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Des idées reçues en santé mondiale

 | 
Valéry Ridde
, 
Fatoumata Ouattara

La prévention et les soins

14. Le nombre d’avortements provoqués augmente quand on libéralise cette pratique

Clémentine Rossier

Texte intégral

1Les avortements provoqués ou interruptions volontaires de grossesse (qui ne sont pas des interruptions spontanées ou fausses couches) sont des événements fréquents. En compilant les statistiques disponibles dans les pays où cette pratique est légale et des estimations dans les pays où elle ne l’est pas, l’Organisation mondiale de la santé estimait qu’il y a eu 44 millions d’avortements provoqués dans le monde en 2008. Près de la moitié ont lieu dans le cadre de la légalité, alors que l’autre moitié reste clandestine. La presque totalité des avortements illégaux sont pratiqués dans les pays à faible revenu. En effet, alors que les avortements sont presque tous légaux dans les pays du Nord, ce n’était le cas que de la moitié des interruptions volontaires de grossesse dans les pays à faible revenu en 2008.

Légaliser pour améliorer la sécurité

2Les avortements pratiqués dans des conditions légales offrent un très grand degré de sécurité pour les femmes. Au contraire, les avortements illégaux, pratiqués dans de mauvaises conditions d’hygiène, par des personnes au degré de compétence insuffisant, avec des techniques peu sûres et à des âges trop avancés pour les femmes, peuvent conduire à de multiples complications. Les complications principales de l’avortement provoqué non sécurisé sont l’hémorragie, la septicémie, la péritonite et les traumatismes des organes reproductifs et abdominaux. Ces complications peuvent entraîner l’invalidité et la mort. On estimait en 2008 qu’environ 2,2 avortements provoqués sur 1 000 se terminent par un décès dans les pays à faible revenu, ce qui correspond à 1 décès maternel sur 8.

3Il faut aujourd’hui relativiser quelque peu cette adéquation entre illégalité et insécurité, en raison du développement des méthodes médicamenteuses utilisées pour les interruptions de grossesse. En Amérique latine, on a observé au cours des dernières décennies une baisse du nombre de décès liés aux avortements clandestins et une diminution de la gravité des complications enregistrées dans les hôpitaux. Pourtant, la fréquence du phénomène restait inchangée et la pratique demeurait fortement criminalisée. Il semble que la diffusion du Misoprostol, une molécule suffisante pour provoquer des interruptions de grossesse et vendue couramment dans les pharmacies, en conjonction avec des efforts de diffusion de la posologie adéquate par des organisations militantes, soit à l’origine de cette diminution de la létalité des avortements. Cependant, ces pays seraient en passe de durcir l’accès à cette méthode d’auto-avortement qui met à mal leur législation.

4La légalisation reste aujourd’hui encore la voie privilégiée pour améliorer durablement les conditions sanitaires des avortements et en diminuer la mortalité. La libéralisation de cette pratique rencontre toutefois des obstacles importants. Presque toutes les sociétés s’y opposent pour des raisons morales, éthiques ou religieuses. Il y a quelques décennies, les pays riches ont libéralisé leur loi sur l’avortement en dépit d’une forte opposition populaire. Les pays à faible revenu rencontrent aujourd’hui les mêmes obstacles. Un facteur clé de l’opposition des acteurs étatiques à l’avortement provoqué semble être la contradiction posée par cet acte par rapport au rôle maternel assigné à la femme. Un autre élément important tient au refus de l’idée que l’individu puisse être au centre des décisions qui le concernent. L’avortement reste ainsi couramment stigmatisé, même après sa libéralisation. Les politiques de planification familiale dans les pays où l’avortement est largement autorisé visent à en limiter le recours.

5Dans les pays où la pratique n’est pas encore libéralisée, cette opposition s’exprime souvent par la crainte qu’une relaxation de la loi entraîne la multiplication du recours à l’avortement. Or, tant l’expérience des pays qui ont libéralisé leur loi que l’examen des statistiques mondiales d’avortement montrent un effet contraire à long terme. Le nombre d’avortements reporté aux femmes en âge reproductif est plus élevé dans les pays en développement que dans les pays développés. En d’autres termes, les régions du monde caractérisées par une part plus grande de femmes qui vivent dans des pays où l’avortement provoqué est illégal sont également les régions où la fréquence de cette pratique est la plus grande.

Les vraies raisons de l’augmentation du nombre d’avortements

6Le nombre d’avortements dans un contexte particulier dépend de plusieurs facteurs. La légalité de l’avortement ne joue qu’un rôle limité dans les décisions d’interruption. Dans tous les pays du monde, il existe des services d’avortement clandestins qui peuvent répondre à la demande des femmes ou des couples. Par ailleurs, les femmes ou les couples qui décident d’interrompre une grossesse sont le plus souvent dans une situation difficile, qui les pousse à recourir à un prestataire ou à un produit abortif, même si ces services sont clandestins ou dangereux. La libéralisation permet avant tout d’améliorer l’égalité de l’accès à l’avortement et d’en garantir la sécurité pour tous. Toutes les femmes peuvent alors, en principe, accéder à des méthodes sûres sous réserve des conditions préconisées par la loi. Dans les contextes d’illégalité, les femmes qui ont moins de ressources éprouvent de plus grandes difficultés à s’assurer les services d’un prestataire ou à trouver un produit. Elles ne renoncent souvent pas à l’avortement, mais utilisent les méthodes les moins efficaces et les moins sûres.

7Le facteur le plus important de la fréquence du recours à l’avortement provoqué est sans doute le désir d’éviter des naissances. Historiquement, dans les sociétés à forte fécondité, le recours à l’avortement était relativement bas. Seules les femmes se trouvant en situation de sexualité illégitime (comme les femmes non mariées) pouvaient être susceptibles de vouloir éviter une naissance. Avec la modernisation et le passage à l’économie industrielle, les couples ont cherché à diminuer leur descendance pour s’adapter à la baisse de la mortalité infantile et à la nécessité d’investir dans la scolarisation de leurs enfants. Les observateurs notent dans toutes les régions du monde une forte hausse du nombre d’avortements clandestins au début historique des baisses de la fécondité, au moment où les couples commencent à réduire la taille de leur famille, sans avoir encore développé des stratégies contraceptives efficaces.

8Outre le désir (variable) d’éviter des naissances, l’autre facteur crucial du nombre d’avortements provoqués dans un contexte donné est l’utilisation de la contraception. La diminution des avortements observée par l’OMS entre 1995 et 2003 dans le monde, puis leur stagnation entre 2003 et 2008, peut être mise en lien avec l’évolution de la prévalence contraceptive dans les pays à faible revenu. Elle a d’abord augmenté, puis stagné. L’exemple récent des pays de l’est de l’Europe est également frappant. Dans ces pays, l’État a privilégié l’avortement comme mode de régulation des naissances et n’a pas développé la production des produits contraceptifs. Après la chute de l’empire soviétique, la contraception a été introduite et les taux d’avortement ont fortement diminué.

9Ces facteurs (désir d’éviter une naissance et utilisation de la contraception) expliquent le niveau du recours à l’avortement dans un pays, bien plus que sa loi sur l’avortement. Parce que ces deux facteurs augmentent avec le niveau de développement d’un pays, et parce qu’ils ont un effet opposé sur le recours à l’avortement, une augmentation précède souvent son déclin. La libéralisation de l’avortement peut intervenir à n’importe quel moment de ce processus historique.

Bibliographie

Pour aller plus loin

Ganatra, B. et al. (2014). From concept to measurement: operationalizing WHO’s definition of unsafe abortion. Bulletin of the World Health Organization, 92(3) : 155.

Sedgh, G., et al. (2012). Induced abortion : incidence and trends worldwide from 1995 to 2008. The Lancet, 379 (9816) : 625-632.

WHO (2011). Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2008 (6th ed.), Genève : World Health Organization.

© Presses de l’Université de Montréal, 2015

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