemment. C’est par des enquêtes empiriques qu’on peut établir le bénéfice réel des pratiques probantes (qu’il serait immoral d’ignorer), qu’on peut connaître leurs effets pervers véritables (souvent imprévus) et, finalement, qu’on peut cerner comment l’evidence-based réorganise concrètement les rapports de pouvoir. En ces matières, la critique a certes un rôle à jouer, mais elle ne le jouera correctement que si elle renonce à chasser des fantômes et qu’elle s’applique à des choses qui existent.

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