3. Régionaliser pour restructurer au Québec
p. 59-80
Texte intégral
1Ce chapitre1 se donne trois objectifs complémentaires : proposer une description des structures de gouvernance régionale du système socio-sanitaire québécois, esquisser une analyse des processus par lesquels des structures de gouvernance nouvellement instituées en arrivent à acquérir de la légitimité et à développer leurs capacités d’action, s’interroger sur les effets macro-systémiques de l’instauration de ces nouvelles structures. Ces objectifs nous semblent particulièrement pertinents dans un contexte où relativement peu d’attention a été portée sur la dynamique qu’implique la mise en place de nouvelles structures de gouvernance comme moyen de renouveler la régulation des administrations publiques.
2Au cours des dernières décennies, le domaine de l’administration publique a été profondément modifié. La volonté de diminuer les dépenses publiques conjuguée à la vogue d’idéologies centrées sur la maximisation de la productivité (Ferlie et al., 1996) ont entraîné une série de restructurations majeures au sein des administrations publiques de la majorité des pays. Le processus de régionalisation des systèmes socio-sanitaires du Canada doit être compris dans ce contexte global. Par régionalisation, nous entendons ici la mise en place de nouvelles structures organisationnelles visant à améliorer la gouvernance sur le plan intermédiaire (Denis, 1999 ; Denis et Valette, 2000). Même si certains assimilent régionalisation et décentralisation, il est généralement accepté de considérer la régionalisation comme une combinaison de centralisation et de décentralisation. En effet, si la régionalisation s’apparente à une décentralisation du point de vue du central, elle s’apparente au contraire à une centralisation du point de vue des institutions locales (Dorland et Davis, 1996 ; Canadian Medical Association, 1993). De manière générale, les politiques de régionalisation au Canada se sont accompagnées de quatre objectifs : un contrôle des coûts, une plus grande imputabilité décisionnelle, une prise en compte de logique populationnelle dans l’organisation des services et une démocratisation des processus décisionnels.
3Comme nous l’argumentons dans ce chapitre, la création de nouvelles instances de gouverne régionale nous apparaît comme un processus complexe et éminemment politique qui peut effectivement permettre d’insuffler plus d’adaptabilité et de flexibilité au sein des institutions publiques. En revanche, précisément parce qu’il s’agit de processus politiques, la capacité à atteindre ces objectifs et à assurer leur pérennité dépendra d’un certain nombre de conditions que nous nous proposons d’aborder. Une piste pour ce faire est d’analyser comment les structures de gouvernance nouvellement instituées au niveau régional réussissent à remplir leur rôle et à développer leurs capacités stratégiques. C’est ce que nous proposons de faire ici à partir de l’analyse des modes de gouverne de trois Régies régionales de la santé et des services sociaux (rrsss) au Québec. Dans un premier temps, nous présentons très rapidement les bases théoriques sur lesquelles repose cette analyse. Dans un deuxième temps, nous proposons une analyse fine des modes de gouverne mis en œuvre dans trois régions du Québec. Finalement, nous tirons quelques leçons plus générales sur les conditions nécessaires à une re-dynamisation des structures de gouverne publique.
CADRE THÉORIQUE
4Depuis le début des années 1990, les débats au sujet de la réorganisation des systèmes publics de gestion ont été structurés autour du concept de gouvernance. Il existe de nombreuses définitions de ce terme (Chevalier, 1996 ; Kooiman, 1993 ; March, 1992) mais toutes tournent autour des trois problématiques complémentaires que sont la production d’une convergence entre différents acteurs et organisations, la redistribution de pouvoir dans des champs sociaux et organisationnels hétérogènes et l’appropriation d’une légitimité suffisante pour agir au nom de la collectivité. En nous inspirant de March (1992), nous définissons ici la convergence comme la capacité pour les individus, les groupes ou les organisations à trouver des compromis collectifs au sujet de décisions ou d’actions. En revanche, cela ne signifie pas qu’il existe un consensus unanime à ce niveau. La redistribution de pouvoir est définie, à la suite de Hinings et Greewood (1998), comme une modification dans la capacité des acteurs d’influencer les règles décisionnelles et les arrangements organisationnels en fonction de leurs propres valeurs et intérêts. Finalement, en nous inspirant de Suchman (1995), nous définissons ici la légitimité comme étant la perception par laquelle les actions d’une entité sont vues comme désirables ou appropriées en fonction d’un système de références normatives socialement structurées.
5Nous avons choisi d’analyser des transformations de la gouverne régionale impliquées par la régionalisation de l’administration du système socio-sanitaire du Québec. Ce travail empirique s’appuie sur l’utilisation de trois idéaux types d’action collective qu’implique la création d’une structure de gouvernance régionale (Denis et al, 2000b, 1998 ; Denis, 1999 ; Denis et Valette, 1998a, 1998b, 2000). Avant d’entrer dans l’analyse des cas, nous proposons de brièvement décrire ces modèles.
Le modèle de la délégation
6Le modèle de la délégation repose principalement sur une approche économique du comportement organisationnel liée aux théories de l’agence (Barney et Hesterly, 1996 ; Donaldson, 1990). Il propose une perspective qui vise à contrôler les comportements opportunistes dans le contexte où un principal délègue à un agent des fonctions ou des responsabilités. Cet agent est par ailleurs celui jugé le mieux placé en termes de compétences ou de position pour atteindre les objectifs voulus. Cette délégation implique forcément un transfert de risque à l’agent qui pourra être tenu responsable des difficultés d’exécution. Parce qu’il y aura inévitablement une asymétrie d’information entre celui qui met en œuvre la décision (l’agent) et celui qui lui délègue cette tâche (le principal), le modèle de la délégation met l’emphase sur le développement de mesures de performance pour superviser les comportements et sur la mise en place d’incitatifs pour réduire le risque de comportements opportunistes (Eisenhardt, 1985). Par ailleurs, la formulation de mandats réalistes qui favorisent effectivement l’atteinte des objectifs organisationnels est aussi problématique (Girin, 1995). Il s’agit donc ici d’un modèle dynamique qui conçoit les relations inter-acteurs comme hiérarchiques et formelles mais où la capacité de contrôle du principal est limitée, ce qui permet à l’agent de conserver une certaine autonomie.
7Selon un tel modèle, les questions de gouverne régionale portent essentiellement sur le potentiel et les limites de la délégation de responsabilité par le biais de la formulation de mandats. La valeur ajoutée de ce fonctionnement dépend de la capacité des instances régionales de traduire les responsabilités générales confiées par le central en objectifs précis qui peuvent être mis en œuvre au niveau local. Dans ce modèle, la convergence signifie donc avant tout la conformité avec les intentions et les politiques du palier central. La redistribution de pouvoir découle, elle, du principe de subsidiarité. Les instances intermédiaires et locales obtiennent du pouvoir en fonction de leur capacité relative à mettre en œuvre efficacement les desseins du central. La légitimité dépend de l’acceptabilité perçue des positions du central. Plus les instances locales perçoivent les positions du central comme légitimes, plus la légitimité des instances intermédiaires s’en trouvera augmentée et leur tâche s’en trouvera facilitée.
Le modèle interactif
8Ce deuxième modèle s’appuie sur une interprétation politique du comportement des acteurs et des organisations. Ceux-ci possèdent des ressources qu’ils utilisent stratégiquement pour atteindre leurs objectifs en situation d’interdépendance (Crozier et Friedberg, 1977 ; Benson, 1975). Parce qu’ils sont forcés de maintenir des relations d’échange, les acteurs et les organisations acceptent de se conformer à certaines contraintes et à des règles collectives. En revanche, tous les acteurs n’ont pas les mêmes atouts pour exercer une influence et atteindre leurs objectifs. Les acteurs vont ainsi utiliser différentes tactiques pour orienter le déroulement des jeux stratégiques en cours en fonction de leurs intérêts propres (Pfeffer et Salancik, 1978 ; Pfeffer, 1992). La conception implicite du pouvoir dans ce modèle est pluraliste au sens où tous les acteurs et toutes les organisations possèdent des atouts leur permettant potentiellement de développer des stratégies pour modifier leur position ou la distribution du pouvoir dans le champ. Ces acteurs sont finalement perçus comme étant constamment à la recherche d’une plus grande autonomie et en train d’éviter autant que possible les contraintes et les dépendances.
9Selon un tel modèle, les questions de gouverne régionale portent essentiellement sur la structuration régionale des jeux stratégiques. Dans ce modèle, le palier central délègue un pouvoir discrétionnaire aux instances régionales en présupposant que les meilleures politiques sont le fruit de négociations décentralisées. Ici la convergence est le produit d’une orientation générale, d’un consensus négocié, qui se dessine par le biais des interactions politiques. La redistribution de pouvoir est la conséquence à la fois des processus de négociation, des stratégies adoptées par chacun des acteurs impliqués et des modifications dans l’environnement externe. L’instance régionale de gouverne va directement tenter d’influencer les relations de pouvoir et l’équilibre des négociations en utilisant des tactiques comme le contrôle de la ligne d’action, l’imposition de règles de négociation, etc. Finalement, selon ce modèle, la légitimité d’une nouvelle instance de gouverne découle de la conviction qu’ont les acteurs d’être réellement partie prenante au processus décisionnel alors que dans le même temps, cette instance doit avoir à la fois les compétences et une légitimité suffisantes pour contrôler les jeux stratégiques des acteurs dominants.
Le modèle démocratique
10Le troisième modèle, baptisé démocratique, s’appuie sur la théorie de la délibération publique et sur une perspective institutionnelle d’analyse des politiques (Bohman, 1996 ; Habermas, 1989 ; March et Olsen, 1995). Selon ce modèle, les organisations sont des biens publics dont la responsabilité est de développer la participation politique. Ce sont des instruments permettant la démocratisation de la société. Cette perspective reconnaît que les capacités à faire valoir ses préférences ne sont pas également distribuées, ce qui engendre des inégalités persistantes entre les citoyens et entre les groupes sociaux. Dans ce contexte, les organisations peuvent contribuer à la reproduction des inégalités ou, au contraire, contribuer à instaurer des politiques inclusives qui permettent à un ensemble plus hétérogène d’acteurs de s’exprimer (Hirschman, 1970).
11Selon un tel modèle, les enjeux de gouverne régionale portent essentiellement sur la création de structures et de processus qui contribuent à une démocratisation de la société. L’origine de la convergence découle, dans ce modèle, de l’expression d’un éventail de points de vue large et diversifié dans un contexte ouvert et délibératif. Pour favoriser la redistribution de pouvoir, les instances régionales doivent mettre en œuvre des structures et des processus qui stimulent la participation tout en limitant le risque d’une domination indue par certains groupes ou acteurs puissants. La légitimité de l’instance régionale découle de la plausibilité que les processus de délibération ne soient pas biaisés et de sa capacité à mettre en œuvre les politiques ainsi produites par la volonté populaire. La prédominance des arrangements organisationnels formels dans ce processus est moins nette que dans les deux autres modèles puisque ici les organisations formelles ne sont que des instruments pour mettre en œuvre des politiques élaborées démocratiquement.
CONTEXTE ET DONNÉES
12Neuf des dix provinces canadiennes ont régionalisé l’administration de leur système socio-sanitaire. Ce processus de régionalisation a pris des formes différentes suivant les provinces puisque certaines (par exemple l’Alberta ou la Saskatchewan) ont choisi de supprimer l’autonomie des organisations locales et de transférer directement ces responsabilités au provincial.
13Le Québec a été la première province canadienne à régionaliser une partie de l’administration de son système socio-sanitaire dans les années 1970 à la suite des recommandations du rapport Castonguay-Nepveu. Ce processus a ensuite été accéléré au début des années 1990 à la suite du dépôt du rapport Rochon. Jusqu’à présent, 18 Régies régionales reçoivent un budget fixe pour financer tous les services médicaux et socio-sanitaires dans leur région en dehors de la rémunération des médecins qui reste une responsabilité provinciale. C’est donc le palier régional qui était chargé d’allouer les budgets aux institutions locales. En juin 2001, le gouvernement québécois a profondément modifié une première fois le fonctionnement des Régies ainsi que les liens entre les paliers régionaux et central. À la suite de la victoire du Parti libéral au printemps 2003, une seconde réforme majeure est en train d’être mise en œuvre. Cette réforme devrait à terme signifier la disparition des Régies régionales ou au moins un transfert significatif de leurs prérogatives directement au niveau des institutions de production de soins. Les données à la base des études de cas présentées ici ont dans leur grande majorité été collectées avant ces deux réformes. Nous croyons toutefois que les phénomènes analysés ici sont assez généraux pour présenter un intérêt, même après la modification du contexte d’étude. Jusqu’à l’été 2001, les rrsss n’étaient formellement imputables face au palier central que par le biais de la Commission des affaires sociales, c’est-à-dire un comité parlementaire composé de quelques députés représentant les deux principaux partis au gouvernement. Par ailleurs, la loi stipule que « La Régie régionale a principalement pour objet de planifier, d’organiser, de mettre en œuvre et d’évaluer, dans la région, les orientations et politiques élaborées par le Ministre » (Québec 2001, art. 240). Toutefois, avant la réforme de 2001, le Ministre avait très peu de leviers de pouvoir sur les régies. Sur le plan formel, chaque régie était sous l’autorité d’un conseil d’administration chargé de voter toutes les décisions significatives et chargé de nommer le directeur général (D.G.). Les membres du conseil étaient nommés ou cooptés à leur poste en fonction d’un système de quota complexe. La majorité des membres étaient obligatoirement élus à d’autres fonctions (par exemple membre du conseil d’administration d’un hôpital ou d’une autre institution locale, maire, membre d’une commission scolaire, etc.).
14L’analyse présentée plus bas repose plus spécifiquement sur 49 entrevues semi-dirigées réalisées dans trois régions, mais elle s’appuie aussi sur la compréhension plus large de la gouverne régionale acquise par le biais de plusieurs programmes de recherche. L’analyse des données s’apparente à une analyse critique des discours produits par les individus et les institutions concernés (Hardy et al, 2000 ; Blommaert et Bulcaen, 2000). La stratégie utilisée est principalement une comparaison des pratiques avec les idéaux types présentés plus tôt.
PRESENTATION DE TROIS CAS
Premier cas : Une action séquentielle
15La première région est principalement rurale et il s’agirait d’une petite région en termes de ressources si elle ne possédait pas un grand hôpital universitaire sur son territoire. L’action de la Régie no 1 est caractérisée par une régulation que nous qualifions de séquentielle, découpée en trois phases distinctes. La première phase, qui pourrait être baptisée de définition de la vision, a pour fonction de permettre l’élaboration des priorités et des objectifs régionaux. Durant cette phase, c’est une logique de délégation qui prédomine. La Régie doit absorber des compressions votées par le parlement sans réduire la production et la qualité de services. De ce point de vue, il est évident que les Régies se sont trouvées dans la situation d’une structure intermédiaire à laquelle le central confie un mandat clair mais complexe (Girin, 1995). La légitimité d’action des régies dans ce contexte est dérivée de la légitimité démocratique d’un gouvernement élu qui délègue l’exécution d’une tâche à l’un de ses organes.
« Les Régies doivent répondre aux attentes très claires du Ministère de produire des résultats financiers. Le niveau de réduction de dépenses est une donnée. Ce qu’il faut voir c’est comment on l’assume au niveau régional. » (Un membre de la direction de la Régie no 1)
16À un second niveau, plus micro, la logique de délégation prédomine aussi dans le discours de la direction et du conseil d’administration de cette régie, qui affirme sans détour que l’élaboration des priorités et des orientations stratégiques est la prérogative exclusive des régies régionales.
17La deuxième phase, qui pourrait être baptisée le dialogue, a pour fonction d’établir les enjeux et les solutions par le biais d’une négociation politique à laquelle tous les acteurs concernés sont conviés. Si nous qualifions cette négociation de politique, c’est que l’influence de chaque acteur y est probablement proportionnelle à son pouvoir. À ce stade, la régulation régionale est principalement interactive. En pratique, le processus de négociation passe par le biais de comités ad hoc mis sur pied pour traiter certaines problématiques spécifiques. Ces comités sont institués par la Régie, mais se voient accorder une relative autonomie. Ainsi, ils sont généralement présidés par un homme d’affaires de la région, extérieur au domaine de la santé, et ils regroupent tous les acteurs touchés. Les comités font aussi appel à des firmes de consultants plutôt qu’au personnel de la Régie pour obtenir l’expertise technique dont ils ont besoin. Tout cela montre bien la volonté de la Régie d’instaurer un processus de négociation qui soit aussi neutre que possible. Ceci s’explique par le fait que c’est précisément l’autonomie et la neutralité des comités qui confèrent une légitimité relativement importante à leurs recommandations. De même, le fait que les comités regroupent tous les acteurs concernés permet un certain niveau de contrôle par les pairs et limite la possibilité pour un participant de s’opposer radicalement à ses recommandations une fois celles-ci déposées.
18Il est aussi probable que les caractéristiques structurelles de cette région renforcent la nécessité pour la Régie d’entrer dans un processus de négociation relativement ouvert avec les institutions locales. En effet, le déséquilibre que produit l’existence d’un CHU dans cette « petite » région entraîne un rapport de pouvoir très caractéristique.
« On sait très bien que, finalement, les Régies n’ont pas de pouvoir sur les CHU ; en réalité, ce sont de gros monstres qui relèvent directement [du] Ministère. En pratique, c’est la recherche, c’est l’Université, c’est toutes les super-spécialités. Quand c’est la moitié du budget d’une région qui est dans un établissement, il faut comprendre que cet établissement a un pouvoir qui est là. Il n’a même pas besoin de l’exercer, il est là. » (Le directeur général d’une institution de la région no 1)
19Parce qu’elle est en mesure de créer un espace régional de négociation où des compromis intéressants peuvent êtres obtenus, la Régie no 1 rend la coopération plus attirante que l’opposition. Parallèlement, parce que, ce faisant, elle reste en mesure de remplir les mandats confiés par le central dans une logique de délégation, la Régie no 1 s’assure le soutien du central et limite ainsi le risque qu’une institution locale s’adresse directement au Ministère. Nous y reviendrons, mais à notre avis cette capacité de confiner le processus de négociation et de décision au niveau régional est une condition sine qua non de l’existence d’une réelle capacité de gouverne au niveau régional.
20Ce fonctionnement interactif présente évidemment quelques travers. D’une part, il existe un risque qu’une partie des ressources soit affectée en fonction de l’efficacité des négociateurs plutôt qu’en fonction de l’intérêt général. D’autre part, le fonctionnement par comités que nous avons décrit entraîne une dépense de ressources et de temps importante pour les participants. À ce niveau, il est indéniable que la capacité de la Régie, contrairement aux autres institutions, de consacrer toutes ses énergies à ce processus lui confère un avantage stratégique.
21Finalement, une fois qu’un comité produit ses recommandations, on entre dans une troisième phase à nouveau caractérisée par un recours à une logique de délégation forte. Il est très clair que du point de vue de la Régie il s’agit d’un tournant qui marque la fin de la négociation et le début de l’implantation. Certains informateurs décrivent ce mode de fonctionnement comme « la théorie de la gueule du python » ou encore comme « une super machine de planification irréversible ». À ce stade, le conseil d’administration se retrouve en première ligne face aux critiques puisque c’est lui qui est légalement chargé d’adopter les recommandations des comités. Qui plus est, il doit jouer ce rôle précisément au moment où la Régie passe d’une logique interactive ouverte à une logique de délégation beaucoup plus directive. À partir de ce moment, la direction semble considérer qu’elle a obtenu le mandat de mettre en œuvre cette décision et s’appuie à la fois sur ses prérogatives légales et sur la légitimité que lui confère le processus de négociation qui a produit la décision. L’efficacité même de ce processus décisionnel en trois phases contribue au mécontentement de certains acteurs qui n’arrivent pas à s’y opposer efficacement pour faire valoir leurs intérêts propres.
22Si l’on reprend cette analyse en utilisant les concepts définis plus tôt de convergence, de redistribution de pouvoir et de légitimité, on peut tout d’abord constater que la Régie no 1 a été à même de produire un haut niveau de convergence. Plusieurs restructurations majeures ont été mises en œuvre. En termes de redistribution de pouvoir, la Régie no 1 a su s’approprier et utiliser une marge de liberté importante face aux acteurs locaux. À ce sujet, il nous semble que l’ampleur des compressions budgétaires exigées par le palier central a paradoxalement limité l’influence des acteurs locaux dans l’élaboration de la ligne d’action. L’utilisation des comités en tant que structure de décision collective relativement transparente qui permet d’intégrer les élites locales et des consultants externes a certainement aussi beaucoup contribué à la capacité d’action de la Régie. La seule restriction importante à cette capacité d’action est probablement l’ampleur du pouvoir du chu. La légitimité d’action de la Régie repose quant à elle sur trois sources, la clarté des mandats confiés par le central, la validité et la rationalité des arguments élaborés par les consultants, et la cooptation de représentants crédibles des différentes communautés touchées par les restructurations. Pour conclure, la combinaison des logiques interactive et de délégation élaborée par la Régie no 1 apparaît comme une base solide pour lui permettre d’avoir un impact majeur dans la régulation mise en œuvre dans cette région.
Deuxième cas : Une action négociée
23La région no 2 est géographiquement très étendue et comprend à la fois des banlieues densément peuplées, des municipalités de moyenne importance et des zones rurales. En termes de ressources, cette région se compare à la région no 1 à l’exception notable du fait que ces ressources sont ici beaucoup plus également réparties entre plusieurs institutions. L’action de cette Régie se caractérise par son parti pris en faveur d’une régulation fondée sur l’élaboration de consensus. Le mode de régulation mis en œuvre ici est avant tout interactif même si l’on peut observer des traces d’une logique démocratique.
24En pratique, l’élaboration de consensus sur les problèmes et les solutions passe par toute une série de forums où les acteurs régionaux se rencontrent en présence de représentants de la Régie pour échanger de l’information et discuter des problématiques auxquelles ils doivent faire face. Certains de ces forums sont permanents, d’autres sont ad hoc, certains sont organisés par secteur d’activité, d’autres sont territoriaux. Un aspect typique du fonctionnement des forums de la région no 2 est l’atmosphère relativement conviviale et constructive qui caractérise les échanges. Il semble exister un climat de confiance mutuelle entre les acteurs locaux et la Régie qui est probablement en partie le fruit d’une histoire locale de collaboration ainsi que le produit de relations interindividuelles continues et harmonieuses entre les dirigeants des principales institutions régionales.
« Il y a une dynamique dans la région que je n’ai jamais vue au Québec [...] Les établissements ne sont pas en guerre avec la Régie. Alors [que dans les autresrégions] c’est un rapport de pouvoir, ici ce n’est pas ça. C’est beaucoup plus au niveau de la collaboration, du respect des gens, du fair-play. Je pense qu’il y a des valeurs de gestion régionale qui se sont transmises au fil des années [...] Ça c’est quelque chose qui se distingue par rapport à d’autres régions. » (Le directeur général d’une institution de la région no 2)
25Ce climat particulier tend à compliquer l’analyse de l’impact et de la nature de l’action de la Régie no 2. En effet, au premier abord, ce que l’on observe c’est un large consensus entre les acteurs locaux et une Régie qui joue un rôle discret. De nombreux informateurs se sont aussi plaints de l’indécision de la Régie dans certains dossiers, voire de sa faiblesse. Ces personnes rappellent que pour certaines décisions un consensus parfait est inaccessible et que la Régie devrait faire preuve de plus de poigne pour éviter que les choses ne traînent en longueur.
« Ça c’est un dossier où le consensus n’était pas possible. Et je pense qu’il faut reconnaître quand le consensus n’est pas possible. Là on dit le consensus n’était pas possible et l’on se positionne comme ça et l’on encaisse les résistances et l’on se positionne comme ça ou si on n’est pas prêt à encaisser les résistances [on ne s’implique pas dans ce dossier] » (Le directeur général d’une institution de la région no 2 au sujet de l’action de la Régie dans un dossier controversé)
26La première impression d’une Régie discrète et indécise nous semble toutefois n’être qu’une illusion. En effet, si l’on prend en compte la vision que suggèrent les quelques acteurs qui s’opposent à ses projets, la Régie est avant tout une institution particulièrement habile dans les relations politiques. Ces acteurs décrivent une Régie qui fait discrètement mais efficacement jouer des influences politiques et des contacts individuels pour faire avancer ses projets et pour miner les atouts des opposants. Cette vision est d’ailleurs en partie confirmée par la direction de la Régie.
« C’est sûr qu’on fait jouer... on fait jouer des influences. C’est normal... [...] si tout le monde était à 100 % d’accord avec tout ce qu’on fait, on aurait même pas besoin de faire ça, ça se ferait tout seul – mais c’est sûr que les gens qui ne sont pas du bon côté... ben, du « bon » côté, du côté de ce que la Régie défend, vont trouver qu’on joue des ficelles par en arrière ou qu’on n’est pas transparent, etc. Mais il ne faut pas être naïf non plus. » (Un membre de la direction de la Régie no 2)
27Tous les informateurs s’accordent ainsi à décrire le directeur général de la Régie no 2 comme un remarquable négociateur qui est extrêmement à l’aise dans les environnements politiques. Ces qualités sont à la fois particulièrement évidentes et particulièrement nécessaires dans la gestion des relations entre la Régie et le gouvernement provincial. En effet, une des ressources principales de la Régie pour maintenir un climat harmonieux avec les institutions locales est sa capacité à obtenir une augmentation de l’enveloppe budgétaire régionale au moins sur une base relative en limitant l’étendue des compressions. Toutefois, jouer ce jeu place la Régie dans une position instable entre les mandats clairs du central qui cherchent à diminuer les dépenses et les exigences locales pour obtenir des ressources. Ainsi, même si elle accepte les mandats du central, la Régie no 2 semble les considérer comme plus ou moins négociables. Dans un tel contexte, une Régie moins habile courrait le risque de mécontenter les deux parties. Or, ce n’est pas ce que nous avons observé, même si le niveau de satisfaction est plus élevé sur le plan local que sur le plan central.
« Pour [la région,] on sait que [le D.G. de la Régie] va se placer plus en sandwich. Tu sais, il est de notre bord [celui des acteurs régionaux], mais il est aussi de l’autre bord [celui du Ministère], C’est plutôt le jambon, lui. Il est vraiment dans le milieu et il nage là-dedans, mais il est bon, il est super bon là-dedans. » (Le directeur général d’une institution de la région no 2)
28La régulation est ici presque exclusivement interactive. Toutefois, étant donné les contraintes structurelles avec lesquelles la Régie doit composer, il nous semble aussi y avoir un recours à une logique de type démocratique. Par exemple, cette régie utilise l’obligation légale qu’a son C.A. de siéger en public pour instaurer une ambiance bon enfant et communautaire pendant des séances du conseil où un certain nombre de citoyens et d’associations viennent prendre la parole pour exprimer leur point de vue ou leurs doléances. De même, les structures décisionnelles de la Régie semblent relativement faciles d’accès même pour les petits joueurs plus ou moins extérieurs au champ de la santé. Comme on pouvait s’y attendre, la Régie se sert aussi de cette ouverture démocratique pour obtenir une légitimité accrue dans certains dossiers sensibles.
29On peut donc observer que le processus de gouverne mis en œuvre ici a des conséquences relativement différentes de celles que nous avons observées dans la première région. Ainsi, le niveau de convergence est plus faible. Le processus de négociation politique très ouvert qui est utilisé pour tenter de bâtir des consensus larges entraîne des délais et un certain niveau de tensions qui ralentissent la mise en œuvre des décisions. En termes de redistribution de pouvoir, la Régie no 2 et le réseau d’acteurs qui l’entourent sont plus proches des revendications régionales que des attentes et des intérêts du gouvernement provincial. Par exemple, la Régie augmente le pouvoir des acteurs locaux en adoptant souvent un rôle de porte-parole des intérêts régionaux. La légitimité de la Régie découle aussi davantage de sa capacité à répondre aux demandes des acteurs locaux que de ses liens étroits avec le palier central en termes de mise en œuvre des politiques provinciales. Il s’agit donc avant tout d’une légitimité dérivée de la centralité de la Régie au sein des réseaux d’acteurs locaux ce qui, en contrepartie, limite la légitimité du palier régional face au central. Pour conclure, on peut suggérer que si les stratégies mises en œuvre par la Régie no 2 ont permis certaines réformes dans les arrangements organisationnels, ces changements ont été moins radicaux et moins rapides que dans d’autres régions.
Troisième cas : Une action planifiée
30La troisième région est géographiquement très petite, strictement urbaine mais extrêmement importante en termes de ressources (neuf fois plus grande que les deux premières régions). La région no 3 regroupe tous les types de services et d’institutions ainsi que les CHU les plus importants de la province. Pour ce qui est du mode de régulation, la Régie no 3 privilégie un modèle de délégation. La plus grande part de l’activité de la Régie consiste à s’approprier et à traduire en projets régionaux réalistes et détaillés les mandats et les exigences financières du palier central. Toutefois, comme nous le verrons, il existe aussi un recours aux logiques démocratique et interactive par le biais du recours à un processus très structuré d’audiences publiques.
31Ce qui est caractéristique de la régulation utilisée par la Régie no 1, c’est l’importance qu’elle accorde à l’élaboration et à la mise en œuvre de plans quadriennaux qui structurent les principales décisions. Pour cette raison, on pourrait considérer qu’il s’agit d’une région où règnent deux saisons. La plus grande partie du temps, la Régie est en mode de mise en œuvre de son plan quadriennal en s’appuyant sur une logique de délégation assez autoritaire. C’est la saison de fonctionnement normal, une saison caractérisée par le monitorage de routine des opérations sur le plan local, un processus d’allocation des ressources très standardisé en fonction de formules préétablies et de séances du conseil sans surprise.
32Durant cette phase, la Régie no 3 peut compter sur trois atouts principaux pour faire accepter et mettre en œuvre cette régulation de délégation. Tout d’abord, une cohérence d’action qui repose sur un apex décisionnel extrêmement intégré. Ce que nous qualifions ici d’apex décisionnel est un petit noyau de cadres supérieurs qui inclut le directeur général, le président du conseil, les directeurs des principales directions internes ainsi que d’autres individus stratégiquement positionnés si nécessaire. Le deuxième atout est la solidarité du conseil d’administration avec les orientations stratégiques de la direction. En effet, les qualités individuelles des derniers présidents du conseil en termes de charisme et de compétence combinés avec la maîtrise des dossiers que leur confère ce mode de fonctionnement permettent à la Régie de compter sur une coopération sans failles de son conseil d’administration dans les décisions importantes.
« Intervieweur – Au niveau du conseil d’administration, comment vous voyez leur position ?
Informateur – Comme d’habitude, ils ont adopté ce qu’on leur a préparé... On a un président de conseil qui est très fort, très habile, qui fonctionne très bien avec le D.G., donc à ce moment-là je pense que les plus gros problèmes sont évités. Dans n’importe quel conseil d’administration. » (Un membre de la direction de la Régie no 2)
33Finalement, le troisième atout dont dispose la Régie no 3 pour utiliser une logique de délégation est « sa techno-structure ». En effet, la taille de la région lui permet de compter sur un personnel nombreux, spécialisé et souvent très bien formé qui confère à la Régie une expertise technique qui est reconnue par tous les acteurs.
34Toutefois, tous les quatre ans, la Régie met provisoirement de côté ce fonctionnement routinier pour passer à l’élaboration du prochain plan quadriennal. Elle assouplit sa régulation de délégation pour incorporer un mélange de régulation interactive et de régulation démocratique. L’élaboration des plans quadriennaux se fait en cinq étapes. Tout d’abord, l’apex décisionnel élabore discrètement à huis clos les principaux paramètres des orientations stratégiques pour les prochaines années. À la fin des années 1990, il faut d’ailleurs remarquer que ces plans ont étés extrêmement ambitieux en termes de restructuration organisationnelle. Dans une deuxième étape, les grandes lignes de ces orientations stratégiques sont confiées au personnel de la Régie pour qu’elles soient traduites en un plan quadriennal détaillé. Troisième étape, la Régie organise une vaste consultation régionale, principalement par le biais d’audiences publiques mais aussi par le biais d’autres techniques pour obtenir l’avis de la population et surtout l’avis des institutions locales et des autres acteurs touchés. Le plan est par la suite amendé pour tenir compte des opinions recueillies et, finalement, dans une cinquième étape, il est voté par le conseil d’administration. À première vue, on pourrait croire que toutes ces étapes d’élaboration d’un plan quadriennal s’apparentent au processus de complexification des mandats caractéristiques d’une logique de délégation. Toutefois, l’ampleur du processus de consultation et les efforts qui y sont consacrés ainsi que l’ouverture relative face aux propositions qui y sont faites impliquent un mélange des logiques interactive et démocratique. Logique interactive car c’est avant tout l’avis et les réactions des institutions et des autres acteurs concernés que la Régie recherche. Mais aussi logique démocratique, car les audiences sont ouvertes à tous et que la Régie utilise d’autres techniques (sondages, « focus group », tribunes téléphoniques, forums publics, etc.) pour tenter d’obtenir l’avis de la population. Dans les faits, même si le plan est élaboré à l’interne par la Régie, il l’est dans l’optique de créer au moins un consensus minimal en sa faveur. À l’inverse, le fait d’entendre les acteurs locaux de manière séquentielle au cours des audiences permet de limiter le risque qu’il ne se forme une opposition unifiée aux plans de la Régie. D’ailleurs, nous avons été en mesure d’observer la Régie coopter une majorité en faveur de ses plans en proposant des solutions où une majorité gagne aux dépends d’une minorité très perdante.
35Le processus de planification utilisé dans la région no 3 est relativement implacable. En revanche, au moment de la mise en œuvre, des difficultés apparaissent. En effet, alors que la Régie possède toute l’expertise nécessaire et une légitimité suffisante pour produire et jusqu’à un certain point imposer ses plans quadriennaux, sa capacité à les mettre en œuvre est beaucoup plus limitée. Comme nous l’avons déjà mentionné, les régies ne possèdent sur le plan formel que des pouvoirs limités sur les acteurs locaux.
« [...] par définition, un bon planning implique que tu [...] planifies ce que tu peux contrôler. Et ce que tu ne peux pas contrôler, ça doit être la partie la plus minimale de ton planning [...]. La dynamique dans laquelle la Régie s’est engagée, c’est qu’en plus de ça elle a planifié quelque chose dans un environnement où elle n’a aucun contrôle direct, ni aucune autorité directe sur la gestion opérationnelle de ce qu’elle a planifié. Les établissements ont leur conseil d’administration, ils ont leur direction locale, c’est plein d’associations [...], les syndicats ont leur structure nationale, etc. ; donc le réseau n’est pas un concept monolithique avec une tête, c’est un concept éclaté et, à l’intérieur de ce concept éclaté là, il y a un organe qui s’appelle la Régie régionale qui joue un rôle donné qui influence de façon majeure l’avenir du réseau de ses orientations mais qui est particulier en termes d’autorité [...] Alors ça c’est différent d’un siège social... Un siège social a quand même une autorité, le siège social relève du conseil d’administration qui chapeaute l’entreprise. Le conseil d’administration de la Régie régionale, ce n’est pas le patron des conseils d’administration des établissements. Alors c’est un réseau à ce titre-là qui a une réalité structurelle assez unique, qui n’existe que sur papier en termes de pouvoir. » (Un cadre supérieur de la Régie no 3)
36Si la Régie a la capacité de créer une coalition en faveur de ses plans pour permettre leur adoption, le niveau de consensus n’est pas forcément suffisant pour s’assurer d’une réelle coopération dans la mise en œuvre. En pratique, cette Régie est en mesure de mettre en œuvre les grandes lignes de ses plans, particulièrement en ce qui a trait aux restructurations organisationnelles, mais elle se heurte à la coopération parfois limitée des acteurs locaux et à son incapacité à corriger les disfonctionnements dans les pratiques micro-organisationnelles.
37Pour conclure, le mode de régulation mis en œuvre dans la région no 3 a permis d’atteindre un haut niveau de convergence. La Régie a fermé sept hôpitaux dans la région, un objectif que le gouvernement central n’aurait probablement jamais réussi à atteindre avant la régionalisation. Ceci a entre autres permis un certain niveau de réallocation du secteur hospitalier vers les services communautaires. En termes de redistribution de pouvoir, cette Régie a été en mesure de se créer une marge de liberté même si celle-ci est très liée aux mandats du palier central. Par ailleurs, si la Régie a réussi à réaliser des changements relativement spectaculaires, elle continue d’éprouver d’importantes difficultés à régler les problèmes sur le plan de la production de services. Finalement, en ce qui a trait à la légitimité, la concordance avec les mandats du central (compressions budgétaires, réorganisation de l’offre hospitalière, etc.), le haut niveau d’expertise et de compétence interne ainsi que le recours à des mécanismes démocratiques, comme les audiences publiques facilitant l’atteinte d’un consensus sur les stratégies privilégiées pour remplir les mandats, ont permis à la Régie d’obtenir une légitimité forte du moins à court terme. Toutefois, l’assimilation des stratégies de la Régie à une simple volonté de réduire les budgets par beaucoup d’acteurs locaux a considérablement miné sa légitimité sur le plus long terme. De même, certains problèmes persistants sur le plan de la production de soins ont contribué à mettre en valeur les difficultés que connaît la Régie dans le contrôle des pratiques sur le plan micro-organisationnel.
ANALYSE COMPARATIVE
38Globalement, les trois régies ont été capables d’atteindre un haut degré de convergence. Les réformes et les restructurations ont toutes été au moins partiellement mises en œuvre même si le degré et la vitesse d’implantation varient d’une région à l’autre. De même, chacune des régies étudiées a été en mesure d’accaparer, au moins provisoirement, plus de pouvoir d’action et d’obtenir une légitimité qui s’appuie sur une diversité de sources.
39Par ailleurs, il se dégage des cas qu’aucun des trois modèles de régulation n’est suffisant à lui seul pour permettre à une Régie de remplir efficacement son rôle. En pratique, la capacité pour une Régie d’avoir un impact significatif sur la régulation régionale passe par sa capacité à centraliser les relations entre le local et le central en se positionnant comme un intermédiaire inévitable – ce qui s’apparente à ce que Burt (1992) appelle un passage structurel (« structural hole »). Or, c’est principalement le lien hiérarchique entre le central et le local via le palier régional, c’est-à-dire un modèle de délégation, qui permet de se placer dans cette position et de limiter considérablement la probabilité qu’un acteur local ne soit capable de contourner la Régie. Inversement, la capacité à utiliser efficacement le pouvoir qu’une telle position structurelle confère dépend du fait que les acteurs locaux ne décident pas de s’opposer en bloc à la Régie. Les Régies sont donc aussi simultanément forcées de proposer aux acteurs locaux un champ de négociation politique qui apparaît plus avantageux qu’une opposition radicale ne le serait. En d’autres termes, pour être en mesure de conserver et d’utiliser les pouvoirs qui dérivent de sa position structurelle, une Régie se voit paradoxalement forcée de recourir à un modèle interactif de négociation politique. Le modèle démocratique est présent sous une forme ou une autre dans chacune des trois régions mais apparaît moins influent. En fait, le contexte législatif et réglementaire pousse le modèle démocratique vers une opérationnalisation particulière d’un modèle interactif. En l’absence de mécanismes formels de représentation démocratique, la participation passe par le biais de toutes sortes de groupes, qu’ils soient organisés sur la base de décisions spécifiques, d’intérêts particuliers ou sur une base géographique sous-régionale. Il nous semble donc y avoir un glissement quasi irréversible du modèle démocratique vers un modèle interactif qui prend la forme de ce que les sciences politiques appellent les théories pluralistes ou même les théories de réseaux de politiques (« policy networks ») (Dahl, 1982 ; Marsh et Rhodes, 1992).
40Un troisième niveau de conclusion porte sur la variabilité interrégionale dans la manière d’opérationnaliser l’équilibre entre les logiques interactive et de délégation alors même que la législation et la réglementation sont les mêmes pour toutes les Régies régionales du Québec. Il est plausible que la structure organisationnelle influence fortement la nature et la forme de la régulation régionale. Par exemple, on peut suggérer que plus les ressources sont également réparties entre une variété d’acteurs, plus un modèle interactif est viable. À l’inverse, une Régie qui doit faire face à une ou quelques institutions majeures qui consomment une part appréciable des ressources régionales sera probablement plus favorable à un modèle de délégation. En effet, le contrôle par les pairs qui sous-tend un fonctionnement interactif sera peu efficace si une institution domine significativement les autres. Toutefois, les caractéristiques structurelles nous semblent insuffisantes à elles seules pour expliquer la variabilité. D’autres variables comme la microhistoire locale, la culture organisationnelle, la personnalité individuelle des têtes dirigeantes ont aussi un impact significatif. Par ailleurs, en plus de la variabilité interrégionale, il existe aussi une très grande variabilité diachronique dans chaque région que nous avons étudiée. Par exemple, les changements de ministre ont entraîné des changements dans la régulation régionale, qui semblent directement liés à la position ministérielle sur le degré souhaitable de décentralisation et donc à la marge de liberté accordée aux Régies.
41Cette dernière observation pose le problème de la distinction classique en administration publique entre la déconcentration et la dévolution (Lemieux, 1997). Dans le cadre d’une politique de dévolution, les paliers inférieurs ne se voient confier qu’une autonomie limitée tandis que le central conserve le pouvoir de modifier à son gré les limites de cette autonomie. Par opposition, dans le cadre d’une politique de dévolution, le transfert d’autonomie aux paliers inférieurs est beaucoup plus irréversible. Ceci est encore plus vrai si les paliers inférieurs se voient conférer un pouvoir de taxation pour remplir leur mandat. La régionalisation de l’administration du système socio-sanitaire québécois s’apparente à une déconcentration beaucoup plus qu’à une dévolution puisque le gouvernement provincial a toujours ultimement conservé le pouvoir de décision. En juin 2001, le gouvernement provincial a ainsi unilatéralement décidé de considérablement resserrer son contrôle sur les Régies en amendant la loi à cet effet puis, en 2003, il a décidé de revoir de fond en comble les prérogatives respectives des paliers locaux et régionaux. Dans la mesure où elles réussiront à conserver un rôle significatif au cours des prochaines années, les Régies seront donc intrinsèquement dans une position instable, ce qui entraînera un perpétuel état de négociation et de réajustement de la gouvernance régionale. Les Régies qui ont été le mieux à même de remplir leur mission sont celles qui ont su proactivement et efficacement s’adapter à ces changements dans l’environnement externe de manière à conserver une marge d’action.
42Notons enfin que l’instabilité de la gouverne régionale ne se traduit pas par une instabilité de la production de services, même durant les restructurations majeures. À notre avis, c’est précisément l’équilibre instable et, par là, adaptatif de la gouverne régionale qui a conféré au système le « jeu organisationnel » (« organizational slack ») qui lui a permis de mettre en œuvre et d’absorber avec succès des transformations majeures.
CONCLUSION
43La volonté de réformer et de dynamiser les administrations publiques a souvent pris la forme de politiques de décentralisation et de création de nouvelles structures de gouvernance. Ces structures doivent concilier les attentes souvent divergentes des paliers central et local, ce qui peut miner leur légitimité. La pérennité des structures de gouverne régionale dépend à la fois des politiques adoptées sur le plan central et des actions prises sur le plan local. Ainsi, plus une agence intermédiaire a un impact important sur la structure et le fonctionnement du réseau de service, plus elle risque de perdre le support des institutions locales qui sentent leurs prérogatives ou leur pouvoir menacés. Par ailleurs, en tant que produit de réformes récentes, les Régies sont, jusqu’à un certain point, de nouveaux joueurs dans le système, avec l’insécurité et la dépendance face aux réformes futures que cela représente. Tant que le palier central perçoit les instances intermédiaires comme un outil pour résoudre certains problèmes cruciaux, ces instances conserveront une marge de liberté intéressante. À l’inverse, si la perception du central se modifie à cet égard, la pérennité des instances régionales est directement remise en question comme c’est le cas à l’heure actuelle.
44Notre analyse a mis en valeur le haut niveau d’adaptabilité et de variabilité dans l’action des Régies qui se voient forcées de combiner plusieurs logiques de régulation pour faire face aux différents contextes régionaux. En effet, le cadre légal et réglementaire qui caractérise le système sociosanitaire québécois ne confère pas aux Régies une légitimité intrinsèque suffisante pour adopter un modèle de régulation pur. Tout d’abord, il leur manque les leviers de pouvoir formels sur les acteurs locaux nécessaires au recours à un modèle de délégation simple. Par ailleurs, en tant que produit de politiques de déconcentration, les Régies sont trop dépendantes du palier central pour pouvoir s’appuyer sur un modèle purement interactif. Finalement, l’absence de structures démocratiques de représentation suffisamment développées rend illusoire le recours à un modèle purement démocratique. La survie d’une Régie dans ce contexte dépend de sa capacité à imaginer et mettre en œuvre une synthèse viable de ces modèles en s’adaptant proactivement aux conditions locales et à l’équilibre de pouvoir existant. Notre analyse du processus de restructuration des structures publiques de gouvernance tend à montrer qu’il s’apparente avant tout à l’élaboration d’un compromis. Les instances régionales peuvent ainsi être conceptualisées comme de nouveaux joueurs dans la lutte d’influence et de pouvoir qui se jouait auparavant directement entre le local et le central. Cette perspective a la qualité de bien mettre en valeur la vulnérabilité du processus d’instauration de nouvelles capacités régionales de gouvernance. Selon nous, toute tentative de modifier la dynamique de gouvernance dans un système donné doit impérativement être considérée comme un exercice politique et non pas seulement comme un simple ajustement rationnel et instrumental.
45L’étrange équilibre administratif et structurel au fondement de l’action des Régies régionales nous semble avoir permis l’élaboration et la mise en œuvre de réformes organisationnelles et financières majeures dans le système sociosanitaire québécois. Ainsi, en dissociant suffisamment la gouverne de la production, il a permis d’absorber des changements importants et rapides tout en préservant une bonne stabilité sur le plan de la prestation de services. De même, il a permis d’intégrer de nouvelles idéologies sur le plan administratif tout en conférant au système une inertie suffisante pour éviter des dommages irréversibles dans un secteur extrêmement sensible politiquement. Finalement, ce modèle a permis la prise en compte minutieuse des conditions locales dans l’élaboration de politiques régionales visant à atteindre les objectifs du central, ce qui est certainement plus ingénieux que le recours brutal à la même formule pour tous. Il est bien évident que ce modèle n’est pas parfait et qu’il se heurte à de nombreuses difficultés. Toutefois, il s’agit probablement là d’un exemple qui met en valeur la flexibilité que peut conférer une structure de gouverne perpétuellement en équilibre.
Notes de bas de page
1 Une version plus développée des idées présentées ici a été publiée dans la revue Public Administration : Contandriopoulos, D., Denis, J.-L., Langley, A. et A. Valette (2004), Governance structures and political processes in a public System, Public Administration, 82 (3).
Auteurs
Chercheur adjoint, Département d’administration de la santé et chercheur au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (gris), Université de Montréal.
Professeur titulaire, Chaire getos (fcrss/irsc), Département d’administration de la santé et Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (gris), Université de Montréal.
Professeure, Service de l’enseignement du management, directrice des programmes de M. Sc. et Ph. D., héc, Montréal.
Maître de conférences en sciences de gestion, Université Pierre Mendès-France, Grenoble.
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