8. La télémédecine et la transformation des formes organisationnelles de l’hôpital
p. 163-183
Texte intégral
1Grâce à des réseaux de télécommunications à haut débit, la télémédecine ouvre des opportunités nouvelles à la pratique médicale et aux formes organisationnelles qui la soutiennent et la structurent. Cette nouvelle technologie peut permettre à des équipes médicales distantes d’échanger de l’information clinique et d’ainsi coordonner leurs interventions auprès d’un même patient. Un tel dispositif pourrait permettre de mieux desservir les régions éloignées et d’améliorer l’accessibilité aux soins médicaux secondaires et tertiaires tout en offrant une diminution des coûts entraînée par la diminution des transferts de patients.
2La télémédecine moderne, qui tente de mettre à profit les opportunités offertes par les nouvelles technologies de type Internet, représente un moyen novateur de communication. En même temps, cette technologie marque une rupture importante des modes usuels d’échanges entre médecins. Elle implique une transformation des modes de coordination de la pratique médicale qui, actuellement, reposent principalement sur le déplacement des patients. Pour être efficace, la télémédecine doit pouvoir compter sur des mécanismes organisationnels et professionnels appropriés qui impliquent une restructuration des structures traditionnelles de coordination des soins médicaux.
3Ce chapitre vise à comprendre, à la lumière d’expériences québécoises en la matière, comment ces nouvelles technologies transforment les structures traditionnelles de soins – particulièrement celles de l’hôpital – et sous quelles conditions ces technologies produisent une valeur ajoutée réelle. Ces questions sont d’autant plus pertinentes que la littérature scientifique montre que les projets de télémédecine, malgré l’accueil favorable dont ils font l’objet, parviennent difficilement à maintenir leur pérennité une fois que les investissements financiers initiaux sont épuisés (Roine et al., 2001 ; Wootton, 2001 ; Wootton et Craig, 1999).
4Dans la suite de ce texte, nous décrivons les mécanismes associés aux nouvelles technologies de l’information et de la communication, dont fait partie la télémédecine, de manière à illustrer le potentiel de cette technologie émergeante à transformer les formes organisationnelles traditionnelles des soins médicaux et de l’hôpital. Nous présentons ensuite un court état de la question sur la place prise par le télémédecine au sein du système de santé québécois. Par la suite, nous exposons notre démarche analytique accompagnée d’une description de deux cas d’application qui nous servent de matériau empirique. Nos résultats suivent. Finalement, nous terminons par une discussion de la portée des phénomènes observés sur la restructuration de l’organisation de la pratique médicale et de l’hôpital.
La télémédecine, une technologie de l'information et de la communication
5Il faut le reconnaître, les nouvelles technologies, dites de l’Internet, ont eu, ces dernières années, un impact majeur dans nos vies personnelle et professionnelle. Ces technologies ont entraîné des transformations profondes de plusieurs industries et leurs effets dans le domaine de la santé en sont à leurs premiers balbutiements (DeSanctis et Fulk, 1999 ; Institute of Medecine, 1996). De façon générale, les observateurs reconnaissent trois effets principaux associés aux nouvelles technologies Internet qui offrent des avancées potentielles importantes pour les organisations.
6Elles réduisent considérablement les temps de transmission de l’information, accroissant la capacité de disperser les individus partageant de l’information et pouvant ainsi coordonner leurs efforts.
7Les coûts de communication sont nettement diminués. Or, comme le soulignait Thompson (1967), les coûts de communication nécessaires à la coordination organisationnelle figurent parmi les coûts les plus élevés d’une organisation. Ainsi, les structures organisationnelles traditionnelles sont conçues de manière à réduire ces coûts en localisant à proximité les activités interdépendantes. Les nouvelles technologies remettent en question cette barrière spatiale naturelle.
8L’intégration des capacités informatiques avec les capacités communicationnelles a rehaussé la complexité de l’information qui peut être communiquée rapidement et de manière efficiente, permettant un plus grand partage informationnel collectif (Child, 1987 ; DeSanctis et Fulk, 1999 ; Koppel et al, 1988 ; Monge et Fulk, 1999).
9L’engouement récent, observé dans plusieurs pays autour de la télémédecine, s’inspire de ce potentiel prêté aux nouvelles technologies de l’information et de la communication. En principe, la télémédecine pourrait permettre de contourner les barrières temporelles et spatiales usuelles autour desquelles les organisations de santé, les hôpitaux notamment, se sont traditionnellement organisées. Cette perspective implique que de nouvelles formes organisationnelles émergent grâce à la capacité des technologies à modifier les moyens traditionnels par lesquels les médecins communiquent et se coordonnent. À titre illustratif, soulignons que les technologies de l’information et de la communication ont suscité, dans d’autres industries, de nouvelles structures de coordination du travail telles que la coordination électronique des flux de travail, les équipes de travail transversales et virtuelles, et les collecticiels-, des applications informatiques et communicationnelles permettant le travail de groupe à distance (DeSanctis et Fulk, 1999 ; Koppel et al, 1988).
10Ces nouveaux modes d’organisation offrent des leviers importants de transformation des formes organisationnelles traditionnelles. Mais, en même temps, ces modes représentent des défis importants, compte tenu de l’ampleur et de la complexité des restructurations organisationnelles requises, d’autant plus que ces transformations concernent le cœur des organisations de santé : la production des soins. Cette complexité émerge en grande partie du fait que la technologie ne se limite pas à de simples dispositifs techniques. Elle englobe les connaissances, les normes, les valeurs et les façons de faire qui façonnent la pratique clinique. Ainsi, la télémédecine, appelée à jouer un rôle d’information et de communication, s’insère dans les pratiques et devient un mode d’intervention clinique qui en fait un système socio-technique complexe formé de composantes techniques et humaines interdépendantes.
11Une application populaire de ces mécanismes d’information et de communication à la médecine est la télé-expertise médicale. La technologie est utilisée par le médecin traitant comme moyen de communication pour obtenir l’avis d’un médecin expert, le consultant, de manière à préciser le diagnostic ou la stratégie thérapeutique. Tous ces projets de télémédecine ont pour pierre angulaire l’objectif de s’affranchir des barrières organisationnelles autour desquelles la pratique médicale traditionnelle est organisée, à savoir des barrières temporelles et physiques. Le but principal est d’intervenir plus rapidement en surmontant, grâce aux capacités communicationnelles de la technologie, les contraintes usuelles de temps et de distance. Ainsi, les principaux bénéfices recherchés sont d’accélérer la prise de décision médicale, d’améliorer l’accessibilité à des soins spécialisés et d’ainsi rehausser la qualité des soins tout en diminuant les coûts associés aux déplacements et aux multiples visites des patients qui, faute de moyens de communication, doivent eux-mêmes se déplacer. Notre étude porte sur ce type d’applications qui demeure la forme la plus populaire au Québec.
CONTEXTE DE DÉPLOIEMENT DE LA TÉLÉMÉDECINE AU QUÉBEC
12Le Québec a fait des efforts relativement importants, compte tenu de ressources financières limitées, dans le déploiement de technologies de l’information de type Internet. Le principal des investissements a été consacré à la mise en œuvre d’un large intranet sécurisé couvrant l’ensemble des structures de soins du système de santé du Québec. Le Réseau de télécommunications en santé et services sociaux (rtss), un système similaire au RSS français, est un réseau à large bande passante. Il permet une large gamme d’usages : du simple courrier électronique à l’imagerie médicale complète en passant par la visioconférence. Le système peut donc soutenir la télémédecine dans toutes ses formes. L’adoption de cette structure communicationnelle a été rapide et massive, du moins sur le plan des usages administratifs. La seconde phase qui vise le déploiement de ces technologies dans la sphère clinique se révèle beaucoup plus laborieuse. De nombreux projets de télémédecine ont été lancés mais les résultats sont loin de répondre aux attentes.
Approche analytique
13Notre analyse est une analyse multiple de cas pour laquelle nous avons mobilisé les résultats empiriques des travaux de recherche entourant le déploiement de deux projets de télémédecine menés au Québec. Chaque cas avait fait l’objet d’une analyse individuelle. Dans le cadre de la présente analyse, nous avons mené une analyse transversale, en comparant les cas entre eux, de manière à dégager un modèle intégrateur mettant en lumière les conditions d’usage de la télémédecine. L’analyse transversale analyse les régularités qui sont observées entre les cas grâce à un exercice de recherche des contrastes et des similitudes.
14L’analyse transversale a été conduite selon une perspective d’analyse de l’intervention (Contandriopoulos et al, 2000). En recherche évaluative, l’analyse de l’intervention permet d’étudier la logique de l’intervention. Ce type d’analyse vise à établir dans quelle mesure les fondements logiques de l’intervention – ici, une technologie de télé-expertise – et les mécanismes de son fonctionnement sont opérationnels en contexte réel d’action. L’analyse de l’intervention confronte la logique de la technologie à la logique de la clinique de manière à vérifier sous quelles conditions l’arrimage de ces deux logiques est viable. L’avantage de cette approche est de mobiliser un raisonnement théorique pour tirer des leçons de cas pratiques. Cette approche correspond bien à la préoccupation centrale de notre analyse qui est de comprendre la nature des restructurations technologiques et d’en déduire l’impact sur les formes organisationnelles de l’hôpital. Ce type d’analyse délaisse l’analyse du jeu stratégique des acteurs et l’étude du processus d’implantation pour se situer en amont de ces phénomènes. L’analyse de l’intervention offre une contribution complémentaire à la compréhension de l’introduction de ces technologies dans l’univers médical et hospitalier. Ainsi, le chapitre suivant de Moisdon et Midy illustre très bien comment le jeu stratégique des acteurs et la qualité de gestion de ces projets sont également des déterminants importants d’adoption de ces technologies.
15Le choix des deux cas sous étude offre une perspective analytique intéressante. D’abord, ces cas représentent, tant du point de vue technologique que médical, des modèles à la fois similaires et différents d’application de la télémédecine à l’organisation du travail médical. Ce sont deux réseaux de télé-expertise. Un cas représente un réseau uni-spécialité en cardiologie pédiatrique (Sicotte et al., 2004). Le second est un réseau multi-spécialités, le réseau interrégional de télémédecine du Québec (Lehoux et al., 2000 ; Lehoux et al, 2002 ; Sicotte et al., 1999 ; Sicotte et Lehoux, 2003). Ensuite, ce type de réseau, destiné à offrir une expertise médicale à distance, est l’usage le plus fréquent de la télémédecine tant au Québec que sur le plan international. La télé-expertise compte également les applications les plus matures de la télémédecine que l’on puisse trouver, telles que la télécardiologie et la télépathologie (Roine et al., 2001 ; Wootton, 2001). Finalement, nous sommes en présence de cas contrastes : dans un cas, l’usage de la technologie a été abandonné par les médecins alors que dans le second, les médecins en poursuivent l’utilisation après cinq années.
16Pour permettre au lecteur de comprendre les technologies analysées et de saisir la portée de nos résultats, nous présentons ci-dessous trois tableaux qui décrivent les projets sous étude. Le Tableau 1 présente les modèles ou les logiques des réseaux de télé-expertise tels qu’ils étaient prévus initialement. Le Tableau 2, plus factuel, présente la technologie et les partenaires institutionnels. Le Tableau 3 s’attarde aux résultats tels qu’ils étaient imaginés initialement et tels qu’on a pu les constater lors de nos analyses antérieures (Lehoux et al, 2000 ; Lehoux et al., 2002 ; Sicotte et al, 1999 ; Sicotte et al, 2004 ; Sicotte et Lehoux, 2003).
RÉSULTATS
17Les résultats de l’analyse des cas montrent que les caractéristiques de la télé-expertise exigent des restructurations difficiles pour produire un dispositif adéquat apte à soutenir la coordination de la pratique médicale à distance. Cette technologie qui vise à surmonter les barrières temporelles et spatiales requiert une infrastructure plus élaborée que les acteurs contribuant aux projets de déploiement ne l’anticipent. La capacité à capturer le potentiel de la technologie et à pouvoir réaliser une coordination à distance de la pratique médicale implique la présence d’un dispositif sophistiqué qui, à son tour, implique une restructuration profonde des processus professionnels et organisationnels. À notre avis, la surestimation des capacités de la technologie et la sous-estimation conséquente de la restructuration nécessaire à la réorganisation de la pratique médicale expliquent la difficulté de mise en place des réseaux de télémédecine et leur faible pérennité en dépit des bénéfices affichés.
TABLEAU 1. Description des modèles de télé-expertise analysés
RÉSEAU DE CARDIOLOGIE PÉDIATRIQUE | RÉSEAU INTERRÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE | |
Concept | Télé-expertise en cardiologie pédiatrique | Télé-expertise couvrant toutes les spécialités médicales |
Organisation | Petit nombre de médecins spécialistes (2-3) en cardiologie pédiatrique d'un centre tertiaire en appui à 5-6 médecins traitants | L'ensemble des médecins spécialistes de garde d'un centre tertiaire répondant aux demandes de consultations externes (hôpital éloigné) |
Nature de la communication Médecin traitant – Consultant | Communication interactive en temps réel par visioconférence | Communication interactive en temps réel par visioconférence |
Nature de l'information clinique transmise | Film de l'échographie (bande vidéo analogique) | Informations diverses et variables selon la nature du cas (histoire clinique, laboratoires, médication...) |
Nature de la clientèle | Nouveau-nés présentant des malformations congénitales | Clientèle ambulatoire connue Patients très complexes |
TABLEAU 2. Description des réseaux de télé-expertise
RÉSEAU DE CARDIOLOGIE PÉDIATRIQUE | RÉSEAU INTERRÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE | |
Nature du projet | Projet mature (en cours depuis 1997) | Projet expérimental (1 an) |
Taille du projet | Un centre pédiatrique tertiaire + 1 hôpital éloigné | Un centre tertiaire + 3 hôpitaux généraux spécialisés |
Caractéristiques technologiques | Plateforme spécialisée (Visioconférence et échographie cardiaque) | Plateforme multifonctionnelle (Visioconférence et radiologie diagnostique) |
Coût de l’équipement | Moins de 100 000 $ par hôpital | Moins de 100 000 $ par hôpital |
TABLEAU 3. Résultats attendus et observés
RÉSEAU DE CARDIOLOGIE PÉDIATRIQUE | RÉSEAU INTERRÉGIONAL DE TÉLÉMÉDECINE | |
Résultats attendus | Meilleure accessibilité à des services médicaux spécialisés | Meilleure accessibilité à des services médicaux spécialisés |
Résultats observés | Intérêt soutenu (plus de 5 ans) | Intérêt temporaire (3 premiers mois d'un projet de 12 mois) |
18La télé-expertise requiert la création d’un réseau de liens techniques et humains qui va au-delà de l’installation technique qui forme l’essentiel des efforts de déploiement. Ce réseau plus « riche » que le simple réseau technique associé à la télémédecine vise à renforcer l’interaction existant entre deux systèmes ou deux parties d’un même système (Orton et Weick, 1990). Ce couplage interorganisationnel, favorisant une intégration plus étroite entre des organisations très faiblement couplées, doit être déployé simultanément à la plateforme technologique de télé-expertise pour permettre la communication efficace entre des équipes médicales exerçant dans des établissements distants.
19Notre analyse nous a permis d’identifier cinq types différents de couplage interoganisationnel. Chaque couplage doit fournir une solution satisfaisante à cinq contraintes associées à l’introduction de la télé-expertise. Ces contraintes émergent de nouveaux problèmes de coordination issus de l’interactivité en temps réel (barrière temporelle) et de la distance (barrière spatiale) entre les équipes médicales qui doivent dorénavant collaborer ensemble. Ces couplages sont les suivants :
un couplage informationnel ;
un couplage cognitif ;
un couplage interpersonnel ;
un couplage médico-légal ;
un couplage clinico-technique.
Le couplage informationnel : dans quelle mesure, le nouveau réseau parvient-il à produire un patient virtuel ?
20Le couplage informationnel correspond à la capacité du réseau technique à transmettre des informations cliniques sous divers formats (texte, son, graphique, image). En situation de télé-expertise, le médecin consultant est délocalisé et n’a plus accès à ses sources usuelles d’information, à savoir le patient lui-même, le dossier médical et l’équipe immédiate de soins, notamment les infirmières. Le défi technologique est alors de créer un patient virtuel qui, grâce à la transmission d’informations électroniques, permettra au médecin consultant d’apprécier adéquatement l’état clinique du patient de manière à pouvoir donner un avis médical éclairé. Cette délocalisation, et l’inaccessibilité aux sources informationnelles usuelles qui en résulte, sont des barrières importantes à l’usage de la télémédecine. Il faut reconnaître, qu’en cette matière, les hôpitaux demeurent des organisations qui possèdent peu de données cliniques sous forme électronique : un format qui s’affranchit plus facilement que le papier des barrières spatiales usuelles. Les hôpitaux demeurent des organisations fondées sur des systèmes d’information-papier. Un bel exemple est le dossier médical du patient, un document-papier qui intègre toute l’information pertinente sur l’état du patient mais dont la consultation nécessite d’être sur place. Dans un contexte d’intervention médicale délocalisée, le papier devient une barrière physique. Des données cliniques, sous forme électronique, seraient plus appropriées dans la mesure où le consultant pourrait lui-même accéder à ces données à distance et les traiter à son bon vouloir.
21La capacité d’un dispositif de télémédecine à permettre un couplage informationnel repose sur deux caractéristiques importantes des technologies de l’information et de la communication : la connectivité et la communalité (Fulk et al., 1996). La connectivité représente l’habileté d’individus à entrer en communication les uns avec les autres. Le téléphone est un bon exemple d’une technologie présentant un très haut niveau de connectivité. Le téléphone est une technologie répandue et chaque individu possède un ou plusieurs numéros de téléphone. Ainsi, il est possible d’entrer aisément en communication-se connecter-avec cet individu tout comme il peut joindre facilement d’autres individus. La seconde caractéristique, la communalité, représente la capacité d’échanger des données à distance. La communalité repose sur l’habileté d’individus à contribuer à des bases collectives de données, à y accéder et à les utiliser. La communalité pose un défi important entre des organisations qui n’ont pas établi d’infrastructures communes de communication et d’échanges de données. Ainsi, pour poursuivre notre exemple, le téléphone offre une grande connectivité mais représente une faible communalité dans la mesure où les individus doivent échanger de l’information verbalement (tâche particulièrement difficile pour les données quantitatives et les images). Par ailleurs, le téléphone, utilisé dans un environnement de technologies Internet, voit décupler ses capacités en matière de communalité car il peut alors communiquer du texte, des images et représentations graphiques ainsi que la voix.
22La télé-expertise, pour offrir un couplage informationnel efficace, requiert simultanément une forte connectivité et une forte communalité. L’analyse des deux cas est explicite en cette matière. Dans le premier cas de télécardiologie pédiatrique, la télé-expertise profite d’une plateforme dédiée à l’échographie cardiaque. Ainsi, dans la mesure où l’image est d’une qualité suffisante pour permettre au cardiologue délocalisé de poser un diagnostic sûr, le réseau offre une communalité suffisante. Quant à la connectivité, elle était établie grâce à un intranet qui permettait le transfert des données échographiques de site à site et une communication visuelle interactive en temps réel grâce à un dispositif de visioconférence (Sicotte et al., 2004). Le réseau interrégional de télémédecine du Québec, le second cas, profitait du même type de connectivité. En revanche, la communalité était limitée et ce facteur s’est révélé être un handicap important. La capacité de partager à distance des données cliniques était déficiente. Notamment, la définition de l’image était insuffisante pour permettre le diagnostic en radiologie alors que cette possibilité avait été promise. Cette carence entraîna un désenchantement chez plusieurs médecins (Sicotte et al., 1999 ; Sicotte et Lehoux, 2003).
23En situation de faible communalité, le médecin consultant devient dépendant du médecin traitant, qui doit alors suppléer et devenir le moyen par lequel l’information clinique est choisie, synthétisée et transmise. Il en résulte un moyen coûteux et incertain : coûteux en termes d’heures supplémentaires requises pour le médecin traitant (analyse du dossier et préparation a priori des données cliniques et leur narration ultérieure au médecin consultant) et pour le médecin consultant (écoute de la narration verbale du cas), et incertain car la qualité de la consultation repose, en partie, sur l’expertise du médecin traitant à bien informer le médecin consultant, un élément nouveau inexistant dans une consultation normale où le médecin consultant est sur place.
24Nous terminons la présentation de ce couplage en soulignant son importance. Le couplage informationnel demeure la pierre angulaire d’un dispositif de télémédecine dans la mesure où les déficiences sur ce plan augmentent d’autant la difficulté à maîtriser les trois autres couplages que nous allons maintenant décrire, à savoir les couplages cognitif, interpersonnel et médico-légal.
Couplage cognitif et asymétrie d'expertise : dans quelle mesure le médecin traitant parvient-il à communiquer intelligemment avec le médecin spécialiste agissant comme médecin consultant ?
25Comme nous venons de le souligner, un faible niveau de communalité informationnelle contraint la capacité à décrire la condition clinique du patient. Le médecin consultant, ayant perdu l’accès direct au patient et à l’information contenue dans son dossier, dépend alors du médecin traitant qui lui, grâce à sa proximité physique, bénéficie de cet accès direct. C’est le médecin traitant qui devient alors la source principale, et même unique, d’informations du médecin consultant délocalisé. De cette façon, le système humain doit compenser pour la faible performance technique du système.
26Dans ce contexte, le niveau d’expertise médicale du médecin traitant prend une importance névralgique inhabituelle. En effet, le médecin traitant devient un facteur critique influençant la qualité de la décision médicale du médecin spécialiste se trouvant à distance. Le médecin traitant doit choisir la bonne information, bien l’expliquer et répondre correctement à des questions d’éclaircissements du médecin consultant. Un couplage suffisant entre les expertises des deux médecins communiquant à distance devient nécessaire. Dans un tel contexte, plus les expertises respectives des deux médecins sont éloignées, plus l’incertitude augmente, rendant d’autant plus difficile la tâche du médecin consultant.
27Une faible communalité d’un dispositif de télémédecine crée donc un paradoxe dans la mesure où cette situation exige une expertise du médecin traitant alors que le rôle fondamental de la consultation médicale est précisément le contraire. L’utilité recherchée de la télé-expertise est d’aider les médecins traitants confrontés à des cas complexes. Dans ce contexte, la technologie devient contre-productive car elle limite l’usage auquel se destine la consultation médicale. L’objectif était de répondre à toutes les éventualités incluant l’écart d’expertise le plus large, à savoir entre un médecin généraliste et un ultra-spécialiste. Sur un plan technique, il y a donc une relation inverse entre le niveau de sophistication technique d’une plateforme de télé-expertise et le niveau d’expertise médicale requis : moins la plateforme est techniquement performante, plus l’expertise du médecin traitant doit être élevée.
28Ces observations sont soutenues par nos cas à l’étude. Le premier cas a profité d’un couplage cognitif favorable entre les médecins communiquant à distance. En premier lieu, le dispositif met en présence des médecins spécialistes : les médecins traitants sont des pédiatres alors que les médecins consultants sont des cardiologues pédiatriques. En second lieu, les médecins consultants vont régulièrement, deux fois par année et ce, depuis plusieurs années, offrir leurs services à l’hôpital régional dans le cadre d’un programme de médecins consultants itinérants permettant de desservir les régions éloignées. Ces contacts réguliers entre les médecins, qui collaborent maintenant à distance, ont forgé un cadre de référence commun, facilitant le couplage cognitif requis en contexte de télé-expertise. Dans le second cas, en dépit des attentes, le recours à la télé-expertise s’est limitée à des échanges entre spécialistes. Aucun médecin généraliste ne tenta d’utiliser le dispositif malgré les invitations en ce sens. Par ailleurs, les quelques médecins traitants, essentiellement des internistes, qui ont expérimenté la télé-expertise la délaissèrent rapidement devant l’ampleur des efforts requis pour préparer l’information nécessaire au médecin consultant distant et la faible utilité obtenue en retour. La contribution du médecin consultant résultait, la plupart du temps, en une confirmation du plan diagnostique et thérapeutique entrepris par le médecin traitant et ce, même si les cas soumis étaient ceux de patients sévèrement malades.
Couplage interpersonnel et confiance mutuelle : dans quelle mesure le médecin consultant peut-il faire confiance au médecin traitant ?
29Comme nous venons de l’analyser, la télé-expertise vise à réaliser, à distance, une coordination entre des médecins de niveaux d’expertise différents. Normalement, le médecin traitant requiert une consultation auprès d’un collègue qui possède une expertise qu’il n’a pas lui-même. Dans ce cas, la présence d’un lien de confiance préalable est utile, mais non essentielle. Cette situation correspond au modèle usuel de référence médicale. La confiance d’expertise implique le respect des opinions émises par un expert de compétence supérieure. Ainsi, un médecin généraliste va aisément appuyer sa décision médicale sur l’avis fourni par un médecin spécialiste ; de même qu’un médecin spécialiste va se fier à l’opinion d’un médecin d’une autre spécialité médicale. La confiance d’expertise est le mode usuel de fonctionnement de la consultation médicale. Or, la télé-expertise introduit un autre type de confiance : la confiance interpersonnelle.
30Dans le cas de la télécardiologie pédiatrique, les médecins en présence entretenaient depuis longtemps des relations professionnelles étroites. Ces liens interpersonnels ont développé une relation de confiance facilitant la communication à distance. De surcroît, ce réseau de télé-expertise était centré sur une seule spécialité : la cardiologie. Ainsi, le nombre de médecins utilisateurs est réduit, favorisant d’autant un contact régulier entre les mêmes médecins et donc, facilitant l’établissement de liens de confiance. Le réseau de télé-expertise, observé dans le second cas à l’étude, impliquait une situation différente. Le médecin spécialiste, demandé en consultation, devait se fier, compte tenu des limites informationnelles de la technologie, à un médecin traitant possédant moins d’expertise que lui. Dans une telle situation, la relation de confiance entre les individus devenait essentielle (Lehoux et al., 2000).
Couplage médico-légal : dans quelle mesure la télé-expertise représente-t-elle un risque médico-légal ?
31Ce quatrième type de couplage est fortement tributaire des trois types précédents. La télé-expertise entraîne un nouveau contexte d’exercice de la consultation médicale qui a pour effet de restructurer les responsabilités respectives des médecins traitant et consultant. Hors télémédecine, la responsabilité respective de chaque médecin est claire et disjointe. Lors d’une téléconsultation, la responsabilité du médecin traitant s’accroît ainsi que celle du médecin consultant. De plus, la responsabilité devient partagée entre les deux médecins communiquant à distance. D’une part, le médecin traitant assume des responsabilités d’autant accrues qu’il devient responsable de réunir l’information nécessaire au médecin consultant devant fournir un avis médical. D’autre part, les responsabilités médico-légales du médecin consultant sont aussi accrues dans la mesure où il est responsable d’appuyer son opinion clinique sur des informations valides.
32Le premier de nos deux cas offre un exemple intéressant où la qualité des couplages informationnel (communalité suffisante), cognitif (relation d’experts) et interpersonnel (relations interpersonnelles de qualité) a minimisé le risque associé à la dimension médico-légale, favorisant ainsi le recours à la télé-expertise. Le second cas représente un exemple contraste où le couplage médico-légal est devenu un enjeu important en influençant négativement l’usage. Dans la mesure où la communalité offerte par le dispositif technique était faible, que le couplage cognitif était déficient, les médecins en présence percevaient leur responsabilité respective mise à risque.
Couplage clinico-technique : dans quelle mesure le patient nécessite-t-il une investigation diagnostique ou thérapeutique sophistiquée ?
33La télé-expertise, une intervention à distance, peut permettre un meilleur accès à des soins spécialisés. Mais son efficacité à éliminer les transferts de patients demeure limitée par la sévérité des cas traités. Il s’agit pourtant d’un des bénéfices fortement promus. Il faut comprendre que nous sommes ici en présence de réseaux interhospitaliers et que, malgré leur éloignement des grands centres urbains, ces centres hospitaliers profitent tout de même d’équipes médicales très qualifiées. Or, nous avons observé, dans les deux cas à l’étude, que la télé-expertise était principalement utilisée pour les patients présentant des tableaux cliniques complexes. Par conséquent, ce sont les patients les plus susceptibles de requérir des équipements diagnostiques ou thérapeutiques sophistiqués qui ne sont pas largement disponibles dans les hôpitaux éloignés. La télémédecine ne peut donc pas éviter le transfert de ces patients vers un centre tertiaire.
34L’efficacité de la télémédecine à réduire les transferts de patients ne repose donc pas sur sa seule efficacité technique. La nature des équipements médicaux disponibles là où est le patient influence la qualité du couplage clinique entre les équipes médicales. Ce couplage doit donc être pris en compte si on veut optimiser l’utilité de la télémédecine. Il soulève la question de la nature des équipements dont doivent être dotés les hôpitaux éloignés si l’on veut minimiser le transfert des patients. Cette situation implique également que plusieurs cas soient transférés sans recours à la télé-expertise car les médecins traitants savent qu’un transfert est inévitable.
DISCUSSION
35Les résultats ont mis en évidence que la télé-expertise demeure un dispositif complexe et que cette complexité semble échapper à ceux qui président à ses efforts de déploiement. La télé-expertise demeure un système sociotechnique dont le succès est conditionné par la nécessaire intégration d’une vaste diversité de systèmes techniques et humains. Or, seul le système technique, essentiellement composé de liens de télécommunications, propre à la télémédecine, mobilise l’attention. Trois autres réseaux sont ainsi laissés pour compte : un réseau technique élargi favorisant l’accès à des informations cliniques utiles aux médecins ; un réseau technique des capacités diagnostiques et thérapeutiques offertes par les équipements médicaux répartis entre les sites distants ; et un réseau humain composé de médecins, techniciens et personnel administratif. Il est essentiel de pouvoir compter sur une intégration suffisamment dense, à la fois technique et humaine, sans laquelle le nouveau dispositif n’est pas viable. La mise en place des divers couplages à la base de cette intégration représente des restructurations organisationnelles importantes ; si importantes, qu’elles constituent, à notre avis, des impulsions aptes à transformer profondément la forme organisationnelle de l’hôpital telle que nous la connaissons aujourd’hui. C’est de ces transformations, à l’échelle du Québec, dont nous allons maintenant traiter.
36Premièrement, la faiblesse du couplage informationnel est un problème connu et des applications réseaux sont en cours de déploiement. Le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec a entrepris des travaux d’envergure visant à offrir un environnement informationnel plus riche à l’exercice de la télémédecine. Ces travaux visent à développer un système d’index patients interétablissements et un système de dossiers patients partageables. Ce sont deux chaînons essentiels au partage de données cliniques entre des établissements différents collaborant au traitement d’un même patient. L’index est nécessaire à titre de pointeur capable de repérer parmi un réseau d’établissements les diverses informations concernant un même patient. Le dossier partageable vise à développer le réceptacle permettant l’échange d’informations cliniques entre des structures différentes de soin. Dans cette foulée, l’architecture informationnelle de l’hôpital se transforme vers une plus grande intégration des données cliniques. L’intégration locale permettra de réunir les informations cliniques concernant chaque patient et d’ainsi offrir une meilleure communalité partageable en réseau, un chaînon essentiel à la coordination des équipes médicales devant œuvrer à distance. Cette première restructuration informationnelle ouvre la porte à d’autres restructurations.
37Deuxièmement, le Québec tente, depuis plusieurs années, de mettre sur pied des départements régionaux de médecine générale, une structure professionnelle transorganisationnelle traversant les frontières organisationnelles traditionnelles de l’hôpital. Or, ces structures sont à ce jour, dans l’ensemble, peu actives. La télémédecine risque de modifier l’opinion des médecins quant à l’intérêt d’une telle structure. Nous pensons qu’au fur et à mesure que s’améliorera le couplage informationnel, décrit précédemment, les échanges interorganisationnels de patients s’intensifieront et les échanges d’informations cliniques se densifieront. Il va en résulter un regain des activités médicales interorganisationnelles. Dans ce contexte, la structure des départements régionaux offre un environnement organisationnel propice, apte à accueillir les activités médicales qui se développeront dans le cadre de la télémédecine. Les médecins vont donc envahir cet espace organisationnel, consolidant ainsi des structures médicales inter-hospitalières. Trois types de restructurations sont alors prévisibles :
38Émergence de structures médicales dépassant les frontières organisationnelles traditionnelles de l’hôpital. L’exercice de la télémédecine entraîne un besoin de standardiser les pratiques médicales ainsi que les échanges de l’information clinique ; ce qui favorise l’émergence de structures médico-organisationnelles transfrontalières.
39Élargissement de la taille des unités structurelles (services et départements cliniques) regroupant les médecins. Dans la foulée du mécanisme décrit au point précédent, les services et les départements cliniques vont englober ceux des hôpitaux entretenant des réseaux de télémédecine.
40Formalisation des « réseaux naturels ». Les réseaux naturels sont les réseaux fondés sur les relations interpersonnelles des médecins traitants, qu’ils utilisent actuellement pour obtenir des consultations médicales et transférer leurs patients. Ces réseaux vont se transformer pour devenir des réseaux institutionnalisés visibles.
41Le moteur à la source de ces changements structurels est associé à deux couplages : le couplage cognitif et le couplage interpersonnel. Les médecins, d’organisations différentes, échangeant des patients et de l’information par des systèmes techniques formalisés, vont sentir le besoin de développer des structures administratives partagées de manière à développer des relations de confiance d’expertise et de confiance personnelle. Il devrait en résulter une formalisation et une standardisation des réseaux de consultation des médecins spécialistes ainsi que des pratiques de soins. À terme, il est fort possible que les nouvelles structures trans-hospitalières supplantent les structures médicales intra-organisationnelles actuelles que sont les services et les départements cliniques. Ces couplages risquent de s’étendre à l’extérieur de l’univers hospitalier en se répandant aux autres structures de soins avec lesquelles l’hôpital échange des patients et donc de l’information.
42Troisièmement, la restructuration des structures médicales décrite au point précédent risque fort de se produire également au sein des structures administratives. Nous devrions observer une émergence de structures administratives partagées (et, à terme, communes) allant au-delà des frontières organisationnelles traditionnelles de l’hôpital. Dans un contexte de prises en charge des mêmes patients par des hôpitaux différents, la gestion administrative de ces patients risque, de moins en moins, d’être l’apanage d’un seul établissement hospitalier. Elle tendra à devenir la responsabilité collective des hôpitaux partageant des patients qui tendront alors à intégrer leurs structures d’admission (index patient unique/numéro de dossier unique), leurs structures de gestion et de conservation des dossiers cliniques (archives médicales) et leurs structures de rendez-vous (gestion intra et interétablissements des trajectoires des patients).
43Quatrièmement, l’augmentation des échanges de patients soutenus par des systèmes informationnels et communicationnels formels, associée à l’émergence de structures médicales et administratives partagées, va redéfinir et transformer l’environnement médico-légal de l’hôpital. La formalisation des relations interétablissements a des implications médico-légales qui résultent de l’émergence d’une nouvelle entité organisationnelle plus large. De ce point de vue, le lien électronique à distance entre un hôpital régional et un hôpital universitaire peut permettre de redéfinir les droits du patient. Sur le plan légal, il deviendra possible de soutenir que la gamme des spécialités médicales disponibles à l’hôpital régional inclut dorénavant les effectifs médicaux de l’hôpital universitaire. Ainsi, les médecins de régions éloignées qui justifient, lors de poursuites judiciaires, leur pratique en fonction des ressources disponibles devront compter sur la disparition des barrières géographiques usuelles : les médecins spécialistes tertiaires ne seront dorénavant plus qu’à un clic. La télémédecine implique donc une restructuration significative de la responsabilité légale des médecins traitants des hôpitaux régionaux ainsi que de leurs collègues consultants (Trudel et Beaupré, 1997). Cette vision issue du droit administratif n’est pas sans avoir des implications profondes sur l’identité organisationnelle de l’hôpital de demain.
44Cinquièmement et dans la foulée du mécanisme précédent, des effets importants sont à prévoir sur le plan déontologique. De ce point de vue, les médecins sont tenus d’utiliser toutes les ressources à leur disposition pour traiter un patient. Si la technologie rend accessible – malgré la distance – les spécialistes d’un centre tertiaire, les médecins traitants d’un centre éloigné n’auront guère d’autre choix que de consulter plus fréquemment : en fait, comme ils le feraient s’ils exerçaient dans un centre tertiaire. Cette tendance pourrait améliorer l’accessibilité aux soins spécialisés en région, mais elle remet en question les réductions des coûts que plusieurs associent à la télémédecine. Le recours plus fréquent à la consultation en spécialité risque d’être inéluctable dans la mesure où les liens électroniques établis entre l’hôpital régional et l’hôpital de référence ont pour effet de dissoudre les frontières organisationnelles existant entre les hôpitaux qui opèrent en réseau. Les liens électroniques signifient de fait la fusion des effectifs médicaux de ces hôpitaux ainsi que de leur parc d’équipements diagnostiques et thérapeutiques. En pratique, les patients de l’hôpital régional deviennent la clientèle commune des établissements réunis. Ainsi, nous voyons émerger une nouvelle conception de l’hôpital : un hôpital virtuel unique qui « fusionne » les ressources médicales et les clientèles des hôpitaux mis en réseaux. Cette nouvelle forme organisationnelle peut avoir des implications intéressantes sur un plan systémique, particulièrement en matière de planification de la main-d’œuvre professionnelle. Une intégration au sein d’un hôpital virtuel d’équipes médicales, pratiquant normalement dans des organisations différentes, peut représenter une solution novatrice au problème de la répartition des effectifs médicaux en région.
45Ce concept d’hôpital virtuel unique soulève toutefois un questionnement quant à l’évolution des pratiques médicales et aux coûts du système de soins. L’augmentation des demandes de consultation faites auprès de médecins consultants par le corps médical de l’hôpital régional pose la question de la pertinence de ces consultations. De deux choses l’une, soit la télé-expertise représentera une valeur ajoutée sur les plans de l’accessibilité et de la qualité des soins si les médecins consultants sont utilisés en complémentarité aux ressources médicales spécialisées déjà en place dans les hôpitaux régionaux ; soit si l’intervention de médecins consultants distants est requise alors que les équipes médicales sur place peuvent répondre, une simple hausse des coûts en résultera. Pour être utile et productive, l’intervention de médecins consultants intervenant à distance doit être complémentaire et non se substituer à l’intervention des équipes médicales locales.
46Somme toute, le cumul des diverses restructurations que nous avons déduites de l’analyse des mécanismes de couplage nécessaire au fonctionnement de la télé-expertise permet d’entrevoir l’émergence d’une nouvelle configuration organisationnelle au sein du système de santé : l’hôpital réseau. Le concept d’organisation réseau implique que les organisations indépendantes et autonomes, que sont actuellement chacun des hôpitaux intégrant un réseau de soins, se transforment. La mise en contact permanente, par l’entremise de réseaux de télécommunications, entraîne progressivement la constitution d’une seule entité organisationnelle plus large. Cette nouvelle entité organisationnelle, l’hôpital réseau, aura tendance à vouloir réagir de plus en plus de manière intégrée : comme le ferait une organisation unique. Cette organisation devient ainsi une organisation réseau, une organisation au sein de laquelle la répartition des ressources humaines (incluant les médecins), techniques et financières se fait au niveau du réseau et de moins en moins au niveau de chacune des composantes. Dans ce type d’organisations, la coordination des soins s’appuie principalement sur des technologies de l’information et de la communication de type Internet. Soulignons qu’une organisation réseau est une configuration organisationnelle différente du réseau interorganisationnel, une configuration adoptée par la plupart des réseaux de soins intégrés. Au sein d’un réseau interorganisationnel, l’autonomie de chaque organisation demeure élevée alors que l’intégration organisationnelle est beaucoup plus forte dans une organisation réseau.
CONCLUSION
47En somme, les résultats de cette analyse ont permis d’identifier une série de conditions auxquelles doit répondre un dispositif de télémédecine s’il veut pouvoir soutenir une pratique médicale exercée en équipe distante. Ces conditions correspondent à une série de couplages techniques et humains qui visent à rendre viable la coordination des médecins impliqués. Ainsi, nous avons pu mettre en évidence que la télémédecine peut difficilement surmonter les barrières temporelles et spatiales actuelles sans la mise en place de nouveaux couplages organisationnels et professionnels qui vont bien au-delà du simple réseau technique de télécommunications propre à la télémédecine. Le réseau technique de la télémédecine doit être étroitement intégré au sein de trois autres réseaux : un système technique plus large permettant d’accéder aux données cliniques disponibles parmi les autres structures de soins que le patient sous consultation a fréquenté antérieurement ; un système technique formé des équipements diagnostiques et thérapeutiques requis par l’état du patient qui déterminera la capacité réelle d’intervenir à distance ; et un système humain constitué des médecins, techniciens et personnel administratif communiquant à distance. Dans un second temps, notre analyse nous a permis de nous interroger sur le devenir de l’hôpital. L’émergence de l’hôpital réseau nous paraît être la forme organisationnelle vers laquelle l’hôpital traditionnel se restructurera au fur et à mesure que les couplages nécessaires à la coordination médicale exercée à distance se mettront en place. Cette nouvelle forme organisationnelle remet en question les modèles actuels de planification et de répartition des ressources qui sont fondés sur des schémas régionaux. L’organisation réseau offre une autre forme de coordination des ressources en ce qui a trait à un système de santé.
Auteurs
Professeur titulaire, Département d’administration de la santé, et chercheur au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (gris), Université de Montréal.
Professeure agrégée, Département d’administration de la santé, Université de Montréal ; chercheure au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (gris) et chercheure consultante à l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé du Québec (aétmis).
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