6. Une nouvelle chrysalide : le médecin entrepreneur ?

Jean-Pierre Claveranne, David Piovesan et Christophe Pascal

p. 123-140


Texte intégral

1L’histoire moderne des cliniques privées françaises repose sur une succession de restructurations qui se résume par le développement de trois configurations. La première forme de clinique (la clinique villa) constitue le prolongement de l’exercice individuel du médecin par adjonction d’un mini-plateau technique. Cette petite pme repose tout entière dans les mains du leader fondateur omniscient. Mais très rapidement, celui-ci perçoit la nécessité de s’agrandir ; en recrutant de jeunes médecins (ses « disciples »), il fonde la clinique éponyme. Celle-ci, malgré son évolution, reste caractérisée par le mode d’association des médecins qui repose sur l’intuitu personnæ (relations interindividuelles). Le modèle de la clinique éponyme demeure marqué par l’attachement de la structure à son fondateur : la clinique, très souvent, porte le nom de celui-ci. Cette configuration évolue au fil de la succession de générations de médecins et de l’ouverture du capital des sociétés. Trois générations de cliniques peuvent ainsi se ranger sous ce même modèle éponyme :

  • « le fondateur et les disciples » marque la première époque de la clinique éponyme durant laquelle le fondateur est encore présent et dirige, tel un « patron » de pme, l’entreprise ;
  • « les héritiers » correspond à la deuxième époque de clinique éponyme à la suite du décès ou du départ du fondateur mais dont l’esprit perdure par les héritiers sanguins (organisation familiale) et spirituels (les médecins) ;
  • « les affranchis » marque la rupture avec les mythes fondateurs de la clinique éponyme : à l’occasion du départ des héritiers, le capital s’ouvre sur des investisseurs non médicaux et engage la transformation de la clinique éponyme vers la troisième configuration.

2Enfin, la clinique anonyme, dont la clinique de groupe représente la version juridiquement la plus aboutie, correspond à une entreprise dans laquelle le capital n’appartient plus au médecin mais à des investisseurs extérieurs, rompant définitivement avec les caractéristiques des configurations précédentes marquées par l’intuitu personnae.

3Si les restructurations dans le secteur des cliniques privées offrent un intérêt certain, c’est qu’elles permettent de remettre en question les rapports patrimoniaux qu’entretenaient les médecins spécialistes libéraux jusqu’alors avec l’un de leurs instruments de travail, la clinique. Cette remise en question, parce qu’elle oblige à une mise à plat des liens contractuels entre la « clinique » et le médecin, permet de s’interroger sur ce qu’est vraiment une « clinique », sur ce que sont la « loyauté » du médecin et son attachement vis-à-vis de cette « clinique » et sur ce que sont, enfin, les dynamiques disciplinaires spécifiques sur un marché local.

4Les restructurations qui se sont déroulées ces dernières années dans les cliniques privées ont fait ressortir la complexité organisationnelle de ce type d’organisation, ainsi que l’existence de formes spécifiques à l’action collective médicale. La clinique privée est en réalité une « simplification de langage » car cette organisation porte en son sein une pluralité de modes d’action collective et cache, ce faisant, une multiplicité d’intérêts potentiellement divergents et contradictoires.

5Ce chapitre se propose ainsi d’appréhender le développement des formes d’action collective des médecins à partir de l’approche de Denis Segrestin (Segrestin, 1980). Selon cet auteur, les communautés d’action ne reposent pas seulement sur un partage d’intérêts mais aussi sur une conscience collective des problèmes et des enjeux. Complétée par les travaux de Catherine Paradeise, cette analyse montre que les approches sociologiques traditionnelles appréhendent difficilement l’hétérogénéité des organisations et met dès lors en lumière la pluralité des « acteurs collectifs » au sein d’une même organisation (Paradeise, 1990).

6Il s’agit donc de comprendre les motifs qui ont poussé les médecins à rejeter la clinique anonyme comme forme d’action collective pertinente et à s’identifier à d’autres communautés. L’hypothèse de notre propos s’articule autour de la définition même du médecin libéral en tant que professionnel (Freidson, 1984b). Il doit ainsi s’envisager comme un professionnel dont les principales caractéristiques reposent, d’une part, sur son autonomie et son indépendance et, d’autre part, sur la propriété de son outil de travail (Bucher et Strauss, 1961). C’est par le souci de préserver ces deux fondements que se justifie le développement de communautés alternatives. En outre, l’étude de celles-ci prend tout son sens quand on les compare, comme nous le ferons ici, à des formes plus « traditionnelles » de mobilisation collective comme le syndicat, la société savante ou la discipline médicale.

7C’est donc la genèse des communautés pertinentes de l'action collective médicale que ce chapitre se propose de décrire en trois temps. La première partie relate le déclin de la « communauté-organisation » dans laquelle les médecins s’identifient à la clinique éponyme. La deuxième partie montre le développement de communautés d’un ordre infra-organisationnel dans lesquelles les médecins s’identifient davantage que dans la clinique anonyme. Enfin, la troisième partie est consacrée à l’analyse d’un « acteur collectif » émergent et alternatif à la clinique anonyme : la « communauté entrepreuneuriale ».

MÉTHODOLOGIE
Ce chapitre s'inscrit à la suite d'une étude réalisée dans le cadre du Programme de recherche de la mire sur les restructurations hospitalières (Claveranne et al., 2002). Cette étude spécifique sur les restructurations des cliniques réalisée par le Graphos – Université Lyon 3 conjugue quatre stratégies de recherche :
Une revue de la littérature sur le sujet.
Des accompagnements longitudinaux de cliniques privées depuis une dizaine d'années dans leurs projets d'établissement ou leurs restructurations, complétés par des entretiens semi-directifs ciblés avec les porteurs de ces opérations, les équipes de certaines arh et des représentants, nationaux et régionaux, actuels et passés, des syndicats hospitaliers privés (fehap, uhp,fiehp et fhp).
Une étude financière exhaustive sur les cliniques privées réalisant des activités de médecine, chirurgie et obstétrique sur la période 1993-2000.
Des travaux d'expertise menés par J.-P. Claveranne depuis le début des années 1990 pour le compte des ddass, des arh, des tribunaux de commerce, etc. Ces travaux ont permis au Graphos, d’une part, de pénétrer et d’étudier un secteur mal connu et, d’autre part, de disséquer et d'analyser des restructurations de cliniques afin de construire, après anonymisation, des études de cas. L'étude réalisée dans le cadre du programme de recherche de la mire a ainsi pu profiter de l'expérience accumulée par le Craphos au fil de ses travaux. Une thèse de gestion a été réalisée sur le sujet (Piovesan, 2003).

LE DÉCLIN DE LA « COMMUNAUTÉ-ORGANISATION »

8L’analyse des relations entre la clinique privée en tant que structure et les médecins comme acteurs individuels passe par l’histoire du secteur hospitalier privé. Celle-ci fait ressortir que la clinique, si elle a pu constituer, dans le modèle d’origine de la clinique éponyme, une communauté pertinente de l’action collective du médecin au travers de l’identité qui existait alors entre la société d’exploitation, la société civile immobilière et la communauté médicale, n’est plus aujourd’hui considérée par les médecins comme une entité à laquelle ils s’identifient.

9En effet, l’exercice originel de l’art médical repose sur un exercice individuel. Très vite cependant, le développement des technologies diagnostiques et thérapeutiques va contraindre le médecin à investir plus lourdement dans des équipements. Les premières cliniques naissent ainsi comme extensions du cabinet individuel du médecin sous la forme de mini-plateaux techniques. Ces petites cliniques, construites sur le modèle de la clinique villa, sont fréquemment spécialisées dans une discipline. Le médecin, à une époque où son statut social lui fait occuper une place de notable local, demeure seul dans son exercice professionnel. La nécessité, d’une part, d’agrandir le plateau technique et, d’autre part, de le moderniser sous l’effet des progrès incessants de la médecine amène d’autres médecins libéraux (les disciples du fondateur), le plus souvent de la même spécialité, à rejoindre la clinique villa pour augmenter leur capacité d’investissement face à un équipement technologique dont le coût s’est renchéri.

10Cette transformation de l’artisanat individuel en un artisanat collectif constitue l’acte de naissance de la clinique privée comme clinique éponyme. Celle-ci reste la propriété des médecins. Il y a ainsi identification forte, tant affective que financière, entre l’outil de travail et les praticiens. Ce modèle ne peut être que difficilement daté car, bien souvent, il a pu résulter de la transformation progressive de congrégations religieuses en cliniques dans le cadre de rachat d’établissements par des médecins. La clinique éponyme, de première génération (« le fondateur et les disciples ») ou de seconde génération (« les héritiers »), constitue ainsi le socle de la communauté-organisation. Le déclin de l’une entraîne le déclin de l’autre.

11Ces organisations se transmettent fréquemment de gré à gré, par le biais de relations où le facteur déterminant de la transaction repose davantage sur la confiance, issue de l’appartenance à une même « école » ou à une même discipline, que sur l’apport financier d’un médecin. Le choix du successeur ou même d’un intervenant repose alors sur des critères de savoir-faire technique, de légitimité, de réputation et de « proximité culturelle ».

12Le développement de la clinique éponyme de troisième génération (« les affranchis »), et sa transformation en une clinique anonyme dont l’aboutissement juridique est constitué par la clinique de groupe, vient remettre en cause cette identification entre la clinique-organisation et les médecins.

13D’abord, parce que l’évolution progressive de la clinique éponyme implique la perte de la possession de l’outil de travail. En effet, la fin de la clinique éponyme se conjugue avec le (et est issue du) départ à la retraite du médecin fondateur et de ses disciples. À l’origine des premières cliniques, les trois parties prenantes étaient les mêmes : le médecin fondateur avait créé la société civile immobilière (sci), détenait la société d’exploitation et exerçait dans son établissement. La sci était dédiée à l’investissement immobilier pour améliorer l’outil de travail. Avec le départ en retraite du fondateur et des héritiers, la situation change.

14Dans ce contexte, la sci de la clinique éponyme des affranchis va devenir une possibilité de rémunération supplémentaire pour le médecin retraité et non un support à l’amélioration de l’outil de travail ; le loyer étant dès lors soumis à des tensions à la hausse afin de rémunérer les associés de la sci. La clinique des affranchis conduit à un élargissement de l’actionnariat des sociétés de clinique et l’introduction dans le capital d’investisseurs extérieurs : notables locaux, pharmaciens, laboratoires d’analyse, investisseurs étrangers au monde de la santé.

15L’arrivée au début des années 1980 dans le paysage hospitalier français de chaînes de cliniques a amplifié cette rupture entre le médecin opérateur et le médecin propriétaire (Heinrich et Valérian, 1991). Si les groupes de cliniques représentent environ 15 % du marché privé (Générale de santé, Capio Santé, Hexagone, uhs), il n’en reste pas moins que la prise de possession d’une clinique par un groupe implique des changements importants dans les établissements, notamment dans ce que peut représenter la clinique pour les médecins.

16La situation actuelle se caractérise toutefois par une grande diversité. Certains groupes d’envergure locale cherchent à maintenir un actionnariat médical minoritaire dans les cliniques détenues. Des groupes d’envergure nationale, par le biais de formules juridiques souvent complexes, donnent la possibilité aux cadres des établissements (médecins et directeurs) d’être actionnaires du groupe. Ces montages visent à développer le sentiment d’appartenance et d’identification des personnels aux groupes et aux cliniques, avec un succès, cependant, qui reste relatif et très modeste.

17Les restructurations passées des cliniques privées ont consacré le divorce entre la propriété des établissements et les médecins. Les transformations de la clinique éponyme et le développement de la clinique de groupe ont affaibli le sentiment d’appartenance et d’identification des praticiens libéraux avec l’organisation. La fin de la clinique éponyme a consacré la rupture de l’identification des médecins à leur organisation et témoigne ainsi de la fin de la communauté organisation. Les médecins ont alors investi, animé et construit d’autres formes d’action qui correspondent davantage à leurs besoins d’identification collective et à leurs désirs d’investissement matériel et symbolique.

L'AVÈNEMENT DES « COMMUNAUTÉS MÉDICALES »

18Alors que la clinique villa et la clinique éponyme consacraient l’identification du médecin avec « sa » clinique, les configurations suivantes de cliniques correspondent à un divorce consommé entre le médecin et l’organisation. Le médecin, ne trouvant pas satisfaction dans le sentiment d’appartenance à une organisation, va se réfugier dans des modalités d’investissement et d’action plus proches de ses besoins et désirs.

19Les acteurs, lorsqu’ils sont en désaccord avec l’orientation ou le mode de fonctionnement de l’organisation à laquelle ils appartiennent, se retrouvent dans l’alternative entre la défection (« exit ») et la prise de parole (« voice ») exposée par Albert Hirschman (1995). La prise de parole désigne toute tentative visant à modifier un état de fait jugé insatisfaisant, que ce soit en adressant des pétitions individuelles ou collectives, en faisant appel à une instance supérieure ayant barre sur la direction ou en ayant recours à divers types d’action, notamment ceux qui ont pour but de modifier l’opinion publique. La défection conduit à quitter l’organisation avec laquelle l’on est en désaccord, c’est-à-dire à abandonner la relation dans laquelle on intervient en tant qu’acheteur d’une marchandise ou en tant que membre d’une organisation. La fidélité d’un individu à une organisation freine la défection et favorise la prise de parole.

20À la lumière des apports de Hirschman, on peut dire que les restructurations qu’a subies la clinique éponyme ont conduit à deux mouvements simultanés : d’une part, la défection des médecins en portant atteinte à leur loyalisme organisationnel envers la clinique éponyme des affranchis et la clinique anonyme et, d’autre part, leur mobilisation au sein de nouvelles communautés d’action collective. Comme le souligne Philippe Bernoux, les actions collectives fortes se déclenchent lorsque des individus, se sentant menacés, perçoivent que la seule résistance individuelle ne suffira pas à endiguer les dangers qu’une action collective pourrait, elle, contenir, voire vaincre (Bernoux, 1990). Les communautés médicales se forment ainsi contre l’anonymat du capital, contre les groupes de cliniques et pour maintenir l’autonomie professionnelle.

21Les stratégies de contournement développées par les médecins rappellent la situation des cabinets d’avocats français, organisés jusqu’aux années 1970 selon un système artisanal, qui ont été confrontés, alors, à l’affirmation du pouvoir des « méga-firmes juridiques » caractérisées par la recherche d’une organisation du travail plus rationalisée (Karpik, 1995). Les problématiques soulevées à cette occasion (notamment sur la déchéance d’une « profession devenue business ») se rapprochent de la désillusion médicale issue de l’arrivée des groupes de cliniques.

22La Commission médicale d’établissement, créée par le législateur en 1991, a pour vocation de formaliser la communauté médicale dans une instance officielle dotée d’attributions spécifiques. Elle réunit l’ensemble des professionnels libéraux exerçant dans la clinique, à titre exclusif ou non. Cependant, les pouvoirs de la cme demeurent exclusivement consultatifs, et le périmètre large de cet organe ne doit pas laisser accroire l’idée d’une unité médicale tout entière regroupée derrière un président de cme. Le fonctionnement et le poids effectif de la cme sont variables et dépendent étroitement de la personnalité du président et du sens qu’il entend donner aux travaux réalisés par l’assemblée médicale. Le rôle de celle-ci, quand elle dépasse le fonctionnement d’une « simple chambre d’enregistrement » des décisions, reste limité ; celle-ci n’arrive pas toujours à réellement fédérer les intérêts souvent divergents, voire antagonistes des différentes composantes du corps médical pour parvenir à se prononcer d’une même voix sur les choix stratégiques et médicaux à développer dans l’établissement. La prétention du législateur, en instituant cet organe, qui ne repose pas toutefois sur une assise juridique solide et communément admise, a été de regrouper la communauté médicale entière et de la faire parler d’une seule voix. Il faut toutefois prendre soin de distinguer la cme comme un lieu institutionnel (dont l’exercice effectif des attributions qui lui sont conférées reste modeste et très variable) et un lieu d’action où des médecins peuvent se rassembler et, c’est le cas dans la clinique anonyme, utiliser la cme comme canal d’expression privilégié de la représentation minoritaire du capital. Alors, et seulement dans cette seconde configuration, la cme institutionnelle peut devenir une communauté médicale au sens de Denis Segrestin.

23L’analyse des nouvelles communautés pertinentes nécessite cependant de revenir sur le design organisationnel de la clinique privée. Par-delà la diversité des configurations, la clinique est en réalité une « structure transactionnelle » (Piovesan et Claveranne, 2003), dans le sens où elle associe plusieurs entreprises indépendantes et autonomes qui coopèrent dans une succession de transactions. L’architecture organisationnelle de la clinique repose ainsi sur l’assemblage d’une société d’exploitation, d’une société immobilière et d’une multitude d’entreprises détenues par les médecins. L’essentiel des ressources humaines participant à la production (en dehors des médecins eux-mêmes) est constitué des salariés de la clinique exploitation. Cette structure conduit à caractériser la clinique comme un « nœud de contrats » (Jensen, 1983).

24La complexité d’une telle structure provient du fait, d’une part, que les professionnels libéraux peuvent s’associer avec des confrères afin de contracter avec la clinique pour exercer leur activité au sein des locaux de cette dernière et, d’autre part, que ces groupes de médecins peuvent salarier eux-mêmes des personnels. Ces regroupements médicaux sont fondés principalement sur l’appartenance à une même discipline. Ces « communautés médicales », bien qu’indépendantes et autonomes, n’en restent pas moins relativement intégrées autour de la clinique exploitation (qui possède et entretient le plateau technique) et dans la structure transactionnelle.

25Si le ressort d’un tel investissement est nécessairement multiple et en grande partie contingent aux situations locales et personnelles des acteurs, la quête de meilleures conditions de travail demeure cependant un critère important d’association avec d’autres confrères dans un même établissement. En effet, alors que la réduction du nombre de médecins conjuguée à l’accroissement des normes d’exercice de la profession font peser de lourdes contraintes en termes de temps de présence et de garde, la mise en commun des compétences est perçue comme un moyen d’allègement des contraintes. Cette conception trouve un écho particulièrement favorable parmi les nouvelles générations de médecins à la recherche d’une meilleure conciliation entre la sphère domestique et la sphère professionnelle. Elle se trouve également sans doute renforcée par l’affaiblissement du statut historique du médecin dans la société.

26Mais d’autres critères ont poussé au développement de ces communautés. Les associations qui se créent se fondent sur l’appartenance à une même discipline. C’est entre orthopédistes que l’on se regroupe, voire entre chirurgiens si l’établissement n’est pas assez grand pour compter un nombre suffisant d’orthopédistes. La récurrence d’une même culture professionnelle, issue du long cheminement de la formation des médecins, facilite l’agrégation des médecins dans une communauté.

27Certaines disciplines se sont plus investies que d’autres dans ces communautés médicales. La chirurgie a été particulièrement active, comme la radiologie ou l’anesthésie. Les spécialités de la tête (ophtalmologie et orl notamment), plus récemment, ont participé à ce mouvement de regroupement. Cet investissement plus actif relève, il est vrai, de la nature des disciplines et de l’organisation du travail qui en est induite, des caractéristiques des tâches et activités (durée, fréquence, intensité, rythme).

28Comme le montre la sociologie de l’organisation, c’est par le partage d’une même logique d’acteurs que se fonde l’identité collective (Reynaud, 1982). Ce qui fonde dès lors la « communauté médicale », c’est la défense des caractéristiques de la profession médicale, en particulier son autonomie.

29Certaines communautés médicales parviennent même à s’ériger en « porte-parole » des membres du groupe. La communauté « urologie » parle au nom des urologues, la communauté « orthopédie » parle au nom des chirurgiens orthopédistes. Dès lors, les questions contractuelles (taux de redevance, modalités de calcul, locations immobilières) et stratégiques (projet médical, chiffre d’affaires) sont débattues non plus entre la clinique et le médecin (ce que semble pourtant indiquer la nature individuelle du contrat du médecin) mais entre la clinique et la communauté médicale.

30Le développement de ces formes d’action collective permet aussi de fonder un « groupe » qui peut regrouper plus d’une dizaine de praticiens de même discipline dans le cas d’un établissement de grande taille. Dès lors, la communauté profite aussi des effets de seuil lui conférant un avantage certain sur le marché local de la profession et la détention de parts de marché supérieures qui sont autant de promesses d’une rentabilité financière plus élevée.

31Les communautés disciplinaires n’ont pas toutes investi les mêmes structures juridiques. Si la société civile professionnelle (destinée à partager un exercice) ou la société civile de moyens (destinée à partager des moyens et équipements) demeurent les formules juridiques les plus choisies dans le cadre de groupements infra-organisationnels, d’autres formes ont été préférées par certaines disciplines. Par exemple, il semble que les chirurgiens orthopédistes se soient particulièrement investis dans la société de fait (du fait notamment de la souplesse des arrangements qu’elle permet entre deux associés). De nouvelles formules juridiques connaissent un engouement certain ces dernières années (notamment la société d’exercice libéral). Il serait intéressant de préciser les motifs de choix des professions pour telle ou telle structure juridique, compte tenu des critères patrimoniaux, fiscaux, juridiques, financiers.

32Finalement, l’essor de ces communautés médicales nous semble correspondre à la perte du sentiment d’appartenance à la clinique du fait de la perte de vitesse de la clinique éponyme au profit notamment de la clinique de groupe.

33Tout se passe alors comme si le médecin retrouvait son identité dans un réinvestissement dans d’autres communautés d’action collectives plus à même de lui apporter les ressources (affectives, sociales, financières, cognitives) qu’il recherche. La communauté médicale permet de consolider une indépendance et une autonomie professionnelle par le poids que peut représenter un collectif médical parlant d’une même voix. La mobilisation de la communauté médicale se construit pour préserver un statut d’indépendant, pour maîtriser un marché local, contre l’intrusion du gestionnaire.

34Cependant, ces communautés, comme la Commission médicale d’établissement, ont eu des effets limités par rapport à leurs objectifs. Au sein des groupes de cliniques, bien qu’en la matière une certaine diversité prévale, la participation des médecins aux réflexions stratégiques demeure réduite. Un encadrement fort est imposé par les directions des groupes sur les pratiques médicales en matière de tarifs (dépassement d’honoraire et secteurs) et le rôle des communautés médicales, malgré les efforts des médecins, reste fréquemment cantonné à la défense d’intérêts professionnels. Dès lors, puisque les communautés médicales n’ont pas permis aux médecins de reprendre la main sur les choix décisionnels des cliniques, les médecins ont imaginé de nouvelles modalités d’investissement collectif.

35L’aboutissement de la logique des professionnels médicaux désireux de protéger leur indépendance et de conserver la propriété de leur outil de travail est consacré par la rupture de la communauté médicale avec la structure transactionnelle dans laquelle elle se situait jusque-là. Les médecins se regroupent dès lors pour fonder une communauté d’action collective autonome et indépendante de la structure transactionnelle que nous appelons « communauté entrepreneuriale ». Cette dernière constitue ainsi le point final de l’investissement collectif du médecin parmi ses pairs au détriment de son investissement dans un établissement.

L'ÉMERGENCE DE LA « COMMUNAUTÉ ENTREPRENEURIALE »

36Si au début des années 1980, le rachat par des groupes ou des chaînes de cliniques semblait ne devoir entraîner, pour les médecins, que des conséquences favorables sur l’optimisation de l’usage des ressources et sur les équipements technologiques à acquérir par le biais de capacités d’investissements plus importantes, il est assez vite apparu de nouveaux éléments qui ont modifié fortement le paysage du point de vue des médecins.

37Ce qui semblait inéluctable à l’origine – la montée du groupe, l’impuissance des communautés médicales, la résignation des médecins dans la défense de leur profession – est aujourd’hui perçu par les médecins comme un phénomène éventuellement réversible. Par ailleurs, l’implication des médecins vis-à-vis d’un projet collectif apparaît aujourd’hui, dans un contexte de rareté des ressources médicales, comme un élément clé de la survie des cliniques privées dont est seule garante la communauté médicale d’un établissement, alors qu’il y a encore quelques années, cette responsabilité de nature stratégique semblait devoir incomber principalement aux seules équipes dirigeantes du groupe.

38Dans cette période récente, tout s’est passé comme si les médecins, après avoir admis qu’ils pouvaient se désengager des réflexions stratégiques et de gestion de leur établissement et donc devenir des « employés » du groupe, se sont trouvés confrontés assez rapidement à l’idée qu’ils devaient par eux-mêmes constituer des forces de stabilisation du système de production sous peine d’être entraînés par une conception inadaptée du management de la ressource et de la dynamique professionnelle.

39N’ayant plus de prise directe sur le devenir de leur établissement, les médecins s’activent aujourd’hui à formaliser des « stratégies disciplinaires » qui les aident à garder une certaine forme de contrôle sur le développement, dans leurs établissements, de leurs disciplines et des disciplines avec lesquelles ils sont en étroite interaction.

40Ces stratégies les conduisent à constituer une nouvelle forme de communauté pertinente – la « communauté entrepreneuriale » – afin de pallier tant l’échec de la communauté organisation dans laquelle il ne se retrouve plus que les insuffisances des communautés médicales, impuissantes à repousser les intrusions gestionnaires dans l’organisation des professionnels médicaux dans la clinique.

41La communauté entrepreneuriale se distingue aussi des formes traditionnelles de la mobilisation collective de la médecine libérale que sont le syndicat et la société savante. Alors que le syndicat s’inscrit dans un projet de défense des intérêts catégoriels et concentre notamment la « lutte » sur la recherche d’un rapport de force avec le régulateur du système de santé (notamment à propos des modalités financières de l’exercice médical), la société savante rassemble des professionnels mais à un niveau national et poursuit plutôt une stratégie de défense de « territoire disciplinaire » dans un contexte de concurrence interdisciplines. La « communauté entrepreneuriale » reprend ces arguments et les dépasse en les inscrivant dans une problématique locale et directement actionnable.

La traduction organisationnelle de la communauté entrepreneuriale

42La mise en œuvre de ces stratégies disciplinaires s’articule autour de la création ou de la (re)prise de contrôle capitalistique par les médecins d’un établissement monodisciplinaire, voire par la transformation d’un établissement pluridisciplinaire en un établissement monodisciplinaire. Ce type de structure se comprend dans des situations où l’offre de soins est dense et très concurrentielle comme dans les grandes agglomérations ou dans les régions du sud de la France. Il s’agit alors d’atteindre une taille assez grande (en nombre de praticiens) pour pouvoir jouer un rôle sur le bassin donné.

43Ce mode de regroupement rejoint l’exercice en clinique traditionnelle et le dépasse par l’approfondissement de la spécialisation ; il ne s’agit plus seulement d’organiser la chirurgie orthopédique, mais de segmenter la spécialité en sous-spécialités : la chirurgie de la main, de l’épaule, des membres supérieurs et inférieurs.

44La génération actuelle de médecins constitue un retour à la situation initiale dans le sens où le médecin passe d’un statut d’opérateur au sein de la clinique (sans participation au capital ou avec une participation minoritaire) à un statut d’entrepreneur. Dans ce cadre-là, des médecins de même spécialité se regroupent pour former une équipe spécialisée et deviennent de véritables entrepreneurs au sens schumpetérien du terme.

45De façon purement théorique, on pourrait même imaginer que la mise en œuvre de ce modèle puisse s’effectuer « hors les murs », c’est-à-dire sans recours à un établissement fondateur. Dans ce cas, les médecins deviennent des « entrepreneurs nomades », organisés le plus souvent en sociétés civiles professionnelles, en sociétés civiles de moyens, voire en sociétés de fait et plus récemment en sociétés d’exercice libéral, naviguant de plateaux techniques en plateaux techniques selon des critères qu’ils ont choisis. Ils vendent leur force de travail quel que soit le statut de l’établissement de santé : public, privé ou privé participant au service public hospitalier. Ce mode de regroupement se pratique déjà dans certaines disciplines très mobiles (anesthésie, pneumologie) et dans certaines régions du sud de la France.

46Ainsi, lors d’une recherche intervention dans une clinique privée dans une ville du sud de la France, nous avons pu constater que le marché de la pneumologie est détenu par un groupe de spécialistes libéraux autonomes et indépendants des établissements dans lesquels les pneumologues interviennent. L’offre de soins est ainsi structurée par la stratégie de cette communauté entrepreneuriale et non plus par les orientations du régulateur public (par le biais des schémas régionaux d’organisation sanitaire) ou par les choix stratégiques des établissements de santé. La communauté se comporte alors comme un fournisseur de prestations à des clients que sont les établissements. Les choix de s’implanter dans une structure reposent sur des mobiles financiers et d’effet de masse.

47Jean-Daniel Reynaud soulignait que les nouvelles communautés se formaient toujours sur des héritages du passé : « Une communauté nouvelle, sauf cas exceptionnel, n’est pas une belle construction cohérente. Elle utilise les pièces et les morceaux hérités du passé, elle retisse comme elle peut le tissu des liens communautaires. Elle est un ravaudage ou un bricolage, réutilisant à des fins nouvelles des morceaux de charpente anciens » (Reynaud, 1997, p. 86).

48Le développement de la communauté entrepreneuriale repose à cet égard sur les anciennes formes d’action collective des médecins qu’ils ont réinvesties différemment en les inscrivant dans une dynamique stratégique plus active. Alors que ces « communautés » ont joué jusqu’à présent le rôle d’organes de résistance au délitement du lien social et de la cohésion médicale de la clinique artisanale, le réinvestissement des médecins dans ces formes suppose de les doter de nouveaux rôles représentants pour ces derniers une « reprise en main » de leur carrière professionnelle et du devenir de la dynamique disciplinaire.

49La « communauté entrepreneuriale » ne se superpose pas complètement à la « communauté médicale » décrite plus haut bien que ces deux formes d’action collective soient fondées sur le regroupement de professionnels d’une même discipline. La différence repose en réalité sur le degré d’intégration de la communauté à la clinique. La communauté médicale reste intégrée à la clinique (malgré son indépendance juridique) dans le cadre de la succession de transactions qui les lient. La communauté entrepreneuriale n’est plus intégrée dans une chaîne de transactions exclusives.

50Le concept de « communauté entrepreneuriale » présente des parentés avec la notion de clan telle que William Ouchi (1980) a pu la formaliser. Au-delà des aspects culturels internationaux liés à la spécificité du Japon et de son économie (marché du travail, système de la carrière, relation d’emploi), Ouchi souligne la spécificité des organisations reposant sur des logiques claniques : confiance, intimité, fidélité aux valeurs communes du groupe, prise de décision consensuelle. Le clan constitue dès lors une forme organisationnelle originale – ni hiérarchie ni marché – qui a pour singulier paradoxe de conjuguer forte socialisation et autonomie des acteurs.

Les ressorts de la communauté entrepreneuriale

51La motivation de la masse critique nécessaire à atteindre pour survivre a été mise en œuvre de façon très importante lors des restructurations des grands groupes de l’hospitalisation privée qui ont ainsi initié la « chasse aux économies d’échelles ».

52Suivant un mécanisme bien étudié par la théorie de la dépendance envers les ressources (Pfeffer et Salancik, 1978), les cliniques se sont engagées depuis quelques années dans une recherche de la taille critique en ce qui a trait au nombre de praticiens libéraux et mettent en place des dispositifs visant à acquérir et protéger les ressources humaines médicales.

53Nous avons pu observer cette dynamique au cours d’une de nos recherches interventions. Dans une grande agglomération du centre de la France, l’orthopédie était jusqu’à très récemment concentrée majoritairement sur une clinique privée de renom, le reste de l’activité étant partagé entre plusieurs autres établissements de santé, publics et privés.

54Mais le jeu et les rapports de force ont été modifiés lorsqu’un grand groupe de l’hospitalisation privée a décidé de rapidement développer sa part de marché en chirurgie orthopédique en débauchant notamment deux des cinq chirurgiens de la clinique spécialisée.

55Cette dernière a, en réaction, recruté sept nouveaux chirurgiens orthopédistes afin de contrecarrer la dynamique du groupe et d’atteindre avant lui la masse critique optimale. Pour le médecin représentant cette clinique, il s’agit bien ici de maîtriser la ressource rare. L’équation de cette restructuration s’est écrite de la façon suivante selon ses propres mots : « 5-2+7=10. » On voit bien ici que ce qui importe, c’est de faire venir des praticiens dans les spécialités exercées dans l’établissement.

56La logique de maîtrise des ressources médicales est d’autant plus difficile à mettre en œuvre que les ressources sont rares, c’est-à-dire que ces disciplines sont en pénurie. C’est le cas par exemple de la chirurgie digestive choisie par très peu d’internes lors des récentes promotions. Ironiquement, cette dynamique a été et est reprise aujourd’hui par les cliniques détenues par les médecins, voire par les médecins eux-mêmes lorsqu’ils se transforment en véritables « entrepreneurs de santé ».

57Dans ce contexte, la capacité d'attraction des cliniques et la fidélisation du corps médical constituent des facteurs critiques pour la survie et le développement de l’établissement. Dans ce cadre-là, il semble que le modèle de la clinique mono-activité, spécialisée dans une discipline déclinée ensuite par praticien selon une logique d’hyper-segmentation, soit une voie de développement particulièrement pratiquée par les cliniques privées possédées par des médecins. Ces établissements offrent des avantages attractifs pour les médecins libéraux.

58Plusieurs raisons poussent aujourd’hui les médecins à développer de telles stratégies d’investissement dans ces « communautés entrepreneuriales » :

  • quitter une situation de dépendance et de contrôle par la clinique — les jeunes médecins investis dans ces structures parlent de « clinique du bonheur » ;
  • se regrouper entre praticiens de même spécialité souvent formés à la même école et ainsi cultiver un sentiment d’appartenance à une équipe ;
  • exercer une attraction forte pour les jeunes médecins dans un contexte de rareté des ressources et de pénurie dans certaines disciplines médicales ;
  • former un pôle d’activité qui répond aux ratios minima de praticiens pour exercer une activité médicale dans des conditions acceptables de qualité et de sécurité ;
  • maîtriser les parts de marché dans un bassin donné en érigeant des barrières très fortes à l’entrée.

59À ce sujet, soulignons que l’apprentissage médical relève d’un compagnonnage propre à développer le sentiment d’appartenance à un groupe, à une « école ». Formé par un « maître », le disciple inspire à rester membre de l’école. Si d’autres critères peuvent constituer des variables dans les choix que réalise le jeune médecin dans son entrée dans la carrière – intérêt technique pour une pratique particulière de la chirurgie (maîtrise d’une innovation technologique, goût pour une pathologie « rare » ou un organe « noble »), intérêt économique (perspective de croissance rapide des revenus), intérêt scientifique (pratique de l’enseignement et de la recherche), recherche d’harmonisation entre vie de famille et vie professionnelle (au moment où ils ont à « faire des choix », ces jeunes chirurgiens ont déjà une trentaine d’années, sont souvent installés en couple et ont des enfants) –, il nous semble que le désir d’appartenir à une communauté constitue un motif hiérarchisant dans les voies que le jeune médecin peut emprunter.

60L’arrivée d’investisseurs non médicaux dans le monde des cliniques, associée à la chute de la clinique éponyme et la montée en puissance des groupes, aura réussi à faire évoluer les praticiens libéraux vers une conscience renforcée de l’importance du rôle qu’ils doivent jouer. La menace, plus fantasmée que réelle, de la prise du pouvoir stratégique par le groupe, conjuguée à une rareté de la ressource médicale, a contribué à faire émerger des stratégies disciplinaires, qui consistent ainsi à ; renforcer sur un même site les équipes ; essayer de regrouper dans une même société d’exercice un plus grand nombre de médecins de même discipline, soit au titre d’associé, soit au titre d’invité ; tenter de tisser des liens de complémentarité plus étroits entre spécialistes de la même discipline appartenant à des établissements ou des groupes différents ; renforcer les associations disciplinaires de formation et d’échange de savoir.

61Il nous semble en définitive que la « communauté entrepreneuriale » se construit comme un retour à la source des fondements de la profession médicale. Alors que les communautés médicales ne parvenaient que difficilement à préserver l’autonomie et l’indépendance et avaient cédé sur la propriété de l’outil de travail, la « communauté entrepreneuriale » correspond à une stratégie de ré-accession à la propriété de l’outil de travail (le médecin entrepreneur redevient maître de l’entreprise dans laquelle il travaille) et de réaffirmation de l’autonomie professionnelle.

CONCLUSION

62Certains spécialistes libéraux sont en train de se constituer en vrais « entrepreneurs de santé », transformant de façon assez innovante la question de l’entité sur laquelle le chercheur doit poser son regard pour parler des restructurations.

63Les établissements ne sont donc probablement pas les seules catégories d’analyse pour parler des restructurations dans le secteur hospitalier privé. À l’avenir, les restructurations disciplinaires au travers des regroupements de médecins de même discipline, au travers des nouvelles formes d’alliance et de complémentarité qu’ils développent entre eux et avec les disciplines avec lesquelles ils interagissent principalement, constitueront un élément central pour analyser et comprendre les métamorphoses du système de santé.

64Ces éléments apportent un éclairage supplémentaire aux configurations que nous avions pu élaborer (Piovesan, 2003). Jusqu’à présent, trois configurations stables avaient été identifiées (clinique villa, clinique éponyme, clinique anonyme) et un modèle de développement, non déterministe, avait schématisé à grands traits l’évolution des cliniques depuis l’après-Seconde Guerre mondiale. Le développement de la « communauté entrepreneuriale » signe sans doute l’émergence d’un nouvel idéal type dont on ne peut prédire aujourd’hui la stabilité et encore moins la pérennité.

65Il reste bien sûr à documenter cette re-naissance du médecin entrepreneur, à montrer l’impact de la démographie et de la sociologie médicale sur l’émergence de cette forme organisationnelle et à analyser comment ces disciplines se structurent et négocient leur intervention au sein des cliniques. Quel succès pourra avoir cette forme d’exercice auprès des jeunes médecins ? Quelles seront ses conséquences sur l’offre de soins ? Comment situer le rôle des médecins intérimaires ? Telles sont quelques-unes des questions que posent ces communautés.


Le texte seul est utilisable sous licence Licence OpenEdition Books. Les autres éléments (illustrations, fichiers annexes importés) sont « Tous droits réservés », sauf mention contraire.