1. La baisse de la mortalité : les bénéfices de la médecine et du développement

Robert Bourbeau et Mélanie Smuga

p. 24-65


Texte intégral

1Le xxe siècle a été un tournant majeur dans l’évolution de la situation démographique et épidémiologique de la plupart des pays industrialisés. Le Québec n’a pas fait exception. Comme plusieurs nations, le Québec a complété sa transition démographique (baisse de la mortalité, suivie d’une baisse de la fécondité) et a atteint un régime de sous-fécondité au cours du dernier quart du xxe siècle. En même temps que la transition démographique, une autre transition, tout aussi remarquable, se faisait.

2Cette transition, dite épidémiologique, a fait en sorte que le Québec est passé d’une société à relativement forte mortalité, en particulier chez les jeunes enfants, à une société à relativement faible mortalité, dont la situation est enviable à plusieurs égards. Cette transition n’aurait pu s’observer sans les progrès de la médecine au sens large (santé publique) et du développement social et économique.

3Notre propos s’intéresse à montrer la formidable avancée du Québec dans sa lutte contre la mort et contre les inégalités de toutes sortes face à la mort. Cette avancée est d’abord décrite à l’aide d’indicateurs démographiques classiques qui fournissent des repères clairs au lecteur. Un examen de l’évolution des causes de décès permet ensuite de vérifier si la baisse de la mortalité est redevable aux bénéfices de la médecine ou davantage au développement socioéconomique. Enfin, nous proposons une revue des études sur les inégalités face à la mort, de manière à voir si la baisse de la mortalité a profité à tous. En conclusion, nous nous attardons à certains enjeux pour le xxie siècle, à la lumière des tendances émergentes des dernières années.

Un siècle de progrès remarquables

4À l’aide de différents indicateurs de mortalité et de santé, nous montrons dans cette section l’évolution de la situation de la mortalité au Québec de 1921 à 1999. Le choix de cette période nous est dicté par la disponibilité des données sur les décès en provenance de l’état civil, instauré au Québec en 1926. Les données antérieures à 1926 sont plus fragiles et sont fournies à titre illustratif. Il est sûr que la qualité des données n’est pas la même tout au long du xxe siècle ; il y a eu une nette amélioration dans la qualité de la déclaration des âges et des causes de décès au fil des ans. Cependant, la couverture des décès est très bonne durant toute la période.

Recul de la mortalité

5Le nombre annuel de décès au Québec a connu une évolution croissante durant le xxe siècle. De 1921 à 1999, le nombre annuel de décès chez les hommes est passé de 17 510 à 28 303, et de 15 923 à 26 290, chez les femmes (figure 1.1). Cette augmentation importante du nombre de décès, 62 % chez les hommes et 65 % chez les femmes, est tributaire de l’augmentation de l’effectif de la population et des changements dans sa répartition par âge. À cet effet, on note que la population totale masculine et féminine a plus que triplé entre 1926 et 1999, passant d’environ 1,2 à 3,7 millions pour chacun des deux sexes, et qu’à la fin du siècle, les hommes et les femmes âgés de 65 ans et plus étaient respectivement 7 fois et 10 fois plus nombreux qu’en 1926. Ainsi, compte tenu de l’effet de la croissance démographique et du vieillissement de la population sur le nombre de décès, on a assisté à un véritable recul de la mortalité au Québec au cours du xxe siècle.

6Le taux brut de mortalité, c’est-à-dire le rapport du nombre total des décès à la population totale, traduit grossièrement cette évolution. L’indice a connu une baisse importante de 1921 jusqu’au début des années 1960. Par la suite, on a observé une stagnation du taux brut de mortalité, autour de 8 ‰ pour les hommes et de 6 ‰ pour les femmes. La remontée récente du taux des femmes est essentiellement liée au vieillissement plus important de la population féminine. On le voit bien, le nombre absolu de décès et le taux brut de mortalité sont fortement influencés par les variations de l’effectif et de la structure par âge de la population d’une année à l’autre. Il faut s’appuyer sur des indices qui n’ont pas ces défauts pour mieux saisir l’évolution de la mortalité.

FIGURE 1.1. Nombre de décès et taux brut de mortalité selon le sexe, Québec, 1921 à 1999

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Source : Statistique Canada.

Allongement de l’espérance de vie

7L’espérance de vie à l’âge x correspond au nombre moyen d’années qu’une personne peut espérer vivre à partir de cet âge x dans l’hypothèse d’une stabilisation des niveaux de mortalité observés aux différents âges durant une année ou une période donnée. L’espérance de vie à la naissance, tout comme la mortalité infantile, est un des indicateurs les plus révélateurs à la fois du niveau de santé d’une population et de son niveau de développement socioéconomique.

8Durant le xxe siècle, l’espérance de vie à la naissance au Québec a augmenté de façon remarquable. La durée de vie moyenne des hommes est passée d’environ 45 ans en 1901 à 75,3 ans en 1999 (figure 1.2), soit un gain de 30,3 années qui correspond à une augmentation de 40 %. La progression des femmes est encore plus étonnante, l’espérance de vie à la naissance passant de 47,7 ans en 1901 à 81,4 ans à la fin du siècle. Les femmes ont ainsi bénéficié d’un allongement de leur vie de 33,7 années, soit une hausse de 41 %. C’est à partir des années 1940 que l’inégalité des sexes devant la mort s’accentue véritablement pour atteindre un sommet en 1979 avec un écart d’espérance de vie de 7,7 ans. Par la suite, l’écart entre les hommes et les femmes a commencé à se rétrécir et a atteint à la fin du siècle le même niveau qu’il avait au milieu des années 1960, soit une différence d’environ 6 ans. Ce phénomène est le résultat d’une baisse de la mortalité devenue plus rapide chez les hommes et plus lente chez les femmes au cours des deux dernières décennies du xxe siècle. Notons également que le niveau de l’espérance de vie à la naissance des hommes en 1999 avait déjà été atteint par les femmes en 1972, presque 30 ans plus tôt.

9Le 65e anniversaire est généralement utilisé comme seuil pour définir le groupe des personnes âgées, ainsi que l’âge de la retraite. En 1999, les hommes âgés de 65 ans pouvaient espérer vivre 15,9 ans, soit 5 années de plus que ceux ayant atteint le même âge au tout début du siècle. Chez les femmes, le progrès est beaucoup plus marqué, puisqu’elles ont une espérance de vie à 65 ans de 20 ans, en hausse de 8,2 années sur celles parvenues au même âge en 1901. À l’aube du xxe siècle, 35 % des hommes et 41 % des femmes pouvaient espérer vivre jusqu’à l’âge de 65 ans. En 1999, 82 % des hommes et 90 % des femmes sont parvenus à leur 65e anniversaire. Il y a donc eu un important accroissement au fil des années du nombre de survivants à 65 ans ; mieux encore, ces derniers peuvent espérer vivre beaucoup plus longtemps que ceux du début du siècle. Même à 65 ans, il existe un écart entre la durée de vie moyenne des sexes ; toutefois, on assiste à un amenuisement de cet écart à partir de la fin des années 1980.

10Le xxe siècle a été caractérisé par une surmortalité québécoise, en comparaison avec l’ensemble du Canada. Importante au début du siècle, de l’ordre de 2 ans d’espérance de vie à la naissance, la surmortalité québécoise ne prévaut maintenant que pour les hommes (environ 1 an), les femmes ayant rejoint la moyenne canadienne depuis les 20 dernières années. Le Québec se retrouve néanmoins en très bonne position comparativement à plusieurs pays développés. En 1999, les Québécois avaient une espérance de vie à la naissance de 75,3 ans, en avance de 1,3 an sur les Américains et de 0,2 an sur les Français ; ils sont cependant nettement devancés par les Islandais (77,8 ans), les Japonais (77,4 ans), les Suédois (77,1 ans) et les Suisses (76,8 ans) [INED, 2002]. Les Québécoises font meilleure figure avec une espérance de vie de 81,4 ans en 1999, n’étant devancées que par les Japonaises (83,9 ans), les Suisses (82,5 ans), les Espagnoles (82,5 ans), les Françaises (82,4 ans) et les Suédoises (81,9 ans).

FIGURE 1.2. Espérance de vie à la naissance et à 65 ans selon le sexe, Québec, 1901 à 1999

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Sources : 1901 et 1911 : Bourbeau et al., 1997 ;
1921 à 1999 : Base de données sur la longévité canadienne (BDLC), 2003.

Chute spectaculaire de la mortalité infantile

11En 1926, près d’un enfant sur sept mourait au Québec avant d’atteindre son premier anniversaire. Sept décennies plus tard, cette proportion n’est plus que d’environ un enfant sur deux cents. Le xxe siècle a donc été synonyme d’une baisse considérable de la mortalité infantile, c’est-à-dire des décès de nourrissons âgés de moins d’un an. Entre 1926 et 1999, le taux de mortalité infantile masculine a été divisé par 30, passant de 157,2 à 5,1 ‰, tandis que chez les filles, il était divisé par 25, diminuant de 125,7 à 4,6 ‰ (figure 1.3). Cette diminution qui continue sur toute la période a été plus rapide au cours de la seconde partie du xxe siècle, en particulier durant la période 1961-1982 ; par la suite, le taux de mortalité des nourrissons a connu une baisse beaucoup plus lente, surtout durant les années 1990. L’année 1996 aura été celle ou l’on retrouve les plus faibles taux de mortalité infantile jamais enregistrés au Québec, soit 5,0 ‰ pour les garçons et 4,2 ‰ pour les filles. La surmortalité masculine observée chez les nouveau-nés a eu tendance à osciller continuellement au fil des années autour d’une moyenne établie à 21 %. Ainsi, la plus forte mortalité des garçons est un phénomène qui s’observe dès la première année de vie, et ceci témoigne que « la surmortalité masculine à cet âge doit être en grande partie d’origine biologique, puisqu’il n’y a pas lieu de croire à des conditions de vie différentes selon le sexe de l’enfant » (Duchesne, 2000 : 27).

12La mortalité des enfants de moins d’un an se décompose en mortalité néonatale (décès entre la naissance et 27 jours) et post-néonatale (décès entre 28 et 364 jours). Durant le xxe siècle, ces deux composantes ont contribué à la baisse de la mortalité infantile, mais de façon différente selon la période.

FICURE 1.3 Taux de mortalité infantile, néonatale et postnéonatale, Québec, 1926 à 1999

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Sources : 1926 à 1997 : Smuga, 2002 ; 1998 et 1999 : Institut de la statistique du Québec.

13De 1926 à 1960, la mortalité post-néonatale a connu une diminution beaucoup plus importante que la mortalité néonatale, principalement en raison de l’amélioration des conditions socio-sanitaires des populations et du recours aux vaccins et aux antibiotiques. Durant cette période, le taux de mortalité post-néonatale a décliné de 87 %, tombant de 83,3 à 11,2 ‰, alors que le taux de mortalité des nourrissons âgés de moins d’un mois a diminué de 69 %, passant de 58,7 à 18,2 ‰. Entre 1961 et 1999, la mortalité néonatale a accéléré le rythme de sa diminution et affichait une baisse de 84 %, le taux de mortalité passant de 20,4 à 3,2 ‰. La médicalisation croissante de la grossesse et de l’accouchement, et plus particulièrement, la proportion accrue de naissances se produisant en milieu hospitalier ont permis de diminuer de façon substantielle la mortalité néonatale. Durant cette même période, la mortalité post-néonatale témoignait toujours d’une baisse notable de 85 %, le nombre de décès d’enfants de 28 à 364 jours pour 1 000 naissances vivantes passant de 10,5 en 1961 à 1,6 en 1999. Bien qu'elle ait été jadis presque une fois et demie plus élevée que la mortalité néonatale, la mortalité post-néonatale ne représente aujourd’hui que la moitié de cette dernière.

14Au cours du xxe siècle, la mortalité infantile québécoise s’est distinguée par la position contrastée quelle a occupée comparativement aux autres provinces canadiennes. Pendant une longue période, de 1926 jusqu’à la fin des années 1960, le Québec affichait une surmortalité infantile assez importante. Un renversement majeur s’observe à partir des années 1970, lié entre autres à la mise en place d’une politique québécoise de la périnatalité, et fait en sorte qu’à la fin du siècle, le Québec est au premier rang des provinces canadiennes. Il faut souligner que les écarts provinciaux entre les taux de mortalité infantile se sont grandement amenuisés à travers le temps. Sur la scène internationale, le Québec occupait à la fin du siècle une position très favorable. Seuls le Japon et les pays Scandinaves détiennent des taux de mortalité infantile plus faibles, atteignant des niveaux jamais enregistrés, soit des taux inférieurs ou égaux à 4 ‰ (INED, 2002).

Modification du profil des risques de décès selon l’âge

15Les progrès considérables enregistrés par l’espérance de vie au cours du xxe siècle s’expliquent en grande partie par la diminution des quotients de mortalité chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes. Ces quotients sont une mesure de la probabilité pour un individu d’un âge donné de décéder avant son anniversaire suivant. De tous les quotients de mortalité observés selon différents groupes d’âges, c’est d’abord celui des garçons et des filles âgés entre 1 et 15 ans qui a connu la plus forte diminution, soit un recul de 99 % entre 1901 et 2000 (figure 1.4). Il est suivi de très près par le quotient de mortalité entre la naissance et 1 an des nourrissons de sexe masculin et féminin. Vient ensuite le quotient de mortalité des personnes âgées entre 15 et 35 ans ; les femmes ayant toutefois connu une baisse plus importante que celle enregistrée par leurs homologues masculins. La diminution du quotient de mortalité pour ce groupe d’âges a été moindre que celle constatée chez les nourrissons et les enfants, car elle fut grandement retardée par la forte mortalité accidentelle observée principalement durant les années 1960 et 1970.

16Concernant les quotients de mortalité des adultes et des personnes âgées, plus on avance en âge, moins les progrès effectués par ces derniers sont considérables. De 1901 à 2000, les hommes âgés entre 35 et 60 ans ont connu une diminution de leur probabilité de décéder de 73 %, tandis que les femmes ont enregistré une baisse de 80 %. Durant cette même période, le risque de décès des hommes âgés entre 60 et 85 ans a diminué de 25 %, alors que du côté des femmes, les progrès réalisés sont presque deux fois plus grands puisque leur probabilité de décéder a reculé de 46 %.

FIGURE 1.4. Quotient de mortalité selon le groupe d’âges et le sexe, Québec, 1901 à 2000

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Sources : 1901, 1911 et 1921 : Bourbeau et al., 1997 ; 1931 à 1991 : Statistique Canada ; 1996,1998 et 2000 : Institut de la statistique du Québec.

17Tout au long du xxe siècle, les hommes ont eu des probabilités de décéder supérieures à celles des femmes dans la majorité des cas. Seul le quotient de mortalité des femmes âgées entre 15 et 35 ans a été supérieur à celui des hommes de 19311 jusqu’au début des années 1940. Cette surmortalité féminine observée pour ce groupe d’âge s’explique par la mortalité maternelle habituellement élevée à cette époque. D’une manière générale, plus on avance en âge, plus on observe une surmortalité masculine élevée. En effet, à partir de la deuxième moitié du siècle, c’est le quotient de mortalité des personnes âgées de 60 à 85 ans qui a contribué le plus à cette surmortalité chez les hommes, suivi des quotients des 35-60 ans, des 15-35 ans, des 0-1 an et des 1-15 ans. Notons que l’écart entre les sexes tend à diminuer pour toutes les probabilités de décéder. Par contre, cette surmortalité masculine s’est amenuisée à des périodes différentes selon le groupe d’âge. Les premiers progrès furent constatés dès le début des années 1930 pour le quotient de mortalité entre la naissance et 1 an, et les plus récents, pour la probabilité de décéder des personnes âgées de 60 à 85 ans à l’aube des années 1990.

Groupes d’âges et espérance de vie : un changement notable

18La décomposition des gains en espérance de vie au cours de la période 1921-1999 par grands groupes d’âges permet de mesurer la contribution relative de la baisse de la mortalité de chaque groupe d’âges aux gains enregistrés. Ainsi, la baisse de la mortalité infantile entre 1921 et 1999 est responsable de 44 % des gains d’espérance de vie à la naissance de la période (tableau 1.1). La baisse de la mortalité des jeunes enfants et des adolescents (1-14 ans) a contribué pour plus de 18 % à la hausse de l’espérance de vie. Au total, les moins de 15 ans ont été les acteurs principaux de la forte progression de la vie moyenne. La contribution des personnes âgées de 65 ans et plus est modeste pour l’ensemble de la période, soit 9,2 %. Ces résultats pour l’ensemble de la période cachent la transition importante du profil de la mortalité selon l’âge dans l’évolution de l’espérance de vie. Jusqu’au début des années 1960, les gains en espérance de vie proviennent pour presque la moitié de la baisse de mortalité infantile, et pour plus de 70 %, de la baisse de la mortalité chez les moins de 15 ans. La baisse de la mortalité aux grands âges a peu d’influence sur l’évolution de la vie moyenne. Il en va tout autrement à partir des années 1960 où les gains d’espérance de vie proviennent principalement (32,3 %) de la baisse de la mortalité chez les 65 ans et plus.

Compression de la mortalité et rectangularisation de la courbe de survie

19La compression de la courbe des décès et la rectangularisation de la courbe de survie sont deux phénomènes qui traduisent bien l’évolution du profil de la mortalité au cours du xxe siècle. La compression de la mortalité peut être observée à l’aide de simples distributions des décès selon l’âge pour quelques périodes. Il y a une compression de la mortalité lorsqu’une proportion de plus en plus grande de décès se concentre dans un intervalle d’âges de plus en plus restreint au fil des années. La figure 1.5 montre l’évolution des courbes de décès pour trois périodes distantes d’environ 40 ans. Chez les hommes, l’âge modal au décès en 1921-1924 se situe à 78 ans2 et la proportion de décès correspondante est de 2,4 % ; en 1955-1959, le mode baisse à 76 ans avec une proportion de décès de 3,0 %, et finalement, en 1995-1999, l’âge modal se situe à 81 ans et la proportion de décès est de 3,6 %. Du côté des femmes, en 1921-1924,1955-1959 et 1995-1999, on trouve respectivement comme âge modal 78, 79 et 87 ans, avec des proportions de décès respectives de 2,4,3,6 et 4,0 %. De façon générale, on remarque que plus on avance dans le temps, plus il y a une concentration progressive des décès autour d’un même âge qui est de plus en plus élevé. Toutefois, la compression de la mortalité s’effectue à des âges plus avancés chez les femmes, comparativement aux hommes, et l’intensité du phénomène y est également plus grande. La courbe de survie décrit la diminution progressive avec l’âge (jusqu’à son extinction complète) d’un nombre initial de survivants à la naissance. À mesure que la mortalité régresse dans le temps, la courbe de survie ressemble de plus en plus à un rectangle, comme on peut l’observer sur la figure 1.6. Ce phénomène est appelé la rectangularisation de la courbe de survie. Celle-ci peut s’observer à partir des proportions de survivants d’une table de mortalité pour différentes périodes dans le temps. La figure 1.6 montre que pour la période 1921-1924, la proportion de survivants et de survivantes chute brusquement durant les premières années de vie en raison de la forte mortalité infantile et juvénile de l’époque ; seulement 80 % des survivants initiaux sont encore en vie au début de la dizaine chez les garçons et au début de la vingtaine chez les filles. Ensuite, la proportion diminue de façon régulière jusqu’aux environs de 60 ans pour connaître par la suite une baisse plus accélérée jusqu’aux âges avancés. Pour 1955-1959, on remarque déjà le progrès effectué auprès de la mortalité des jeunes enfants : au-delà de 90 % des survivants initiaux sont encore en vie dans la vingtaine et même la trentaine. La courbe de survie diminue progressivement jusqu’aux environs de 65 ans pour connaître ensuite une baisse rapide de la proportion de survivants. L’évolution de la courbe de survie pour la période 1995-1999 est sensiblement la même que pour la période 1955-1959, excepté qu'elle a une forme de plus en plus convexe, ce qui tend à former presque un angle droit, d’où l’origine de l’expression « rectangularisation » (Vallin et Meslé, 2001). En 1921-1924, la moitié des décès se sont produits après 63 ans chez les hommes et 65 ans chez les femmes. En 1955-1959, la moitié des survivants sont décédés à 71 ans comparativement à 76 ans pour les survivantes. À la fin du siècle, la moitié des décès ont eu lieu après 77 ans pour les hommes en regard de 84 ans pour les femmes. Ceci témoigne une fois de plus que la population québécoise survit à des âges de plus en plus avancés, au-delà desquels se produisent la grande majorité des décès. C’est ce qu’on appelle la démocratisation de la vieillesse.

TABLEAU 1.1. Contribution (en %) des groupes d’âges aux gains d’espérance de vie à la naissance, sexes réunis, Québec, périodes 1921-1924 à 1995-1999

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Source : Base de données sur la longévité canadienne (BDLC), 2003.

FIGURE 1.5. Courbes de décès selon le sexe, Québec, 1921-1924, 1955-1959 et 1995-1999

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Source : Martel et Bourbeau, 2003.

Émergence des centenaires et des supercentenaires

20L’amélioration des probabilités de survie a amené un accroissement des effectifs de personnes âgées, et, plus particulièrement, du nombre de centenaires. Les personnes âgées de 100 ans et plus représentent néanmoins une infime fraction de la population au Québec. Lors du dernier recensement canadien en 2001, on en dénombrait seulement 790, soit 130 hommes et 660 femmes. Ces résultats correspondent à 3,6 hommes centenaires pour 100 000 personnes de sexe masculin, en regard de 17,6 femmes centenaires pour 100 000 personnes de sexe féminin. Il est cependant difficile de connaître l’évolution exacte du nombre de centenaires à travers le temps car les données de population publiées au cours du xxe siècle ne divulguent pas toujours cette information. En fait, les données concernant ce groupe particulier de la population sont agrégées la plupart du temps dans un groupe d’âge ouvert à 90 ans et plus, ce qui nous empêche d’avoir une idée précise du phénomène. Toutefois, les données sur les décès de centenaires sont disponibles depuis 1921 et peuvent donc nous fournir une idée approximative de la situation des personnes âgées de 100 ans et plus au Québec. La figure 1.7 montre que l’évolution des décès de centenaires était plutôt stable jusqu’aux années 1960 et a connu par la suite une augmentation de plus en plus importante. La situation caractérisant les deux dernières décennies présente un nombre record de décès de centenaires, pour la plupart de sexe féminin. De 1921 à 1999, le nombre de décès de centenaires est passé de 6 à 51 pour les hommes, et de 8 à 237 pour les femmes. À la fin du xxe siècle, on compte 9 fois plus de décès de centenaires de sexe masculin et 30 fois plus de décès de centenaires de sexe féminin, comparativement à 1921.

21On appelle supercentenaires les personnes réussissant à dépasser la limite d’âge exceptionnelle de 110 ans. Jusqu’à présent, le titre de « doyenne de l’humanité » est détenu par la Française Jeanne Calment décédée à l’âge vénérable de 122 ans et 5 mois. Au Canada, ce titre appartient à Marie-Louise Chassé-Meilleur, née à Kamouraska dans le Bas-Saint-Laurent et décédée en Ontario à l’âge de 117 ans et 7 mois. Parmi les personnes nées et décédées au Québec, c’est à Marie-Laure Nadon que revient ce titre. Cette dernière a vu le jour à Deux-Montagnes, le 12 avril 1889, et s’est éteinte à l’âge de 112 ans et 4 mois à Montréal, le 18 août 2001.

FIGURE 1.6. Courbes de survie selon le sexe, Québec, 1921-1924,1955-1959 et 1995-1999

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Source : Martel et Bourbeau, 2003.

FIGURE 1.7. Décès de centenaires selon le sexe, Québec, 1921 à 1999

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Source : Base de données sur la longévité canadienne (BDLC), 2003.

22Très peu de personnes parviennent à vivre au-delà de 110 ans et ce phénomène était inexistant durant la première moitié du xxe siècle. Selon les données de la statistique de l’État civil, un certain nombre de décès de supercentenaires ont été enregistrés mais aucun n’a pu être authentifié avant 1983 (Bourbeau et Desjardins, 2000). Dans certains cas, des erreurs de déclaration de l’âge au moment du décès sont possibles et il peut être difficile, parfois même impossible, de certifier l’âge exact d’un supercentenaire ayant un lieu de naissance autre que le Québec ou le Canada. À l’aube du xxie siècle, près d’une dizaine de supercentenaires québécois, en totalité des femmes, avaient été authentifiés comme étant de « véritables » supercentenaires grâce à des documents officiels tels qu’un acte de baptême et un acte de mariage contenus dans les registres paroissiaux du Québec, ou une énumération au recensement canadien. Pour le moment, ces cas exceptionnels de longévité que sont les supercentenaires constituent un petit groupe sélect d’individus, mais nul doute que ces derniers deviendront de plus en plus nombreux au cours des années à venir.

Espérance de vie en bonne santé : Vivre plus longtemps, mais avec quelle qualité de vie ?

23L’espérance de vie en bonne santé, appelée aussi espérance de vie sans limitations d’activités, est un indicateur permettant de mesurer le nombre moyen d’années à vivre, et ce, en fonction de l’état de santé d’une population donnée. Plus précisément, l’espérance de vie en bonne santé correspond à l’espérance de vie totale moins l’espérance de vie en institution moins l’espérance de vie avec incapacité (Pageau et al., 2001). L’avantage de cet indicateur est qu’il ne met pas uniquement l’accent sur la durée de vie puisqu’il mesure également la qualité de vie des individus. Étant donné les gains progressifs de l’espérance de vie, il est important de savoir si cet allongement de la durée de vie est accompagné d’incapacités et de maladies. À quoi bon accomplir des gains d’espérance de vie si ces derniers sont vécus en mauvaise santé ?

24Le concept d’espérance de vie en bonne santé est apparu durant les années 1970 et les premières données québécoises à être publiées proviennent d’une étude effectuée par Dillard (1983). Par la suite, la recherche sur l’espérance de vie en bonne santé s’est considérablement développée (Pampalon et al., 2001). Cependant, les méthodes de collecte de l’information servant au calcul de cet indicateur peuvent différer selon les enquêtes et rendent alors difficiles les comparaisons dans le temps et dans l’espace. Néanmoins, le tableau 1.2 montre que l’espérance de vie à la naissance en bonne santé au Québec pour les deux sexes augmente de 1978-1979 à 1992-1993 pour connaître ensuite une diminution en 1998. Pour les hommes, l’indice passe de 60,4 ans en 1978-1979 à 65,4 ans en 1998 ; ainsi, environ 87 % des années vécues par les hommes sont des années en bonne santé. Pour les femmes, l’indice passe de 63,1 à 68,1 ans au cours de la même période ; la proportion des années vécues en bonne santé, moins de 84 % en 1998, est donc un peu plus faible que celle des hommes. On observe le même schéma d’évolution pour l’espérance de vie en bonne santé à 65 ans entre 1986 et 1998. De façon générale, on remarque une hausse constante de l’espérance de vie, mais cette dernière se traduit par une augmentation des années à vivre avec des limitations d’activités. Soulignons également que l’écart d’espérance de vie totale à la naissance entre les sexes en 1998 (6,5 années), favorable aux femmes, diminue de plus de la moitié—à 2,7 ans—en ce qui concerne l’espérance de vie en bonne santé. Comparativement aux autres grandes régions canadiennes, c’est au Québec que l’on trouve la plus faible espérance de vie, mais c’est dans cette province que l’on vit le plus longtemps en bonne santé (Dillard, 1983 ; Wilkins, 1991).

Autres indicateurs de l’état de santé

25L’Organisation Mondiale de la Santé définit la santé comme étant un « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » (OMS, 1946). Devant une telle définition, il peut s’avérer difficile de mesurer adéquatement l’état de santé d’une population compte tenu de la subjectivité de certains concepts utilisés. Outre l’espérance de vie en bonne santé, plusieurs autres indicateurs peuvent fournir un bon aperçu de l’état de santé d’une population. Cependant, ces indicateurs, tirés des enquêtes sociales et de santé sont très subjectifs et ne sont disponibles que pour une période relativement récente, soit de 1987 à 1998, ce qui ne permet pas d’en suivre l’évolution sur une longue période. Donnons néanmoins deux exemples de ces indicateurs : la perception de son état de santé et les principaux problèmes de santé ressentis ou perçus. Ces indicateurs proviennent de l’étude de Pageau et al. (2001) et concernent les années relatives à l’Enquête santé Québec de 1987 et l’Enquête sociale et de santé menée en 1992-1993 et en 1998.

TABLEAU 1.2. Espérance de vie totale et en bonne santé selon le sexe, Québec, 1978-1979 à 1998

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Sources : 1978-1979 : Dillard, 1983 ; 1986 : Wilkins, 1991 ; 1987 à 1998 : Pageau et al., 2001.
Note : — = données non disponibles.

26L’Enquête sociale et de santé de 1998 nous apprend que les Québécoises de 15 ans et plus se perçoivent légèrement en moins bonne santé que les Québécois. En effet, 11,7 % des femmes contre 10,4 % des hommes se percevaient en moyenne ou en mauvaise santé. La situation aurait peu changé depuis 1987 (ISQ, 2000). Les enquêtes permettent aussi de cerner les principaux problèmes de santé ressentis ou perçus par la population québécoise ; en 1998, les maux de tête, l’arthrite ou les rhumatismes, les allergies autres que cutanées et les maux de dos ou de la colonne vertébrale figurent aux premiers rangs avec une prévalence (ou proportion de la population présentant ce problème de santé) supérieure à 10 % (entre 10,2 et 11,8 %). On y apprend également qu’à l’exception des accidents avec blessures et des maladies cardiaques, les femmes présentaient des résultats supérieurs à ceux des hommes pour l’ensemble des principaux problèmes de santé. Entre 1987 et 1998, on remarque une augmentation de la prévalence pour la plupart des problèmes de santé ressentis ou perçus.

Changements dans les causes de décès : la transition épidémiologique

27La baisse de la mortalité observée au cours du xxe siècle est qualifiée de « transition épidémiologique » ou de « transition sanitaire ». Proposée par Omran en 1971, la transition épidémiologique correspond aux changements dans la structure des causes de décès qui accompagne la diminution de la mortalité à travers le temps (Robine, 2001). Cette baisse de la mortalité a été grandement tributaire de l’amélioration des conditions socio-sanitaires des populations, de l’hygiène publique, de l’alimentation ainsi que de l’organisation des services de santé amenant une transformation dans les causes de décès. Les maladies contagieuses qui, autrefois, étaient responsables d’une bonne partie des décès ont disparu progressivement au profit des accidents et des maladies chroniques et dégénératives. On fait ici la démonstration que le Québec a connu au cours du siècle dernier une évolution des causes de décès conforme au schéma de la transition épidémiologique. Par souci de simplification, 10 grands groupes de causes de décès sont retenus pour notre propos.

Évolution des principales causes de décès

28La figure 1.8 montre qu’en 1926, les principales causes de décès observées étaient attribuables aux maladies de l’appareil respiratoire (15,6 %), aux maladies de l’appareil digestif (15,3 %), aux maladies infectieuses et parasitaires (15,2 %) ainsi qu’aux anomalies congénitales et affections périnatales (13,5 %). À elles seules, ces causes représentaient les trois cinquièmes de la totalité des décès. Une bonne partie de la population était emportée par des maladies qui sont présentement curables. En effet, des maladies peu inquiétantes de nos jours, telles que la diarrhée et l’entérite (9,2 %), la tuberculose (8,8 %), la grippe (5,6 %), la broncho-pneumonie (3,6 %) et la pneumonie (3,5 %), représentaient près du tiers de l’ensemble des causes de décès durant cette période. Les maladies infectieuses étaient difficilement contrôlables et les gens vivaient dans un environnement sanitaire souvent inadéquat. L’amélioration des conditions socio-sanitaires des populations, notamment par les campagnes en faveur de la vaccination, a été déterminante afin de réduire substantiellement l’ampleur qu’avaient ces causes de décès au Québec.

29Jusqu’aux années 1960, plusieurs causes de décès considérées menaçantes au début du siècle ont diminué de façon remarquable. Les maladies infectieuses et parasitaires ont connu un recul de 88 %, leur part dans l’ensemble des causes de décès chutant de 15,2 à 1,8 %. Également, les maladies de l’appareil digestif et les maladies de l’appareil respiratoire ont elles aussi connu une baisse considérable, soit de 73,5 et 69,0 % respectivement. Par contre, les maladies de l’appareil circulatoire ainsi que les tumeurs ont connu quant à elles une augmentation importante. De 1926 à 1961, la part qu’occupaient les décès par maladies de l’appareil circulatoire est passée de 12,4 à 44,6 %, et celle des tumeurs, de 5,2 à 17,8 %. Les traumatismes, composés pour près de la moitié d’accidents de véhicules à moteur, et les empoisonnements ont connu également une augmentation de leur part dans l’ensemble des causes de décès, doublant ainsi leur proportion durant cette période.

FIGURE 1.8. Répartition des décès selon la cause, Québec, 1926 à 1998

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Sources : 1926 à 1971 : Statistique Canada ; 1976 à 1998 : Institut de la statistique du Québec.

30Du début des années 1960 à la fin du xxe siècle, ce sont les anomalies congénitales et les affections périnatales pour lesquelles les gains les plus appréciables ont été accomplis. Leur proportion dans l’ensemble des causes de décès a été divisée par 11 et a diminué de 9,0 à 0,8 % sur près de quatre décennies. La proportion des maladies infectieuses et parasitaires a quant à elle poursuivi sa baisse, bien que l’on observe une hausse durant les années 1980 causée par l’avènement du sida. Les maladies de l’appareil circulatoire ont aussi connu une diminution de leur proportion, même si cette dernière ne fut pas constante au cours du siècle. De toutes les causes de décès, ce sont les maladies de l’appareil circulatoire qui ont causé le plus de ravages durant les années 1970, causant à elles seules près de la moitié (47,3 % en 1971) des décès durant cette période, soit le plus haut pourcentage jamais enregistré par une cause de décès au cours du xxe siècle. Les maladies de l’appareil respiratoire ainsi que les maladies du système nerveux et des organes des sens ont quant à elles doublé en proportion entre 1961 et 1998, passant respectivement de 4,8 à 10,0 % et de 1,7 à 3,3 %. Concernant les tumeurs, la proportion occupée dans l’ensemble des causes de décès est passée de 17,8 à 30,7 %, soit un accroissement de 73 %.

31En l’espace de sept décennies, on remarque un énorme changement dans les causes de décès qui s’est principalement effectué durant la première moitié de cette période. En 1926, la répartition des différentes causes de décès était beaucoup plus hétérogène qu’elle ne l’est à la fin du siècle. Certaines causes de décès ont connu une augmentation considérable entre 1926 et 1998 : les tumeurs ont vu leur proportion multipliée par 6, passant de 5,2 à 30,7 %, tandis que les maladies de l’appareil circulatoire ont presque triplé, leur proportion augmentant de 12,4 à 34,2 %. À la toute fin du siècle, les maladies de l’appareil circulatoire et les tumeurs formaient à elles seules les deux principales causes de décès au Québec, constituant près des deux tiers de l’ensemble des décès. En 1926, elles ne formaient qu’un peu plus du sixième. Mentionnons également que les traumatismes et empoisonnements ont aussi connu un accroissement de leur proportion équivalent à 71 % entre 1926 et 1998, alors que les autres causes de décès ont connu de façon générale une diminution de leur proportion.

32Tout bien considéré, le Québec a franchi au cours du siècle dernier les trois différentes phases de la transition épidémiologique telles que définies par Omran (1971). La première était définie comme « l’âge de la peste et de la famine », la seconde « l’âge du recul des pandémies » et la troisième « l’âge des maladies dégénératives et de civilisation ». Dans le contexte du Québec, on peut interpréter ces phases comme : 1. la période de prédominance des maladies infectieuses et parasitaires ; 2. la période du recul des maladies infectieuses et de l’apparition des maladies dégénératives ; et 3. la période de la prédominance des maladies dites de civilisation (tumeurs, maladies de l’appareil circulatoire). Cependant, pour Omran, la troisième phase de la transition épidémiologique correspond à un arrêt de la diminution de la mortalité. Étant donné que tel n’est pas le cas, Olshansky et Ault (1986) ont proposé d’introduire une quatrième phase, soit celle de « l’âge du report des maladies dégénératives ». Cette phase se caractérise par une continuité de la baisse de la mortalité sous l’effet d’un report des maladies chroniques et dégénératives aux âges plus avancés. À l’aube du xxie siècle, le Québec est entré dans cette quatrième phase de la transition épidémiologique, mais il faudra attendre encore quelques années afin de pouvoir connaître la nouvelle structure des causes de décès.

Tendances récentes de la mortalité pour certaines causes

33Les taux bruts de mortalité ne sont pas comparables dans le temps et dans l’espace car les variations de la structure par âge de la population dans le temps exercent une grande influence sur ces derniers. Afin de permettre une comparaison appropriée de la mortalité selon le sexe et pour quelques causes de décès au Québec, nous nous sommes servis de taux standardisés3 en utilisant comme population de référence la population selon l’âge, sexes réunis, de l’ensemble du Québec en 1996. Ces taux standardisés ou comparatifs sont débarrassés de l’effet des variations de la répartition par âge de la population au fil du temps et permettent de bien comparer l’évolution des différentes causes de décès. Les données présentées couvrent les deux dernières décennies et dressent ainsi un portrait récent de la mortalité québécoise selon la cause.

34Entre 1977 et 1998, le taux comparatif de mortalité pour l’ensemble des causes de décès a diminué de 27 % chez les hommes et de 25 % chez les femmes, passant de 1273,5 à 927,9 pour 100 000 hommes et de 730,7 à 548,9 pour 100 000 femmes. Malgré une baisse chez les hommes légèrement supérieure à celle observée chez les femmes, de tels résultats témoignent de la présence d’une nette surmortalité masculine. À un niveau plus fin d’analyse, on remarque que l’évolution des taux comparatifs de mortalité au cours des deux dernières décennies peut grandement différer d’une cause de décès à l’autre. Pour les deux sexes, les hausses et les baisses les plus importantes des taux de mortalité ont été observées pour les mêmes causes de décès mais selon un ordre de grandeur différent selon le sexe.

35Les gains les plus importants chez les hommes proviennent des accidents de véhicule à moteur, alors que le taux de mortalité en t998 (12,5 pour 100 000 personnes) était presque trois fois plus faible qu’en 1977 (34,3). Viennent ensuite les taux de mortalité par maladies cérébro-vasculaires et par myo cardiopathies ischémiques qui ont diminué respectivement de 59 et 52 % au cours des deux dernières décennies. Du côté féminin, les progrès dans la réduction des taux de mortalité sont un peu plus faibles que ceux accomplis par leurs homologues masculins. Cependant, on observe tout de même une réduction de moitié en ce qui concerne le taux de mortalité par accidents de véhicule à moteur (de 12,1 à 5,7 pour 100 000), par maladies cérébro-vasculaires (de 82 à 38 pour 100 000) et par myocardiopathies ischémiques (de 204 à 95 pour 100 000). Les baisses de ces causes de décès ne sont pas étonnantes car de nombreux efforts ont été déployés afin de réduire les décès dus à ces causes spécifiques, qui étaient prédominants durant les années 1970. Par exemple, c’est en 1976 que le port de la ceinture de sécurité devient obligatoire pour les passagers prenant place à l’avant d’un véhicule, et en 1990 que cette loi oblige dorénavant tous les passagers à boucler leur ceinture. Les nombreuses interventions en promotion et en éducation de la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ) sur des thèmes tels que l’alcool au volant et la vitesse excessive sont d’autres exemples qui ont certainement eu un impact considérable sur le comportement de la population québécoise en ce qui a trait à la sécurité routière. Également, comme nous l’avons mentionné précédemment, les années 1970 se singularisent par une forte proportion de décès par maladies de l’appareil circulatoire, ce qui a eu pour conséquence le lancement des campagnes de sensibilisation face à ce problème. La diminution de la quantité de graisses dans l’alimentation, la pratique accrue de l’exercice physique, la diminution du nombre de fumeurs ainsi que l’amélioration du traitement de l’hypertension artérielle ont tous été des facteurs contribuant positivement à la réduction des maladies du cœur.

FIGURE 1.9. Taux ajusté de mortalité selon la cause de décès et le sexe, Québec, 1977 à 1998

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Source : Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2001.

36Malgré la baisse de la mortalité dans son ensemble, certaines causes de décès ont connu quant à elles une augmentation de leur taux de mortalité. En effet, les tumeurs malignes de la trachée, des bronches et du poumon, les maladies de l’appareil respiratoire ainsi que le suicide sont les causes de décès qui ont augmenté le plus ces dernières années au Québec. Toutefois, il y a de fortes variations selon le sexe. En effet, la mortalité par tumeurs malignes de la trachée, des bronches et du poumon a triplé chez les femmes (de 13,9 à 40,5 pour 100 000), tandis que chez les hommes, l’augmentation est beaucoup plus faible puisque le taux est passé de 88,7 à 102,7 pour 100 000. En fait, la progression chez les hommes s’est arrêtée en 1990 et a fait place à une légère diminution ; cependant, le niveau de mortalité par cancer du poumon reste de loin supérieur à celui des femmes. Les décès causés par maladies de l’appareil respiratoire ont connu également une hausse au cours des deux dernières décennies, soit une augmentation de 12 % chez les hommes et de 31 % chez les femmes. Cette augmentation s’explique par l’augmentation des décès par maladies pulmonaires obstructives chroniques, en majeure partie liée à l’usage du tabac (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2001). L’autre cause de mortalité qui attire l’attention en raison de la hausse qu’elle connaît ces dernières années est le suicide. Passant de 22,6 à 29,1 pour 100 000 chez les hommes et de 7,9 à 8,4 pour 100 000 chez les femmes, le taux de mortalité par suicide a connu une augmentation respective de 29 et de 6 %. Comparativement aux autres provinces canadiennes, c’est au Québec que les taux de mortalité par suicide sont les plus élevés, tant chez les hommes que chez les femmes (Statistique Canada, 2002).

37Comme nous avons pu le constater, le xxe siècle a été caractérisé par un important changement dans la répartition des causes de décès que l’on pourrait qualifier de « trois révolutions de la mortalité » (Nizard, 1997) et qui s’apparentent aux phases de la transition épidémiologique. La première révolution est celle de la réduction des maladies infectieuses et parasitaires ainsi que des anomalies congénitales et des affections périnatales rendue possible grâce à la vaccination et aux antibiotiques qui ont particulièrement protégé la vie des enfants. La majeure partie des progrès a commencé au début des années 1940, pour connaître par la suite un essoufflement durant les années 1960. La deuxième révolution est celle des thérapies cardiovasculaires qui ont prolongé la vie des personnes âgées au moyen de nombreux efforts de prévention effectués dans le domaine durant les décennies 1970 et 1980. Enfin, la troisième révolution de la mortalité qui a débuté à l’aube des années 1990 met l’accent sur la réduction des maladies de civilisation qui devrait faire baisser la mortalité adulte précoce. Sans pouvoir départager le rôle respectif des progrès de la médecine et de la technologie et celui des progrès sociaux et économiques, sur la baisse de la mortalité, il apparaît clairement que les deux facteurs ont contribué à cette diminution remarquable.

Les inégalités devant la mort : les diverses formes de surmortalité

38On connaît depuis longtemps l’existence de diverses formes de surmortalité liées par exemple au sexe, au lieu de résidence ou à l’appartenance à divers sous-groupes de la population définis par des caractéristiques démographiques, sociales, économiques, linguistiques ou ethniques. Il est cependant difficile d’attribuer à un facteur unique la cause des écarts observés ; le plus souvent, les divers facteurs d’ordre démographique, social, économique, culturel se superposent et contribuent conjointement aux écarts de mortalité. Nous proposons au lecteur un survol des résultats des principales études traitant des diverses formes de surmortalité au Québec. Les différences de mortalité selon le sexe, le plus souvent favorables aux femmes, ne seront pas reprises ici, étant donné qu’elles ont été traitées en détail dans les autres sections.

Inégalités sociales, économiques ou culturelles ?

39Au Québec, avant le milieu du xxe siècle, notre connaissance des inégalités face à la mort repose sur quelques études menées principalement par des démographes et des historiens à partir des données sur les sépultures présentes dans les registres paroissiaux ou de décès enregistrés par les responsables de la santé publique de l’époque. Ainsi, les premières inégalités ont été observées, à partir de la fin du xixe siècle, en matière de mortalité infantile selon l’origine ethnique ou la dénomination religieuse, dans la ville de Montréal (Gaumer et Authier, 1996 ; Tétreault, 1995 ; Turmel et Hamelin, 1995). La figure 1.10 montre que les Canadiens français, essentiellement des catholiques, présentaient des taux élevés de mortalité infantile comparativement au reste de la population, c’est-à-dire les autres catholiques (principalement ceux d’origine irlandaise), les protestants et les juifs. La forte fécondité du moment par l’intermédiaire d’un faible espacement des naissances est évoquée comme principale explication de la surmortalité infantile canadienne-française ; mais d’autres facteurs comme la durée d’allaitement, les conditions hygiéniques durant la grossesse et les modalités d’élevage des enfants doivent aussi être avancés.

FIGURE 1.10. Taux de mortalité infantile par ethnie, Montréal, 1886-1890 à 1946-1950

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Source : Gaumer et Authier, 1996 : 274.

40L’étude de Jacques Henripin (1961) a un caractère précurseur puisqu’elle est la première à avoir abordé de façon systématique « l’inégalité sociale devant la mort ». Malgré l’imperfection des données disponibles sur les naissances et les décès en 1950, il a pu mener une analyse éclairante de la mortinatalité et de la mortalité infantile selon la profession du père et l’origine ethnique à Montréal. L’étude démontre qu’il existait dans la ville de Montréal, au milieu du siècle dernier, une surmortalité des enfants d’origine française et une relation inverse entre la profession du père et le niveau de mortalité des enfants de moins d’un an. Moins un ouvrier était qualifié, plus le taux de mortalité infantile correspondant était élevé, et cette relation était plus marquée pour la mortalité dite exogène, c’est-à-dire celle liée à des causes extérieures (maladies infectieuses, accidents, etc.). Cette étude a aussi mis en évidence le rôle de diverses caractéristiques sociales propres à chacune des unités spatiales utilisées (un regroupement des secteurs de recensement) telles que la scolarité, le revenu, les conditions de logement, l’origine ethnique. Il s’avère que l’instruction et le revenu sont les facteurs les plus importants dans l’explication des différences de mortalité entre les unités spatiales, dont l’ordre de grandeur pouvait s’étendre de 1 à 6.

41S’inspirant de cette nouvelle approche dans l’analyse de la mortalité, plusieurs études portant sur les inégalités devant la mort ont suivi, ces dernières étant analysées sous une multitude de facettes. Ainsi, une seconde étude, concernant un échantillon de la population de 25-64 ans de l’ensemble du Québec en 1974, a accordé une attention particulière aux différences de mortalité selon la catégorie professionnelle (Billette, 1977). L’auteur fait aussi ressortir une relation inverse entre la hiérarchie des professions et le niveau de la mortalité : les ouvriers non spécialisés et les cultivateurs avaient un niveau de mortalité plus élevé que les professionnels et les cadres. Cette relation est particulièrement nette pour certaines causes de décès, telles que les accidents, la bronchite, la pneumonie, le cancer de l’estomac et la cirrhose du foie.

42Au milieu des années 1970, Loslier (1982) constatait que Montréal était la métropole canadienne où les oppositions en matière de mortalité étaient les plus frappantes. Selon son étude, le niveau de la mortalité était 46 % plus élevé chez les femmes et 86 % plus élevé chez les hommes, lorsque l’on comparait les populations plus aisées du West Island (majoritairement anglophones) avec les populations plus pauvres des municipalités du centre et de l’Est de Montréal (généralement francophones). D’ailleurs, cette observation a poussé l’auteur à affirmer que l’appartenance à un groupe social coïncidait en grande partie avec l’appartenance à un groupe linguistique, et que ceci déterminait les probabilités de contracter certaines maladies ou de mourir prématurément.

43Dans une analyse portant sur la période 1951-1971, Roy (1976) a quant à lui examiné la mortalité selon la cause de décès et le groupe ethnique au Québec. Durant cette période, la mortalité des hommes francophones augmentait pour les maladies de l’appareil respiratoire, les maladies de l’appareil circulatoire, l’artériosclérose et les accidents, tandis que la mortalité des hommes appartenant aux autres groupes ethniques diminuait pour les mêmes causes de décès. L’auteur explique cette surmortalité de l’époque entre autres par l’exode massif des francophones vers les grandes villes, ce qui aurait apporté des changements majeurs dans leurs conditions de travail et dans leur mode de vie. De plus, l’auteur explique la position avantageuse des immigrants par l’amélioration plus grande de leur niveau socioéconomique en raison de leurs meilleures qualifications professionnelles, ceci étant le résultat des critères de sélection plus rigoureux sur la profession instaurés par le gouvernement afin de leur permettre de venir s’établir au pays. Les études ultérieures, dont celle de Bourbeau (2002), ont confirmé la plus faible mortalité des immigrants, en raison de l’effet de sélection dont ils sont l’objet à leur arrivée au Canada (le healthy immigrant effect).

44D’autres auteurs ont également analysé les disparités de la mortalité selon les différents groupes linguistiques au Québec. Termote (1992) a observé que même si les gains en espérance de vie étaient plus élevés pour les francophones entre 1976-1981 et 1985-1987, il n’en demeure pas moins que ces derniers avaient une espérance de vie de 74 ans, comparativement à 77 ans pour les anglophones et 80 ans pour les allophones à la fin de la période. Ces résultats corroborent ceux obtenus dans des études précédentes (Tremblay et Bourbeau, 1985 ; Termote et Gauvreau, 1985) qui avaient aussi révélé que la mortalité était plus élevée chez les francophones et beaucoup plus faible chez les allophones.

45Choinière (1997) s’est également intéressé aux inégalités culturelles de la mortalité en rapprochant des indicateurs de mortalité aux quintiles d’immigrants dans chaque secteur de recensement sur l’île de Montréal à la fin des années 1980. Il a constaté que l’espérance de vie tend à croître à mesure que le quintile d’immigrants (ou la proportion d’immigrants) augmente. Toutefois, il a noté que la plus forte mortalité infantile se retrouve dans le quintile d’immigrants le plus élevé, alors que la plus faible était observée dans les quintiles moyen et moyen élevé. La même étude faisait état d’écarts importants selon le revenu, la mortalité la plus faible étant associée aux secteurs de dénombrement où le niveau de revenu est le plus élevé. Ce constat est aussi valable pour l’ensemble du Québec (Choinière, 1998) ; l’analyse faite sur le plan des territoires des centres locaux de services communautaires (CLSC) révèle la présence d’écarts importants de mortalité selon le niveau socioéconomique, et ce, en faveur des individus appartenant au niveau le plus favorisé. En outre, on observe que l’écart de l’espérance de vie entre les sexes est plus élevé chez les personnes appartenant au niveau socioéconomique défavorisé.

46Entre 1971 et 1996, Wilkins et al. (2001) ont observé auprès des régions métropolitaines de recensement du Québec et du Canada une baisse de la mortalité selon les différents quintiles de revenu pour les deux sexes et pour la majorité des causes de décès étudiées. À l’image des résultats provenant des autres études, les auteurs ont également constaté que les individus appartenant au quintile le plus riche avaient une mortalité plus faible contrairement à ceux du quintile le plus pauvre qui affichaient une mortalité plus élevée. Ces inégalités ont été présentes tout au long de la période, bien que les écarts entre les groupes de revenu aient eu tendance à diminuer pour la plupart des causes de décès analysées.

47Soulignons enfin une autre étude qui a mesuré les inégalités socioéconomiques devant la mort, en mettant en relation le niveau de scolarité de la mère et la mortalité fœtale et infantile (Chen et al., 1998). Les auteurs arrivent à la conclusion que plus le nombre d’années d’études de la mère est élevé, plus les taux de mortalité fœtale et infantile sont faibles. Les résultats démontrent que si, pour toutes les mères, le taux de mortalité fœtale et infantile était aussi faible que celui observé au Québec en 1990-1991 pour les mères les plus scolarisées, le nombre total de décès fœtaux et infantiles diminuerait de 20 %, et le nombre de décès post-néonatals, de pratiquement un tiers.

Naître en ville, vieillira la campagne ?

48Dès le tournant du xxe siècle, des écarts considérables en matière de mortalité chez les enfants de moins d’un an ont pu être observés entre le milieu rural et urbain (Pelletier et al, 1997 ; Gaumer et Authier, 1996 ; Turmel et Hamelin, 1995). Durant cette période marquée par une industrialisation et une urbanisation croissantes, la ville constituait un endroit où les problèmes de santé publique se posaient avec beaucoup plus d’acuité qu’en milieu rural, et ce, en raison des risques élevés de propagation de maladies contagieuses. C’est pourquoi les taux de mortalité infantile des villes étaient supérieurs à ceux de la campagne au début du xxe siècle. Par la suite, avec l’amélioration des conditions socio-sanitaires des populations, la surmortalité urbaine laissa progressivement place à une surmortalité rurale à partir des années 1930. Depuis cette période charnière, on assiste toujours à une opposition entre les régions rurales et urbaines quant à la mortalité des nourrissons, mais cette fois-ci, en faveur des habitants de la ville.

49L’intérêt pour l’étude des variations régionales de la mortalité a cependant réellement débuté peu après la création des districts sanitaires dans la ville de Montréal. À partir de la fin des années 1940, les taux de mortalité sont disponibles par quartier et par district sanitaire. Ces données ont permis de constater l’existence d’inégalités spatiales de la mortalité chez les nourrissons, comme l’a par ailleurs démontré pour la première fois l’étude de Henripin (1961). Ces comparaisons effectuées entre districts ont permis de repérer les zones défavorisées, et par la suite, de faire bénéficier ces dernières de programmes d’intervention renforcés en santé publique.

50À partir de 1971, la création de différentes unités géographiques, à des fins de planification régionale des services de santé et de services sociaux, a favorisé la réalisation d’études des disparités régionales de la mortalité au Québec. Plusieurs études se sont faites au niveau des régions socio-sanitaires, mais également à d’autres échelles spatiales à un niveau plus fin d’analyse, comme les divisions de recensement, les municipalités régionales de comté (mrc) OU les districts de centres locaux de services communautaires (clsc) [Bernard, 1978 ; Pampalon, 1986 ; Choinère, 1998 ; Smuga, 2002] et les principales agglomérations urbaines (Pampalon, 1986). En ce qui concerne la région de Montréal, ce sont les districts des CLSC qui ont servi en général de découpage territorial (Choinière, 1991 ; Direction de santé publique, 2002).

51Une des premières études effectuées sur la « géographie de la mortalité » selon les régions socio-sanitaires est celle de Bernard et Guyon-Bourbonnais (1975). Ces derniers constataient qu’au début des années 1970, le Saguenay-Lac-St-Jean, le Bas-St-Laurent-Gaspésie, le Nord-Ouest québécois et le Montréal métropolitain se distinguaient nettement de l’ensemble du Québec par une plus forte mortalité. Toutefois, ces régions avaient un profil différent lorsque l’on tenait compte de l’âge ainsi que des causes de décès. Les auteurs ont résumé leurs observations en affirmant que si un Québécois pouvait choisir sa région de résidence en fonction du risque de décès, le meilleur choix serait de naître à Montréal ou dans sa banlieue et d’y vivre jusqu’à 35 ans afin d’éviter la mortalité infantile et par accidents. Par la suite, le Québécois de 35 ans aurait avantage à quitter la métropole puisque les risques de décès deviennent plus élevés comparativement aux régions éloignées des grands centres et aurait donc avantage à s’établir dans des régions périphériques telles que le Bas-St-Laurent-Gaspésie et la Côte-Nord.

52Pampalon (1991) a également analysé les différences de mortalité au Québec au cours de la période 1974 à 1983, en utilisant des dichotomies telles que quartiers pauvres/quartiers riches, capitales/satellites, villes-ressources/villes-services, urbain/rural, nord/sud et est/ouest. Les disparités les plus marquées sont celles entre quartiers pauvres et quartiers riches. Les quartiers défavorisés accumulent les problèmes tant socioéconomiques que familiaux ou environnementaux, conduisant ainsi aux pires résultats de mortalité pour toutes les causes de décès. La mortalité des villes-ressources dont l’économie est fondée sur l’exploitation de la forêt et des mines est également beaucoup plus élevée que celle des villes-services. De plus, la distinction entre la mortalité des régions urbaines et rurales est plutôt en relation avec l’âge et la cause de décès. Les régions urbaines québécoises sont caractérisées par une surmortalité après 35 ans due principalement aux maladies du cœur et aux cancers, tandis que les régions rurales se singularisent par une surmortalité touchant les plus jeunes âges provenant de traumatismes, de maladies infectieuses et de mortalité infantile.

53Dans une étude retraçant l’évolution de la mortalité au Québec selon les régions socio-sanitaires entre 1976 et 1986, Lafontaine (1991) dresse un portrait de la situation à l’aide de quelques indicateurs, comme l’espérance de vie à la naissance, le taux de mortalité infantile, le taux comparatif de mortalité par causes de décès et les années potentielles de vie perdues. Il remarque une forte réduction de la mortalité infantile ainsi qu’une augmentation de la mortalité par tumeurs touchant davantage les régions périphériques. Plus précisément, c’est la mortalité des hommes par tumeurs de la trachée, des bronches et du poumon qui augmente le plus dans les régions périurbaines. L’auteur observe également une diminution importante des maladies de l’appareil circulatoire pour l’ensemble des régions, mais cette baisse est toutefois plus marquée au Saguenay-Lac-St-Jean et dans le Montréal métropolitain.

54Choinière (1998) a étudié les disparités de la mortalité au Québec entre 1975-1977 et 1993-1995 selon les districts de clsc. À l’intérieur de la ville de Montréal, on retrouvait en 1990-1992, sept des espérances de vie les plus élevées ainsi que six des espérances de vie les plus faibles de la province, avec des écarts allant jusqu’à 15,8 ans entre le district Mont-Royal-Snowdon et le district du Centre-Ville. Dans l’ensemble du Québec, les districts de clsc présentant des espérances de vie nettement plus faibles que la moyenne québécoise sont ceux du Saguenay-Lac-Saint-Jean, des régions nordiques, du centre du Québec, du sud de l’île de Montréal et de l’agglomération urbaine de Québec. En contrepartie, les districts de clsc situés le long du fleuve St-Laurent ainsi que ceux de l’ouest de l’île de Montréal ont les espérances de vie les plus élevées. L’étude de la Direction de santé publique de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre (2002) est venue confirmer la persistance d’un clivage géographique et socioéconomique important en matière de santé et de mortalité sur l’île de Montréal, malgré des progrès notables au cours du dernier quart du xxe siècle. Selon les données de la période 1994-1998, on constatait encore des écarts d’espérance de vie à la naissance de 13,5 ans chez les hommes et de 8 ans chez les femmes, entre les territoires des CLSC les plus favorisés (Nord-Ouest de l’île de Montréal) et les plus défavorisés (Sud-Est) au plan socioéconomique. Comparée aux autres grandes villes canadiennes, la ville de Montréal montre un certain retard au plan de l’espérance de vie, à cause d’une surmortalité pour les tumeurs, les maladies de l’appareil circulatoire et de l’appareil respiratoire.

55L’étude de Smuga (2002) portant sur la mortalité périnatale et infantile en arrive à des constats semblables pour l’ensemble du Québec. L’auteur conclut que durant les deux dernières décennies du xxe siècle, ce sont principalement les régions septentrionales du Québec qui sont touchées par une mortalité infantile et périnatale élevée, tandis que les régions méridionales se caractérisent par une plus faible mortalité. L’opposition observée entre le monde rural et urbain demeure toujours constante. De fait, les régions en périphérie se caractérisent une fois de plus par des taux de mortalité élevés, tandis que les régions plus densément peuplées localisées au sud affichent des taux de mortalité plus faibles. De plus, à l’échelle des mrc, on observe la présence d’agrégats régionaux à faible mortalité dans le sud du Québec, et plus particulièrement, au plan des municipalités citadines ceinturant ce qui était alors la Communauté urbaine de Montréal. Par contre, l’étude de la mortalité infantile et périnatale selon la cause de décès a démontré qu’il existait des trames géographiques bien distinctes d’une cause de décès à l’autre.

Enjeux pour le prochain millénaire : la santé pour tous ?

56Le Québec a connu un important recul de la mortalité au cours du xxe siècle, sous l’effet combiné des progrès de la médecine et du développement économique. L’espérance de vie à la naissance s’est accrue de 30,3 années pour les hommes et de 33,7 années pour les femmes. La chute spectaculaire de la mortalité infantile explique en bonne partie ces gains, surtout pour la première partie du siècle. Par la suite, la réduction de la mortalité liée aux maladies de l’appareil circulatoire et aux traumatismes non intentionnels a permis de poursuivre la baisse séculaire. Plus récemment, les progrès se concentrent aux âges plus avancés et, bien qu’ils aient moins d’effets sur la hausse de l’espérance de vie, ils augurent d’un allongement de la vie humaine.

57Par contre, certaines causes de décès ont montré depuis les années 1980 une progression préoccupante, comme le cancer du poumon et les maladies de l’appareil respiratoire chez les femmes et le suicide chez les hommes. Pour les premières, il faut y voir les effets du tabagisme des dernières décennies et pour les derniers, les effets combinés de facteurs sociaux et économiques. On peut cependant être optimiste face à cette évolution car elle dépend de facteurs qui sont liés au comportement et au mode de vie des individus et qui peuvent faire l’objet de prévention. La baisse de la proportion de fumeuses depuis 1998 en est un exemple.

58Sur le plan canadien, le Québec se situe avantageusement après avoir longtemps affiché une surmortalité importante, particulièrement pour la mortalité infantile. Par contre, Montréal montre encore un retard sur les autres grandes villes canadiennes, à cause d’une surmortalité pour certaines causes de décès. Sur le plan international, le Québec se situe dans la moyenne des pays les plus avancés en matière de mortalité (Choinière et al, 2003).

59Que nous réserve le xxie siècle en matière de santé et de mortalité ? Convenons qu’il serait hasardeux de vouloir prédire l’évolution future pour une aussi longue période. Qui aurait pu envisager au début du xxe siècle les énormes progrès réalisés en matière de santé et de longévité ? En fait, dans le domaine de la réduction de la mortalité, toutes les perspectives qui ont été faites au cours du xxe siècle ont été dépassées par la réalité (Oeppen et Vaupel, 2002). Voyons tout de même ce que recèlent les tendances récentes de la mortalité au Québec.

60Pour ce qui est du niveau de la mortalité, il est plus que probable que l’on assiste à une poursuite de la baisse de la mortalité. On peut, dans un premier temps, penser que le Québec pourra atteindre le niveau déjà observé dans les pays plus avancés comme le Japon, où on a enregistré une espérance de vie à la naissance de plus de 85 ans pour les femmes et de plus de 77 ans chez les hommes. Cette éventualité est d’autant plus probable que la mortalité aux grands âges au Canada et au Québec est déjà parmi les plus faibles du monde industrialisé (Bourbeau et Lebel, 2000). De plus, les perspectives moyennes faites par l’Institut de la statistique du Québec et par Statistique Canada laissent supposer l’atteinte de ces niveaux vers 2040. Des perspectives beaucoup plus optimistes pourraient conduire à une espérance de vie de 100 ans pour les enfants nés au début du xxie siècle, dont la moitié atteindraient l’âge de 100 ans. Le fait de devenir supercentenaire (soit atteindre 110 ans) serait presque banal au lieu d’être tout à fait exceptionnel, comme c’est le cas maintenant. Pour obtenir de tels résultats, il faudrait que la limite de la vie humaine soit repoussée, à des âges (125, 130 ou 135 ans) encore inaccessibles (Bourbeau et al, 2002).

61Dans cette recherche d’une vie toujours plus longue, le débat déjà entamé à la fin du xxe siècle sera encore plus pertinent : vivre plus longtemps, mais dans quel état de santé ? La quantité doit-elle être privilégiée aux dépens de la qualité de la vie ? On sait que les progrès de l’espérance de vie des deux dernières décennies du xxe siècle se sont aussi traduits en gains d’années vécues en bonne santé. Mais ces progrès sont fragiles et il faudra surveiller de près les indicateurs de santé pour s’assurer que les gains obtenus se traduisent en un plus grand nombre d’années vécues sans incapacités. Ceci est sûrement un des défis du xxie siècle.

62Pour atteindre ces objectifs, il faudra être attentif aux causes de décès en progression, comme les maladies de l’appareil respiratoire chez les femmes et le suicide chez les hommes. Une stratégie de prévention sera de mise en même temps qu’il faudra se donner une structure de soins de santé permettant d’offrir les soins curatifs et les soins de soutien, de réadaptation et d’accompagnement (soins à domicile et de longue durée) appropriés. Dans le contexte particulier du Québec, qui connaîtra un vieillissement important de sa population au cours des 25 prochaines années, la question des coûts et du financement des soins de santé se posera inévitablement. Par souci d’équité intergénérationnelle, on devra discuter de la possibilité de se doter d’une caisse santé (système de capitalisation) pour suppléer au système par répartition, moins adapté à une population vieillissante (Légaré et al, 2003).

63Le vieillissement de la population veut aussi dire qu’un grand nombre de personnes pourront nécessiter des soins de santé. Par exemple, la mortalité par cancer est en baisse depuis 1988, mais on observe une augmentation de l’incidence (les nouveaux cas) à cause du vieillissement de la population. Ainsi, selon Santé Canada, plus de 18 000 Québécois vont mourir du cancer au cours de l’année 2003, mais 36 000 nouveaux cas apparaîtront. On estime que 80 % des cancers sont de nature environnementale. Cependant, il faut savoir qu’en matière de coûts, le vieillissement de la population a davantage d’effets sur les coûts des services de soins de longue durée et de soins à domicile que sur les coûts de soins hospitaliers, puisque ces derniers sont concentrés dans les dernières années de la vie, sinon la dernière.

64Un autre enjeu important est la possibilité de voir une réapparition de maladies infectieuses facilement transmissibles. On connaît déjà l’ampleur qu’a pris le sida : actuellement, l’incidence du vih ne diminue pas, et la réduction de la mortalité due au sida amène un accroissement de la population vivant avec le virus. D’autres maladies infectieuses transmissibles sont apparues récemment : la maladie de la vache folle, la grippe du poulet, le virus du Nil et la pneumonie atypique, aussi appelé le syndrome respiratoire aigu sévère (sras). Les virus semblent de plus en plus résistants et la recherche de nouveaux vaccins pourra prendre un certain temps. Dans un monde où les individus circulent rapidement d’un continent à l’autre, aucun pays n’est à l’abri de nouvelles épidémies. Scénario de catastrophe ? Peut-être, mais chaque siècle a connu des épidémies : le xive a connu la peste noire, le xvie, la syphilis et le xxe, le choléra et la grippe espagnole ; le xxie siècle n’y échappera probablement pas.

65L’autre enjeu important au xxie siècle est la poursuite de l’objectif « la santé pour tous ». Le Québec devra se donner une politique de la santé visant la réduction des inégalités sociales face à la mort, encore trop importantes à la fin du xxe siècle. Rappelons, par exemple, que Montréal demeure la capitale des inégalités sociales au Canada. La première stratégie pour compenser en partie les inégalités sociales est de faire en sorte de préserver l’universalité du système de santé. Il faut que les services de santé demeurent accessibles à tous. Des efforts devront être mis sur la prévention des maladies, en favorisant de meilleures habitudes de vie (lutte contre la sédentarité, l’excès de poids) et en surveillant la qualité de notre environnement. Il faut aussi améliorer notre système de soins curatifs et, face au vieillissement de la population, prévoir un investissement important dans les soins de longue durée pour le soutien, la réadaptation et l’accompagnement des personnes âgées.

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Notes de bas de page

1 Cette surmortalité féminine existait sûrement avant 1931, mais étant donné que l’on possède uniquement des données estimées pour le premier quart de siècle, il est difficile de fournir un portrait exact de la situation.

2 En 1921-1924 pour les deux sexes ainsi qu’en 1955-1959 pour les hommes, l’âge modal se situe à o an en raison de la forte mortalité infantile qui prévalait à l’époque. Nous avons laissé de côté cet âge modal afin de mieux représenter l’évolution générale de la durée de vie, ce qui nous permet d’esquisser un meilleur portrait de la situation.

3 Les taux utilisés proviennent de l’étude du ministère de la Santé et des Services sociaux (2001).


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