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Des idées reçues en santé mondiale

 | 
Valéry Ridde
, 
Fatoumata Ouattara

Les populations vulnérables et l'équité

30. Les migrants sont par nature vulnérables

Sandrine Musso

Texte intégral

1Parmi les prêts-à-penser au sujet des migrants, leur vulnérabilité singulière en matière de santé est parfois désignée comme constitutive, allant jusqu’à faire de la migration la métaphore d’une maladie. Les nombreuses embûches auxquelles ont à faire face certaines des personnes engagées dans une trajectoire migratoire – du contexte de départ à celui des routes qui mènent à la destination désirée jusqu’à la société dite d’accueil – peuvent effectivement affecter leur santé à des échelles diverses. Avec 214 millions de migrants internationaux en 2009 (3 % de la population mondiale) et l’apparition de zones de transit inédites, la mondialisation humaine implique un effacement relatif des catégories qui avaient permis par le passé d’analyser les migrations. Les distinctions ne sont plus si nettes entre pays de départ, pays d’accueil et pays de transit, certains d’entre eux étant les deux ou les trois à la fois (Mexique, Turquie, Maroc), ce qui renvoie à leur localisation entre des régions aux caractéristiques politico-économiques marquées par l’inégalité. À l’échelle mondiale, un tiers des migrants se déplace des pays en développement (sud) vers les pays développés (nord) ; un tiers, du sud vers le sud ; et le dernier tiers, du nord vers le nord.

2La mondialisation n’a pas, loin s’en faut, aboli les frontières : elle est même la scène de leur renforcement. La surveillance électronique par satellite des forêts tropicales et des aires désertiques se met en place, développant ainsi une véritable économie politique de la frontière, et transformant en parcours du combattant certaines trajectoires migratoires. Pas un jour sans que ceci ne produise des morts : l’imaginaire et le désir d’ailleurs, l’aventure du départ, tout comme les inégalités globales que traduisent les mobilités, ne sauraient être endigués par les forteresses contemporaines. Sur cette toile de fond, qu’en est-il donc des enjeux de santé des migrants et de la manière dont ils sont rituellement formulés ?

Des pauvres qui partent dans des pays riches, notamment pour s’y faire soigner

3Cette première idée reçue est en contradiction avec les données sur les migrations internationales. Sur les 214 millions de migrants internationaux, l’écrasante majorité n’est pas issue des catégories les plus pauvres de la société dont ils émigrent. Migrer coûte cher et demande des forces, c’est pourquoi ce sont ceux et celles qui sont en meilleure santé qui partent : c’est le fameux effet favorable aux migrants (« healthy migrant effect ») dont nombre d’études des migrations internationales rendent compte. C’est en revanche après plusieurs années d’installation dans la société dite d’accueil que cet état de santé connaît une dégradation : les conditions d’accès au travail, au logement sont par exemple des déterminants de santé en lien avec les discriminations.

4La santé est en outre très rarement un motif de migration, alors même que le droit aux soins peut être le dernier « droit d’avoir des droits ». Les flux de personnes engagées dans des quêtes de soins peuvent par ailleurs être appréhendés sous la catégorie de tourisme médical. A l’instar des mouvements globaux des migrations internationales, celui-ci recouvre des mobilités disparates (sud-sud, nord-sud, nord-nord, sud-nord) façonnées par de nombreux paramètres : l’accès à la procréation médicalement assistée selon les critères d’éligibilité des postulant-e-s et les mobilités qu’il entraîne est un exemple parmi d’autres.

5Par ailleurs, une dimension importante des mobilités contemporaines concerne non pas les personnes engagées dans une quête de soins, mais les personnels de santé des pays des suds, tandis que les analyses de la « global care chain » éclairent la part constituée par les migrants sur le plan du « care » (soins aux personnes âgées et aux enfants) dans le monde contemporain.

Il y a des obstacles culturels à l’accès à la prévention et aux soins

6Alors que les dimensions culturelles sont spontanément évoquées dans les enjeux qui lient migrations et santé, force est de constater que le trait saillant des phénomènes migratoires aujourd’hui est la place que la loi et le droit occupent. Ceci à la fois dans la formulation des projets de migration, et à l’échelle des conditions sociales d’existence au sein des sociétés dites d’accueil. Les discriminations administratives et juridiques affectent l’accès à la prévention et aux soins de certains migrants, notamment de ceux qui ne disposent pas de statut légal sur le territoire, lesquels constitueraient entre 10 % et 15 % des migrants internationaux. Ces discriminations ont des effets sur les modes de recours comme sur l’expérience des institutions de santé, du fait de la peur de l’expulsion ou du rejet.

7La maladie implique aussi une reformulation du projet migratoire, dont elle peut symboliser l’échec. Faire face à l’annonce d’une maladie grave, dont les traitements n’existent pas dans le pays d’origine, amène à reconsidérer sur le long terme un séjour initialement projeté comme temporaire. Affronter les conséquences sociales et économiques d’une affection a des effets, par ailleurs, sur l’assignation à la réussite et la mission de soutien au pays d’origine dont est investi celui qui est parti vis-à-vis de ceux qui sont restés.

8Mais là encore, un ensemble d’inégalités et de variations sont remarquables. Les discriminations d’accès au statut légal, notamment pour des raisons de santé, sont enchâssées à un ensemble de représentations. Ces dernières sont façonnées tant par l’Histoire que par des enjeux politiques actuels, elles impliquent un travail de tri opéré entre migrants qui le méritent et ceux qui ne mériteraient pas l’accès à la régularisation de leur situation, soit en raison de la nature de leur pathologie, soit en raison de la société dont ils sont originaires.

9La dimension culturelle des faits de maladie et de santé, en dépit de son importance indéniable, n’est pas la seule dimension contextuelle à prendre en compte en termes de santé des migrants. Cette perception de la dimension culturelle peut aussi souffrir de présupposés partiels et partiaux, en ne pensant qu’une partie de celle-ci : l’exemple souvent évoqué des rapports de genre et du refus de l’interaction avec un médecin homme pour les femmes originaires de certaines sociétés est le parangon. C’est une double assignation que peuvent vivre les femmes migrantes dans la société de destination, entre les normes en usage dans leur société d’origine et les clichés victimaires à leur endroit dans les sociétés d’accueil. C’est en somme sur le plan relationnel, et non en postulant que « la culture, c’est celle de l’autre », qu’il s’agit d’appréhender la dimension culturelle.

Adapter les services de santé et promouvoir l’accès des migrants aux soins

10Les accès à la prévention et aux soins des migrants peuvent entrer en dissonance avec des politiques ayant pour visée la « régulation des flux migratoires », voire l’ordre public. Or, tel n’est pas le prisme sous lequel la santé des migrants a longtemps été envisagée dans les manuels de santé publique. La classique distinction entre les pathologies d’importation, d’acquisition et d’adaptation a fait l’objet de critiques en raison des deux logiques qui la sous-tendent. D’une part, celle de la discrimination, en instituant une clinique à part, et d’autre part, celle de la naturalisation, du fait de la primauté donnée aux seules conséquences biologiques de situations qui relèvent avant tout de logiques sociales, économiques et politiques. De fait, ce modèle homogénéise une population en occultant la diversité et la complexité des trajectoires migratoires contemporaines.

11Si les personnes migrantes, comme d’autres personnes issues de mondes sociaux stigmatisés ou disqualifiés, peuvent effectivement faire les frais d’un ethnocentrisme médical ou de discriminations, il arrive aussi que des dispositifs pensés comme spécifiques pour promouvoir l’accès aux soins aient les effets inverses de ceux qu’ils prétendent viser. Des dispositifs d’accès spécifiques pour les étrangers sans-papiers ont ainsi montré leur manque de pertinence sanitaire et économique, comme c’est le cas de l’Aide médicale d’État en France. Tandis que la régularisation pour soins peut assigner à une maladie-métier quand elle est le seul socle d’accès à des droits.

12Le 29 avril 2014, l’Union européenne annonçait vouloir généraliser le dépistage des migrants. La sélection médicale aux frontières a fait partie des premières mesures adoptées par l’OMS en 1954. Cette continuité met en lumière l’ambivalence de la désignation d’une cible des politiques de santé dont il est parfois difficile de saisir ce qu’elle doit à une suspicion archaïque des sédentaires vis-à-vis des nomades, les premiers devant se protéger des dangers suscités par la mobilité des seconds. Il existe néanmoins des initiatives soucieuses des complexités et difficultés des trajectoires de l’exil, de l’expérience d’une condition minoritaire dans la société dite d’accueil : sans doute s’agit-il de les promouvoir. Mais il s’agit aussi d’être attentif aux écueils qui viennent d’être évoqués.

13Ce sont les contraintes politiques, juridiques, économiques et sociales façonnant les mobilités contemporaines qui produisent de la vulnérabilité, laquelle n’est pas intrinsèque aux migrants et les affecte de manière non homogène. Cela témoigne d’un profond paradoxe du monde contemporain : la mondialisation est liée à une dynamique de disparition des frontières au sens de la circulation généralisée permise et, dans le même temps, génère un monde où l’obsession des frontières et le désir de murs semblent n’avoir jamais été aussi forts.

Bibliographie

Pour aller plus loin

Agier, M. (2008). Gérer les indésirables. Des camps de réfugiés au gouvernement humanitaire. Paris, Flammarion.

Musso, S. et Sakoyan, J., Mulot et S. (2012). Migrations et circulations thérapeutiques : Odyssées et espaces. Introduction au dossier thématique En quête de soins : soignants et malades dans la globalisation. Anthropologie et Santé, http://anthropologiesante.revues.org/1040

Withol de Wenden, C. (2009). La question migratoire au XXIe siècle. Migrants, réfugiés et relations internationales. Presses de Sciences Po.

© Presses de l’Université de Montréal, 2015

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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