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L’hôpital en restructuration

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Annick Valette
, 
Damien Contandriopoulos
, 
Jean-Louis Denis
, 
et al.

Partie 1. Des organisations régionales pour restructurer

Des organisations régionales pour restructurer

Annick Valette

Texte intégral

1Au milieu des années 1990, le Québec et la France ont décidé de la création d’une instance intermédiaire, entre le niveau opérationnel et le niveau national, pour conduire les restructurations hospitalières. Ce sont les Régies régionales de la santé et des services sociaux (rrsss) au Québec et les Agences régionales de l’hospitalisation (arh) en France. À l’automne 2003, le gouvernement libéral nouvellement élu a proposé un vaste plan de réforme du système de gouvernance régional. À l’heure de mettre sous presse, les détails de ce que sera le nouveau modèle en pratique sont encore trop fragmentaires pour en faire une présentation détaillée ici. Mentionnons toutefois que les rrsss ont été rebaptisées Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux (adrlsss). Nous avons souligné en introduction que la notion de région ne revêt pas la même réalité géographique et démographique. C’est bien la notion d’intermédiaire qui est ici importante. Ces instances de décisions, qui s’accompagnent de mouvements de déconcentration et de concentration, sont censées être « suffisamment proches du terrain » pour faciliter les remontées d’informations, la négociation, la décision, mais pas trop nombreuses pour pouvoir être pilotées par le central et couvrir un territoire permettant les redéploiements d’activité. Au Québec, les Régies ont créé les régions qui n’avaient jusqu’alors pas d’existence administrative. La régionalisation est clairement un outil d’action dédié aux restructurations et, comme la réforme en cours l’indique, pourrait être réversible. On assiste à la fois à une recentralisation des décisions et politiques et au développement dans les régions de nouveaux arrangements organisationnels de production de soins.

2En France, la politique de restructuration a été un élément accélérateur d’une régionalisation de la régulation qui s’est construite pas à pas pour aboutir aux ordonnances de 1996, qui non seulement créent les arh mais aussi les unions régionales des caisses d’assurance-maladie et les conférences régionales de santé. Les arh apparaissent aujourd’hui comme solidement ancrées dans le paysage régional et les réflexions des dernières années portent sur l’élargissement de leur champ d’action et sur leur plus grand arrimage aux organes politiques régionaux (conseil régional).

3Les textes présentés n’ont pas pour vocation de comparer les missions et le fonctionnement des deux régulateurs intermédiaires. Signalons simplement que si tous deux planifient l’offre, allouent les budgets, autorisent les activités, accompagnent les offreurs et négocient avec eux, l’arh ne couvre que le champ de l’hospitalisation publique et privée alors que les Régies régulent le secteur sanitaire et le secteur social (hôpitaux, cliniques médicales, services sociaux, santé publique...). Les deux contributions mettent plutôt en avant le caractère innovant de ces nouvelles organisations qui doivent inventer une nouvelle manière de travailler ; de nouvelles pratiques de gestion publique pour inciter et accompagner d’une manière renouvelée les changements de structures des établissements. En cela, elles présentent plus de points communs que de différences.

4Le premier point commun est une meilleure participation des acteurs à la définition de la politique même si ceci n’a pas pris la même ampleur en France et au Québec. En France, directeurs d’établissements, soignants, usagers sont présents par l’intermédiaire de groupes de travail, de sondages, de panels, ou de comités de pilotage, sans être toutefois représentés dans les instances décisionnelles de l’arh. Au Québec, la création des Régies s’est accompagnée d’un discours sur la démocratisation des instances décisionnelles et d’une réflexion sur la délibération publique. De nouveaux acteurs ont été cooptés : usagers, citoyens, groupes organisés assortis de nouvelles méthodes, la consultation publique, le sondage, les forums régionaux. Ces nouveaux acteurs jouaient par ailleurs un rôle important dans les conseils d’administration des Régies, conseils qui, jusqu’en 2002, désignaient le directeur général.

5Le deuxième point commun est un système de réédition des comptes plus affirmé. Avec la régionalisation, des attentes à l’égard des établissements ont été formulées par les organisations intermédiaires. Très clairement, il s’est agit pendant quelques années de la maîtrise ou d’une réduction budgétaire au Québec et les restructurations sont une conséquence de cette contrainte forte. La hiérarchisation est au fil du temps devenue moins claire et se rapproche des pratiques françaises où maîtrise budgétaire et recomposition de l’offre sont entremêlées. Dans les deux sociétés, la meilleure articulation entre planification et allocation budgétaire est au service de cette pratique.

6Le troisième point commun est une personnalisation de l’action. Le régulateur régional s’incarne dans son directeur. L’action de ce directeur en ce qui concerne les établissements est rendue possible en France par la spécialisation sur le champ de l’hospitalisation, au Québec par le nombre relativement faible d’établissements. Cette proximité lui permet de s’intéresser aux petites choses, parfois à très fort contenu symbolique ou de mettre à l’agenda des dossiers qui pourraient paraître moins prioritaires dans d’autres circonstances.

7Ces organisations se rejoignent enfin sur leurs interrogations : comment avoir une action publique locale innovée dans un système global fortement contraint ? Quels outils et pratiques développer pour mieux prendre en compte, au-delà des structures formelles, l’activité médicale qui reste pour le régulateur une « boîte noire » ? Comment mieux coordonner l’offre hospitalière avec la médecine libérale de ville à l’heure où il devient évident que discours et dispositifs développés depuis dix ans sur les réseaux sont en deçà des gains attendus ? Ce dernier enjeu est au cœur des réformes actuelles.

© Presses de l’Université de Montréal, 2005

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