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L’hôpital en restructuration

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Annick Valette
, 
Damien Contandriopoulos
, 
Jean-Louis Denis
, 
et al.

Partie 2. Quand gérer c’est changer : le rôle du directeur en question

Quand gérer c'est changer : le rôle du directeur en question

Annick Valette

Texte intégral

1Si le directeur d’établissement est un acteur incontournable de la restructuration parce qu’il endosse souvent le rôle de chef de projet, rien ne dit que son action soit déterminante tout au long du processus ni qu’elle doit être conforme aux orientations de la politique régionale. C’est en substance le message livré par les deux textes proposés ici. Dans tous les cas, le dirigeant devra composer avec une variété d’acteurs clés aux logiques multiples et lui-même faire face à des impératifs souvent contradictoires et ce, indépendamment du contexte national dans lequel il travaille. Toutefois, dans les deux sociétés, la gestion du changement est progressivement considérée comme une tâche fondamentale du métier de directeur.

2La réflexion sur le changement des structures des établissements et l’évolution des modes de régulation ne se sont pas accompagnées jusqu’à aujourd’hui de changements du statut des dirigeants. Membre d’un corps, fonctionnaire, le directeur d’un hôpital public en France suit une formation de deux ans à l’École nationale de la santé publique et s’engage ensuite à travailler dix ans dans le secteur public. Faire carrière nécessite à la fois d’accepter une mobilité géographique et de prendre la direction d’hôpitaux de taille de plus en plus importante. Il est nommé par le conseil des ministres après avis du conseil d’administration de l’établissement. Sa rémunération de base est inférieure à celle des médecins. Une notation administrative permet l’avancement et le calcul d’une prime de service. Des réflexions en cours sur l’évolution du statut des directeurs pourraient conduire à l’instauration d’un lien plus direct entre les arh et les directeurs (délégation de nomination, évaluation), à l’ouverture du corps pour répondre aux directives européennes et aux vacances de postes, à une reconfiguration de la carrière. F.-X. Schweyer (1999) mentionne qu’un chef d’établissement se représente comme un stratège qui oriente la politique de l’établissement à moyen et long terme, positionne l’hôpital en relation avec les établissements voisins, recherche la complémentarité. Si l’exigence de restructuration n’est pas mentionnée en tant que telle, la recherche de complémentarité apparaît bien comme une action incontournable, constitutive du rôle d’un directeur. La stratégie s’entend aussi comme la définition d’orientations et de développement de l’hôpital en interne, par exemple la mise en place d’une démarche qualité pour l’accréditation, l’animation, la mise en cohérence pour écrire le projet d’établissement. Les conditions de la pratique sont toutefois très différentes selon les établissements, gérer un hôpital en milieu rural de 50 lits ou un chu de 1500 lits, ce n’est pas faire le même travail, leurs pratiques collectives (syndicales ou autres) sont faibles. L’isolement fonctionnel des établissements est important.

3Au Québec, le directeur général d’un établissement de santé est choisi par le conseil d’administration de l’établissement. Il signe un contrat avec l’établissement et n’a pas un statut de fonctionnaire. Son contrat peut ne pas être renouvelé. En cas de problèmes ou de disfonctionnements, un établissement peut être mis sous tutelle par le ministère de la Santé et des Services sociaux, ce qui a pour conséquence de nommer un administrateur et de retirer à son titulaire la fonction de directeur. Le traitement des directeurs généraux est jugé inférieur à leurs collègues du secteur privé. Des améliorations sensibles ont toutefois été apportées dans les récentes années. La rémunération d’un directeur général va varier en fonction de la taille de l’établissement et de l’expérience. Il est difficile de savoir exactement la marge de manœuvre existante pour négocier à la hausse le traitement d’un directeur général. Comme en France, il y aura besoin dans les prochaines années de renouveler une part importante des cadres du réseau de la santé dû au vieillissement de la main-d’œuvre et aux nombreuses retraites qui s’annoncent. Des problèmes de recrutement se font déjà sentir. Il est probable que la pénurie qui s’annonce soit un facteur significatif dans l’amélioration des conditions de travail des directeurs généraux dans le futur. Le parcours de formation des directeurs est variable. Les universités leur portent actuellement un intérêt de plus en plus grand. Il y a une hiérarchie implicite parmi les directeurs généraux. Les directeurs généraux de grands établissements ont tendance à se distinguer de leurs collègues. De même, les directeurs d’hôpitaux développent probablement une solidarité plus grande entre eux qu’avec les directeurs d’autres catégories d’établissements de santé (ex. : centres de réadaptation, centres locaux de services communautaires...).

4Les deux textes présentés ci-après font l’hypothèse que le dirigeant peut avoir un rôle actif dans le processus de restructuration, même si ce rôle est relativisé. S’il n’y a pas de doctrine gestionnaire sur ce que pourrait être une conduite rationnelle a priori, est tout de même présente l’idée que le dirigeant peut chercher à avoir des pratiques appropriées, à mener une gestion du changement « sur mesure ». C’est en tout cas la manière dont chercheurs et praticiens se représentent le rôle de dirigeant, même si l’idée même de conduite de changement peut être discutée.

5Le texte québécois déconstruit la figure du dirigeant en privilégiant la notion de leadership collectif. Il suggère que la dynamique du changement repose sur plusieurs individus aux sphères d’actions et de pouvoir différents, entretenant entre eux des relations en perpétuelles redéfinitions. Si le texte français ne mobilise pas cette notion, ceci ne veut pas dire qu’elle n’est pas un élément déterminant des processus de restructuration. Ainsi, le rapport du géres (gères, 2002) souligne que les fusions sont toujours menées par le directeur, le président de la cme représentant les médecins et le président du C.A. Ils sont complémentaires et doivent eux-même trouver des relais auprès de l’équipe de direction, de l’encadrement, des differents élus locaux et des syndicats. C’est bien d’une coalition stratégique dont on parle ici.

6Le texte français insiste sur la gestion des paradoxes à laquelle se trouve confronté le directeur et sur la double référence dans laquelle s’inscrivent ses actions : référence au service public, au rôle de représentant de l’État d’un côté, au statut de chef d’établissement travaillant avec un conseil d’administration doté d’intérêts spécifiques de l’autre. C’est la question de la gouvernance qui est ici posée. C’est une gouvernance double, de l’État et du conseil d’administration, reposant sur des mécanismes de délégation et d’évaluation différents et surtout peu clairs. Apparaît alors avec force la question du sens de ces opérations : pourquoi restructurer en l’absence d’évaluation des retombées positives et négatives, d’incitations fortes, de reconnaissances dans les carrières... La question du sens et de l’incitation semblent se poser avec moins d’acuité au Québec : les contraintes budgétaires plus fortes, les représentations « citoyennes » dans les instances de décisions, en sont peut-être la raison.

© Presses de l’Université de Montréal, 2005

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