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Des idées reçues en santé mondiale

 | 
Valéry Ridde
, 
Fatoumata Ouattara

Les populations vulnérables et l'équité

29. La réduction des inégalités sociales de santé passe principalement par des actions en faveur des plus vulnérables

Eric Breton

Texte intégral

1Les inégalités sociales de santé sont celles qu’on ne peut attribuer aux caractéristiques biologiques, physiologiques et génétiques des différents groupes qui composent une population. L’idée que leur réduction passe nécessairement par des interventions en faveur des plus vulnérables est fortement enracinée dans le discours et l’action publique et guide l’essentiel des programmes déployés par les organisations caritatives, et aussi l’approche privilégiée par les gouvernements de tradition démocratique libérale (Australie, Canada, États-Unis, Royaume-Uni) dont les programmes sociaux visent à offrir un filet de sécurité aux individus qui se retrouvent dans des circonstances matérielles et de ressources en deçà de ce qui est jugé acceptable par la société. Je défends pour ma part l’idée que la réduction des inégalités sociales de santé relève davantage d’une approche qui doit concerner toute la population que d’une stratégie ciblant les groupes dits à risque ou vulnérables.

L’épreuve de la réalité empirique

2L’idée même de groupes vulnérables suggère une dichotomie qui, tout comme les lignes qui tracent les frontières sur une carte du monde, n’existe pas dans la réalité du paysage sociosanitaire. Agir en faveur des individus dits vulnérables exige tout d’abord de définir ce groupe pour ainsi délimiter les contours de l’action publique. Qui inclut-on et sur la base de quels critères ? Parle-t-on d’une vulnérabilité liée à une carence de revenus, de diplômes, de soutien social on encore de services ? Pour les identifier, l’État se dote de critères basés sur des calculs rigoureux, mais qui ne peuvent échapper à un certain arbitraire. Par exemple, les programmes de revenu de solidarité active (France) ou de l’aide sociale (Québec) établissent une série de conditions pour se prévaloir de l’aide financière. Mais ultimement, la ligne tracée entre le groupe des bénéficiaires de l’aide et des non-bénéficiaires tient davantage du degré de solidarité/générosité dont fait preuve l’État que de conditions objectives qui permettraient d’établir que l’aide est absolument nécessaire à certains individus/familles, alors qu’elle ne le serait pas pour d’autres, qui sont jugés moins précaires mais qui pourtant présentent un niveau de ressources à peine plus enviable.

3Mais cette distinction entre personnes vulnérables et non vulnérables est sérieusement remise en question lorsqu’on considère la distribution des ressources, choix, comportements et indicateurs de mortalité/morbidité au sein de la population en fonction de la catégorie socioprofessionnelle. Ainsi, on observe la même distribution en escalier de l’espérance de vie ou du risque de mortalité et de morbidité. Cet escalier que l’on désigne par l’expression gradient social est aussi observable sur les facteurs de risque (tabagisme, sédentarité, carence en fruits et légumes, addictions) et les déterminants en amont de ces facteurs tels le soutien social, les conditions de logement et d’emploi. Les personnes se situant dans la catégorie des cadres et professions intellectuelles constituent un groupe présentant en moyenne des indicateurs toujours plus favorables que ceux des professions intermédiaires, employés, ouvriers et sans emploi. Notre perspective des inégalités ne peut donc faire autrement qu’évoluer devant le constat de l’existence de ce gradient. Car s’il est injuste que les ouvriers vivent en moyenne moins longtemps que les cadres, il est également injuste que les individus regroupés sous la catégorie socioprofessionnelle professions intermédiaires présentent une espérance de vie plus courte que ceux de la classe des cadres.

4Ainsi, face à la réalité des données populationnelles examinées en fonction de la hiérarchie sociale, cette vision dichotomique apparaît non seulement inappropriée, mais porteuse d’un préjugé implicite qu’il y a chez les personnes incluses dans des groupes dits vulnérables quelque chose qui les distingue du reste du corps social. Cette conception d’un eux-nous devrait donc plutôt laisser place à un nous multiple. Autrement dit, une population dont les conditions quotidiennes d’existence de ses individus, et donc ultimement leur santé et leur bien-être, sont fortement déterminées par leurs positions dans l’organisation sociale.

Les limites des approches centrées sur les groupes vulnérables

5Si l’injustice ne peut uniquement être envisagée comme émergeant de la comparaison entre deux groupes (eux et nous) et qu’il faut plutôt réfléchir en fonction du gradient social, il en découle que ce gradient doit aussi devenir une cible de l’action. Je dis bien « aussi » puisqu’il ne s’agit pas de plaider pour une fin des services, programmes et politiques destinés aux plus vulnérables, ce qui constituerait un déni du devoir d’assistance aux personnes dont la santé et le bien-être sont en danger. Cependant, limiter l’action publique uniquement à ce groupe est critiquable, pour au moins quatre autres raisons :

  1. agir uniquement sur les individus dits vulnérables, c’est généralement se limiter à intervenir sur les symptômes plutôt que sur les causes. Par exemple, développer un programme d’aide au logement pour les personnes sans domicile fixe est peu susceptible d’amener des changements aux conditions structurelles qui déterminent l’offre de logement abordable ;
  2. on écarte de nos actions d’autres groupes moins vulnérables, mais dont la fragilité les expose (ou leurs descendants) au risque de basculer à leur tour du côté des plus vulnérables ;
  3. les programmes qui visent exclusivement les groupes dits vulnérables sont généralement mal financés et sujets aux aléas des choix politiques. Comme les membres de ces groupes ont peu de voix, pour ne pas dire aucune, dans le processus démocratique, il est aisé de leur retirer le peu qu’ils ont pour réduire par exemple les dépenses publiques ;
  4. enfin, soulignons que ces programmes contribuent à stigmatiser les individus qu’ils visent, en les affublant justement de l’étiquette vulnérables. Devoir prouver par une déclaration de ressources sa pauvreté pour ainsi accéder aux services, programmes et aides contribue à construire une citoyenneté de seconde classe.

Pour des mesures universelles proportionnées

6Il apparaît donc souhaitable de penser l’action publique pour réduire les inégalités sociales de santé et de bien-être, non plus uniquement comme action sur les groupes vulnérables. Il faut surtout envisager l’action publique sur la population dans son ensemble, ce qui permettrait d’agir sur le gradient social. L’épidémiologiste Geoffrey Rose a démontré que les comportements (le tabagisme, la consommation d’alcool ou de sel, par exemple) ou les indicateurs de santé (la tension artérielle, le cholestérol sanguin, par exemple) d’un groupe à risque sont intimement liés à ceux que l’on retrouve pour l’ensemble de la population. Par exemple, en comparant la consommation moyenne d’alcool par habitant de deux pays, on retrouvera pour le pays avec la consommation moyenne la plus faible un contingent moins important d’individus dépassant un seuil annuel donné de X litres d’alcool que pour la population avec une consommation moyenne plus élevée. Il apparaît donc plus rentable d’agir sur les facteurs liés à la consommation d’alcool pour toute la population (par exemple par des mesures sur l’accès au produit telles que le prix, le nombre de points de vente, les heures d’ouverture, etc.) que de se limiter à des interventions auprès des consommateurs excessifs.

7Cela dit, si en termes coûts-efficacité l’approche prônée par Rose est nettement plus rentable, il n’est pas rare qu’un changement de la moyenne populationnelle s’accompagne d’une augmentation des inégalités. Les écrits scientifiques comptent nombre d’exemples de programmes qui, tout en générant des effets positifs pour les classes moyenne et supérieure, n’en ont eu aucun pour les classes inférieures, ce qui s’explique par un gradient social de la capacité de convertir les apports et opportunités d’un programme en gains de santé ou de bien-être. Notons que cet effet pervers des approches populationnelles est plus susceptible de s’observer si le travail de transformation porté par le programme ne vise que les caractéristiques individuelles (niveau de connaissance, attitudes ou compétences) et non les causes structurelles.

8Il serait donc judicieux que les actions s’organisent selon le principe de la mesure universelle proportionnée, autrement dit, par le déploiement d’actions dont le bénéfice sera ressenti dans toutes les catégories socioprofessionnelles, mais tout en ayant des effets plus importants en bas de l’échelle sociale.

9Les mesures universelles proportionnées demeurent peu étudiées. Cette situation n’est pas attribuable à leur caractère novateur, mais plutôt au fait regrettable qu’on évalue rarement les effets des interventions en santé publique par classe sociale. Quoi qu’il en soit, parmi les mesures universelles aux effets proportionnés avérés, on peut distinguer deux types de stratégie. Le premier type regroupe les interventions dont les propriétés intrinsèques font qu’elles génèrent des ressources dont la traduction en bénéfices est plus forte en descendant l’échelle sociale parce que ces ressources suivent justement un gradient social. Par exemple, les stratégies de prévention de la carie dentaire par l’ajout de fluor à l’eau potable se sont traduites par un gradient social de la carie chez les enfants moins élevé dans une ville comme Newcastle (où il y a apport de fluor) que celui observé à Manchester, qui n’avait pas adopté cette mesure.

10L’offre d’un service à toute la population peut aussi générer des effets proportionnés aux besoins des différents groupes. Citons le cas, en Alsace, du programme ICAPS visant à accroître le niveau d’activité physique chez les jeunes collégiens. Comme la ressource transport est inégalement distribuée selon un gradient social, l’offre d’un service de transport après les activités parascolaires a permis aux étudiants de ne pas partir tout de suite après leurs cours et ainsi de participer aux activités. Notons que cette offre de transport n’a eu qu’un faible impact sur le niveau d’activité physique des jeunes dont les familles avaient les ressources pour les conduire à des activités sportives en fin de journée.

11Un deuxième type de stratégie par mesure universelle proportionnée consiste à enrichir une mesure universelle par une série d’actions, de ressources (de services, par exemple) reflétant les besoins spécifiques des membres des différentes classes sociales. Ainsi, un programme universel de visites postnatales peut offrir un accompagnement de base à toutes les familles tout en incitant le professionnel qui fait la visite à mettre en place d’autres actions et services pour celles éprouvant des difficultés spécifiques, notamment sur la question de l’emploi, du logement, de la formation ou des problèmes d’accès aux soins. Autre exemple, en Angleterre, les services d’aide au sevrage du tabac constituent une mesure universelle (donc accessible à tous les fumeurs) de la stratégie nationale de lutte contre le tabagisme. Les autorités ont toutefois noté que les fumeurs des quartiers défavorisés y avaient moins recours, un constat qui a donné lieu au renforcement des ressources allouées à ces quartiers. L’évaluation de cet effort additionnel a montré que les services rejoignaient une proportion plus grande de fumeurs des quartiers défavorisés que de ceux des autres quartiers, ce qui constitue en quelque sorte un exemple de discrimination positive.

12Enfin, si on ne peut nier l’importance de déployer des actions en faveur des populations les plus défavorisées, ce ciblage sur un groupe spécifique est peu susceptible de modifier le gradient social de la santé. C’est pourquoi une stratégie orientée vers des mesures universelles proportionnées apparaît plus prometteuse. Mais son déploiement exige au préalable d’investiguer les causes du gradient pour un choix, comportement ou indicateur sociosanitaire donné. Il faut en effet pouvoir répondre à la question : quel est l’avantage ou le désavantage dont l’importance varie en fonction de la position des individus dans la hiérarchie sociale ? Les modèles explicatifs des inégalités sociales de santé suggèrent qu’émergeront des explications concernant l’exposition (aux facteurs de stress, conditions environnementales, etc.) ou les ressources (information, soutien social, revenus).

Bibliographie

Pour aller plus loin

Potvin, L., M. J. Moquet et A. M. Jones (dir.) (2010). Inégalités sociales de santé. Guide d’aide à l’action. Paris, INPES.

Ridde, V. et A. Guichard (2008). Agir pour réduire les inégalités sociales de santé : aporie, épistémologie et défis. In Lutter contre les inégalités sociales de santé, politiques publiques et pratiques professionnelles, C. Niewiadomski et P. Aïach (dir.), Rennes, Edition EHESP : 57-80.

Rose, G.A. (1992). The strategy of preventive medicine. Oxford, New York, Oxford University Press.

Auteur

École des hautes études en santé publique (EHESP) (France)

© Presses de l’Université de Montréal, 2015

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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