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L’intervention clinique communautaire

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Jérôme Guay

Première partie : le modèle d’intervention

3. La mise en place du changement

Texte intégral

1L’objectif de l’intervention thérapeutique est d’amener le changement chez des personnes et des familles qui en ressentent peu ou pas le besoin. C’est un métier très exigeant que celui d’amener le changement chez les personnes ou les familles aux prises avec de graves difficultés. C’est pourquoi ce chapitre présente une discussion approfondie des facteurs qui peuvent faciliter ou empêcher le changement. Cette discussion détaillée permettra de mieux cerner les habiletés que le thérapeute doit pouvoir maîtriser afin de favoriser ce changement. Le chapitre décrit les approches et les façons d’intervenir les plus susceptibles d’amener le changement, après avoir présenté les éléments à considérer lors de l’évaluation des forces de changement chez les familles.

2Mais auparavant, il est important d’examiner la mise en place du changement sous la facette du processus de l’établissement du lien thérapeutique.

CRÉER L’ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE EN S’AFFILIANT AUX RÉSISTANCES

3Ainsi que le montre la partie foncée de la figure 9, le lien s’établit dès les premiers contacts, se poursuit lors de l’évaluation et se renforce à mesure que le thérapeute s’implique avec les familles et les accompagne dans les moments difficiles. On pourrait diviser le processus d’établissement de l’alliance thérapeutique en trois grandes phases logiques qui peuvent, bien sûr, se chevaucher l’une l’autre, s’inverser ou se répéter. La première phase est caractérisée par un grand rapprochement du thérapeute avec les familles en vue de les comprendre de l’intérieur. La deuxième phase amène le thérapeute à prendre ses distances afin de jouer son rôle d’agent de changement. Dans la troisième phase, le thérapeute se désengage afin de partager sa responsabilité avec des personnes du milieu.

4Je vais d’abord présenter un résumé de la première phase de ce processus, et le reste du chapitre va détailler les éléments de la deuxième phase. Étant donné que ce processus a été très bien défini dans les ouvrages classiques sur la thérapie familiale comme ceux de Haley (1979) et de Minuchin et Fishman (1981), je vais surtout m’attarder sur les aspects originaux du modèle. La troisième phase sera présentée dans le quatrième chapitre.

Figure 9. Établissement du lien

Figure 9. Établissement du lien

5La première phase est une période d’apprivoisement au cours de laquelle le thérapeute s’adapte à la famille telle qu’elle est, en se moulant à elle, sans aucunement remettre en question son mode de fonctionnement. Il importe que le thérapeute soit flexible et accommodant au moment du premier contact ; ce n’est que plus tard qu’il deviendra plus directif. Au début, il doit pouvoir se fondre avec les gens dans une sorte de mimétisme afin de vivre de l’intérieur leurs façons de voir. Minuchin et Fischman (1981) disent qu’il faut d’abord s’être laissé ballotter (tirer et pousser) dans la dynamique familiale, pour devenir plus tard un agent de changement efficace. Pour essayer de pénétrer dans le monde intérieur des familles, il peut être utile d’employer les mots des clients, leurs expressions favorites, leurs phrases clés. Le thérapeute doit pouvoir observer avec vigilance, c’est-à-dire être très attentif aux expressions ; ainsi il peut être utile de modeler son attitude sur celle du client, de prendre le même rythme de respiration, le même débit verbal. La formation en hypnothérapie est particulièrement utile, car elle nous apprend à développer ce réflexe de vigilance face au style propre des clients.

6La première rencontre familiale peut être assez longue, parfois d’une durée de deux heures et demie ; je prévois alors de faire une pause et d’organiser des activités de jeu en parallèle lorsque les enfants sont jeunes. Je me donne tout le temps nécessaire pour comprendre phénoménologiquement l’univers de cette famille au cours de cette première rencontre, et je me transforme en une sorte d’éponge qui absorbe tout. Cette première période où je me laisse envahir par la famille, et ballotter d’un côté et de l’autre, sans prendre position ou essayer d’intervenir, est souvent assez déconcertante pour ceux qui m’observent car elle diffère totalement de mon mode d’intervention habituellement très actif ; certains ont caractérisé cette période en m’appelant « Jérôme la brume ». Ce n’est qu’une fois que je « sens » profondément la famille que tout devient clair et que le besoin d’intervenir surgit en moi. Comme le disent Minuchin et Fishman (1981), il faut faire l’expérience de la réalité de la même façon que le font les membres de la famille avant de devenir un agent de changement. En s’unissant à elle et en s’impliquant dans ses interactions, le thérapeute acquiert les moyens de changement qui sont uniques à cette famille.

7S’il veut parvenir à établir rapidement des rapports très intimes avec les familles, le thérapeute doit comprendre de l’intérieur leurs façons de voir la vie, leurs intérêts. Les passe-temps favoris des personnes représentent les activités et les occupations qu’elles aiment le plus dans la vie et c’est ce qui exprime le mieux leur personnalité et leurs valeurs. C’est pourquoi il importe particulièrement de partager avec elles le plaisir qu’elles ressentent en les pratiquant. C’est d’autant plus important que c’est souvent à ce niveau qu’elles peuvent actualiser leurs aptitudes naturelles et éprouver un sentiment d’accomplissement. En fait, c’est surtout important dans les familles démunies et marginalisées qui sont confrontées à un monde qui leur reflète constamment leur incompétence comme parents et comme travailleurs. Les passe-temps du père, par exemple, constituent souvent le seul refuge où il peut éprouver de la satisfaction ; c’est pourquoi j’aime parler avec le père dans l’atelier ou le petit garage avant de commencer l’entrevue. Le thérapeute en profite pour rendre attrayante la relation thérapeutique en étant chaleureux et en s’intéressant aux personnes.

L’AFFILIATION AUX RÉSISTANCES

8Plusieurs thérapeutes contemporains qui pratiquent la thérapie brève ou stratégique s’opposent à la notion même de résistance parce que, selon eux, trop de thérapeutes utilisent la résistance comme une excuse pour justifier leur propre incompétence. De Shazer (1985) va même jusqu’à dire que la résistance n’existe pas ; selon lui, tous les clients veulent collaborer et il appartient au thérapeute de découvrir la façon particulière qu’a le patient de vouloir collaborer. En somme, lorsque le patient résiste, ce serait le signe que le psychothérapeute ne comprend pas, n’accepte pas les façons de voir du client. Même si je partage l’idée qu’il ne faut jamais utiliser la notion de résistance pour excuser notre incompréhension des mécanismes d’adaptation que le client a dû élaborer, je ne suis pas pour autant prêt à rejeter la notion de résistance. La résistance fait partie du changement, elle en est en quelque sorte l’envers. Il faut respecter ce que la résistance représente pour les personnes et les familles, comprendre pourquoi il est si important pour elles d’empêcher le changement et comment elles en sont venues à ce statu quo qui représente la meilleure adaptation possible pour elles.

9L’acceptation totale des résistances se traduit par une stratégie qui consiste à aller dans le même sens que les résistances, selon les principes de la thérapie stratégique. Il faut prendre la famille là où elle est et être d’accord avec sa façon de voir la situation en acceptant le problème tel qu’il se présente. Jay Haley (1979) et Minuchin et Fischman (1981), utilisant la métaphore d’une rivière avec un fort courant, disent qu’il serait inutile de tenter de lutter, le seul choix possible étant de se laisser porter par le courant. Il faut se laisser immerger dans les problèmes de la famille et ne pas s’opposer aux résistances ; au contraire, on doit aller dans le sens des résistances et s’en servir comme d’une sorte de levier pour inciter au changement. On appelle cela manipuler les résistances, comme dans une sorte de judo psychologique.

La résistance aux rencontres familiales

10Les résistances des familles se manifestent souvent au moment du premier contact, lorsque l’on détermine qui doit être présent à la première entrevue. Il faut dire que le simple fait de demander aux membres de la famille de se réunir va à l’encontre de la tradition de l’entretien particulier, qui est très forte tant chez le client que chez le psychothérapeute. Dans le domaine de la thérapie familiale, c’est très souvent l’enfant qui est présenté au thérapeute comme celui qu’on doit guérir. Or les tenants de l’approche systémique en thérapie familiale considèrent les symptômes du client désigné comme la « cristallisation » d’une situation sociale problématique.

11Le thérapeute familial envisage les problèmes dans une perspective familiale et vise à rétablir les liens. Il est habitué à faire face aux résistances des clients qui sont peu enthousiastes à l’idée de réunir leurs proches. Ces résistances sont encore plus fortes si des services individuels ont déjà été fournis à la personne en difficulté, ce qui renforce la tendance qu’ont les membres de la famille à se décharger sur le professionnel de leur responsabilité. La toute première étape de la thérapie familiale consiste donc souvent à recadrer le problème afin de le redéfinir selon une perspective familiale. Cette redéfinition, qui s’opérationnalise par la nécessité de convoquer tous les membres de la famille, rencontre des résistances auxquelles le thérapeute familial doit réagir.

12Même s’il est important de voir tous les membres de la famille, cela se révèle souvent difficile, surtout avec des familles à crises récurrentes. La nécessité de rencontrer tous les membres de la famille ne doit pas prendre la forme d’une norme rigide qui entraîne automatiquement l’absence de services en cas de refus. Le thérapeute tente parfois d’adapter le client à ses méthodes, oubliant que son premier devoir est d’adapter ses méthodes aux caractéristiques du client. L’intervention familiale, c’est d’abord une façon de concevoir les choses ; il est même possible de faire une thérapie de famille avec une seule personne. Tout thérapeute expérimenté sait que le monde des problèmes humains est rempli d’exceptions qui exigent que l’on s’adapte au caractère unique de chaque situation. Ainsi, dans une situation où il n’est pas possible que le père soit présent, on peut recevoir l’enfant seul en lui demandant d’écrire une lettre à son père ou en faisant un jeu de rôles.

13De toute façon, il faut savoir gagner la confiance des familles en étant persévérant et en respectant leurs résistances. Le thérapeute doit pouvoir accepter de travailler avec les personnes qui se présentent, en se comportant à la façon du vendeur itinérant qui commence d’abord par mettre le pied dans la porte, comme dit Pittman (1987). On peut également procéder en fixant un autre rendez-vous jusqu’à ce que le membre important puisse être présent. Si la famille annule des rendez-vous, elle exprime son incapacité à faire face aux problèmes douloureux. Pour être capable d’affronter les sentiments négatifs que provoquent en lui les résistances dont témoignent les annulations subites, le thérapeute doit se concentrer sur son propre univers émotif car ses sentiments reflètent l’expression de l’impasse dans laquelle se trouve la famille.

14Dans la deuxième phase, décrite dans les pages qui suivent, le thérapeute est plus stratégique, il fait des tentatives pour amener les personnes à changer, ce qui l’amène en même temps à mieux sentir et comprendre les forces de changement et les résistances. En accentuant ses efforts, le thérapeute en vient à affronter directement les résistances jusqu’à provoquer délibérément la crise ; le lien de confiance est alors assez fort pour que les familles acceptent de se laisser déséquilibrer, ouvrant ainsi la voie au changement.

Figure 10. Mise en place du changement

Figure 10. Mise en place du changement

15Dans la dernière phase, qui sera présentée dans le chapitre suivant, l’alliance thérapeutique, solidement établie entre le thérapeute et les personnes, se démarque nettement du prototype de la thérapie individuelle intensive à long terme. Au lieu de constituer une relation non réciproque, exclusive et accaparante, elle est au contraire ouverte sur le milieu social, elle actualise un partage de responsabilité au moyen de rapports réciproques avec les personnes du milieu. C’est l’insistance sur le besoin de changement des personnes qui fait que la relation très significative ne débouche pas sur une relation de dépendance, d’abord parce que ce n’est que de façon temporaire que le thérapeute est un personnage important, ensuite parce que le professionnel se fait rapidement remplacer par des personnes du milieu avec lesquelles il partage la responsabilité.

16La figure 10 illustre les étapes logiques de la deuxième phase, qui vont être présentées dans le reste du chapitre. La première étape consiste dans l’évaluation des forces de changement, d’abord le sentiment d’impuissance du thérapeute puis le niveau de souffrance des personnes et leur degré d’espoir. Viennent ensuite la connotation positive et les directives comme moyens de susciter le besoin de changement. Enfin, il s’agit de provoquer la crise pour amener le changement.

17L’entretien familial est privilégié pour mettre en place le changement, et il arrive que le thérapeute hésite à faire des interventions familiales parce qu’il se rend compte que les personnes se livrent beaucoup moins lorsqu’elles sont rencontrées en couple ou en famille. Il est vrai que le prix à payer pour faire des rencontres familiales, c’est la perte de la confidence, c’est-à-dire que le thérapeute est alors privé de la connaissance de certaines choses dont on ne veut pas parler devant les membres de la famille. D’ailleurs les personnes vont souvent profiter des conversations téléphoniques pour révéler certains secrets au thérapeute et lui demander de ne pas en parler dans la rencontre familiale ; nous verrons dans le chapitre suivant comment agir dans ces situations. Je considère, pour ma part, que la perte des confidences est largement compensée par le fait que l’interaction offre beaucoup plus de moyens pour amener le changement.

ÉVALUER LES FORCES DE CHANGEMENT

18Puisque toute l’intervention thérapeutique doit s’appuyer sur les forces de changement virtuelles, il est donc essentiel d’évaluer la capacité des personnes à se mobiliser pour changer leur situation. Fondée sur une acceptation totale des résistances, cette évaluation est d’abord et avant tout d’ordre affectif : d’abord centrée sur les propres réactions émotives du thérapeute, elle s’attarde ensuite sur le vécu émotif qui est sous-jacent aux résistances des clients.

LE SENTIMENT D’IMPUISSANCE DU THÉRAPEUTE

19Je crois que la règle d’or du thérapeute efficace est sa tolérance et son acceptation face au sentiment d’impuissance que ces familles lui font éprouver. En contrepartie, le plus sûr moyen d’aboutir à l’échec est de chasser ce sentiment négatif en recourant à des solutions précipitées. Chaque famille nous arrive avec son impasse, et il ne faut pas avoir peur de se laisser aller complètement à éprouver le sentiment d’impuissance provoqué par cette situation d’impasse. Le sentiment d’impuissance est un sentiment normal et il est essentiel de ne pas chercher à le camoufler par l’action. La troisième oreille devient très importante lors de l’évaluation des forces de changement ; les réactions intérieures du thérapeute lui fournissent des indices précieux sur la façon dont les membres de la famille essaient de faire échouer ses tentatives pour pénétrer dans leur sphère intime.

Il m’arrive souvent de me laisser envahir par ce sentiment d’impuissance au lieu de le refouler ou de le repousser en donnant des directives. À mesure que je me laisse habiter par ce sentiment sans essayer de trouver des solutions pour le chasser, je comprends mieux comment la famille vit émotivement sa propre impuissance. En somme, pour reprendre les termes d’Elkaim, mon sentiment d’impuissance me permet d’entrer en résonance avec celui des familles. L’expérience m’a appris que, si je me laisse aller complètement à éprouver ce sentiment de paralysie, la voie de sortie va m’apparaître clairement sans que j’aie à faire aucun effort en ce sens. C’est comme si je passais soudainement à un autre niveau ; après m’être senti entravé, j’éprouve une impression de liberté intérieure qui m’amène à sentir que l’issue existe. Ce sentiment d’avoir une complète liberté de manœuvre est le signe que j’en suis rendu à la deuxième étape. Je peux alors dire n’importe quoi à la famille sans risquer de provoquer des réactions défensives. Ainsi je pourrais prendre carrément parti pour un membre de la famille, puis faire exactement le contraire quelques minutes plus tard. Il faut dire que le contact est alors solidement établi et que les membres de la famille se sentent suffisamment aimés et respectés pour accepter de se laisser confronter.

20Je trouve les impasses très stimulantes car elles m’obligent à inventer et à être créateur ; je sais qu’après la première phase caractérisée par un sentiment de paralysie, il y aura une deuxième phase marquée par une grande liberté de manœuvre. Minuchin et Fishman (1981) parlent de spontanéité thérapeutique au sens où le thérapeute se fie à ses sentiments pour intervenir librement, tout en respectant les contraintes du contexte familial. Cette spontanéité thérapeutique s’apprend, au moyen d’une longue formation personnelle, de la même façon qu’un artiste apprend à transcender la technique pour s’exprimer librement à l’intérieur des contraintes de l’instrument.

21Dans cette phase de liberté où je commence à amorcer le changement, il m’arrive d’utiliser les sentiments que j’éprouve comme des moyens pour y arriver. Je dis aux personnes que j’ai tel sentiment et que je ne peux m’empêcher de le ressentir. Quoi qu’elles répondent, quelles que soient leurs dénégations, je n’y peux rien et je dois revenir constamment pour exprimer ce qui m’habite. Puisque les sentiments personnels que j’exprime peuvent difficilement se contredire ou se débattre, je me place en dehors du cycle interactif résistance-confrontation, car je parle de moi sans mettre en question leurs comportements. C’est un des moyens que je recommande pour sortir d’une impasse (voir l’encadré ci-dessous et la figure 11). St-Amaud (1992) parle du sujet récalcitrant qu’on essaie de contrôler pour s’en sortir et il suggère au thérapeute de laisser de côté le contenu pour se centrer sur le processus et d’accepter son sentiment de frustration.

COMMENT SORTIR DES IMPASSES
L’impasse se définit comme une situation d’interaction avec un autre dont on ne sait plus comment se sortir. Les caractéristiques d’une situation d’impasse sont les suivantes :
– On essaie de changer l’autre ou de l’amener à partager son point de vue
– On amplifie la stratégie d’intervention.
– On est centré sur le contenu ; c’est l’autre qui est considéré comme étant le problème, on le définit comme récalcitrant, on décrit ses défauts, on élabore des explications sur ceux-ci.
Pour se sortir de l’impasse, il faut :
– accepter totalement son sentiment d’impuissance ;
– redéfinir le problème comme un problème de processus (communication) ;
– éviter toute justification basée sur la description ou l’explication du comportement de l’autre, ou l’attribution d’une intention à l’autre (se dire qu’il est impossible de changer l’autre) ;
– se demander : qu’est-ce que je peux changer, moi ? ;
– utiliser le je afin de rétablir la communication : ne pas employer le tu ou le il (elle) ;
– exprimer son sentiment par rapport à soi-même ou concernant l’autre
– voir le positif, le moins pire chez l’autre.

Figure 11. Les impasses

Figure 11. Les impasses

22En supervision j’aime amener les praticiens à écouter leur troisième oreille afin de vérifier s’ils sont en train de cacher leur sentiment d’impuissance par l’activisme ; certains clients sont particulièrement habiles pour heurter notre sentiment de compétence. En d’autres occasions, les interventions du thérapeute cherchent à compenser l’absence de désir de changement chez le client ; dans le langage populaire, on appelle ce processus « vouloir à la place des clients ». J’ai souvent constaté que c’est la caractéristique des « cas lourds » que les thérapeutes m’amènent en discussion de cas ; leur évaluation du besoin de changement a été soit incomplète, soit faite de façon précipitée. Il y a un niveau de frustration très élevé attribuable au fait que le thérapeute sent qu’il tourne en rond, que tous ses efforts n’aboutissent à rien. J’aime bien alors utiliser le jeu de rôles comme moyen de dénouer l’impasse (voir l’encadré qui suit).

23Après avoir apprivoisé ses propres réactions émotives, le thérapeute s’ouvre à celles de l’autre. Il y a deux éléments auxquels il faut prêter attention lorsqu’on essaie d’évaluer les facteurs susceptibles d’amener les familles à changer leurs comportements : le niveau d’inconfort ou de souffrance ainsi que le degré d’espoir.

EXERCICE SUR LES « CAS LOURDS »
Un « cas lourd » est un client que l’on rencontre assez régulièrement, toutes les semaines ou toutes les deux semaines, duquel on ne prévoit pas fermer le dossier avant un certain temps, et auquel on pense le soir à la maison.
Jeu de rôles : Le participant présente son cas lourd aux autres participants en jouant le rôle du client et en répondant aux questions jusqu’à ce que tous lès autres participants aient une compréhension suffisante du client et qu’un volontaire accepte de jouer le rôle de ce dernier. Le jeu de rôles a atteint son objectif lorsque le praticien réussit à modifier son mode de relation avec son « cas lourd ». Très Souvent cela se traduit par un sentiment de libération qui accompagne la permission que Ton se donne d’exiger du client une action en retour de la nôtre.

LE NIVEAU DE SOUFFRANCE

24Il y a un principe selon lequel ce sont les personnes qui ont un problème qui ont le plus grand besoin de changement, en d’autres termes ce seraient les personnes préoccupées, touchées, dérangées ou qui souffrent à cause d’un problème qui seraient motivées à ce que la situation change. C’est quand ça fait mal que le besoin de changement serait le plus fort, et, pour amener des changements rapides, le thérapeute n’aurait qu’à s’appuyer sur cette souffrance comme moteur du besoin de changement des personnes.

25Or, chez les personnes et les familles aux prises avec de graves difficultés, la souffrance n’est pas toujours une incitation au changement ; lorsqu’elle est trop grande, elle devient même un obstacle au changement. Dans les familles qui vivent dans un processus de crises récurrentes, la peur d’une trop grande souffrance est un obstacle au changement, car on cherche à l’éviter. Le seuil de tolérance au stress de ces familles est parfois très élevé, elles semblent anesthésiées contre la souffrance et donnent l’impression de pouvoir passer à travers les crises sans être atteintes. Mais, comme nous le verrons plus loin, cette attitude cache une grande crainte de revivre les traumas passés, et la thérapie consiste à répondre d’abord aux urgences pour ensuite gagner suffisamment leur confiance pour les amener graduellement à affronter la souffrance primitive associée à ces traumas.

J’ai souvent été frappé par le fait que certaines mères de famille ont un seuil de tolérance très élevé à la souffrance : elles sont habituées à endurer et sont capables d’en prendre. Ce n’est donc pas un accroissement de leur niveau de souffrance qui va réussir à les inciter au changement ; il m’arrive parfois de les appeler affectueusement des pâtiras. C’est uniquement en leur faisant anticiper la vie de malheur qui attend leur enfant, si des changements importants ne sont pas apportés, que je réussis à les amener à changer.

26Dans les familles qui ont un seuil de tolérance moins élevé à la souffrance, les comportements expriment cette motivation ambivalente dont nous avons parlé plus haut et qui est un mélange de désir de changement et de résistance au changement. La comparaison entre la consultation en psychothérapie et la consultation médicale pour une blessure au bras nous aide à comprendre que la résistance des clients exprime souvent leur peur de la souffrance.

La résistance du client qui vient consulter un psychothérapeute pourrait se comparer à la résistance du patient qui vient à l’urgence pour une blessure à un bras. Lorsque le médecin ou l’infirmière s’approche pour examiner son bras, il a le réflexe de se reculer car c’est très douloureux. Ce que ce comportement exprime, c’est : « Soigne moi, mais fais attention pour ne pas me faire mal » (Bernard Nadeau, C.H. Baie-des-Chaleurs, communication personnelle).

27En définitive, c’est pour s’empêcher de trop souffrir que les clients ont élaboré des mécanismes d’adaptation ou des « résistances » qui représentent le meilleur compromis possible dans les circonstances. Étant donné que le thérapeute doit aider les clients à affronter cette souffrance au lieu de la soulager comme font les proches, tout l’art de la thérapie consiste à amener le changement tout en respectant les résistances.

28Même dans les familles où la souffrance constitue une incitation au changement, il arrive souvent que ce n’est pas la bonne personne qui souffre. Ainsi, plusieurs familles souffrent des comportements symptomatiques d’un des leurs alors que la personne concernée semble s’en sortir indemne. C’est pourquoi ces personnes, qu’on appelle des clients désignés, sont rarement les cibles de l’intervention au début, les proches étant ceux qui sont les plus affectés par la situation. Le thérapeute doit soutenir les proches motivés au changement à se concerter pour amener la personne qui présente les comportements symptomatiques à intérioriser sa souffrance au lieu de la projeter à l’extérieur.

LE DEGRÉ D’ESPOIR

29Les membres de la famille sont parfois dans un tel état de résignation et de découragement qu’ils ont perdu tout espoir de voir la situation s’améliorer. Même si les parents souffrent beaucoup, ils sont tellement dépassés et accablés qu’ils n’ont plus de force pour amorcer le changement, car ils voient l’avenir en noir. Dans certains cas, les conditions de vie sont tellement difficiles que les familles se sentent aliénées face à la vie et ont perdu la maîtrise de leur destin. La psychothérapie ne peut donc débuter que si on permet aux familles de vivre des expériences positives. Il est essentiel de recréer des attentes positives quant aux possibilités que leur situation change. L’aide concrète apportée par le thérapeute fournit un encouragement aux parents en même temps que du répit, afin qu’ils puissent retrouver les forces nécessaires pour amener le changement. Dans certains autres cas, l’aide apportée par le thérapeute va prendre la forme d’un accompagnement ou de petits services dans les situations d’urgence, ainsi que nous le verrons plus loin. En somme, il faut procurer une expérience de vie, même petite, qui permet de croire que les choses peuvent s’améliorer.

INCITER AU CHANGEMENT

30Le thérapeute a comme rôle d’amener le changement en prenant les moyens appropriés et, en contrepartie, il s’attend à ce que les familles fassent des efforts pour changer. La psychothérapie est une expérience exigeante et difficile puisque son objectif n’est pas de soulager temporairement la souffrance et les malaises comme le font les amis. Le thérapeute spécifie ses attentes quant au travail des familles et prévient celles-ci que le changement ne peut se faire sans douleur.

31Comme le thérapeute doit consacrer beaucoup d’énergie à aider les familles à affronter leurs problèmes, il est essentiel que cette énergie soit prise à même les forces de changement de la famille. Le thérapeute doit toujours veiller à ne pas investir plus d’efforts que les familles elles-mêmes. De toute façon, l’évaluation des forces de changement se poursuit durant cette phase puisqu’elles sont en quelque sorte mises à l’épreuve lorsque les familles doivent montrer jusqu’à quel point elles sont prêtes à faire des efforts pour exécuter les directives dont nous parlerons plus loin.

32Ainsi que nous l’avons vu plus haut, l’objectif visé n’est pas automatiquement la résolution des problèmes en agissant sur les interactions familiales, comme c’est le cas en bureau privé. Il s’agit là d’un idéal qu’on appelle un changement de premier niveau, c’est-à-dire un renversement total des comportements et des interactions. La plupart du temps, les interventions du thérapeute visent à amener des ruptures familiales que l’on considère comme constructives parce qu’elles préservent ou accroissent le sentiment de compétence des personnes concernées. Dans d’autres cas, l’objectif est de convaincre les familles et les personnes concernées d’appliquer les mesures destinées à consolider les changements amorcés. Enfin, même lorsque l’objectif d’intervention dans les interactions familiales apparaît réalisable, il arrive que le thérapeute ne puisse l’atteindre. Ce dernier doit alors se contenter de ce qu’on appelle un changement de deuxième niveau, c’est-à-dire une diminution des sentiments négatifs dans la famille, qui rend le climat plus supportable, mais en même temps moins propice au changement.

33Comme j’utilise l’entretien familial pour amorcer les changements, je me base assez souvent sur l’approche de la thérapie brève stratégique. Mais celle-ci représente une sorte d’approche de base qui peut me servir de point de départ mais dont je m’écarte lorsqu’elle est inappropriée, ainsi qu’on le verra dans les chapitres suivants. Elle m’est utile aussi pour provoquer l’état de crise qui constitue le moyen privilégié pour amener le changement dont je discuterai plus bas. Puisqu’il existe de nombreux et excellents ouvrages sur le sujet, je me limiterai à une présentation succincte des trois éléments que je retiens de cette approche.

34Le premier élément que je retiens est le principe suivant lequel la mobilisation des forces de changement doit s’appuyer sur une définition claire du type de changement qui est désiré. Le deuxième est le recours à la connotation positive qui se fonde sur le fait que le changement psychologique est favorisé par l’accroissement du sentiment personnel de compétence. Le troisième est le recours aux directives, qui est la stratégie de base de cette approche.

L’ÉVALUATION DU FONCTIONNEMENT FAMILIAL

35La définition claire des problèmes repose sur une bonne évaluation. Comme il existe plusieurs écrits qui proposent des méthodes d’évaluation du fonctionnement familial, je me limiterai à mettre l’accent sur certains aspects qui m’apparaissent essentiels. Parmi tous les protocoles d’évaluation que j’ai pu consulter, c’est celui proposé par McCown et Johnson (1993) qui me plaît car il permet d’évaluer les modes d’adaptation des familles en situation de crise (voir l’encadré suivant).

36En premier lieu, je prends note du problème, tel qu’il est exprimé et perçu par la famille, à la suite d’une question générale du type : « Quel est votre problème ? » ou : « Qu’est-ce qui vous amène ici ? ». Lorsqu’on écoute l’enregistrement d’une entrevue, on se rend compte que les premières phrases en réponse à cette première question sont un résumé complet de la situation problématique ; le reste de l’entrevue ne sert qu’à expliquer ce résumé parfois trop succinct.

37La première question à laquelle j’essaie de répondre concerne la présence d’un lien psychologique assez fort entre les personnes pour qu’on puisse les considérer comme constituant une famille. À notre époque caractérisée par la déstructuration de la cellule familiale, il va de soi que, parmi les premières questions à se poser, il y a celle de l’existence d’une véritable famille. En effet, la famille a-t-elle démontré le désir et la capacité de prendre soin de ses membres et de les protéger ou y a-t-il eu des moments où elle n’y a pas réussi ? Lorsque des événements traumatiques sont survenus, étaient-ils dus à des stress dont on a réussi à se remettre ? Les parents peuvent-ils répondre de façon adéquate aux besoins de leurs enfants ? Les membres de la famille sont-ils capables de faire des sacrifices pour les autres tout en retirant beaucoup de gratifications à être en relation ? Il faut examiner si le lien psychologique est assez fort pour permettre une saine compétition entre les membres de la famille, et éviter que la satisfaction des besoins individuels ne mette les autres en danger. Dans le cas des familles reconstituées, il faut évaluer la force des rapports qui existent encore entre les membres qui ne vivent plus ensemble. Cette question est capitale car elle permet au thérapeute de déterminer s’il y a lieu de rétablir un bon fonctionnement relationnel, d’amener des ruptures constructives ou de laisser la famille se désorganiser.

LES STRATÉGIES D’ADAPTATION DES FAMILLES
conçues par McCown et Johnson (1993)
1) Identification du stresseur : Est-ce que les membres de la famille sont capables d’identifier ce qui les dérange ou les préoccupe ?
2) Source du problème : Est-ce un problème familial ou un problème individuel ?
3) Façon d’aborder le problème : Dans le passé, quand des problèmes sont survenus, comment la famille a-t-elle essayé de les résoudre ?
4) Tolérance face aux autres : Est-ce que votre famille s’entend bien avec les autres familles, avec les autres à l’école, avec les voisins ?
5) Implication et affection pour les membres de la famille : Est-ce que les membres de votre famille se soucient les uns dés autres durant une crise ? Est-ce qu’ils manifestent leur affection ou en parlent ?
6) Communication : Quand ça ne va pas à la maison, est-ce qu’il est facile d’en parler ? Ou devient-on silencieux et demeure-t-on avec Son problème ?
7) Cohésion familiale : Quand arrive une mauvaise situation à la maison, est-ce que les gens se tiennent ou ont tendance à aller chacun de leur côté ?
8) Rôles familiaux : Est-ce que les personnes peuvent être flexibles dans votre famille quand quelqu’un est malade ou a un problème ?
9) Utilisation des ressources : Y a-t-il des personnes à l’extérieur de votre famille immédiate vers qui vous pouvez vous tourner quand il y a une crise à la maison ?
10) Utilisation de drogues ou d’alcool ou recours à la violence : Est-ce qu’on a tendance à boire, à consommer de la drogue ou à être violent en situation de stress ? Est-ce une façon typique de se comporter ?

38La façon dont la famille décrit son problème renseigne également sur le style particulier de la famille, son climat émotif, son niveau d’expression émotive, etc. Tout l’univers des interactions peut rapidement être compris en observant qui prend la parole pour la famille, qui parle en premier, la participation des autres à la description du problème. Les résistances que je rencontre en demandant aux autres de s’exprimer m’informent sur la distribution du pouvoir. Y a-t-il un certain ordre et un respect mutuel ou si c’est l’anarchie ?

39Ensuite, il est bien sûr important de revenir sur le passé pour comprendre la situation actuelle. L’utilisation du génogramme peut être très utile, car celui-ci nous renseigne sur la composition de la famille, l’histoire des relations, le sens des symptômes, les valeurs, les rôles et les coutumes, etc. Enfin j’accorde une attention particulière à la question de la frontière des générations : est-ce qu’il y a un lien trop fort mère-enfant ? de la confusion dans les rôles ? Est-ce que les enfants sont vus comme des adultes ? Est-ce que les enfants se sont élevés tout seuls ?

40Chaque famille est unique, comme le sont les individus, et notre évaluation doit être suffisamment précise pour rendre compte de son style propre d’interactions, de ses valeurs, de sa sous-culture, somme toute de sa façon à elle de vivre le problème. Il est évidemment possible de grouper les familles selon des catégories de problèmes, comme nous allons le faire dans les chapitres suivants, mais ce regroupement diagnostique demeure approximatif et imparfait et ne doit pas faire oublier le caractère unique de chaque famille. De plus, la classification diagnostique qui est proposée plus loin ne peut servir que pour un certain type de familles car elle est basée sur le postulat d’une typologie. Plusieurs familles échappent à toute typologie et il ne faut pas chercher à les faire entrer dans l’une ou l’autre catégorie. Si j’ai organisé le reste de l’ouvrage autour de catégories diagnostiques, c’est parce qu’il s’agit du point de référence le plus connu pour le clinicien.

LA CONNOTATION POSITIVE

41Le changement psychologique résulte d’un accroissement du sentiment de compétence, et par conséquent il est très difficile d’aider un parent, un enfant ou un adolescent qui se sent incompétent. En ce sens, la psychothérapie se distingue de la confession, car dans la confession on demande aux personnes d’avouer leurs fautes, pour que celles-ci puissent être pardonnées avec le ferme propos de ne pas recommencer. C’est le processus inverse qui se produit en psychothérapie, car le thérapeute écarte les blâmes et les accusations puisqu’il veut favoriser les interactions qui rehaussent l’estime de soi. Comme le changement psychologique est toujours accompagné d’une hausse de l’estime de soi, le recours à la connotation positive constitue un des outils les plus puissants dont nous disposons pour amener les familles à changer.

42Les comportements inappropriés de l’enfant sont une sorte de miroir de l’incompétence des parents, ce qui est extrêmement dommageable pour leur estime de soi. Ainsi que le montre la figure 12, les interactions familiales peuvent former un cercle vicieux qui entretient les sentiments d’incompétence. Parce que les parents se sentent incompétents, l’enfant aggrave son comportement, car il sent les attentes négatives des parents à son endroit, ce qui accroît encore plus le sentiment d’incompétence des parents et ainsi de suite.

Figure 12. Le cercle de l’incompétence

Figure 12. Le cercle de l’incompétence

43L’école et les services sociaux alimentent ce processus du fait qu’ils ont tendance à blâmer les parents, lesquels en viennent peu à peu à se déresponsabiliser, surtout lorsqu’une situation chronique de pauvreté leur a fait perdre tout espoir de voir leur situation s’améliorer.

44Le thérapeute doit par conséquent prendre tous les moyens à sa disposition pour rompre ce cercle et en instaurer un qui encourage la compétence. Il empêche que les membres de la famille accomplissent des gestes qui portent atteinte à l’estime de soi des autres, tels que les blâmes et les accusations, et il normalise les situations qui apparaissent sous un jour dramatique chaque fois qu’il le peut. Le thérapeute doit faire tout en son pouvoir pour rehausser l’estime de soi de tous les membres de la famille. Ainsi, il peut demander aux membres de la famille d’exécuter des tâches qu’il sait être un peu au-dessus de leurs capacités, disant qu’il a confiance qu’elles vont être capables de s’en acquitter. Les jumelages d’entraide, qui demandent aux clients de jouer un rôle d’aidants face à d’autres clients, sont une autre façon de faire vivre des expériences de compétence aux membres de la famille.

45Il peut arriver que les besoins de deux membres de la famille s’opposent l’un à l’autre. Par exemple, le besoin que ressent une mère chef de famille monoparentale de penser à elle peut aller à l’encontre du besoin d’attention de son enfant. Il faut alors s’assurer que la satisfaction du besoin de l’un ne soit pas perçue comme un rejet par l’autre.

46Il y a également des situations où, à première vue, la hausse de l’estime de soi de l’un semble ne pouvoir se faire qu’au détriment de l’estime de soi de l’autre. Il est alors nécessaire de faire ressortir les aspects positifs chez tous les membres de la famille et d’utiliser les interprétations-sandwichs qui donnent raison à tout le monde.

LES DIRECTIVES

47Même si les directives sont les moyens utilisés pour amener le changement chez les familles, elles ne constituent souvent qu’un point de départ qui aide à organiser les réajustements que l’on doit opérer. Avec les familles dont la situation est très détériorée, ces directives sont souvent plus générales et plus simples qu’avec les autres familles, et c’est beaucoup plus le soin que le thérapeute met à les faire appliquer que le contenu des directives qui est important. Donner des directives suppose qu’à mesure que le thérapeute forme une alliance avec les familles, il devient de plus en plus actif. Étant donné qu’une publication antérieure a déjà présenté cette stratégie (Guay, 1992), je me contenterai d’en résumer l’essentiel (voir l’encadré suivant).

48Les directives classiques vont demander aux parents d’inverser leurs rôles habituels ou encore d’introduire une tierce personne dans la dyade mère-fils. Le thérapeute va également tenter de briser le cercle de l’incompétence dans lequel sont souvent enfermées les interrelations parents-enfants, ainsi que nous l’avons vu. Des directives spéciales pour certains types de problématiques seront définies dans les chapitres suivants. Ainsi les directives visent à redistribuer le pouvoir dans les familles aux prises avec un adolescent délinquant, à rompre le lien parent-enfant dans les familles paralysées par les symptômes schizophréniques et à aider les familles abusives à maîtriser le futur et à affronter les traumas passés. Ces directives vont souvent provoquer une crise qui va rendre les familles ouvertes au changement.

Objets des directives :
– Amener des changements
– Intensifier la relation avec le thérapeute
– Procurer de l’information
– Changer les actions et les interactions
– Changer la façon de voir
– Faire découvrir les ressources, les solutions, les forces
Motiver les gens à suivre les directives :
– Obtenir un consensus sur l’objectif
– Tenir compte de toutes les personnes
– Rendre conscient de la situation désespérée
– Commencer doucement en entrevue
– Adapter la tâche aux gens

49Une thérapie est une entreprise exigeante, et le thérapeute doit insister pour que les clients essaient d’appliquer les directives afin que des changements se produisent. Il peut même négocier son implication et la rendre conditionnelle à l’adoption de comportements nouveaux. Il s’agit là d’une étape cruciale et c’est cette insistance qui va provoquer une crise chez les familles qui, confrontées et déséquilibrées, vont s’engager sur la voie du changement. Les familles n’accepteront pas de se laisser déséquilibrer si elles n’ont pas confiance, et il faut donc que l’alliance thérapeutique soit solide. Le thérapeute est devenu une personne importante pour les familles, une personne qui compte pour elles. Il doit donc se mouiller, ne pas avoir peur de prendre des risques, les accompagner dans des situations critiques ou difficiles. Il peut arriver qu’avec les familles abusives ce contrat soit très engageant.

50Cependant, et c’est là tout le paradoxe de la relation thérapeutique, le thérapeute doit alterner entre le rapprochement et la distance. Il doit tenir deux rôles qui peuvent sembler contradictoires à première vue, celui d’un personnage qui est très important durant une courte période et celui d’un thérapeute spécialisé qui est capable de prendre ses distances. Car même si, au début, il s’est laissé immerger dans les interactions des personnes pour bien les comprendre de l’intérieur, il doit reprendre sa distance lorsqu’il agit comme agent de changement dans la deuxième phase.

Lors de la phase d’agent de changement, j’aime souvent dire aux parents que je peux bien comprendre leurs problèmes parce que je ne suis pas impliqué dedans. Il est facile de comprendre lorsque l’on est à l’extérieur, de la même façon qu’eux-mêmes comprennent facilement les problèmes familiaux de leurs voisins.

J’aime aussi dire aux familles que mon métier consiste à régler les problèmes des familles. Je leur demande ensuite de me décrire leur problème afin que l’on se mette au travail. Cette façon de définir mon rôle a un double avantage, celui de forcer les familles à définir clairement leurs difficultés et celui de provoquer la manifestation des « résistances ».

51Même s’il prend très à cœur leurs difficultés et fait tout son possible pour les aider, le thérapeute doit demeurer impartial et objectif. C’est d’ailleurs pourquoi j’ai tendance à travailler conjointement avec un co-thérapeute afin de faciliter ce processus d’alternance entre le rapprochement et la distance. Je privilégie aussi les interventions à court terme car il est difficile de demeurer impartial très longtemps. En fait, la distance thérapeutique, qui découle de l’absence de réciprocité, est la condition nécessaire qui permet au thérapeute familial de jouer son rôle d’agent de changement. Mais surtout, c’est parce qu’il est un expert que le thérapeute peut prétendre jouer ce rôle.

52C’est en provoquant délibérément la crise par son insistance que le thérapeute parvient à amener le changement.

PROVOQUER LA CRISE

53C’est au cours des moments de crise que l’ouverture au changement est la plus grande parce que les personnes et les familles sont en déséquilibre psychologique, confuses et désorientées par suite de l’inefficacité de leurs mécanismes habituels d’adaptation. C’est alors que leurs frontières s’ouvrent, que les rôles et les modes d’interaction cessent d’être rigides et que leurs résistances tombent. C’est ce qu’ont compris les initiateurs du modèle Homebuilders conçu aux États-Unis et maintenant utilisé au Québec (Cole et al., 1991). Ce programme s’adresse aux familles dont la situation est tellement détériorée qu’il faut envisager le placement de leur enfant. Dans ce programme, les praticiens interviennent au moment de la première crise de façon très intensive et concentrée. Ce programme obtient un taux de succès très élevé justement parce que les praticiens profitent au maximum de l’ouverture au changement présente au cours de cette crise et parce qu’ils ne craignent pas de s’engager à fond et de donner des services concrets aux familles.

54Cependant, les véritables crises sont de courte durée et les familles ne sont pas toujours en crise lorsque le thérapeute les reçoit. Ainsi, s’il veut amener le changement, le thérapeute doit attendre qu’une situation de crise apparaisse ou bien la provoquer délibérément, ainsi que nous le verrons plus bas.

55Mais pour bien comprendre de quoi il s’agit, il est nécessaire de distinguer la situation de crise d’avec l’état de déséquilibre émotif, de faire la différence entre la crise primaire et le cycle de crises récurrentes et, enfin, de ne pas confondre la crise avec la situation d’urgence.

LE PROCESSUS DE CRISE

56La demande de consultation professionnelle, qu’elle soit volontaire ou non, est toujours précédée d’un ou de plusieurs événements déclencheurs ou amenée par des situations stressantes chroniques devenues intolérables. Les éléments déclencheurs universels sont les pertes, les problèmes relationnels, les troubles transitionnels ou un incident traumatique (Guay, 1992). Ainsi que l’illustre la figure 13, il y a d’abord une période de déséquilibre au cours de laquelle les personnes vont essayer de s’adapter en ayant recours aux mécanismes d’adaptation élaborés au cours de leur existence et qui leur ont permis de s’en sortir jusqu’à maintenant. Certaines personnes, aidées par leur entourage, vont parvenir à s’adapter en utilisant leurs compétences personnelles et leur aptitude à résoudre les problèmes. Pour d’autres personnes, la désorganisation s’amplifie et il y a détérioration graduelle du fonctionnement et de l’état de santé physique et mentale ; les symptômes s’intensifient et les personnes peuvent devenir dysfonctionnelles. Les facteurs qui contribuent à aggraver la situation sont bien connus : un stress environnemental chronique, comme la pauvreté, qui entraîne un sentiment d’aliénation et d’impuissance, un réseau de soutien social inexistant ou inadéquat, un mauvais état de santé, une faible estime de soi et des difficultés personnelles d’adaptation. Enfin, pour certaines personnes, il y a une réaction de crise, c’est-à-dire un état de désorganisation totale dû au fait que, malgré tous leurs efforts, le problème persiste par suite de l’inefficacité de leurs mécanismes d’adaptation.

LA RÉACTION DE CRISE

57Du point de vue psychologique, l’état de crise se caractérise par une perte de maîtrise des affects et une détérioration du jugement et de la pensée. La pensée est confuse et désorganisée, la personne ne parvient pas à cerner correctement le problème et à prendre une décision appropriée.

Figure 13. Le processus de crise

Figure 13. Le processus de crise

58L’angoisse est très forte, il y a parfois une peur face à un danger imminent, on est habité par un sentiment de désespoir et d’impuissance (voir les neuf indices dans l’encadré qui suit). Les personnes sont dans un état de grande influençabilité et c’est alors un moment privilégié pour amener un changement. Il faut dire que, dans les cas qui nous occupent, on doit parler d’une crise familiale ou de réseau, du fait que la crise n’est pas un phénomène individuel, mais qu’elle touche toute une famille ou un réseau social.

LES PROCESSUS DE CRISES PRIMAIRES ET RÉCURRENTES

59Lorsque le comportement adopté pour se sortir d’un état de crise est peu approprié, le soulagement ne sera que temporaire et la situation de crise va inévitablement se reproduire. Les comportements inappropriés les plus fréquents sont les gestes violents, les tentatives de suicide et l’intoxication par l’alcool ou la drogue. On confond souvent à tort ces comportements avec l’état de crise, mais en fait, quand les personnes ont ces comportements, elles ont trouvé une solution à la crise et s’en sont donc sorties. Elles ont trouvé un moyen de s’adapter à la crise mais, comme ces comportements constituent des solutions totalement inappropriées, les crises vont réapparaître de façon cyclique.

LES INDICES DU DÉSESPOIR ET DE L’IMPUISSANCE
1) Étonnement : « Je né me suis jamais senti comme ça avant, »
2) Danger : « J’ai peur, quelque chose de terrible va se produire. »
3) Confusion : « Je ne peux penser correctement, mon cerveau ne fonctionne plus. »
4) Impasse : « Je suis pris, rien de ce que j’essaie ne fonctionne. »
5) Désespoir :« Tout est perdu, je ne vois pas comment m’en sortir. »
6) Apathie : « U n’y a plus rien à faire, ça ne vaut pas la peine. »
7) Sentiment d’incapacité : « Je ne suis plus capable par moi-même. »
8) Urgence : « J’ai besoin d’aide maintenant. »
9) Grand malaise : « Je me sens terrible. »

60Lorsque les crises sont perpétuellement mal résolues au moyen de gestes impulsifs comme la violence ou la toxicomanie, les personnes et les familles s’installent dans un processus de crises récurrentes. Il se crée alors une habituation aux crises, ou plutôt aux situations d’urgence, qui empêche le changement au lieu de le favoriser. Ces familles et ces personnes ont un seuil de tolérance élevé face aux urgences, et ce qui peut nous apparaître de l’extérieur comme une crise peut être une situation assez habituelle pour elles.

61Le cycle de crises récurrentes est souvent causé par une incompétence à résoudre les problèmes qui surviennent dans la vie de ces familles, elles ne savent pas comment avoir recours aux ressources, ni comment les utiliser. Comme nous verrons dans le chapitre 8 portant sur les familles multiproblématiques, en plus de leur fournir des filets de sécurité qui atténuent la situation de pauvreté, il faut leur apprendre à s’adapter aux stress et à bien résoudre les problèmes. Nous expliquerons dans ce chapitre qu’il faut agir sur leur contexte de vie avant de toucher aux aspects psychologiques. La véritable intervention de crise prend alors une signification particulière pour ces familles : elles sont déséquilibrées lorsque le thérapeute les place dans une situation où elles ne peuvent plus éviter de faire face aux émotions liées aux traumas qu’elles ont vécus dans leur enfance.

LA DISTINCTION ENTRE CRISE ET URGENCE

62Selon Pittman (1987), une situation d’urgence est une situation qui arrive de façon imprévue et qui nécessite une action immédiate. Les personnes sentent le besoin de demander de l’aide extérieure, mais c’est l’événement en tant que tel qui prime et non pas le contexte global. En intervention d’urgence, l’intervenant est prêt à apporter de l’aide sans prendre toute la situation en charge car son rôle est de limiter les dégâts ; il concentre son action sur la suppression du symptôme ou de la cause immédiate de stress (Brendler et al, 1990). Le thérapeute choisit l’intervention d’urgence quand la situation comporte des éléments de danger pour la personne concernée ou pour les autres ; il se contente alors d’éteindre le feu. Le but de l’intervention d’urgence est de ramener le système à l’état normal existant avant l’urgence, alors que l’intervention de crise a pour but de transformer le système. L’intervention d’urgence consiste à prendre la situation en main (par exemple, empêcher deux personnes de se battre), l’objectif visé est de stabiliser la situation et de faire baisser la tension. C’est l’inverse qui est visé lorsque l’intervenant induit la crise puisqu’il cherche à déstabiliser le cycle symptomatique et à en accroître l’intensité.

63En amplifiant ou provoquant la situation de crise, le thérapeute cherche à faire surgir les conflits cachés dans lesquels sont intégrés le symptôme et le stress en vue de s’en servir d’une façon qui amène le changement. C’est le contexte de l’événement qui est pris en charge par le thérapeute et ce dernier établit que la violence est interdite à l’intérieur ou à l’extérieur des séances. L’intervenant fait plus que simplement empêcher les gens de se battre, il s’emploie à créer des conditions qui permettront aux membres de la famille de régler leurs conflits sans recourir à la violence.

AMPLIFIER OU PROVOQUER LA CRISE

64Le thérapeute peut profiter des situations de crise déjà existantes dans la famille pour tirer avantage de leur ouverture au changement. Parfois, même si le degré d’inconfort est assez élevé, il ne l’est pas assez pour pousser les membres de la famille à changer leurs façons d’agir car ils tiennent beaucoup à conserver leur mode d’adaptation élaboré au fil des ans. Nos interventions ont alors comme effet d’amener certains changements qui soulagent la famille et abaissent la tension sans qu’il y ait de transformation en profondeur de la situation familiale. Les membres de la famille se sentent mieux, l’atmosphère est plus détendue, et le besoin de changement moins élevé.

65Il est préférable d’attendre que la situation s’aggrave avant de faire une entrevue sinon on risque de travailler beaucoup sans obtenir de résultats tangibles. Notre troisième oreille peut d’ailleurs nous aider à nous centrer sur cette absence de mobilisation ou sur cette sorte de résistance passive face à nos efforts. Il est inutile de soulager notre frustration en blâmant la famille ou en mettant en doute notre compétence. Il faut plutôt comprendre et accepter pleinement que la famille ne soit pas prête à modifier son fonctionnement et attendre un moment plus favorable. On doit expliquer à la famille qu’il faut interrompre les rencontres jusqu’à ce qu’elle soit prête au changement et qu’on sera alors à sa disposition pour lui donner un coup de main. Il importe surtout d’être très clair quant à la signification que l’on donne au fait d’être prêt au changement en le décrivant de façon comportementale.

Par exemple, dans les situations de fugue, il faut intervenir rapidement pendant que les émotions sont à leur paroxysme. Les parents sont dans un état de déséquilibre ; ils passent de l’agressivité à l’inquiétude et sont très ouverts au changement. À l’inverse, si on fait l’intervention après le retour de l’adolescent fugueur alors que tout le monde est soulagé et content de se revoir, l’intervention aura peu de chances de réussir.

66Dans d’autres cas, ce sont les interventions réalisées par le thérapeute en vue d’amener le changement qui vont avoir comme effet de déstabiliser le système familial et donc de provoquer une situation de crise (Brendler et al, 1990). Ces interventions peuvent prendre la forme de confrontations dans lesquelles le thérapeute exprime ouvertement et avec intensité son désaccord par rapport à certains comportements. Mais pour que la confrontation soit efficace et conduise à la crise et donc à l’ouverture au changement, l’alliance thérapeutique doit être fermement établie. La confrontation se distingue de l’affrontement en ceci que ce n’est pas la personne que le thérapeute réprouve, mais ses gestes. Les clients doivent sentir que le thérapeute les aime et les estime même si ses paroles sont dures. La situation de crise provoquée par les efforts déployés par l’intervenant familial en vue d’amener le changement déséquilibre et désoriente la famille, et celle-ci est donc dans un état de vulnérabilité. Cette vulnérabilité lui fait peur et elle peut réagir par un renforcement de ses défenses ou une intensification de ses symptômes.

67La crise ne se manifeste pas toujours sous forme d’émotions fortes et intenses, comme c’est le cas dans les urgences d’hôpitaux ou les centres de crise. La plupart du temps, la réaction de crise provoquée par le thérapeute en vue de déstabiliser le système de défenses prend la forme d’un déséquilibre momentané. Dans le langage du thérapeute, on parle alors de mettre les personnes en déséquilibre. Lorsqu’elles sont en déséquilibre, les personnes ont perdu leurs capacités d’adaptation ou, autrement dit, il y a suspension des défenses caractérologiques habituelles. Les personnes ont perdu pied, on les sent dans un état de désorganisation et de tension caractérisé par de l’ambivalence et de l’incertitude. La pensée est confuse et désorganisée, la personne n’est plus capable de rationaliser et de conceptualiser ou de se défendre et de se justifier comme à l’ordinaire. Il faut profiter de ces moments pour tenter d’amorcer un changement dans les attitudes ou les façons de voir. Même lorsque ces états de déséquilibre sont masqués par une intensification des défenses ou des justifications, les personnes vont nous avouer plus tard à quel point elles ont été touchées à ce moment et comment cela les a fait réfléchir.

68Lorsque l’état de crise est plus grave, les conflits interpersonnels peuvent s’aggraver, des explosions émotives peuvent se produire et des comportements dangereux réapparaître ; les familles peuvent même aller jusqu’à rompre le contrat thérapeutique. Dans ces situations, le thérapeute doit recourir à l’intervention d’urgence plutôt qu’à l’intervention de crise. Ainsi, quand il constate que la crise a pour effet d’accroître les résistances de la famille et que ses efforts pour sortir de l’impasse amènent un durcissement des attitudes, l’intervenant se contentera de désamorcer la situation d’urgence. Il aide alors les membres de la famille à exprimer leurs sentiments et essaie de réduire la tension ; il peut aussi apporter du soutien concret et de l’accompagnement pour aider à résoudre le problème (McCown et Johnson, 1993).

69Lorsqu’il perçoit une ouverture au changement, le thérapeute peut alors refléter l’impasse en dramatisant la situation et en disant qu’il n’y a rien à faire, qu’ils ne pourront pas s’en sortir et qu’il va falloir prendre des mesures drastiques. Il peut se permettre de les rendre responsables du cul-de-sac en les culpabilisant, en même temps qu’il fait miroiter le bonheur qu’ils laissent échapper ; il peut dire : « Vous avez le droit d’être heureux comme tout le monde. » Il intensifie ainsi les interventions jusqu’à ce qu’un membre de la famille soit dans un état de grand malaise et que le reste de la famille soit déséquilibré. C’est alors qu’il faut être le plus intense en concentrant le plus d’énergie possible pour profiter au maximum du court moment où on sent les gens en déséquilibre avec des défenses faibles.

70Il est alors essentiel que l’intervenant fasse en sorte de voir venir les coups afin de pouvoir réagir rapidement. Il faut maintenir des relations soit avec d’autres intervenants qui agissent auprès de membres de la famille, soit avec des personnes du milieu susceptibles de prendre contact avec le thérapeute le cas échéant. Quand la thérapie de famille est un service intégré dans un organisme offrant d’autres services, comme un centre d’accueil pour adolescents ou un groupe pour hommes violents, cela permet d’obtenir de l’information sur les impacts de la thérapie de famille. Pour éviter de ressentir de l’agressivité envers la famille, de la qualifier de rebelle ou de souffrir d’épuisement psychologique, le thérapeute doit être en mesure de prévoir ces épisodes d’aggravation des symptômes. Il pourra ainsi éviter d’avoir des réactions négatives et en profiter pour intensifier sa relation avec la famille. Deux dangers guettent le thérapeute, celui de se faire exclure par la famille ou de s’exclure lui-même, ou bien de fusionner avec elle au point de reproduire leur cycle symptomatique en éprouvant les mêmes craintes et les mêmes émotions. Le thérapeute doit continuer à demeurer avec la famille et poursuivre sans répit ses efforts en vue d’amener le changement. Au-delà de toute méthode et de toute technique, ce qui compte surtout c’est la preuve que le thérapeute donne à la famille de sa volonté de s’impliquer avec elle envers et contre tous (Brender et al, 1990). Une fois qu’une certaine forme de solidarité et de responsabilité mutuelle s’est installée entre le thérapeute et la famille, celui-ci peut intensifier ses efforts pour mettre en lumière les conflits sévères et chroniques qui n’ont pas été résolus. L’élément essentiel est sa persévérance à pourchasser sans relâche les modes d’interaction stéréotypés.

71Il va de soi qu’il ne faut pas tenter de provoquer la crise avant que le lien thérapeutique soit bien établi et que l’on connaisse suffisamment les personnes. La meilleure façon de prévenir les acting out impulsifs est de faire éclater la crise durant l’entrevue, lorsque tout le monde est présent, et de ne jamais laisser partir une personne en déséquilibre sans qu’elle ait exprimé totalement ce qu’elle ressent. Il peut arriver que l’on prévoie que la réaction de crise sera importante et mettra une ou deux journées à se résorber ; il faut alors prendre les mesures habituelles en ces circonstances, c’est-à-dire veiller à ce que des personnes de l’entourage social soient présentes et disponibles. Il faut parfois prévoir un hébergement à court terme afin d’apporter une surveillance constante et d’empêcher les acting out dangereux pour la personne elle-même ou pour d’autres personnes. Notre sentiment de confort personnel, pour reprendre l’expression d’Ausloos, constitue le meilleur guide de nos actions dans les circonstances ; il faut se sentir en sécurité. Il va de soi que cette forme d’intervention ne peut se pratiquer que dans le cadre du travail d’équipe et d’une collaboration étroite avec les ressources concernées.

72L’intervention de crise implique que le contexte de travail permet de se mobiliser rapidement afin d’intervenir pendant que c’est « chaud ». Cette forme d’intervention, très axée sur les moments de crise, ne peut donc se pratiquer avec un horaire fixe. Il m’est souvent arrivé de constater, comme formateur, que les interventions des thérapeutes s’avéraient inefficaces à cause d’un horaire qui ne leur permettait pas d’être libres au moment des crises. Toute l’entreprise de changement thérapeutique est essentiellement une question de timing, car il faut pouvoir intervenir au moment opportun. Les thérapeutes déplorent l’inutilité de leurs interventions alors qu’il suffirait d’établir un horaire plus flexible qui permettrait aux membres de l’équipe d’être libres à tour de rôle ou de déplacer les entrevues en cas de nécessité. Les clients acceptent facilement que le thérapeute annule leur rendez-vous quand ils savent qu’on peut faire la même chose pour eux, au besoin.

73Il va de soi que ce type d’intervention exige non seulement une formation en intervention de crise (dans un centre de crise), mais aussi une formation de base complète avec des clientèles lourdes ou multiproblématiques.

74Les situations de crise rendent les personnes ouvertes au changement, et les poussent à prendre part activement aux formes de traitement prévues, en particulier aux interventions individuelles.

LES INTERVENTIONS INDIVIDUELLES

75Le modèle d’intervention exige que l’on passe de l’intervention familiale à l’intervention individuelle, mais non l’inverse. En effet, le principe de l’alliance thérapeutique implique que la personne avec laquelle le thérapeute a établi un contact privilégié pourra difficilement accepter que celui-ci, jusque-là son allié inconditionnel, prenne maintenant la part de tout le monde selon le principe « Tout le monde a raison » propre à l’intervention familiale. Or, dans mes sessions de formation, les praticiens sont souvent déjà bien engagés dans une relation individuelle.

76Lorsque j’estime qu’une intervention familiale s’avère nécessaire, je recommande qu’un collègue du praticien s’en charge afin que le thérapeute puisse conserver son rôle d’allié inconditionnel. Les rôles sont alors clairement définis en début d’entrevue et il est parfaitement possible de pratiquer des interventions stratégiques dans ce cadre. En effet les deux thérapeutes peuvent confronter leurs points de vue devant la famille, l’un représentant le point de vue du client individuel et l’autre le point de vue d’un ou de plusieurs membres de la famille. Les deux thérapeutes sont alors des partenaires dans leurs interventions conjointes, l’un étant l’interprète du client individuel, l’autre le défenseur des membres de la famille. Cela suppose évidemment une grande complicité entre les deux thérapeutes, et leurs interventions stratégiques portent alors autant sur leurs propres interactions que sur celles de la famille. Lorsque j’agis comme cothérapeute formateur, j’encourage le praticien à s’exprimer ouvertement et même à s’opposer à moi le cas échéant pour qu’ensuite je puisse présenter à mon tour le point de vue d’un ou plusieurs autres membres de la famille. Les familles sont souvent fascinées par cet échange par personnes interposées, qui leur sert de modèle pour la liberté de communication affective que nous souhaitons voir s’établir.

Table des illustrations

Titre Figure 9. Établissement du lien
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14610/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 183k
Titre Figure 10. Mise en place du changement
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14610/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 212k
Titre Figure 11. Les impasses
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14610/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 128k
Titre Figure 12. Le cercle de l’incompétence
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14610/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 137k
Titre Figure 13. Le processus de crise
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14610/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 175k

© Presses de l’Université de Montréal, 1998

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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