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Des idées reçues en santé mondiale

 | 
Valéry Ridde
, 
Fatoumata Ouattara

Les politiques et les systèmes de santé

4. Financer le système de santé sur la base des résultats sauve des vies

Katerini T. Storeng

Texte intégral

1L’un des facteurs les plus importants pour expliquer les mauvais indicateurs de santé en Afrique et dans les pays à faible revenu est l’absence ou le retard d’accès à des soins de santé de qualité. Le financement basé sur les résultats (FBR) est actuellement promu comme une des stratégies pour améliorer la santé et les services de santé. Il s’agit notamment d’améliorer l’accès aux services essentiels pour les femmes et les enfants afin d’accélérer la progression vers les Objectifs du Millénaire pour le développement des Nations Unies. Récemment, la plupart des pays donateurs de l’aide (Royaume-Uni, Norvège, Allemagne, Japon, Suède et États-Unis) se sont associés à la Banque mondiale, l’UNICEF, le Fonds mondial de lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, l’Alliance GAVI pour la vaccination et la Fondation Bill et Melinda Gates pour soutenir le passage à l’échelle du FBR dans les pays à faible revenu.

2Le FBR consiste, par des incitatifs financiers, à payer les centres de santé ou les professionnels de la santé en fonction de leur réussite dans l’atteinte d’un résultat spécifique. Classiquement, le financement est associé à une variété d’objectifs quantitatifs, tels que le nombre d’accouchements assistés ou de vaccinations réalisées. La Banque mondiale et ses partenaires avancent que le « FBR peut permettre d’avoir 20 % de soins de santé en plus pour les mêmes fonds ». Selon le président de la Banque mondiale, Jim Yong Kim, les recherches ont montré que le FBR sauve des vies et améliore l’accès à la qualité. De même, le ministre des Finances et du Planning économique du Rwanda avance que des évaluations rigoureuses dans son pays « prouvent que le FBR peut être une réussite, quelles que soient les conditions, si nous soutenons son processus ». Mais jusqu’à quel point ces affirmations sont-elles fondées sur des preuves ?

3En 2012, une recherche approfondie et rigoureuse des preuves scientifiques sur les effets du FBR sur la santé a montré que les données probantes à cet égard sont trop faibles pour soutenir l’hypothèse de son efficacité. Elle avance aussi que de meilleures études doivent être entreprises avant de recommander le FBR comme une solution pour le financement de la santé. Bien que d’autres études aient été publiées après 2012, les preuves que le FBR soit un bon système de financement sans ambiguïté restent faibles et la plupart concernent l’expérience d’un seul pays (le Rwanda). Dans les prochaines années, des études actuellement en cours démontreront quand, où et comment le FBR est efficace en santé mondiale. En attendant, les résultats utilisés par la Banque mondiale dans ses communiqués de presse proviennent d’évaluations qui sont en cours et celles-ci n’ont pas été analysées par des scientifiques pour en assurer l’intégrité et la qualité. D’ailleurs, un expert remarquait qu’« il est vraiment étrange que la Banque mondiale ait commissionné de très nombreuses évaluations sur ses programmes de FBR, alors qu’elle décide d’affirmer que le FBR fonctionne avant que la plupart des preuves scientifiques de son efficacité soient disponibles ».

4Même si le FBR semble contribuer à l’amélioration de quelques indicateurs mesurables, au moins à court terme, nous avons très peu de connaissances sur ses effets à long terme ou ses impacts plus généraux sur les systèmes de santé. Un nombre important d’effets inattendus ont déjà été mis au jour, tels que la manipulation des chiffres pour atteindre les résultats et obtenir plus de récompenses, la sélection des patients qui sont plus faciles à traiter et la concentration des activités vers les plus faciles à organiser ou les plus payantes. Bien que les bailleurs de fonds reconnaissent parfois que ce sont des problèmes potentiels associés au FBR, ils sont rarement mentionnés lorsque ce modèle est discuté en public et promu. Des études anthropologiques ont révélé que le FBR peut endommager les relations sociales et la collaboration entre les professionnels de la santé. Ainsi, l’évaluation de cette approche ne doit pas se limiter aux résultats mesurables, mais doit aussi tenter de comprendre comment les résultats sont atteints, et quels sont les effets d’entraînement potentiels du FBR sur le système de santé, les relations sociales entre les professionnels de santé ainsi qu’entre ces derniers et les patients.

5Le débat académique concernant le FBR est très polarisé. Un expert confirmé en santé mondiale affirmait qu’il était inquiet du fait que même de meilleures données probantes ne changeraient pas les oppositions fondées sur des idéologies contre l’utilisation de l’argent comme incitatif dans le domaine de la santé. D’un autre côté, il est important de reconnaître que le FBR n’est pas non plus neutre idéologiquement. Il est fondé sur une théorie du comportement humain qui n’est pas sans valeur, mais qui s’inscrit dans une perspective plus large en faveur d’une instrumentalisation économique et d’une idéologie néolibérale en santé mondiale. Des arguments discutables ou incomplets concernant les preuves de l’efficacité du FBR contribuent à rendre ses fondements idéologiques obscurs et, ainsi, à affecter une nécessaire discussion plus nuancée à propos de la manière dont les pays à faible revenu doivent financer leur système de santé pour améliorer la santé de leurs citoyens.

6Pour les pays à faible revenu, la question centrale aujourd’hui est plus de savoir comment, plutôt que de savoir s’il faut introduire le FBR dans le secteur de la santé. Bien que les bailleurs de fonds avancent que les pays doivent décider ce qu’ils veulent encourager par des mesures incitatives, il ne fait aucun doute que ces bailleurs exercent une pression énorme sur ces pays pauvres et dépendants de l’aide pour qu’ils introduisent ce nouveau modèle, qui est aujourd’hui soutenu par tous ceux qui comptent à l’échelle internationale. Il est donc essentiel de s’engager dans une discussion bien plus nuancée concernant les effets attendus et inattendus de ce modèle et de défier une vision largement sans critique affirmant que le FBR est une approche fondée sur des preuves pour « sauver des vies ».

Bibliographie

Pour aller plus loin

Fretheim, A., Witter, S., Lindahl, A. K., et Olsen, I. T. (2012). Performance-based financing in low-and middle-income countries : still more questions than answers. Bull World Health Organ, 90(8) : 559-559.

Magrath, P. et Nichter, M. (2012). Paying for performance and the social relations of health care provision: An anthropological perspective. Social Science & Medicine, 75(10) : 1778-1785.

Mishra, A. (2014). Trust and teamwork matter: Community health workers’ experiences in integrated service delivery in India. Glob Public Health: 1-15.

Auteur

Université d’Oslo (Norvège)

© Presses de l’Université de Montréal, 2015

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