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L’intervention clinique communautaire

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Jérôme Guay

Première partie : le modèle d’intervention

2. L’établissement du lien avec le client et ses proches

Texte intégral

LA PSYCHOTHÉRAPIE, UNE RELATION PLUTÔT QU’UNE TECHNIQUE

1Que la psychothérapie soit d’abord et avant tout une relation humaine est l’évidence même, et pourtant la plupart des écrits sur la psychothérapie familiale insistent beaucoup sur les techniques d’intervention. Les thérapeutes de l’école de Milan (ou des écoles de Milan, car il y a eu division en écoles concurrentes) ont beaucoup contribué à transmettre le savoir sous cette forme. S’inspirant des méthodes d’intervention de l’école de Palo Alto, la majorité de leurs écrits sont structurés autour de l’utilisation de techniques spécifiques. Ils ont exercé une influence énorme sur le monde de la thérapie familiale et ont contribué à donner une image de la psychothérapie qui ne correspond pas à la réalité.

2Je crois que la recherche de type expérimental est à l’origine de cette tendance à transmettre le savoir sous forme de techniques très précises et très détaillées. Une lecture attentive d’ouvrages mettant l’accent sur les techniques révèle souvent l’influence d’un chercheur chargé d’évaluer la valeur de l’approche. En voulant adapter la psychothérapie à la méthodologie de recherche, on a créé une sorte de psychothérapie de laboratoire qui ressemble très peu à la psychothérapie telle qu’elle se pratique normalement dans le bureau privé ou dans les services publics. Il existe un certain modèle de psychothérapie, surtout associé à l’école cognitivo-behaviorale, qui se targue de faire de la psychothérapie une science exacte en élaborant un cadre rigide qui a toutes les apparences de la rigueur scientifique. Ce type de psychothérapie cible un seul symptôme et s’actualise sous forme d’un protocole très détaillé, auquel le thérapeute doit se conformer et pour lequel il suit une formation. Le nombre de séances est déterminé d’avance, les résultats se présentent sous la forme de fréquences de comportements précis, etc. (Seligman, 1995). La réalité de la psychothérapie est tout autre, elle n’a jamais une durée prédéterminée ; elle consiste essentiellement en un processus autocorrecteur, c’est-à-dire que, si une technique ne fonctionne pas, une autre technique ou une autre modalité vient la remplacer. Les clients ont souvent de multiples difficultés, et la psychothérapie essaie de résoudre des problèmes parallèles et interreliés, de plus elle vise à améliorer le fonctionnement général et pas seulement à faire disparaître un symptôme précis (Seligman, 1995).

3De toute façon, les recherches sur l’efficacité des psychothérapies montrent très clairement que les méthodes et les techniques comptent pour assez peu dans leur réussite ; elles évaluent leur incidence sur le succès à 10 % tout au plus. D’ailleurs, les clients parlent non pas des techniques utilisées par leur thérapeute, mais plutôt de sa capacité à les comprendre et à les aider à changer (Guay, 1992). Frank Pittman (1987), un thérapeute familial américain qui considère lui aussi que les techniques ont très peu d’importance, illustre la situation au moyen de l’exemple du chien épagneul mouillé.

Pittman avait dû effectuer une intervention à domicile auprès d’une femme qui souffrait de catatonie, et tous les moyens qu’il avait essayés pour sortir cette femme de sa torpeur s’étaient avérés vains. C’est seulement lorsque le chien épagneul mouillé est entré dans la maison, s’est secoué au-dessus d’elle et lui a léché le visage que la femme, étendue sur le plancher de la cuisine, est sortie de son état de catatonie. Frank Pittman nous avoue, avec beaucoup d’ironie, qu’il n’a pas encore trouvé de situation où il aurait pu appliquer cette méthode extraordinairement efficace.

4Cet exemple savoureux montre parfaitement que chaque client et chaque situation particulière exigent leur méthode propre. La pratique clinique nous apprend qu’il devrait y avoir autant de méthodes d’intervention qu’il y a de clients ; chaque situation étant unique, la méthode d’intervention doit être taillée sur mesure. Cela peut être particulièrement difficile pour les apprentis thérapeutes, et on peut facilement comprendre le grand pouvoir d’attraction qu’exercent sur eux les méthodes et les techniques d’intervention.

5Par contre, il est clair que les techniques d’intervention constituent un outil pédagogique de choix pour les thérapeutes qui ont pour tâche de former les plus jeunes, car elles leur permettent de transmettre leur savoir de façon formalisée et systématique. Certains en profitent, bien sûr, pour mettre en évidence la grande valeur de leur méthode. La description de techniques spécifiques se révèle un moyen privilégié de diffusion des connaissances pragmatiques dans le domaine de la thérapie familiale. On a parfois l’impression que les thérapeutes formateurs généralisent un exemple en construisant une technique à partir d’une ou deux interventions qui ont réussi en raison de circonstances particulières. Beaucoup trop de thérapeutes formateurs, certains mêmes de grande réputation, ont le réflexe de créer une méthode rigide avec mode d’emploi précis et détaillé comportant une séquence d’étapes invariable à partir d’un exemple d’intervention. On accorde le statut de réalité ou de vérité à ce qui ne devrait être qu’une illustration ayant une valeur heuristique ponctuelle ; le thérapeute risque de faire face à de sérieuses difficultés s’il y adhère trop étroitement. Comme le dit si bien Guy Ausloos (1995) :

Nos prescriptions ne doivent pas nous enfermer dans un carcan rituel, suppléer à l’imagination par des recettes, viser un changement prévisible mais au contraire ouvrir à l’exploration de solutions que personne jusque-là n’avait imaginées, qu’on n’avait jamais osées auparavant, qui seront bonnes précisément parce qu’inattendues (p. 25).

6Comme formateur, j’ai souvent été moi-même confronté au dilemme de devoir transmettre le savoir de façon systématique sans le réduire à des techniques. Il n’est pas facile de transmettre les connaissances en se limitant à des principes généraux, c’est pourquoi l’emploi de protocoles assez spécifiques devient très attrayant.

Lors d’une formation qui s’adressait à des praticiens de première ligne dans un CLSC, je m’étais servi d’un protocole détaillé (publié depuis dans Guay, 1992). Cette formation d’une durée de quelques mois devait se terminer par une démonstration au moyen d’une entrevue au miroir, devant illustrer la mise en application de la « méthode ». Or, la façon dont j’avais conduit l’entrevue de famille avait très peu de rapport avec le protocole que je leur avais enseigné. En effet, je n’avais pas du tout suivi la séquence de questions à investiguer qui définissaient mon protocole d’intervention. Le manque de communication affective dans cette famille m’avait amené à poser la même question, sous toutes sortes de variantes, durant toute la première moitié de l’entrevue. Cette question, qui ne faisait pas partie de mon protocole, était : « Qu’est-ce que ça vous fait quand il dit cela ? Comment vous réagissez ? Comment vous vous sentez ? » C’est toujours le caractère unique de chaque situation qui détermine l’orientation adoptée par le thérapeute. Or, à cette occasion, il m’était apparu prioritaire d’établir un minimum de communications affectives avant de faire quoi que ce soit d’autre ; de toute façon, cela m’aidait à faire mon évaluation selon les thèmes de mon protocole.

7Le modèle d’intervention défini ici met l’accent sur l’aspect relationnel de la psychothérapie, qui, beaucoup plus que les techniques, en constitue l’essence même. Mon expérience clinique m’amène à penser qu’il est plutôt rare que l’on ait besoin de recourir à des techniques spécifiques d’intervention et, lorsqu’on le fait, cela ne donne qu’un petit coup de pouce. C’est surtout lorsque les clients et les familles manifestent ce que j’appelle des symptômes têtus, c’est-à-dire des symptômes très circonscrits qui prennent beaucoup de place dans la vie des personnes, que les techniques spécifiques d’intervention peuvent donner ce petit coup de pouce. Ainsi plusieurs techniques utilisées par les behavioristes sont conçues pour des symptômes très précis, comme par exemple la désensibilisation systématique pour les phobies. On se verrait mal utiliser des techniques précises pour des problèmes tels que l’angoisse existentielle. De même, en ce qui concerne les familles, on peut penser que l’intention paradoxale peut être d’une certaine utilité pour supprimer quelques types de comportements au sein des familles, surtout lorsqu’ils sont mécaniques et répétitifs. Par ailleurs, une trop grande insistance sur cette technique frise parfois l’absurde.

LA SOUFFRANCE DERRIÈRE LE SYMPTÔME

8Pour la plupart des personnes et des familles gravement perturbées que nous rencontrons, leurs difficultés ne s’expriment pas sous forme de symptômes compliqués. En fait, les « symptômes » sont liés à la souffrance que ces personnes vivent ou qu’elles cherchent à éviter. Leur souffrance est illustrée par un souvenir très vivace, une image qui est restée gravée dans mon esprit.

Nous avions rencontré une femme qui exprimait sa peine sans retenue devant nous, peine causée par le départ de son fils d’âge adulte qui quittait le village parce qu’il s’était trouvé un emploi. Ce fils était son seul réconfort dans sa vie marquée par beaucoup de malheurs. Elle était assise juste à côté du téléviseur en marche, mais dont j’avais baissé le son en entrant. Les images muettes d’une publicité de bière montraient les beaux visages lisses de jeunes gens pleins de bonheur et de joie de vivre. Par comparaison, elle n’était pas très belle à voir, le visage ruisselant de larmes, affalée sur sa chaise, les jambes un peu écartées et couvertes de varices. Mais cette femme, dont la souffrance était plus vraie que l’illusion de ce bonheur artificiel que nous propose la société, avait besoin qu’on lui apporte un peu de soulagement. Nous ne pouvions rien pour lui ramener son fils, ou pour faire disparaître sa souffrance (aucune technique miraculeuse), et je vois mal en quoi la technique de l’intention paradoxale ou du chien épagneul mouillé aurait pu nous aider à résoudre le problème.

LA RELATION COMME TECHNIQUE DE BASE

9Toute la démarche thérapeutique est fondée sur la formation d’une alliance thérapeutique qui permet l’établissement d’un lien de confiance. L’alliance thérapeutique requiert une acceptation totale et inconditionnelle des personnes et des familles telles qu’elles sont, même dans leurs résistances, leur folie ou leur symptomatologie. Cette acceptation globale des personnes est beaucoup plus qu’une stratégie ou une technique exprimant la simple tolérance. Comme dit Brendler (1990), elle est le reflet d’un profond respect des personnes et d’un désir authentique de créer un lien très fort avec elles. Le thérapeute n’est pas un juge et il fait sentir aux parents qu’il n’est pas nécessairement un meilleur parent qu’eux ni un redresseur de torts et que s’il avait été à leur place, il aurait peut-être agi de la même façon. C’est pourquoi il faut approcher ces familles avec énormément de respect et de considération même si elles font partie des démunis et qu’elles ont posé des gestes répréhensibles. Toutes les familles passent par des difficultés liées aux phases de transition de la vie, et elles ont fait du mieux qu’elles pouvaient dans les circonstances et selon leur jugement. C’est l’histoire familiale des parents qui vient déterminer leur façon d’élever leurs enfants. Ce conditionnement précoce des attitudes et des comportements, joint à des conditions de vie difficiles, explique le dérèglement dans le processus de parentage.

10Quant à moi, je rencontre ces personnes et ces familles avec la conscience aiguë que c’est la chance qui fait que je suis de « l’autre côté de la clôture » et que je n’ai pas posé de gestes abusifs envers les membres de ma famille. Je me sens une affinité profonde avec ces êtres humains même s’il m’arrive de ne pas être d’accord et même de réprouver certains de leurs actes. Il faut aimer ces familles et considérer comme un privilège le fait d’entrer dans leur intimité, même et surtout lorsqu’elles n’en n’ont pas le choix. Il faut les traiter avec énormément de respect car elles souffrent et ont besoin de notre aide.

11Le thérapeute doit être prêt à s’engager à fond dans cette relation, c’est-à-dire à se mettre lui-même en jeu avec toutes les ressources de sa personnalité, son charme, sa force de caractère, etc. La relation thérapeutique avec des personnes qui souffrent de problèmes graves doit être conçue comme une relation d’influence, au même titre que la relation de l’éducateur ou du prêtre. Le thérapeute doit tout mettre en œuvre pour rendre très attrayant aux personnes le lien avec lui ; il doit leur donner le goût de se faire soutenir et accompagner par lui pour surmonter leurs difficultés. Les gens acceptent de se laisser influencer par nous et de modifier leurs comportements seulement s’ils nous permettent de les toucher dans les zones sensibles parce qu’ils ont confiance en nous. Il importe d’utiliser notre expertise professionnelle à bon escient et de le faire avec beaucoup d’assurance, car la crédibilité et la confiance en soi sont les principales clés de la réussite de la psychothérapie.

12Cependant la psychothérapie ne peut se ramener à une simple relation d’influence comme celle de l’éducateur ou du parent : étant donné que la relation humaine est le principal outil de travail du thérapeute, ce dernier doit savoir s’en servir pour amener le changement. La psychothérapie est une relation humaine très spéciale, car en même temps que le thérapeute cherche à entrer dans une relation d’influence, il doit s’observer et apprécier l’effet de ses paroles sur les personnes et ajuster sa démarche le cas échéant. On dit souvent que l’art de la psychothérapie se résume à une question de timing, c’est-à-dire qu’il consiste à attendre le moment opportun pour intervenir. L’écoute du thérapeute est plus intense lorsqu’il sent que les personnes sont dans un état de plus grande influençabilité, il sait aussi recourir à la confrontation lorsque la situation l’exige. Il est évidemment impossible d’être à la fois actif et juge de ses actions, c’est pourquoi on définit souvent le processus thérapeutique comme un mouvement incessant de va-et-vient entre le rapprochement et l’éloignement. Pour ma part, j’aime beaucoup travailler conjointement avec un autre thérapeute, car cela facilite énormément ce mouvement de va-et-vient ; pendant que l’un agit, l’autre observe à distance, puis intervient à son tour.

13Une autre caractéristique de ces rapports spéciaux est la nécessité pour le thérapeute d’être à l’écoute de ses propres réactions émotives afin de s’en servir comme outils pour aider les clients. On parle alors d’une troisième oreille, c’est-à-dire d’une oreille qui écoute ce qui se passe au-dedans de soi-même en même temps que les deux autres oreilles écoutent ce que disent les clients.

La troisième oreille

14La pratique de la psychothérapie exige d’avoir acquis l’habitude de prendre conscience de ses sentiments et de les reconnaître, non pas pour les exprimer spontanément, mais pour qu’ils servent à amener le changement chez les clients. Le principe de la troisième oreille est ce qui distingue essentiellement la psychothérapie de toutes les autres formes de relations, car au lieu de manifester spontanément ses sentiments, le thérapeute les utilise comme guide en vue de mieux comprendre la situation des clients. Ce sont nos propres sentiments qui nous permettent d’entrer en contact avec ceux des clients, ils forment une sorte de boîte de résonance qui établit un pont entre eux et nous. Je recommande toujours aux thérapeutes en formation de se fier aux sentiments qui surgissent dans leur relation avec les clients, car c’est la voie royale vers la compréhension affective des autres. Lorsque nous entrons en rapport avec un autre, notre monde se trouve à l’intersection du sien, comme dit Elkaim (1989), l’autoréférence crée un pont. Elkaim parle de résonance qui naît dans la construction mutuelle du réel, et il faut s’assurer que cette résonance est utile au client. Mais pour que nos réactions émotives puissent devenir des outils thérapeutiques utiles au client, il faut d’abord apprendre à les reconnaître, puis à les apprivoiser.

15Il arrive que les sentiments sont tellement négatifs qu’ils créent une antipathie envers le client ou sont l’expression de préjugés ; il n’est pas possible, alors, d’établir une alliance thérapeutique. Dans ces cas, il est capital d’exprimer ces sentiments en dehors de l’entrevue, comme dans un jeu de rôles, afin de s’en libérer. Il est surtout très important de ne pas refouler ces sentiments, il faut au contraire les ventiler hors de la situation de thérapie.

16La formation classique en psychothérapie exige des apprentis thérapeutes qu’ils suivent une thérapie personnelle, qu’on appelle didactique, parce qu’elle prend comme points de départ les réactions émotives provoquées par les attitudes et les comportements des clients. On peut aussi avoir recours à des groupes, dits de contre-transfert, dont l’objectif est de permettre de ventiler ces sentiments en dehors de la situation de thérapie afin de les apprivoiser. J’aime en ce qui me concerne utiliser les jeux de rôles qui donnent au thérapeute l’occasion d’exprimer ses sentiments négatifs à l’extérieur de l’entrevue, sans avoir à craindre de nuire au client.

17Ma méthode de formation comporte deux étapes : d’abord, le thérapeute doit se mettre à l’écoute de ses propres réactions émotives puis il doit être capable de se mettre à l’écoute de celles de ses clients. Or, avec les clientèles des services publics, il arrive fréquemment que le processus bloque à la première étape, du fait que les réactions émotives du thérapeute sont trop fortes. Elles l’envahissent à un point tel qu’elles peuvent conduire à des sentiments très intenses envers les clients ; les psychanalystes parlent dans ce cas de contre-transfert.

Lorsque je donne de la formation selon le format de discussion de cas, j’aime bien poser successivement les deux questions suivantes, une fois que les praticiens ont terminé leur présentation de cas : « Qu’est-ce que ça le fait ? », et ensuite : « Comment tu le (la) sens ? » Très souvent, les praticiens qui présentent un cas qui les a menés dans une impasse ont été entraînés dans le cercle vicieux de leurs réactions face aux comportements du client, et c’est ce qu’ils expriment en réponse à ma première question. Ce n’est qu’une fois libérés de leur réaction, en l’exprimant, qu’ils pourront avoir accès au monde émotif du client, c’est-à-dire entrer en résonance avec lui. Lorsqu’ils se sont dégagés de leurs propres sentiments, ils deviennent capables de répondre à la seconde question et, ainsi, de se centrer sur le vécu émotif du client qui est sous-jacent aux comportements. Cette compréhension émotive de la souffrance et de la détresse du client est souvent présente de façon latente dans le préconscient du thérapeute, mais elle est camouflée par l’intensité de ses réactions émotives aux comportements et aux attitudes. Une fois leur attention concentrée de nouveau sur le vécu intérieur du client, les thérapeutes peuvent aller au-delà des comportements et des attitudes pour montrer de la compréhension et de la compassion. Souvent le client agit ses émotions au lieu de les ressentir et fait ainsi réagir le thérapeute ; ce processus de formation permet de dépasser le cycle superficiel de l’action-réaction pour accéder au monde intérieur.

18Les sentiments du thérapeute ne sont pas toujours aussi forts et ils peuvent prendre la forme de sentiments d’ennui ou de frustration, qui peuvent indiquer que le client n’est pas sincère et qu’il ne parle pas des vraies choses. En d’autres moments, il s’agit d’un inconfort ou d’un malaise ; il faut être à l’écoute de ces sentiments car ils révèlent souvent beaucoup sur la dynamique des clients. Il est clair que, si l’inconfort persiste, l’outil ne fonctionne pas à un niveau optimal ; on doit alors travailler à retrouver un niveau de bien-être personnel qui va permettre d’être entièrement à l’écoute des clients. Ausloos (1995) va même jusqu’à dire qu’il faut plus se préoccuper du confort et de la survie du thérapeute que de ceux de la famille. En fait, il avoue que plusieurs de ses interventions, qui peuvent paraître brillantes après coup, ont été faites surtout pour se sortir du pétrin. Cet aveu me permet de dire à mon tour qu’il m’arrive souvent aussi de faire des interventions parce que je ne sais plus comment m’en sortir. J’aime bien me laisser envahir par les sentiments d’impuissance, car ils me servent d’indicateurs précieux pour évaluer les résistances et les ouvertures au changement.

19Enfin, il arrive que le thérapeute vibre trop au diapason des personnes et des familles, il ressent dans ses tripes leur rage ou leur douleur. Le thérapeute doit être capable de tolérer et de subir la souffrance et l’agressivité de ses clients, il doit pouvoir s’approprier sa propre souffrance et celle des familles tout en leur redonnant leurs forces. Son influence sera d’autant plus grande qu’il aura montré de la persistance et de l’intégrité au cours des crises qu’il aura vécues avec les familles. Il doit être quelqu’un sur qui ces dernières peuvent se fier à cause du sérieux de son engagement et parce qu’il croit profondément dans leurs capacités de s’en sortir. Par contre, lorsqu’il se sent envahi et dévoré par la famille, il peut être trop absorbé par son désir de les rescaper, son propre comportement risque d’aggraver celui de la famille.

20Le processus de construction du lien thérapeutique avec le client désigné ou sa famille est souvent précédé d’une première prise de contact avec les proches du client, qui sont souvent les premières personnes à appeler pour demander de l’aide.

LE SOUTIEN À LA PERSONNE QUI ÉTABLIT LE CONTACT

21Le processus thérapeutique commence dès le premier contact téléphonique. Ce contact permet de jeter les bases du lien et fournit les renseignements utiles sur la famille. Dans ce type de pratique, les personnes qui établissent le premier contact sont en fait nos clients car elles ont le désir de changer la situation et ont besoin de notre aide. Quant au client désigné, il devient un client potentiel.

22Les interventions consistent soit à s’associer à la personne qui établit le premier contact, soit à soutenir les proches dépassés, soit à les soulager de leur responsabilité. Dans les cas de personnes ou de familles non volontaires, il faut collaborer avec le système judiciaire et inciter les proches significatifs à faire pression sur la personne symptomatique pour qu’elle en vienne à vouloir changer, c’est-à-dire mobiliser le réseau (voir la partie foncée de la figure 8).

Figure 8. Opérationnalisation du modèle : accueil et soutien

Figure 8. Opérationnalisation du modèle : accueil et soutien

23Lors du premier contact, les interventions consistent en des interventions conjointes, ou à offrir du soutien en cas de surcharge. Il est possible de discerner plusieurs facettes dans ces interventions. D’abord elles visent à procurer du soutien et à accorder un répit aux proches afin de soulager le poids de leur prise en charge et d’alléger leurs angoisses et des préoccupations. Ensuite elles visent à les désengager de la prise en charge ou à en réduire l’intensité. Puis, le professionnel répond aux besoins propres des proches qui sont les cibles de ses interventions. Enfin, celles-ci peuvent contribuer à réactiver les ressources potentielles d’aide ou encore, si possible, à faire croître le besoin de changement du client désigné jusqu’à ce que celui-ci se sente prêt et motivé à recevoir des services.

S’ASSOCIER À LA PERSONNE QUI ÉTABLIT LE CONTACT

24Le thérapeute est souvent contacté par une personne qui lui demande d’intervenir auprès d’un proche dont la situation s’est soudainement détériorée. Il doit alors répondre au besoin de soutien de la personne qui se sent incapable de faire face seule à la situation, tout en lui faisant jouer un rôle actif dans l’intervention. Il accepte alors d’intervenir afin de soulager les personnes, mais il refuse de le faire seul et exige la participation du proche. Il lui indique qu’il interviendra en sa compagnie parce qu’il est une personne significative qui facilitera la prise de contact et qu’ils vont ensemble essayer de résoudre le problème.

25Ce sont souvent des membres de la famille immédiate (sœur, frère, cousin, etc.) qui sont vraiment motivés à ce que des changements se produisent. Ces proches qui demandent l’aide du thérapeute ont tendance à lui faire supporter toute la responsabilité.

Par exemple, une femme dépassée par les événements appelle le thérapeute et lui demande d’intervenir rapidement : « J’aimerais que vous alliez voir mon frère, ça fait plusieurs jours qu’il ne dort pas, il délire, entend des voix et est en train de tout briser dans sa chambre. » L’intervention professionnelle risquerait d’être problématique et peu efficace si elle se réduisait à une exécution de la « commande », c’est-à-dire si le thérapeute se rendait seul à la chambre du frère. Le professionnel offre d’y aller à la condition que la sœur l’accompagne ; étant donné qu’elle le connaît bien, la prise de contact sera plus facile.

26Il s’agit d’une forme d’intervention conjointe dans laquelle le thérapeute apporte son soutien tout en procurant son expertise et en faisant participer les proches. Il a la distance nécessaire qui le rend capable de supporter la charge émotive sans être bouleversé. Ce que le proche apporte, quant à lui, c’est un lien significatif qui permet d’établir un contact qui serait autrement impossible, ce qui présente l’avantage d’empêcher les agressions, entre autres.

SOUTENIR LE PROCHE DÉPASSÉ

27Une des formes d’intervention les plus fréquentes consiste à procurer du soutien aux proches ; toutes sortes de stratégies, abondamment documentées ailleurs, peuvent être utilisées (Guay, 1992). Certains proches sont ce qu’on appelle les personnes soutiens : ces mères ou ces épouses ont toute leur énergie accaparée par les soins à prodiguer à un conjoint ou à un enfant malade. Il est donc indispensable que le thérapeute leur procure du répit et même des services directs, sinon sa tâche risque d’être trop lourde du fait qu’il doit répondre à des types de besoins normalement satisfaits par l’entourage.

28Dans le cheminement critique du client des services publics, on observe un désistement des proches du client, qui s’éloignent, après avoir apporté une aide ponctuelle lors des premières difficultés. Les membres de la famille sont alors surchargés, ce qui a pour effet d’épuiser la personne soutien qui vient consulter à la toute dernière extrémité, lorsqu’elle n’en peut plus, se déchargeant en même temps de toute sa responsabilité sur le professionnel. Les symptômes ou les comportements problématiques du client désigné risquent de s’aggraver considérablement car la demande de services arrive lorsqu’il est soudainement privé de tout soutien social. Il peut alors devenir nécessaire de revivifier les ressources d’aide qui sont potentiellement disponibles dans le réseau social, comme nous le verrons plus bas. En d’autres occasions, c’est le réseau social au complet qui souffre d’épuisement psychologique, les personnes sont parfois dans un état de lassitude ou de résignation parce que tous leurs efforts se sont révélés vains. Il peut alors être utile de les solidariser face à leur situation commune tout en exigeant des progrès en retour de l’aide apportée. Ces interventions seront décrites au chapitre 4.

SOULAGER LES PROCHES DE LEUR RESPONSABILITÉ

29Lors de ces interventions, il est souvent nécessaire de soulager les proches du poids de la responsabilité. Le thérapeute doit souvent s’employer à donner une rétroaction positive sur les comportements d’aide adoptés par les proches et les assurer qu’ils ont fait tout ce qu’ils pouvaient. Il s’agit en quelque sorte de valider le fait qu’ils se sentent dépassés et de leur donner raison de vouloir se décharger de leur responsabilité.

Dans l’exemple décrit plus haut, le premier contact avait été fait par une femme inquiète au sujet de son frère qui avait des idées et des comportements suicidaires persistants. Elle avait peur pour lui, se sentait dépassée par la situation et ne savait plus comment faire pour lui venir en aide ; elle disait avoir tout essayé pour que ses idées suicidaires cessent, mais sans succès, son frère exprimait toujours le désir de mourir et avait avalé un produit toxique. La thérapeute organise une rencontre avec elle, son frère et une autre de ses sœurs, et les encourage à exprimer leur malaise et leurs craintes, ce qui a comme effet de faire réaliser au frère à quel point il est important pour ses sœurs. La thérapeute les aide à abandonner leur attitude protectrice sans se sentir coupables puisqu’elles ont tout fait ce qu’elles pouvaient. Leur désinvestissement n’est pas vécu comme un rejet par le frère qui sent à quel point son sort leur tient à cœur. Le rôle de victime tenu par le frère se transforme même en un rôle de protecteur puisqu’il est touché par leur détresse et veut en amoindrir les effets négatifs. La thérapeute exprime également au frère qu’elle est à sa disposition si jamais il décide de se faire aider.

30La patience est une vertu indispensable pour le thérapeute. Il est important de prendre tout le temps nécessaire pour évaluer la situation et ne pas précipiter l’intervention ; une action prématurée, basée sur une compréhension incomplète, ne peut amener aucun résultat positif.

INTERVENIR AUPRÈS DE LA CLIENTÈLE NON VOLONTAIRE

31Le changement au moyen de la psychothérapie ne peut s’effectuer qu’à travers une alliance thérapeutique qui implique la formation d’un lien de confiance. Or l’établissement de cette alliance thérapeutique exige comme préalable un désir de changement chez la personne. Il est, en effet, impossible d’entreprendre une démarche thérapeutique si la personne n’a pas de motivation propre, car alors le psychothérapeute se trouve complètement démuni. C’est pourtant une situation relativement fréquente dans les services publics ; aussi importe-t-il de discuter des stratégies à employer dans ces circonstances.

32Lorsque la personne symptomatique refuse de consulter, il y a lieu de s’associer temporairement avec la personne qui détient le pouvoir (Szapocznik et al, 1990). Ainsi, dans certaines familles, l’adolescent problématique a souvent beaucoup de pouvoir et ses parents sont incapables de l’amener à la thérapie, à moins de lui mentir sur le but de la rencontre. Un autre exemple est celui de la mère qui appelle pour avoir de l’aide tout en disant que son fils refuse de venir et que le père est trop occupé. Dans cette situation, la mère, même si elle a pris contact avec le thérapeute, garde ses résistances, car elle accepte les excuses. C’est avec elle que le thérapeute doit établir une alliance, même s’il peut s’agir d’une situation de fusion mère-fils ; le thérapeute n’a pas le choix, dans la première étape, de s’associer temporairement avec la mère qui détient le pouvoir.

33Dans les cas de personnes déjà condamnées par la justice, le thérapeute doit nécessairement s’appuyer sur des forces de changement externes à la personne ; mais celles-ci doivent amener, à moyen terme, une motivation intrinsèque. Les forces de changement extérieures à la personne viennent soit des proches significatifs, soit du thérapeute. Il est, bien sûr, préférable d’avoir recours aux forces de changement qui proviennent des proches significatifs car elles sont susceptibles d’avoir beaucoup plus d’effets que celles qui proviennent du thérapeute. Mais on n’a pas le choix d’avoir recours à ces dernières dans les problématiques à incidence judiciaire.

Mobiliser le réseau

34Les rencontres de réseau, dont l’objectif est la mobilisation, peuvent s’avérer très utiles dans les situations de personnes qui ont des comportements qui font souffrir leurs proches, sans qu’elles-mêmes ressentent le besoin de changer ces comportements.

Par exemple, une dame avait été amenée en consultation par une de ses filles parce qu’elle était continuellement déprimée depuis le décès de son mari, survenu il y a de nombreuses années. Les filles avaient tenté à tour de rôle de sortir leur mère de son état dépressif puis s’étaient découragées ; seules les deux plus jeunes cohabitaient encore avec elle et « subissaient », en quelque sorte, les symptômes dépressifs de leur mère. Une rencontre à domicile, regroupant la plupart des enfants, avait permis à tous et à toutes d’exprimer leur frustration et d’exiger que la mère se prenne en main. Les sœurs ont reçu du soutien de la part des plus vieilles, de même que la permission de ne plus accepter d’être les « otages » de ses peurs et de son agoraphobie. Elles ont établi une entente selon laquelle elles ne lui tiendraient plus compagnie lors de ses moments d’angoisse, mais l’obligeraient à prendre contact avec une voisine qui avait toujours voulu établir une relation amicale avec elle.

35Pour arriver à mobiliser à nouveau le réseau, il faut d’abord permettre aux proches et aux amis d’exprimer ensemble leur insatisfaction face aux comportements désagréables qui les ont amenés à rompre les liens. H s’agit d’une stratégie particulièrement pertinente lorsque les personnes souffrent de ce qu’on appelle des troubles de personnalité, car leurs comportements empêchent les proches d’apporter aide et soutien. Le désir qu’avaient les proches d’aider a été remplacé par de la frustration, de l’hostilité et même du rejet. La rencontre de réseau peut constituer une stratégie utile, mais l’animation de telles rencontres demande beaucoup d’expérience et de doigté, car elles risquent d’empirer la situation au lieu de l’améliorer. L’objectif visé est d’organiser ce qu’on pourrait appeler une confrontation aidante, c’est-à-dire un lieu qui permet d’abord d’exprimer les frustrations face aux comportements pour ensuite offrir aide et soutien.

36Il est facile d’imaginer à quel point est grand le danger qu’une telle rencontre soit l’occasion pour les personnes de se défouler contre la personne qui, de son côté, peut y trouver l’opportunité rêvée de faire la démonstration éclatante de son rôle de victime dans la société. Inutile de dire que mieux cette rencontre sera préparée, par des rencontres préalables avec des personnes clés, plus grandes seront les chances de succès. Une fois qu’elles ont pu exprimer leurs réactions négatives, lorsque la situation n’est pas irrémédiablement compromise, il devient possible pour certaines d’entre elles de démontrer qu’elles prennent à cœur ce qui arrive à la personne.

37Cette forme de pratique fait éclater la notion de client, car les personnes qui établissent le premier contact sont en fait les clients du professionnel car elles ont une motivation pour que la situation change et ont besoin de son soutien. Quant au client désigné, il devient un client futur potentiel. Le praticien qui s’implique auprès des proches, qui sont ses clients immédiats dans une première étape, doit souvent attendre longtemps avant que la personne qui manifeste les comportements problématiques soit prête à s’engager dans une démarche de changement personnel. La tâche du professionnel consiste alors à définir clairement les conditions d’une rencontre future au cours de laquelle tous seront impliqués.

38Il y a des situations où les comportements abusifs sont acceptés par la famille et où la demande provient de l’extérieur du cercle familial — comme des membres de la communauté — par exemple lorsque des voisins sont témoins de violence conjugale sévère. Dans ces situations, le travailleur social doit d’abord identifier les personnes les mieux placées pour approcher les membres de la famille. Ces personnes doivent être suffisamment significatives pour pouvoir exercer la pression nécessaire, surtout pour transcender la barrière de protection de l’intimité familiale.

39Dans les situations où il n’est pas possible de procéder de cette façon, à cause de l’impossibilité de trouver des personnes significatives, on peut recourir à l’intervention d’un aidant naturel qui a vécu la même situation. Ainsi, en violence conjugale, l’expérience a montré que lorsque l’intervention est effectuée par des hommes qui se sont responsabilisés par rapport à leur violence, elle a beaucoup d’impact. Ces hommes sont déjà passés par là, ce qui les rend crédibles et leur permet de ne pas respecter les barrières de la bulle d’intimité, car ils savent à quel point elles peuvent contribuer à faire durer la situation.

40Dans le contexte d’interventions qui se déroulent dans la communauté, il peut être nécessaire de créer et de renforcer la solidarité lorsque les comportements abusifs sont dirigés contre plusieurs citoyens. Ainsi lorsque les citoyens sont victimes de violence ou d’intimidation, seule la solidarisation du réseau peut réussir à arrêter ces comportements.

41L’intervention auprès des clientèles non volontaires, avec problématiques d’ordre judiciaire, pose des défis particuliers à la majorité des psychothérapeutes peu familiarisés avec des clientèles dont les comportements entraînent la sanction sociale et exigent des mesures d’ordre judiciaire. Comme nous le verrons dans les chapitres 8 et 9, le thérapeute doit parvenir à concilier deux opposés : l’établissement de l’alliance thérapeutique et une attitude de tolérance zéro face aux comportements abusifs. D’une part, l’alliance thérapeutique ne peut s’établir si le thérapeute blâme les personnes qui ont eu des comportements inacceptables. D’autre part, le thérapeute doit indiquer clairement qu’il ne tolérera pas d’actes ou de menaces de violence durant la thérapie et qu’il est dans l’obligation légale de dénoncer ces actes et de les rapporter ; de toute façon, il est impossible d’établir une relation thérapeutique s’il y a danger d’abus physique ou psychologique. Il doit énoncer clairement son accord total avec le jugement de cour, lorsque celui-ci est fondé, car il aura à collaborer avec la justice. Les thérapeutes doivent pouvoir être compréhensifs tout en condamnant sans équivoque les comportements abusifs. Cet écartèlement entre la fonction thérapeutique et la fonction de contrôle social n’est pas sans susciter des débats au sein des équipes de thérapeutes ; et aucune d’entre elles n’a échappé aux questionnements et aux remises en question. Certains thérapeutes ayant peu d’expérience dans ce genre de problématiques aimeraient bien se sortir de ce dilemme inconfortable en gardant pour eux le beau rôle thérapeutique et en déléguant le mauvais rôle de contrôle social à un autre professionnel ; penser ainsi, c’est se cacher la tête dans le sable. Ainsi que nous le verrons dans le chapitre 8, il y a trois principes fondamentaux qui guident la démarche du thérapeute : la nécessité de faire la distinction entre la personne et ses comportements, ensuite de clarifier clairement son rôle, et la responsabilisation du client comme préalable indispensable à la psychothérapie.

42En même temps que s’établissent les premiers contacts, le thérapeute pose les bases de ce qui constitue le fondement de son intervention : la création de l’alliance thérapeutique avec le client désigné et sa famille.

Table des illustrations

Titre Figure 8. Opérationnalisation du modèle : accueil et soutien
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© Presses de l’Université de Montréal, 1998

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