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Les nouvelles frontières de l’âge

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Richard Lefrançois

Partie 3. Enjeux et défis des sociétés sénescentes

Chapitre 7. Le malaise de la prise en charge

Texte intégral

  • 1 Bruckner, P. (2000), L’euphorie perpétuelle. Essai sur le devoir de bonheur, Paris, Grasset, p. 72.

« [L]’obsession de la santé tend à médicaliser chaque instant de la vie au lieu de nous autoriser une agréable insouciance. »
Pascal Bruckner, L’euphorie perpétuelle1

Le système de santé en péril ?

1La plupart des systèmes de santé dans l’Occident sont présentement plongés dans une atmosphère d’incertitude et de « crise ». Or, plusieurs observateurs ont tenté d’attribuer au vieillissement et à l’alourdissement des clientèles les coûts de plus en plus élevés des programmes de santé et de la prise en charge. Pour l’essentiel, le diagnostic est souvent posé sur un ton inquiétant : au rythme où évoluent les vecteurs démographiques actuels, réussirons-nous à éviter le naufrage de nos systèmes de santé et d’hébergement pour soins de longue durée ?

  • 2 Freund, D. (2002), The Future Costs Of Health Care In Aging Societies : Is the Glass Half-Full or H (...)

2On brandit même le spectre de la faillite des comptes publics sous la pression soutenue qu’exercent les aînés uniquement sur les programmes de santé. Ainsi cette étude récente qui compare les dépenses affectées à la santé de trois nations bien nanties, en l’occurrence le Canada, le Royaume-Uni et les États-Unis : on y rapporte que les dépenses en santé occasionnées par les personnes de 65 ans et plus sont de 4,5 à 7,5 fois plus élevées que celles engendrées par les personnes de 45 à 64 ans2. Mais, craint-on, les dépenses en santé prendront des proportions alarmantes avec l’arrivée en masse des retraités issus du baby boom. Cette nouvelle génération de retraités, consciente de l’importance de préserver sa santé afin de conserver le plus longtemps possible son autonomie et sa qualité de vie, n’hésitera pas à recourir à toutes les ressources sociosanitaires qui lui seront accessibles. Ayant largement contribué à construire le système de sécurité sociale, en plus d’avoir versé des cotisations pendant tant d’années, qui oserait lui reprocher pareille conduite ?

3En se reportant à la situation québécoise, le « risque » de l’éclatement du système public de santé, actuellement survolté, est une éventualité que certains sont loin d’écarter d’un revers de main. Et certains analystes ont tôt fait de cibler la population âgée pour rendre compte d’une telle éventualité. Dans un récent article du journal Les Affaires, le directeur de l’Institut économique de Montréal, Michel Kelly-Gagnon, scande cet avertissement :

  • 3 Kelly-Gagnon, M. (2003), « Le vieillissement et le coût de la santé », Les Affaires, 15 février, p. (...)

Je crains que le refus de nos politiciens actuels de réviser en profondeur notre système de santé ne prépare le terrain à un conflit de générations potentiellement explosif. Nos gouvernements consacrent toujours plus de fonds publics aux soins de santé, mais il y a une limite à augmenter le fardeau des contribuables. Il faudra plus que de la solidarité entre les générations pour faire face à une telle crise financière3.

4La multiplication des cliniques privées constituerait un signe avant-coureur du rapport de force qui existe dans le contexte sanitaire actuel. Si cette tendance devait s’accentuer, un régime de santé à deux vitesses s’installerait, l’un relevant du privé, l’autre du public. Une telle situation consacrerait de facto le retour à l’inégalité devant la maladie, rétablissant une médecine pour les plus fortunés et une autre pour les plus démunis. Sous peine donc de voir s’effriter le réseau, des correctifs draconiens doivent, de l’avis de nombreux analystes, être rapidement apportés.

  • 4 Moses, S. A. (2000), Heritage Lectures : How to Cope With the Corning Crisis in LongTerm Care, Seat (...)

5Se référant à la situation américaine, Stephen A. Moses prévient que si le gouvernement fédéral ne met pas immédiatement un frein aux politiques fallacieuses et aux pratiques douteuses du passé en matière de financement et de gestion de la santé, les conséquences futures seront désastreuses avec l’arrivée des baby boomers et l’hypervieillissement démographique. Concrètement, Moses s’élève contre le fait que le gouvernement a anesthésié le public en cachant délibérément la probabilité que plusieurs devront recourir un jour aux soins de longue durée et feront face aux coûts astronomiques qui y sont associés. L’auteur, qui opportunément défend la thèse de la viabilité des plans d’assurance privés pour les soins à long terme, suggère, bien que discrètement, non pas des déductions fiscales partielles et autres incitatifs, mais un abattement complet du coût encouru pour cette protection aux fins de l’impôt4.

  • 5 Gorz, A. (1983), Les chemins du paradis. L’agonie du capital, Paris, Éditions Galilée.
  • 6 Kane, R. A., Kane, R. L. et Ladd, R. (1999), The Heart of Long-Term Care, New York, Oxford Universi (...)
  • 7 Le modèle compensatoire est une approche visant à fournir les services et l’équipement requis pour (...)

6Le débat s’ouvre déjà sur une pente glissante lorsqu’on entend vociférer que les performances spectaculaires de la médecine sont tournées vers une infime portion de la population. Les pourfendeurs de l’establishment médical haussent le ton, s’insurgeant contre les coûts prohibitifs de la haute technologie imputés aux grands vieillards, ou encore que la moitié des dépenses de soins soient consacrées à seulement 4 % des malades. Tout ceci alors que la prévention ou le traitement des maladies les plus répandues progressent à petits pas5. Faut-il en définitive en venir à la décevante conclusion que la médecine n’est pas suffisamment préparée pour faire face au nouveau défi des soins de longue durée6 ? Si tel était effectivement le cas, une révolution s’imposerait dans l’approche médicale traditionnelle des soins chroniques, révolution qui obligerait à revoir les deux philosophies de soins qui prévalent actuellement et qui ne sont pas au diapason de la réalité : le modèle d’intervention thérapeutique et le modèle d’intervention compensatoire7.

7D’aucuns sont d’avis que le système de santé et d’hébergement est déjà défié par des problèmes majeurs qui fusent de toutes parts : l’augmentation astronomique des frais d’hospitalisation, les coûts prohibitifs de l’hébergement collectif ou du maintien à domicile, l’engorgement des salles d’urgence et les délais inadmissibles pour les interventions chirurgicales. On parle même d’une saignée à venir pour les ressources de la prochaine génération d’aînés. Déjà, pendant que les dépositaires de l’autorité institutionnelle et médicale s’affairent à concocter des mesures pour satisfaire aux besoins qui montent en flèche, les requêtes se font pressantes pour l’amélioration de la qualité des services et le redressement d’un système de santé devenu vacillant, comme c’est le cas au Québec. Les demandes touchent notamment à l’amélioration de l’accès aux soins de santé, à la réduction des délais d’attente en chirurgie, au désengorgement des salles d’urgence, à la bonification de la qualité de la prestation en général. S’ajoutent des thèmes relatifs à l’encadrement et au soutien réclamés par les aidants familiaux, à la sécurité des milieux de vie et à la protection des droits et acquis des aînés. Les plaidoyers s’accumulent en faveur du déploiement de stratégies d’intégration sociale et de mécanismes tangibles afin de normaliser la situation des personnes fragiles ou vulnérables en vertu de leur condition physique, psychologique, financière, sociale, voire de leur appartenance ethnique.

8D’autres tiennent cependant une interprétation visiblement plus nuancée. Ils prévoient que les nouveaux retraités jouiront d’une plus grande autonomie ou marge de manœuvre que les générations précédentes, en termes notamment de ressources financières, techniques et informatives. Par voie de conséquence, ces avantages leur permettront d’atteindre l’indépendance et la qualité de vie tant convoitées, sans surcharger excessivement la société. Mais, s’empressent d’objecter certains, tout indique en revanche qu’il faudra puiser abondamment dans les fonds publics pour satisfaire d’une façon ou d’une autre à leurs demandes exigeantes.

  • 8 Foucault, M. (1976), Histoire de la sexualité, vol. 1 : La volonté de savoir, Paris, Gallimard.
  • 9 L’ouvrage suivant est particulièrement éclairant à ce propos : Charpentier, M. (2002), Priver ou pr (...)

9Cette impasse dans les soins tant redoutée, le philosophe Michel Foucault l’avait bien pressentie lorsqu’il soulignait que dans toute société un hiatus se crée à partir du moment où les aspirations de sécurité en matière de santé deviennent sans bornes alors que les capacités de satisfaction de la société sont limitées. Mais il voyait beaucoup plus loin, en craignant que le discours humaniste évoqué pour justifier la prise en charge de la santé ne soit finalement qu’un prétexte pour mieux discipliner le corps, le normaliser8. Par conséquent, où donc tracer la frontière entre le souhaitable et le possible ? Faut-il par ailleurs appréhender des dérapages ou des débordements dans d’autres services comme celui de l’hébergement privé en soins de longue durée où, en raison de l’absence de régulation, les risques de négligence et de mauvais traitements, financiers ou autres, demeurent inquiétants9 ?

10Mais au-delà de cette question, le lien établi entre le vieillissement et la santé a ceci de particulier qu’il remue des valeurs collectivistes solidement ancrées. Dans le cas du Québec, par exemple, renoncer à l’un ou l’autre des principes sacrés ayant présidé à l’établissement de son système de santé serait perçu comme une trahison, voire une débâcle morale. La gratuité des soins, l’universalité de la protection et l’accessibilité aux services, bref, le caractère public du régime représentent des acquis précieux quasiment intouchables. Malgré cela, des brèches sont déjà perceptibles dans le filet de sécurité sociale. Que l’on pense à la prolifération des entreprises commerciales offrant des services spécialisés à domicile, à l’hébergement et aux cliniques privés, au désengagement de certains programmes d’assurance collective et à l’achat de services diagnostiques dans le privé. Les Centres locaux de services communautaires, pourtant un fleuron du système de santé québécois, éprouvent actuellement de la difficulté à offrir des services 24 heures sur 24, pendant que s’allongent les périodes d’attente dans les urgences des hôpitaux. En bout de ligne, il est à se demander si le vieillissement démographique, conjugué aux compressions draconiennes appliquées au secteur de la santé, les pratiques de déréglementation et de privatisation, sont en voie de compromettre la solvabilité de l’État-providence, ou du moins à le contraindre à adopter des mesures radicales qui constitueraient un retour en arrière impopulaire, sinon inacceptable.

11Concrètement, on se demande si, à la suite des réformes déjà engagées ou proposées, les prestataires de soins et de services seront en mesure d’honorer pleinement leurs engagements en continuant d’assurer une vie décente aux aînés, en améliorant leur qualité de vie, en investissant suffisamment pour créer des cadres de vie mieux adaptés à leurs besoins. Comment, dans un contexte généralisé de pénurie de ressources, de désinvestissement en santé et de dérive de la conception et du rôle de l’État, pourrons-nous garder le cap sur ces objectifs fondamentaux : protéger les droits des aînés et assurer leur sécurité physique, économique et sociale ? Et pour en revenir à la question de fond, en quoi finalement le vieillissement de la population est-il intimement relié à ce virage et aux complications qui s’y rattachent ?

12Les répercussions de l’état d’anémie des fonds publics se font sentir depuis longtemps chez les médecins, qui éprouvent de plus en plus de ressentiment face à un système qui ne parvient pas à s’autodiscipliner. Ils éprouvent de la frustration quand ils se voient privés de l’équipement spécialisé dont ils ont besoin ou qu’ils ne sont pas secondés par les équipes d’infirmières et autres corps professionnels de la santé qu’on leur promettait. La goutte fait déborder le vase lorsqu’un jour un fonctionnaire leur annonce qu’ils s’exposent à des représailles s’ils devaient refuser d’aller exercer en région. On est loin de la médecine triomphante, efficace et structurée qu’ils espéraient !

13Les voies de solution préconisées actuellement pour restreindre ou différer l’institutionnalisation paraissent insuffisantes, compte tenu de l’alourdissement de la clientèle âgée, numériquement parlant et en termes de morbidité et d’incapacité. Aux yeux de certains, cette contrainte à elle seule menace d’imposer un lourd fardeau aux différents acteurs composant le réseau social et d’intervention de la personne aînée : les intervenants dans les secteurs sociosanitaires et juridiques, les membres de la famille, en majorité des femmes, les associations pour personnes âgées. Le contexte actuel marqué par les sévères restrictions et coupes budgétaires, la pénurie en ressources humaines et les besoins de soins croissants, accentue certes l’incidence actuelle des situations d’épuisement professionnel. N’est-il pas révélateur que les mesures de répit à l’intention des aidants familiaux et les programmes de soutien psychologique aux intervenants professionnels figurent désormais dans le paysage de l’intervention gérontologique ?

L’absence de débat de fond sur les inégalités

  • 10 Voir Surault, P. (1980), « La mort inégale », Gérontologie et société, no 12, p. 13-28.

14Il est déplorable que parmi les défis hautement médiatisés que soulève le vieillissement, les situations d’exclusion ou de marginalisation, qui encore aujourd’hui touchent une pluralité d’aînés, ne soient pas dans la mire des observateurs. Encore une fois, le modus operandi des médias ou des analystes des questions sociales est de ne pas voir que l’arbre cache la forêt. Il y a matière à inquiétude à l’évidence que le fossé se creuse entre les riches et les personnes démunies au chapitre de la santé, voire de la durée de la vie. Car l’inégalité devant la mort est certainement loin d’être une fiction. Voilà qui paraît étonnant dans une société soit-disant démocratique et égalitaire, mais qui nivelle et aseptise presque tout. Ce serait se fourvoyer que de penser que la société vise à dissiper toutes ces injustices. Pour en comprendre toute la portée, il faudrait élargir la discussion et dépister les sources de ces inégalités, en investiguant dans les conditions de travail mêmes de la classe ouvrière. Il existe de belles études gérontologiques sur ce thème qui ont démontré de façon éclatante ces inégalités10. Mais ceci nous éloignerait du présent propos.

15Compte tenu de l’amélioration des conditions de vie en général, comment dès lors expliquer que certaines personnes aînées n’accèdent pas aux soins auxquels elles ont droit ? Pourquoi ne parviennent-elles pas à échapper aux pièges de la pauvreté, à se cuirasser contre les différentes manifestations d’inégalités sociales et économiques ? Je pense ici aux itinérants et aux sans-abri, ces opprimés réduits à la portion congrue, littéralement laissés à l’abandon dans le verbe comme dans l’action. Est-il besoin de rappeler que de nombreuses personnes débutent leur vieillesse dans l’itinérance ? Mais la société se joue des différences. Comme pour se donner bonne conscience, elle improvise ou appuie des solutions de fortune en posant le « geste généreux » de financer des initiatives telles la soupe populaire et de subventionner les maisons qui procurent un « abri temporaire ». N’est-ce pas la preuve éclatante que la société d’abondance, dite égalitaire, est traversée de contradictions de part en part ?

  • 11 Médecins sans frontières (1999), « Institut national d’études démographiques », cité par Bulard, M. (...)
  • 12 Celui des riches repose sur une protection maximale (assurances complètes en plus des avoirs indivi (...)

16Quoi qu’en pensent les chantres de la philosophie égalitaire, l’augmentation des laissés-pour-compte parmi la population âgée demeure un problème inquiétant. Dans une société qui a médicalisé la souffrance, comment rendre compte de l’indifférence presque généralisée vis-à-vis de l’exclusion ? Comment ne pas s’indigner que 80 % des dépenses mondiales en santé servent à seulement 20 % de la population11 ? Cet écartèlement persiste certes dans l’axe Nord-Sud, mais, ne l’oublions pas, il loge au sein même des sociétés développées. Dans la nation la plus riche du monde, les États-Unis, dont la suprématie planétaire, est-il besoin de le réaffirmer, est écrasante, plus de 30 millions de personnes ne peuvent espérer vivre au-delà de 60 ans. On ne s’en étonnera point, sachant que 45 millions de personnes n’ont pas de couverture médicale, que 52 millions sont illettrés ou analphabètes et que 50 millions disposent d’un revenu se situant en deçà du seuil de la pauvreté. Dans ce même pays, où règne un système de santé à trois vitesses12, la perte d’emploi du travailleur âgé a toutes les chances de s’avérer catastrophique. Les tarifs d’assurance-santé étant prohibitifs passé un certain âge, la voie conduisant à l’exclusion devient alors toute béante.

  • 13 « The deteriorating administrative efficiency of the US Health Care System » (1991), New England Jo (...)
  • 14 Le programme américain Medicare, instauré au milieu des années 1960, couvre les frais d’hospitalisa (...)

17En écho à cette situation déplorable, un article du New England Journal of Medicine rapportait qu’aux États-Unis, le quart des montants consacrés à la santé s’envole en frais de facturation et d’administration13. Voilà qui ne surprendra aucunement ceux qui se sont aperçus que depuis plusieurs années le système sociosanitaire américain s’embourbe dans la spirale inflationniste des prix des services de santé, phénomène qui ne peut que se répercuter sur la qualité des services et le bien-être des citoyens. On a même rapporté que le programme Medicare14 pratique de la discrimination à l’endroit des bénéficiaires en plus d’exercer indûment des pressions sur les médecins pour qu’ils signent plus rapidement la décharge de leurs patients. En bout de ligne, l’état de santé de la population ne peut donc que s’aggraver.

  • 15 Moses, S. A. (2000), The Unnecessary Tragedy of Long-Term Care : A Four-Part Series for Medical Doc (...)

18Par ailleurs, le financement des soins de longue durée aux États-Unis paraît de plus en plus menacé de banqueroute, non pas, comme on le laisse entendre souvent, à cause du vieillissement de la population, mais bien en raison des pratiques malveillantes des assureurs privés et des gestionnaires des programmes sociaux, comme Medicare, qui s’acharnent à sabrer dans leurs dépenses et à réduire la qualité des soins. Quand la règle souveraine de la rentabilité s’applique jusqu’aux programmes sociaux, nous sommes en plein délire. Voilà ce qui ressort d’une analyse du président du Center for Long-Term Care Financing, Stephen A. Moses. Les clientèles des maisons d’hébergement se trouvent dans une sérieuse impasse, surtout quand on sait que les soins per capita coûtent en moyenne pas moins de 55 000 $US annuellement, et plus du double dans les grands centres urbains. Pour mettre ces chiffres en perspective, l’auteur cite une étude du New England Journal of Medicine qui estime à 9 % la probabilité qu’a une personne aînée de séjourner cinq ans ou plus dans un établissement de soins prolongés. Mais le problème ne s’arrête pas là. Moses précise que les États-Unis font non seulement face à une grave pénurie de médecins, mais que ceux qualifiés pour les soins en gériatrie, déjà en nombre insuffisant, sont en constante régression. Il estime à 20 000 les gériatres qu’il faudrait former et recruter pour s’occuper des 35 millions de personnes aînées en attente de soins. Parmi les 650 000 médecins pratiquant aux États-Unis, 9 000 seulement possèdent les compétences requises pour prodiguer des soins gériatriques15. Voilà une autre facette qui n’est pas de nature à oxygéner le système de santé américain pourtant porté par les promesses exaltantes de la technoscientificité.

  • 16 Ferro, M. (1997), « Des sociétés malades du progrès », Le Monde diplomatique, décembre, p. 26.

19Il est significatif, par ailleurs, que dans un pays comme le Japon, où on s’est employé à une redistribution plus équitable des revenus entre les classes fortunées et défavorisées, la longévité moyenne se soit accrue de près de 7 ans en l’espace de 30 ans. Par comparaison, au Royaume-Uni, là où la distance entre les revenus des riches et des démunis demeure prononcée, l’espérance de vie a augmenté d’à peine quatre ans au cours de la même période16.

Des malentendus sur le coût de la santé

20Ce serait évidemment faire preuve d’irresponsabilité que de sous-estimer l’influence du vieillissement sur les coûts de santé. Dans un premier temps, je me propose donc d’apporter des arguments à l’appui d’une lecture plus nuancée des retombées du vieillissement sur les dépenses en santé que celle propagée par les ténors du point de vue alarmiste et par les médias. J’élargirai ensuite la discussion en faisant appel à d’autres éléments atténuants qui méritent d’être pris en considération dans ces discussions controversées sur la santé.

21Mais en guise de préambule, un point doit être clair : lorsqu’il est question des pressions qu’exerce le vieillissement démographique sur les dépenses en santé, un champ très vaste d’activités doit être couvert, comprenant les services publics et privés. La notion de « dépenses globales en santé » embrasse les coûts des services afférents aux traitements médicaux et paramédicaux, aux soins dispensés en milieu hospitalier, clinique et résidentiel principalement, aux consultations et interventions médicales et psychosociales, aux frais d’hébergement et à ceux en gestion à tous les niveaux. J’ai en tête des secteurs appelés à se réorienter, tels que les centres et hôpitaux de jour, le transport adapté, les campagnes de vaccination. Examinons plus à fond cette question.

  • 17 Rochon, J. (1988), Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux, Québec, (...)

22Primo, pour prendre la pleine mesure des contrecoups du vieillissement, il importe de resituer le débat sur la santé dans le contexte de l’économie globale. À commencer par les causes « lointaines » du problème qui nous font remonter à l’époque contraignante qui a marqué les économies occidentales au cours des deux ou trois dernières décennies. Pour illustrer rapidement ce point, je m’appuierai sur le cas québécois. C’est pour l’essentiel dans la foulée de la crise des années 1980, et après avoir constaté l’état lamentable des finances publiques, qu’ont été enclenchées les restructurations du système sociosanitaire au cours des 20 dernières années. La désinstitutionnalisation, le resserrement des critères d’admission, la fermeture de certains hôpitaux et les compressions budgétaires allaient transformer radicalement le système de santé et de services sociaux17. Pendant que la responsabilité de certains services était transférée aux familles et dans la communauté, d’autres programmes étaient carrément abandonnés ou privatisés. Des compressions draconiennes ont été appliquées dans les hôpitaux, ce qui a, entre autres, mené à la réduction du personnel infirmier. Le virage ambulatoire a réduit les séjours hospitaliers et leur durée, en même temps que se développaient les services de maintien à domicile. Toutes ces mesures ont eu un effet déstabilisant qui a laissé des traces.

23Forcément, ces transformations ont nécessité des adaptations importantes autant de la part des professionnels des différentes filières du médico-social que de la clientèle âgée elle-même. Par le fait même, les uns comme les autres ont été confrontés à des obstacles inattendus : engorgement des salles d’urgence, allongement des délais pour des interventions chirurgicales, notamment. Bien que les réformes, légitimes pour la plupart, aient été bénéfiques à une majorité d’aînés (par exemple, préservation des milieux de vie naturels, promotion de la santé, décentralisation des points de service, partenariat entre le communautaire et le réseau étatique, consolidation des services de première ligne, approches d’intervention par clientèle, chirurgie d’un jour), elles n’ont pas pour autant rassuré les clientèles qui se voient imposer d’inacceptables délais d’attente pour les services hospitaliers, ni jugulé de criantes inégalités sociales. Eu égard au délai d’admission en milieu d’hébergement, au revenu, au logement et à l’accessibilité aux soins, des disparités individuelles et régionales persistent. Toutes les réformes pour corriger ces situations sont traversées par des contradictions, tant dans la rhétorique que dans l’action néolibérales : tantôt le discours donne sur le versant humaniste (interventions centrées sur l’usager, appel à la solidarité et au partenariat, souci de la dignité de la personne), tantôt sur le versant techno-bureaucratique (réglementations, reddition de comptes, accent sur l’efficacité et l’efficience, responsabilisation).

24Secundo, lorsqu’on étudie l’évolution des dépenses globales en santé, il ne faut pas perdre de vue qu’une majorité d’individus, tous groupes d’âge confondus, ont cherché au cours des dernières décennies à profiter au maximum des ressources sociosanitaires disponibles. Ce fut particulièrement le cas des sociétés ayant instauré un régime public d’assurance maladie. Prenons à nouveau l’exemple du Québec. Selon un rapport de la Régie de l’assurance maladie du Québec, de 1985 à 1996 l’augmentation des dépenses en santé s’est reflétée dans toutes les strates d’âge. Toutefois, conclut cette même étude, le vieillissement démographique n’explique que 0,5 % de l’escalade des coûts mesurée pendant cette période. Une étude de l’OCDE abonde dans le même sens en affirmant que le vieillissement n’expliquerait qu’un dixième de l’augmentation des dépenses de santé intervenue en France depuis 1960. Cette conclusion, il est utile de le mentionner, a été corroborée par l’Insee, organisme de recherche français réputé.

  • 18 Barer, M. L., Evans, G. et Hertzman, C. (1995), « Avalanche ou glacier ? : Health care and the demo (...)

25Morris L. Barer et ses collaborateurs se sont penchés sur le taux d’utilisation des services hospitaliers par les personnes aînées au Canada. L’étude part du constat que les personnes de 65 ans et plus représentent aujourd’hui 12 % de la population, mais elles comptabilisent à elles seules 60 % environ de l’ensemble des jours passés en milieu hospitalier. De plus, 40 % des jours d’hospitalisation sont imputés aux 75 ans et plus, qui comptent pour seulement 5 % de la population. Or, d’après les auteurs de cette étude, ces chiffres reflètent davantage une augmentation des taux d’utilisation et des types de service offerts aux personnes aînées que le vieillissement de la population. À première vue, on serait tenté de conclure que les personnes aînées surutilisent les services, mais les auteurs semblent plutôt expliquer cette situation par le mauvais usage des lits dans les services de courte durée. L’étude ajoute que si le recours aux services s’adressant aux personnes aînées était demeuré du même ordre que celui de 1961, le pourcentage de jours d’hospitalisation aurait été de 40 % et non de 60 %18.

  • 19 McDaniel, S. (1987), « Demographic aging as a guiding paradigm in Canada’s welfare State », Canadia (...)

26Les démonstrations indiquant que les forces démographiques ont joué un rôle majeur dans l’escalade des dépenses en soins de santé ne tiennent donc pas compte de l’augmentation de l’offre et de la demande de services en lien avec les problèmes de gestion des ressources. Comme l’a fait justement remarquer McDaniel à propos de la situation au Canada, on ne perdra pas de vue que le pourcentage des dépenses en santé a crû plus rapidement que celui de la population âgée19.

  • 20 Hogan, S. et Hogan, S. (2002), Quel effet aura le vieillissement de la population sur les besoins e (...)
  • 21 Selon les auteurs, nous pourrions enregistrer une baisse de 30 % du nombre de médecins au Canada au (...)

27Voyons maintenant ce qui se dégage d’une autre étude canadienne. Selon Seamus Hogan et Sarah Hogan, des projections indiquent que les dépenses de santé per capita croîtront de 30 % d’ici 203020. Toutefois, affirment les auteurs du rapport, le vieillissement démographique s’avérera une source de pression secondaire sur les dépenses en santé comparativement à d’autres facteurs. Il existe une bande d’incertitude très élevée relativement aux tendances démographiques, dont principalement l’effet lié au coût de mourir, des changements dans l’état de santé des citoyens, des fluctuations dans la relation entre l’âge et les dépenses, l’évolution des salaires dans le champ de la santé, les profils d’immigration futurs, l’évolution du nombre de médecins et les progrès de la technologie21. L’étude propose ce qui suit :

Ils (les gouvernements) ne devraient pas considérer les dépenses actuelles comme un investissement, une voie de rechange à des mesures d’économie permettant de dégager les ressources requises pour répondre aux besoins futurs d’une population vieillissante, parce que le degré élevé d’incertitude entourant l’efficacité de ces programmes signifie qu’une telle stratégie d’investissement comporterait un risque très élevé. Les gouvernements devraient envisager la question du vieillissement comme un problème de finances publiques, en évitant la tentation d’élaborer une « stratégie du vieillissement » pour canaliser les dépenses de santé actuelles vers des programmes et des projets visant à réduire la demande future.

  • 22 Barer, M. L., Evans, G. et Hertzman, C., op. cit.

28Les auteurs recommandent plutôt que les gouvernements non seulement augmentent les paiements de transfert en santé à verser aux provinces, mais financent à l’avance les augmentations anticipées pour répondre aux besoins futurs. D’autres chercheurs ont également prédit que dans les années à venir le vieillissement démographique ne devrait pas conduire à une catastrophe eu égard aux dépenses globales en santé22. Tout indique que c’est le secteur de l’hébergement, moins coûteux que celui des services médicaux ou hospitaliers, qui enregistrera la plus forte hausse.

  • 23 Gauthier, H. (1999), « Le vieillissement démographique au Québec : un défi pour le système social » (...)

29Tertio, même si nous renoncions à l’explication que les coûts faramineux en santé sont dus à des excès de soins ou à une mauvaise gestion des ressources financières ou humaines, ce serait tout de même faire fausse route que de conclure que la « crise » des dépenses publiques en matière de santé, si je prends le cas du Québec, est attribuable au vieillissement de la population. Comme l’a bien démontré Hervé Gauthier, les restrictions gouvernementales dans les dépenses en santé que l’on observe depuis quelques années tirent leur source de l’aggravation de la dette publique et des déficits provoqués par la récession des années 1990 et 199123. Le coût de plus en plus élevé des équipements médicaux et des salaires explique aussi pour une large part les problèmes auxquels nous faisons face. Tout bien pesé, n’est-il pas désespérant que l’on s’acharne maintenant à faire des économies sur la santé, alors que c’est la santé de l’économie qui est en cause ?

  • 24 Canadian Institute of Actuaries (1996), Health Care Financing, Ottawa, The Report of the Task Force (...)
  • 25 Denton, F. T. et Spencer, B. G. (2000), « Population aging and its economic costs : A survey of the (...)
  • 26 King, P. et Jackson, H. (2000), Public Finance Implications of Population Ageing, Ottawa, Division (...)
  • 27 Hogan, S. et Hogan, S., op. cit.

30Quatro, plusieurs arguments s’appuient sur le principe que les dépenses en santé doivent être examinées dans le contexte de la croissance économique. Ainsi, Barer et ses collaborateurs ont réfuté certaines allégations indiquant que si les dépenses en santé devaient augmenter annuellement de 1 % plus rapidement que la croissance économique, alors la proportion du portion du PIB affectée aux soins de santé passerait de 10 à 15 % d’ici l’an 2020. Ils estiment plutôt que la hausse des dépenses en soins de santé ne s’effectuera que graduellement et dans le cadre normal des taux de croissance économique24. Dans leur récente étude canadienne sur les coûts sociaux du vieillissement, Frank T. Denton et Byron G. Spencer font valoir que, en opposition à l’idée reçue, le vieillissement démographique ne représente pas le principal vecteur de détermination des revenus et des coûts à venir du secteur public. L’intérêt de l’article est de poser le problème de la détermination démographique dans une perspective économique globale. Les auteurs soutiennent d’entrée de jeu que les personnes aînées augmenteront en effectifs et en proportion au cours des prochaines années, mais que le taux de dépendance ne devrait pas croître substantiellement d’ici les dix prochaines années. La participation élevée des immigrants contribuera, du moins partiellement, à maintenir le taux de dépendance à un niveau acceptable. Selon eux, tout indique que la hausse des coûts de soins de santé et de sécurité sociale, qui devraient doubler, sera compensée par une chute des dépenses dans d’autres branches d’activité dont l’éducation et les programmes de soutien de l’emploi25. Une autre étude a corroboré cette analyse, évoquant elle aussi une réduction des dépenses au chapitre de l’éducation26. Il faut toutefois faire la part des choses en soulignant que la baisse des dépenses anticipée en éducation ne s’effectuera pas sans occasionner d’autres dépenses. C’est ce que font remarquer ironiquement Seamus Hogan et Sarah Hogan dans leur critique, alléguant que les écoles ne pourraient pas être converties en hôpitaux, ou les enseignants recyclés en médecins27 !

  • 28 Freund, D. et Smeeding, T. M. (2002), « The future costs of health care in aging societies : is the (...)

31Quinto, les projections quant aux conséquences futures du vieillissement sur les coûts de la santé semblent s’interdire d’invoquer la capacité de payer des aînés pour certains types de services. Dans l’éventualité où le système de santé devait s’orienter vers une mise à contribution monétaire plus substantielle des bénéficiaires pour les services reçus, la situation serait loin d’être catastrophique. Une analyse de Deborah Freund et Timothy M. Smeeding conclut qu’une fois pris en compte l’engagement maximal du secteur public aux soins en santé, pour couvrir notamment les moins fortunés, les personnes aînées seraient en mesure d’assumer les coûts des traitements additionnels28. Par ailleurs, le décaissement des sommes épargnées dans les Régimes enregistrés d’épargne-retraite (REER) et autres fonds privés, malgré les baisses enregistrées au lendemain des attentats du 11 septembre (voir le prochain chapitre), entraînera des prélèvements fiscaux plus importants qui aideront à financer les programmes de santé. Il importe également de situer dans une perspective économique et technologique élargie les dépenses à venir en santé. À première vue, plusieurs indices donnent à penser que les conséquences du vieillissement de la population se feront sentir surtout à long terme, à partir de 2020, pour être précis. Par ailleurs, ce délai accorde suffisamment de temps pour l’élaboration d’une planification stratégique et la mise en place de politiques appropriées pour faire face à l’avalanche appréhendée des dépenses.

  • 29 Ibid., p. 11.
  • 30 Blumenthal, D. (2001), « Controlling health care expenditures », New England Journal of Medicine, v (...)
  • 31 Dent, H. S. (1998), The Roaring 2000s : Building The Wealth and Life Style You Desire in The Greate (...)

32Sexto, même s’il est clair que les nouvelles technologies médicales coûtent cher et sont en partie incriminées pour les dépenses élevées en santé, on peut s’attendre à une économie d’échelle sur le long terme. Selon une étude de l’OCDE, les dépenses mondiales en santé ont effectivement augmenté de 5,7 % de 1960 à 1995. Or, seulement 1,3 % de cette augmentation serait attribuable au changement démographique, la croissance économique et le changement technologique comptent pour l’autre 4,4 %29. Cependant, on estime que les nouvelles technologies devraient conduire à long terme à une réduction des coûts en santé. L’évolution des technologies médicales et pharmaceutiques constituent, selon David Blumenthal, des variables-clés dans toute prévision des dépenses futures en santé30. Tel est du moins le scénario que défend Harry S. Dent dans The Roaring 2000. Selon lui, l’entrée massive des baby boomers dans le troisième âge devrait s’accompagner d’un boom économique et technologique spectaculaire. Il prévoit que les nouvelles technologies s’accéléreront et se répercuteront avantageusement dans le champ médical. Dent fait remarquer sur ce point que la plupart des innovations technologiques, que ce soit en santé ou ailleurs, sont souvent en deçà de nos attentes à leur stade initial, mais qu’avec le temps, elles finissent par s’affiner, puis s’implanter et se diffuser dans toutes les niches économiques, contribuant du coup à amortir substantiellement les coûts de développement31.

33Autre point. L’évolution de la nouvelle économie devrait livrer ses fruits au cours des prochaines décennies. Ses effets devraient se faire sentir sur l’ensemble de la société, y compris dans le secteur de la santé. Ainsi, les économistes canadiens soutiennent qu’une hausse, même modeste, mais soutenue, du taux de productivité individuel pourrait compenser les effets pervers du vieillissement démographique.

  • 32 Ces dépenses auraient augmenté de 53 % au cours des dernières années dans l’ensemble de la populati (...)
  • 33 Jean Ziegler fait remarquer à ce propos que « les pays du tiers-monde, qui abritent 85 % de la popu (...)

34Septimo, d’autres branches que la technologie médicale doivent être visées dans l’explication des hausses de dépenses en santé. Outre l’achat de nouveaux équipements médicaux et leur renouvellement, stimulés par le développement rapide de la technologie médicale, il existe deux autres domaines qui sont incriminés : d’une part, les dépenses en volume pour les médicaments, sans exclure ici une élévation importante intervenue dans les prix32 et, d’autre part, l’élévation du niveau de vie dans l’ensemble de la population. Or, ce sont les dépenses en médicaments qui ont connu les hausses les plus spectaculaires parmi les dépenses en santé. Les compagnies pharmaceutiques inondent sans répit le marché de spécialités médicales toujours plus efficaces, mais en même temps de plus en plus coûteuses. Rien ne semble indiquer qu’un contrôle plus serré sera exercé pour freiner leur appétit vorace. Pas étonnant, quand on sait que le chiffre d’affaires actuel de l’industrie pharmaceutique mondiale dépasse les 600 milliards de dollars canadiens33. La circonspection est donc de mise avant d’imputer au vieillissement démographique le phénomène de l’inflation des prix des médicaments.

  • 34 Julienne, M. (2003), « Le guide des médicaments », Science et vie, no 1027, avril, p. 47-51.

35Un dossier sur cette problématique a été récemment publié dans la revue Science et vie. L’auteure de l’article principal fait d’abord remarquer que les médicaments coûtent de plus en plus cher à la Sécurité sociale en France, les dépenses pour ces produits de santé ayant augmenté en moyenne de 5,3 % depuis 1990, et de 8,9 % seulement en l’an 2000. À eux seuls, les médicaments représentent près de 16 % des remboursements de l’assurance maladie. Elle conclut que parmi 200 médicaments ayant fait l’objet d’une investigation, 91 n’apportent pas l’efficacité thérapeutique escomptée, certains représentant même un risque pour la santé. Sur 1 375 lancements de médicaments entre 1975 et 2000, environ 10 % seulement apportaient un progrès chimique ou thérapeutique réel, déclare-t-elle34.

36L’autre aspect évoqué plus haut concerne l’amélioration générale des conditions de vie. On a prétendu qu’elle aurait pour effet d’élargir le bassin des usagers, d’induire de nouveaux besoins en santé notamment, et conséquemment de stimuler le système dans son souci d’offrir une gamme diversifiée de services : on n’a qu’à penser aux nouveaux services de santé développés dans le secteur touristique et récréatif, grâce notamment à la vogue des activités en plein air et au déploiement des activités sportives. Les personnes aînées, on le sait, figurent elles aussi comme clientèles cibles dans ces nouveaux marchés.

L’obsession généralisée pour la santé

37La fixation obsessionnelle sur les coûts de la santé et la forte inclination à attribuer aux personnes aînées les hausses des dépenses ont pour effet d’occulter des aspects importants. On oublie en premier lieu de prendre en compte une réalité fondamentale qui tient de la dynamique même du champ économique. En effet, la santé est un secteur qui crée un nombre important d’emplois et qui vitalise une multitude d’autres secteurs connexes, sollicités pour approvisionner en produits et services. Par ailleurs, en créant de l’emploi et en stimulant l’activité économique, le champ de la santé génère des entrées fiscales substantielles. De ce point de vue, les dépenses en santé ne représentent pas une perte sèche. Outre cet effet de levier, il faut voir que la forte demande de soins entraîne une amélioration de la qualité des soins. La forte demande actuelle de soins de santé opère pour ainsi dire de façon synergique, agissant notamment sur l’efficacité des services et les coûts, ce qui en retour accentue la demande.

  • 35 Fogel, R. W. (1999), « Avons-nous les moyens d’assumer la longévité ? », dans C. Jasmin et R. Buder (...)

38Constatant l’élasticité actuelle de la demande en services de loisirs et traitements médicaux et la chute de dépenses dans des secteurs tels que l’alimentation et l’habillement, Robert Fogel soutient que ces nouveaux créneaux « vont stimuler l’expansion économique, au même titre que l’agriculture au XVIIIe siècle et au début du XIXe siècle, et que les manufactures, les transports et les services publics à la fin du XIXe siècle et durant la majeure partie du XXe siècle35 ». Par ailleurs, le domaine de la santé donne également une impulsion aux secteurs de l’enseignement et de la recherche médicale, ainsi qu’aux industries de haute technologie.

39En second lieu, si l’on admet que la santé est une composante positive pour l’économie et la productivité du travail, on conviendra qu’elle l’est également, directement ou indirectement, pour d’autres activités parallèles tels le loisir, le bénévolat et la solidarité horizontale. Il faut en effet voir qu’une personne en santé, qu’elle soit âgée ou non, est une personne qui consomme, qui fait tourner la machine économique, qui prend part à la vie sociale et qui apporte sa contribution d’une façon ou d’une autre, si mince soit-elle. De cet autre point de vue, la santé représente encore une fois une forme importante d’investissement. La santé physique et mentale s’avère donc à plusieurs titres une source d’enrichissement collectif, donc de santé économique. Et bien entendu de qualité de vie.

  • 36 Cité par le Conseil des aînés (2002), La réalité des aînés québécois, 2e édition, Québec, Publicati (...)
  • 37 Ibid., p. 165 ; Roy, J. (1998), « Solidarité horizontale chez les aînés », La Revue canadienne du v (...)
  • 38 Statistique Canada (1997), Canadiens dévoués, Canadiens engagés : enquête nationale sur le don, le (...)

40En troisième lieu, on ne saurait trop insister sur l’importance pour la société de développer le système de soins et de préserver la santé des personnes aînées quand on sait quel rôle essentiel celles-ci exercent comme soutien du conjoint en situation de dépendance. Selon une enquête sociale réalisée au Canada en 1996, près de 14 % des personnes aînées de 60 à 74 ans assument la fonction de personne-soutien d’un parent proche, celui-ci étant le plus souvent le conjoint36. Jacques Roy a constaté que plus de la moitié des personnes aînées rendaient des services à d’autres aînés, ce qui démontre une fois de plus l’effet de levier de la santé dans l’exercice de la solidarité intragénérationnelle37. J’ajouterai que préserver la santé du conjoint autonome est encore plus important au regard du modèle québécois qui a opté pour le virage ambulatoire38.

  • 39 Illich, I. (1999), « L’obsession de la santé parfaite », Le Monde diplomatique, mars, p. 28-29.

41Il y a cependant un hic ou une contrepartie à tout ceci. L’effervescence des activités dans le secteur médical a non seulement stimulé la consommation en santé et provoqué dans certains secteurs une demande parfois excessive de services, mais elle a suscité une obsession généralisée pour la santé. Telle est la thèse soutenue par Ivan Illich, qui ira jusqu’à qualifier de facteur pathogène prédominant l’obsession de la santé parfaite des Occidentaux. Illich pousse donc plus loin le raisonnement habituellement tenu sur l’extension des besoins et services, arguant que le corps médical a considérablement élargi l’assiette de l’offre de soins au cours des dernières décennies, en créant sans relâche de nouveaux besoins de santé. Les « clients » sont désormais perçus comme des consommateurs et ils se conduisent conformément à cette image39. Il est significatif à cet égard que se soit opéré un glissement dans le vocabulaire utilisé pour désigner un utilisateur de services de santé : le concept « d’usager » ou de « bénéficiaire » s’est rapidement substitué à celui de « patient ». Reprenant le même thème, Daniel Callahan, dans False Hopes : Why America’s Quest for Perfect Health is a Recipe for Failure, plaide en faveur de l’abandon de la course vers la santé parfaite, constatant que le monde médical a perdu le contrôle. Il insiste sur la nécessité d’orienter nos efforts vers une responsabilisation individuelle accrue et une plus grande solidarité sociale. Ce débat ne date pourtant pas d’hier. Il y a bientôt 35 ans, Gérald Leach, dans Les biocrates, déclarait ceci :

  • 40 Leach, G. (1970), Les biocrates : manipulations de la vie, Paris, Éditions du Seuil, p. 12.

Nous avons jusqu’ici plutôt mal manœuvré. De temps à autre la société s’est réveillée pour s’apercevoir qu’elle suivait une orientation biomédicale à laquelle elle n’avait jamais souscrit mais qu’il lui était dès lors bien difficile d’abandonner : les technocrates de la biologie et de la médecine — les biocrates — avaient pris les choses en main40.

  • 41 Prost, A. (1987), Histoire de la vie privée, tome 5, Paris, Éditions du Seuil.

42Dans les systèmes où la santé est en majeure partie financée à même les deniers publics, comme c’est le cas pour la Régie de l’assurance maladie du Québec, les consommateurs se perçoivent naturellement comme les bénéficiaires légitimes des programmes et services mis en place. Le système de protection sociale en fait leur appartient, de sorte qu’ils en profitent. Ils se prêtent donc volontiers au rituel de l’appareil médical, en consultant au moindre symptôme inquiétant, en sollicitant à répétition des prises de sang ou des diagnostics coûteux, en réclamant sans gêne des prescriptions de médicaments, en exigeant finalement des garanties au sujet de leur santé. Cette façon d’agir est d’ailleurs conforme à l’aspiration des contemporains de se « sentir bien dans leur peau ». Le corps est devenu une fin, le lieu de l’identité personnelle, précise Antoine Prost dans Histoire de la vie privée41. Entretenir son corps, l’ausculter, le réhabiliter fait l’objet d’une attention particulière. Aussi n’est-il pas étonnant que cette centration sur le corps se répercute en coûts accrus de soins de santé.

43Mais il y a plus. Dans les systèmes où les médecins sont rémunérés à l’acte, ceux-ci, reconnaissant les droits des « clients » payeurs, sont facilement enclins à la complaisance, ce qui ne peut que faire gonfler la facture. Par ailleurs, raisonnant en consommateurs avertis, si ces mêmes clients-consommateurs devaient un jour être victimes d’une méprise médicale, ils n’hésiteraient aucunement à engager des poursuites et réclamer des dédommagements pour les séquelles physiques, psychologiques ou pécuniaires subies. Conséquemment, il ne faut guère oublier que la santé occasionne des dépenses pour des services juridiques (je pense également à la Commission de la santé et de la sécurité au travail), dépenses qui s’ajoutent aux coûts globaux de la santé, mais qui ne représentent pas en soi une conséquence directe du vieillissement démographique.

44D’autres déterminants entraînent une augmentation des dépenses générales en santé. Ils constituent autant d’indices qu’une corrélation doit être établie entre l’élévation du niveau de vie de l’ensemble de la population et les coûts globaux de la santé. Ainsi, le marché extrêmement florissant des médecines douces et des thérapies alternatives reflète cette fixation accrue sur la santé. Il en va de même de l’industrie des produits de beauté et de celle du conditionnement physique, sans oublier la chirurgie esthétique.

  • 42 Illich, I. (1981), Némésis médicale. L’expropriation de la santé, Paris, Éditions du Seuil.

45Dans son provoquant ouvrage intitulé Némésis médicale, Illich scande cet avertissement : « L’entreprise médicale menace la santé. » Ses fulminations contre l’hégémonie médicale sont bien connues. Son diagnostic est que l’appareil médical en est venu à concevoir l’être humain comme un sous-système de la biosphère qu’il faut immuniser, contrôler et optimiser comme une vie. Les modalités du traitement, déclare-t-il, ont pour effet de déraciner le malade, d’exacerber son sentiment d’angoisse. Quand Illich proclame qu’il faut « renoncer à toute guérison de la vieillesse », il faut comprendre qu’il redoute par-dessus tout que la promesse du progrès conduise au refus de la condition humaine et au dégoût de « l’art de souffrir ». L’inertie des individus à se prendre en charge, ce qu’il appelle la « iatrogénèse sociale », s’explique par la perte d’autonomie et de pouvoir du « patient » devant le système de santé42. L’atmosphère de réclusion qui règne dans le milieu hospitalier et l’éloignement des membres de la famille créent par ailleurs un contexte propice au renoncement. Un système dont les finalités sont centrées sur les intérêts des professionnels de santé peut donc conduire à des abus économiques, mais aussi de pouvoir. Faire passer à l’avant-plan les traitements et la mécanique de la prise en charge, et au second plan la prévention, crée des emplois mais déresponsabilise les individus. Tous ces facteurs combinés ne peuvent qu’entraîner une élévation des coûts en santé.

46Malgré ces réserves, il convient chemin faisant d’en venir à un ultime argument pour justifier la nécessité de continuer à investir en santé, argument qui tient du principe même de l’action médicale mais qu’on oublie trop souvent d’invoquer ou de prendre en compte. En effet, la problématique de la hausse des dépenses en santé provoquée par le vieillissement ne se pose plus dans les mêmes termes dès lors qu’on admet que l’allongement de la durée de vie marque un progrès de civilisation souhaité, une conquête de l’humanité, un projet avoué de la science et de l’intervention médicale. Sommes-nous prêts comme société à payer le prix de cette révolution de la longue vie ? Certes, les comportements de santé des Occidentaux, y compris les nouveaux retraités, ont changé. Ceux-ci consultent plus souvent ou régulièrement le médecin, ce qui occasionne un surcroît des dépenses de santé. Mais je suis porté à inscrire d’emblée un tel virage dans la colonne des actifs, étant conscient, comme je l’ai affirmé plus tôt, qu’une personne aînée en bonne santé consacre notre victoire sur la maladie. Tout compte fait, la santé n’est-elle pas ce qu’on attend le plus de la vie ? En outre, une personne en bonne santé, qu’elle soit âgée ou non, apporte une contribution significative à la société, en tant que consommatrice ou par le biais des services qu’elle rend, en l’occurrence le bénévolat ou le soutien familial. En définitive, dans toute cette controverse à propos des coûts de la santé, ne faut-il pas se méfier de la tentation de chercher des boucs-émissaires pour expliquer l’échec de nos politiques de santé ? Cette pratique n’est-elle pas une stratégie pour camoufler les visées néolibérales prédominantes et l’incapacité des institutions d’État à s’autodiscipliner ?

47Quelles actions devraient donc être mises en chantier ? Parlons d’abord de prévention, domaine qui touche bien entendu tous les groupes d’âge. Lorsqu’il s’agit de mener des campagnes de prévention, la société pourrait faire mieux en associant explicitement les produits à risque (par exemple, alcool, tabac, fast-food) avec le montant de la « surtaxe pour la santé » imposée au consommateur. Je pense que le fait de mentionner, par exemple, sur un carton de cigarettes coûtant 40,00 $ qu’une surtaxe de 15,00 $ est appliquée pour les soins de santé, aura pour effet de sensibiliser et de responsabiliser plus positivement l’individu sur le geste qu’il fait qu’une inscription de mise en garde concernant les risques pour la santé. Dans la même veine, un système de récompense au lieu de mesures répressives (interdictions, points de démérite, etc.) pourrait s’avérer plus efficace pour modifier certains comportements (par exemple, réduction de taxes). Autre exemple. On a imposé (et on impose encore) dans de nombreux pays le service militaire obligatoire. Or, les temps ont changé. Pourquoi ne pas prévoir pour les jeunes des stages de service obligatoire dans des associations et groupes communautaires ayant comme mission de venir en aide à des clientèles à risque ou à des personnes aînées (par exemple, toxicomanie, transport adapté, popote roulante) ? Une mesure qui, en plus de ses avantages dissuasifs sur les comportements de santé et la sensibilisation aux conditions de vie difficiles, apporterait un appui tangible à un système en déficit de ressources. Sans compter qu’une telle mesure aurait pour effet d’inscrire la réflexion et l’action dans un cadre socioculturel plutôt que d’en appeler de la seule responsabilité individuelle.

  • 43 Voir, à ce propos, Shapiro, E. et Havens, B. (2000), « Bridging the knowledge gap : From evidence t (...)

48Globalement, avant de solliciter de façon précipitée le secteur privé, d’augmenter les impôts ou de recourir à la formule des tickets modérateurs ou autres mesures téméraires, ne serait-il pas préférable de se pencher méticuleusement sur les dépenses en soins de santé qui pourraient être évitées ? Pour contourner le problème de la duplication et de la fragmentation des services, une restructuration des programmes et une gestion plus efficace des services de santé, devenus très lourds et extrêmement bureaucratisés, semblent être une action à poursuivre. Une décentralisation de l’administration des services permettrait, de l’avis de plusieurs, de réaliser des économies substantielles, les centres locaux de distribution connaissant mieux les besoins des usagers43.

49Il apparaît clair, par ailleurs, qu’il faille mettre un frein à la surenchère dans la prescription des soins, bref, à la surmédicalisation des personnes aînées. Encourager les programmes d’autogestion de la santé par les aînés ou des projets de maintien de la santé initiés par des groupes communautaires représente une autre avenue intéressante à cet égard. Pour faire fructifier le capital santé, une autre voie à privilégier consisterait à mieux gérer l’ordonnance et l’usage des médicaments (la compliance ou la chronopharmacologie). Dans l’optique du virage ambulatoire, il pourrait s’agir d’accorder des crédits d’impôts substantiels aux enfants qui prennent en charge un parent souffrant d’incapacité. Ces dispositions, en plus d’alléger significativement le système de soins, pourraient se solder par des économies à moyen terme. La même approche pourrait être utilisée à l’intention des bénévoles qui seraient dédommagés d’une façon ou d’une autre, mais surtout soutenus socialement, pour les précieux services qu’ils rendent. Il incombe cependant aux gestionnaires publics de veiller à ne pas tomber dans une autre forme d’excès : si le maintien de l’autonomie demeure une stratégie préventive efficace comparativement aux coûts élevés en traitements médicaux, il ne doit pas à lui seul accaparer un part excessive des dépenses.

50Pour conclure ce chapitre, je soulignerai que notre groupe de recherche (Groupe de recherche sur l’actualisation du potentiel des personnes aînées) préconise une approche visant à renforcer le potentiel des aînés afin de suppléer aux déficiences du système de prise en charge. Les encourager dans leur quête d’autonomie, miser sur leurs compétences individuelles et faire confiance aux groupes d’entraide et de défense des droits des aînés représentent autant de voies complémentaires susceptibles de minimiser ou de retarder la dépendance, tout en allégeant le système de santé.

Notes

1 Bruckner, P. (2000), L’euphorie perpétuelle. Essai sur le devoir de bonheur, Paris, Grasset, p. 72.

2 Freund, D. (2002), The Future Costs Of Health Care In Aging Societies : Is the Glass Half-Full or Half-Empty ?, texte d’un séminaire sur le thème « Ageing societies : Responding to the policy challenge », 8 avril.

3 Kelly-Gagnon, M. (2003), « Le vieillissement et le coût de la santé », Les Affaires, 15 février, p. 12.

4 Moses, S. A. (2000), Heritage Lectures : How to Cope With the Corning Crisis in LongTerm Care, Seattle (WA), Center for Long-Term Financing.

5 Gorz, A. (1983), Les chemins du paradis. L’agonie du capital, Paris, Éditions Galilée.

6 Kane, R. A., Kane, R. L. et Ladd, R. (1999), The Heart of Long-Term Care, New York, Oxford University Press.

7 Le modèle compensatoire est une approche visant à fournir les services et l’équipement requis pour restituer la « fonction » perdue ou faciliter l’exécution des tâches de la vie quotidienne d’après les besoins exprimés par le client. L’approche thérapeutique anticipe des retombées bénéfiques comme conséquence des soins prodigués. Ces retombées peuvent ne pas être immédiatement perceptibles.

8 Foucault, M. (1976), Histoire de la sexualité, vol. 1 : La volonté de savoir, Paris, Gallimard.

9 L’ouvrage suivant est particulièrement éclairant à ce propos : Charpentier, M. (2002), Priver ou privatiser la vieillesse ? Entre le domicile à tout prix et le placement à aucun prix, Montréal, Presses de l’Université du Québec.

10 Voir Surault, P. (1980), « La mort inégale », Gérontologie et société, no 12, p. 13-28.

11 Médecins sans frontières (1999), « Institut national d’études démographiques », cité par Bulard, M. (2000), « Les firmes pharmaceutiques organisent l’apartheid sanitaire », Le Monde diplomatique, janvier, p. 8-9.

12 Celui des riches repose sur une protection maximale (assurances complètes en plus des avoirs individuels élevés), celui de la classe moyenne (assurances insuffisantes) se prête à des contestations impliquant des frais juridiques élevés et les classes défavorisées sont « protégées » par le programme Medicaid.

13 « The deteriorating administrative efficiency of the US Health Care System » (1991), New England Journal of Medicine, vol. 234, no 18.

14 Le programme américain Medicare, instauré au milieu des années 1960, couvre les frais d’hospitalisation pour les personnes aînées ou handicapées. Medicaid, programme financé par le gouvernement fédéral et les gouvernements des États américains, s’adresse aux personnes financièrement démunies mais qui ne sont pas âgées. Depuis 1983, comme les hôpitaux sont remboursés par le programme Medicare selon le type d’admission, la durée des séjours a chuté considérablement ainsi que le taux d’admission. Désormais, les services des médecins et des hôpitaux sont achetés par contrat.

15 Moses, S. A. (2000), The Unnecessary Tragedy of Long-Term Care : A Four-Part Series for Medical Doctors, Seatde (WA), Center for Long-Term Care Financing.

16 Ferro, M. (1997), « Des sociétés malades du progrès », Le Monde diplomatique, décembre, p. 26.

17 Rochon, J. (1988), Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux, Québec, Publication du Québec ; Lavoie-Roux, T. (1989), Pour améliorer la santé et le bien-être au Québec - Orientations, Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux ; Côté, M.-Y. (1990), Une réforme axée sur le citoyen, Québec, Ministère de la Santé et des Services sociaux.

18 Barer, M. L., Evans, G. et Hertzman, C. (1995), « Avalanche ou glacier ? : Health care and the demographic rhetoric », La Revue canadienne du vieillissement, vol. 4, no 2, p. 193-224.

19 McDaniel, S. (1987), « Demographic aging as a guiding paradigm in Canada’s welfare State », Canadian Public Policy, vol. 13, no 3, p. 330-336.

20 Hogan, S. et Hogan, S. (2002), Quel effet aura le vieillissement de la population sur les besoins et les coûts liés aux soins de santé dans l’avenir prévisible ?, Ottawa, Santé Canada, Étude no 25.

21 Selon les auteurs, nous pourrions enregistrer une baisse de 30 % du nombre de médecins au Canada au cours des 50 prochaines années.

22 Barer, M. L., Evans, G. et Hertzman, C., op. cit.

23 Gauthier, H. (1999), « Le vieillissement démographique au Québec : un défi pour le système social », texte de présentation dans le cadre de la 1er rencontre Sauvy (Paris), « Âge, génération, activité : vers un nouveau contrat social ? », Québec, Bureau de la statistique du Québec, Direction des statistiques sociodémographiques.

24 Canadian Institute of Actuaries (1996), Health Care Financing, Ottawa, The Report of the Task Force on Health Care Financing, février.

25 Denton, F. T. et Spencer, B. G. (2000), « Population aging and its economic costs : A survey of the issues and evidence », La Revue canadienne du vieillissement, vol. 19, no 1, p. 1-31.

26 King, P. et Jackson, H. (2000), Public Finance Implications of Population Ageing, Ottawa, Division de la politique fiscale, Finances Canada.

27 Hogan, S. et Hogan, S., op. cit.

28 Freund, D. et Smeeding, T. M. (2002), « The future costs of health care in aging societies : is the glass half full or half empty ? », manuscrit non publié, février ; source : <http://www.sprc.unsw.edu.au/seminars/Tim%20Smeeding%20paper.pdf>.

29 Ibid., p. 11.

30 Blumenthal, D. (2001), « Controlling health care expenditures », New England Journal of Medicine, vol. 344, no 10, p. 766-769.

31 Dent, H. S. (1998), The Roaring 2000s : Building The Wealth and Life Style You Desire in The Greatest Boom in History, New York, Simon & Schuster.

32 Ces dépenses auraient augmenté de 53 % au cours des dernières années dans l’ensemble de la population canadienne ; voir Tamblyn, R. et Perrault, R. (2000), « Prescription drug use and seniors », La Revue canadienne du vieillissement, vol. 19, no 1, p. 143-175.

33 Jean Ziegler fait remarquer à ce propos que « les pays du tiers-monde, qui abritent 85 % de la population de la planète, ne représentent que 25 % du marché pharmaceutique mondial ». Voir Ziegler, J. (2002), Les nouveaux maîtres du monde et ceux qui leur résistent, Paris, Fayard.

34 Julienne, M. (2003), « Le guide des médicaments », Science et vie, no 1027, avril, p. 47-51.

35 Fogel, R. W. (1999), « Avons-nous les moyens d’assumer la longévité ? », dans C. Jasmin et R. Buder (dir.), Longévité et qualité de vie, défis et enjeux, Paris, Institut Synthélabo, p. 72-85 (p. 78).

36 Cité par le Conseil des aînés (2002), La réalité des aînés québécois, 2e édition, Québec, Publications du Québec, p. 164.

37 Ibid., p. 165 ; Roy, J. (1998), « Solidarité horizontale chez les aînés », La Revue canadienne du vieillissement, vol. 17, no 3, p. 311-329.

38 Statistique Canada (1997), Canadiens dévoués, Canadiens engagés : enquête nationale sur le don, le bénévolat et la participation, Ottawa, Statistique Canada, document no 71-542XIF.

39 Illich, I. (1999), « L’obsession de la santé parfaite », Le Monde diplomatique, mars, p. 28-29.

40 Leach, G. (1970), Les biocrates : manipulations de la vie, Paris, Éditions du Seuil, p. 12.

41 Prost, A. (1987), Histoire de la vie privée, tome 5, Paris, Éditions du Seuil.

42 Illich, I. (1981), Némésis médicale. L’expropriation de la santé, Paris, Éditions du Seuil.

43 Voir, à ce propos, Shapiro, E. et Havens, B. (2000), « Bridging the knowledge gap : From evidence to policy and practice that fosters seniors’ independence », La Revue canadienne du vieillissement, vol. 19, no 1, p. 176-180.

© Presses de l’Université de Montréal, 2004

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