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L’hôpital en restructuration

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Annick Valette
, 
Damien Contandriopoulos
, 
Jean-Louis Denis
, 
et al.

Partie 3. Restructurer avec ou en dépit de la clinique : le professionnel dans sa communauté de pratiques

Restructurer avec ou en dépit de la clinique : le professionnel dans sa communauté de pratiques

Annick Valette

Texte intégral

1Comprendre les processus de restructuration nécessite à un moment donné d’ouvrir « la boîte noire » des professionnels, source de structuration, de restructuration ou de déstructuration.

2Par professionnels, nous entendons ici principalement les médecins. Le personnel paramédical est remarquablement absent des textes de recherche. Quand il en est fait mention, il est intégré au monde de la clinique par opposition à celui de l’administration. Plus récemment, il réapparaît en France comme au Québec sous la forme « d’effectif manquant » amené à jouer un rôle de facteur déclenchant ou limitant des projets stratégiques des établissements.

3Les deux textes présentés portent des regards différents sur le professionnel. Le texte français examine la relation entre le médecin, la technologie et le capital financier dans un contexte où les professionnels ont une autonomie stratégique puisqu’ils travaillent dans des établissements privés. Ils apparaissent comme des entrepreneurs mais toujours aux prises avec une communauté de pairs. Le texte suit les bouleversements de la structure formelle des cliniques privées sous l’effet d’une action conjuguée de la rationalité gestionnaire et de la rationalité clinique. Le texte québécois regarde le médecin, organisateur de sa pratique clinique, dans ses relations avec son collectif de travail. Les réorganisations plus formelles peuvent lui échapper et provoquer une dichotomie entre la structure profonde de production et la structure formelle ou, au pire, une déstructuration des compétences collectives étroitement tissées.

4Des traitements différents peuvent être faits de la place du professionnel dans le processus de restructuration. Nous en proposons trois.

5Le premier est conforme à la place attribuée au médecin dans le modèle organisationnel de la bureaucratie professionnelle. Le fondement de l’organisation est l’activité des médecins. Les changements sont induits par les évolutions de leurs projets professionnels et des conditions requises pour leur pratique. L’administration joue alors un rôle support qui met en forme et négocie au mieux les moyens de ces transformations. Le texte québécois et le texte français, pour partie, mettent en scène cette représentation du professionnel. L’un insiste sur le rôle du collectif de professionnels qui détermine les modes de coordination et de division du travail qui lui sont propres et représentent « la structure profonde » de l’organisation. L’autre met en avant l’importance de l’accès à la technologie qui peut conduire à modifier les structures des établissements. La recherche d’une certaine intensité de pratique médicale, la coopération avec des services plus spécialisés ou « avals » pour ajuster la pratique aux compétences spécifiques sont d’autres ressorts. Le changement est alors plutôt incrémental et amorcé par ce que nous avons appelé une restructuration des échanges. L’innovation organisationnelle est au service de la préservation de l’activité et de l’identité professionnelle. Le texte français pointe « des réussites » : les restructurations des cliniques privées épousent cette dynamique professionnelle. Le texte québécois met en garde contre les risques qu’il y a à ignorer cette dynamique.

6Le deuxième traitement met en scène un professionnel extérieur au projet de restructuration. La restructuration est le fait de la direction de l’établissement ou du conseil d’administration qui répond à des attentes des tutelles. Le levier d’action est le changement des structures formelles. L’objectif en est la recherche d’économies d’échelle, la suppression de doublons, ou le respect de normes de qualité et de sécurité (taille critique, ratios d’encadrement) qui ne relèvent pas de la stricte pratique clinique. Ces changements peuvent même être contraires à l’intérêt des professionnels, remettre en cause les conditions de leur pratique, voire même la dégrader. Ces changements ne peuvent toutefois se faire en opposition au professionnel. Il intervient alors dans un second temps, comme acteur avec lequel il faut négocier pour rendre le projet de changement possible. Le projet initial devra être adapté, traduit en projet clinique pour intéresser les professionnels. Beaucoup de récits de restructuration, qu’ils soient français ou québécois, mettent en scène des professionnels dans cette position. Si le processus ne peut s’engager sans eux, l’implication de tous n’est pas nécessaire. Les changements de pratiques, de territoires, de pouvoirs, de normes professionnelles induits par ces restructurations génèrent alors inéluctablement des résistances, du conflit, voire « des épreuves de renégociation identitaires » (Cauvin et al., 2002) d’autant plus importantes que ces changements ne sont pas toujours logiques pour ces professionnels.

7Le professionnel peut enfin être considéré comme « multi-casquettes », par exemple médecin et propriétaire, médecin et entrepreneur. Le texte français illustre cette position. Le comportement du professionnel dans les restructurations n’est pas uniquement guidé par son projet clinique. On peut faire l’hypothèse que la dynamique de restructuration est portée par un ensemble de facteurs exogènes ou endogènes qui poussent à privilégier l’un ou l’autre des rôles à un moment donné. Toutefois, la structure ainsi transformée doit rester compatible avec la co-existence des autres rôles. Il serait intéressant de poursuivre l’analyse des procédures d’arbitrage entre les logiques en regardant par exemple l’action de médecins qui sont aussi dirigeants. Absents du système public français, ils sont plus nombreux au Québec. Les dirigeants des deux chu en cours de fusion, le chum et le chu McGill, sont tous deux médecins et font suite à des dirigeants « managers ». On pourrait imaginer que leur connaissance intime des structures d’échange leur permet de proposer des structures formelles en meilleure adéquation avec les pratiques et les projets cliniques des professionnels.

© Presses de l’Université de Montréal, 2005

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