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L’intervention clinique communautaire

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Jérôme Guay

Deuxième partie : les applications du modèle

6. La question des cas limites

Texte intégral

1La question des cas limites (borderlines), c’est-à-dire des personnes souffrant de troubles de caractère de type état limite, constitue sans doute la plus grande préoccupation des praticiens chargés du traitement ou de la réadaptation des sujets atteints de troubles mentaux graves. Le premier problème qui se pose est la diversité des interprétations de la notion d’état limite. J’ai souvent eu l’impression qu’il s’agissait d’un concept fourre-tout qui témoignait surtout du désarroi des thérapeutes face à ces personnes si difficiles à traiter.

LE SYNDROME DE L’ÉTAT LIMITE

2Le terme même d’état limite est insatisfaisant, car il réfère au vieux concept qui désigne une zone frontière entre la psychose et la névrose, surtout à cause de la nature des troubles cognitifs, tels les épisodes de dépersonnalisation, ressemblant aux symptômes de schizophrénie. Lorsque j’ai reçu ma formation au début des années 1970, on insistait beaucoup sur le traitement des troubles de caractère, mais sans spécifier les états limites de façon particulière, sinon en référence au vieux concept. Même si la définition actuelle de l’état limite n’est plus du tout basée sur cette idée d’une zone frontière entre la psychose et la névrose, les choses n’en sont pas pour cela plus claires. La définition officielle du DSM IV (voir plus bas dans l’encadré) donne encore lieu à beaucoup de désaccords et de controverses. Cette définition serait le résultat d’une sorte de compromis, insatisfaisant pour plusieurs, entre diverses écoles de pensée, dont celle qui voudrait classer les états limites du côté des troubles affectifs (dépression) (Kroll, 1988). Certains trouvent très important de les distinguer des troubles de caractère histrioniques et narcissiques, alors que d’autres pensent que ces distinctions sont trop poussées pour être utiles.

CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉTAT LIMITE SELON LA DÉFINITION DU DSM IV
– Efforts frénétiques pour éviter l’abandon réel ou imaginé.
– Relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par une alternance entre des extrêmes d’idéalisation et de dévaluation.
– Troubles de l’identité : image de soi dont l’instabilité est persistante et prononcée.
– Impulsivité dans au moins deux domaines qui sont potentiellement dangereux pour soi (dépense, sexe, toxicomanie, conduite dangereuse, boulimie).
– Comportements suicidaires récurrents : gestes, menaces ou comportement d’automutilation.
– Instabilité affective causée par des changements d’humeur prononcée.
– Sentiments chroniques de vide.
– Agressivité intense inappropriée ou difficulté à contrôler l’agressivité.
– Idéation paranoïde passagère liée au stress ou symptômes dissociatifs sévères.

3J’ai aussi le sentiment qu’il existe une notion idéalisée de l’état limite, une sorte de point de référence un peu mythique qui définit le prototype possédant tous les symptômes majeurs de l’état limite ; le world class borderline, comme disent les Américains. Même si ce prototype s’observe rarement dans la réalité du praticien, il colore quand même d’une sorte d’aura la personne qui présente certaines caractéristiques de l’état limite. De nombreux clients auprès desquels j’ai travaillé (parents de familles en crise récurrente ou multiproblématiques qui sont consommateurs chroniques de services) avaient plusieurs des caractéristiques de l’état limite sans toutefois être tous des world class. Il est clair que le cas limite pur a beaucoup plus de chances d’être rencontré dans un contexte où l’on voit passer un grand nombre de patients psychiatriques (hôpital psychiatrique ou département de psychiatrie) que dans un contexte normal de case management où cette notion idéalisée perd un peu de son utilité. La meilleure façon de reconnaître un « vrai » cas limite serait la présence de comportements suicidaires et parasuicidaires (automutilation) (Linehan, 1993a).

4Les signes sur lesquels on s’entend généralement sont : l’intensité et la labilité émotionnelles, les troubles cognitifs, les sentiments de solitude et de vide intérieur et une image de soi de personne victimisée. Linehan (1993a), pour sa part, parle d’un déficit dans le système de régulation des émotions qui serait dû à une grande vulnérabilité émotionnelle et à une incapacité à tempérer les émotions. Les causes pourraient être à la fois physiologiques et environnementales.

DÉFINITION INTERACTIVE

5Je pense qu’au-delà des définitions statiques fondées sur des traits de caractère, il est plus utile d’adopter une définition interactive. En effet, on peut considérer le diagnostic de l’état limite, non pas sous l’angle des traits qui définissent une personne, mais comme étant la résultante d’une interaction entre une personne et un environnement social. En ce sens, la notion d’environnement invalidant, proposée par Linehan (1993a), me paraît fournir l’axe autour duquel cette définition interactive peut être établie.

Les environnements invalidants

6Les environnements invalidants se définissent comme des environnements dans lesquels on réagit par des réponses incohérentes, excessives et inappropriées à la communication des expériences émotives intimes. Au lieu de valider l’expression des émotions et des sentiments, on les punit ou on les banalise ; dans le cas des émotions pénibles, on n’y prête aucune attention pas plus qu’à leurs causes. Les deux caractéristiques principales du processus d’invalidation sont : dire à la personne qu’elle fait erreur dans sa description comme dans son appréciation de ses propres expériences ; ensuite mettre ces expériences sur le compte de traits de personnalité socialement inacceptables. Ainsi, on lui dit : « Tu es choquée mais tu ne veux pas l’admettre parce que tu es menteuse. » Les environnements invalidants sont particulièrement intolérants face aux manifestations d’affects négatifs.

7Ce concept, remarquablement synthétique dans son pragmatisme opérationnel, revêt une grande valeur heuristique, car il indique clairement la voie à suivre pour le traitement. Ainsi, Linehan (1993a) a déterminé plusieurs conséquences qui découlent des environnements invalidants ; d’abord l’enfant n’a pas appris à identifier et à nommer ses émotions d’une façon qui concorde avec la norme de l’environnement social. En effet, ce type d’environnement apprend à l’enfant qu’il ne faut pas se fier à ses réactions émotives ou cognitives comme à des interprétations valides des situations. L’enfant n’a pas appris non plus à tempérer ses émotions, puisque chaque fois qu’il a exprimé une émotion on lui a dit qu’il fallait qu’il se maîtrise, mais on ne lui a pas expliqué ni montré comment faire pour se maîtriser. De plus, en simplifiant à l’extrême la façon de résoudre les problèmes de la vie, l’environnement n’apprend pas à l’enfant à tolérer la détresse ou à poursuivre des buts réalistes. L’environnement éducatif l’amène à penser que le changement est toujours soudain et total ; l’enfant n’acquiert pas la notion que le progrès puisse être graduel et que la vie consiste à s’adapter à des stress qui ne disparaîtront pas. De plus, dans un environnement invalidant, il devient nécessaire d’avoir recours à des expressions ou à des comportements extrêmes pour obtenir de l’aide. Ainsi, selon l’optique behaviorale propre à Linehan (1993a), en invalidant l’expression d’émotions négatives et en renforçant des expressions émotives extrêmes, l’environnement apprend à l’enfant à aller sans transition de l’inhibition aux états émotifs extrêmes. On peut aussi parler de processus de deuil bloqué puisque la personne n’apprend jamais à vivre intégralement les pertes qui font partie de l’expérience de vie normale. L’intensité et la labilité émotionnelles trouvent leur écho sur le plan cognitif en se traduisant surtout par une difficulté à concentrer son attention sur le sujet présent, une tendance à négliger les détails importants et à se méprendre sur le sens d’une interaction. En période de stress, le cas limite se forme rapidement une interprétation globale, superficielle et univoque, et semble perdre la capacité de raisonner logiquement.

8Il y aurait surtout deux types d’environnements invalidants, soit les familles chaotiques et les familles parfaites. Le premier type est très proche des familles en crise récurrente qui seront décrites dans le chapitre 8, et le second est constitué par celles qui ne peuvent tolérer les affects négatifs et qui exigent qu’on se maîtrise, sans montrer comment. L’abus sexuel constitue évidemment une forme extrême d’invalidation ; Linehan (1993a) estime qu’il s’agit d’un facteur étiologique présent qui pourrait aller jusqu’à 75 ou 80 % selon certaines études.

9Ainsi que le montre la figure 19, la personne considérée comme cas limite a tendance à reproduire ce qu’elle a vécu en adoptant des stratégies invalidantes qu’elle s’applique à elle-même, reproduisant ainsi le cercle vicieux d’invalidation avec tout l’environnement social, entre autres le thérapeute case manager et l’équipe soignante. En effet, les traits de caractère et les modèles de comportement prennent tout leur sens lorsqu’ils s’inscrivent dans le rapport thérapeute-client. Le client amène avec lui un type de relation interpersonnelle qui est la résultante des adaptations qu’il a dû faire dans un environnement invalidant. Les lacunes dans la maîtrise des émotions, qui se traduisent par des réactions extrêmes, vont amener le praticien à penser qu’on cherche à le manipuler. Doutant de la bonne foi du cas limite, il élabore souvent un contre-transfert négatif, surtout s’il y a peu de progrès et si le client interprète de façon erronée ses interventions à cause de sa pensée dichotomique.

Figure 19. Reproduction du cercle vicieux d’invalidation

Figure 19. Reproduction du cercle vicieux d’invalidation

10Le phénomène de psychiatrisation peut créer chez ces sujets une tendance à devenir des consommateurs chroniques de services, mais leur carrière de malade mental sera plus « dramatique » que celle des schizophrènes. Ainsi, ils peuvent devenir parfois ceux que j’appelle les « stars » du système, c’est-à-dire qu’ils projettent l’image de vedettes, connues de tous les praticiens, qui les qualifient de « brûleurs de ressources », en ce sens qu’ils réussissent à épuiser tous les praticiens qui ont essayé de les aider. Les salles d’attente et les urgences des hôpitaux constituent des endroits de prédilection pour les comportements excessifs sur lesquels se bâtit leur renommée. Les conflits qu’ils réussissent à provoquer dans les équipes sont également bien connus ; on apprend rapidement l’importance d’une concertation étroite entre praticiens pour établir ensemble des limites.

UNE INTERVENTION QUI CORRIGE LES EFFETS DE L’ENVIRONNEMENT INVALIDANT

11L’approche qui est proposée a donc comme objectif de corriger les effets de l’environnement invalidant, en commençant d’abord par la relation avec le praticien, pour ensuite l’étendre à la relation de collaboration entre les collègues, puis enfin la diffuser à l’environnement social. Elle met en application les composantes du modèle défini en première partie en s’appuyant, du point de vue clinique, sur deux approches : l’approche de Kroll et celle de Linehan. L’approche de Kroll (1988) est centrée sur le processus d’interaction thérapeute-client dans un climat de soutien actif et chaleureux. Je me retrouve dans cette approche car elle correspond au type de formation que j’ai reçu. Par ailleurs, parmi les approches qui ont été conçues depuis, j’apprécie particulièrement celle de Linehan (1993a et b) à cause de son grand pragmatisme. Cette thérapeute d’orientation behaviorale a mis beaucoup de soin à définir un grand nombre de stratégies qui s’intégrent dans un protocole assez complexe. Son protocole suscite chez moi la même réaction que chez beaucoup de thérapeutes, c’est-à-dire qu’on a l’impression d’y trouver, sous une forme très systématisée et détaillée, des stratégies que l’on a déjà employées. Si j’utilise l’analogie de l’apprentissage d’une langue, l’approche de Linehan est comme une sorte de grammaire de l’intervention thérapeutique auprès des cas limites. Plusieurs d’entre nous avons appris par immersion et par modeling, sans étudier la grammaire qui n’était pas encore construite. La « grammaire » de Linehan (1993a) nous apporte des éléments précieux de compréhension sur les façons d’être et de penser propres aux cas limites, pour lesquelles il est important de définir des stratégies spéciales d’intervention.

12Ainsi que l’illustre la figure 20, il faut rompre le cercle vicieux de l’invalidation, en commençant par la relation thérapeutique elle-même, qui ne doit évidemment pas reproduire l’invalidation. Pour pouvoir valider la personne dans ce qu’elle vit et l’accepter inconditionnellement, il est indispensable que le thérapeute case manager transcende ses attitudes de rejet en apprivoisant ses propres réactions négatives. Il doit recevoir du soutien de la part des collègues qui ont appris à faire vraiment équipe, en ce sens qu’il y a consensus sur l’orientation à prendre, et qui se procurent mutuellement de l’aide. Il peut ensuite assumer un rôle d’éducateur-thérapeute pour apprendre à la personne à acquérir des aptitudes sur le plan du raisonnement et de l’expression des émotions. La personne doit apprendre à s’auto-observer et à se décrire afin de s’autovalider, développant ce que Linehan (1993a) appelle une pensée judicieuse et éclairée. De plus, elle doit apprendre à gérer ses émotions afin d’en venir à tolérer la détresse sans passer à l’acting out ; en particulier, il faut amener les personnes à ne plus demander de l’aide en situation de crise, leur apprendre à voir venir leur angoisse et à trouver des moyens moins impulsifs de chercher secours. L’expérience émotionnelle et interpersonnelle correctrice vécue avec le thérapeute case manager peut ensuite s’étendre aux interactions avec l’environnement social. L’accompagnement dans le milieu de vie permet au case manager de concrétiser cet apprentissage en l’actualisant dans les relations avec les personnes qui font partie de l’environnement social ; les relations d’entraide constituent, à cet égard, le prototype du type de relations mutuellement positives qui renforcent l’estime de soi.

Figure 20. Rompre le cercle d’invalidation

Figure 20. Rompre le cercle d’invalidation

13Le suivi communautaire est moins global et moins intensif qu’avec les schizophrènes. Il se centre sur la raison centrale qui est à la source des difficultés sociales et occupationnelles : le pourrissement des relations sociales avec les proches, les amis et les compagnons de travail. Les cas limites peuvent partager superficiellement avec les schizophrènes certains comportements résultant de la psychiatrisation, mais ils les vivent de façon très différente. La passivité et le manque d’initiative, si profondément ancrés chez les schizophrènes, sont chez les cas limites l’expression de tentatives pour se maintenir dans un rôle d’incompétence. Ils ne souffrent pas en général de problèmes de compétence au travail, à moins que la psychiatrisation ne leur ait fait perdre l’habitude d’exercer leurs aptitudes ; c’est plutôt leur attitude avec les collègues et le patron qui leur crée des problèmes. La situation de marginalisation dans laquelle ils se trouvent est davantage attribuable au rejet que leurs comportements ont provoqué qu’au caractère bizarre de leurs actions.

14La séquence logique de l’intervention est constituée des phases suivantes :

  • valider la personne en l’acceptant inconditionnellement telle qu’elle est ;

  • pour y parvenir, l’intervenant doit apprivoiser ses réactions négatives ;

  • établir une collaboration étroite entre les intervenants ;

  • mener la thérapie rééducative sur les plans cognitif, affectif et interpersonnel ;

  • diffuser cet apprentissage dans l’environnement social, en renversant le cercle d’invalidation et en favorisant des rapports d’entraide.

VALIDER LA PERSONNE EN L’ACCEPTANT TELLE QU’ELLE EST

15Le postulat de base qui doit guider nos interventions avec les cas limites est :

16Leurs émotions sont tout à fait authentiques et ils ne cherchent pas du tout à manipuler.

17Il faut considérer les réactions émotives extrêmes et changeantes de la personne comme l’expression d’une image de soi de victime. Cette conviction d’être une pauvre victime innocente est tellement ancrée qu’elle entraîne les personnes du milieu à agir de façon à la confirmer. La personne a acquis une capacité inouïe à amener les autres à agir envers elle de façon négative ou rejetante, ou parfois à faire prendre soin d’elle d’une façon très infantilisante. Linehan (1993a) dit que ces personnes s’appliquent à elles-mêmes l’invalidation qu’elles ont subie et entraînent les autres à les invalider. Les cas limites apparaissent comme des personnes incompétentes ou ayant des comportements très provocateurs. Lorsqu’ils provoquent les autres afin de les amener à les traiter en victimes, surtout au moyen de l’automutilation, le praticien se sent manipulé. C’est, bien sûr, un sentiment extrêmement désagréable pour un thérapeute que d’être forcé à traiter le cas limite en victime. Tout clinicien expérimenté sait qu’il ne faut jamais prendre à la légère les menaces de suicide même si elles ont l’air d’être un chantage ; mais surtout il faut croire les personnes lorsqu’elles nient que leurs comportements soient intentionnels. Être une victime innocente et un souffre-douleur fait partie de leur façon d’agir, et il n’y a pas de manipulation.

LES POSTULATS
de Linehan (1993)
1) Les cas limites font du mieux qu’ils peuvent. Ils essaient désespérément de changer, malgré le peu de progrès visible et les efforts peu évidents.
2) Les cas limites veulent s’améliorer. S’ils paraissent peu motivés, c’est qu’ils s’attribuent à eux-mêmes l’explication d’absence de motivation qu’on leur attribue.
3) Les cas limites ont quand même besoin de faire mieux, d’essayer plus fort et d’être plus motivés. Même s’ils veulent s’améliorer et font du mieux qu’ils peuvent, cela ne signifie pas nécessairement que c’est suffisant.
4) Même si les cas limites ne sont pas la cause de leurs problèmes, c’est de toute façon à eux qu’il appartient de les régler.
5) La vie des cas limites suicidaires est insupportable.
6) Les cas limites doivent apprendre de nouveaux comportements dans tous les contextes appropriés.
7) Les cas limites ne peuvent échouer leur thérapie.
8) Les thérapeutes qui traitent les Cas limites ont besoin de soutien.

18Linehan (1993a) compare l’incompréhension entre un thérapeute et un cas limite avec l’incompréhension entre des personnes d’origine culturelle et ethnique différente.

Dans une cas comme dans l’autre, le problème c’est que les personnes d’une certaine origine culturelle ont de la difficulté à « lire » les émotions de personnes provenant d’une autre culture. C’est la même chose entre les cas limites et la plupart des thérapeutes. Ils ont des expériences de vie différentes, ce qui rend difficile aux uns de comprendre les autres. Les cas limites n’ont pas eu l’acculturation qui produit un thérapeute ; la plupart des thérapeutes n’ont pas eu d’expériences semblables à celles des cas limites (Linehan, 1993a, p. 232).

19Ainsi, on pourrait expliquer ces comportements impulsifs par le fait que ces jeunes adultes ont une mentalité d’adolescent (Kroll, 1988). Les cas limites ne sont pas à l’aise dans des rapports humains qui sont neutres, ils semblent préférer les rapports intenses dans lesquels Us entraînent leurs proches. Ils ont aussi le sentiment d’être spéciaux, sentiment renforcé par les réactions des autres face à leurs comportements. On peut d’ailleurs les voir comme des personnes hyperémotives qui doivent apprendre à tempérer leurs émotions ; c’est une épithète qui stigmatise moins que « cas limite ».

Apprivoiser ses réactions négatives

20Pour aider la personne à se comprendre, U faut soi-même l’avoir comprise affectivement, avoir senti ses besoins, ses motivations et ses sentiments. Si le thérapeute a de la difficulté à mettre ces principes en application, c’est qu’il bloque à cette toute première étape ; U réagit tellement aux comportements de la personne qui souffre de troubles de caractère qu’il ne parvient pas à aller au-delà.

21L’intensité et la labilité émotionnelles ou la tendance à poser des gestes impulsifs sont les éléments qui font le plus réagir le praticien. Étant donné que ces comportements prennent parfois une forme dramatique, le praticien, se fiant à ses premières réactions, peut être amené à penser que le cas limite joue ou exagère. D’autant plus que celui-ci peut se retourner complètement et éprouver, de façon tout aussi intense, une émotion contraire ; le praticien est alors porté à croire que ces émotions ne sont pas authentiques et que le cas limite est superficiel et fait du théâtre. Il est donc essentiel d’apprendre à dépasser ses premières réactions négatives et à aller au-delà des comportements extérieurs pour se centrer sur le vécu intérieur de façon phénoménologique, autrement il est impossible d’amorcer la première étape de la psychothérapie. Les groupes Balint, qui permettent aux praticiens de partager ensemble les réactions émotives provoquées par les cas limites, constituent un excellent moyen d’y parvenir. Dans le même sens, la formation au moyen des jeux de rôles est particulièrement indiquée pour les cas limites ; j’aime bien avoir recours au jeu de rôles du client détesté qui est décrit dans l’encadré ci-dessous. Ce jeu de rôles permet d’exprimer les sentiments négatifs sans retenue puisqu’il n’y a aucun danger de heurter le client.

22Une fois qu’il a pris de la distance par rapport aux sentiments négatifs que les comportements du cas limite ont fait naître en lui, le thérapeute peut alors communiquer au client ce que ressentent les autres autour de lui. Il peut donc se servir de ses propres réactions émotives pour lui faire prendre conscience de ce que ses comportements font vivre aux autres ; l’accompagnement dans le milieu de vie devient alors une stratégie particulièrement efficace pour poursuivre cet apprentissage. Le case manager peut en effet donner une rétroaction sur-le-champ, au moment même où les interactions se produisent. Agir directement, et sur le vif, est beaucoup plus efficace que d’agir d’après le rapport verbal que le client fait de ses comportements.

JEU DE RÔLES :
LE CLIENT DÉTESTÉ
1) Demander aux praticiens de décrire plusieurs clients qui les ont marqués ou avec lesquels ils ont éprouvé beaucoup de difficultés. Faire exprimer les réactions émotives et les frustrations face à ces personnes. Il faut donner la permission aux praticiens de décrire ces personnes en des termes défavorables afin qu’ils se sentent totalement libres de se vider le cœur.
2) Demander à brûle-pourpoint à un praticien qui s’est particulièrement impliqué avec un cas limite de jouer le rôle de cette personne.
a) Afin d’amorcer le jeu et d’aider le praticien à se mettre dans le rôle, les autres lui posent toutes sortes de questions afin de mieux comprendre la personnalité et l’histoire de cette personne.
b) On demande à celui qui joue le rôle du client d’en remettre et de noircir le portrait de ce dernier afin de faire Sentir aux collègues les frustrations qu’il a subies ; cela lui permet de se venger d’une certaine façon en faisant vivre aux autres ce qu’il a enduré.
Le but du jeu de rôles est de favoriser linsight par rapport à des attitudes qui nous empêchent de comprendre et d’accepter le point de vue des cas limites. On demande à quelqu’un qui semble avoir des attitudes plus compréhensives de jouer le rôle du thérapeute. Cela permet souvent au thérapeute frustré de comprendre encore mieux le vécu, jusque-là inexprimé, du client dont il joue le rôle. On peut interrompre le dialogue, discuter ensemble de ses réactions, puis reprendre le dialogue là où il y a eu blocage. On peut demander aux praticiens de changer soudainement de rôle à un moment crucial ou de prendre la place d’un autre praticien, etc.
Une fois que le praticien s’est permis d’exprimer ses réactions négatives, il en vient à les accepter et à les apprivoiser, ce qui lui permet de s’en dégager. Il est alors capable de se centrer sur le vécu interne sous-jacent aux comportements désagréables de la personne. L’objectif est d’en arriver à sentir que les états émotifs de la personne sont tout à fait authentiques et vécus comme envahissants et non maîtrisables, au lieu de les considérer comme superficiels à cause de leur air de dramatisation forcée. Le praticien peut alors ressentir à quel point cette personne a une image négative d’elle-même ; elle se dévalue tellement qu’elle fait tout son possible pour que son entourage pense la même chose d’elle.

CONCERTATION ET ENTRAIDE ENTRE INTERVENANTS

23La concertation et l’entraide entre intervenants sont indispensables à la réussite du traitement et de la réadaptation des cas limites.

24La concertation entre praticiens est indispensable pour deux raisons :

  • pour accroître la solidarité en vue d’établir un consensus sur les stratégies communes à adopter ;

  • à cause du soutien et de l’aide que les praticiens doivent s’apporter mutuellement pour surmonter leurs réactions négatives (contre-transfert).

25On voit mal comment les interventions peuvent réussir sans une entente sur les règles à suivre et l’encadrement à mettre. De plus, sans le soutien de ses collègues, le praticien qui assume seul la responsabilité professionnelle est tôt ou tard réduit à l’impuissance face aux acting out suicidaires et automutilatoires.

La question des limites

26Tous s’entendent sur la nécessité d’arrêter des règles thérapeutiques claires et stables ; encore faut-il que la nature des ces règles et la façon de les appliquer soient déterminées par les besoins de la personne et les limites du thérapeute plutôt que par les besoins du système. Lorsqu’il existe un bon esprit d’équipe, les participants se font suffisamment confiance pour être capables de partager non seulement leurs frustrations communes, mais aussi leurs limites, c’est-à-dire leur seuil de tolérance face aux comportements de la personne. De plus, la flexibilité doit faire partie intégrante de l’intervention, car c’est souvent la rigidité des règles qui crée des problèmes aux praticiens. Il faut se donner ensemble une notion très large des limites et ne pas l’appliquer seulement aux questions d’horaire ou à l’exécution des directives. Assigner des limites, cela peut aussi vouloir dire contenir les symptômes, c’est-à-dire être capable de contenir l’émotion qui s’exprime de façon excessive, demeurer serein malgré l’intensité. Cela peut signifier aussi une attitude commune de détermination patiente, afin de transmettre la même interprétation de la réalité au cas limite qui souvent interprète de façon erronée les intentions des autres. Il va de soi qu’une action concertée s’avère indispensable en ce qui concerne la référence à l’intervenant pivot, l’arrêt des comportements violents ou du harcèlement, le nombre de téléphones ou la conduite à tenir face aux comportements suicidaires ou parasuicidaires.

Les comportements suicidaires et l’automutilation

27Les comportements suicidaires et parasuicidaires (automutilation) ou encore les comportements nocifs pour la personne (relation dans laquelle on abuse d’elle, toxicomanie, suicide, etc.) peuvent se comprendre à deux niveaux :

  • celui de lexpérience subjective. Le client cherche à obtenir un soulagement temporaire pour les états très pénibles de haine de soi, etc., ou à apaiser son sentiment de ne pas avoir le droit de vivre et son désir de s’autodétruire.

  • celui des relations interpersonnelles, vu la réaction des autres à ces comportements autodestructeurs, c’est-à-dire les fortes réactions émotives et le rejet qu’ils suscitent. Il est quasi impossible pour les parents, amis, étrangers et thérapeutes de ne pas réagir fortement. C’est sur l’aspect interpersonnel des gestes posés par le cas limite que les praticiens doivent agir ; leur propre réaction personnelle est évidemment un élément essentiel ; quel est leur seuil de tolérance ?

28Il n’y a pas, et il ne peut y avoir, de stratégies universellement valables pour réagir aux comportements autodestructeurs. La question est de savoir jusqu’à quel point le thérapeute doit tolérer ces comportements. C’est sa compétence qui est en jeu, car on peut être évalué comme trop tolérant ou trop intolérant. Une trop grande tolérance peut être interprétée comme une incapacité à arrêter le client, et une trop grande intolérance comme une absence d’empathie. Si le client use d’intimidation, menace de se mutiler ou a en main des objets dangereux, le thérapeute doit fixer les limites à l’intérieur desquelles il peut travailler à l’aise.

29La tolérance minimale est le choix de la majorité des thérapeutes : selon eux, le comportement autodestructeur est extérieur à la thérapie et transforme celle-ci en un exercice futile. Si le thérapeute ne fait rien, il devient complice, et il a la responsabilité légale de veiller au bien-être du client. Selon ces thérapeutes, lorsqu’on fait montre d’empathie et de compréhension, en interprétant ce comportement devant le client sans réagir, on croit à tort que celui-ci a la capacité de faire cesser ce comportement. Le client peut aussi penser qu’on est indifférent à son sort.

30La tolérance empathique est le choix d’une minorité de thérapeutes qui prétendent que les restrictions ne servent qu’à préserver le seuil de tolérance du thérapeute et qu’elles forcent le client à se conformer aux valeurs du thérapeute. Les restrictions ont seulement pour effet de rendre le patient passif. Les menaces d’interruption du traitement ou d’hospitalisation sont une arme dont le client se sert pour se faire rejeter et continuer à jouer à la victime. Cela signifie alors que l’on cède au chantage du client.

31La conduite à suivre est la suivante :

  • D’abord déterminer notre seuil de tolérance et voir si nos interventions, qui découlent de notre seuil de tolérance, sont utiles au client. Notre personne est l’outil thérapeutique principal et il m’apparaît que le confort est un condition indispensable pour pouvoir bien travailler.

  • Ensuite déterminer la nature du risque : depuis combien de temps cela dure-t-il ? Est-ce épisodique ou constant ? Est-ce lié à un stress ou à des circonstances déterminables ? Quelles sont les caractéristiques des comportements autodestructeurs (degré de létalité) ? Quelles ont été les réponses des autres thérapeutes ou d’autres personnes significatives ? Même s’il y a risque que cette recherche minutieuse ait pour effet de renforcer le comportement, il faut néanmoins l’effectuer.

32Je fais partie du groupe minoritaire, je suis enclin à ne pas mettre trop de limites. Cependant le principe de concertation a préséance sur mon opinion personnelle, et je me rangerai sans difficulté à l’établissement commun de règles sévères. De toute façon, tout se ramène à l’élément essentiel que le thérapeute apporte dans la relation thérapeutique : prendre à cœur ce qui arrive au client. Je peux bien faire un pacte de non-rejet en réponse à l’automutilation, mais l’important est de dire au client que je n’aime pas son comportement parce qu’il est nuisible pour lui comme pour la thérapie. Il y a un principe qui veut que les menaces de suicide ne doivent pas avoir de prise sur le thérapeute ; le client doit faire le choix de vivre ou de mourir comme nous tous, et je ne peux en aucune façon être responsable de ce choix.

33Il faut tenter de faire exprimer verbalement la souffrance qui est « agie » dans ces gestes et ces idéations, au lieu d’être ressentie. C’est dans ce but que Linehan (1993b) impose une règle très stricte de refus de contact avec la personne qui a posé des gestes suicidaires ou parasuicidaires, ce n’est que quarante-huit heures après qu’elle acceptera de prendre contact avec elle. À cette occasion elle demande à la personne de parler en détail des souffrances physiques et morales qu’elle a vécues. Linehan veut ainsi faire cesser le recours au geste impulsif comme moyen de demander de l’aide et amener la personne à exprimer verbalement ses émotions plutôt que de les évacuer dans une réaction de crise.

34Par ces gestes la personne met nos limites à l’épreuve, et comme nous ne sommes pas tout-puissants, elle a le pouvoir de nous rendre la vie très difficile. Mais quoi qu’il advienne, nous ne modifierons pas notre attitude fondamentale qui est de prendre très à cœur ce qui lui arrive. En somme, le consensus dont les membres de l’équipe doivent part au client, après avoir accepté de part et d’autre leur impuissance, c’est que l’on prend à cœur ce qui lui arrive. Il faut d’abord se défaire du réflexe du sauveur et indiquer clairement à la personne que l’on n’est pas responsable de sa vie ; elle doit choisir entre mourir et vivre. Le thérapeute peut interpréter l’aspect « message aux autres » qui est l’objectif de la tentative de suicide en demandant à la personne de lui dire ce qu’elle pense que les autres diraient ou ressentiraient devant sa tombe. Il faut lui faire comprendre que leurs sentiments de peine ou de culpabilité disparaîtraient assez rapidement et que la vie continuerait pour ses proches endeuillés.

35En même temps que le thérpeute affirme au client que jamais il ne le laissera tomber malgré toutes ses tentatives pour se faire rejeter, il s’emploie à ce que le client réalise que son thérapeute persévère malgré tout, donc qu’il compte pour lui et l’équipe. Il faut l’aimer beaucoup et prendre à cœur ce qui lui arrive, mais, en même temps, il faut être beaucoup à l’écoute de soi-même afin de ne pas surinvestir. Il est capital de revenir au contrat de base : « Tu veux de l’aide, je suis là pour t’en donner ; mais je suis incapable de t’écouter, de prendre à cœur ce qui t’arrive lorsque tu agis de cette façon-là ; tu nous prives de nos moyens. »

LA RÉÉDUCATION

36Je ne suis pas loin d’être d’accord avec Kroll (1998) lorsqu’il affirme qu’il n’y a pas de thérapie spéciale pour les cas limites. Il suffit d’appliquer les principes de base de la psychothérapie, c’est-à-dire de donner de la rétroaction et de procurer du soutien afin que la personne se comprenne et en vienne à modifier son comportement. La stratégie de base pour toute thérapie, quelle que soit la clientèle, consiste d’abord à fournir au client une rétroaction sur son comportement et ses réactions émotives, puis ensuite à l’aider à comprendre la séquence des événements ; c’est-à-dire ce qui les a déclenchés, ce qui s’en est suivi, etc. Ces mêmes stratégies de base sont employées dans le programme de traitement de Linehan (1993b).

Identifier, faire prendre conscience

37Tout thérapeute, quelle que soit l’école à laquelle il appartient ou la clientèle à laquelle il s’adresse, essaie d’aider le client à prendre conscience de son comportement. Cette rétroaction de l’extérieur qui permet de nommer et d’identifier est un des éléments fondamentaux de la psychothérapie. Il faut identifier les comportements impulsifs de même que l’intensité et la labilité émotionnelle, et les nommer comme tels. Le fait de les nommer a pour effet de les démystifier, de les dédramatiser et de les ramener à des proportions plus justes. Le fait d’étiqueter ne suffit pas, mais c’est un début qui dorme une structure et une direction. Le risque que le client se sente accusé est quasi inévitable ; il se sent blâmé d’avoir adopté tel comportement afin de retenir l’attention, de continuer de jouer à la victime. La façon imprécise et émotive avec laquelle le cas limite utilise le langage le porte à voir dans tout commentaire du thérapeute une accusation. Malgré ces dangers, le thérapeute doit quand même lui apporter de la rétroaction.

38Mais une stratégie encore plus productive consiste à apprendre aux clients à maîtriser leurs pensées et leurs émotions. Le grand avantage de l’approche de Linehan (1993b) est de nous fournir une panoplie de stratégies qui aident à atteindre cet objectif. Elle explique aux personnes qu’il existe trois sortes de pensées : la pensée rationnelle, la pensée émotive et la pensée judicieuse (mise mind), qui est l’intégration des deux premières. L’approche psychoéducative a pour objet de faire prendre conscience aux personnes qu’elles sont dominées par la pensée émotive et qu’elles doivent apprendre à la maîtriser afin de parvenir à la pensée judicieuse. Ce sont les émotions intenses qui sont souvent à la source de la pensée rigide déformée ou dichotomique, et la capacité que les cas limites doivent acquérir est celle d’observer et de nommer leurs pensées.

39La première habileté qui est enseignée dans l’approche de Linehan (1993b) est l’auto-observation, car les personnes sont souvent étonnamment inconscientes de leurs comportements et de leurs effets sur les autres, puisqu’on leur a souvent donné des rétroactions invalidantes concernant leurs intentions et leurs mobiles négatifs. Elles doivent apprendre à observer et à décrire leurs comportements, en évitant de porter sur eux un jugement négatif. Pour y arriver, les clients doivent abandonner les émotions extrêmes ou les idées toutes faites. Des exercices de respiration, de relaxation et de prise de conscience des sensations corporelles apportent le calme qui permet d’être cool.

40Une fois que le client a appris à observer et à nommer correctement ses comportements, il devient capable de s’engager dans une action. Par la suite, les personnes apprennent à éviter les jugements et, pour ce faire, il faut les empêcher d’avoir recours au « j’aurais dû » ou au « je n’aurais pas dû agir de la sorte ». En somme, elles doivent pouvoir faire la différence entre la compréhension et 1’appréciation (négative) d’un événement. Enfin, le thérapeute leur montre à se centrer sur une seule chose et à être efficaces.

41L’acquisition de la pensée judicieuse est un élément essentiel, sur lequel on revient constamment, car il sert de base pour acquérir, surtout en groupe, les trois autres ensembles d’habiletés qui font partie du programme de Linehan (1993b), soit l’efficacité interpersonnelle, la maîtrise des émotions et la tolérance à la détresse. Ces ensembles d’habiletés sont subdivisés en composantes qui sont enseignées, pour ensuite être pratiquées par les participants, et sur lesquelles on revient la semaine suivante. Par exemple, l’efficacité interpersonnelle se décompose en l’apprentissage successif de plusieurs habiletés : savoir prendre soin de ses relations, apprendre à distinguer les choses importantes pour la personne et les demandes qui viennent des proches, entre le désir et le devoir, développer la compétence et le respect de soi, mettre un frein aux scénarios internes négatifs, etc. Divers exercices servent à l’identification et à la maîtrise des émotions ou à la détente en vue de l’accroissement de la tolérance à la détresse. En somme, Linehan (1993a) enseigne aux clients à procéder à une analyse behaviorale, en les aidant à choisir un problème, à le formuler en termes de comportements, à le décrire de façon détaillée et à comprendre la séquence des événements ; cette dernière habileté a toujours fait partie du coffre à outils du thérapeute.

Comprendre la séquence des événements

42Le développement de la conscience de soi et des influences du contexte peut difficilement se faire sans que l’on aide les clients à analyser la suite des événements, étape par étape, et en particulier l’événement précipitant.

43Kroll (1988) nous offre un excellent exemple de ce type d’analyse séquentielle en rapport avec les épisodes de dépersonnalisation liés à l’automutilation (voir l’encadré présenté plus loin). Kroll (1988) part de l’hypothèse que les comportements, les idéations et les états émotifs manifestés au cours de ces épisodes sont très semblables au syndrome post-traumatique. Cette interprétation étiologique a le mérite de donner beaucoup de cohérence aux divers symptômes, mais il faut éviter de la réifier, c’est-à-dire d’en faire une réalité. Elle reflète la grande vogue dont jouit actuellement le syndrome post-traumatique comme système explicatif, ainsi que la sensibilité accrue face aux abus comme cause possible de nombreux troubles en santé mentale. Pour attrayante qu’elle soit, cette explication doit demeurer une grille interprétative extérieure, une sorte de notion temporairement utile, mais qui ne correspond pas nécessairement à la vérité. Il faut agir « comme si » la personne avait été abusée, et, de toute façon on ne peut regarder l’abus comme la seule cause étiologique, car tous les cas limites n’ont pas été abusés, et en outre, on trouve des antécédents d’abus pour de nombreux autres troubles mentaux.

44On peut associer une personne proche au processus décrit dans l’encadré, dans la mesure où les liens sont significatifs et durables. La personne peut d’abord observer, puis choisir ensuite de participer selon son degré de compréhension et de motivation. C’est l’expertise clinique du thérapeute qui demeure la meilleure base pour évaluer les capacités du proche à s’impliquer dans ce processus.

L’INTERVENTION AU COURS D’ÉPISODES D’AUTOMUTILATION ACCOMPAGNÉS DE SENTIMENTS DE DÉPERSONNALISATION (Kroll, 1988)
Les épisodes de dépersonnalisation sont fort différents de ceux que vivent les schizophrènes ; ainsi lorsque les cas limites ont des expériences de dépersonnalisation, il s’agit d’épisodes très anxiogènes à la différence de chez les schizophrènes qui les vivent sans trop d’émotions. Il y a aussi des distorsions de la mémoire et des états altérés de conscience tels que la dépersonnalisation et la confusion. Ces épisodes de désorganisation semblent avoir comme contenu des images et des idées rapides et répétées, caractérisées par un envahissement de souvenirs négatifs et violents, qui conduisent à une mésinterprétation de ce qui se passe avec les personnes autour et un sentiment de très grande anxiété qui peut aller jusqu’au sentiment d’annihilation. Il y a des ruminations obsessives autour de ces pensées autodestructrices qui sont parfois tellement excessives qu’elles peuvent aller jusqu’à des transes auto-induites lors des épisodes d’automutilation. Selon Kroll (1988), tous ces symptômes ressemblent beaucoup au syndrome de stress post-traumatique, le trauma ayant été l’abus (sexuel, émotionnel, physique) que plusieurs cas limites rapportent :
– souvenirs répétés et intrusifs ;
– sentiments de détachement et d’étrangeté ;
– culpabilité concernant la survie ;
– intensification des symptômes à la suite d’une exposition à des événements qui rappellent ou symbolisent l’événement traumatique.
L’intolérance à la solitude et le sentiment de vide intérieur accompagnent souvent les pensées destructives qui semblent être en rapport avec des expériences d’abus. Le sentiment de vide peut aussi être lié à la dépersonnalisation et peut être causé par un excès de rumination morbide. L’autoanalyse excessive et les pensées obsessives conduisent à une observation de soi s’auto-observant et peuvent provoquer un sentiment de vide et de dépersonnalisation auto-induit quasi hypnotiquement. Cette imagerie est liée à la peur de la solitude parce qu’elle peut devenir plus envahissante lorsque le client est seul. C’est comme s’il faisait rejouer des vieilles images dans une sorte de répétition ritualisée qui peut conduire à un état dissociatif (transe) et à revivre de façon automutilatrice les abus réels et leurs variantes imaginées. Ainsi certains cas limites disent que l’automutilation est la seule façon de faire cesser les émotions douloureuses qui sont trop intenses. L’automutilation peut aussi servir de fonction symbolique d’identification à l’agresseur ; ou à les immuniser contre les blessures des autres en se blessant eux-mêmes (état de dissociation). Il peut arriver qu’ils se mettent en transe avant de se blesser. Il n’y a rien de magique à ces transes auto-induites, qui sont assez faciles à apprendre ; les personnes vont raconter qu’elles se mettaient en état de dissociation durant les épisodes d’abus. La plupart ne ressentent pas de douleur lorsqu’elles se coupent ou se brûlent.
Le thérapeute doit aider le client à réaliser qu’il peut empêcher ces états de dissociation s’il s’en rend compte assez tôt, par exemple en identifiant les humeurs ou les événements qui précèdent. Selon Kroll (1988), le client doit d’abord prendre conscience de la séquence :
1) rejouer l’imagerie mentale,
2) se mettre en un état dissociatif,
3) se mutiler.
Ensuite il faut aider le client à interrompre cette séquence, car il est plus important d’interrompre la séquence que d’en comprendre les raisons dynamiques étiologiques. Ce n’est que par la suite qu’on peut explorer les événements de l’enfance qui en sont à la source. Lorsqu’on est parvenu à ce stade, il faut donc aborder directement la question des abus, ce qui implique évidemment le risque de voir réapparaître les états dissociatifs ou les acting out de mutilation. Le rythme de cette exploration doit être discuté avec le client ; c’est lui qui connaît son seuil de tolérance. Il n’est pas important de faire une longue discussion, le simple fait de réaliser qu’il y a un lien entre les deux est souvent suffisant pour faire cesser les comportements. Lorsque le thérapeute constate que le client manifeste des troubles des fonctions cognitives, il le lui signale et les identifie comme des problèmes qui nuisent au fonctionnement, mais qui peuvent être éventuellement corrigés. Cette rétroaction doit être concise, précise et dénuée de jugement, car il faut s’attendre à ce que les commentaires du thérapeute soient interprétés comme des jugements négatifs. Évidemment, lorsque c’est possible, il faut aussi essayer de faire le lien avec les stress qui ont pu provoquer ces troubles, ce qui risque d’accroître l’anxiété ; il faut alors demeurer en contrôle et serein, ou changer de sujet si l’anxiété est trop grande.

DIFFUSER L’APPRENTISSAGE DANS L’ENTOURAGE SOCIAL

45La tâche la plus importante du thérapeute consiste à bien informer les personnes de l’entourage social sur le défi principal qui rend si difficile d’aider le cas limite, soit le risque de voir s’installer le cycle d’invalidation. C’est notre préoccupation au sujet du bien-être du client qui peut nous éviter d’adopter une attitude de rejet amplifiée par la perception d’un comportement détestable.

46Peut-être faut-il passer par le même processus d’apprivoisement des réactions négatives avant d’adopter des attitudes positives. Le comportement rébarbatif du cas limite empêche les proches d’apporter aide et soutien. Leur désir authentique d’aider a été remplacé par de la frustration, de l’hostilité et même du rejet. La rencontre de réseau peut constituer une stratégie utile pour atteindre cet objectif, mais l’animation de telles rencontres demande beaucoup d’expérience et de doigté, car celles-ci risquent d’empirer la situation au lieu de l’améliorer. L’objectif visé est d’organiser ce que j’appellerais une confrontation aidante, c’est-à-dire une rencontre qui permet d’abord d’exprimer les frustrations face aux comportements et ensuite d’offrir aide et soutien.

47Le danger qu’une telle rencontre devienne une occasion pour les personnes de se défouler contre le client est considérable ; de son côté, le client peut y trouver la tribune idéale pour faire la démonstration de son rôle de victime dans la société. Inutile de dire que mieux cette rencontre sera préparée, par des rencontres préalables avec des personnes clés, plus grandes seront les chances de succès. Une fois que les personnes ont pu exprimer leurs réactions négatives, lorsque la situation n’est pas irrémédiablement compromise, il devient possible pour certaines d’entre elles de démontrer qu’elles prennent à cœur ce qui arrive à la personne en difficulté.

48Le thérapeute case manager peut par la suite apporter son soutien aux proches qui veulent s’impliquer. Le modèle d’intervention s’applique selon les modalités proposées ailleurs dans ce livre, plus particulièrement dans le chapitre suivant. Il m’apparaît que la façon particulière de l’appliquer avec les cas limites est de l’expérimenter d’abord dans une relation de personne à personne avant de le diffuser, par modeling, aux personnes de l’environnement social.

L’ENTRAIDE

49Il est important que la personne qui souffre de troubles de caractère de type état limite quitte son attitude égocentrique en s’impliquant dans des relations d’entraide soit dans des groupes d’entraide pour personnes victimes d’abus, soit dans des groupes à visée thérapeutique qui intègrent une dimension d’entraide. Enfin, la transformation du client en aidant naturel est particulièrement appropriée avec les cas limites, car cette approche fait la démonstration que le thérapeute case manager a confiance dans les capacités de ces personnes et défait à la base l’image d’autodévaluation qui sous-tend plusieurs de leurs comportements.

Table des illustrations

Titre Figure 19. Reproduction du cercle vicieux d’invalidation
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14615/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 88k
Titre Figure 20. Rompre le cercle d’invalidation
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14615/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 371k

© Presses de l’Université de Montréal, 1998

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