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Les nouvelles frontières de l’âge

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Richard Lefrançois

Partie 2. Portrait biologique de la vieillesse

Chapitre 5. Vulnérabilité et résistance du corps

Texte intégral

  • 1 Ameisen, J.-C. (2003), La sculpture du vivant. Le suicide cellulaire ou la mort créatrice, Paris, (...)

« Le destin de chacune de nos cellules dépend en permanence de la qualité des liens provisoires qu’elle est capable de tisser avec son environnement. Et c’est sur cette interdépendance dépourvue d’alternative qu’est scellée notre existence et fondée notre pérennité. »
Jean-Claude Ameisen, La sculpture du vivant1

La lente érosion du corps

1À mesure que nous vieillissons, nous devenons plus vulnérables aux agents exogènes et endogènes pouvant provoquer la maladie, la perte d’autonomie et éventuellement la mort. Selon le Dr Fülöp, le vieillissement biologique est

  • 2 Fülöp, T. (1997), « Biologie du vieillissement », dans M. Arcand et R. Hébert (dir.), Précis prati (...)

la conséquence d’une augmentation du nombre de déviations par rapport à ce qu’on pourrait appeler un état idéal, ou la diminution de la vitesse de retour à cet état idéal ; il peut aussi résulter de la combinaison de ces deux phénomènes. Le vieillissement est donc caractérisé par une défaillance de la capacité de préserver l’homéostase sous des conditions de stress physiologiques, ce qui accroît la vulnérabilité de l’individu et limite sa viabilité2.

2À ce propos, Jean-Claude Ameisen a fait cette remarque intéressante :

  • 3 Ameisen, J.-C., op. cit., p. 365.

La répression anormale du suicide dans des cellules toujours fécondes favorise le développement de cancers. Au contraire, le déclenchement anormal du suicide dans les neurones du cerveau favorise le développement des maladies neurodégénératives, la maladie d’Alzheimer et la maladie de Parkinson3.

  • 4 On lira avec intérêt l’article de Fülöp, op. cit., qui résume les théories suivantes : théories de (...)
  • 5 McPherson, B. D. (1983), Aging as a Social Process, Toronto, Butterworths, p. 166.
  • 6 L’une des théories les plus en vogue est celle qui attribue le vieillissement à un stress oxydatif (...)
  • 7 Il est à remarquer que chez les personnes aînées ne pratiquant pas d’activités physiques, le systè (...)

3Bien que de nombreux processus biologiques contrôlent le vieillissement, je m’en tiendrai ici uniquement aux processus physiologiques4. Le vieillissement se déroule lentement et de façon imperceptible à chaque moment de notre vie. Ce processus de dégénérescence physiologique ne débute pas, comme on le croit souvent, au terme de la période de croissance. Le cristallin (plus précisément le pouvoir d’accommodation de cette partie de l’œil) commence à vieillir dès l’âge de 10 ans. À partir de 20 ans, nous perdons tous les 10 ans 5 % de notre masse cérébrale, ce qui représente au bas mot 100 000 neurones quotidiennement. Mais c’est surtout dès la deuxième décennie de la vie5 que les cellules de notre corps commencent graduellement à se dégénérer, parvenant plus difficilement à se dupliquer parfaitement : il en résulte une accumulation d’erreurs moléculaires qui finit au fil des ans par perturber ou dérégler notre métabolisme6. La tonicité des artères diminue progressivement ainsi que l’efficacité du système immunitaire chargé de nous protéger contre les infections7. Les fibres musculaires s’atténuent jusqu’à 5 % par décennie passé l’âge de 30 ans. À partir de la cinquantaine, la masse adipeuse augmente en même temps que s’accentuent les modifications tissulaires, comme en témoignent la perte d’élasticité de la peau et la déshydratation. Certaines manifestations deviennent bien visibles, telles la surcharge pondérale, l’apparition des rides et la perte de la pigmentation des cheveux. À partir de 60 ans, la circulation sanguine est de 30 à 60 % plus lente qu’à l’âge de 25 ans. Puis, avec le temps, la cornée perd de sa transparence tandis que la capacité de l’ouïe régresse (par exemple, presbyacousie).

4À mesure que nous avançons en âge, s’observent sur le plan physiologique une diminution progressive du débit cardiaque et des capacités respiratoires ainsi qu’une réduction de la force musculaire et de la masse osseuse. Tous ces changements organiques risquent d’induire diverses difficultés fonctionnelles : la fatigue s’accuse avec le temps, la capacité de locomotion et de l’équilibre postural perd de sa sensibilité. On note également une augmentation du temps de latence de la réponse motrice. Les modifications articulaires provoquées par l’arthrose jouent aussi un rôle dans les anomalies de la proprioception dont le déclin est exponentiel. Finalement, certaines altérations sur le plan cognitif se manifestent plus ou moins tardivement selon les individus : perte de l’acuité sensorielle et mnésique, trouble du sommeil, diminution de la capacité de traiter l’information.

La boucle des incapacités

5En bout de ligne, cette déliquescence graduelle de l’organisme signifie qu’avec le temps la personne aînée s’expose à expérimenter une cascade d’événements pouvant, par effet de potentialisation et de rétroaction, conduire à une détérioration accrue de sa condition physique. Comme le décrit bien un modèle classique de l’incapacité, une maladie initiale déclenche des limitations fonctionnelles qui, lorsqu’elles perdurent, accentuent en retour la probabilité de développer de nouvelles maladies ou de nouvelles incapacités. La personne entre en quelque sorte dans un cercle vicieux dont elle ne peut échapper que partiellement grâce à des traitements gériatriques appropriés ou des interventions de compensation.

  • 8 Verbrugge, L. M. et Jette, A. M. (1994), « The disablement process », Social Science Medicine, no (...)

6Plusieurs modèles des incapacités ont été proposés. Ainsi Lois M. Verbrugge et Allan Jette ont décrit le processus d’invalidité en recourant à la situation caricaturale suivante. Celui d’une femme de 74 ans souffrant d’ostéoarthrose des deux mains (la pathologie ou déficience organique), maladie qui s’accompagnait d’une préhension réduite et d’une perte sur le plan de la flexibilité des doigts (l’incapacité ou impairment). Cette incapacité occasionnait des complications, comme saisir ou manipuler des objets (limitations fonctionnelles), ce qui rendait pénible ou impossible l’exécution de certaines tâches essentielles comme ouvrir des portes ou des pots (le handicap ou disability)8. Pour pallier ce handicap, cette dame a fait installer des poignées de porte spéciales et s’est munie d’appareils permettant d’ouvrir facilement les pots et boîtes de conserve (l’intervention de compensation).

  • 9 Organisation mondiale de la santé (2001), Classification internationale du fonctionnement, du hand (...)

7Dans sa révision de la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé au printemps 2001 un nouveau canevas permettant de codifier les différentes informations se rapportant à la santé9. Ainsi, les notions de déficiences, d’incapacités et de désavantages sociaux ont été remplacées par les fonctions organiques et les structures anatomiques (perte ou déficience) ainsi que les activités (exécution d’une tâche ou ses limitations) et la participation de la personne (implication dans une situation de vie réelle ou les restrictions). Adoptant une vision élargie de la santé, la nouvelle classification englobe les aspects suivants, chaque dimension pouvant s’interpréter de façon négative ou positive : 1. la déficience organique, soit l’altération qui conduit à la maladie ; 2. l’activité de la personne (l’action ou la performance) ; 3. la participation (se référant principalement à l’implication de la personne) et l’intégration sociale ; 4. les facteurs environnementaux et personnels (cadres de vie, services, politiques sociales), soit physiques, sociaux et attitudinaux, tels les barrières ou obstacles à l’intégration ; 5. la situation de vie de la personne ; et 6. le jugement que la personne porte sur elle-même et sur sa situation de vie.

  • 10 Camirand, J. et al. (2001), Enquête québécoise sur les limitations d’activités 1998, Québec, Insti (...)
  • 11 Division des systèmes de soutien familiaux et sociaux (1996), Statistique Canada, no 16.

8Comme je l’évoquais dans un chapitre précédent en racontant le sort de Tithonos, la quête de la longue vie est assombrie par la probabilité de devoir subir, mais de plus en plus en fin de parcours, les effets du processus de détérioration physiologique, notamment les incapacités. Les incapacités font certes partie de la quotidienneté de plusieurs personnes aînées. Selon l’Enquête québécoise sur les limitations d’activités 1998, les taux d’incapacité, à l’exception des problèmes de vision (8 % en 1986 contre 5,9 % en 1998), ont augmenté chez les 65 ans et plus dans la plupart des catégories. Les troubles de la mobilité et de l’agilité représentent les types d’incapacité les plus fréquents, mais ils affectent proportionnellement plus les femmes que les hommes. Les troubles de la mobilité viennent en tête (29 %), suivis des problèmes au niveau de l’agilité (25 %), de l’audition (14,2 %) et de l’intellect (8,2 %)10. Mais le fait qu’ils surviennent de plus en plus dans le grand âge est indicatif des progrès médicaux et thérapeutiques accomplis. Ainsi, un document canadien publié récemment rapporte que maintenant la prévalence de l’incapacité augmente beaucoup plus nettement à partir de 75 ans. Et elle est 25 % plus élevée chez les personnes de 80 ans et plus11.

  • 12 Voir à ce propos Putnam, M. (2002), « Linking aging theory and disability models : Increasing the (...)

9Il est indiqué ici de préciser que les incapacités peuvent s’avérer d’autant plus limitatives que le milieu externe est mal préparé à faire face à cette réalité. Prenons le cas des personnes invalides. Comme des auteurs avertis l’ont pertinemment rappelé, l’invalidité n’est pas tellement une caractéristique inhérente à la personne qu’une dynamique qui naît de l’interaction entre l’individu et son environnement. En d’autres termes, c’est la réaction du milieu qui crée la condition d’invalidité et non l’altération de la fonction organique comme telle12. L’individu peut effectivement éprouver une déficience organique quelconque, mais ce n’est pas en soi l’élément qui constitue son invalidité. L’invalidité résulterait en fait de la distance séparant les capacités ou la performance de l’individu et les exigences du milieu. On peut dès lors se demander si l’âgisme, notion qui comme on l’a vu fait référence aux idées reçues et aux pratiques discriminatoires envers les personnes aînées, ne contribue pas autant que les incapacités fonctionnelles à restreindre leurs activités ou à les marginaliser socialement, à créer le handicap social.

10Les processus de dégénérescence, sommairement décrits en début de chapitre, caractérisent en fait le vieillissement primaire. Mais plusieurs problèmes associés à l’âge avancé entrent dans la catégorie du vieillissement secondaire. Souvent, il s’agit de maladies ou d’incapacités fonctionnelles qui dépendent de nos actions et qui conséquemment peuvent être évitées ou différées. Il est donc erroné de prétendre que l’avancée en âge s’accompagne automatiquement de difficultés fonctionnelles. C’est, hélas, un mythe persistant que de s’imaginer que les personnes aînées sont légion à souffrir de déficits cognitifs ou physiques invalidants. La réalité est qu’une fraction croissante de personnes atteignent un âge avancé sans ressentir le moindre signe d’incapacité, tandis qu’une majorité n’éprouve que de faibles pertes qui n’entraînent pas de restrictions importantes dans leurs activités de tous les jours.

Âge chronologique et âge fonctionnel

  • 13 Vaillant, G. E. (2002), Aging Well: Surprising Guideposts to a Happier Life from the Landmark Harv (...)

11S’il est possible d’entrer dans la longue vie sans trop subir les séquelles du temps, la question suivante mérite d’être posée : quel peut bien être le secret d’un état de santé florissant dans la vieillesse ? S’appuyant sur les narrations biographiques de quelque 800 personnes ayant participé à l’une des plus longues études longitudinales jamais réalisées (un suivi de 50 ans), George Vaillant, directeur de la Harvard Study of Adult Development, a découvert ce qui suit. Le maintien de la santé à l’âge avancé, conclut-il, ne dépend pas du taux de cholestérol ou du bagage génétique, mais de dispositions psychosociales, tels un mariage stable et le recours à des stratégies d’adaptation efficaces pour gérer les crises ou les périodes de stress, de même que la pratique régulière mais modérée d’activités physiques. S’ajoutent le sentiment d’identité, l’amitié, l’intimité et la transmission à la génération suivante (generativity). Avec une pointe d’humour, il apporte l’image suivante que je traduis librement : « Avoir un cerveau usé, voyez-vous, c’est comme posséder une vieille voiture. Conduire prudemment et entretenir son véhicule, voilà le véritable secret13. » Pour bien vieillir il ne s’agit donc pas forcément d’être né sous une bonne étoile.

  • 14 Schâchter, F. (1999), « Enquête sur les gènes des centenaires », La Recherche, no 322, numéro spéc (...)
  • 15 Diener, E. et Suh, E. M. (1998), « Subjective well-being and age: An international analysis », dan (...)

12S’agissant de l’hypercholestérolémie, on ne manquera pas de rapporter ce résultat de recherche surprenant : ce facteur de risque cardiovasculaire pourrait se transformer en facteur de protection après l’âge de 80 ans, les taux élevés devenant protecteurs contre le cancer, phénomène que l’on a qualifié de « paradoxe de la longévité14 ». Dans cette même ligne de pensée et s’appuyant sur des comparaisons internationales, Ed Diener et Eunkook Suh, psychologues à l’Université de l’Illinois, ont constaté à leur plus grand étonnement que le taux de satisfaction de vie tendait à augmenter avec l’âge15. Le temps consacré à des activités significatives est, selon nos propres constatations, l’élément qui contribue le plus à la satisfaction de vie.

  • 16 DeVries, H. A. (1992), Fitness After 50, New York, Scribner.
  • 17 Brody, J. E. (1986), « Exercise is found to reverse many effects of growing old », Newsweek, 20 oc (...)

13Les observations que ces chercheurs portent à notre attention ne constituent pourtant pas des faits nouveaux. D’autres avant eux ont relevé la fonction cruciale des attributs psychologiques et sociaux dans le maintien de la santé. Ce sont les dispositions mentales en bout de ligne qui mobilisent nos énergies aussi bien psychiques, relationnelles que physiques. Roy J. Shephard, alors spécialiste en conditionnement physique à l’Université de Toronto, déclarait qu’il n’y avait rien de mieux que l’exercice physique pour découvrir la « fontaine de jeunesse ». Une marche rapide de 30 minutes à raison de trois ou quatre séances par semaine peut procurer 10 ans de rajeunissement, concluait-il. Selon l’auteur, des études scientifiques ont contredit la croyance voulant que les personnes aînées soient incapables de s’améliorer sur le plan physiologique, qu’elles peuvent au mieux ralentir le « processus de déclin ». Se référant à un ouvrage de Herbert A. DeVries, Fitness After 5016, il rapporte ce résultat surprenant : ce sont les personnes les moins en forme physiquement ou inactives qui connaissent l’amélioration la plus significative17.

  • 18 Williamson, G. M. (2002), « Aging well: Outlook for the 21st century », dans C. R. Snyder et S. J. (...)

14S’inscrivant dans le courant de la psychologie positive, Gail M. Williamson prend pour exemple la diminution substantielle du tabagisme, du moins chez les groupes les plus à risque. La nature, précise-t-elle, est indulgente à l’endroit des fumeurs. Après cinq ans d’abstinence, les ex-fumeurs ont environ le même niveau de risque que les non-fumeurs de développer une maladie coronarienne. Williamson observe que les aînés sont particulièrement aptes à ajuster leur mode de vie pour compenser leurs capacités réduites18.

15La leçon à tirer de ces travaux est l’importance de ne pas confondre l’âge chronologique et l’âge fonctionnel : le processus du vieillissement se déroule en contrepoint de l’âge, mais non nécessairement en parallèle avec l’âge. L’âge fonctionnel se réfère à une combinaison de prédispositions physiques, psychologiques et sociales qui interviennent dans le degré de « succès du vieillissement ». Tout bien réfléchi, l’âge pourrait s’avérer un critère moins décisif dans le processus du vieillissement réussi que la prévention, l’investissement dans des activités significatives, la motivation à adopter un régime de vie mieux adapté à la condition de chacun, et, en cas d’incapacité, un travail de rééducation permettant de retrouver la fonction perdue.

  • 19 Kemper, P. et Murtaugh, C. M. (1991), « Lifetime use of nursing home care », New England Journal o (...)

16Pour revenir à la problématique dite de la « dépendance », il faut signaler que c’est dans la catégorie d’âge supérieure que le problème pourrait dans l’avenir prendre le plus d’ampleur, dans l’éventualité où aucune percée médicale ou technologique majeure ne viendrait comprimer le taux d’institutionnalisation des 85 ans et plus. Car c’est précisément dans le « quatrième âge » que s’observe le gonflement le plus spectaculaire des effectifs démographiques. Selon une étude du New England Journal of Medicine, la probabilité de séjourner dans un établissement de soins de longue durée est de 17 % chez les individus se situant dans la fourchette d’âge de 65 à 74 ans, de 36 % chez ceux de 75 à 84 ans et de 60 % chez ceux âgés de 85 à 94 ans. Cette même étude, publiée en 1991, prédisait que parmi les personnes franchissant la barre des 65 ans, plus de 43 % seraient institutionnalisées avant de décéder. Parmi ceux-ci, 55 % séjourneraient au minimum un an dans de tels établissements, tandis que 21 % y seraient confinées pendant plus de cinq ans. L’étude conclut que les femmes ont plus de chances que les hommes d’être hébergées pour des soins de longue durée, un fait bien documenté19.

  • 20 Ce réseau a vu le jour en France en 1989.

17Les observations précédentes justifient la nécessité d’orienter les efforts non seulement afin de réduire l’incidence des maladies, mais aussi celle des incapacités graves. C’est dans cette optique qu’a été implanté en 1989 le projet Réseau espérance de vie en santé (REVES) dans le but d’établir des comparaisons internationales sur différents indicateurs de santé, en introduisant un concept nouveau capable de décrire cette réalité, celui « l’espérance de vie en santé »20. Cette notion est importante car il faut rappeler que tout gain en longévité moyenne ne reflète pas pour autant l’idéal recherché, c’est-à-dire une espérance de vie accrue sans incapacité. Pour illustrer ce point, prenons le cas de l’Union européenne. On rapporte pour l’ensemble des pays de l’Union une espérance de vie moyenne en 2002 de 78,6 ans, soit 74,7 ans pour les hommes et 82,5 ans pour les femmes. Cependant, l’espérance de vie en bonne santé est de 70,4 années pour tous les citoyens (68,2 ans pour les hommes et 72,6 pour les femmes). L’écart entre les deux indices est donc de 8 ans pour les deux sexes réunis, mais d’un peu plus de 6 ans chez les hommes et de 10 ans chez les femmes.

Profil remodelé des maladies et des incapacités

  • 21 Chen, J. et Millar, W. J. (2000), « Are Recent Cohorts Healthier than their PredePrede-cessors ? » (...)

18Examinons maintenant les principaux changements intervenus, ou ceux qu’on peut anticiper à moyen terme, concernant l’évolution de la condition de santé chez les personnes aînées. D’entrée de jeu, tout indique que le profil de la mortalité et de la morbidité est en train de changer de configuration dans la plupart des pays occidentaux. Au Canada, on a constaté que la prévalence de l’hypertension et de l’arthrite est moins élevée chez les boomers comparativement à la génération précédente21. Conséquemment, la prochaine génération d’aînés devrait cheminer dans le grand âge en meilleure santé que ses prédécesseurs. Si l’on prend comme illustration le Canada, les maladies ayant en 1996 causé le décès étaient, dans l’ordre, les problèmes cardiaques (30 %), le cancer (26 %), les maladies respiratoires (11 %), les accidents cérébrovasculaires (9 %), toutes les autres maladies comptant pour 24 %. Comment donc décrire l’évolution récente de la condition de santé des aînés ?

  • 22 Statistique Canada (1998), Division des statistiques sur la santé et statistiques canadiennes sur (...)

19Premièrement, on observe maintenant que la prévalence de certaines maladies tend à fléchir. Certaines affections sont en effet moins fréquentes qu’autrefois, tel le cancer de l’estomac22. En revanche, certaines maladies ou symptômes morbides, jusque-là relativement moins répandus, enregistrent d’année en année une plus forte prévalence.

  • 23 Polednak, A. P. (1994), « Projected numbers of cancers diagnosed in the U.S. elderly population, 1 (...)

20Ces phénomènes représentent l’un des principaux volets de ce l’on a qualifié de « morbidité substitutive ». Parmi les maladies ou symptômes en hausse, certains étant bénins et d’autres plus graves, on retrouve des types de cancers, tels ceux du poumon, du colon et de la peau. L’incidence de ces cancers s’explique en partie par les habitudes de vie antérieures de la génération actuelle de personnes aînées : tabagisme, surconsommation alimentaire, surexposition au rayonnement solaire. Il faut ajouter également les autres types de maladies qui interviennent avec plus d’acuité avec la progression de l’âge23. On observe de fait chez les 65 ans et plus une prévalence accrue des maladies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer et maladie de Parkinson notamment), des différentes formes de cardiopathie, de l’hypertension artérielle, de l’incontinence urinaire, des cataractes, du glaucome, des troubles du sommeil, de l’arthrite et du rhumatisme. L’ostéoporose qui, on le sait, touche particulièrement les femmes, est par ailleurs responsable d’un nombre de plus en plus élevé de chutes. Environ 80 % des fractures de la hanche, du bassin ou du radius distal chez les plus de 65 ans concernent des femmes. Et l’on sait pertinemment que les risques de complications après une opération de la hanche sont particulièrement élevés.

  • 24 Henig, R. M. (1987), The Myth of Senility, Glenview (Ill.), AARP Book, Scott, Foresman and Co.
  • 25 Anderson, R. N. (1999), United States Life Tables, 1997. National Vital Statistics Reports, vol. 4 (...)
  • 26 Adelman, R. (1998), « The alzheimerization of aging : A brief update », Experimental Gerontology, (...)

21Certaines remarques sont indiquées au regard de la maladie d’Alzheimer (syndrome cérébral organique de type démentiel) et des mythes entourant cette maladie. Il est vrai que ce type de démence représente au Canada la dixième cause de mortalité. Mais il faut savoir que moins de 10 % des octogénaires sont touchés par cette forme de démence, comparativement à environ 20 % chez les nonagénaires. Il est donc faux de prétendre que la majorité des grands vieillards, voire des personnes aînées en général, sont victimes de cette maladie. Dans son ouvrage intitulé The Myth of Senility, Robin Marantz Henig faisait remarquer que l’expression maladie d’Alzheimer canalise les représentations populaires de la vieillesse en l’associant à un déclin inévitable de la mémoire24. Selon Robert N. Anderson, la probabilité de décéder des suites de cette maladie n’est que de 0,7 %. Et l’élimination radicale de cette maladie n’ajouterait que 19 jours à notre espérance de vie en moyenne25. Il est donc étonnant que la moitié du budget de l’Institut de la recherche sur le vieillissement aux États-Unis soit consacrée à la démence de type Alzheimer, alors que les accidents de la route causent deux fois plus de décès26. Il faut toutefois relever que la part du budget de recherche affectée au vieillissement (toutes maladies confondues) par l’Institut national américain sur la santé ne représentait en 2001 que 7,6 %.

  • 27 Notamment selon la performance des participants au Modified Mini-Mental Test Examination. Voir Ten (...)
  • 28 Lire à ce sujet l’excellent ouvrage de Williamson, G. M., Shaffer, D. R. et Parmelee, P. A. (2000) (...)

22Deuxièmement, sur le plan des limitations cognitives, certains problèmes sont en hausse dont les troubles de la mémoire et les problèmes de concentration. Des nuances cependant s’imposent ici aussi, car ces difficultés ne touchent qu’une mince fraction de la population âgée. Dans le cadre de l’Étude longitudinale québécoise sur le vieillissement, j’ai pu constater que peu de participants, même parmi les plus âgés, éprouvaient des variations importantes en six ans au regard des capacités cognitives, dont la mémoire principalement27. Par ailleurs, des analyses plus poussées ont révélé que, bien que la détresse psychologique tende à augmenter légèrement avec l’âge, surtout lorsque surgissent des incapacités fonctionnelles, pour une majorité d’individus l’indice de détresse demeure étonnamment faible. Il convient enfin de relever que plusieurs études mentionnent que la prévalence des troubles dépressifs graves n’est pas plus élevée chez les personnes aînées que chez les autres groupes d’âge28.

23Troisièmement, s’intensifie le phénomène de la comorbidité ou de la polymorbidié, c’est-à-dire la présence simultanée de deux ou plusieurs maladies chroniques chez un même individu. Il peut s’agir à cet égard de cas de comorbidité impliquant les maladies chroniques habituelles et certains troubles cognitifs.

24Quatrièmement, même si certaines maladies sont maintenant mieux contrôlées, celles qui font leur apparition peuvent s’avérer particulièrement invalidantes et réduire la qualité de vie des personnes atteintes. Tel est le cas des déficiences auditives et visuelles. Ce constat souligne que les meilleures chances de survie des personnes aînées modifient certains indices de santé sur le plan épidémiologique et clinique. Certaines affections chroniques sont reportées grâce à la découverte de nouveaux médicaments, au dépistage plus précoce des maladies et à une plus grande efficacité de l’intervention médicale en général.

  • 29 Baltes, P. B. (1993), « The aging mind : Potential and limits », The Gerontologist, vol. 33, no 5, (...)

25Cinquièmement, le profil des limitations fonctionnelles tend à changer, en termes de type d’incapacité, de la gravité des atteintes et de leur occurrence dans le temps. Il faut ici rappeler encore une fois que l’altération des fonctions physiologiques et cognitives, ainsi que des pertes s’y rattachant, demeure très variable dans la population âgée, et qu’elle peut même être inversée. La récupération de l’autonomie perdue demeure donc possible. Sur d’autres plans, des gains encourageants sont déjà observables chez plusieurs personnes aînées, notamment sur les plans de l’expérience (l’intelligence cristallisée), relationnel et spirituel (l’intériorité)29.

  • 30 Murray, C. J. L. et Lopez, A. D. (1997), « Alternative projections of mortality and disability by (...)

26Christopher Murray et Alan Lopez ont estimé qu’à l’âge de 60 ans, la personne aînée peut s’attendre à vivre le quart des années qui lui restent avec une forme ou une autre d’incapacité30. Mais, comme je l’indiquais plus tôt, plusieurs de ces incapacités sont légères et n’entraînent pas de contraintes majeures dans l’exercice des activités de la vie quotidienne. Il rien demeure pas moins que l’un des mandats confiés à la gériatrie est d’évaluer dans quelle mesure les succès de l’action médico-sociale pour vaincre ou contrôler les maladies, et conséquemment prolonger la vie, se traduisent ou non par une augmentation des incapacités aux âges avancés.

  • 31 Crimmins, E. M. (1996), « Mixed trends in population health amongolder adults », Journal of Geront (...)

27Cette problématique a été examinée dans le cadre des théories dites de la transition épidémiologique. La gérontologue Eileen M. Crimmins a identifié plusieurs facteurs devant être pris en compte : des modifications dans le statut de santé, l’évolution de l’espérance de vie en santé en tant que telle, l’amélioration du taux de survie et de récupération consécutivement à des maladies graves et les effets de cohorte, dont les changements dans les habitudes de vie et l’élévation générale du niveau de scolarité. À cette liste s’ajoutent les changements favorables qui pourraient advenir dans notre environnement, en particulier dans l’habitat, l’habillement, le traitement et la conservation des aliments. Crimmins prend également en considération un meilleur accès aux ressources de santé et à l’information médicale, des méthodes plus efficaces de dépistage et de prévention des maladies et finalement l’intérêt accru des Occidentaux pour la santé et la bonne forme physique31.

  • 32 Voir Kramer, M. (1980), « The rising pandemic of mental disorders and associated chronic diseases (...)
  • 33 Olshansky, S. J., Rudberg, M. A., Carnes, B. A., Cassel, C. K., et Brody, J. A. (1991), « Trading (...)
  • 34 Fries, J. (1980), « Aging, natural death and the compression of morbidity », New England Journal o (...)

28Plusieurs hypothèses ont été mises de l’avant pour rendre compte du retentissement de l’augmentation de l’espérance de vie sur la santé et les changements constatés sur le plan des incapacités. La théorie de la pandémie, ou expansion de la morbidité, soutient que la baisse de mortalité enregistrée dans les pays où on observe une accélération du vieillissement démographique se traduit par une fragilité accrue des personnes ayant survécu à des maladies graves32. S. Lay Olshansky et ses collaborateurs ont appuyé cette thèse en développant d’autres arguments provenant de la biologie évolutionniste33. Une seconde explication proposée par Fries, dite de la compression de la morbidité, soutient que si les maladies invalidantes, dont celles de type dégénératif, peuvent être différées, la période d’invalidité précédant la mort sera écourtée. La prise en charge lourde interviendra alors au cours d’une période brève précédant immédiatement le décès34.

  • 35 Voir Manton, K. G., Stallard, E. et Corder, L. S. (1998), « The dynamics of dimensions of age-rela (...)
  • 36 Robine, J.-M. (1999), « Peut-on espérer vivre à la fois longtemps et en bonne santé ? », dans R. H (...)

29De nombreuses études récentes semblent corroborer la thèse à l’effet que, dans les pays développés bien entendu, la prévalence des incapacités diminue, quelle que soit la gravité de ces limitations fonctionnelles35. Mais des comparaisons internationales ont mis récemment en évidence qu’à partir du moment où la mortalité a commencé à chuter de façon significative, le niveau d’incapacité a augmenté, mais seulement en ce qui regarde les limitations fonctionnelles mineures. Le démographe Jean-Marie Robine, constatant lui aussi que la chute de la mortalité a eu pour effet d’augmenter sensiblement la proportion des survivants dans le quatrième âge, récuse cette affirmation en apportant une précision : il souligne que le taux d’incapacité lourde a tendance à décliner mais que le taux d’incapacité légère est en hausse36.

  • 37 Longino, C. F. (1994), « Myths of an aging America », American Demographics, vol. 16, no 8, p. 36- (...)

30Il demeure certes ardu de bien cerner les causes et circonstances qui contribuent au déclin de l’autonomie aux âges avancés et si elles vont continuer à exercer leur action en différant l’occurrence des incapacités. On peut raisonnablement supposer qu’avec le passage à la retraite de la génération issue du baby boom, d’autres changements vont surgir qui pourraient leur être favorables. En effet, cette nouvelle cohorte est plus scolarisée, donc mieux à même de saisir l’importance des comportements de santé préventifs. Également, tout porte à croire que les améliorations médicales ou techniques vont se poursuivre, notamment le traitement des cataractes, les techniques de remplacement de la hanche, la chirurgie cardiaque, une médication plus efficace contre l’hypertension. On peut aussi présumer que certains facteurs, partiellement impliqués dans l’incapacité, vont s’avérer moins préoccupants : le tabagisme, l’excès de poids, la déficience alimentaire, la consommation abusive de psychotropes. Finalement, on peut s’attendre à ce que d’autres améliorations soient apportées dans l’environnement des personnes aînées (aménagement à la fois thérapeutique et prothétique en milieu clinique, amélioration de l’accès aux édifices publics, adaptation de la signalisation routière, principalement), autant de perfectionnements qui atténueront sensiblement les inconvénients associés aux incapacités. Ces éléments combinés, ou leur action synergique, contribueront sans doute à prévenir certaines incapacités et à réduire leurs conséquences négatives sur la qualité de vie37.

31Au regard de l’évolution future des incapacités, se pose certes la question de l’impact du vieillissement démographique sur les dépenses en soins de santé, dans les secteurs tant public que privé. Cette question sera toutefois examinée dans un prochain chapitre. Faisons remarquer illico que tout dépend du scénario vers lequel nous nous dirigeons. Ceux envisagés devraient tenir compte d’une panoplie de variables : l’évolution quantitative et qualitative de la morbidité et des incapacités, la taille anticipée des effectifs aînés par strates d’âge, les changements dans les coûts des services de santé, les progrès de la médecine et des technologies de la santé, le développement de nouveaux médicaments, l’amélioration des mesures préventives, l’accès aux soins, la rapidité des interventions médicales et para-médicales et les modifications dans les habitudes de vie, pour ne mentionner que les principales.

  • 38 Spillman, B. C. et Lubitz, J. (2000), « The effect of longevity on spending for acute and long-ter (...)

32Se référant à la situation américaine, Brenda Spillman et James Lubitz soutiennent que si l’espérance de vie continuait de s’accroître comme fruit de nos efforts pour endiguer les maladies et repousser l’échéance du décès, mais au prix de traitements longs et coûteux, il s’ensuivrait une augmentation importante des dépenses en santé. Si, par contre, comme le suggèrent plusieurs études, l’allongement de l’espérance de vie devait s’accompagner d’une réduction des incapacités, il est probable que les dépenses seraient modérées38.

  • 39 Zedlewski, S. R. et McBride, T. D. (1992), « The changing profile of the elderly : Effects on futu (...)

33Sur un autre plan, la reconfiguration de la santé aura d’énormes répercussions en termes de besoins en services spécialisés, ce qui entraînera des réaménagements majeurs dans la fourniture des soins de courte et de longue durée. Selon une modélisation effectuée aux États-Unis, il faut s’attendre à ce que la demande pour de tels soins triple d’ici une vingtaine d’années39. Cette situation sera imputable non seulement au survieillissement de la population, mais également aux caractéristiques familiales de la prochaine cohorte de personnes aînées : cette cohorte aura moins de frères ou sœurs pouvant exercer le rôle d’aidant, et étant donné la mortalité différentielle selon le sexe plusieurs personnes n’auront pas de conjoint sur qui compter.

34Pour faire face aux nouveaux défis qui se profilent à l’horizon, les futurs aînés sont malgré tout privilégiés lorsqu’on les compare aux représentants des générations précédentes. Car un autre avantage dont bénéficie l’hôte des sociétés sénescentes touche précisément aux possibilités accrues qui lui sont offertes d’influencer favorablement sa durée et sa qualité de vie. Plus que jamais, les choix de vie de l’individu, essentiellement ses agissements face à sa santé et à son propre vieillissement, interviennent dans les chances d’accéder à une longue vie et d’expérimenter un vieillissement optimal. C’est donc à dire que la promotion du mieux-être, la prévention des maladies et le maintien de l’autonomie physique et de la qualité de vie dépendent non seulement de l’efficacité de l’appareil médical, mais également des conduites préventives des personnes aînées elles-mêmes et de celles qui franchiront un jour le seuil de la vieillesse. En agissant comme citoyen responsable, la personne aînée contribuera d’abord au maintien de sa propre santé et à celui de l’ensemble de ses concitoyens.

  • 40 Organisation mondiale de la santé (1988), Classification internationale des handicaps : déficience (...)

35L’autoprise en charge de la santé n’est toutefois pas suffisante pour que le sujet âgé soit reconnu comme un citoyen à part entière. Pour conquérir son autonomie, il s’engagera donc dans la voie du développement intégral de ses potentialités tout en s’efforçant de résister aux pressions sociales. C’est pour l’essentiel ce qui caractérise une personne actualisée, ce que Bergson appelait la création renouvelée de l’être par lui-même. Mais la société a aussi sa responsabilité à assumer. Elle a évidemment tout intérêt à valoriser les aînés, à envisager le vieillissement comme un projet, un défi et non plus comme un problème. Bref, à faire sienne cette conception de la santé promue par l’Organisation mondiale de la santé qui la définit non seulement comme l’absence de maladie, ou « le silence des organes », mais aussi par des états positifs, aussi bien mental que physique, social et spirituel40.

36Les dispositifs techniques et les modes d’accès mis à la disposition des personnes vieillissantes pour atteindre l’objectif d’espérance de vie élevée en bonne santé foisonnent. On retrouve d’un côté l’ensemble des moyens techniques modernes pour favoriser le maintien de la santé et de l’autonomie (appareils de conditionnement physique de plus en plus efficaces et sophistiqués, prothèses, associations et centres sportifs notamment). Puis il y a le champ de l’information sur les soins de santé et la qualité de vie, qu’il s’agisse de celle fournie par la presse écrite, la télévision, Internet, les groupes d’entraide et les associations. Finalement, on a bien entendu les établissements et services spécialisés. Jamais dans l’histoire l’homme vieillissant n’a eu à sa disposition autant de ressources techniques et informatives susceptibles de l’aider à préserver ou à améliorer sa durée et sa qualité de vie.

37L’ensemble conjugué de ces toutes ressources a sans aucun doute contribué à rehausser le bilan sanitaire des personnes aînées. Les statistiques sont d’ailleurs là pour l’attester : dans la plupart des pays occidentaux, une forte majorité de personnes aînées jouissent d’une bonne santé, demeurent actives et profitent pleinement de leur autonomie. C’est dans les strates d’âge supérieures qu’augmente la probabilité de contracter des maladies graves et d’entrer en incapacité. Mais là encore, rien n’est jamais perdu, la société disposant de moyens toujours de plus en plus efficaces de faire recouvrer la santé même aux âges avancés et dans les conditions les moins favorables.

Notes

1 Ameisen, J.-C. (2003), La sculpture du vivant. Le suicide cellulaire ou la mort créatrice, Paris, Éditions du Seuil, p. 15.

2 Fülöp, T. (1997), « Biologie du vieillissement », dans M. Arcand et R. Hébert (dir.), Précis pratique de gériatrie, 2e édition, Montréal, Edisem, p. 21-34 (p. 23).

3 Ameisen, J.-C., op. cit., p. 365.

4 On lira avec intérêt l’article de Fülöp, op. cit., qui résume les théories suivantes : théories de l’accumulation des déchets, de la réticulation, des radicaux libres, immunologique, génétique, des erreurs, de la mutation somatique, des messages redondants et du programme de vieillissement notamment.

5 McPherson, B. D. (1983), Aging as a Social Process, Toronto, Butterworths, p. 166.

6 L’une des théories les plus en vogue est celle qui attribue le vieillissement à un stress oxydatif basé sur les radicaux libres. Ce serait la seule théorie montrant un lien moléculaire entre les déficiences biologiques attribuables à l’âge et la pathogénèse des maladies.

7 Il est à remarquer que chez les personnes aînées ne pratiquant pas d’activités physiques, le système immunitaire perd de son efficacité.

8 Verbrugge, L. M. et Jette, A. M. (1994), « The disablement process », Social Science Medicine, no 38, p. 1-14.

9 Organisation mondiale de la santé (2001), Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé, Genève.

10 Camirand, J. et al. (2001), Enquête québécoise sur les limitations d’activités 1998, Québec, Institut de la statistique du Québec.

11 Division des systèmes de soutien familiaux et sociaux (1996), Statistique Canada, no 16.

12 Voir à ce propos Putnam, M. (2002), « Linking aging theory and disability models : Increasing the potential to explore aging with physical impairment », The Gerontologist, vol. 42, no 6, p. 799-806.

13 Vaillant, G. E. (2002), Aging Well: Surprising Guideposts to a Happier Life from the Landmark Harvard Study of Adult Development, New York, Little Brown & Co.

14 Schâchter, F. (1999), « Enquête sur les gènes des centenaires », La Recherche, no 322, numéro spécial, p. 68-70.

15 Diener, E. et Suh, E. M. (1998), « Subjective well-being and age: An international analysis », dans K, Schaie, K. Warner et L. M. Powell (dir.), Annual Review of Gerontology and Geriatrics: Focus on Emotion and Adult Development, New York, Springer, p. 304-324 ; Suh, E. M. (2002), « Culture, identity consistency, and subjective wellbeing », Journal of Personality and Social Psychology, no 83, p. 1373-1391.

16 DeVries, H. A. (1992), Fitness After 50, New York, Scribner.

17 Brody, J. E. (1986), « Exercise is found to reverse many effects of growing old », Newsweek, 20 octobre.

18 Williamson, G. M. (2002), « Aging well: Outlook for the 21st century », dans C. R. Snyder et S. J. Lopez (dir.), Handbook of Positive Psychology, New York, Oxford University Press, p. 676-686, cité à la page 677.

19 Kemper, P. et Murtaugh, C. M. (1991), « Lifetime use of nursing home care », New England Journal of Medicine, vol. 324, no 9, p. 595-600.

20 Ce réseau a vu le jour en France en 1989.

21 Chen, J. et Millar, W. J. (2000), « Are Recent Cohorts Healthier than their PredePrede-cessors ? », Rapports sur la santé, vol. 11, no 4, p. 9-24.

22 Statistique Canada (1998), Division des statistiques sur la santé et statistiques canadiennes sur le cancer, Ottawa, Statistique Canada.

23 Polednak, A. P. (1994), « Projected numbers of cancers diagnosed in the U.S. elderly population, 1990 through 2030 », American Journal of Public Health, vol. 84, no 8, p. 1313.

24 Henig, R. M. (1987), The Myth of Senility, Glenview (Ill.), AARP Book, Scott, Foresman and Co.

25 Anderson, R. N. (1999), United States Life Tables, 1997. National Vital Statistics Reports, vol. 47, no 28, Hyattsville (MD), National Center for Health Statistics.

26 Adelman, R. (1998), « The alzheimerization of aging : A brief update », Experimental Gerontology, no 33, p. 155-157.

27 Notamment selon la performance des participants au Modified Mini-Mental Test Examination. Voir Teng, E. L. et Chui, H. C., (1987), « The Modified Mini-Mental State Examination (3MS) », Journal of Consulting Clinical Psychology, no 48, p. 314-318.

28 Lire à ce sujet l’excellent ouvrage de Williamson, G. M., Shaffer, D. R. et Parmelee, P. A. (2000), Physical Illness and Depression in Older Adults, New York, Kluwer Academic.

29 Baltes, P. B. (1993), « The aging mind : Potential and limits », The Gerontologist, vol. 33, no 5, p. 580-594 ; Perlmutter, M. (1988), « Cognitive potential throughout life », dans J. E. Birren et V L. Bengtson (dir.), Emergent Theories of Aging, New York, Springer.

30 Murray, C. J. L. et Lopez, A. D. (1997), « Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020 : Global burden of disease study », Lancet, no 349, p. 1347-1352.

31 Crimmins, E. M. (1996), « Mixed trends in population health amongolder adults », Journal of Gerontology, no 51B, p. S23-S25.

32 Voir Kramer, M. (1980), « The rising pandemic of mental disorders and associated chronic diseases and disabilities », Acta Psychiatrica Scandinavica, no 62, p. 282-297.

33 Olshansky, S. J., Rudberg, M. A., Carnes, B. A., Cassel, C. K., et Brody, J. A. (1991), « Trading off longer life for worsening health. The expansion of morbidity hypothesis », Journal of Aging and Human Development, vol. 3, no 2, p. 194-216.

34 Fries, J. (1980), « Aging, natural death and the compression of morbidity », New England Journal of Medicine, no 303, p. 130-135.

35 Voir Manton, K. G., Stallard, E. et Corder, L. S. (1998), « The dynamics of dimensions of age-related disability 1982 to 1994 in the U.S. elderly population », Journal of Gerontology: Biological Sciences, vol. 53A, no 1, p. B59-B70. Crimmins, E. M., Saito, Y. et Reynolds, S. L. (1997), « Further evidence on recent trends in the prevalence and incidence of disability among older Americans from two sources : the LSOA and the NHIS », Journal of Gerontology, vol. 52B, no 2, p. S59-S71.

36 Robine, J.-M. (1999), « Peut-on espérer vivre à la fois longtemps et en bonne santé ? », dans R. Hébert et K. Kouri (dir.), Autonomie et vieillissement, Actes du Congrès scientifique, Sherbrooke, Edisem, p. 17-48.

37 Longino, C. F. (1994), « Myths of an aging America », American Demographics, vol. 16, no 8, p. 36-42.

38 Spillman, B. C. et Lubitz, J. (2000), « The effect of longevity on spending for acute and long-term care », New England Journal of Medicine, no 342, p. 1409-1415 ; Crimmins, E. (2001), « Americans living longer, not necessarily healthier, lives », Population Today, vol. 29, no 2, p. 5-8.

39 Zedlewski, S. R. et McBride, T. D. (1992), « The changing profile of the elderly : Effects on future long-term care needs and financing », The Milbank Quarterly, vol. 70, no 2, p. 247-275.

40 Organisation mondiale de la santé (1988), Classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages. Un manuel de classification des conséquences des maladies, Paris, INSERM.

© Presses de l’Université de Montréal, 2004

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