7. La dynamique interprofessionnelle : la clé de voûte de la transformation de l’organisation des services de santé
p. 141-157
Texte intégral
1Depuis le début de la dernière décennie, l’organisation des services de santé est entraînée dans un courant de transformations. Ce courant est l’expression d’une recherche de solutions au problème d’accessibilité, de continuité et d’inflation des coûts résultant d’une organisation des services jugée inadéquate ou inadaptée aux pressions cliniques et technologiques actuelles. À cause de son rôle central dans la production de soins et services, l’hôpital est une cible privilégiée de ces transformations. Certains auteurs ont même avancé que l’hôpital était devenu une organisation incomplète (Shortell, 1985 ; Packwood et al., 1992) parce qu’elle ne permettait pas de combiner une approche stratégique intégrée avec la gestion détaillée et opérationnelle requise sur le plan de la production de services individuels. Dans cette recherche d’une meilleure efficacité, l’accent a jusqu’à présent été mis sur le remaniement des structures : réorganisations internes, fusions verticales et horizontales, et ouverture des frontières organisationnelles pour la formation de réseaux de services intégrés. Or, l’expérience des dernières années nous confronte aux limites de l’utilisation du levier structurel. En effet, malgré la turbulence qui a agité la production de soins et services dans le système de santé ces dernières années, les problèmes d’efficience identifiés se posent toujours avec beaucoup d’acuité. Les progrès sont lents à venir. Pourquoi ?
2Une explication des difficultés à mener à terme les projets de restructuration provient de facteurs internes aux organisations. En effet, les dynamiques associées aux relations interprofessionnelles jouent un rôle déterminant (Burns, 1989 ; Lamothe, 1999 ; 2002a). Il apparaît que ce qui peut sembler être une résistance au changement de la part des professionnels est en fait l’expression de la dynamique profonde de ce type d’organisation, celle qui est responsable de la physiologie de son fonctionnement. À ce jour, notre compréhension des organisations professionnelles s’appuie sur l’analyse qu’en fait Mintzberg (1982), qui identifie le centre opérationnel comme leur partie clé. L’autonomie conférée aux professionnels porte sur les décisions d’ordre clinique mais elle s’exprime aussi par le contrôle collectif qu’ils exercent sur les décisions administratives qui les affectent.
3Ainsi, la gestion des organisations professionnelles serait caractérisée par un système d’influence mutuelle entre les dirigeants et les professionnels, lequel placerait les dirigeants dans un rôle de support ou de gardiens de l’organisation dans son ensemble. Malgré l’intérêt de cette analyse, elle ne permet pas de saisir toute la complexité des organisations de santé, notamment celle des hôpitaux. En effet, la présence de diverses catégories de professionnels dans ces organisations entraîne la création d’une organisation sociale qui leur est propre à l’intérieur même de l’organisation plus large (Bucher et Stelling, 1969). Celle-ci est encore mal comprise. Malgré l’importance et l’étendue du contrôle des professionnels sur la production des soins et services, peu d’études se sont penchées sur les impacts organisationnels de la dynamique résultant de la rencontre de plusieurs catégories de professionnels au sein de l’organisation. Pourtant, elle apparaît comme la clé de voûte de la transformation de l’organisation des services de santé. La prise en compte de cette dynamique interprofessionnelle est incontournable dans la progression de tout projet de restructuration.
4Dans ce chapitre, nous nous appuyons sur les données recueillies dans deux projets de recherche pour, d’une part, exposer la microdynamique du fonctionnement de cette boîte noire que demeure le centre opérationnel de l’hôpital et ses conséquences pour la gestion de l’organisation. Notre analyse permet d’illustrer l’influence déterminante des ordres négociés entre les professionnels sur l’émergence d’une variété d’unités de production dont le mode de fonctionnement varie en fonction des impératifs cliniques. Ceci nous permet d’expliquer la dynamique dans laquelle s’inscrit tout projet de restructuration. D’autre part, à la lumière de l’analyse de transformations de l’organisation de la prestation de services visant la formation de réseaux de services intégrés, nous tentons d’illustrer l’influence de cette microdynamique sur la réussite d’un tel projet de changement. Notre analyse permet de mettre en évidence l’émergence d’une variété de formes de réseaux, lesquelles sont largement tributaires de la reconstruction de nouveaux ordres négociés entre les professionnels concernés. En conclusion, nous discutons des implications pour la gestion d’un tel projet de changement.
CONTEXTE D'ÉTUDE
5Le premier projet de recherche, mené de façon inductive dans un hôpital de soins ultraspécialisés, avait pour objectif de mieux comprendre le fonctionnement de l’organisation des services cliniques et ses relations avec le système administratif de l’établissement. De façon plus précise, l’étude a permis de cibler les interrelations et les divers mécanismes de coordination utilisés par les professionnels dans l’exercice de leurs fonctions. De plus, elle a permis de décrire le fonctionnement du système administratif afin d’identifier ses liens avec le centre opérationnel. L’étude comporte cinq sous-unités d’analyse associées aux processus de soins prodigués à cinq catégories de patients : gériatrie, rhumatologie, chirurgie vasculaire, chirurgie ophtalmologique et brachythérapie gynécologique. La sélection des catégories de patients a été influencée par les professionnels de l’établissement en fonction de leur perception de la complexité relative de l’organisation de la production de soins à ces patients. Leur perception de la complexité était associée à une augmentation du nombre de professionnels directement engagés dans la production de soins aux patients (Lamothe, 1999). Bien que cette étude ne porte pas directement sur un projet de restructuration, elle permet de dégager une compréhension plus fine de la complexité du centre opérationnel hospitalier. En permettant d’exposer la dynamique fondamentale de l’organisation, elle établit les bases sur lesquelles s’appuie tout projet de restructuration.
6La deuxième étude avait pour but de suivre l’évolution de la mise en place de réseaux de services intégrés dans une région socio-sanitaire au Québec et d’en mesurer les effets. Le territoire de cette région étant divisé en cinq sous-régions (bassins), nous avons pu procéder à une analyse comparative du processus d’évolution des réseaux. La recherche avait pour objectifs spécifiques (1) de décrire les dynamiques ayant prévalu à l’émergence des modes d’intégration dans chacun des bassins de la région, (2) de dégager le ou les modes d’intégration susceptibles de produire les effets escomptés et (3) de repérer les conditions associées à l’obtention de ces effets. Les réseaux de services en santé physique (ex. périnatalité, antibiothérapie à domicile, etc.) et ceux pour les personnes âgées en perte d’autonomie (papa) ont constitué les objets spécifiques d’analyse au cours de cette étude ; cette variété visait à enrichir les données. Dans ce chapitre, nos observations et discussion portent de façon plus spécifique sur les conditions d’émergence des réseaux (Lamarche et al, 2002). Celles-ci permettent d’illustrer comment un projet de restructuration qui commande une transformation des frontières organisationnelles doit composer avec les microdynamiques interprofessionnelles existantes dans les organisations.
Un centre opérationnel hétérogène sous le contrôle d'une hiérarchie interprofessionnelle
7L’exploration du fonctionnement de l’organisation des services cliniques de l’hôpital révèle que (1) son centre opérationnel est hétérogène ; il comporte une variété d’unités de production répondant aux impératifs de soins requis par la condition clinique de diverses catégories de patients ; (2) le mode de fonctionnement de ces unités varie en fonction des impératifs cliniques rencontrés ; (3) ces unités de production émergent du contrôle des professionnels conjointement engagés dans la production de soins à une clientèle donnée ; (4) le contrôle exercé par les professionnels est tributaire de leur organisation sociale, laquelle prend la forme d’une hiérarchie interprofessionnelle en constante redéfinition.
8L’exploration du centre opérationnel de l’hôpital révèle la présence d’une variété d’unités de production qui se superposent aux bases traditionnelles de regroupement de l’organisation (unités de soins, services professionnels, groupes de spécialités médicales) ; ces unités ne sont habituellement pas reconnues comme telles par l’établissement. Notre étude de ces unités a permis d’en dégager une typologie (tableau 1), laquelle permet d’analyser leurs caractéristiques respectives. Quatre types d’unités de production sont identifiés sur une échelle. À une extrémité de l’échelle, on trouve les unités où les mesures thérapeutiques utilisées ne correspondent qu’à un seul traitement spécialisé, donnant lieu à une forme d’organisation du travail des professionnels dénommée standardisation pure. Des catégories de patients correspondant à ce type ont été observées en chirurgie ophtalmologique et en brachythérapie gynécologique. À l’autre extrémité de l’échelle, on trouve une unité de production où les patients sont soumis à un traitement global composé de plusieurs traitements spécialisés. La forme d’organisation du travail correspondant à ce type est dénommée personnalisation intégrée. Elle a été observée auprès des patients de la catégorie gériatrie. La typologie met aussi en évidence deux types intermédiaires : la standardisation segmentée et la personnalisation segmentée (Lamothe, 1999).
9Cette variété d’unités de production dans l’organisation apparaît comme une réponse à la complexité relative des impératifs de soins requis par la condition clinique des diverses catégories de patients traités dans l’établissement. En effet, selon le degré d’incertitude associée à la condition clinique des patients (nombre de pathologies) et les soins requis, le nombre de professionnels impliqués varie, les obligeant à avoir recours à divers mécanismes de coordination adaptés à la situation. Ainsi, lorsque la condition clinique ne comporte pas beaucoup d’incertitude, le nombre de professionnels est limité et ceux-ci ont tendance à standardiser les procédés de soins pour se coordonner (standardisation pure). Sous le contrôle hiérarchique du médecin traitant, le système de production formé est simple et stable, cible un organe particulier et est habituellement structuré autour d’une technologie particulière. Par ailleurs, lorsque le degré d’incertitude augmente, les nombreux professionnels conjointement engagés dans la production de soins doivent se coordonner en faisant appel à plusieurs mécanismes parmi lesquels l’ajustement mutuel domine ; il permet le développement de consensus cliniques jouant le rôle d’un système normatif qui guide l’action des professionnels. Tout en convergeant vers le médecin traitant, le système de production formé est complexe, cible la personne dans sa globalité et est structuré autour d’une équipe de professionnels (personnalisation intégrée). Le tableau 1 résume les principales caractéristiques des unités de production formées.
TABLEAU 1. Caractéristiques des unités de production
Caractéristiques | Standardisation pure | Standardisation segmentée | Personnalisation segmentée | Personnalisation intégrée |
Patients | ||||
-Nombre de pathologies | unique | plus d’une | plusieurs | plusieurs |
-Catégorisation | spécialité médicale | spécialité médicale | type de client sans dénomination particulière | type de client défini de façon claire |
Système | fermé | semi-ouvert | ouvert | fermé |
-Barrière à l’entrée | oui | non (condition d’entrée) | non (condition d’entrée) | oui |
-Traitement | unique | un traitement central avec addition de traitement annexe | un traitement central avec addition de traitement annexe | traitement global |
-Cible (patient) | organe | organe | organe-systèmes | personne |
Structure de collaboration | hiérarchie | système hiérarchique ramifié | système hiérarchique en éventail | matrice fermée |
-Rôle du médecin traitant | chef | chef répartiteur | chef de projet | chef d’orchestre |
-Contrôle sur le traitement d’ensemble | concentré auprès du médecin traitant | distribué - origine du médecin traitant | distribué, partiellement intégré par le médecin traitant | converge vers le médecin traitant |
-Nombre d’intervenants | réduit et stable | plus important et variable, contraint par le médecin traitant | plus important et variable, contraint par le médecin traitant | important et stable |
-Mécanismes de coordination | -standardisation des qualifiquations | -standardisation des qualifications | -standardisation des qualifications | -standardisation des qualifications |
Technologie | traitement central | |||
-Type | appareils sophistiqués | instruments et fournitures spécialisés | médicaments | technologie d’équipe |
traitement annexe | ||||
-Rôle | dessin le procédé | traitement central | source d’incertitude | oriente les choix des procédés |
traitement annexe | ||||
Participation des patients | limitée-passive | limitée-plus active | active | active |
10En plus de nous renseigner sur la variété des formes d’organisation du travail dans un hôpital, l’analyse de ces unités de production met en lumière leur caractère émergeant. En effet, de façon générale, l’organisation du travail entre les professionnels intervenant directement dans la production de soins aux patients est le résultat émergeant d’un jeu de forces en tension entre une approche individuelle au traitement, axée sur une vision spécialisée de la part des professionnels (qualifications), et la collaboration nécessaire entre ces professionnels. L’efficacité de la production de soins est directement liée à ces formes émergeantes d’organisation du travail. Aussi, c’est par leur engagement dans cette dynamique que les professionnels arrivent à avoir globalement le contrôle sur les diverses unités de production et, plus généralement, sur le centre opérationnel de l’organisation.
11Une analyse plus fine de cette dynamique interprofessionnelle permet de mettre au jour un système de négociation où le pouvoir relatif de chaque catégorie de professionnels (médecins, infirmières et autres professionnels non-médecins [ergothérapeutes, physiothérapeutes, etc.]) est tributaire de leur positionnement dans une hiérarchie interprofessionnelle formée au sein de l’organisation (Lamothe, 1999). En effet, il apparaît que leurs interactions les entraînent dans une lutte constante visant un positionnement et un élargissement de leur domaine d’action sur le plan professionnel. De cette dynamique émerge une forme de hiérarchie où le pouvoir relatif s’appuie sur la maîtrise d’un savoir et le degré de jugement ou d’inférence utilisé dans l’exercice de leurs fonctions (activité purement professionnelle) (Abbott, 1988). Un faible degré d’inférence peut être source de vulnérabilité pour des professionnels, les entraînant dans une position de subordination professionnelle. La hiérarchie formée est donc un aménagement des espaces professionnels, lequel est en constante redéfinition puisque constamment soumis à de nouvelles négociations stimulées par les développements scientifiques et technologiques. La hiérarchie interprofessionnelle est donc le reflet de divers ordres négociés (Strauss et al, 1963 ; Strauss et al, 1964) entre les professionnels au sein de l’organisation. Leur stabilisation momentanée, grâce au développement de relations de confiance entre les professionnels, assure l’efficacité opérationnelle.
12Les études portant sur les relations interprofessionnelles mettent en évidence que les luttes interprofessionnelles sont au cœur même du professionnalisme ; c’est par la concurrence avec les autres professions que chacune définit sa zone de contrôle du travail (Freidson, 1970 ; 1984a ; 1985 ; Strauss et al., 1963 ; Strauss et al., 1964). Un regard historique sur la professionnalisation des intervenants de la santé révèle la position socialement et structurellement dominante des médecins sur les autres professionnels qui, pour la plupart, sont apparus grâce aux développements du savoir et des technologies médicales. En effet, dans sa première phase de développement, la technologie a permis la consolidation de la domination des médecins. Le système hospitalier lui-même s’est donc construit sur une structure hiérarchique dominée globalement par les médecins. Toutefois, la poursuite des développements scientifiques et technologiques a favorisé le développement d’un savoir propre chez d’autres professionnels (ex : évaluation nutritionnelle sophistiquée par les nutritionnistes, contrôle de l’aérosolthérapie par les inhalothérapeutes) et c’est par un système de règles (ex : participation d’un professionnel non-médecin autorisée par le médecin traitant ; délégation d’actes) que les médecins arrivent à maintenir les autres professionnels à l’intérieur d’une relation de subordination relative. Tout en exerçant une fonction de contrôle certaine, ces règles permettent la formation d’une hiérarchie interprofessionnelle composée de sous-groupes reliés de façon souple (loosely coupled). Au sein de l’organisation, c’est cette hiérarchie qui exerce le principal contrôle sur les opérations cliniques. Sa structure lâche assure la flexibilité requise pour l’adaptation du travail interprofessionnel aux impératifs des diverses unités de production. L’existence de cette hiérarchie permet d’expliquer la relative immunité du système de production et de mieux comprendre pourquoi les décisions prises par la haute direction de l’organisation doivent émerger de négociations entre le groupe professionnel dominant et les membres de l’encadrement administratif.
13Cette plongée dans ce qui peut être vu comme la structure profonde de l’hôpital permet de mieux saisir l’ampleur des défis qui se posent en contexte de restructuration. Il se dégage que (1) tout projet de restructuration devra compter sur la participation active des leaders professionnels concernés par le changement, (2) le projet devra être adapté à la variété des modes de production, (3) sa progression aura un fort caractère émergeant associé à la création de nouveaux ordres négociés entre les divers professionnels. L’analyse des conditions d’émergence des réseaux de services intégrés tend à confirmer ces observations.
L'ÉMERGENCE DE RÉSEAUX SOUS L'INFLUENCE DES PROFESSIONNELS
14Une réorganisation de la production de soins sous la forme de réseaux de services intégrés est plus complexe que la simple ouverture des frontières organisationnelles ; elle implique l’ouverture des frontières des diverses unités de production de plus d’une organisation en vue de les arrimer. Son processus implique donc une déstabilisation des ordres négociés existants pour en créer de nouveaux dans un contexte élargi. À cet égard, nos travaux portant sur la formation de réseaux de services intégrés ont permis de mettre en évidence que la réussite de tout projet de restructuration des opérations cliniques était fortement associée à son ancrage dans leur fonctionnement existant (Lamarche et al, 2002). En effet, notre analyse a permis de révéler (1) l’apparition d’une variété de formes et de modes de fonctionnement adaptés aux types de soins prodigués (santé physique et papa) ; (2) leur émergence des dynamiques interprofessionnelles locales et d’un leadership clinique affirmé ; (3) l’influence du contexte organisationnel local.
Une variété de réseaux adaptés aux types de soins dispensés
15Dans la région à l’étude, les réseaux de services mis en place permettent de distinguer la production de soins et services de courte durée en santé physique (antibiothérapie à domicile, périnatalité) de celle requise pour des patients atteints de maladies chroniques (ex. mpoc, papa).
16Pour les conditions cliniques de courte durée étudiées, nous avons observé que le faible degré d’incertitude associé à la condition clinique des patients favorise l’émergence de réseaux dont la forme et le mode de fonctionnement s’apparentent à une extension d’une unité de production de type standardisation pure. En effet, la forme des réseaux est plus simple parce qu’elle implique généralement un nombre plus limité de partenaires gravitant autour du centre hospitalier ; nous les avons qualifiés de monocentriques. Leur efficacité dépend de celle des mécanismes de liaison négociés entre les partenaires. Ces ententes portent sur le transfert des patients et de l’information requise à la poursuite des soins et services. Elles sont négociées « à la pièce » entre les partenaires. Dans ces réseaux, la coordination des soins est surtout de type séquentiel (Alter et Hage, 1993) et entraîne une plus grande standardisation des procédés. Comme ce type de coordination porte surtout sur la gestion de l’interface entre les professionnels concernés, elle entraîne moins de changements dans les pratiques internes aux organisations.
17Par ailleurs, le degré plus élevé d’incertitude associé au traitement des conditions chroniques étudiées favorise l’émergence de réseaux dont la forme et le mode de fonctionnement s’apparentent à l’unité de production de type personnalisation intégrée. Ces réseaux impliquent généralement un plus grand nombre de partenaires, collectivement engagés dans le design du plan de traitement ; nous les avons qualifiés de multicentriques. Leur efficacité dépend aussi de celle des mécanismes de liaison négociés collectivement entre les partenaires. Toutefois, ces ententes ne portent pas uniquement sur le transfert des patients et de l’information requise ; elles portent aussi sur les consensus cliniques qui guident l’élaboration des plans de traitement, leur rôle de cadre normatif est de première importance dans la coordination des activités. Ainsi, dans ces réseaux, la coordination des soins est surtout de type collectif (Alter et Hage, 1993) et elle entraîne habituellement des changements plus importants dans les pratiques internes aux organisations.
L'influence des dynamiques interprofessionnelles locales et d'un leadership clinique affirmé
18Notre analyse de la dynamique d’émergence de ces réseaux met en évidence l’importance cruciale de l’engagement des professionnels à modifier leurs pratiques ; l’enclenchement même du processus de changement en dépend directement. En effet, dans les bassins où les négociations sur les pratiques professionnelles étaient absentes ou conflictuelles, la mise en place des réseaux est restée embryonnaire. De plus, nous avons pu constater que les nouvelles pratiques se construisaient sur celles déjà existantes. Ceci explique en partie la variété des modes de production observée (hétérogénéité du système de production) et rappelle que les nouveaux ordres négociés permettant l’émergence de nouvelles unités de production doivent prendre appui sur les rapports interprofessionnels stabilisés localement. Le projet de changement doit donc s’enraciner dans les pratiques existantes tout en les transformant.
19Il nous est apparu que l’engagement des professionnels dans des négociations visant l’ouverture des unités de production et ainsi des changements dans leurs pratiques reposait sur un enjeu central : la confiance que les professionnels d’une organisation manifestent envers les pratiques des professionnels d’autres organisations. De nouvelles relations de confiance doivent être créées, lesquelles deviennent un ingrédient fondamental de la coopération et de la coordination entre les professionnels et les organisations (Coleman, 1990 ; Ring et Van de Ven, 1994). En effet, puisqu’elles scellent les ententes sur les règles, elles évitent de constamment reprendre les négociations et permettent un partage des responsabilités de soins, même (surtout) lorsque le degré d’incertitude est important (Lascoumes, 1996 ; Breton et Wintrobe, 1982). Rappelons que dans notre analyse du contexte clinique hospitalier présentée dans la première partie, nous avons pu constater que les relations de confiance entre les professionnels permettaient une stabilisation momentanée des ordres négociés et ainsi l’efficacité opérationnelle. Un besoin de créer de nouvelles relations de confiance s’est exprimé dans les deux types de réseaux étudiés (conditions cliniques de courte et de longue durée) ; toutefois, c’est auprès des patients ayant une condition clinique chronique que ce besoin est le plus aigu. En effet, le travail en réseau entraîne les professionnels dans des relations d’interdépendance plus complexes et chacun se voit donc davantage dépendant des autres pour satisfaire ses buts professionnels et organisationnels. Dans les réseaux où le degré d’incertitude est plus élevé et le besoin pour une responsabilité partagée plus important (conditions chroniques), la confiance interprofessionnelle permet l’élaboration d’un cadre normatif exerçant une fonction de contrôle sur les pratiques tout en réduisant le besoin pour des ajustements mutuels répétés en contexte interorganisationnel.
20Des auteurs (Golembiewski et Mc Conkie, 1975 ; Larson et La Fasto, 1989) ont souligné l’importance du rôle de la confiance dans les milieux organisationnels où le travail s’appuyait sur des équipes et où le contrôle managérial était plus distant. Dans un tel contexte, la confiance permet d’anticiper des autres un comportement jugé « normal » (Gabarro, 1978) ; elle prédispose à la coopération. En quelque sorte, la confiance devient un « opérateur pratique de la division/coopération » parce qu’« elle évite à chacun de vérifier à la source la véracité des informations, de ne compter que sur soi-même, ou de maîtriser des savoirs difficilement maîtrisables car spécialisés ou collectivisés » ; on délègue alors à d’autres une partie de sa capacité d’action (Thuderoz, 1999). Une délégation basée sur la confiance peut toutefois être spécifique à un échange donné. Elle est en quelque sorte le résultat d’un processus d’apprentissage singulier résultant d’interactions répétées entre les acteurs concernés. Par exemple, la confiance accordée à un professionnel n’est pas automatiquement accordée au groupe auquel il appartient. Il y aurait donc des « zones de confiance partielle » (Thuderoz, 1999) entre individus et groupes d’une organisation. Un projet de changement bouscule les rapports existants et oblige à créer de nouvelles zones de confiance.
21Nous avons noté l’importance des interactions répétées entre les professionnels d’organisations différentes pour la formation des réseaux de services. Elles sont apparues essentielles à l’acquisition de nouvelles connaissances, tacites et explicites, qui à leur tour permettent une stabilisation des rapports de production (protocoles, ententes informelles, etc.). L’efficacité de ces mécanismes de liaison découle donc directement du degré de confiance généré entre les professionnels conjointement engagés dans la production de soins et services à une clientèle donnée. Nous avons observé que divers mécanismes facilitant les interactions entre les professionnels peuvent canaliser cet apprentissage (formation, stages, etc.) (Lamarche et al., 2001 ; 2002). L’apprentissage et la confiance apparaissent donc être des médiateurs de changement importants pour la transformation de l’organisation de la production des services de santé.
22La présence d’un leadership clinique crédible et affirmé (habituellement médical) s’est aussi avérée essentielle à la progression du projet de changement. Nous avons observé que la crédibilité du leader était directement associée à la confiance que les autres professionnels accordaient à son expertise et ses compétences. Ceci nous rappelle que le contrôle exercé par les professionnels sur la production de soins est tributaire de leur organisation sociale, laquelle prend la forme d’une hiérarchie interprofessionnelle s’appuyant sur le savoir et la maîtrise des technologies. D’ailleurs, nous avons observé que, dans sa progression, le changement offrait aux individus et groupes professionnels des opportunités nouvelles de positionnement dans ces rapports de pouvoir interprofessionnels. À titre d’exemple, dans les cas à l’étude, les infirmières avaient tendance à s’appuyer sur leur connaissance de la condition générale des patients pour se positionner d’une façon plus favorable. Un nouvel aménagement des espaces professionnels en émerge.
L'influence du contexte organisationnel local
23Nos travaux nous ont aussi permis de mettre au jour l’importance des pratiques organisationnelles locales et de leurs interrelations dans la poursuite d’un projet de réorganisation de la production de services. Celles-ci sont d’ailleurs intimement liées aux pratiques professionnelles et à leurs conditions de changement. Leurs pratiques se modifieront si les dirigeants des organisations prennent des décisions facilitant le changement dans l’orientation souhaitée ; la mise en place de réseaux de services intégrés exige donc une adaptation cohérente du cadre structurel/administratif.
24La création de réseaux de services intégrés suscite une dynamique d’interactions entre les organisations au centre de laquelle l’autonomie (voire la survie) de l’établissement se pose comme un enjeu central. Les négociations enclenchées autour de cet enjeu sont influencées par certaines caractéristiques du contexte local. En premier lieu, certains traits des organisations comme leur style de gestion respectif et l’historique de leurs relations donnent un ton aux négociations. Par exemple, dans la région à l’étude, là où les relations interorganisationnelles avaient un passé conflictuel, il s’est avéré difficile, voire impossible d’arriver à s’entendre sur les réseaux de services à mettre en place. Aussi, les caractéristiques sociodémographiques (âge, état de santé, etc.) et géographiques locales (distances à parcourir ou présence d’une diversité géographique) ont des effets déterminants sur la forme des réseaux émergents. De plus, les dynamiques interorganisationnelles locales sont influencées par les incitations d’ordre structurel (ex. fusion), économique (ex. réallocations budgétaires), normatif (ex. protocoles) ou interactionnel (ex. création de tables de concertation) utilisées par les instances décisionnelles supérieures (Régie régionale, ministère de la Santé) ; des rapports de négociation s’installent aussi à ce niveau. Ainsi, l’adaptation du cadre structurel/administratif doit émerger d’un processus de négociation soumis à l’influence combinée des dynamiques interprofessionnelles, interorganisationnelles, entre les organisations et la Régie ainsi que directement entre les professionnels et la Régie.
25De façon générale, une restructuration visant l’implantation de réseaux de services intégrés nécessite l’ouverture d’un dialogue nouveau, générateur d’un apprentissage clinique et organisationnel. Le projet de changement est complexe et exige de la créativité. Toute tentative de restructuration qui viserait à implanter un modèle unique serait vouée à un échec partiel, car un modèle unique ne serait pas adapté au fonctionnement naturel d’une partie du système de production (Lamothe, 1999).
DISCUSSION ET CONCLUSION
26Il est généralement reconnu que l’organisation de la prestation des services de santé doit être transformée afin, entre autres, de l’adapter aux besoins des patients (évolution des pathologies), aux pressions scientifiques et technologiques. Il est aussi généralement reconnu qu’elle doit prendre la forme de réseaux. Toutefois, l’expérience à cet égard nous renseigne sur la complexité d’un tel projet de changement. Il s’avère qu’une telle reconceptualisation de l’offre de services génère beaucoup d’incertitude tant en ce qui concerne l’objet même du changement que la manière d’y arriver (Lamothe, 2002a). L’objet de changement est en fait la création de nouvelles formes organisationnelles soumises à une double influence du contexte et de la microdynamique des processus. Face à l’incertitude, l’innovation et l’expérimentation (Meyer, 1982 ; Meyer et al, 1990) de même qu’un engagement dans les débats sur les enjeux qui structurent le champ organisationnel (Hoffman, 1999) seraient parmi les conditions permettant l’émergence de nouvelles formes organisationnelles. Une poursuite des débats sur l’enjeu de la transformation du système de santé par la formation de réseaux est donc importante. Un enrichissement des débats grâce à l’apprentissage généré par l’expérimentation s’avère essentiel pour l’aboutissement des transformations du système de santé.
27Avec les réseaux de services intégrés, le centre de production n’est plus à l’intérieur des frontières d’une organisation mais à la rencontre d’une variété de partenaires qui contribuent à la fonction de production (Schilling et Steensma, 2001). L’explosion des frontières professionnelles et organisationnelles force ces partenaires à se centrer sur leurs interdépendances et à développer des relations plus serrées (tightly coupled) alors que paradoxalement le système dans sa globalité devient plus lâche parce que structuré autour d’une variété de processus de production interreliés (réseaux) (Orton et Weick, 1990). D’ailleurs, dans les industries où les processus de production sont hétérogènes à cause de la variété de la demande et des intrants, un niveau élevé de modularité serait requis ; des changements technologiques rapides exerceraient des pressions en ce sens (Schilling et Steensma, 2001). Le défi est donc de créer une forme organisationnelle flexible, structurée autour d’une variété de petites unités semi-autonomes adaptées à la nature du travail clinique. Dans une telle forme organisationnelle, tant la différenciation que l’intégration sont augmentées (Powell et al., 1999) et une adaptation rapide aux changements est rendue possible parce qu’un espace est laissé aux patterns d’interactions. Ceci exige de mettre un accent sur l’apprentissage à l’intérieur et entre les unités constituantes. L’efficience dépend alors de la circulation de l’information entre les partenaires concernés. Ces formes organisationnelles complexes demeurent difficiles à rendre tangibles. Pourtant, elles s’appuient sur la conviction que, dans un environnement changeant, la planification n’est pas rendue possible par une réduction de l’incertitude et de la complexité mais par son augmentation ; c’est alors que la créativité peut intervenir (Lamothe et al., 2002a ; 2002b).
28Un projet d’une telle envergure soulève des défis particuliers pour la gestion. À la lumière de l’apprentissage généré par les expériences menées jusqu’à ce jour, une participation active des dirigeants locaux s’avère essentielle. C’est à ce niveau qu’on peut espérer arrimer la gestion de la production locale des services sur celle du système (Lamothe, 2000). Ceci suppose toutefois qu’ils disposent d’une marge de manœuvre décisionnelle plus grande. La dérive bureaucratique de la gestion du système de santé a eu pour effet d’accroître l’ambiguïté de la position des dirigeants et leur difficulté à maintenir leur légitimité. Cependant, dans un contexte de création de réseaux de services, un élargissement de la marge de manœuvre décisionnelle ne peut suffire ; les rôles des dirigeants sont aussi modifiés. En premier lieu, le contexte particulier des transformations force les dirigeants à créer un leadership collectif interorganisationnel sur un territoire donné. Aucun établissement n’est lié à son rôle historique dans le système ; chacun doit se repositionner dans un champ où la concurrence et la collaboration interorganisationnelles sont constamment entremêlées dans un effort d’adaptation de services interdépendants (Lamothe, 2002a). La gouverne doit alors se centrer sur les mécanismes d’intégration entre des réseaux qui partagent des ressources.
29En deuxième lieu, l’exercice de ce leadership doit davantage permettre la participation des professionnels à la prise de décision. Bien qu’un discours répété insiste sur la nécessité de créer un partenariat nouveau entre l’administratif et le clinique, il se concrétise difficilement. Une explication pourrait être à l’effet que l’apparition d’une « gouverne clinique » contribue à modifier le positionnement des dirigeants. En effet, une réelle gouverne clinique tend à déplacer le groupe des dirigeants d’une position au sommet d’une hiérarchie administrative à celle d’un groupe participant aux négociations interprofessionnelles ; les deux formes de hiérarchie de l’organisation professionnelle tendent ainsi à se fondre. Malgré les difficultés que cela représente, il devient impératif de développer une synergie entre les compétences cliniques et les compétences administratives pour favoriser la créativité et assurer une institutionnalisation des changements (Lamothe, 2002a).
30L’analyse de la transformation du système de santé par la mise en place de réseaux de services intégrés apparaît comme une formidable occasion d’enrichir à la fois notre compréhension du fonctionnement des organisations de santé et celle du changement dans les systèmes complexes. La transition en cours permet de mettre en lumière les interactions complexes entre les composantes délibérée et émergente d’un processus visant l’institutionnalisation d’un changement radical. À ce jour, la composante émergente, liée à la dynamique interprofessionnelle, demeure peu comprise. Pourtant, elle apparaît comme la clé de voûte de la transformation de l’organisation des services de santé.
Auteur
-
Lise Lamothe
Professeure agrégée, Département d’administration de la santé, Université de Montréal ; chercheure au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (gris).
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Enjeux éthiques et technologies biomédicales
Contribution à la recherche en bioéthique
Jocelyne Saint-Arnaud
1999
Histoire de l’éthique médicale et infirmière
Contexte socioculturel et scientifique
Guy Durand, Andrée Duplantie, Yvon Laroche et al.
2000
L’avènement de la médecine clinique moderne en Europe
1750-1815 : politiques, institutions et savoirs
Othmar Keel
2001
Les sciences infirmières
Genèse d’une discipline
Yolande Cohen, Jacinthe Pepin, Esther Lamontagne et al. (dir.)
2002
Partir du bas de l’échelle
Des pistes pour atteindre l’égalité sociale en matière de santé
Ginette Paquet
2005
Enseignement et recherche en santé publique
L’exemple de la Faculté de médecine et de l’École d’hygiène de l’Université de Montréal (1911-2006)
Benoît Gaumer, Georges Desrosiers et Jean-Claude Dionne
2007
