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Protection sociale et fédéralisme

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Bruno Théret

Deuxième partie. Développement de l’État-providence et fédéralisme exécutif au Canada : une mise en perspective historique et comparée

Chapitre 6. L’accélération du développement de l’État-providence canadien : 1960-1975, le Québec actif

Texte intégral

1Les données concernant l’évolution des dépenses sociales examinées au chapitre 3 ne permettent pas de fixer une date claire et catégorique pour le changement de phase dans le rythme de croissance de l’État-providence canadien, c’est-à-dire pour le point d’inflexion vers l’accélération de sa construction jusqu’à son terme. On pourrait tout aussi bien situer ce point en 1957 (dépenses de santé) ou 1964, voire 1965 (action sociale). La périodisation varie d’ailleurs quelque peu selon les auteurs. Meilicke et Storch (1980, p. 8), il est vrai sans trop préciser pourquoi, découpent les trente glorieuses canadiennes en deux phases « the mid 1940s to the mid 1960s » et « the mid 1960s to the mid 1970s ». En revanche, Guest (1987, p. 135) considère que ce qu’il appelle l’étape d’expansion de l’État-providence canadien, en la différenciant de celle qui suit la guerre et qu’il qualifie « d’intermédiaire », couvre bien la décennie 1960 et se poursuit à l’intérieur des années 1970. Noël, Boismenu et Jalbert (1993) adoptent également cette délimitation en notant le décalage qui existe entre l’activité d’institutionnalisation des programmes et leur impact sur la dépense publique : « de nombreuses innovations initiées dans les années 1960 commencent seulement à produire leurs effets sur les finances publiques dans les années 1970 ». Simeon et Robinson (1990), enfin, choisissent l’année 1958 comme point de départ de la nouvelle phase qui, pour eux, s’étend jusqu’à 1973 et qu’ils considèrent comme celle de l’entrée dans « l’ère du fédéralisme exécutif », 1973 étant par ailleurs le moment de l’ouverture de la crise de l’ordre socio-économique de l’après-guerre. Pourquoi alors privilégier 1960 comme nous le faisons ici ? Peu importe au fond, puisque rien ne se fait en un jour, ni en un an, ni en trois, si ce n’est que marquer une période historique par une date et non par une autre n’en garde pas moins un sens : cela attire l’attention sur certains événements, certaines variables plutôt que sur d’autres, ici en l’occurrence le passage d’une résistance passive du Québec duplessiste face à la centralisation fédérale à la position offensive du Québec de la « révolution tranquille ».

2Nous montrerons dans une première partie que le changement de période ainsi symbolisé correspond au passage à un « fédéralisme exécutif » dont on décrira, dans une deuxième partie, les conséquences aux plans institutionnel et financier, à savoir la mise en place d’un système public universel de protection sociale d’une ampleur comparable à ceux existant en Europe. L’analyse confirme, par contraste avec ce qui se passe aux USA au même moment, que le Canada s’est irréversiblement éloigné du modèle social résidualiste qui a marqué ses origines. La comparaison des systèmes canadien et américain de santé menée dans la troisième partie permet d’améliorer notre compréhension des causes de cette bifurcation en précisant la spécificité du « style politique canadien », un style qui n’est pas seulement le produit de la dynamique propre des institutions fédérales mais aussi l’expression d’un héritage culturel qu’on tente alors de préciser.

1. Le tournant de 1960 : « aliénation » à l’Ouest et « révolution tranquille » au Québec

  • 1 « Les contradictions qui touchent le mode de croissance du capital et qui sont largement l’effet de (...)

3Au plan politique, les années 1956-1963 sont pour le Canada une période charnière conduisant à un nouveau modèle de régulation de son système fédéral. La situation de fort ralentissement de l’économie des années 1957-1961 joue dans ce changement un rôle important, car elle « affaiblit la confiance dans la capacité du gouvernement fédéral à maintenir la croissance économique au moyen des seuls instruments macro-économiques ». Cette perte de confiance est particulièrement sensible dans les provinces de l’Ouest qui sont victimes de la chute des prix internationaux des matières premières (Simeon et Robinson, 1990, p. 160), mais elle est aussi vive au Québec (Boismenu, 1981, p. 112). La gestion macro-économique globale, qui, comme on l’a déjà rappelé, était finalement moins keynésienne que soumise à la contrainte de « perméabilité » de l’économie aux flux commerciaux internationaux, est alors remise en cause en raison de ses conséquences sur les inégalités régionales. Car ce type de politique économique, fut-il capable de maintenir un taux de chômage moyen bas au niveau national, laissait subsister dans certaines régions un chômage considérablement plus haut que dans le Canada central. Le ralentissement de la fin des années 1950 fait en conséquence apparaître des taux de chômage insupportables dans les régions périphériques – surtout dans les provinces atlantiques et de l’Ouest – qui montrent clairement que la croissance n’a guère bénéficié à tout le monde. Il en résulte que les provinces sinistrées mettent « la pression sur Ottawa pour qu’elle complète ses politiques macroéconomiques de stabilisation avec des politiques spécifiques de développement régional et sectoriel » (Simeon et Robinson, 1990, p. 168)1.

  • 2 Les provinces maritimes votent traditionnellement pour les Conservateurs.

4Ce changement de la régulation politique est un changement sous contrainte électorale. Il va de pair avec l’éviction, entre 1957 et 1963, du Parti libéral du pouvoir fédéral où il est remplacé par le Parti conservateur, porté au gouvernement par les votes gagnés au Québec et dans les provinces de l’Ouest2. Il se fait également moyennant la transformation du CCF en un véritable Parti social-démocrate en 1961, année où le CCF et une grande partie des syndicats canadiens (CLC, Canadian Labour Confederation) s’unissent pour former le NPD, Nouveau Parti Démocratique, une force qui va être de plus en plus importante dans les provinces de l’Ouest et sur l’échiquier fédéral (elle tiendra notamment simultanément les trois gouvernements du Manitoba, de la Saskatchewan et de la Colombie Britannique en 1972) (Simeon et Robinson, 1990, p. 171).

5Le changement de conjoncture économique et politique se traduit enfin sur le plan fisco-financier par un réaménagement complet des conventions fiscales fédérales-provinciales. Perdant leur statut d’accords de location de l’espace fiscal provincial par le fédéral (tax rental), ces conventions vont devenir des accords de simple collecte des impôts provinciaux par l’administration fédérale (tax collection) incorporant des procédures de péréquation des ressources entre provinces de richesses différentes (equalization) (Wiltshire, 1989, p. 188). Ce passage se fait en deux temps.

  • 3 En 1958, un transfert spécial d’ajustement pour les provinces maritimes sera ajouté en plus de la p (...)

6En 1956, la loi sur les conventions fiscales 1957-1962 porte désormais le nom de Federal-Provincial Tax Sharing Arrangements Act et prévoit que les provinces peuvent choisir entre recevoir des transferts fédéraux égaux à certaines proportions de l’impôt fédéral sur le revenu des personnes, de l’impôt fédéral sur le revenu des entreprises et des droits de succession, ou bien imposer elles-mêmes leurs propres taxes, les impôts fédéraux étant réduits à due concurrence pour éviter la double taxation. Une formule de péréquation est également prévue qui porte les recettes tirées de ces sources au moins à la moyenne des recettes par tête d’habitant obtenues dans les deux plus riches provinces (Simeon et Robinson, 1990, pp. 194-95)3. C’est là l’acte de naissance d’un principe destiné à durer puisqu’il sera inscrit dans la nouvelle constitution de 1982.

  • 4 « Le fédéralisme exécutif se réfère aux arrangements utilisés pour négocier des accords entre les d (...)

7En 1961, un pas de plus est franchi vers l’égalisation des statuts des deux ordres de gouvernement puisque l’alternative entre tax rental et tax sharing est supprimée. Selon le nouvel accord fédéral-provincial quinquennal dit désormais de collecte des impôts, les provinces légifèrent unilatéralement pour fixer leurs propres impôts sur les revenus tout en respectant les formules d’imposition proposées par l’État fédéral, lequel continue par ailleurs d’effectuer les prélèvements pour le compte des provinces, sauf pour le Québec (qui a son propre impôt sur le revenu depuis 1954) et l’Ontario (qui décide de collecter lui même son impôt sur le revenu des entreprises) (Bird, 1979, p. 58). Pour éviter une « double taxation », l’État fédéral consent à des abattements dont les taux sont programmés dans l’accord. La formule de péréquation initiée en 1957 est, quant à elle, révisée mais son esprit est maintenu. Sa révision va en effet dans le sens d’une évaluation de la capacité fiscale des diverses provinces déterminée de la manière la plus large possible (incorporant toutes les bases fiscales, y compris si celles-ci ne sont pas exploitées par l’État fédéral ou certaines provinces) et de l’égalisation au niveau de la moyenne de toutes les provinces (Wiltshire, 1989, p. 191 ; Simeon et Robinson, 1990, pp. 195 et 197). On reviendra plus en détail sur cette question au chapitre 11, mais l’important, pour l’instant, est de noter d’une part qu’on est ainsi entré dans « l’ère d’un fédéralisme de compromis dicté par des impératifs de redistribution redevables aux disparités de capacité fiscale des gouvernements provinciaux » (Bernier et Irwin, 1994, p. 214), d’autre part que ce nouveau fédéralisme fiscal de compromis est de caractère interétatique et prend la forme de l’ainsi nommé « fédéralisme exécutif », c’est-à-dire d’un ensemble permanent de procédures fédérales-provinciales de concertation et de décision de type pleinement politique et non plus simplement administratif4.

8Compte tenu du caractère transitoire de la période 1956-1963, on pourrait donc dater le changement de phase qui se produit alors aussi bien de 1956, date de la signature du nouvel accord de tax sharing, de 1957, mise en place de cet accord, ralentissement économique, chute du Parti libéral, de 1958, première année du gouvernement conservateur de Diefenbaker, de 1959, mort de Duplessis, de 1960, arrivée des Libéraux néo-nationalistes au pouvoir au Québec, de 1961, naissance du NPD et nouvel accord de tax collection, de 1962 entrée en vigueur de cet accord, ou encore de 1963 retour des Libéraux au pouvoir à Ottawa avec L. Pearson qui relance l’institutionnalisation d’un État-providence complet, tous événements qui illustrent soit la fin de l’ancienne phase, soit le début de la nouvelle.

  • 5 1960 est par ailleurs au plan fisco-financier, comme on le verra au chapitre 9, le moment où se pro (...)

9Toutefois, 1956-1958 ou 1962-1963 ne conviennent pas comme dates de changement de phase, d’une part, parce que ces années marquent plus les bornes d’un intermède que le changement politique fondamental lui même, d’autre part, parce qu’elles renvoient au seul niveau fédéral et font peu de cas des changements de fond dans les provinces. Or c’est précisément là, tant dans les provinces de l’Ouest qu’au Québec, que prend sa source le changement qui va conduire à l’extension maximale de l’État-providence canadien. Si le « fédéralisme exécutif », c’est un « fédéralisme plus décentralisé en conjonction avec des activités croissantes de l’État » (ibid., p. 157}, c’est-à-dire un fédéralisme qui conjugue une rapide expansion de l’État fédéral et des gouvernements provinciaux, le fait majeur dont il faut partir pour caractériser la nouvelle phase de développement de l’État-providence canadien est cette émergence du pouvoir provincial. En 1957 et 1958, Duplessis est toujours en place et fournit précisément une aide décisive pour l’élection de Diefenbaker comme Premier ministre fédéral. En 1962 et 1963, la « révolution tranquille » est déjà sur les rails et le nouvel accord fiscal qui en témoigne est déjà signé. 1960 en revanche est le point de départ de cette « révolution tranquille » qui va être un des ingrédients majeurs du fédéralisme exécutif qui se met en place et va finir de conformer l’État-providence canadien dans un sens universaliste-assurantiel5.

10Ainsi 1960 doit être privilégiée à cause du changement de régime au Québec cette année-là, changement qui est également le début d’un changement du régime de croissance de l’État-providence canadien. Ce faisant, on reste fidèle sinon à la lettre, du moins à l’esprit de l’analyse de R. Simeon et I. Robinson. Pour ces auteurs, en effet,

la nouvelle politique du Québec rendait obsolète la logique politique sur laquelle le modèle original du fédéralisme canadien d’après guerre avait été fondé. À cette époque, le gouvernement fédéral avait été la principale menace pour le rôle limité de l’État que Duplessis défendait, (...) le fédéralisme de la Reconstruction étant, dans une mesure considérable, taillé sur mesure pour répondre à un Québec à la manière de Duplessis. (...) Ces arrangements étaient inappropriés pour le rôle que le Québec cherchait à jouer après 1960. Le programme du nouveau Québec portait sur la totalité des problèmes intergouvernementaux. (...) Cela impliquait de nouveaux droits constitutionnels que les nouveaux accords fiscaux ne pourraient pas facilement régler. Cela impliquait aussi des changements dans les relations intergouvernementales dont une plus grande collaboration parmi les provinces et une voix provinciale plus forte dans la fabrique de la politique économique. Cela, en retour, nécessitait la mise en place de nouveaux mécanismes institutionnels. Le besoin perçu d’un changement constitutionnel signifiait que les relations fédérales-provinciales devaient devenir un processus intensément politique, plutôt que technique et bureaucratique. Le fédéralisme avait à s’adapter à ces nouvelles demandes et, ce faisant, l’ère du « fédéralisme exécutif » était née (Simeon et Robinson, 1990, p. 209).

11Pourrait-on mieux dire le rôle central joué par le nouveau Québec qui émerge en 1960 dans le changement de période que connaît alors le fédéralisme canadien ?

2. Vers la systémisation de l’État-providence canadien

12Ceci précisé, revenons au tableau 3 du chapitre précédent pour y constater qu’au Canada, mais aussi aux USA dans une moindre mesure, les années 1960 jusqu’au milieu des années 1970 sont une période d’intense institutionnalisation en matière sociale. Au Canada, des initiatives provinciales sont prises au début des années 1960 qui se traduisent quelques années après par de nouveaux programmes fédéraux-provinciaux répondant à ces initiatives ; par ailleurs, certains programmes fédéraux préexistants sont refondus. L’ensemble de ces mesures contribue à combler les lacunes du système antérieur et à faire de l’État-providence canadien au milieu des années 1970 un ensemble complet de régimes de protection sociale très proche des systèmes européens. Aux USA, il en va décidément tout autrement malgré une série d’innovations sociales ; celles-ci, en effet, sont toujours empreintes d’un esprit résidualiste et restent limitées aux personnes âgées et aux pauvres.

Le bouclage des institutions sociales canadiennes

13Au niveau fédéral, il y a en fait deux moments clefs dans l’épanouissement de l’État-providence qui se dessine dans cette période : le milieu des années 1960 et le début des années 1970. De 1964 à 1966 d’abord, sont successivement juridiquement instituées :

  • une extension des allocations familiales aux 16-17 ans par le biais d’une allocation pour les jeunes (Y.A. 1964) ;

  • un régime contributif d’assurance-vieillesse par capitalisation matinée de répartition – les régimes jumeaux des pensions du Canada (RPC-CPP) et des rentes du Québec (RRQ-QPP) – (1965), lequel vient se superposer au programme de sécurité-vieillesse qui, par ailleurs, d’une part absorbe l’assistance-vieillesse en raison de l’abaissement à 65 ans de l’âge de la retraite, d’autre part est complété par un « supplément de revenu garanti » (SRG-GIS) sous condition de ressources destiné à s’effacer quand les régimes contributifs donneront à plein (1966) ;

  • un régime intégré d’assistance publique à frais partagés (régime d’assistance publique du Canada, RAPC-CAP) qui, tout en remplaçant les tests de ressources par des tests de besoins – ce qui ouvre la voie à un soutien aux working poor – rassemble l’ensemble des programmes d’assistance à frais partagés préexistants, intègre certains programmes purement provinciaux et doit également participer au financement de divers services sociaux (1966) ;

    • 6 Ajoutons qu’apparaissent en 1967 des transferts fédéraux aux provinces pour l’éducation post-second (...)

    un système d’assurance à frais partagés fédéral-provincial pour les soins médicaux qui, à partir de 1968, vient compléter les régimes d’assurance-hospitalisation mis en place de 1957 à 1961 (Medical Care Act, 1966)6.

14De 1971 à 1975 ensuite, le système est finalement complété par :

  • une assurance maladie – incapacité – maternité (remplacement du revenu) dans le cadre du régime d’assurance-chômage (AC-UI), lequel est par ailleurs considérablement étendu en termes de population couverte et de taux de remplacement du revenu perdu (1971) ;

  • l’indexation des pensions forfaitaires et du supplément de revenu garanti qui devient par ailleurs définitif et destiné à se combiner avec les pensions contributives pour assurer un minimum de revenu aux retraités (1973) ;

  • l’indexation et le triplement des allocations familiales par ailleurs fusionnées avec l’allocation-jeunes et désormais soumises à l’impôt sur le revenu (1973) ;

  • la création enfin d’une allocation de conjoint sur test de revenu qui vient s’ajouter à la pension forfaitaire et au supplément de revenu garanti (1975).

15Ce catalogue centré sur l’activité législative et institutionnelle fédérale ne doit pas laisser entendre toutefois qu’en dehors de ces deux périodes de boom législatif, il ne se passe rien. En effet, les innovations fédérales des années 1964-1966 sont largement le résultat d’initiatives ou, pour le moins, de demandes provinciales. En 1961, le Québec met en place l’allocation pour les jeunes qui sera généralisée en 1964 par le fédéral (Pal, 1985, p. 9) ; en 1962, la Saskatchewan introduit l’assurance pour les soins médicaux qui servira d’avant garde et de modèle à la législation fédérale de 1966 (Taylor, 1990, pp. 96 et sv.) ; la Colombie Britannique introduit le premier supplément provincial pour les personnes âgées en 1972 (Pal, 1985, p. 9) qui n’est sans doute pas sans rapport avec l’instauration de l’allocation de conjoint en 1975 ; le Manitoba lance en 1973 une expérience-expérimentation de revenu minimum garanti sur la période 1974 à 1979 (Hum, 1985, pp. 38-43 ; Hum et Simpson, 1991), laquelle, nonobstant le changement de la conjoncture économique globale, aurait pu déboucher sur un traitement fédéral de la question des working poor dans le cadre du RAPC.

  • 7 « Le régime d’assurance publique du Canada a commencé comme un moyen d’améliorer les programmes d’a (...)

16En outre, la plupart des législations adoptées, surtout celles qui sont des lois cadres mettant en place les conditions d’un financement partagé fédéral-provincial pour des programmes destinés à être administrés pleinement par les provinces, prennent du temps pour aboutir. Elles peuvent en effet résulter d’une procédure de concertation longue et complexe entre les deux ordres de gouvernement – cas du Régime d’assistance publique du Canada (RAPC) qui, initié en 1963, prit trois ans pour être adopté7, ou encore du RPC-RRQ également initié en 1963 (Desjardins, 1994, p. 256). Ou alors elles ne se transforment en programmes effectifs que si les provinces signent des conventions avec l’État fédéral et disposent de l’ingénierie administrative nécessaire : ainsi tout comme l’assurance-hospitalisation de 1957 prenant effet en 1958 n’est généralisée qu’en janvier 1961 avec l’adhésion du Québec au programme (Guest, 1987, p. 147), l’assurance-soins médicaux de 1966 qui entre en vigueur en 1968 n’aura une portée généralisée qu’en 1972, soit cinq ans après son vote (Meilicke et Storch, 1980, p. 10). Il faut par conséquent considérer que l’activité de législation sociale destinée à compléter l’État-providence canadien a été quasiment ininterrompue pendant près de quinze ans à partir des premières années 1960.

L’évolution financière correspondante

  • 8 Les données par programmes sont tirées de Historical Statistics, 2e édition, section C : Social Sec (...)

17Mais quel a été l’impact de cette intense activité législative en termes financiers ? On a montré au chapitre 3, notamment dans le graphique 12, que les années 1960-1975 étaient une période d’accélération de la croissance des dépenses publiques de santé et d’action sociale. Les graphiques 16 à 21 permettent de préciser cette appréciation pour les divers programmes relatifs à la sécurité des revenus8. Dans le graphique 16, on observe une première montée des dépenses sociales pour l’assurance-chômage, les allocations familiales et les pensions vieillesse dans les années 1950, puis un certain tassement jusqu’en 1966, imputable pour l’essentiel à une forte baisse du chômage dans les années 1962-1967 qui connaissent un taux de croissance annuel élevé (plus de 6 % par an en moyenne de croissance du PIB). À cette date, les nouvelles mesures concernant les pensions et l’assistance relancent la croissance des dépenses sociales, croissance qui s’accélérera encore à partir de 1971, et ce jusqu’en 1975, du fait de la restructuration du régime d’assurance-chômage.

18Le premier élément moteur de la croissance financière de l’État-providence canadien est le régime de sécurité-vieillesse avec son complément, le SRG-GIS. Alors qu’en 1955, ce programme représente un peu plus de 20 % de l’ensemble des programmes sociaux pris ici en considération, il en représente 40 % en 1967 (graphique 17). L’évolution de ce programme présente par ailleurs deux traits caractéristiques : d’une part, une croissance par étapes successives des ayant-droits aux pensions (graphique 18) ; d’autre part, une amélioration continue, quoique par paliers là encore, du pouvoir d’achat de la pension jusqu’en 1965, puis sa dévalorisation jusqu’en 1973 (date à laquelle elle est indexée sur le coût de la vie), cette perte de pouvoir d’achat étant néanmoins alors plus que compensée par le supplément de revenu garanti (graphique 19).

  • 1 Légende pour ce graphique et le suivant : W.C., accidents du travail ; AP-CAP, assistance publique  (...)

Graphique 16 : Principaux programmes sociaux : dépenses per capita en $ 1986 (1950-1994)1

Graphique 16 : Principaux programmes sociaux : dépenses per capita en $ 1986 (1950-1994)1

Graphique 17 : Parts relatives des principaux programmes sociaux

Graphique 17 : Parts relatives des principaux programmes sociaux

19Le deuxième élément moteur de l’État-providence canadien, si ce n’est pour la décennie 60, est le régime d’assurance-chômage, lequel comprend également à partir de 1971 les indemnités de remplacement du revenu en cas de congés maladie et maternité.

  • 2 Les mères nécessiteuses sont néanmoins dénombrées (en comptant deux personnes par mère) dans l’équi (...)

Graphique 18 : Nombre d’allocataires dans la population totale, hors anciens combattants et mères nécessiteuses2 (1944-1975)

Graphique 18 : Nombre d’allocataires dans la population totale, hors anciens combattants et mères nécessiteuses2 (1944-1975)
  • 3 Le coût unitaire est le montant des dépenses afférant au programme divisé par le nombre d’allocatai (...)

Graphique 19 : Coût unitaire moyen des pensions et allocations de retraite3

Graphique 19 : Coût unitaire moyen des pensions et allocations de retraite3

20Les allocations familiales, quant à elles, ont subi une forte dévalorisation de 1946 à 1951, puis une nouvelle fois de 1962 à 1972 (graphique 20), date à laquelle leur poids relatif dans l’ensemble des programmes n’est plus que de 7,5 % alors qu’il était de 34 % en 1950 et encore de plus de 23 % en 1960. La part des allocations d’ancien combattant diminue aussi mais, en ce qui la concerne, en raison de la réduction tendancielle du nombre d’ayant-droits et non pas de la dévalorisation continue des allocations, celles-ci subissant néanmoins une importante dépréciation de 1967 à 1971, date à laquelle elles sont fortement revalorisées (graphique 20). Ces divers mouvements de recomposition de la structure de la dépense sociale ne semblent pas affecter beaucoup l’évolution des dépenses d’assistance qui croissent de manière continue à partir de 1961, même si l’institution du RAPC semble leur avoir donné un petit coup de fouet puisqu’elles passent d’un peu moins de 20 % de l’ensemble des programmes en 1966 à 23 % en moyenne après (graphique 17). Les régimes de pension contributive, pour leur part, ne commencent à engendrer des dépenses qu’à partir de 1970 et à ne verser de vraies retraites qu’à partir de 1975. Leur expansion ensuite sera très importante. Ils sont la cause essentielle de la poursuite de la croissance des dépenses sociales dans les années 1982-1992, l’assurance-chômage étant pour sa part responsable de leurs sauts au début des années 1980-1990, le pays étant frappé à ces dates par de graves récessions.

Graphique 20 : Coût unitaire moyen des autres allocations de sécurité du revenu, hors mères nécessiteuses

Graphique 20 : Coût unitaire moyen des autres allocations de sécurité du revenu, hors mères nécessiteuses

21D’un point de vue plus qualitatif, enfin, il est possible de considérer qu’avec les trains de réformes des années 1950 et des années 1960, l’État -providence canadien a connu successivement deux transformations majeures quant à sa philosophie d’ensemble. Comme on peut l’observer dans le graphique 21, si on regroupe l’ensemble des programmes en trois catégories – les régimes assistanciels (assistance aux anciens combattants et RAPC, ou son équivalent avant 1966), assurantiels (accidents du travail, chômage et pensions contributives), et universels forfaitaires ou « démogrants » (allocations familiales, sécurité-vieillesse et pensions d’ancien combattant) – on observe d’abord que les années 1950 voient un net retrait de l’assistanciel – qui passe de plus de 40 % à 20 % du total des programmes entre 1951 et 1961 – au profit des régimes universels d’allocation forfaitaire et d’assurance.

Graphique 21 : Parts relatives de l’assurance, des démo-subventions et de l’assistance dans l’action sociale (1950-1994)

Graphique 21 : Parts relatives de l’assurance, des démo-subventions et de l’assistance dans l’action sociale (1950-1994)
  • 9 Ce sera à cette époque, pour l’essentiel, l’effet de la suppression des allocations familiales. L’a (...)

22La deuxième moitié des années 1960 voit ensuite une stabilisation de l’assistanciel à moins du quart du total et donne le coup d’envoi pour une nouvelle croissance des régimes assurantiels qui, à la fin des années 1980, engagent près de la moitié des dépenses d’action sociale. Ce n’est que dans les premières années 1990, mais on y reviendra, qu’on observe un certain retour en force de la logique assistancielle aux dépens des allocations universelles9.

23En résumé, avec les trois principales nouvelles institutions de l’État-providence canadien qui apparaissent dans la période 1960-1974, à savoir les régimes de pensions contributives, le système public de santé et le régime d’assistance publique du Canada, c’est à l’instauration d’un véritable État-providence investi dans tous les champs de l’action sociale et de la santé que les divers trains de réformes des années 1950, 1960 et 1970 ont abouti.

En contraste : des réformes américaines conformes à l’esprit résidualiste

24On ne peut en dire autant pour les USA. Non pas que comme dans les années 1950, ce pays n’ait pas connu des initiatives bien menées et même des réformes importantes dans les années 1960, époque de la « Grande Société » et de la « Guerre contre la pauvreté ». Mais celles-ci sont restées limitées et empreintes de l’esprit résidualiste-maternaliste originel des politiques sociales américaines. Pour s’en convaincre, il suffit d’examiner brièvement les réformes effectuées. Pour cela, on distinguera deux types de mesures : l’instauration de nouveaux programmes et les modifications plus ou moins importantes, notamment dans le sens de la « nationalisation », des anciens.

25Trois nouveaux programmes (quatre si on dissocie le medicare du medicaid) font leur apparition respectivement en 1964, 1965 et 1974, l’un concernant l’assistance générale, l’autre la santé, le dernier visant plus spécifiquement les working poor :

  • Le premier, celui des Food Stamps, est un programme de distribution de chèques alimentaires, au départ avec des conditions d’éligibilité strictes (2,2 millions de « clients » en 1968) et à frais partagés entre l’État fédéral (38 %), les États, les comtés et les bénéficiaires. Ce programme est progressivement étendu à des catégories de population plus larges (21 millions de personnes concernées en 1980) avec une norme nationale d’éligibilité, et à partir de 1977, il est exclusivement financé par l’État fédéral (Pierson, 1995a, pp. 320-22).

  • Le second programme est ce qui reste des efforts faits par les Démocrates libéraux, la bureaucratie sociale et les syndicats, pour mettre sur pied un système public universel d’assurance-santé dans le pays. C’est un système dualiste instituant : 1) une assurance hospitalisation liée à l’assurance-vieillesse et concernant donc exclusivement les personnes âgées qui ont contribué leur vie durant à la « sécurité sociale » (l’OASDI devient l’OASDHI), « partie A » du medicare qui peut être complétée pour les soins médicaux par une « partie B » consistant en une assurance volontaire (SMI) souscrite par les retraités sur le même principe qu’une assurance privée mais qui est subventionnée par l’État fédéral (Barer, Hertzman, Miller et Pascali, 1992, p. 770) ; 2) un programme d’assistance médicale – medicaid – à frais partagés fédéral-fédéré pour les indigents répondant aux critères de l’aide sociale (AFDC) (Reinhardt, 1992, pp. 646-47).

  • Le troisième programme, enfin, instauré en 1974 et qu’on ne cite que pour mémoire dans la mesure où il est encore embryonnaire dans la période ici sous revue, est une sorte d’impôt négatif pour les travailleurs pauvres avec enfants (Earned Income Tax Credit) (Pierson, 1995a, pp. 322-24).

26En ce qui concerne les modifications apportées aux programmes existants, elles concernent principalement :

  • deux élargissements de l’aide pour les familles avec enfants dépendants (AFDC), l’un en 1961 limité à la moitié des États et concernant les familles avec deux parents chômeurs, l’autre en 1967 découlant de l’instauration d’une règle fédérale étendant les conditions d’éligibilité ;

  • la mise en place de programmes fédéraux temporaires d’assistance-chômage en 1970 et 1973 ainsi qu’une extension de l’assurance-chômage aux employés publics en 1976 ;

  • l’instauration en 1972 d’un revenu minimum national dit « supplémentaire de sécurité » pour l’assistance aux personnes âgées, aveugles et handicapés, ce SSI (Supplemental Security Income) financé à 100 % par l’État fédéral et indexé sur le coût de la vie s’inscrivant toujours toutefois dans le cadre de l’assistance-vieillesse étatique à frais partagés (Peterson et Rom, 1990, p. 14 ; Pierson, 1995a, pp. 318-19).

  • 10 Les Foods Stamps ne sont néanmoins qu’une reprise d’un programme de 1939 destiné à écouler des surp (...)

27Ces diverses réformes concernent donc exclusivement les personnes âgées et invalides ainsi que les pauvres « méritants », soient les deux clientèles traditionnellement privilégiées, avec les militaires, par l’État-providence résiduel américain. Qui plus est, à l’exception près des Food Stamps auxquels leur caractère agricole donne un statut spécial10, les nouveaux programmes ne correspondent pas à de véritables innovations sur le plan institutionnel puisque les nouvelles prestations distribuées le sont strictement dans le cadre des institutions et règles du jeu en place, le marché privé des soins, la « sécurité sociale » des personnes âgées et handicapées et les administrations étatiques de l’AFDC, le clivage symbolique social security/welfare étant ainsi encore renforcé.

28Cela dit, avec le medicaid et le medicare, les USA sont néanmoins désormais dotés d’un système public d’assurance-santé qu’on peut alors comparer avec le système universel canadien qui finit de se mettre en place à peu près au même moment.

3. Les systèmes américain et canadien d’assurance-santé

29Que peut cependant nous apporter de plus cette comparaison par rapport aux précédentes ? Plusieurs choses en fait. Elle permet tout d’abord de vérifier que les caractéristiques différentielles des États-Unis et du Canada qui ont pu déjà être repérées dans les années 1940-1950 à propos de l’assurance-chômage et des pensions de vieillesse ont perduré au point qu’on peut soutenir désormais l’hypothèse d’une irréversibilité de la bifurcation des États-providence des deux pays. Mais la comparaison des systèmes publics de santé aux USA et au Canada permet aussi d’affiner l’analyse de l’impact des formes précises du fédéralisme sur le développement des États-providence. La santé est, en effet, un champ structuré par un système d’acteurs spécifique, différent de celui qui prévaut dans le champ de l’assurance-chômage et des pensions de vieillesse.

  • 11 La santé comme l’éducation ont un rôle symbolique important dans la reproduction de l’imaginaire co (...)
  • 12 Ils sont le seul pays riche et industrialisé qui réussit à combiner la dépense de santé la plus éle (...)

30Par rapport à l’expérience de ces programmes concernant la sécurité du revenu, la comparaison de programmes nationaux d’assurance-santé permet d’analyser l’impact des institutions fédérales sur des politiques sociales ayant trait à la production de services localisés, spécifiques par leur portée symbolique11, et dont la production est principalement monopolisée par une corporation professionnelle en position d’intermédiaire obligé de la relation entre l’État et les individus que l’assurance publique institue. Plus précisément, cela permet de voir comment différents types de systèmes politiques permettent ou non à la corporation médicale de s’opposer à ce qu’elle appelle la « médecine socialisée » en bloquant toute réforme tendant à instituer un système public universel de santé. Enfin, du fait de la situation singulière des États-Unis sur le plan de la santé parmi l’ensemble des pays industrialisés12 et compte tenu que le fédéralisme américain constitue un modèle de référence pour la construction européenne, toute interrogation sur l’Europe sociale doit se poser la question d’une possible relation de cause à effet entre la forme américaine du fédéralisme et l’état de son système national de santé. La comparaison avec le Canada qui connaît une relation très différente entre « son » fédéralisme et son système de santé permet d’apporter des éléments de réponse à cette question.

31Commençons alors par un bref bilan comparatif des deux systèmes avant d’en venir aux processus qui ont conduit à la différenciation extrême de leur organisation que ce bilan permet de constater.

Bilan comparé des deux systèmes

  • 13 « Les primes payées par l’employeur sont déductibles de son revenu et ne sont pas non plus taxées e (...)

32Un premier contraste entre les deux systèmes concerne les formes de leur administration. Le système canadien est un ensemble non centralisé mais unifié de sous-systèmes assurantiels provinciaux reliés par un cofinancement et des normes fédérales qui lui donnent un caractère universel à l’échelle du pays. Le système américain est, quant à lui, un ensemble fragmenté de programmes centralisés et décentralisés : programmes assurantiels fédéraux obligatoires et volontaires et programmes assistanciels étatiques cofinancés par l’État fédéral, tous programmes ciblés laissant une large place aux assurances privées (fiscalement subventionnées13) et à l’absence de protection. Compte tenu en outre que la procédure du tiers payant est la règle générale au Canada, il résulte de ces différences que « le système canadien est du point de vue de l’usager un des plus simple du monde alors que le système américain est sans aucun doute le plus complexe » (Evans, 1993, p. 23).

33En fait, le système américain est unique au sein des pays industriels développés du fait du rôle recteur qu’y joue la logique du marché, tandis que le Canada, où pourtant l’offre de soins est organisée sur un modèle quasiment identique à celui des USA, a adopté un modèle de type européen (non britannique) d’organisation publique de la demande.

  • 14 Mais aussi des systèmes européens et japonais, cf. Hsiao, 1992.
  • 15 Les pays pris en compte dans l’étude que nous utilisons ici sont ceux du G7 moins la France.

34Comme on peut l’observer dans le tableau 4 qui présente un certain nombre d’indicateurs montrant ce qui sépare le système national de soins américain de son homologue canadien14, le système américain est également le moins performant de tous. « Il produit les plus mauvais résultats en matière de santé et de satisfaction du public tout en étant le plus coûteux » (Hsiao, 1992, p. 631). Ainsi les États-Unis ont-ils le taux de mortalité infantile le plus élevé du monde riche (un taux plus de deux fois plus élevé que celui du Japon et près de 30 % plus haut que le taux canadien). De même, l’espérance de vie y est la plus basse du G7 alors que le Canada arrive en tête avec le Japon en ce qui concerne cet indicateur (ibid., pp. 628-29)15. Les Canadiens étaient également les plus satisfaits de leur système, tout au moins jusqu’aux coupures de 1995-1996, ainsi que des soins qu’ils ont personnellement reçus, alors que la population américaine, bien que relativement satisfaite des soins individuellement dispensés, est très mal disposée à l’égard du système d’ensemble. C’est compréhensible car alors que le système public canadien couvre désormais à 100 % la population pour les soins hospitaliers et ambulatoires, le système américain non seulement ne protège par l’assurance et l’aide publiques que 44 % de la population, mais n’empêche pas non plus que continue de peser sur une grande partie de la population assurée un risque de faillite financière en cas de maladie prolongée.

35Quant aux assurances privées qui couvrent près de 62 % de la population, elles offrent une protection très imparfaite et concernent surtout es personnes en bonne santé : c’est pourquoi elles ne payent que 31,5 % du coût total des soins médicaux (Evans, 1993, p. 25). C’est pourquoi également « pour 1987, on estime à 37 millions soit 15,5 % de la population d’âge inférieur à 65 ans le nombre d’Américains qui n’étaient couverts par aucune protection sociale contre la maladie. (...) Près de la moitié de ceux couramment sans assurance sont des travailleurs adultes, 18 % sont des adultes sans travail, et environ un tiers sont des jeunes de moins de 18 ans. En gros, un tiers des non protégés vivent dans des familles avec des revenus en dessous de la ligne officielle fédérale de pauvreté (...) et un autre tiers appartient à des ménages à revenus compris entre une et deux fois cette ligne de pauvreté. (...) Pour les individus non assurés avec des affections de gravité faible ou moyenne, le système rationne les soins par les prix et la capacité de payer. Pour les conditions de santé vraiment critiques, d’un autre côté, les non assurés peuvent en général recevoir des soins sur une base charitable dans les hôpitaux, lesquels en transfèrent alors les coûts sur les assurés à travers un jeu de subventions croisées dissimulées. En d’autres termes, pour les maladies vraiment critiques, le secteur hospitalier fonctionne comme assureur en dernier ressort, en collectant les primes requises sur les patients payants qui sont dans l’incapacité de refuser ces charges supplémentaires. En fin de compte, lorsqu’ils ne sont pas assurés, les Américains à bas revenus reçoivent un niveau de soins situé entre 50 et 60 % de celui dont bénéficient les assurés car ils n’ont pas accès à beaucoup de services médicaux importants quoique non critiques comme les soins préventifs ; en outre, ils reçoivent ces soins avec le statut indigne de mendiants » (Reinhardt, 1992, p. 648).

  • 16 La dispersion interétatique de l’aide sociale aux USA (AFDC jusqu’à sa réforme de 1996 par le Perso (...)
  • 17 Les prestations versées au titre de l’AFDC et des Food Stamps représentaient en 1988 de 44 % (Alaba (...)

36Cette situation témoigne de ce que l’institution du medicaid, qui couvre quant à lui 24 millions de personnes à bas revenus en 1987 (soit plus de 10 % de la population totale), n’a pas empêché que la charité soit le dernier recours en matière de soins médicaux pour une importante proportion d’Américains. Cela est dû au fait que le medicaid est un programme administré par les États et ne couvre que les populations qui répondent à un means test identique à celui requis pour l’éligibilité à l’aide sociale (AFDC). Non seulement ces critères sont différents d’un État à l’autre16, mais surtout ils ne prennent nullement en compte le seuil de pauvreté défini par l’État fédéral et laissent dans beaucoup d’États un nombre considérable de travailleurs pauvres sans secours17.

  • 18 « L’achat d’une police d’assurance-santé privée serait une charge financière écrasante pour la plup (...)

37Même si le medicaid touche une population plus étendue que l’AFDC et la nouvelle Temporary Aid for Needy Families (TANF) qui est exclusivement réservée aux sans emplois (11 millions en 1988), il ne couvre par conséquent ni la totalité des pauvres, ni les populations qui, dès lors qu’elles ne sont pas couvertes par un employeur, peuvent être au dessus de la « ligne de pauvreté » tout en ayant des revenus trop faibles pour pouvoir s’offrir une assurance privée18. Seraient-elles assurées d’ailleurs que ces populations ne seraient pas nécessairement en meilleure posture en toutes circonstances. Aux USA, en effet, les couvertures assurantielles tant publiques que privées ressemblent à des fromages percés de multiples trous. Ainsi outre les 15 % de non assurés, on estime à 8 % de la population ceux qui sont « sérieusement sous-assurés » (Banting, 1992, p. 28).

Tableau 4 : Systèmes de santé au Canada et aux États-Unis : caractères comparés

Tableau 4 : Systèmes de santé au Canada et aux États-Unis : caractères comparés

Sources : Maioni, 1994a, pp. 10 et 12 ; Hsiao, 1992, pp. 628-31 ; Guest, 1988, pp. 90-92.
* En dollars US courants

  • 19 En 1991, la franchise était de 628 US $ à chaque séjour et les co-paiements de 157 $ par jours au d (...)
  • 20 « Le malade doit habituellement payer tout montant facturé qui excède ce que Medicare estime raison (...)

38La situation des personnes âgées, pourtant le principal groupe cible du système de sécurité sociale, en témoigne puisque le medicare lui-même ne prévoit aucun dispositif empêchant les personnes âgées de tomber dans la pauvreté du fait de la maladie. Le medicare (Part A) offre une couverture hospitalière mais laisse à la charge du patient une partie importante des coûts (franchise et co-paiements)19, ce qui, pour les maladies de longue durée, peut conduire ce dernier à la misère avant qu’il ne puisse s’inscrire au medicaid. En effet, le test de ressources du medicaid est « fondé à la fois sur le revenu et sur le capital, de telle sorte que les individus ne deviennent généralement éligibles pour les prestations du medicaid qu’après avoir épuisé leur capital personnel (hors logement) et quand leur revenu disponible après paiements médicaux est en dessous, souvent très largement en dessous, de la ligne de pauvreté » (Barer et alii, 1992, p. 770). Par ailleurs, le medicare (Part B) ne couvre les personnes âgées en matière de soins ambulatoires que moyennant le paiement d’une prime (30 $ par mois en 1991), une franchise (les premiers 100 $ des frais encourus en 1991) et un co-paiement d’au moins 20 % des « frais raisonnables » au-delà de cette franchise20. « Le programme ne couvre pas non plus les dépenses pharmaceutiques prescrites hors hôpital », si bien que « plus de 75 % des personnes âgées achète des polices d’assurance privée supplémentaires destinées pour leur majorité à payer les franchises et les co-paiements. (...) Ces primes sont souvent substantielles et leur retour moyen en prestations n’est souvent pas supérieur à 60 % » (ibid.).

  • 21 L’activité entièrement privée des médecins n’est pas interdite mais aucune assurance privée n’est a (...)
  • 22 Les personnes âgées ne supportent aucune charge financière pour les coûts pharmaceutiques en Ontari (...)

39Au Canada, au contraire, la couverture des soins hospitaliers et ambulatoires est totale, les tarifs médicaux étant négociés avec la profession médicale et le tiers payant généralisé. Forfaits hospitaliers, co-paiements et dépassements sont par ailleurs interdits depuis le Canada Health Act de 198421. Les dépenses privées concernent uniquement les achats de médicaments prescrits hors hôpital et certains soins ambulatoires comme les soins dentaires. Toutefois, les diverses provinces ont mis en place des programmes qui couvrent en moyenne environ le tiers de ces frais en 1990 alors que les quelques programmes étatiques équivalents aux USA n’en couvrent que 12 % à la même date (cf. tableau 4). Ces programmes sont encore plus favorables pour les personnes âgées de plus de 65 ans qui bénéficient d’une réduction substantielle, voire d’une exemption, des primes à payer, des franchises et des co-paiements quand ces programmes en comportent (ibid., p. 767)22. En tout état de cause, dans les provinces où les coûts pharmaceutiques et les frais de séjour « hôteliers » de longue durée ne sont pas complètement couverts, « la chute des personnes âgées dans la pauvreté est évitée par l’assurance que les dépenses pour les soins n’excéderont pas une limite permettant de conserver un revenu minimum garanti » (ibid.).

40Au total, pour l’ensemble des soins médicaux reçus par les personnes âgées, on peut estimer que « les déboursements maxima imaginables au Canada sont en toute probabilité inférieur à la moitié de la moyenne des coûts équivalents aux États-Unis » (ibid., p. 775). Il y a ainsi un vif contraste dans la situation des vieux Canadiens et des vieux Américains, quand bien même ces derniers sont les seuls dans leur pays à bénéficier d’une assurance-santé publique au plein sens du terme. En fait, « les vieux Américains sans assurance-santé privée complète font face à un risque potentiel de ruine économique du fait des coûts hospitaliers, médicaux et pharmaceutiques. Pour pouvoir bénéficier d’une couverture publique qui aille au-delà de celle offerte par le medicare, ils doivent d’abord se dépouiller de leur revenu et de leur capital pour payer de tels coûts » (ibid.). On ne saurait mieux illustrer le caractère résidualiste du système.

  • 23 Cf. Taylor, 1990, p. 212. « Le ratio de perte (loss ratio, prestations versées par rapport aux prim (...)
  • 24 Corrigée pour tenir compte du nombre plus faible de consultations par médecin aux USA en 1990.

41Cette situation rappelle qu’un des problèmes essentiels du système américain de santé est son coût, coût macro-économique exorbitant par rapport à la portée réduite de la protection sociale qu’il délivre, coût micro-économique considérable également tant au niveau de sa composante administrative que de sa composante médicale proprement dite. Le coût administratif unitaire des soins de santé est passé aux USA d’un rapport de 2 pour 1 en 1960 vis-à-vis du Canada à un rapport de 3,3 pour 1 en 1975 et de 6,5 pour 1 en 1990 (tableau 4). Cette inflation des coûts administratifs aux USA résulte largement de la multiplicité des assurances privées et de la tentative de ces dernières de réduire leurs prestations par de multiples contrôles23. Par ailleurs, alors que les conditions de l’offre sont identiques dans les deux pays et que la mise en place de l’assurance-santé canadienne a réduit l’écart des rémunérations entre médecins canadiens et américains entre 1960 et 1975 (d’un rapport de 1,75 à 1,51), entre 1975 et 1990 en revanche, le contrôle des coûts au Canada a fait que la rémunération moyenne des médecins américains24 a augmenté de 50 % de plus que celle des médecins canadiens qui ont pourtant vu leur revenu réel par consultation et leur revenu réel moyen total croître respectivement de 75 % et de 146 %.

42Ces surcoûts sont la conséquence directe de ce qu’aux USA, ce sont les associations professionnelles de médecins (notamment l’AMA, American Medical Association) qui « ont toujours été les acteurs premiers de la politique américaine de santé, cette politique servant par conséquent leurs intérêts économiques autant, si ce n’est plus, que les besoins médicaux de la population » (Reinhardt, 1992, p. 649). La CMA (Canadian Medical Association, organisation sœur de l’AMA) a bien tenté de jouer le même jeu au Canada dans l’après-guerre, mais cette stratégie a échoué de telle sorte que finalement, en totale opposition avec ce qui s’est passé aux USA, « au Canada, comme en Allemagne et au Royaume-Uni, le système de santé a été (plutôt) conçu dans une optique de solidarité nationale pour donner un accès universel et égal aux soins médicaux » (Hsiao, 1992, p. 633).

43En résumé, le bilan comparatif des deux systèmes tient en deux phrases : 1) alors que le système canadien couvre la population d’une manière universelle comme les systèmes européens, le système américain couvre à peine un peu plus de 40 % de la population, laissant sans assurance d’aucune sorte plus de 15 % (un pourcentage qui croît) de celle-ci ; 2) alors que le système canadien donne comme les systèmes européens une protection qui prend en charge en moyenne plus de 70 % des frais occasionnés par la maladie et réduit encore plus les déboursements personnels des personnes âgées, le système public américain laisse le secteur privé – commercial et charitable – prendre en charge 58 % des coûts de l’ensemble du système et continue d’exposer sérieusement un grand nombre de personnes âgées au risque de ruine financière du fait de la maladie, quand bien même celles-ci constituent la seule partie de la population réellement couverte par un régime de d’assurance publique.

44Ainsi, y compris dans le seul secteur de l’État-providence américain qui emprunte aux formes européennes d’assurance sociale – la « sécurité sociale » des personnes âgées et frappées d’incapacité – l’empreinte résidualiste s’est imposée dans les années 1960 dès qu’il s’est agi de l’élargir à la couverture des risques de maladie. Ce résidualisme contraste une fois encore avec la situation canadienne, et cela d’autant plus fortement que la santé a été au Canada un secteur de politique sociale où l’universalisme s’est affirmé dans les années 1950-1960 avec plus de générosité que pour la sécurité du revenu. La santé est en fait le domaine social où apparaît de la manière la plus nette le fait que le Canada et les USA ont emprunté des voies divergentes en dépit de leurs similitudes et interdépendances économiques.

45On comprend alors que pour les Canadiens eux-mêmes, dont R. Evans se veut ici le porte-parole,

  • 25 Ainsi « le système de santé est souvent considéré comme le symbole différenciant le Canada des État (...)

le système canadien d’assurance publique universelle pour la santé (soit) de loin le programme national le plus réussi et le plus populaire. Car plus qu’un simple mécanisme administratif destiné à payer les soins médicaux, il est largement regardé comme le plus important symbole de la communauté, une représentation concrète de l’implication et du soutien mutuels. Dans une nation sujette à de puissantes forces de division enracinées à la fois dans la géographie et dans l’histoire, le système d’assurance-santé est autant une importante valeur unificatrice qu’une institution. Il exprime l’égalité fondamentale de tous les citoyens canadiens face à la maladie et à la mort et un engagement que le reste de la communauté, à travers le système public, aidera autant qu’il le peut chaque individu à faire face à ces problèmes. Il n’y a pas de programmes sociaux qui définissent mieux la canadianité (...). Le programme canadien d’assurance-santé marque clairement ce qui distingue le Canada des États-Unis (...). Le fait que le Canada ait développé un système aussi différent suggère aux Canadiens qu’en dépit de la plupart des apparences extérieures, nous sommes en fait un peuple autre, avec des valeurs politiques et culturelles différentes. Et cela d’autant plus que notre organisation marche très bien, tandis que l’alternative américaine est généralement regardée au Canada comme un désastre (Evans, 1992, p. 740)25.

Comment en est-on arrivé là ? Targeting versus staging

46Mais comment en est-on arrivé à des systèmes aussi différents quant à leur enchâssement dans la société alors que, du côté de la production des services médicaux, les structures et les institutions sont très proches ?

Pourquoi (également) la politique sociale canadienne a-t-elle conduit à la distribution de prestations plus généreuses dans le domaine de la santé que dans celui de la sécurité du revenu ? La réponse tient, ici comme ailleurs, à l’intersection des structures de l’État avec l’organisation des intérêts qui caractérisent chacun des domaines. Dans le champ de la politique de santé, la politique a été mise en forme selon deux axes de conflit et de compromis : l’axe profession médicale/État et l’axe fédéral/provincial (Tuohy, 1992, p. 108).

47Par rapport aux programmes d’assurance-chômage et d’assurance-vieillesse examinés précédemment, en effet, la mise en place d’une assurance-santé universelle implique le jeu premier dans la configuration d’ensemble du programme du groupe social des médecins et des gouvernements territoriaux. Ce sont les initiatives et les réactions de ces deux types d’acteurs qui, selon la configuration des systèmes politiques, sont à l’origine du succès ou de l’échec des tentatives de réforme de la distribution des soins médicaux dans le sens de l’universalisme.

48C’est évident au Canada où le passage de la loi fédérale sur l’assurance-hospitalisation en 1957 correspond moins à une innovation portée par le gouvernement fédéral qu’à des initiatives des provinces de l’Ouest, principalement impulsées par le gouvernement CCF de la Saskatchewan (opposition social-démocrate au niveau fédéral) et rejointes par Terre-Neuve dès que celle-ci intègre la fédération canadienne. Dès janvier 1945, le gouvernement CCF de la Saskatchewan, qui avait élaboré un projet complet d’assurance-santé, avait mis en place, compte tenu de l’opposition des médecins, un programme restreint destiné aux pensionnés (aveugles et personnes âgées) et aux assistés sociaux (Vaillancourt, 1988, p. 170). Après l’échec de la conférence fédérale-provinciale pour la Reconstruction, le même gouvernement décide d’avancer seul et commence par introduire unilatéralement début 1947 « le premier programme complet d’assurance-hospitalisation au Canada », un programme qui ne se heurte qu’à une opposition modérée de la profession médicale (Taylor, 1990). Il est alors imité par la Colombie Britannique et l’Alberta. Dans le même temps, ces gouvernements provinciaux, qui partagent alors une conception centralisée du fédéralisme canadien, exercent des pressions sur le gouvernement fédéral pour qu’il participe au financement de leurs programmes comme il l’avait proposé en 1945. Lorsque l’effet de démonstration de l’initiative de la Saskatchewan, compte tenu du support massif de l’opinion publique, atteint le gouvernement conservateur de l’Ontario, celui-ci, reculant néanmoins à l’idée de mettre en place un tel système sans l’assistance financière de l’État fédéral, demande à ce dernier de mettre l’assurance-hospitalisation à l’ordre du jour de la conférence fédérale-provinciale de 1955 (Meilicke et Storch, 1980, pp. 8-9 ; Gray, 1991, p. 36). Après deux années d’indécision, en 1957, année d’élection, la loi instituant le programme fédéral-provincial d’assurance-hospitalisation est voté à l’unanimité.

49Devant ce qui ressemblait fort à un mouvement tendant à se généraliser comme dans les années 1910-1920 pour les assurances contre les accidents du travail, le gouvernement fédéral, dans le cadre de sa stratégie centralisatrice et malgré ses réticences financières et la pression contraire conjuguée des compagnies privées d’assurance, de l’« association médicale canadienne » (AMC-CMA) et du Québec duplessiste, ne pouvait manquer d’imprimer son empreinte sur un processus qui prenait une tournure irréversible. Il pouvait difficilement ne pas reprendre à son compte les initiatives provinciales en leur donnant un caractère « national ». Cette intervention avait une grande importance pour la légitimation du gouvernement fédéral étant donné la grande popularité de l’assurance-santé dans tout le pays.

  • 26 « Les revenus des médecins crurent énormément dans les quelques premières années du programme, ce q (...)
  • 27 « Après 25 ans de développement, les assurances commerciales privées n’ont fourni une protection as (...)

50L’assurance-soins médicaux est également due au rôle pionnier de la Saskatchewan. Le gouvernement NPD (ex CCF) qui vient d’être réélu dans cette province en l’inscrivant à son programme l’institue en 1961 et elle prend effet en 1962. Une lutte sévère qui va durer deux ans est alors engagée avec la profession médicale qui refuse d’appliquer la loi et qui, malgré les accommodements du gouvernement, se met en grève pendant trois semaines lorsqu’elle entre en vigueur. Un compromis est finalement trouvé par lequel le gouvernement cède sur beaucoup de points aux médecins, notamment sur la liberté de fixer le prix de leurs actes. Néanmoins, devant la hausse de leurs revenus que va entraîner la nouvelle institution26, la quasi-totalité des médecins finira par se conformer de facto au schéma initialement conçu (notamment au tiers payant) (Gray, 1991, pp. 40-41). Simultanément, une commission officielle d’enquête sur les services de santé est mise en place au niveau fédéral, à l’origine sous l’impulsion de l’Association des médecins canadiens qui, par là, tente de retarder la mise en place de la réforme en Saskatchewan. Cette commission conclura néanmoins en 1964 en faveur d’une assurance sociale, sur la base d’un bilan d’échec des assurances privées à couvrir de façon satisfaisante la population27.

51.Enfin, le Parti libéral qui est réélu cette même année a été conduit à la suite de son échec électoral de 1957 à se rénover en donnant une place centrale dans son programme à la protection sociale (Taylor, 1990, pp. 142-143). En outre, il est minoritaire et doit compter sur le soutien du NPD dont le leader historique, Tommy Douglas, l’homme à l’origine des réformes concernant l’assurance-santé en Saskatchewan, est désormais le principal représentant à Ottawa. Sous sa pression, une conférence fédérale-provinciale est convoquée en 1965 pour discuter de la généralisation à tout le pays d’une assurance du type de celle mise en place dans cette province. L’opposition de l’Ontario et du Québec aux programmes à frais partagés font que les normes fédérales associées au cofinancement sont réduites, mais le Québec fait néanmoins part de son intention de mettre en place son propre programme. « Malgré l’opposition des deux principales provinces, des médecins et du secteur privé de l’assurance, le gouvernement fédéral décide néanmoins de continuer à avancer dans son projet » (ibid., p. 43).

52Le Medical Care Act est voté fin 1966 pour rentrer en vigueur en juillet 1968. Pour fortement inciter les provinces à adhérer au programme, une technique fiscale assez proche de celle utilisée par les New Dealers américains pour implanter l’assurance-chômage est utilisée : dès 1968, est levée dans toutes les provinces une surtaxe spéciale de 2 % sur le revenu destinée à financer les programmes provinciaux, de telle sorte que « tous les contribuables sont impliqués dans le financement du programme que leur gouvernement provincial y participe ou non », argument qui semble avoir été déterminant dans la participation de l’Ontario au programme (Tuohy, 1992, pp. 112 et 156).

53De son côté, le Québec, confronté aux difficultés financières que représentait la mise en œuvre d’un programme propre ambitieux sans transferts de ressources fédérales, dut accepter finalement en 1969 de rentrer dans le programme fédéral. En 1970, on assiste alors dans cette province à une sorte de remake des événements de 1962 en Saskatchewan. Les médecins spécialistes québécois refusent les termes de la loi québécoise instituant l’assurance-soins médicaux relativement à la fixation négociée collectivement des tarifs de leurs actes, et cela malgré les concessions du gouvernement provincial autorisant un certain pourcentage de médecins à « sortir » du programme d’assurance sans que leurs patients perdent le bénéfice des remboursements. Mais leur grève est finalement matée par une réquisition à la faveur de l’état d’urgence mis en place suite à l’enlèvement et à l’assassinat par le FLQ (Front de libération du Québec, indépendantistes radicaux) du ministre québécois du travail. La loi est alors amendée de telle sorte que tout médecin choisissant l’opting out de l’assurance-soins médicaux perd désormais également la possibilité de voir ses patients être remboursés, ce qui était revenir à un projet de départ plus avancé dans le contrôle des dépenses et l’universalité de l’accès aux soins que les conditions minimales instituées dans la loi fédérale. Selon Gray (1991), cette prise de position ferme du gouvernement québécois à l’égard des médecins a produit un effet de démonstration. Elle justifiera en 1984 que le gouvernement fédéral interdise les dépassements de tarifs et les forfaits hospitaliers dans toutes les provinces, celles-ci perdant le bénéfice d’une partie des subventions fédérales si elles ne se conforment pas à l’interdiction. À cette occasion, ce sera au tour du gouvernement de l’Ontario d’affronter victorieusement une grève de médecins.

  • 28 « Cibler sur les personnes âgées et les pauvres reflétait aussi la tradition means test de l’État-p (...)

54Aux USA, à l’inverse, ce n’est pas à une success story à la canadienne qu’on assiste, mais à une suite d’échecs des tentatives de réforme menées par l’exécutif fédéral pour instituer une assurance-santé couvrant l’entière population du pays. Les réformateurs du New Deal, appuyés par les syndicats et les Démocrates libéraux du Nord, considérant que l’assurance-santé est « leur plus important travail non terminé », la remettent bien sur l’établi pendant la guerre, puis sous la présidence de Truman, mais ils perdent à nouveau la bataille face à la « coalition du véto » composée, rappelons-le, du Parti républicain, des Démocrates du Sud, des intérêts du « monde des affaires » (assurances privées notamment) et, à cette occasion, de la puissante Association médicale américaine (AMA). Ils battent alors en retraite sur la question de l’universalité et comme en 1935 à nouveau, puisque déjà à l’époque l’assurance-santé avait été retirée du SSA par anticipation de la menace qu’elle aurait fait porté sur l’ensemble du projet, ils adaptent leur projet de réforme aux conditions imposées par le système politique en le ciblant sur les catégories traditionnellement « privilégiées » dans le modèle américain de politique sociale, à savoir les personnes âgées et les pauvres méritants (Maioni, 1995a, pp. 24-25)28.

(Ce) pragmatisme va aussi triompher dans les rangs des réformateurs au sein du mouvement ouvrier. Soumis aux contraintes de la coalition interne au Parti démocrate, le programme réformiste en matière de santé des organisations de travailleurs évoluera vers la revendication d’une assurance-santé publique pour les retraités et d’une assurance volontaire pour les actifs et leurs dépendants (ibid.).

55C’est seulement au prix de ce recentrage qu’il sera possible sous les présidences démocrates des années 1960, dans le contexte idéologique de la « Grande Société » et de la « Guerre contre la pauvreté », d’étendre pour les catégories qu’elles concernent la sécurité sociale et l’aide sociale aux soins médicaux.

56Ainsi, du fait de l’échec décisif des tentatives universalistes de Truman à Tissue de la guerre et au début des années 1950, « les États-Unis s’embarquèrent dans une stratégie de réforme modifiée dans laquelle les programmes gouvernementaux étaient désormais ciblés sur des clientèles spécifiques alors qu’au même moment, au Canada, l’accès universel et l’administration publique étaient les pré-requis de toute implication fédérale dans les programmes provinciaux d’assurance-santé » (Maioni, 1997). C’est pourquoi « alors qu’en 1940, le Canada et les USA partageaient beaucoup de similitudes dans la fourniture, le financement et l’administration de leurs systèmes de soins médicaux, ils avaient vers la fin des années 1960 emprunté des voies fondamentalement divergentes » (ibid.).

57Selon A. Maioni (1992, 1994a, 1995a et b, 1996 et 1997), le succès de l’universalisme au Canada, qui se produit, il faut y insister, dans un contexte économique et sociologique pourtant proche de celui des USA puisque les conditions de fournitures des soins sont identiques dans les deux pays et que les structures syndicales de représentation ouvrière sont également proches, permet a contrario d’imputer l’échec des réformateurs américains à trois facteurs essentiels :

  1. l’absence de représentation partisane autonome de la classe ouvrière qui découle des règles du jeu politique américain (les forces représentatives du mouvement ouvrier ayant décidé de faire valoir leurs revendications à l’intérieur du Parti démocrate où sont également en position de force les Conservateurs des États du Sud) ;

  2. la centralisation du système fédéral qui fait que les demandes sociales sont beaucoup moins médiatisées par les gouvernements des États fédérés, les identités de classe ne passant pas de façon déterminante par le filtre des identités régionales comme au Canada ;

    • 29 « Le blocage inhérent au système politique américain au niveau national se retrouve au Canada entre (...)

    les formes du système de gouvernement dans la mesure où celles-ci localisent les « points de véto » au niveau du gouvernement fédéral, lequel est par ailleurs le niveau central de la prise de décision du fait du caractère intra-étatique du fédéralisme américain29.

  • 30 « Les partis politiques ont été spécialement importants pour le développement politique au Canada, (...)
  • 31 On trouve une analyse du même type chez M. Smith : « La forme des institutions politiques canadienn (...)

58Par cette explication, A. Maioni généralise au domaine de la santé le modèle d’analyse de Leman concernant les pensions de retraites. Elle focalise toutefois son analyse sur le rôle joué par le système partisan en tant qu’« intermédiaire entre l’État et la société » : ce sont pour elle « les différences entre les systèmes partisans » qui permettent d’expliquer « les voies divergentes de développement des assurances santé aux USA et au Canada » dans les années 1950-1960 (Maioni, 1995a, p. 6). Elle met ainsi moins l’accent sur le fédéralisme proprement dit que sur le rôle du système des partis dans la canalisation et la mise en forme de la demande sociale ainsi que dans l’élaboration des compromis auxquels ils sont conduits à adhérer30 Cela dit, Maioni considère que c’est là une variable dérivée de la différenciation des systèmes politiques, le jeu différentiel du système partisan de représentation politique ne faisant donc que préciser l’approche en termes de policy-pattern limitée à l’analyse de la structure interne de l’ordre politique31. Pour elle, en effet, ce sont bien les institutions politiques du fédéralisme et du parlementarisme à l’anglaise qui définissent au Canada des conditions particulières pour le fonctionnement du système des partis en permettant l’émergence de tiers partis, notamment de tiers Partis sociaux-démocrates : « Les institutions politiques imposent des contraintes et définissent la structure des opportunités que rencontrent les demandes sociales à l’égard du politique, notamment à travers le système des partis » (Maioni, 1995a, p. 6). « Le gouvernement parlementaire et le fédéralisme sont les deux attributs institutionnels décisifs pour expliquer les différences de systèmes partisans au Canada et aux États-Unis » (Maioni, 1997).

  • 32 Ce qui est, rappelons-le, la thèse de Weir et Skocpol, cf supra, chapitre 2, note 15.

59L’analyse comparative concernant les systèmes de santé permet ainsi d’affiner le diagnostic quant à l’impact différencié des policy-patterns en montrant que c’est peut être moins tout changement qui est rendu quasi impossible dans le système américain que l’enfermement (lock in) de ce changement dans les cadres préétablis lors du dernier réaménagement en profondeur32. Dans le cas de la santé, en effet, il n’y a pas de véritable big bang qui puisse expliquer l’apparition du medicare et du medicaid dans les années 1960, mais vingt ans de lutte menée au sein du système politique américain par les partisans d’une National Health Insurance, ce qui signifie qu’il peut y avoir quand même certaines innovations sans grande crise y compris dans le contexte américain.

60L’essentiel ici est de voir que de mêmes obstacles de fond, en ce cas les forces économiquement et symboliquement dominantes du business et de la corporation des médecins, ont conduit en fonction des régimes politiques à des stratégies et à une efficacité différentes des forces réformatrices. Au Canada, le jeu fédéral/provincial et les conflits provinces/médecins ont induit une stratégie que Maioni (1997) qualifie de staging parce qu’elle passe par l’expérimentation au niveau provincial et la mise en place progressive d’une assurance-hospitalisation (1957), puis d’une couverture des soins médicaux (1966), puis encore d’une assurance-maladie (revenu de remplacement) (1971). Aux USA, c’est par contre à une stratégie de targeting qu’ont été réduites les forces réformatrices, renforçant ainsi l’engagement du pays dans la voie résidualiste. Cette opposition staging/targeting est à mettre en rapport avec celle proposée par Leman entre agenda-building/empire-building, ces deux couples d’oppositions exprimant la même chose vue sous deux angles différents. Le premier couple renvoie à la manière dont est médiatisée par les forces et partis politiques une demande sociale extérieure à l’ordre politique, le deuxième exprimant en quelque sorte la réponse à cette demande du côté de l’offre politique d’État. Tous deux permettent de caractériser la divergence de fond existant entre les États-providence canadien et américain, à savoir d’un côté un État-providence universaliste mais construit lentement par étapes et accumulation extensive, de l’autre un État-providence résidualiste, ciblé et construit à partir d’institutions existantes qui se renforcent par petits bonds en avant en intensifiant le degré de couverture de leurs clientèles particulières.

En amont des institutions politiques, des héritages culturels différents

  • 33 Ainsi Simeon et Robinson concluent une analyse serrée et ample à la fois de l’évolution du fédérali (...)

61On peut se demander toutefois si cette analyse, largement répandue chez les politologues nord-américains et aussi sophistiquée qu’elle soit, est suffisante. Dit autrement, le système politique est certes un élément nécessaire pour rendre compte de la divergence des voies suivies en matière sociale par les deux pays ici pris en considération, mais est-il une variable suffisante ? Se limiter à une telle analyse suppose, en effet, de raisonner à système politique et institutions donnés, sans trop se soucier de l’origine de ces institutions elles-mêmes. Or les systèmes politiques sont aussi des politiques instituées et on peut se demander pourquoi elles l’ont été de la sorte et pourquoi et comment elles résistent elles-mêmes au changement. Il est, en effet, frappant de constater la longévité des constitutions fédérales nord-américaines, en dépit de la réputation théorique d’instabilité du fédéralisme et de la redéfinition quasi permanente de son processus d’effectuation dans le cas canadien33. Les systèmes politiques ne conforment les stratégies des acteurs et les conditions d’émergence des nouvelles institutions que tant que les acteurs du changement en acceptent les règles du jeu et les considèrent comme étant sinon les meilleures constitutions, du moins des constitutions acceptables.

  • 34 II faut entendre ici culture au sens de C. Geertz, c’est-à-dire comme « un schème historiquement tr (...)
  • 35 « Les deux pays diffèrent dans leurs principes organisationnels de base. Le Canada a été et est enc (...)
  • 36 « Les Canadiens se voient eux-mêmes comme plus soucieux les uns des autres et désireux de partager (...)

62Pour expliquer la différence entre les USA et le Canada, il faut donc creuser l’analyse jusqu’aux fondements de plus longue durée des systèmes politiques, c’est-à-dire en venir aux imaginaires institués qu’ils présupposent largement, aux systèmes de valeurs, aux « mentalités », aux cultures politiques telles qu’elles résultent de la construction historique des pays34, jusqu’à, pourquoi pas, faire remonter le « Continental Divide » jusqu’à la rupture historique que représente pour l’ensemble des colonies américaines la révolution libérale à l’origine de la fondation des USA (Lipset, 1990, pp. 16-17). Celle-ci coupe en deux, en effet, une Amérique du Nord qui, au Sud, s’adonne à un individualisme débridé et est méfiante à l’égard de toute forme d’intervention de l’État, alors qu’au Nord, elle reste fidèle à des valeurs plus conservatrices et maintient son lien avec l’Europe en tant que dominion de la couronne d’Angleterre35. Certes, dans le cours ultérieur du développement historique, les formes instituées en cohérence avec ces cultures politiques différentes vont suivre leur propre évolution, compte tenu de la dynamique des conflits internes spécifiques à chacun des deux pays (conflit entre le Nord et le Sud aux USA, entre les anglophones et les francophones au Canada, par exemple). Mais on retrouve dans les trajectoires divergentes des États-providence la trace de ces deux systèmes de valeurs dont on a cherché à synthétiser les différences dans le tableau 5 suivant36.

Tableau 5 : Oppositions entre les systèmes et cultures politiques du Canada et des États-Unis

CARACTÉRISTIQUES

CANADA

ÉTATS-UNIS

SYSTÈME PARTISAN

Discipline des partis

oui

non

Tiers partis social-démocrates

oui

non

Tiers partis régionaux importants

oui

non

SYSTÈME DE GOUVERNEMENT

Parlementaire/présidentiel

oui/non

non/oui

Séparation des pouvoirs exécutif et législatif

non

oui

Fédéralisme interétatique, fédéralisme exécutif

égalité de statut État fédéral/unités fédérées

oui

non

Chambre représentative des unités fédérées

non

oui

Localisation des points de véto :

intergouvernemental/intragouvernemental

oui/non

non/oui

Lobbying

non

oui

CULTURE POLITIQUE

Bilinguisme

oui

non

Clivage nord/sud

non

oui

Rupture originaire avec le Royaume-Uni

non

oui

Influence rémanente des traditions européennes

oui

non

Culture du consensus

oui

non

Melting pot / mosaïque

non/oui

oui/non

Importance de la médiation des identités sociales par les identités territoriales

oui

non

Déférence vis-à-vis des élites politiques

oui

non

Défiance a priori à l’égard de l’État

non

oui

Monopole étatique légitime des moyens de la violence physique

oui

non

63Seule une approche faisant leur place à ces systèmes de valeurs partagées, car ancrées profondément dans les mentalités par l’histoire et la géographie, les coutumes et l’éducation, permet de comprendre pourquoi, au-delà des péripéties tactiques et stratégiques qui ont conduit à l’institutionnalisation des diverses formes de protection sociale dans les deux pays, le terrain sur lequel se sont déployées les stratégies des acteurs sociaux était déjà propice aux résultats opposés obtenus ici et là. Pourquoi, en effet, les syndicats ouvriers américains ont-ils joué la carte du Parti démocrate et n’ont-ils pas participé à l’émergence d’un Parti travailliste ou social-démocrate d’ampleur nationale aux USA, alors que cela a été le cas au Canada ? Pourquoi les identités régionales sont-elles si prégnantes au Canada au point de servir souvent de médiation à l’expression des intérêts fonctionnels comme cela est particulièrement le cas au Québec et en Alberta, voire même en Saskatchewan ? Pourquoi ces identités ne s’expriment-elles pas politiquement aux USA à tel point que l’opposition des politiciens du Sud aux politiques sociales fédérales ne sont nullement la trace d’un quelconque state-building, mais seulement l’expression de stratégies économiques ? (Pierson, 1995a). N’a-t-on pas là d’un côté l’expression d’un individualisme économique radical qui fonctionne comme un système religieux de croyances partagées, et de l’autre celle d’un collectivisme politique libéral qui fait une large place à la conservation et à l’extension des droits communautaires ?

  • 37 Pour une analyse détaillée du rapport des Américains au welfare state au niveau du système des vale (...)

64Même en faisant abstraction de ce qu’on a dit à propos des pensions de vieillesse sur ce thème, il est frappant, en effet, de constater que, dans le cas de la santé, le Parti libéral canadien dès 1919 avait inscrit dans son programme l’assurance-santé publique, que les syndicats ouvriers en étaient également partisans depuis longtemps et que les lois conduisant à son institution ont été voté à chaque fois à la quasi-unanimité, c’est-à-dire y compris par le Parti conservateur. Par contraste, aux USA, ce n’est que tardivement, seulement à partir du New Deal, que les Démocrates libéraux du Nord et les syndicats ouvriers se sont convertis à l’assurance-santé universelle, projet qu’ils ont abandonné dès les années 1950, sans doute par réalisme devant l’impossibilité d’obtenir un consensus politique sur ce point, mais peut-être aussi par manque de conviction. En fait, les Américains sont en majorité individuellement satisfaits des soins dispensés par leur système de santé, et c’est cela qui sans doute prime sur leur défiance à l’égard du système d’ensemble, car si les médecins peuvent par des campagnes de publicité renverser l’opinion publique en agitant la peur d’une « médecine socialisée » réclamée par de dangereux communistes comme ce fut le cas à l’époque de Truman (Maioni, 1995a) ou par des caricatures très déformées du système public canadien comme ces dernières années lors de la tentative de réforme menée par Clinton (Evans, 1993), c’est que quelque part, comme le note Maioni elle-même, il n’y a pas de consensus ferme aux USA quant à savoir si « l’accès aux soins médicaux doit être considéré comme un droit ou un “privilège” » (Maioni, 1994a, p. 24)37.

65Ainsi, en remontant à ce niveau d’analyse, la comparaison des systèmes américain et canadien de santé ne permet pas seulement de comprendre pourquoi, aux USA, règnent de manière presqu’absolue les intérêts économiques des lobbies médical et assurantiel, elle permet également de saisir un paradoxe parfois noté, à savoir qu’un système fédéral décentré comme celui du Canada, tout en permettant aux identités régionales de s’exprimer, peut être plus proche en matière d’innovation politique d’un État unitaire qu’un État fédéral centralisé comme les USA (Leman, 1977 ; Banting, cité par Noël, Boismenu et Jalbert, 1993). Cette différence peut également expliquer pourquoi la réforme sociale est essentiellement de type top down aux USA, le fait donc d’une bureaucratie éclairée plutôt que portée par un mouvement massif, alors qu’elle est plutôt de type bottom-up au Canada, émergeant de demandes populaires et territorialisées, le rôle des initiatives politiques provinciales y jouant un rôle essentiel.

66La spécificité des dynamiques des systèmes politiques fédéraux et des États-providence aux USA et au Canada est pour partie le reflet de ces différences de terrain forgées par l’histoire longue et où l’on retrouve les deux styles politiques décrits par Leman, un quasi-immobilisme en régime normal et le changement radical par la crise violente aux USA, le changement graduel et permanent au Canada. Mais prendre en compte le temps long des cultures nationales ne doit pas faire tomber dans le culturalisme, car la culture, évoluant elle-même, ne dicte pas le cheminement historique. Elle ne fait qu’en délimiter le champ des probables et en expliquer pour partie la mise en forme. Elle agit par le biais des institutions qu’elle conduit à sélectionner, institutions qui ne sont pas, par ailleurs, seulement le fruit endogène des histoires nationales mais aussi le résultat de la confrontation de ces histoires avec leur environnement international.

67Une même culture peut ainsi s’exprimer dans des formes radicalement opposées comme en témoignent aussi bien le cas du Québec avec la « révolution tranquille », que les voies paradoxales à long terme suivies par le Canada et les États-Unis. Le Canada plus conservateur dans ses valeurs et centraliste dans ses institutions politiques n’a-t-il pas conduit à un système politique décentré avec un pouvoir fédéral relativement faible et un État-providence relativement fort et universaliste ? Les USA, à l’inverse, pointant initialement orientés à la décentralisation extrême du politique et à l’universalisme des valeurs, ne se sont-ils pas dotés d’un État relativement fort et centraliste, incapable toutefois de mettre en place un État-providence autre que résiduel ? Dit autrement, un même fond culturel, en raison de sa réactualisation permanente par l’histoire et de son inscription dans le contexte mondial, peut être, selon la conjoncture de moyenne période que connaît ce contexte, le cadre d’un renversement de la logique configurative des formes institutionnelles organisant la société où il se développe.

68Ainsi, la seule référence aux tendances culturelles profondes ne peut conduire qu’à établir des lois ambivalentes, tout comme les raisonnements purement logiques en termes de policy-patterns qui font abstraction des tendances historico-culturelles internes à chaque pays. C’est seulement en tenant ensemble, selon la recommandation braudelienne, la temporalité longue des valeurs, celle conjoncturelle des institutions et celle des événements qui agissent en tant que chocs exogènes sur les institutions et les valeurs en ajoutant leurs effets à ceux de la dynamique endogène des structures et institutions, qu’on peut comprendre les trajectoires passées des divers pays et délimiter leurs possibles cheminements futurs en cernant éventuellement de possibles points de bifurcation.

  • 38 Cf. Forbes, 1987.
  • 39 Ainsi « le caractère régional de la politique canadienne (...) n’est pas seulement une fonction du (...)

69Au Canada, le facteur qui parait alors fondamental au regard de sa divergence à l’égard des États-Unis sur le plan des politiques sociales est sans doute moins en soi l’origine tory plutôt que whig de sa culture politique38 ou le lien maintenu au Royaume-Uni, que le régionalisme entretenu pour l’essentiel par la division linguistique entre anglophones et francophones et le souci permanent de l’État fédéral de diluer ce principe de division dans un fractionnement territorial qui la dépasse39. C’est, comme en témoigne le rôle central des initiatives et des demandes provinciales dans la genèse et le développement de l’État-providence, ce régionalisme et sa mobilisation permanente dans le développement politique qui explique la voie socialement divergente suivie par le Canada par rapport aux USA en dépit de sa dépendance économique à leur égard et de sa proximité géographique.

  • 40 Ce qui ne signifie pas que, compte tenu des initiatives et des demandes provinciales, le gouverneme (...)

70Pour le dire autrement, et contrairement aux thèses pour qui l’élément déterminant dans la construction de l’État -providence canadien tel qu’il est a été l’État fédéral, on peut gager que ce dernier aurait construit non pas un État-providence d’un type proche de ceux qui ont vu le jour en Europe comme cela a été le cas, mais plutôt un État-providence du type de celui des États-Unis, c’est-à-dire résiduel et assistantiel, s’il n’avait pas dû répondre en priorité à la question du maintien de l’unité du territoire et s’il avait eu d’emblée le caractère d’un État-nation40. C’est la nécessité de répondre à cette question qui a donné sa forme spécifique à l’État-providence canadien, une forme qui en fait un mixte d’État-providence libéral universaliste-redistributif minimaliste à l’anglaise (sécurité-vieillesse, financement fiscal) et d’État-providence conservateur à la française ou à l’allemande (médecine libérale, soutien assurantiel de catégories spécifiques comme les travailleurs saisonniers des provinces maritimes ou les agriculteurs des prairies, péréquation fiscale, etc.).

  • 41 « Il serait impensable de discuter de la diversité et de la maturité provinciale au Canada sans men (...)

71Le rôle essentiel de « la diversité et de la maturité régionale » au Canada et « le rôle spécial du Québec à cet égard » lié à son caractère de « société distincte » (Cameron, 1977)41 se reflètent, ainsi qu’on l’a vu ci-dessus, dans l’importance centrale des initiatives et des demandes provinciales tant dans l’institution de l’assurance-chômage que de celle de la sécurité-vieillesse et de l’assurance-santé. Ces initiatives montrent bien le jeu crucial de médiation que les identités régionales jouent à l’égard des identités sociales de classe (Jenson, 1990), un jeu qui a transformé pour une bonne part le problème fonctionnel (dans le cadre du fordisme) de la construction d’un « État-providence de remplacement du revenu salarial », pour reprendre une expression de J. Myles (1988), en un problème territorial fédéral-provincial. Ce rôle actif crucial des provinces est présent dans tous les domaines de politique sociale : il concerne aussi l’évolution des allocations familiales (Banting, 1987, pp. 73-76 et 139-144) et l’institution du régime d’assistance publique du Canada (Dyck, 1976 ; Bella, 1979 ; Splane, 1985 ; Vaillancourt, 1992a et b), le Québec et l’Alberta jouant en ces cas des rôles majeurs ; il s’est également imposé dans le champ des retraites publiques contributives, comme on le verra au chapitre 8, avec le rôle crucial joué par le Québec et l’Ontario dans leur institution.

  • 42 « Le Québec a été le seul à développer ses propres, et sous beaucoup d’aspects supérieurs, programm (...)

72De ce qui précède, il ressort en fin de compte que le fédéralisme peut être « une force conservatrice, notamment lorsqu’il s’agit de créer ou d’étendre des programmes sociaux coûteux », ainsi qu’on peut l’observer aux États-Unis. Le cas du Canada montre néanmoins que cela n’est plus le cas « lorsqu’il y a concurrence entre les gouvernements » puisqu’alors, « lorsqu’un niveau de gouvernement lance une nouvelle initiative, l’autre se sent poussé à l’imiter afin de maintenir sa légitimité ou de garantir ses positions en matière de compétence » (Fletcher et Wallace, 1986, p. 167). Au Canada, la présence du Québec, qui avec son histoire spécifique, sa culture propre et sa langue distincte, a été un élément essentiel dans le maintien d’un tel état permanent de concurrence politique entre les ordres de gouvernement, a empêché qu’une incapacité décisionnelle du politique laisse, comme aux USA, libre cours aux forces du marché et qu’ainsi, par voie de conséquence, l’État-providence canadien converge vers le modèle résidualiste américain42.

73On peut toutefois se demander si cette spécificité de la situation canadienne reste aussi importante au fur et à mesure que la pression des forces uniformisantes du marché et de la finance s’accentue, comme c’est le cas à partir du milieu des années 1970. C’est ce qu’il nous faut maintenant examiner.

Notes

1 « Les contradictions qui touchent le mode de croissance du capital et qui sont largement l’effet de la dépendance sociale et économique du Canada (à l’égard du marché mondial et plus particulièrement des USA, BT), se découvrent plus nettement avec la courte période de faible croissance de 1957-1961. (...) Dans la deuxième moitié de la décennie, la dépendance de la structure de la production canadienne se précise et le chômage progresse rapidement. Ce chômage, qui révèle la structure de développement et les à-coups de l’accumulation du capital, indique nettement les contrastes et les paradoxes du développement du sous développement au Canada. Des analyses, à l’époque, sur le niveau de vie et le niveau des services à travers le Canada confirment la différenciation régionale et, plus que cette différenciation, la croissance des inégalités inter-régionales. La convergence de la faible croissance, de la hausse du chômage et de la différenciation prononcée des régions impose une réorientation de la politique dans le sens de l’augmentation de l’intervention étatique et de la régionalisation et sectorisation de la politique économique. Cette réorientation procède de la reconnaissance (...) de l’efficacité aléatoire des instruments globaux tels la politique fiscale et la politique monétaire, et de la nécessité d’appuyer davantage la bourgeoisie canadienne pour stimuler son développement » (Boismenu, 1981, pp. 112-113). Cf. également, cité par Boismenu, J. Parizeau, « Prospects for Economic Policy in a Federal Canada », in P.A. Crépeau et C.B. MacPherson eds, The Future of Canadian Federalism, pp. 51-52, et « L’orientation nouvelle de la politique économique », L’actualité économique, Vol. XXXVI, no 3, oct.-déc. 1960, pp. 526-28. Il est important de noter que J. Parizeau sera à partir des années 1960 un des leaders de la « révolution tranquille » québécoise sur le plan économique et politique.

2 Les provinces maritimes votent traditionnellement pour les Conservateurs.

3 En 1958, un transfert spécial d’ajustement pour les provinces maritimes sera ajouté en plus de la péréquation.

4 « Le fédéralisme exécutif se réfère aux arrangements utilisés pour négocier des accords entre les deux niveaux de gouvernement pour la mise en œuvre de programmes, de services et la coordination des politiques » (Brock, 1995, p. 93). « Les années 1960-1970 virent un accroissement des tensions entre les deux paliers de gouvernement dans la mesure où ils étaient devenus de plus en plus conscients des demandes publiques pour plus de programmes et de services ainsi que des besoins contraires de réduire les déficits. La montée du désir d’indépendance du Québec et le régionalisme dans l’Ouest exacerbèrent ces tensions. Le résultat en fut le développement d’un mécanisme finement réglé de négociation et de résolution des conflits fédéral-provinciaux » (ibid., p. 97). « Trois facteurs clefs ont conduit à faire de plus en plus du fédéralisme exécutif un moyen d’interaction entre les paliers de gouvernement. Tout d’abord l’évolution du fédéralisme canadien vers une décentralisation des pouvoirs qui n’avait pas été anticipée dans les arrangements constitutionnels originaux : les législatures provinciales se sont transformées de simples gouvernements nominalement responsables en Parlements entièrement auto-gouvernés et souverains (...). Ils négocient en tant qu’égaux. Ce processus de province-building s’est produit en même temps que l’expansion de l’État et qu’une interdépendance croissante entre les gouvernements. Ainsi, la consultation, la coopération et la négociation fédérales-provinciales sont nécessaires à la formulation et à la mise en œuvre des politiques. Deuxièmement, la configuration des institutions politiques canadiennes a favorisé le développement du fédéralisme exécutif. (...) A l’intérieur des corps législatifs fédéral et provinciaux, le pouvoir est concentré dans l’exécutif comprenant le Premier ministre et le Cabinet. Les gouvernements se rendent dans les forums intergouvernementaux en tant qu’également souverains avec le pouvoir et la capacité d’exécuter les accords à travers leurs assemblées législatives. Le troisième facteur expliquant la dominance du fédéralisme exécutif dans la vie politique canadienne est la nature de la culture politique. (...) La déférence à l’égard des élites, et plus spécialement des élites politiques conduit à l’émergence et à l’acceptation de négociations souvent fermées débouchant sur des pactes sur des matières d’intérêt public entre les représentants élus et appointés des deux niveaux de gouvernement. Ce n’est pas avant l’ère qui suit l’institution de la Charte des droits et libertés que cette pratique a rencontré une opposition sérieuse et permanente (...) » (ibid., p. 94).

5 1960 est par ailleurs au plan fisco-financier, comme on le verra au chapitre 9, le moment où se produit un changement de trend et de nature de la décentralisation : elle devient décentrement du fédéral par rapport aux provinces et centralisation au niveau provincial des ressources des municipes.

6 Ajoutons qu’apparaissent en 1967 des transferts fédéraux aux provinces pour l’éducation post-secondaire.

7 « Le régime d’assurance publique du Canada a commencé comme un moyen d’améliorer les programmes d’assistance publique fédéral-provinciaux. Il a été développé sur une période de trois ans et fut conçu pour consolider, étendre et remplacer l’assistance-chômage ainsi que les trois programmes catégoriels existant – assistance-vieillesse, allocations aux aveugles et aux handicapés. Il introduisait pour la première fois des contributions fédérales aux programmes provinciaux d’allocations aux mères nécessiteuses, aux dépenses provinciales de services de santé pour les assistés, aux services sociaux de réhabilitation et de prévention ainsi qu’aux frais administratifs de tous ces programmes. Le RAPC partageait aussi les dépenses provinciales pour la protection des enfants et, quand les provinces voulaient l’utiliser ainsi, les frais des projets d’activité de travail (work activity) et des programmes pour la protection des indiens. Il pouvait enfin être mobilisé au choix des provinces pour assister les travailleurs à temps partiel ou à temps plein qui, en dépit de leur travail, restaient dans le besoin. En échange, le régime impliquait que les programmes provinciaux soient fondés sur des tests de besoin ou de déficit dans les budgets des ménages, qu’ils prévoient des procédures d’appels pour les ayant-droits et que toute condition de résidence pour l’éligibilité soit retirée » (Dyck, 1976, pp. 588-89).

8 Les données par programmes sont tirées de Historical Statistics, 2e édition, section C : Social Security (pour celles allant jusqu’en 1975-1976) et des Comptes nationaux des revenus et dépenses. Les estimations annuelles 1950-1956, 1961-1975, 1970-85 et 1983-1994, Statistiques Canada no 13-201, éditions de 1957, décembre 1976, octobre 1985 et octobre 1995. Il y a quelques divergences entre les deux sources. Par ailleurs, la brochure no 13-201 n’a pas été publiée en 1968 de telle sorte que manquent les données pour la période 1957-1960 pour les « secours » des provinces et administrations locales aux particuliers et aux associations de bienfaisance. On n’a pris en compte dans les graphiques ni les diverses indemnités spécifiques pour les anciens combattants versées à l’issue de la Deuxième Guerre mondiale (indemnités de service de guerre, crédits de réintégration à la vie civile et prestations de réadaptation) qui sont encore assez importantes en 1951 et 1952, ni les postes « pensions à la fonction publique », « assistance fédérale à l’agriculture des prairies », « aides aux immigrants », « allocations de formation professionnelle des adultes », « projets d’initiatives locales », « subventions aux autochtones » et « transferts divers » en ce qui a trait aux dépenses fédérales, ni les « pensions à la fonction publique » et les « transferts divers » en ce qui concerne les niveaux provincial et local. Ces diverses dépenses représentent en 1994 un montant de plus de 21 milliards de dollars (3 milliards pour les autochtones, 5,4 milliards pour les pensions de la fonction publique et plus de 12 milliards pour les transferts divers), soit l’équivalent des pensions de sécurité-vieillesse et des pensions et allocations pour les anciens combattants. Il faut noter que sur la décennie 1950 les données par programmes donnent des montants un peu plus élevés que les données fonctionnelles (comparer graphiques 12 et 16) alors qu’ils devraient être légèrement inférieurs.

9 Ce sera à cette époque, pour l’essentiel, l’effet de la suppression des allocations familiales. L’assistance sous forme de crédit d’impôts – non pris en compte ici – qui émerge alors n’a plus toutefois tout à fait le même sens que les secours du début de période : on est passé du means test à l’income test. On notera également que l’on n’a pas pu faire ici la distinction au sein des pensions forfaitaires entre la part universelle et la part sous condition de revenu (SRG-GIS et allocation de conjoint). Selon Banting (1992, p. 26), la prise en compte de cette fraction non universelle combinée avec la substitution à partir de 1978 du crédit d’impôt pour enfants à charge conduirait à conclure à un déclin des programmes universels au profit des programmes sélectifs entre 1960 et 1987. C’est là un point important quoiqu’à examiner empiriquement et théoriquement de plus près, ce qu’on fera au chapitre 12. Notons seulement ici que si on comptabilisait dans les programmes assurantiels les pensions de la fonction publique, la part de l’assurantiel dans la dépense sociale serait plus importante. De plus, « en 1989, seulement 20,7 % de l’ensemble des transferts ont été versés aux personnes seules et aux membres des familles à faible revenu (...). Toutefois, leur part des paiements de transferts était légèrement plus élevée que leur représentation relative dans la population. Chez les personnes seules, celles à faible revenu représentaient 30 % de l’ensemble et comptaient pour 41 % du total des paiements de transferts ; pour les familles, les 10 % ayant un faible revenu ont reçu 14 % de ces paiements » (Chawla, 1991, p. 67). Ces données montrent le caractère à la fois universel et redistributif de l’État-providence canadien.

10 Les Foods Stamps ne sont néanmoins qu’une reprise d’un programme de 1939 destiné à écouler des surplus agricoles. Pour l’explication du succès « anormal » (dans les conditions du système politique américain) de cette innovation, voir Peterson et Rom, 1990, pp. 110-112 ; Pierson, 1995a, pp. 320-22.

11 La santé comme l’éducation ont un rôle symbolique important dans la reproduction de l’imaginaire collectif et la construction des identités individuelles dans les sociétés modernes, rôle qui va bien au-delà de la protection dispensée par les transferts de revenus. Si l’État fédéral ne se presse pas d’intervenir dans la santé dans les années 1940-1950, c’est parce qu’il ne peut s’en saisir constitutionnellement contre les provinces, tout amendement constitutionnel en ce sens semblant impossible et tout investissement politique via le seul « pouvoir de dépenser » ne paraissant pas garanti de retour en termes de surcroît de légitimité de l’État fédéral face aux provinces.

12 Ils sont le seul pays riche et industrialisé qui réussit à combiner la dépense de santé la plus élevée au monde (dans l’absolu et relativement au PNB) avec une absence de couverture universelle du risque.

13 « Les primes payées par l’employeur sont déductibles de son revenu et ne sont pas non plus taxées en tant que revenu salarial. Sans cette subvention publique, évaluée (...) à 20 % des primes, on peut se demander combien de couverture privée pourrait être maintenue. En gros, la moitié de toutes les dépenses de ce système dit privé vient ainsi directement ou indirectement de sources publiques » (Evans, 1993, p. 25).

14 Mais aussi des systèmes européens et japonais, cf. Hsiao, 1992.

15 Les pays pris en compte dans l’étude que nous utilisons ici sont ceux du G7 moins la France.

16 La dispersion interétatique de l’aide sociale aux USA (AFDC jusqu’à sa réforme de 1996 par le Personal Responsability and Work Opportunity Act) est considérable, le coefficient de variation de l’AFDC étant deux fois et demi plus élevé que celui du salaire moyen industriel et quatre fois plus que celui du coût de la vie (Peterson et Rom, 1990, p. 12).

17 Les prestations versées au titre de l’AFDC et des Food Stamps représentaient en 1988 de 44 % (Alabama) à 86 % (Californie) de la « ligne fédérale de pauvreté » (Peterson et Rom, 1990, pp. 166-67).

18 « L’achat d’une police d’assurance-santé privée serait une charge financière écrasante pour la plupart des familles à bas revenu couramment non assurées » (Reinhardt, 1992, p. 648).

19 En 1991, la franchise était de 628 US $ à chaque séjour et les co-paiements de 157 $ par jours au delà de 60 jours et de 314 $ au delà de 90 jours.

20 « Le malade doit habituellement payer tout montant facturé qui excède ce que Medicare estime raisonnable » (ibid.). Mais Medicare ne négocie pas directement avec les praticiens les tarifs et laisse ainsi la demande de ses « protégés » atomisée face à une offre qui, le plus souvent, fixe en toute liberté ses tarifs.

21 L’activité entièrement privée des médecins n’est pas interdite mais aucune assurance privée n’est autorisée à couvrir les types de soins pris en charge par les assurances publiques.

22 Les personnes âgées ne supportent aucune charge financière pour les coûts pharmaceutiques en Ontario, au Québec, au Yukon et dans les territoires du Nord Ouest (soit presque les deux tiers de la population du pays) tandis qu’il n’y a que sept États du Nord-Est des USA qui ont mis en place des programmes équivalents depuis 1977 (ibid., pp. 769 et 771). Par ailleurs, la plupart des programmes provinciaux canadiens prévoient des plafonds de déboursement pour les personnes âgées (ibid., p. 774).

23 Cf. Taylor, 1990, p. 212. « Le ratio de perte (loss ratio, prestations versées par rapport aux primes payées) des assurances-santé commerciales était en 1987 de 74 % seulement, et si on élimine la seule compagnie qui affiche un ratio de 83 %, la moyenne tombe à 59 % » (Reinhardt, 1992, p. 643).

24 Corrigée pour tenir compte du nombre plus faible de consultations par médecin aux USA en 1990.

25 Ainsi « le système de santé est souvent considéré comme le symbole différenciant le Canada des États-Unis et passe pour une indication de la volonté des Canadiens d’utiliser l’État pour mener à bien des finalités collectives – en ce cas, un système de soins accessibles, universel, portable et complet » (Smith, 1995, p. 319).

26 « Les revenus des médecins crurent énormément dans les quelques premières années du programme, ce qui eu pour effet de réduire l’opposition militante des médecins à son extension nationale » (Tuohy, 1992, p. 111).

27 « Après 25 ans de développement, les assurances commerciales privées n’ont fourni une protection assurantielle qu’à à peine plus de la moitié de la population et cela seulement pour les seuls services médicaux. En outre, parmi la population ainsi couverte, près de trois millions de personnes ne l’étaient que de manière totalement inadéquate » (Rapport Hall, cité par Gray, 1991, p. 42).

28 « Cibler sur les personnes âgées et les pauvres reflétait aussi la tradition means test de l’État-providence américain qui se polarise sur les groupes “méritants” dans la société » (Maioni, 1994a, p. 12).

29 « Le blocage inhérent au système politique américain au niveau national se retrouve au Canada entre les gouvernements fédéral et provinciaux » (Smith, 1995, pp. 319-320). Mais dans le cas américain, le conflit entre le congrès et le présidence bloque toute décision alors que dans le cas canadien, tant l’État fédéral que les provinces, en tant qu’ordres différents de gouvernement, peuvent toujours agir unilatéralement ou bilatéralement dans les limites fixées par la Constitution.

30 « Les partis politiques ont été spécialement importants pour le développement politique au Canada, plus qu’en Grande Bretagne, en Suède ou aux États-Unis. (...) Si les partis ont été le principal support du changement en 1927 et 1951 (pour l’institution des pensions de sécurité-vieillesse), ils ont seulement établi la scène pour le passage de l’assurance-vieillesse en 1965. Dans le cas du RPC-RRQ, le rôle premier revient à quelques hauts fonctionnaires et ministres des deux ordres de gouvernement. Et la raison pour laquelle ces élites ont remisé dans l’ombre les partis, les élections et les groupes d’intérêt n’est pas l’existence d’une structure politique unique qui leur aurait permis d’imposer leur volonté ; elle réside plutôt dans le fait que les clivages du système politique rendent tellement difficile l’obtention d’un accord que le public et la plupart des acteurs politiques concèdent à ces élites un pouvoir discrétionnaire pour arriver à des arrangements » (Leman, 1977, p. 281).

31 On trouve une analyse du même type chez M. Smith : « La forme des institutions politiques canadiennes a eu un profond impact sur la manière dont les choix sont faits dans le domaine de la politique de santé. Deux traits de ces institutions jouent un rôle critique pour la compréhension des politiques dans ce secteur. Le premier est le régime parlementaire. A l’inverse du système américain de contrôle et d’équilibre des pouvoirs, qui peut créer des blocages législatifs, les systèmes parlementaires concentrent le pouvoir dans l’exécutif. À cause de la fusion de l’autorité législative et exécutive, l’exécutif ne peut pas aisément être gêné par une opposition venant du législatif. Cet effet est renforcé au Canada à cause de la relativement forte rotation des membres du parlement, de leur manque relatif de ressources et du système bien développé de la discipline de parti qui réduit la possibilité d’une révolte du groupe parlementaire qui torpillerait les initiatives de l’exécutif. Ce système donne à l’exécutif la relative liberté de poursuivre un programme concentré, libre d’obstruction de la part du législatif. La seconde contrainte institutionnelle importante sur l’élaboration des politiques sociales au Canada est le fédéralisme qui divise l’autorité entre deux paliers de gouvernement. Dans le cas des politiques sociales, cela signifie souvent que les politiques sont de la responsabilité des législations provinciales alors que la responsabilité de leur financement est partagée entre les niveaux fédéral et provincial de gouvernement. (...) Cette configuration institutionnelle particulière donne des structures d’opportunité politique pour des partis ou d’autres acteurs qui sont intéressés à la poursuite de certaines politiques » (Smith, 1995, pp. 319-320).

32 Ce qui est, rappelons-le, la thèse de Weir et Skocpol, cf supra, chapitre 2, note 15.

33 Ainsi Simeon et Robinson concluent une analyse serrée et ample à la fois de l’évolution du fédéralisme canadien dans sa relation à l’économie politique du pays de la manière suivante : les conflits fédéraux/provinciaux « étaient liés à des différences fondamentales dans l’économie politique et dans les valeurs de base et les identités ; ils furent le produit immédiat d’une société changeante et des rôles également changeants des gouvernements ; ils ont soumis la “fabrique” politique canadienne à d’énormes contraintes et, à vrai dire, ont eu à un moment le potentiel de faire échouer l’expérimentation politique qu’elle représente. Ainsi la question n’est pas tant de savoir si on a exagéré la profondeur de ces conflits dans le passé, que de savoir si nous avons réellement saisi les forces domestiques et internationales, sociétales, institutionnelles et personnelles, qui rendent compte du changement dans le temps » (Simeon et Robinson, 1990, p. 337)

34 II faut entendre ici culture au sens de C. Geertz, c’est-à-dire comme « un schème historiquement transmis de significations incorporées dans des symboles, un système de conceptions héritées exprimées dans des formes symboliques au moyen desquelles les hommes communiquent, perpétuent et développent leur savoir à propos de la vie et leur attitude à son égard » (in The Interpretation of Cultures, 1973, cité par Lipset, 1990, p. 8).

35 « Les deux pays diffèrent dans leurs principes organisationnels de base. Le Canada a été et est encore une société plus classiste, élitiste, légaliste, étatiste, collectivement orientée et faisant plus de place aux communautés, que les États-Unis. Ces distinctions fondamentales sont pour une bonne part le fruit de la révolution américaine et des écologies sociales et environnementales différentes qui proviennent de la division de l’Amérique du Nord britannique. Les effets sociaux de cette séparation ont été renforcés par des variations dans la littérature, les traditions religieuses, les institutions politiques et juridiques, et les structures économiques » (Lipset, 1990, p. 8).

36 « Les Canadiens se voient eux-mêmes comme plus soucieux les uns des autres et désireux de partager entre eux (que les Américains) (...). Ces différences dans les valeurs se reflètent clairement dans les approches différentes de l’État-providence qui existent au Canada et aux USA. Les Canadiens sont plus concernés par la (re)distribution collective que les Américains. L’exemple le plus évident en est le programme national canadien d’assurance-santé. Par contraste, l’approche américaine de l’assurance-santé apparaît à la plupart des Canadiens à la fois irrationnelle en termes de coût et non civilisée. Et cela ne concerne pas seulement l’assurance-santé. Le système canadien d’allocations pour les enfants des familles à bas revenu contraste également avec l’absence de soutien aux familles avec enfants aux USA (...). Les Canadiens sont aussi soucieux de partager entre les individus, les groupes et les régions sous la forme de la péréquation, tandis que les USA n’ont pas une telle tradition. Ces engagements sont considérés comme d’une telle importance que des groupes populaires revendiquent une assurance constitutionnelle comme quoi ils ne seront pas sacrifiés sur l’autel de la compétition économique » (Muszynski, 1995, p. 314).

37 Pour une analyse détaillée du rapport des Américains au welfare state au niveau du système des valeurs partagées, cf. Feldman et Zaller, 1992. « Les valeurs de la culture politique (américaine) limitent le développement d’une justification idéologique plus large de l’État-providence » (ibid., p. 298). « Le soutien populaire pour l’État -providence aux USA est continuellement aux prises avec les valeurs du libéralisme du XIXe siècle » (ibid., p. 269).

38 Cf. Forbes, 1987.

39 Ainsi « le caractère régional de la politique canadienne (...) n’est pas seulement une fonction du caractère territorial sous-jacent de notre diversité ethnique, économique et culturelle, mais aussi, de façon peut-être plus importante, un résultat opératoire de trois caractéristiques institutionnelles majeures du système politique canadien : le système fédéral, le système électoral et le gouvernement de cabinet à l’anglaise. Ces institutions renforcent et font systématiquement ressortir les dimensions territoriales de la vie politique, et affaiblissent, minimisent, voire coupent les clivages non régionaux – ou nationaux » (Simeon, 1977, p. 292).

40 Ce qui ne signifie pas que, compte tenu des initiatives et des demandes provinciales, le gouvernement fédéral n’ait pas été lui-aussi un élément nécessaire de sa construction.

41 « Il serait impensable de discuter de la diversité et de la maturité provinciale au Canada sans mentionner le rôle spécial du Québec à cet égard. (...) Le Québec a joué deux rôles considérables dans la conformation contemporaine de la fédération canadienne. Tout d’abord, durant la série de crises guerre-dépression-guerre qui a marqué la première moitié du siècle, c’est le Québec – et lui seul virtuellement – qui a résisté au processus de centralisation et a ainsi maintenu la forme – sinon toujours la substance – de l’indépendance provinciale. En second lieu, le Québec a été un des leaders – et étant donné sa signification spéciale dans la politique nationale, un leader crucial – du renforcement des administrations provinciales tout spécialement dans les années 1960. Aucune situation ne montre mieux l’importance et l’étendue de ce leadership que le rôle du Québec dans les négociations sur les pensions contributives dans les années 1963-1965 » (Cameron, 1977, pp. 314-15).

42 « Le Québec a été le seul à développer ses propres, et sous beaucoup d’aspects supérieurs, programmes de protection sociale. La réorganisation des services sociaux et de santé au Québec au début des années 1970 reste encore un modèle pour les autres provinces qui tentent de rationaliser et intégrer les services sociaux et de santé au niveau local. La lutte du Québec pour établir son propre cadre de politiques sociales dans les années 1960 et au début des années 1970 a fait pesé une pression permanente sur Ottawa et a poussé le gouvernement fédéral à intervenir dans des secteurs que, sinon, il aurait laissé de côté » (Muszynski, 1995, pp. 289-90).

Notes de fin

1 Légende pour ce graphique et le suivant : W.C., accidents du travail ; AP-CAP, assistance publique ; RPC-RRQ, régimes des pensions contributives ; OAS-GIS-SA, sécurité-vieillesse et ses compléments (supplément de revenu garanti et allocation de conjoint) ; FAYA, allocations familiales et allocations pour les jeunes ; U.I, assurance-chômage ; WV, anciens combattants.

2 Les mères nécessiteuses sont néanmoins dénombrées (en comptant deux personnes par mère) dans l’équivalent RAPC et le RAPC.

3 Le coût unitaire est le montant des dépenses afférant au programme divisé par le nombre d’allocataires. Il peut donc différer de l’allocation moyenne qui est le résultat d’allocations dont le montant peut être différencié selon les provinces.

Table des illustrations

Titre Graphique 16 : Principaux programmes sociaux : dépenses per capita en $ 1986 (1950-1994)1
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14983/img-1.jpg
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Titre Graphique 17 : Parts relatives des principaux programmes sociaux
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14983/img-2.jpg
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Titre Graphique 18 : Nombre d’allocataires dans la population totale, hors anciens combattants et mères nécessiteuses2 (1944-1975)
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14983/img-3.jpg
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Titre Graphique 19 : Coût unitaire moyen des pensions et allocations de retraite3
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14983/img-4.jpg
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Titre Graphique 20 : Coût unitaire moyen des autres allocations de sécurité du revenu, hors mères nécessiteuses
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14983/img-5.jpg
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Titre Graphique 21 : Parts relatives de l’assurance, des démo-subventions et de l’assistance dans l’action sociale (1950-1994)
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Titre Tableau 4 : Systèmes de santé au Canada et aux États-Unis : caractères comparés
Légende Sources : Maioni, 1994a, pp. 10 et 12 ; Hsiao, 1992, pp. 628-31 ; Guest, 1988, pp. 90-92.* En dollars US courants
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14983/img-7.jpg
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© Presses de l’Université de Montréal, 2002

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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