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Des idées reçues en santé mondiale

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Valéry Ridde
, 
Fatoumata Ouattara

La prévention et les soins

12. Les populations africaines ne suivent pas les consignes posologiques des traitements antirétroviraux

Amara Bamba, Elhadji Mamadou Mbaye et Joseph Josy Lévy

Texte intégral

1C’est au début des années 1980 que l’épidémie du VIH/sida fait son apparition, touchant des populations de plus en plus larges, en particulier en Afrique, où près de 23,5 millions de personnes vivent avec le virus. Si, pendant plus d’une décennie, après la découverte de l’infection, les traitements antirétroviraux étaient peu développés, cette situation s’est radicalement transformée après 1996. En effet, à la suite des innovations thérapeutiques, de nouveaux antirétroviraux (ARV) ont été mis sur le marché. Prescrites en association, ces thérapies ARV constituent aujourd’hui la norme internationale du traitement. Elles ont notamment pour effet de réduire significativement la multiplication du virus, contribuant ainsi à un rétablissement des défenses de l’organisme en bloquant la progression du VIH vers le stade du sida. À cette étape, elles permettent, à long terme, un renversement de la situation avec un retour à un stade asymptomatique à long terme. Ces avantages ont eu pour effet d’augmenter l’espérance de vie et de réduire le nombre de malades et de décès dus au sida dans les hôpitaux, d’améliorer la qualité de vie, de réduire la transmission entre partenaires et à l’enfant. Le VIH/sida devient ainsi de plus en plus une maladie chronique.

2Ces traitements impliquent les contraintes d’une observance thérapeutique élevée afin d’empêcher les résistances virales et la transmission de virus résistants aux ARV. De ce fait, on recommande un niveau d’observance très élevé, de l’ordre de 95 % pour assurer une suppression du maximum de virus. Compte tenu des difficultés d’assurer une adhésion optimale, la prescription des ARV à toutes les personnes vivant avec le VIH/sida a suscité de nombreux débats et des prises de position critiques de hauts responsables de l’aide internationale dans le monde de la santé comme ceux de l’USAID (coopération états-unienne), de la Banque mondiale et d’autres, démontrant des préjugés tenaces à l’égard de populations vulnérables (PVVIH) et vivant dans des conditions socioéconomiques et de santé très difficiles. Ils ont affirmé que le soutien financier pour assurer l’accès des ARV aux PVVIH des pays pauvres africains serait un gaspillage de l’argent public pour plusieurs raisons. Les structures de santé locales ne seraient pas capables d’administrer le programme d’accès à cause du manque de professionnels de la santé et de la faiblesse des infrastructures, mais seraient aussi en cause des pratiques culturelles liées en particulier aux difficultés liées à la perception et à la gestion du temps, une dimension essentielle dans l’observance du traitement. Les conceptions du temps différeraient considérablement de celles qui sont prédominantes en Occident, le temps étant évalué par les rythmes naturels plutôt que selon un horaire basé sur sa mesure objective.

3Ces préjugés ont été contredits par un ensemble de recherches menées dans plusieurs pays africains, qui ont démontré que le niveau d’observance des traitements antirétroviraux par les PVVIH pouvait être égal ou supérieur à celui des patients occidentaux. En Afrique du Sud, les taux d’observance des PVVIH d’origine européenne étaient comparables à ceux des patients parlant une langue nationale (Xhosa). Ces tendances se retrouvent au Sénégal, en Côte d’Ivoire et au Mozambique. Malgré des efforts à réaliser sur le plan de l’accès aux ARV en Afrique, 70 % des personnes bénéficiant de programmes de thérapie antirétrovirale dans les dispensaires en Afrique subsaharienne continuaient de l’observer deux ans après le début du traitement. Le renforcement des ressources des organisations non gouvernementales locales mais aussi des acteurs médicaux de lutte contre le sida, l’amélioration de la prise en charge psychosociale, la lutte contre la stigmatisation, les inégalités sociales de santé et contre les discriminations ont largement contribué à l’amélioration de l’observance.

4Ce haut niveau d’observance est confirmé en Amérique du Nord et dans la région subsaharienne. L’analyse des études américaines indique que 55 % des PVVIH atteignaient les niveaux satisfaisants, alors que ce pourcentage était de 77 % dans le cas des patients africains.

5Ces données remettent en question les conclusions des opposants à la diffusion des ARV en Afrique. Le simplisme de leurs arguments indique qu’ils ne tiennent pas compte des contraintes complexes qui interviennent dans l’observance de ces traitements, que celles-ci soient personnelles ou plus structurelles (enjeux politiques et économiques, système de soins, rapports entre médecins et patients).

6Aux contraintes financières viennent s’ajouter des facteurs qui échappent au contrôle des patients et qui affectent l’observance, comme les problèmes de disponibilité des stocks de médicaments, les problèmes de distribution ou le boycott des génériques. Les événements naturels (inondations), politiques et sociaux (grèves) survenant dans les pays peuvent aussi entraîner des interruptions non voulues dans le traitement ARV, ce qui exige une planification de toutes les instances responsables pour assurer la continuité de la chaîne thérapeutique et les conditions de l’observance liées au minimum à l’accès aux médicaments.

Bibliographie

Pour aller plus loin

Mills, E.J., Nachega, J.B., Buchan, I., Orbinski, J. et al. (2006). Adherence to antiretroviral therapy in Sub-Saharan Africa and North America, a meta-analysis. JAMA, 296(6) : 679-690.

Prescrire (2004). Observance des traitements en Afrique : l’obstacle est économique. Éditorial, La revue Prescrire, 24, 250 (mai) : 379-380. http://www.prescrire.org/editoriaux/EDI23659.pdf

Veenstra, N., Whiteside, A., Lalloo, D. et Gibbs, A. (2010). Unplanned antiretroviral treatment interruptions in southern Africa : how should we be managing these ? Globalization and Health, 6 : 4. http://www.globalizationandhealth.com/content/pdf/1744-8603-6-4.pdf.

© Presses de l’Université de Montréal, 2015

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