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L’hôpital en restructuration

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Annick Valette
, 
Damien Contandriopoulos
, 
Jean-Louis Denis
, 
et al.

Partie 5. La restructuration comme coopération : le réseau dans tous ses états

La restructuration comme coopération : le réseau dans tous ses états

Annick Valette

Texte intégral

1Le terme réseau fait « mouche » tant du côté des établissements que du côté des régulateurs. En France, les lois n’ont cessé de rappeler leurs nécessités en 1991,1996 et le ministre de la Santé en 2001 parle du développement des réseaux comme « d’une évidence ». Plus clairement encore, avec le projet de loi 25 sur les « Réseaux locaux », le gouvernement du Québec remet en 2003 le terme sur le devant des réformes. Le réseau renvoie à une forme de structure spécifique censée porter l’action coopérative et témoigne d’une évolution importante au cours de la décennie des normes de l’action. La coopération est érigée en vertu. Elle permet de mieux faire face aux exigences de qualité tout en maîtrisant la consommation de ressources ; elle est compatible avec les intérêts stratégiques des établissements, comme celui d’accroître le contrôle des ressources disponibles ou, à l’inverse, de se recentrer sur les compétences propres ; elle répond à l’intérêt collectif d’une meilleure utilisation des ressources disponibles et d’une continuité de la prise en charge.

2Parler des réseaux, c’est souligner la polysémie du terme, allant de la signature d’accords de partage d’activité entre multi-offreurs à l’action de coopération plus ou moins formalisée entre professionnels. Les deux textes présentés ici sont porteurs d’une acception différente de la notion de réseau. Le texte français part du constat de l’importance du nombre de réseaux déclarés et cherche à dresser un état des lieux des pratiques et à identifier les facteurs qui favorisent les accords de coopération. Le réseau est donc ici une pratique d’organisations formalisée. Le texte québécois étudie le transfert vers le secteur des soins à domicile, de prises en charge faites traditionnellement à l’hôpital, mobilisant des technologies coûteuses. Il montre qu’une densité d’interactions doit être maintenue entre l’hôpital et les services de soins à domicile, impliquant des transformation de l’organisation, des pratiques et des représentations. Ces interactions accroissent finalement l’implication de l’hôpital hors de ses frontières et créent, de fait, des réseaux de coopération, de circulation de malades, d’échange de savoir.

3Les textes mobilisent ainsi des grilles d’analyse différentes et complémentaires pour rendre compte de la dynamique de changement. Le premier s’interroge sur les poids relatifs des attentes externes et de la stratégie interne. Il montre qu’il y a une imbrication étroite des deux dynamiques, et que l’une ne saurait produire d’effets sans l’autre. Il y a, globalement, pour la population des établissements, une certaine adéquation entre la politique d’incitation à la coopération, les intérêts des établissements, les valeurs des professionnels. Cette relative concordance donne du sens à la politique et la rend plus coordonnée aux changements effectivement observés. Toutefois, si cette constitution de réseaux témoigne d’une évolution des représentations et produit des changements d’organisation, on ne sait rien des pratiques et des actions de coopération effectives auprès des usagers. Pour reprendre les termes de l’introduction générale, rien ne dit que les transformations de la structure formelle sont suffisamment incitatives pour « aligner » les pratiques. Le second texte met l’accent sur les facteurs qui participent à la constitution de réseaux de pratiques, dans le cas présent la technologie et les professionnels. Ces facteurs ne sont pas univoques et ont des exigences contradictoires qui, là encore, font du réseau un compromis acceptable. Ces facteurs rendent possible l’externalisation des activités, mais nécessitent, parce qu’il y a des enjeux de risque, de compétence, de contrôle, de construire des relations d’échange de nature coopérative entre les acteurs. Le changement se fonde donc sur une exigence de modification des relations dont on pressent, dans le texte, que pour être consolidées, elles devront s’appuyer sur des éléments plus formels de réorganisation comme l’évolution des budgets et des rémunérations, le partage formel du risque, le système d’information.

4Ces textes ont toutefois en commun de faire émerger en creux, par leur silence, une question importante. Alors que le réseau fait l’objet de promotion par les tutelles et de stratégie par les établissements, la réflexion généralisée sur sa gouverne et, par là même, sur la transformation nécessaire de la gouverne des établissements, paraît étonnamment absente. Par gouverne, nous entendons ici les modalités de contrôle, de coordination, d’incitation. Seule la question du financement est posée de manière un peu systématique. Finalement, la structure réseau est encore, dans le domaine de la santé, immature. Si la plupart des établissements sont dans des réseaux, c’est-à-dire coopèrent, on ne trouve pas ou peu d’organisations réseaux suffisamment autonomes par rapport à ceux qui la composent pour que soient réfléchis, expérimentés, des dispositifs de pilotage conséquents. Le texte québécois parle de réseaux produits par la désintégration ou la desinstitutionnalisation de l’hôpital. Il ne s’agit pas d’une simple réduction d’activité mais d’une métamorphose de la structure qui passe d’une structure intégrée à une structure en réseau. Ces réseaux posent de manière spécifique les raisons de leur constitution, les modalités de leur consolidation et de leur gouvernance. La politique du « virage ambulatoire », en cherchant à externaliser une partie de l’activité, fournit un vivier d’expériences au Québec. Les expériences en cours sur la contractualisation, la mise en concurrence interne en France et au Québec devraient permettre de consolider cette approche.

© Presses de l’Université de Montréal, 2005

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