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L’hôpital en restructuration

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Annick Valette
, 
Damien Contandriopoulos
, 
Jean-Louis Denis
, 
et al.

Partie 4. La télémédecine : une promesse de restructuration en suspens

La télémédecine : une promesse de restructuration en suspens

Annick Valette

Texte intégral

1Si la technologie est souvent présentée comme un facteur puissant de restructuration à court et moyen terme, la télémédecine occupe une place spécifique puisqu’elle a comme projet explicite d’établir de nouvelles relations entre les professionnels, les services, les établissements, et de modifier les frontières des pratiques.

2La politique d’implantation de la télémédecine en France et au Québec présente de grandes proximités. Elle est au Québec étroitement liée au projet politique de « virage ambulatoire ». Dès 1994, le ministère de la Santé et des Services sociaux annonce son projet de réaliser une inforoute desservant le système de santé. On pouvait lire dans les documents d’orientation qu’une « utilisation accrue des télécommunications est incontournable pour soutenir les échanges d’informations, essentiels au fonctionnement efficace des processus de travail, dans un contexte de collaboration multi-établissements ». La télémédecine occupe déjà une place importante dans ces orientations. En matière d’applications cliniques, l’effort principal du Québec a été le lancement, au printemps 2000, d’un vaste réseau de téléexpertise en pédiatrie couvrant l’ensemble du territoire québécois : le Réseau québécois de télésanté de l’enfant (rqte) qui relie 150 sites. Les bénéfices recherchés sont une meilleure accessibilité à des soins spécialisés et la diminution des transferts des patients vivant en régions éloignées. Ces projets visent aussi généralement une diminution des coûts de santé. En France, en 1994, le gouvernement lance lui aussi des appels d’offre sur « les autoroutes de l’information » qui dépassent le secteur de la santé. En 2001, on compte 28 000 médecins et 300 établissements de santé raccordés au Réseau de santé social. Des projets plus spécifiques s’appuyant sur cette technologie se réclament à partir de 1999 d’une politique d’organisation de l’offre. Il en est ainsi du programme Périn@t de mise en réseau des maternités, du projet e-s@nté2000 destiné à promouvoir l’utilisation des technologies pour « favoriser la coopération et la formation entre les établissements de soins et des partenaires extérieurs ». En 2000, le ministère de la Solidarité et de l’Emploi fait l’effort de dresser une carte des expériences de télémédecine.

3Cette politique volontariste se traduit bien souvent par des opérations d’expérimentation/évaluation. Elles permettent à la fois de coopter des professionnels de la santé et d’autres types d’intervenants à des fins de recherche ou d’étude, de créer une communauté d’intérêts et de connaissances et participent en cela à l’évolution de la structure des relations d’échange. Force est de constater toutefois que les résultats en termes de transformation des pratiques, réorganisation de l’activité des établissements, de limitation des transferts, sont en deçà des promesses. Bon nombre d’études portent finalement sur l’analyse des échecs ou pointent les difficultés pour réussir une implantation technologique. La rapport français « télémédecine et industrialisation » (2001) mentionne ainsi dès ses premières pages que « la seule retombée incontestable de la télémédecine est le partage et le transfert d’expertise et donc l’augmentation à moyen terme de l’expertise disponible ». Les deux textes présentés ici ne font pas exception.

4Face à l’échec de l’implantation de certaines technologies, l’hypothèse souvent émise est que la « solution technologique » est proposée indépendamment d’une véritable analyse des problèmes qu’elle est supposée solutionner. La question de la distance est l’archétype du problème qu’est censé résoudre la télémédecine : éviter les transferts, rendre disponible de l’expertise médicale là où elle n’est pas. Ce que nous montre le cas québécois, et en cela il complète le cas français, est que les exigences de distance ne suffisent pas à assurer la mise en œuvre de la technologie. L’identification d’un problème à résoudre ne doit pas être confondu avec l’existence d’une demande technologique. L’implantation d’un réseau de télé-expertise suppose au moins que les médecins consultants et les médecins référants soient prêts, par exemple parce qu’ils y trouvent un intérêt, à s’engager dans cette pratique. De plus, les exigences de mise en œuvre de la technologie sont telles que les chances sont élevées que les acteurs cherchent à les contourner. Ces exigences sont énoncées en termes de couplages à réaliser par le texte québécois. Elles obligent par exemple à une formalisation et standardisation des pratiques. Procéder à ces transformations suppose des incitations fortes qui ne relèvent pas de la seule volonté d’utiliser la technologie. Elles exigent des évolutions d’organisations, de pratiques et de relations. Elles peuvent se faire ex ante (texte français) et la technologie n’est alors pas un facteur de changement mais de consolidation, d’inscription dans un « objet » qui définit une structure formelle. Tout au plus, peut-on la considérer comme créant une certaine irréversibilité. Cette hypothèse d’une réorganisation préalable nécessaire à l’implantation fait dire à certains auteurs que « c’est quand une technologie ne modifie pas les pratiques, que son implantation sera un succès » (Viens-Bikter, 2000). La télémédecine n’aurait alors aucun pouvoir de restructuration « en soi » et c’est ce qui en ferait une condition d’adoption. Lorsque les évolutions organisationnelles n’ont pas eu lieu ex ante, les chances d’abandon de la technologie en cours de route sont plus grandes.

5Le texte français ajoute une pierre de plus à l’édifice des conditions d’implantation. Il suggère que les chances d’adoption sont plus grandes si ce changement des pratiques et des relations s’accompagne de celui du contexte institutionnel, particulièrement générateur en France d’injonctions paradoxales, puisqu’il incite à l’utilisation de la technologie et, dans le même temps, bloque le processus d’implantation. À défaut d’une évolution du contexte institutionnel, une gestion de projet forte, permettant de lever les contradictions et paradoxes est nécessaire.

6Ces constats portés sur la difficulté de la télémédecine à restructurer doivent être remis dans leur contexte avant d’être généralisés à d’autres technologies.

7La nature de la technologie présentée dans les deux textes, c’est-à-dire la télé-expertise, est particulièrement exigeante en réorganisation. Son effet d’entraînement sur l’organisation est alors faible car celle-ci résiste fort. On peut faire l’hypothèse que les technologies moins exigeantes ont finalement une capacité de restructuration plus importante.

8La temporalité joue par ailleurs un rôle important. On reste ici sur des analyses de court terme. La télémédecine n’est pas une innovation bien circonscrite avec des effets prévisibles. On peut imaginer que la restructuration, si elle a lieu, va se faire chemin faisant par une série d’accommodations permettant aux acteurs de s’approprier la technologie. Même s’il n’y a pas de « risques professionnels » à court terme à ne pas l’utiliser car elle n’améliore pas de manière radicale la prise en charge de l’usager, l’investissement réalisé est important et nécessite, de surcroît, d’être accompagné d’efforts de maintenance qui peuvent « justifier » qu’on lui en trouve un usage.

© Presses de l’Université de Montréal, 2005

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