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Des idées reçues en santé mondiale

 | 
Valéry Ridde
, 
Fatoumata Ouattara

La santé maternelle et infantile

46. La présentation de preuves scientifiques aide les décideurs à agir rationnellement

Mathieu Ouimet et Pierre-Olivier Bédard

Texte intégral

1Les décisions en matière de politiques publiques résultent de la conjonction de ce que certains politologues désignent comme les trois « I », c’est-à-dire les institutions (les valeurs, les coutumes, les normes, les lois, les règles, etc.), les intérêts (la politique, les groupes de pression, etc.) et les idées émanant d’une multiplicité de sources (élus, groupes de pression, experts, etc.). Plusieurs experts soutiennent que les savoirs scientifiques mériteraient d’être davantage mobilisés dans les cercles où se dessine l’action publique. Cette mouvance est particulièrement populaire dans les pays où la mission de la fonction publique dépasse les activités administratives traditionnelles visant le respect des lois et la surveillance des comptes publics. C’est le cas dans les pays où les activités d’analyse et d’évaluation de l’action publique sont pratiquées régulièrement (comme la Grande-Bretagne, les États-Unis, le Canada, l’Australie, etc.). Dans ce type de fonction publique, les analystes de politique jouent un rôle de courroie de transmission entre les lieux de production et de diffusion des savoirs scientifiques, d’une part, et les lieux où s’élaborent et se décident les actions publiques en réponse à des problèmes considérés comme prioritaires par les autorités compétentes, d’autre part.

2L’idée selon laquelle les savoirs issus de la recherche scientifique sont une source à considérer, voire à privilégier, dans les cercles d’élaboration des politiques publiques se justifie par le fait que certaines questions ne peuvent trouver de réponse qu’en recourant à l’observation ou à l’expérimentation scientifique. Par exemple : le programme de dépistage a-t-il contribué à réduire l’incidence de cancer dans la population ? Quels sont les principaux facteurs de risque de cette condition de santé dans la population ? Quelle est la prévalence de cette condition dans la population ? Que pense la population du programme de prévention ? De façon générale, bien qu’elles ne soient jamais absolues et définitives, les réponses qui découlent de recherches scientifiques ont le mérite d’être moins arbitraires que celles qui émanent de l’intuition ou de l’imagination de participants à des séances de remue-méninges.

3Bien que la contribution potentielle des savoirs scientifiques à l’analyse des politiques soit généralement reconnue, la mobilisation de ces savoirs par les agents et responsables de l’État bute sur plusieurs obstacles. Premièrement, le calendrier des responsables de politiques est souvent plus court que celui des scientifiques. La méthode juste-à-temps ou zéro-délai est difficilement praticable dans les milieux scientifiques. Deuxièmement, des différences culturelles entre l’appareil étatique et le milieu scientifique peuvent parfois nuire à l’établissement de liens de collaboration et de confiance. Ce qui est pertinent dans un milieu l’est peut-être moins dans l’autre. Enfin, une recension systématique des écrits publiée en 2014 a bien montré qu’une formation insuffisante en méthodologie de la recherche est l’un des principaux obstacles à la mobilisation des savoirs scientifiques au sein de l’administration publique.

4Deux grandes perspectives sont généralement adoptées pour surmonter ces obstacles. La première consiste à promouvoir la production et la mise à disposition de recensions systématiques d’écrits scientifiques (version longue ou abrégée) adaptées aux besoins des usagers. Dans un monde idéal où de telles recensions existeraient pour toutes les questions d’intérêt, les analystes des ministères et organismes gouvernementaux n’auraient plus qu’à se procurer une copie d’une recension, à la lire et à en résumer les résultats dans une note de service destinée à informer leurs supérieurs hiérarchiques. Les acteurs qui s’inscrivent dans cette perspective réfléchissent également aux meilleures façons d’organiser la structure et la forme de ce type de document afin de répondre le mieux possible aux besoins des usagers.

5La deuxième perspective pour surmonter les obstacles à la mobilisation des savoirs scientifiques au sein des organisations publiques se focalise davantage sur le processus de transfert des savoirs scientifiques plutôt que sur le produit à transférer. Par exemple, il sera question de réfléchir à des stratégies visant à stimuler la création de liens de collaboration entre les chercheurs et les utilisateurs. La pratique du courtage de savoirs scientifiques selon laquelle un courtier travaille à faciliter l’établissement de liens d’échange avec le milieu de la recherche fait partie des nombreuses stratégies proposées.

6Quelle que soit la perspective adoptée, il est généralement admis, de façon implicite, que l’utilisateur est en mesure d’agir de façon rationnelle. Autrement dit, on suppose qu’il est à même d’atteindre ses objectifs lorsqu’il est exposé aux incitations adéquates et lorsqu’il bénéficie d’occasions d’apprentissage. En bref, il est généralement admis que la théorie du choix rationnel fournit une description appropriée du comportement du décideur. Le problème est que depuis les recherches empiriques en psychologie et en économie expérimentale, nous savons que cette théorie ne résiste pas aux tests empiriques.

7Nous nous intéresserons ici aux deux éléments essentiels de la théorie du choix rationnel, c’est-à-dire les principes de dominance et d’invariance. Le principe de dominance est celui voulant que si l’option A est globalement supérieure à l’option B, alors A devrait être préférée à B. Prenons un exemple. Imaginons les deux options suivantes : A) transition vers une couverture universelle des soins de santé ; B) maintien d’une couverture non universelle. Supposons que les responsables de politiques qui souhaitent améliorer l’état de santé générale de la population envisagent sérieusement de prendre une décision entre A et B. Supposons également qu’on les expose à des études scientifiques dont les résultats suggèrent fortement que l’option A est supérieure à l’option B. Suivant le postulat de dominance, les responsables politiques devraient donc préférer la première à la deuxième option. Pourtant, il existe une multitude d’exemples où les décideurs choisissent l’option dont l’efficacité est la moins bien rapportée sur le plan scientifique. Pourquoi ? Les recherches empiriques montrent que le principe de dominance ne peut être respecté qu’en situation de transparence totale de l’information et des autres éléments nécessaires à la prise de décision (rappelons que les preuves scientifiques ne sont qu’une des multiples considérations intervenant dans le processus décisionnel). Or, un chercheur a bien montré que plusieurs informations pourtant nécessaires à la formation d’un jugement portant sur la valeur des études scientifiques ne sont malheureusement pas toujours présentées dans les publications. Le respect du principe de dominance est également problématique en ce qu’il est partiellement influencé par l’inadéquation d’un deuxième élément de la théorie normative du choix rationnel, c’est-à-dire celui de l’invariance.

8L’élément de l’invariance veut que la préférence entre des options ne doive pas être influencée par leur description. En d’autres mots, les différentes façons de présenter une problématique de choix, dont les avantages et inconvénients de chacune des options, devraient conduire au même résultat, c’est-à-dire au même choix. Or, des expériences montrent que les décideurs auraient tendance à se laisser influencer par le cadrage de l’information. Une expérience désormais classique a bien montré que le fait de demander à des décideurs de choisir entre deux programmes de prévention dont les effets estimés sont présentés en termes de survie n’aura pas le même impact décisionnel que lorsque ces mêmes effets sont présentés en termes de mortalité. De plus, il est possible de cadrer l’information afin qu’elle donne l’illusion qu’une option, pourtant inférieure à une autre, apparaisse comme la meilleure option, rendant ainsi caduc le principe de dominance.

9Un autre aspect également lié au phénomène de cadrage est malheureusement rarement évoqué par les experts en transfert de connaissances. Il s’agit de la théorie selon laquelle l’information à connotation négative contribue davantage à l’impression finale que se fera un individu d’une option ou d’un phénomène que l’information à connotation positive. Les implications pratiques de cette théorie dans le domaine du transfert des savoirs scientifiques sont majeures. Un des principes normatifs de la pratique fondée sur les données probantes est l’attitude critique envers les savoirs et les pratiques. Par exemple, selon la norme PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), toute recension systématique d’études scientifiques devrait présenter les biais méthodologiques de toutes les études scientifiques sélectionnées dans la recension. Imaginons que les résultats d’une recension suggèrent de façon quasiment univoque qu’une intervention est efficace et non nuisible. L’analyste de politique aurait donc de bonnes raisons de croire au caractère prometteur de l’intervention et d’en faire la promotion auprès de ses supérieurs. En revanche, imaginons que les auteurs de la recension, voulant se conformer au standard PRISMA, mettent en garde les lecteurs en dévoilant une imposante liste de biais identifiés dans les études recensées. En théorie, cette information négative devrait pondérer à la baisse l’impression d’efficacité de l’intervention. Cette tension entre la nécessité de transparence dans la présentation de résultats de recherche et la prise en compte des risques de biais par les utilisateurs potentiels devrait faire l’objet de plus amples investigations empiriques.

10En somme, le transfert des savoirs scientifiques vers les cercles où se dessine l’action publique dans le domaine de la santé mondiale est un processus complexe et difficile à saisir. Les décideurs, comme tous les êtres humains d’ailleurs, ne sont pas seulement guidés par des motivations instrumentales et leurs décisions émanent rarement (voire jamais) d’un processus tel que celui qui est décrit par la théorie classique du choix rationnel. D’une certaine façon, ces éléments mériteraient d’être davantage pris en compte par les experts en transfert de connaissances.

Bibliographie

Pour aller plus loin

Ioannidis, J. P. A. (2007). Limitations are not properly acknowledged in the scientific literature. Journal of Clinical Epidemiology 60(4) : 324-329.

Kahneman, D. (2012). Système 1/Système 2 : Les deux vitesses de la pensée. Paris, Flammarion.

Martinez, F. (2010). L’individu face au risque : l’apport de Kahneman et Tversky. Idées économiques et sociales 161 (3) : 15-23.

Auteurs

Université Laval (Canada)

Université Laval (Canada)

© Presses de l’Université de Montréal, 2015

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