1Le marché informel du médicament est l’expression généralement choisie en anthropologie pour désigner les pratiques de vente et d’achat de médicaments qui se déroulent hors du cadre formel imposé par l’État. Il s’agit de médicaments qui sont vendus hors des officines, dans les marchés, aux coins des rues, de porte en porte, etc., par des personnes qui ne disposent pas d’une reconnaissance officielle. Dans le langage commun, ces pratiques sont désignées dans les pays francophones d’Afrique par les expressions les pharmacies par terre ou encore les médicaments de la rue.

2Ces pratiques ont lentement émergé dans ces pays au cours des années 1950. Mais leur développement massif date de la fin des années 1970, alors que les pays éprouvent des problèmes de gestion pharmaceutique et de ruptures régulières et importantes de médicaments. À partir du milieu des années 1990, les institutions sanitaires de ces pays, tous touchés par la question du marché informel, décident de prendre des dispositions préventives et répressives pour lutter contre celui-ci. Se développe alors progressivement, parmi les acteurs institutionnels (ministères de la santé, ordres des pharmaciens, associations, organisations non gouvernementales et fondations) une opinion radicalement défavorable à ce marché informel, qui s’articule autour de quelques points parmi lesquels se retrouvent les notions de contrefaçon pharmaceutique et de qualité douteuse des médicaments vendus. S’instaure dès lors l’idée selon laquelle les médicaments du marché informel sont des faux médicaments.

3Progressivement, cette opinion s’est développée à une échelle supérieure. Des institutions investies dans le champ pharmaceutique, elle a atteint le grand public, sphère où elle a pris le caractère d’un discours dominant. Relayée dans les articles de journaux, les émissions et reportages télévisuels et radiophoniques, l’opinion publique internationale est devenue consensuelle sur cette question. La mention du marché informel du médicament comme sujet de recherche, par exemple, recueille inévitablement des propos de la sorte : « Ah oui, les faux médicaments, les petites pilules rouges, bleues, jaunes qui sont vendues sous le soleil en Afrique… » Cette opinion publique se conforte avec l’arrivée sur le devant de la scène internationale de la question de la contrefaçon pharmaceutique et, depuis octobre 2009, avec « l’appel de Cotonou » lancé par Jacques Chirac, de celle des « faux médicaments ». Ces questions sont mises en évidence par les institutions sanitaires internationales, les dirigeants de firmes pharmaceutiques, les autorités sanitaires de nombreux pays. Elles sont également relayées par les différents médias.

4Pourtant, ce discours est basé sur un amalgame, à la fois non pertinent et non vérifié, entre trois phénomènes distincts : 1) celui du marché informel du médicament, qui pose la question de la légalité des circuits de distribution, 2) celui de la contrefaçon pharmaceutique, qui pose le problème de la légalité des médicaments et des fabricants qui les produisent, et 3) celui de la non-conformité des produits ou de la malfaçon, qui interroge la qualité des médicaments (sous-dosages, surdosages, absence de principes actifs, toxicité). Le terme faux médicaments, d’utilisation plus récente, vient encore brouiller les définitions et renforcer l’imprécision sur les phénomènes qui sont ainsi désignés.

5Dans les faits, ces trois phénomènes se prêtent très mal aux évaluations quantitatives. Il est également très difficile d’en apprécier l’impact sur la santé des individus. Leurs effets sur les patients sont difficiles à détecter et à quantifier. Ainsi, la plupart des écrits sur la contrefaçon et les faux médicaments proviennent de journalistes d’investigation locaux et comprennent finalement peu d’investigations scientifiques de santé publique. De telles enquêtes posent d’ailleurs d’infinis problèmes méthodologiques : comment réaliser des investigations réellement représentatives de ces phénomènes ?

6Pourtant, à travers les médias, dans les discours des acteurs institutionnels ainsi que dans des articles scientifiques, des chiffres sont avancés. La contrefaçon représenterait 10 % du marché mondial du médicament, 15 % dans les pays développés et plus de 50 % en Afrique et en Asie. Il est également dit fréquemment que ces médicaments sont responsables de 200 000 décès par an, sans que l’origine de ce chiffre ne soit réellement explicitée. Le volume du marché informel est également sujet à des évaluations variées. Au Bénin, selon les sources, il représente entre 25 % et 50 % du marché total du médicament, alors que certains professionnels pensent qu’il dépasse le volume du marché formel. Au-delà des chiffres, certains faits divers, tels que celui de faux vaccins contre la méningite introduits au Niger en 1995, sont régulièrement évoqués par différents acteurs, et notamment dans des articles de presse, sans que l’on sache bien s’il s’agit de contrefaçon ou de malfaçon. Dans les faits, il s’agissait de vaccins dans lesquels il n’y avait pas de produits actifs, mais cela n’est que très rarement précisé dans les articles de presse.

7Ces trois phénomènes sont ainsi souvent l’objet d’évaluations fantaisistes, extrapolées et pourtant reprises sans trop de précaution dans les discours. Sur le plan international, les médicaments, qui représentent un des secteurs économiques les plus dynamiques et lucratifs, sont l’objet d’enjeux économiques et politiques importants. Les polémiques actuelles autour de la question des brevets pharmaceutiques ainsi que la concurrence croissante entre les firmes pharmaceutiques d’origine occidentale et celles des pays émergents, spécialisées dans la production de médicaments génériques, expliquent en partie la production de ce discours dominant. Les objectifs implicites sont alors loin d’être uniquement sanitaires et de santé publique.

8Les recherches que j’ai menées en Afrique de l’Ouest permettent pour le moins de déconstruire l’amalgame entre médicament du marché informel et faux médicament. En effet, une observation participante conduite durant plus de deux ans (2005-2007) dans le centre de la vente informelle de médicaments au Bénin, situé dans le grand marché international de Cotonou, a permis de mettre en évidence deux sources principales d’approvisionnement : 1) les circuits formels du Bénin et des pays francophones voisins (Togo, Burkina Faso, Niger), 2) les circuits formels des pays anglophones voisins, le Nigeria et le Ghana. Dans ces derniers, les médicaments sont achetés auprès de grossistes formels qui distribuent des produits autorisés par les agences en charge de la régulation des médicaments. La plupart de ces médicaments ne sont par contre pas autorisés à la vente au Bénin et sont généralement montrés du doigt par les détracteurs du marché informel, comme des faux médicaments.

9Il ne s’agit pas de dire que le marché informel n’est pas concerné par la question de la contrefaçon ou de la falsification des médicaments. Plus un marché est soumis à une régulation stricte, moins les risques de circulation de produits frauduleux sont élevés. Mais si des copies frauduleuses de médicaments intègrent le marché informel, elles ne constituent pas – loin de là – la majorité des médicaments qui y sont distribués. Par contre, ces constats mettent en évidence qu’il existe des différences notoires en matière d’approvisionnement pharmaceutique entre d’une part le Bénin et d’autre part le Nigeria et le Ghana. Il s’agit globalement de distinctions entre pays francophones et pays anglophones d’Afrique. Les mêmes médicaments n’y sont pas autorisés et donc distribués légalement. Alors que les approvisionnements pharmaceutiques des pays francophones sont aujourd’hui encore très dépendants des pays occidentaux et particulièrement de la France, les pays anglophones se sont ouverts depuis les années 1970-1980 à des médicaments en provenance des pays émergents d’Asie, et notamment de l’Inde, de la Chine et de l’Indonésie.

10Ainsi, plus que la falsification, les questions qui se posent à travers les médicaments vendus dans le marché informel en Afrique concernent l’hétérogénéité des systèmes pharmaceutiques des différents pays et des procédures d’enregistrement des médicaments à l’échelle du continent africain, ainsi que la commercialisation de produits dans un pays où ils ne sont pas enregistrés officiellement.