1La santé mondiale correspond à l’assemblage complexe de choix stratégiques, de priorités provenant, de manière complexe, d’une gouvernance mondiale se manifestant par des mises à l’agenda de questions prioritaires, et des mises en œuvre de programmes techniques conduits par de multiples organisations internationales, ONG, associations locales, officines de conseil…

2Ce dispositif est largement pensé et présenté comme un kit de pièces harmonieusement disposées sous la forme d’une pyramide. Des recommandations, officiellement basées sur des données probantes, sont censées inciter à la définition de politiques efficaces et efficientes, celles-ci devant à leur tour entraîner des actions concrètes de terrain.

3Du haut décisionnel au bas bénéficiaire, le progrès médical est alors censé se diffuser harmonieusement grâce à des orientations et des incitations déclinées en objectifs, puis à des formations ou des programmes en cascade apportant les lumières de la santé publique, là où règnerait encore l’obscurité des choix politiques locaux et la confusion des pratiques populaires.

4Certes, nous caricaturons un peu. Définir des priorités est nécessaire. De même, transmettre des connaissances est indispensable, et les acteurs des institutions de développement ne sont pas si candides. Nombreux sont ceux qui ne partagent pas cette vision naïvement scientiste et largement post-coloniale du progrès. Autrement dit, les modalités des programmes sont plus complexes que nous ne pouvons l’illustrer dans ce très bref chapitre. Cependant, quelques traits récurrents constituent – sur le mode du Bourgeois gentilhomme qui, voulant exprimer son amour, ne pouvait que distribuer diversement les termes finis de son compliment1 – l’ossature intellectuelle et l’organisation pratique des programmes de développement.

5Tout d’abord, la problématique générale des actions de développement est largement orientée par des termes comme ceux de barrières culturelles ou d’obstacles. Ces métaphores bornent la réflexion en induisant l’idée qu’il suffirait de sensibiliser, de pousser une sorte de porte langagière ou symbolique pour accéder à une autre culture, où enfin les populations agiraient selon les diverses rationalités comportementales définies et proposées par les programmes sanitaires, économiques, agronomiques ou éducatifs.

6Les bailleurs de fonds confortent largement cette vision mécanique des transformations sociales par diverses procédures. La principale consiste à obliger les initiateurs de projets de santé mondiale à programmer leurs actions selon des procédures de codification comme les résolutions par objectifs ou autres cadres logiques. Ils doivent construire, de rubriques à remplir en cases de programmation, une narration implicite mettant en lien « une série de relations logiques entre des objectifs hiérarchisés, les moyens mis en œuvre pour les atteindre, les conditions externes indispensables, et les résultats attendus ».

7L’étape suivante, marquant le véritable début des projets sur le terrain, est souvent initiée par des séminaires assortis de recommandations censées fixer à la fois les objectifs de l’action et exprimer la ferme et unanime résolution des acteurs à les accomplir.

8Très souvent, vient ensuite une phase d’expérimentation. Quelques programmes pilotes concentrant des moyens, des compétences et souvent objets d’enjeux scientifiques et de carrières sont censés démontrer, dans le réel, la justesse des propositions effectuées.

9Enfin, cette démonstration est faite sur un petit territoire – idéalement, il ne reste qu’à « passer à l’échelle » pour qu’un pays, voire un continent, bénéficie ainsi des lumières de la science éclairant l’inébranlable volonté des hommes !

10Ainsi, réduit à sa maigre ossature, ce prêt-à-penser se révèle bien naïf. Pourtant, il circonscrit très concrètement ce qui est recevable par la plupart des institutions, des bailleurs de fonds, voire des institutions savantes. Il définit aussi les discours légitimes pour conquérir des positions institutionnelles et obtenir du financement. Il nourrit enfin toute une technologie, cabinets d’audits, experts, consultants, partenaires de projets, mêlant dans la plus grande confusion des modèles psychosociaux et diverses théories de la communication et de l’évaluation.

Des hauts et des bas

11Le paradoxe est que personne ne croit véritablement à ces hypothèses et procédures. Certes, chacun s’accorde sur la nécessité de programmer des actions et des moyens idoines pour les réaliser, de disposer d’une feuille de route, et pourquoi pas, de se donner un but en évoquant des lendemains qui chantent, que ce soit au passé de la « santé pour tous en l’an 2000 », ou au futur des « objectifs mondiaux du développement ». Mais soyons réaliste.

12D’un point de vue institutionnel, il est aisé de constater que ce dispositif perdure pour diverses raisons, allant des plus larges aux plus pragmatiques. Il s’agit de construire une fiction crédible du développement, d’éviter d’évoquer les raisons politiques (nationales et internationales) des situations sociosanitaires observées, de justifier des choix économiques externes aux sociétés bénéficiaires, de décaisser rapidement des budgets, de toucher des per-diem, de prendre de « bonnes résolutions humanitaires », de justifier sa vie ou sa retraite en « aidant les autres », de ne pas scier la branche idéologique justifiant un confortable salaire… Bref, un plein d’avantages politiques, pécuniaires, moraux et affectifs.

13D’un point de vue scientifique, les critiques concernant les implicites de ce dispositif développementiste ne sont pas moins nombreuses. La culture, loin de correspondre à un ensemble de rôles figés, spécifiques d’une supposée communauté homogène et consensuelle, correspond plutôt aux multiples façons dont divers segments – le plus souvent antagoniques – de populations négocient des pouvoirs et résolvent concrètement des problèmes dans des environnements spécifiques. Par exemple, qui va bénéficier principalement d’une adduction d’eau ? Qui va accéder à des formations pour devenir agent de santé communautaire bénévole et ainsi pouvoir espérer obtenir un emploi pérenne et rémunéré ? De même, si des représentations sociales peuvent inciter à agir d’une certaine façon, ces systèmes de sens et ces rumeurs informelles n’ont jamais empêché les populations d’agir pragmatiquement et souvent selon des conduites rationnelles en finalité. Par exemple, ce n’est pas une certaine représentation du corps et de la grossesse qui éloigne les parturientes des maternités, mais la qualité, l’accès et le coût des soins.

14Par ailleurs, les identités des acteurs sociaux débordent toujours les fonctions qu’ils occupent et les rôles qu’ils jouent dans leurs vies professionnelles. Il en résulte que les conduites des populations ou des professionnels procèdent bien plus du jeu de contraintes adverses ou de l’articulation contradictoire de variables discontinues (par exemple le pouvoir des belles-mères + le manque de moyens de communication + l’absence d’un soignant peuvent entraîner un décès) que d’un simple manque de savoir ou de lucidité sur les tâches à accomplir. Très simplement, même si l’on s’est engagé, lors d’un séminaire ou de son serment d’Hippocrate, à soigner les plus pauvres, en l’absence de salaires réguliers, si l’on souhaite disposer d’argent pour nourrir et soigner les siens, il faut bien être indélicat avec les ressources d’un service ou d’une association…

15De plus, si les interventions de santé mondiale passent, sont largement amnésiques et bien peu historiquement responsables des actions engagées, les populations restent. Elles se souviennent, évaluent dans la durée les actions dont elles ont bénéficié. Mais comment celui qui, il y a vingt ans, avait vanté les mérites des soins de santé primaires, puis il y a dix ans, l’indispensable politique de recouvrement des coûts, peut maintenant se déclarer en faveur de l’exemption de paiement ? Comment expliquer que la distribution de nourriture aux mères d’enfants malnutris était une bonne chose, puis qu’il ne fallait surtout plus le faire, puis que l’on va maintenant lutter contre la pauvreté en distribuant des ressources (transferts monétaires) aux familles ayant de jeunes enfants ? Fort pragmatiquement, pour les populations, l’occasion fait le larron, et chacun tente de maximaliser ses ressources en usant des interventions dont bénéficie maintenant presque chaque village. Mais quelle est la crédibilité de ces interventions ? Ce sont des affaires de Blancs, dit-on à tort et à raison.

16Enfin, lors de programmes pilotes, les résultats obtenus en un seul lieu n’ont souvent qu’une valeur propre à ce lieu et ne sont pas généralisables aux problèmes d’un pays en développement, notamment lorsque le financement, les compétences mobilisées et les enjeux ne sont plus similaires.

Penser et agir autrement

17Affublés d’une étrange cécité et d’une amnésie sélective, les développeurs finissent par prendre leur programme pour le tout du réel, excluant le reste – langues, pouvoirs, politiques, religions, histoire – comme n’étant que le contexte de l’intervention.

18Et pourtant, ce contexte, ce que l’on ne s’est pas donné la peine d’analyser, oublié dans les marges des projets, est ce qui constitue les raisons d’agir des acteurs. Faut-il alors s’étonner que ces dimensions sociales, chassées des séminaires et des programmes de papier, reviennent dans le déroulement concret des actions ?

19Partir du réel des situations, analyser les contraintes des acteurs, diffuser de véritables connaissances sans souci d’immédiates évaluations, conduire des actions non contradictoires sur de longues durées, contribuer à une certaine réflexivité des acteurs… Tout ceci constituerait un autre paradigme, non pour développer, mais pour accompagner lucidement des dynamiques économiques, politiques et sociales maintenant mondialisées.