Version classiqueVersion mobile

L’intervention clinique communautaire

 | 
Jérôme Guay

Première partie : le modèle d’intervention

1. Une définition du modèle

Texte intégral

1Une des caractéristiques fondamentales de la psychothérapie est d’être basée sur le modèle de l’intervention médicale, en bureau privé, axée sur des symptômes qui requièrent l’intervention d’un expert, le milieu social étant laissé de côté. La psychothérapie a été conçue à l’origine en fonction du bureau privé et elle y trouve toute sa raison d’être et son utilité. On a trop souvent fait l’erreur de la transposer telle quelle dans le contexte des services publics. La psychothérapie individuelle, suivant le modèle médical, peut se pratiquer dans cette sorte d’univers clos dans la mesure où les problèmes ne sont pas trop sévères. Le client de bureau privé a habituellement fait appel aux ressources de son réseau social, de telle sorte que la psychothérapie se présente comme une démarche parallèle et complémentaire aux autres formes d’aide offertes par les personnes du milieu social. Les problématiques rencontrées dans les services publics, et dont traite ce livre, rendent ce modèle non pertinent parce que les situations sont beaucoup plus détériorées qu’en bureau privé et qu’elles sont indissociables de l’environnement physique et social.

2Il n’est pas facile de mettre en application un modèle d’intervention qui intègre dimensions communautaires et dimensions cliniques, car notre système de soins et la façon dont les services sont assurés ont pour effet de confiner le professionnel dans son rôle d’expert déconnecté du milieu. Les deux principales difficultés consistent dans le fait que l’intervention a un caractère réactif et qu’elle entraîne une rupture dans le cycle de solidarité.

L’INTERVENTION RÉACTIVE ET COUPÉE DU MILIEU

3Les demandes d’aide dans les services publics sont souvent reçues en toute dernière extrémité lorsque la situation est devenue intenable et est, sinon provoquée, du moins fortement aggravée par les stress liés aux conditions de vie ou aux réactions du milieu social. Elles donnent lieu à ce qu’on appelle l’intervention réactive, qui se définit comme un service professionnel qui se fait en bout de ligne, lorsque les symptômes sont tellement graves qu’ils rendent les personnes dysfonctionnelles et qu’il est impossible de compter sur l’entraide puisque les membres de la famille et les proches sont complètement dépassés par la situation. Quatre grandes caractéristiques découlent du caractère réactif de l’intervention professionnelle : la centration sur les symptômes, le retrait du milieu, le présupposé que le client est motivé et la prise en charge non partagée.

UNE INTERVENTION AXÉE SUR LES SYMPTÔMES ET LES COMPORTEMENTS DYSFONCTIONNELS

4L’intervention professionnelle prend place au terme d’un processus marqué par une intensification graduelle des symptômes et une aggravation continue des comportements qui ont pour effet de provoquer l’épuisement des proches (figure 1). Les comportements problématiques se sont tellement aggravés que le professionnel est obligé de cibler exclusivement son intervention sur ceux-ci. De plus, la pression en vue de procurer un service est amplifiée du fait que la personne cesse de recevoir toute forme de soutien en même temps qu’elle est au plus mal. Étant donné que les difficultés sont devenues très aiguës, le professionnel ne peut faire autrement que de faire porter son intervention sur le comportement, même si la source des difficultés est le milieu de vie et les besoins de base. Le professionnel a donc une image négative des clients puisqu’il les reçoit dans des moments de crise ou de perte d’autonomie où ce sont surtout leurs incapacités qui ressortent. Il lui est donc difficile de voir les aspects positifs de leur personnalité et de mettre l’accent sur leurs capacités d’adaptation.

5En outre, dans les services publics, les situations sont plus détériorées qu’en bureau privé, car elles sont dues ou bien à des carences profondes du fait que les besoins de base n’ont pas été comblés, ou bien à l’absence de ressources personnelles ou matérielles. Bon nombre de personnes que nous voyons dans les services publics ont parfois subi des sévices ou de graves privations eu égard à leurs besoins primaires. Comme la psychothérapie ne peut évidemment pas satisfaire ces besoins primaires, il est nécessaire de recourir aux ressources du milieu social. Les clients souffrent aussi d’un manque de moyens de subsistance à cause de leur pauvreté, de manques sur le plan affectif, d’une incapacité à maîtriser les situations de stress, d’incompétence parentale, etc.

6En se centrant ainsi sur les comportements et les symptômes, on fait abstraction des conditions de vie qui ont contribué à les faire naître, et pourtant ce sont les conditions socio-économiques difficiles qui ont aggravé les problèmes et ont été à l’origine des demandes de services. Le professionnel peut très bien concevoir la très grande influence exercée par les conditions de vie sur le développement des symptômes, mais il reste qu’il n’en a pas une expérience directe. Il est clair que la pauvreté est devenu un élément incontournable pour le travail du thérapeute même s’il n’est pas dans ses fonctions d’intervenir en vue d’améliorer les conditions de vie ou de répondre aux besoins. Ce genre d’intervention est cependant indispensable si l’on veut amener les changements psychologiques souhaités.

Figure 1. L’intervention réactive

Figure 1. L’intervention réactive

UNE INTERVENTION QUI ACCENTUE ET LÉGITIMISE LE RETRAIT DU MILIEU SOCIAL

7Le processus d’aggravation des symptômes, qui aboutit à une demande d’aide professionnelle, est toujours accompagné de l’isolement social du client et de la marginalisation des proches dans leur milieu social ; ils sont ainsi privés des ressources potentielles d’entraide qui s’y trouvent. La rupture des liens avec le milieu social extrafamilial prend des formes très variées. Ainsi on a observé que plus les comportements ou les handicaps accaparent les énergies de la famille, surtout de la mère ou de la conjointe, plus la famille a tendance à se retirer et à couper les liens avec le milieu social. Par ailleurs il arrive que les comportements d’un membre de la famille sont tellement excessifs, comme dans le cas de la délinquance, qu’ils provoquent non seulement beaucoup de stress à l’intérieur de la famille, mais aussi le rejet de l’entourage, accentuant ainsi le repli sur soi. D’autres situations, outre qu’elles sont accaparantes, sont telles que la marginalisation en est presque venue à faire partie intégrante du caractère de la personne. Il se produit alors une sorte de phénomène de ghettoïsation quasi irréversible qui alourdit considérablement la tâche du thérapeute, comme c’est le cas avec les personnes qui souffrent de schizophrénie. Un autre cas est celui des familles abusives qui sont isolées et vivent en marge de la société, ou qui en sont rejetées à cause de leurs comportements. Ainsi elles se sentent exclues de la société, surtout lorsqu’elles vivent dans une situation de pauvreté. Cet isolement s’amplifie lorsque leurs comportements violents ou abusifs ont entraîné la sanction sociale et que le recours aux services professionnels prend la forme d’une mesure judiciaire.

Figure 2. Le processus de retrait du milieu

Figure 2. Le processus de retrait du milieu

8L’intervention professionnelle traditionnelle contribue à aggraver les choses, comme l’illustre la figure 2, puisqu’elle accentue la marginalisation au lieu de faire renouer les familles avec le milieu. En effet, le service professionnel se place souvent après l’expulsion du jeune de l’école, le placement de l’enfant, l’hospitalisation ou l’incarcération de l’adulte. En somme, le caractère réactif de l’intervention professionnelle dans les services publics fait que le praticien se voit forcé d’acquiescer aux demandes concernant le placement de la personne symptomatique dans un établissement, ou bien d’offrir ses services sans tenir compte de la communauté. La consultation individuelle en bureau fermé, protégée par le mur de la confidentialité, fait aussi partie de ce processus de rupture d’avec le milieu social.

UNE INTERVENTION QUI SUPPOSE QUE LE CLIENT DÉSIGNÉ EST MOTIVÉ

9Si, en bureau privé, le niveau de motivation du client est une constante sur laquelle on peut compter, la situation est très différente dans les services publics : il arrive souvent que les clients et les familles soient peu motivés à entreprendre une démarche thérapeutique ou consultent par obligation. Non seulement ce faible désir de changement rend inappropriée une approche non interventionniste, conçue pour des clients désireux de changer, mais il implique aussi que toute la démarche thérapeutique s’appuie sur les forces de changement.

10Le modèle de psychothérapie individuelle, importé du bureau privé, exige souvent que le client fasse lui-même les démarches. Cette exigence a comme conséquence de priver les proches d’une aide ou d’un répit dont ils ont grand besoin, ou bien de les contraindre à forcer la personne à faire une demande d’aide même si elle n’en sent pas le besoin.

11Le désir de changement constitue, à mon avis, le facteur essentiel de la réussite de la psychothérapie. Un des thérapeutes de l’école de Palo Alto qui a le plus contribué à développer la psychothérapie stratégique disait déjà, dans une de ses premières publications :

Cependant le talon d’Achille de ces interventions, c’est qu’il faut réussir à donner au sujet la motivation nécessaire pour appliquer nos directives. Le patient qui, d’abord accepte la conduite qui lui est prescrite, puis revient en disant qu’il n’a pas eu le temps de s’y conformer, ou qu’il a oublié, ou qu’en y repensant il l’a trouvée plutôt bête et inutile, etc., n’a pas de grandes chances de réussite (Watzlawick, 1978, p. 137-138).

12Les personnes qui, dans les services publics, établissent le premier contact ne sont pas souvent celles qui manifestent des comportements symptomatiques, mais plutôt celles qui sont le plus motivées à changer les choses. Les personnes définies comme clients désignés ont des comportements qui font souffrir leurs proches, mais elles-mêmes n’éprouvent pas le besoin de changer ces comportements.

13Au lieu de procurer une aide directe aux proches qui sont affectés par les comportements symptomatiques et en souffrent, le thérapeute assume la prise en charge à leur place.

UNE INTERVENTION QUI ASSUME LA PRISE EN CHARGE À LA PLACE DES PROCHES SURCHARGÉS

14Une demande de consultation professionnelle est le signe que le seuil de tolérance est franchi pour les proches. Ils ont tout essayé et ont demandé sans succès de l’aide à des amis, à des parents. Le thérapeute peut difficilement compter sur l’entraide puisque les membres de la famille et les proches sont complètement dépassés par la situation, soit parce que la prise en charge est devenue tellement accaparante qu’ils ne peuvent plus suffire à la tâche, soit parce qu’ils se sentent démunis devant la souffrance de leur proche. Ainsi que le montre la figure 2, les difficultés proviennent souvent des conditions de vie et du manque de ressources, lequel crée un état de souffrance qui amène des comportements problématiques. Au début, les parents et les proches s’efforcent de remédier à la situation, et n’y parvenant pas, ils font vainement appel aux ressources du milieu social. Ils sont alors de plus en plus dépassés par la situation et ils sont tellement épuisés qu’ils démissionnent et déversent le problème entre les mains du thérapeute.

15Ce sont surtout les mères de famille ou les épouses qui s’épuisent à fournir tous les soins et l’attention que l’état de leur enfant ou de leur conjoint malade ou handicapé nécessite ; Pittman (1987) parle dans ce cas de crise de la personne soutien. Les personnes soutien peuvent être, par exemple, les parents d’un enfant (adulte) schizophrène ou d’un adolescent délinquant. Mais il arrive aussi qu’au lieu d’une situation chronique on ait affaire à une crise soudaine qui frappe un proche, comme un accident ou un deuil. Le niveau de détresse devient alors intolérable, car plus la personne en crise est vulnérable et impuissante, plus les proches bouleversés sont portés à fuir ou interviennent de façon maladroite. Ainsi, afin de diminuer leur propre détresse ils vont minimiser le problème, empêcher l’expression de sentiments négatifs ou précipiter les personnes dans un processus de rétablissement hâtif. En somme, plus les personnes sont proches de la personne en état de détresse, moins elles sont efficaces (Abbey, Holland et Wortman, 1980 ; Wortman et Lehman, 1985 ; Cohen Silver, Wortman et Crofton, 1990) et c’est ce qui les amène à demander l’aide du professionnel.

16Dans ces conditions, le professionnel peut difficilement faire autrement que d’assumer entièrement la prise en charge de la personne en difficulté ; il n’a pas d’autre choix que de réagir en acceptant la responsabilité que, de toute façon, on lui déverse.

LE SERVICE PROFESSIONNEL CRÉE UNE RUPTURE DANS LE CYCLE DE SOLIDARITÉ

17L’intervention professionnelle se situe en marge de la dynamique de solidarité qui définit, de façon essentielle et fondamentale, les rapports humains. Selon la norme de réciprocité, tout rapport humain est un échange qui passe du donner au recevoir, car l’acte de donner contient implicitement une attente de retour ; ainsi, si je reçois de l’aide morale d’un parent ou d’un ami, je dois m’attendre à lui rendre la pareille le cas échéant. Mais c’est non pas le retour effectif et immédiat qui nourrit les rapports entre amis ou parents, mais plutôt le sentiment de dette et l’assurance qu’on peut compter sur l’autre. La dynamique des rapports humains serait en quelque sorte entretenue par une sorte de déséquilibre perpétuellement maintenu par suite de l’impossibilité d’éteindre la dette envers l’autre (Godbout, 1992 ; voir l’encadré ci-dessous et la figure 3). Il n’y a jamais d’équivalence dans la réciprocité des rapports humains mais au contraire une sorte de déséquilibre continuel, ou de réciprocité alternée, où chacun est à tour de rôle débiteur. La force du lien entre les personnes serait pour ainsi dire nourrie par cette situation de dette.

LE DON
selon Godbout et Charbonneau (1995)
L’équivalence n’est ni désirée ni recherchée (Godbout et Charbonneau, 1995). S’il y avait équivalence, le lien interpersonnel serait minimal, comme par exemple lors d’une transaction commerciale (rapport marchand). On paie une somme équivalant à la valeur du produit qu’on achète et la relation cesse puisqu’elle n’a plus sa raison d’être. Cet état d’équivalence stricte nie la relation sociale, comme le dit si bien l’adage « En affaires, il n’y a pas d’amis ». Refuser d’être eh dette envers quelqu’un signifie refuser d’entretenir un rapport avec lui.
Les recherches montrent que les rapports dans les couples qui fonctionnent bien sont alimentés par le fait que chaque conjoint a le sentiment de devoir beaucoup à l’autre (Godbout, 1992). L’impossibilité d’annuler cette dette envers l’autre maintiendrait la relation entré les conjoints ; sa durabilité résulterait d’un sentiment perpétuel de dette. Bien sûr, cette situation d’inégalité est toujours vécue comme en alternance, car si elle était unilatérale au lieu d’être alternée, il s’agirait alors d’une situation de domination.
Par contre, les ruptures de couple illustrent très bien cette opposition entre les deux types de rapports. En effet, les négociations d’ordre financier qui accompagnent habituellement la rupture d’un couple en sont la démonstration ; dans ces circonstances, on sort du rapport de don pour passer à un échange marchand ; le lien est rompu et on a besoin d’avocats pour éteindre la dette (Godbout, 1992).

Figure 3. Le contrat remplace la réciprocité

Figure 3. Le contrat remplace la réciprocité

18La première caractéristique des rapports que le professionnel entretient avec son client et la famille de ce dernier est qu’ils sont très proches du rapport marchand où le lien est minimal parce que la dette est éteinte. Le professionnel a établi un lien de type contractuel avec l’État, par l’entremise de l’établissement qui l’a engagé, qui fait qu’il rend des services contre rémunération. D’abord il procure des services à son client sans attendre l’aide de ce dernier, puis il doit rendre des comptes à son supérieur, qui lui-même doit en rendre à la Régie puis au Ministère. L’État, en devenant l’intermédiaire entre l’usager et le professionnel, a fait disparaître le lien qui doit se reconstruire à travers l’alliance thérapeutique. Il en résulte que l’intervention professionnelle est axée sur les services et utilitaire.

19La deuxième caractéristique est que les rapports du thérapeute avec le client ou la famille de ce dernier se caractérisent par une prise en charge, non partagée et non réciproque ; ce qui se situe à contre-courant des rapports humains, basés sur l’échange et sur l’égalité. Le thérapeute se trouve à l’extérieur de « cette grande roue qui tourne » de la solidarité humaine où les rapports d’entraide s’inscrivent dans une sorte de cycle autorégulateur où les personnes donnent et où celles qui ont reçu donnent à nouveau.

20Les textes des deux encadrés ci-dessous précisent, pour le premier, les éléments qui composent l’environnement social (famille, parents, amis, bénévoles, aidants naturels ou groupes d’entraide), décrits de façon élaborée dans un précédent ouvrage (Guay, 1984), et pour le deuxième, les différentes formes que peut prendre l’écologie de l’entraide relativement à ces éléments.

LES COMPOSANTES DU RÉSEAU
Il est très important d’avoir une notion différenciée du réseau social, car on a trop souvent tendance ou bien à restreindre le réseau de soutien social à la famille ou encore à le considérer de façon globale et indifférenciée. Or, le réseau social est très hétérogène, les diverses personnes qui le composent ont leurs particularités et il est essentiel de tenir compte de la spécificité de leurs contributions respectives. Il faut d’abord faire une distinction entre les personnes intimes : famille, parenté, amis, et celles qui ne sont pas intimes, comme les compagnons de travail et de loisir et les membres de la communauté ; comme les voisins, les associations, etc. Dans le premier cas, le type de rapport est très significatif, durable et profond et les types de soutien incluent la confidence, l’aide émotive. Dans le deuxième cas, la confidence est exclue et les types de soutien sont plutôt de type instrumental et concret.
Dans la sphère des intimes, il faut faire la différence entre le noyau familial et les personnes qui font partie du réseau extrafamilial comme la parenté et les amis. C’est évidemment au niveau du noyau familial (parents-enfants) que les relations, étant les plus fortes et les plus significatives, vont avoir l’impact le plus profond et le plus durable, que ce soit dans un sens négatif ou positif. Habituellement tous les types de soutien sont procurés par les membres du noyau familial, autant émotif qu’instrumental. Les dangers et les limites de l’aide apportée sont liés au surinvestissement de la part des parents (en particulier la personne soutien) et à la trop grande proximité affective entre les personnes. La personne soutien est la personne (souvent la mère ou l’épouse) dont les énergies sont accaparées par les soins à donner. La trop grande proximité affective peut avoir comme effet de diminuer l’efficacité de l’aide apportée parce que, en cas de crise, les personnes vont être parfois trop touchées et bouleversées elles-mêmes pour pouvoir être utiles.
Le réseau des personnes intimes qui sont à l’extérieur du noyau familial est composé de la parenté et des amis. L’éloignement géographique a parfois comme effet de rendre les relations irrégulières et moins fréquentes. Le type de soutien apporté s’avère souvent efficace, en cas de crise, car les relations sont très significatives tout en conservant un degré suffisant de distance. Les limites du soutien sont liées à son caractère très souvent ponctuel, ce qui crée des problèmes sur les plans de la constance et de la régularité ; les personnes vont se mobiliser au moment des premières difficultés puis vont se désinvestir graduellement.
Dans la sphère des personnes non intimes, il est important de distinguer entre celles qui sont des connaissances ou qui appartiennent au monde du travail et du loisir, de celles qui font partie de la communauté. Dans les deux cas, l’aide est surtout d’ordre instrumental ou informatif, puisqu’elle exclut par définition les confidences, à l’exception des relations d’entraide dont nous reparlerons plus bas. En milieu urbain, il arrive souvent que les relations soient assez spécialisées avec les compagnons de loisir ou de travail, en ce sens que le type d’aide apportée est plutôt spécifique et dénué de la polyvalence typique du noyau familial.
Il existe aussi le réseau 4es liens faibles et potentiels, constitué des personnes qui composent les réseaux sociaux des membres de chaque réseau social. On définit les liens avec ces personnes comme faibles ou potentiels, parce qu’il s’agit ou bien de personnes avec lesquelles les liens sont espacés et peu significatifs ou bien de personnes que l’on pourrait connaître. C’est comme une sorte d’immense réseau social virtuel, qui, même si les potentialités en sont inexploitées, serait très important parce qu’il constituerait une sorte de réservoir de relations à partir duquel se créer une place en société sur le plan occupationnel.
En ce qui concerne le soutien provenant des personnes qui font partie de la communauté, c’est la proximité géographique qui en détermine la pertinence. C’est-à-dire que la nature dès besoins est telle que l’aide est d’autant plus utile qu’elle est procurée le plus près possible du domicile. C’est donc aux deux extrémités du cycle de vie, jeunes familles et personnes âgées, que le soutien est le plus efficace ; on parle d’information et de références précoces, de maintien à domicile et de réintégration sociale. Cette aide peut être informelle ou plus formelle ; dans le premier cas, deux types de personnes ont été identifiés, soit les personnes pivots et les aidants naturels. Les personnes pivots sont des personnes dont le type de travail les met en contact avec de nombreux citoyens (marchands, serveurs, préposés de « lavomat », etc.) ; elles sont les yeux et les oreilles d’une communauté et nous aident donc à mieux en connaître les réseaux. Les aidants naturels sont des personnes qui aiment beaucoup aider les autres, à travers leurs activités quotidiennes, sans faire partie d’un organisme. Elles n’ont reçu aucune formation mais possèdent naturellement des aptitudes d’aide.
L’aide naturelle qui est plus formelle se dispense par l’intermédiaire des associations, souvent par des bénévoles. Certaines associations sont modelées sur nos services publics en ce sens que leur rôle se limite à procurer des services, alors que d’autres pourraient être définies comme des alternatives. Les alternatives ont comme objectif non seulement de donner un service mais de changer là société, comme un collectif de personnes militant pour une même cause (maisons d’hébergement pour femmes violentées d’orientation féministe). Enfin il y a les groupes d’entraide dont la nature des rapports se fonde non pas sur l’appartenance au réseau familial ou d’amis ou sur le partage d’un même territoire géographique, mais sur le principe de l’affinité et de la mutualité.

LA GRANDE ROUE QUI TOURNE
Tout ce qui est donné revient d’une façon ou de l’autre. Dans le langage populaire, on utilise souvent l’image de la « grande roue qui tourne ». Dans les rapports à l’extérieur de la famille et des réseaux primaires, l’échange peut se diriger vers une ou plusieurs personnes, mais le retour est ou bien alterné, comme dans les groupes d’entraide, ou indirect, comme dans le bénévolat.
Les liens de parenté se caractériseraient par un état de « dette mutuelle positive » (Godbout et Charbonneau, 1995) c’est-à-dire que « chacun des membres dé la famille a tendance à croire qu’il doit mais n’en est pas malheureux et n’a pas envie d’être quitte » (ibid., p. 238). Quant à la relation parent-enfant, elle est asymétrique par sa nature même, puisqu’il n’y a pas de retour du fait que l’enfant ne peut rendre ce qu’il reçoit. On parle alors beaucoup plus de transmission que de réciprocité, car c’est à leurs propres enfants que ces enfants devenus parents redonneront ce qu’ils ont reçu ; il est sur que la relation peut redevenir plus symétrique à mesure que les parents prennent de l’âge. C’est en étudiant ou en réussissant dans la vie que les enfants redonnent ce qu’ils ont reçu des parents. Lorsqu’il s’agit d’entraide entre amis, le retour va de soi, il est comme le substrat fondamental sur lequel est bâtie la relation.
Au fondement de l’aide et de l’entraide familiales se trouve le devoir de donner à ceux dont les besoins sont les plus grands dans la mesure où cela ne dépasse pas les capacités de ceux qui donnent. La règle de justice serait donc déterminante ; un thérapeute familial, Boszormenyi-Nagy (1987), accorde une grande importance à la façon dont est vécue ce qu’il appelle la « justice immanente » dans le passage d’une génération à l’autre. Il considère la loyauté à la famille d’origine comme une force fondamentale dans le développement humain, et il est clair que de nombreuses familles que nous voyons dans les services publics ont mal vécu cette loyauté. Selon le même auteur, beaucoup des problèmes seraient dus au fait que les loyautés verticales, c’est-à-dire celles des parents à l’égard de leurs propres parents, seraient niées ou seraient devenues invisibles.
À première vue, l’échange entre les membres d’un groupe d’entraide semble se rapprocher du rapport marchand puisque ceux-ci se procurent mutuellement un soutien émotif semblable. On parle alors de réciprocité spécifique alternée et peu différée dans le temps, puisque le service ou le bien rendu en attire un autre du même genre à bref intervalle (Lavoie, 1987). L’échange peut aussi être considéré comme équivalent même lorsque le service ou le bien sont de nature différente, par exemple lorsque la personne âgée laisse l’adolescente qui est venue lui préparer son repas regarder la télévision ; et cet échange peut se faire de façon immédiate ou être reporté dans le temps.
Il semble exister une sorte d’équilibre dans l’entraide généralisée de réseau. On y trouve normalement son compte, l’aide donnée étant rendue d’une façon ou de l’autre. Il y a aussi des échanges, comme le troc, qui ne sont pas dirigés vers une personne en particulier, mais vers tout le réseau social. Certains programmes communautaires de quartier sont basés sur un échange de services pu de biens, mais le retour concerne le groupe et non pas les individus-Par exemple un homme va réparer la voiture d’un membre du club de troc, en échange du travail de plomberie qu’il a reçu d’un autre. On parle alors d’une sorte d’équilibrage de réseau dans lequel la personne aidante garde une sorte de confiance dans l’avenir, confiance que le cycle du donner-recevoir-rendre se poursuivra (Lavoie, 1987). Le don de sang ou d’organes, qui est un phénomène propre à notre époque, est un exemple frappant d’échange où le donneur sait qu’il donne à un étranger (Godbout, 1992).
Le vieil adage qui veut que l’on reçoive plus que l’on ne donne s’applique très bien, spécialement pour les activités de bénévolat. Ainsi que le montrent les recherches sur le sujet, les bénévoles reçoivent amplement en retour, soit en termes d’augmentation de l’estime de soi, de sentiment d’utilité, de développement personnel, etc.
Même le bon samaritain, qui est sûr de ne jamais recevoir quelque chose en retour personnellement et directement, aime à croire que celui à qui il a rendu service rendra la pareille à un étranger lorsque l’occasion se présentera. Les aidants naturels, qui sont des personnes qui aiment aider les autres et qui semblent posséder des aptitudes naturelles, ont des motivations analogues à celles du bon samaritain. Ils nous disent qu’ils aident les autres parce qu’ils ont été aidés eux-mêmes ; ils aiment les gens parce qu’ils ont été aimés eux-mêmes (Bélanger, 1994). Aider les autres est devenu une cause pour eux, et parfois donne un sens à leur vie ; cette cause est souvent alimentée par des valeurs profondes quant à l’importance de l’entraide ou encore tient à leurs convictions religieuses. Ils donnent aux autres ce qu’eux-mêmes ont reçu ; c’est-à-dire les solutions qu’ils ont trouvées pour résoudre leurs difficultés.

UNE DÉMARCHE AXÉE SUR LES SERVICES ET DE CARACTÈRE UTILITAIRE

21Le rapport aux réseaux sociaux est instrumental, car les rapports du professionnel avec les ressources informelles d’entraide doivent l’aider à accomplir sa tâche, qui est de venir en aide à ses clients. Cette optique utilitaire favorise donc potentiellement l’exploitation puisque les rapports à établir visent d’abord à aider le thérapeute à fournir des services ; par exemple, les renseignements que le thérapeute recueille sur le réseau social s’inscrivent toujours dans une perspective de prestation de services. Le danger d’exploitation et de récupération est amplifié par le caractère réactif de l’intervention dont nous avons parlé plus haut, lié à la pression des nombreuses situations urgentes en attente et qu’il faut régler. Il est à craindre que l’accroissement des compressions budgétaires ne fasse qu’empirer la situation, en incitant les établissements à considérer les systèmes informels d’entraide comme un réservoir potentiel d’aide pouvant compenser leur manque de ressources humaines.

22En outre, les établissements publics, et les professionnels qui y travaillent, sont marqués par l’absence d’obligation de rendre des comptes à la communauté. Lorsqu’on demande aux praticiens à qui ils doivent rendre des comptes, ils répondent toujours que c’est à leur patron et à leurs clients, jamais à la communauté (Godbout et Guay, 1989). Ils croient donc n’avoir pas d’obligation envers les citoyens, excepté s’ils utilisent eux-mêmes les services ; les rapports sont donc très loin d’être basés sur l’échange et la réciprocité.

23C’est pourquoi les services publics sont souvent centrés sur leurs propres programmes plutôt que sur les clients, ce qui les amène à estimer que les problèmes sont communs à toutes les personnes qu’ils considèrent comme homogènes. Même si le thérapeute se préoccupe d’adapter son intervention en fonction des besoins du client, il doit suivre un programme de services qui définit la façon de travailler. Le lien thérapeutique est enfermé et contraint dans des services prédéfinis auxquels le thérapeute et l’usager doivent s’adapter.

24Cette façon de voir est d’ailleurs adoptée par le public dans son ensemble, car il sait comment s’y prendre pour pouvoir recevoir des services, comme l’ont clairement montré Leseman et Chaume (1989). Selon ces chercheurs, les clients et le réseau social passent par un processus graduel d’adaptation de leurs besoins aux services offerts, à mesure qu’approche l’étape de demande de service. Étant donné que le service prédéterminé est la seule porte d’entrée pour recevoir une aide quelconque, les clients et leur proches adaptent leurs besoins afin qu’ils se conforment aux services offerts.

L’ENTRETIEN INDIVIDUEL VERSUS L’ENTRAIDE

25L’entretien individuel est devenu, dans notre civilisation, une sorte de prototype de la façon dont l’aide doit être procurée à la personne. L’habitude solidement ancrée de l’entretien individuel va à l’encontre des rapports d’entraide vécus dans le quotidien, tant du côté du client que de celui du professionnel. Le thérapeute est un étranger pour le client, il ne fait pas partie de son réseau social, il est payé par ce dernier soit directement, soit indirectement. C’est en tant que professionnel qu’il fournit ce service et il n’attend d’autre retour que le salaire.

26De plus, étant donné que la première consultation a lieu au moment même où les ressources d’aide s’avèrent insuffisantes, le thérapeute est naturellement appelé à assumer le rôle de confident. Le client, en même temps qu’il souhaite qu’un expert soulage ses symptômes, comble un autre besoin qui est celui de confier des choses dont il ne peut parler à ses proches. Cette possibilité de se confier en toute sûreté est donc extrêmement attrayante pour le client qui a à sa disposition une personne compétente qui l’écoute et qui est entièrement centrée sur ses besoins. Cette relation est exclusive, car la personne aidée ne partage pas avec d’autres la relation particulière qu’elle entretient avec la personne aidante. Elle implique donc une rupture avec les réseaux sociaux. La relation peut devenir très accaparante car elle mobilise toute l’énergie de la personne aidante et peut conduire éventuellement celle-ci à l’épuisement. Bien sûr, le client aimerait parfois que le thérapeute soit son ami, mais celui-ci ne fait pas partie de son réseau et n’a pas d’échanges personnels avec lui hors du bureau.

27La légitimité de la relation individuelle particulière en tant que réponse aux besoins individuels des personnes est renforcée par le fait que le professionnel se sent responsable du client, plus particulièrement lorsque celui-ci ou ses proches courent un danger. Le psychothérapeute a été habitué à travailler isolément et à ne compter que sur ses propres ressources. Sa formation l’a amené à développer ses compétences personnelles et à apprendre à assumer seul la tâche. Le travail du thérapeute s’inscrit dans une longue tradition d’autonomie autarcique. De plus, les normes et les contraintes de l’établissement avec lequel il est lié par contrat ne facilitent pas du tout la collaboration.

28Il est assez frappant de constater à quel point les clients peuvent changer d’attitude selon qu’ils sont en présence d’un professionnel ou d’un simple citoyen. Ainsi les personnes âgées en perte d’autonomie et les proches qui prennent soin d’elles, vont prendre automatiquement le rôle de bénéficiaires passifs si leur interlocuteur provient des services publics, alors qu’elles vont faire preuve d’autonomie et insister pour avoir des rapports d’échange en présence d’une personne qui n’est pas un professionnel (Leseman et Chaume, 1989 ; Wenger, 1992).

29Plusieurs personnes qui souffrent de problèmes sévères de santé mentale ont acquis l’habitude de l’entretien particulier, souvent même avec plusieurs praticiens, comme mode de soulager leur mal de vivre. Lorsque l’entretien devient seulement un moyen de soulager l’angoisse sans vraiment plonger au cœur du problème, il en résulte une baisse encore plus marquée de la motivation à avoir recours aux ressources d’entraide du milieu social. Si on utilise la métaphore de l’écologie sociale pour qualifier les rapports humains basés sur l’entraide, on pourrait dire que l’entretien particulier constitue un élément anti-écologique.

Un projet-démonstration que j’avais réalisé avait clairement mis en évidence la nature contradictoire de l’aide psychologique individuelle et de la solidarité. Ce projet, dont l’objectif était de concevoir et d’expérimenter un nouveau mode de pratique, s’adressait à des marginaux et à des déshérités vivant dans le centre-ville (malades mentaux, toxicomanes, sans-abri, etc.). Une des retombées de ce projet avait été la mise sur pied d’un lieu de rencontre afin de rebâtir un réseau social pour ces gens seuls et rejetés de la société. Nous nous sommes rapidement rendu compte qu’il nous était impossible d’instaurer un climat d’entraide tant et aussi longtemps que des usagers essaieraient d’entrer en relation particulière avec nous. Les deux modes d’aide ne pouvaient coexister dans le même lieu et avec les mêmes personnes, car ils se nuisaient l’un l’autre. D’ailleurs, plusieurs usagers étaient définis comme des « consommateurs chroniques » d’aide individuelle par les professionnels du réseau des services publics. Nous avons été obligés d’interdire les entretiens particuliers afin d’amener tout le monde au partage et à la solidarité (Guay et Chabot, 1992). Les usagers se sont rapidement laissé gagner, au point de choisir l’entraide comme slogan du café ; mais certains praticiens des services publics se sont scandalisés que l’on prive ainsi les usagers.

30Les deux objectifs du modèle qui est proposé ici sont donc :

  • que le professionnel cherche à établir un rapport d’échange avec les ressources d’aide de l’environnement social ;
  • qu’il aide le client à renouer avec le cycle de réciprocité.

LES CARACTÉRISTIQUES DU MODÈLE

31Pour pouvoir atteindre ces deux objectifs, il faut que les conditions de vie quotidiennes constituent les influences principales sur la pratique professionnelle. Les interventions doivent aller au-delà des comportements et porter sur les conditions qui déterminent les comportements et les symptômes. Les situations de détresse matérielle ou psychologique entraînent un sentiment d’aliénation et une perte d’espoir qui rendent extrêmement difficile, sinon impossible, de mobiliser les personnes au changement. Il est donc indispensable de commencer par régler les problèmes de survie économique, psychologique ou autre, car ils font obstacle à la résolution des difficultés d’ordre psychologique qui sont du ressort du thérapeute.

32Ce qui caractérise le modèle d’intervention, c’est la présence dans le milieu. Les interventions professionnelles s’actualisent à travers un accompagnement du client dans son milieu de vie. Cependant, il s’agit de beaucoup plus qu’un simple changement du lieu de l’intervention ; c’est grâce à un changement profond d’attitude chez le praticien que l’accompagnement dans le milieu de vie devient une approche pertinente et significative ; car le professionnel peut facilement amener l’établissement avec lui dans la communauté par sa façon « institutionnelle » de travailler.

33Il est nécessaire d’élargir le modèle traditionnel de la psychothérapie afin d’instaurer l’indispensable collaboration avec les personnes compétentes dans d’autres disciplines. Ainsi, la contribution des personnes qu’on appelle aidants naturels s’avère particulièrement pertinente lorsqu’il s’agit de satisfaire des besoins de base comme l’amour et la sécurité ainsi que les besoins d’amitié et de socialisation. De même, l’aide des personnes ordinaires est beaucoup mieux adaptée que l’intervention professionnelle pour les types de besoins qui exigent une proximité psychologique ou physique. Non seulement ces personnes ajoutent des ressources d’aide précieuses, étant donné la lourdeur des problèmes, mais surtout elles répondent aux besoins de base qui dépassent le champ de compétence du thérapeute. Leur savoir expérientiel, qui découle du partage des mêmes conditions de vie et des mêmes problèmes, est souvent beaucoup plus approprié pour des types de problèmes qui n’exigent pas un savoir scientifique. Par ailleurs, certains besoins quotidiens et constants exigent un type d’aide qui se caractérise par une grande disponibilité et la proximité physique.

34Le recours aux ressources d’entraide du milieu implique un changement profond de mentalité chez le thérapeute, sinon tous ses efforts sont inévitablement voués à l’échec. Toutes les difficultés auxquelles il doit faire face sont liées au fait qu’il ne connaît pas cette réalité, donc qu’il ne la comprend pas et ne l’aborde pas avec la bonne attitude, ce qui lui fait parfois commettre des erreurs. Il doit accepter de partager sa responsabilité, abandonner sa mentalité utilitariste et entretenir des rapports d’échange basés sur l’égalité, ce qui est radicalement différent des rapports thérapeute-client auxquels il est habitué.

35Mon expérience en tant que consultant et formateur m’a démontré que ces changements d’attitude s’inscrivent dans un processus qui peut être assez long. Les professionnels sont plus disposés à changer d’attitude lorsqu’ils vivent un épuisement psychologique. L’épuisement psychologique témoigne de l’impasse à laquelle conduit inévitablement le fait d’avoir eu longtemps à assumer totalement la prise en charge de ce qu’on appelle les « cas lourds ». Le changement est plus difficile chez les psychothérapeutes qui ont quatre ou cinq ans de métier, car ils ont dépassé la période angoissante du débutant et ont établi leur propre style d’intervention. Il est très difficile de les amener à abandonner une façon d’intervenir sur laquelle est fondé leur sentiment de compétence nouvellement acquis.

36Cette façon d’intervenir implique donc :

  • que le thérapeute élargisse sa conception de la psychothérapie ;
  • et qu’il fasse éclater sa notion de client désigné.

UNE CONCEPTION ÉLARGIE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE

Le thérapeute accompagnant

37Les interventions visent à apporter une aide concrète en ce qui concerne les conditions de vie qui ont contribué à aggraver les problèmes et non pas à traiter uniquement les comportements externes. Au lieu d’accentuer le processus d’isolement social, le thérapeute tente de retisser les liens entre le client désigné, ses proches et le milieu social à travers ses interventions. La notion clé sur laquelle est basée cette nouvelle forme de pratique est celle du partage de responsabilité.

38L’implication personnelle auprès du client individuel se fait en tant que thérapeute accompagnant qui réalise ses interventions hors du bureau, soit à domicile, soit dans la communauté. Les interventions thérapeutiques s’insèrent dans un cadre général d’interventions qui peuvent prendre la forme d’accompagnement du client dans ses démarches, de soutien actif ou d’aide concrète et d’intermédiaire avec des ressources du milieu. La façon dont cet accompagnement et cette aide concrète sont procurés au client et à ses proches les amène à apprendre par eux-mêmes à utiliser les ressources dont ils ont besoin. Le tableau 1 offre un résumé schématisé des quatre formes que peut prendre la psychothérapie. Je me suis inspiré en partie de Kroll (1988), qui propose deux grandes catégories de thérapie : les thérapies exploratoires ou de soutien, lesquelles sont axées ou sur le contenu de l’interaction ou sur le processus (colonnes 1 et 2 du tableau). J’ai ajouté deux colonnes à droite (éducation et accompagnement).

39Traditionnellement la psychothérapie se limite aux approches de type exploration (colonne 1) et parfois de type soutien (colonne 2) pour les troubles plus graves. Le modèle d’intervention qui est proposé dans le présent ouvrage intègre aussi les approches de type éducation et accompagnement. En somme, le thérapeute éduque en même temps qu’il accompagne, mais pas de la même façon que le fait un éducateur ; il se fonde plutôt sur l’histoire personnelle du client et vise à ce que ses interventions aient le plus d’efficacité possible.

40Ce modèle se rapproche des formes modernes de case management qui se définissent maintenant par un soutien personnalisé plutôt que par le rôle traditionnel de liaison et de coordination. Mais il s’agit d’un case management clinique puisque l’accompagnement se fonde sur les interventions thérapeutiques et vise tout autant la croissance personnelle et la connaissance de soi que l’insertion dans le milieu. L’intensité et la durée de cet investissement auprès des clients varient selon les cas, comme on le verra dans les chapitres suivants. Ainsi l’implication personnelle du thérapeute case manager sera d’une durée minimale de deux ans lorsqu’il s’agit de personnes souffrant de schizophrénie, mais pourra n’être que de quelques semaines avec des parents abusifs, quoique, dans ce dernier cas, le caractère thérapeutique de l’accompagnement peut avoir comme effet d’amener une plus grande introspection chez les personnes et susciter un besoin de thérapie individuelle. Il reste que, malgré son orientation communautaire, ce modèle d’intervention s’appuie sur l’expertise clinique du thérapeute, qui constitue le fondement de sa légitimité. C’est en tant que spécialiste de la santé mentale qu’il s’insère dans ce processus de collaboration avec des partenaires du milieu, qu’il s’agisse des proches, des membres d’associations ou des gens de la communauté. Le contenu proprement clinique dés interventions sera discuté en détail dans les chapitres suivants.

Tableau 1. Quatre formes de thérapie

Tableau 1. Quatre formes de thérapie

A) 1. La compréhension de soi centrée sur le contenu (haut de la colonne de gauche) pourrait faire référence à la thérapie analytique classique centrée sur l’exploration des événements de l’enfance dans leur rapport avec les symptômes actuels. Dans cette case, on pourrait aussi inclure la thérapie rogérienne de même que toutes les formes de thérapie qui visent à provoquer une catharsis émotive (Gestalt), car elles ont toutes en commun la neutralité bienveillante du thérapeute. Ce type d’approche n’est à peu près pas utilisé auprès des personnes qui présentent des troubles de caractère ou sont psychotiques. Leur niveau d’anxiété et l’intensité de leurs affects diminuent leur capacité de tolérer la distance thérapeutique et la neutralité bienveillante ; c’est ce constat qui a amené les analystes travaillant en milieu hospitalier à modifier leur approche et à pratiquer une thérapie de soutien. Cette approche n’est pas non plus appropriée pour les personnes et les familles abusives, qui doivent d’abord passer par un processus de responsabilisation par rapport à leurs gestes abusifs.
B) 2. La connaissance de soi centrée sur le processus (colonne de gauche, au bas) semble correspondre très bien à l’approche interpersonnelle, créée par Franz Alexander, que j’ai définie dans une publication antérieure (Guay, 1992). Dans cette approche, le thérapeute porte toute son attention sur les transactions qui se passent entre le client et lui-même afin de faire prendre conscience au client que ce sont ses façons d’entrer en relation qui sont à la source de ses nombreux problèmes. Ensuite l’« expérience émotionnelle correctrice » que constitue la psychothérapie, selon l’expression d’Alexander, permet au client d’expérimenter d’autres modes d’interaction plus positifs avec le thérapeute. Enfin, le client peut tester ces nouvelles façons d’interagir dans la réalité, avec l’aide du thérapeute. Il est clair que l’analyse de l’interaction thérapeute-client et l’expérimentation de nouvelles façons d’interagir ne peuvent se faire dans un climat de distance et de neutralité, lorsqu’il s’agit du type de clientèles que nous rencontrons dans les services publics, pour les mêmes raisons que celles énoncées plus haut.
B) 2. Avec les clientèles des services publics, il va de soi que si le thérapeute centre son intervention sur le processus d’interaction thérapeute-client, il doit le faire dans un climat de soutien actif et chaleureux. C’est d’ailleurs l’approche que propose Kroll (1988) avec les personnes qui souffrent de troubles de caractère, comme nous le verrons dans le chapitre 7. La thérapie est non pas centrée sur l’exploration des expériences du passé, mais plutôt sur le présent, sur ce qui se passe en entrevue. Il va de soi que le thérapeute va explorer le contenu si le client choisit de parler de son enfance ; mais ce ne sera pas le centre d’intérêt principal de la thérapie. C’est l’approche la plus appropriée pour les familles dont les problèmes s’expriment sous forme de délinquance sévère, comme nous le verrons dans le chapitre 4.
A) 2. Deux grands courants se retrouvent au haut de la deuxième colonne, soit l’approche psychanalytique, qui traite surtout les troubles émotifs, et l’approche cognitivo-comportementale, qui porte sur des troubles cognitifs. Dans l’approche analytique, on explore le passé afin de faire le lien avec les comportements et les états émotifs, mais dans un contexte très aidant où le thérapeute encourage, donne des conseils, etc. Certains analystes américains, comme Alexander et Abraham, lorsqu’ils ont quitté leur bureau privé pour aller travailler en milieu hospitalier, ont conçu une approche thérapeutique beaucoup plus directive et interventionniste, appelée parfois thérapie de soutien, ou comme devant renforcer l’ego. Kemberg (1975) est peut-être le représentant contemporain le plus connu de cette approche auprès des cas limites. L’approche cognitivo-comportementale, dont Young (1990) est le représentant le plus récent, est de plus en plus en vogue. Ces approches comportent des stratégies très complètes qui s’attaquent aux schèmes cognitifs ; dans leur cas le transfert est délibérément maintenu dans une direction positive. Leur but est de modifier les comportements en se concentrant sur les schèmes mentaux qui déterminent ces comportements. On procède d’abord à une analyse fouillée des schèmes, c’est-à-dire des pensées qui ont pris naissance dans l’enfance et ont une grande charge émotionnelle, et on élabore ensuite des stratégies pour les changer. L’approche psycho-éducationnelle d’Anderson (1981), dont l’objectif est de montrer aux familles comment s’adapter à l’enfant schizophrène, pourrait être incluse dans cette sous-catégorie.
A) et B) 3. La troisième colonne correspond aux approches éducatives qui sont indispensables lorsque l’on travaille avec les familles abusives. Comme nous le verrons dans le sixième chapitre, il est souvent nécessaire de transmettre aux parents des connaissances de base sur le développement de l’enfant ou sur les pratiques éducatives afin de s’assurer que s’instaure un climat de protection pour les enfants. Il est clair que le processus « apprendre à apprendre » est l’approche à privilégier dès qu’il est possible et pertinent de le faire.
A) et B) 4. La quatrième colonne concerne l’accompagnement qui, même s’il n’est habituellement pas considéré comme une intervention de type thérapeutique, peut être intégré à la thérapie avec les clients très inquiets et plus dépourvus en ressources personnelles. Il s’agit en fait d’un élément central du modèle qui sera défini dans cet ouvrage.

L’ÉCLATEMENT DE LA NOTION DE CLIENT DÉSIGNÉ

41Ainsi que l’illustre la figure 4, le partage de la responsabilité se réalise par l’accompagnement qui, à partir des proches du client désigné, s’ouvre sur tout l’environnement social. Deux grands objectifs sont poursuivis : retisser les liens avec le réseau social et renouer avec le cycle de réciprocité. Ces deux objectifs se recoupent l’un l’autre car, en soutenant les proches, on retisse les liens avec le réseau social, ce qui amène à renouer avec le cycle de réciprocité qui est indispensable pour agir sur les conditions de vie.

42Le modèle d’intervention clinique-communautaire proposé ici implique d’abord que le professionnel sorte de la dynamique « rapport contractuel » et que, une fois l’intervention clinique terminée, il aide le client et ses proches à se réinsérer dans le cycle de réciprocité. Dans ce nouveau modèle d’intervention, la psychothérapie est conçue comme une transition inévitable qui doit être suivie par des efforts pour replacer le plus rapidement possible le client dans une relation de réciprocité avec son environnement social. D’unidirectionnelle qu’elle était, la relation devient bidirectionnelle, et l’usager et son réseau (la communauté) ont leur mot à dire sur les services fournis.

43Il est donc essentiel que le thérapeute contribue à rétablir les liens entre ces familles et les personnes qui font partie du milieu social et de la communauté, c’est-à-dire la famille élargie, les amis, les associations, les aidants naturels, ainsi que les citoyens ordinaires ; d’où le caractère éclaté et même changeant de la notion de « client désigné ». Les personnes qui font partie de l’environnement social des « clients désignés » font partie intégrante de l’intervention.

44La première des interventions du thérapeute est dirigée vers la personne qui est la première à entrer en contact avec lui et, ainsi que nous le verrons plus loin, c’est avec elle qu’il collabore pour commencer l’intervention. Il accorde aussi son appui actif à la personne soutien en se centrant sur ses propres besoins à elle, au lieu que le répit soit comme une conséquence indirecte de sa prise en charge. Il essaie aussi de réactiver le réseau social qui s’était démobilisé.

45En établissant une relation de collaboration avec les associations, le thérapeute établit un échange, un partage sans visée utilitaire. Il ne peut demander à des citoyens ou à des associations de collaborer s’il ne donne pas quelque chose d’abord. Il lui faut inverser l’ordre des choses, c’est-à-dire donner d’abord avant de demander quelque chose en retour. En somme, il doit lui-même s’inscrire dans la dynamique de la solidarité humaine pour pouvoir, par la suite, y amener les personnes et les familles.

Figure 4. Le thérapeute compagnon

Figure 4. Le thérapeute compagnon

46La collaboration avec les aidants naturels est une forme d’intervention encore très peu répandue, car elle exige un effort considérable de décentralisation et de rapprochement avec les communautés locales et elle requiert beaucoup de changements au niveau organisationnel. Les aidants naturels ne sont pas facilement visibles et il faut avoir acquis une très bonne connaissance des communautés locales pour pouvoir les contacter. Enfin, la transformation du client en aidant naturel est sans doute la transformation la plus radicale de la pratique, car elle renverse totalement la perspective.

L’expertise clinique

47Ce que le thérapeute offre dans un rapport d’échanges avec les proches et les citoyens, c’est son expertise clinique, car c’est à cause d’elle que la société lui confère un rôle officiel. Il importe donc que cette expertise clinique soit très développée, car le fait d’intégrer des interventions communautaires aux interventions cliniques ne signifie pas que la dimension clinique doive s’affaiblir, tout au contraire. Mon expérience de formateur m’a souvent amené à constater que plus les thérapeutes se rapprochent du rapport de partenariat, plus ils doivent être compétents comme cliniciens. Mes programmes de formation en approche communautaire se sont souvent clos sur des recommandations voulant que le personnel reçoive plus de formation clinique. Il n’est pas rare qu’une fois que les thérapeutes sont bien impliqués dans les interventions communautaires, souvent avec un grand enthousiasme, je doive les ramener à leur rôle professionnel car ils en étaient venus à le négliger. La hausse des compétences dans l’approche communautaire, ou l’intervention de réseau, s’accompagne donc toujours d’une hausse de compétence clinique, et j’ai souvent constaté que les professionnels qui performent très bien au niveau communautaire sont ceux qui sont le plus solides du point de vue clinique. Il est d’ailleurs frappant de constater que les promoteurs de l’intervention de réseau au Québec se définissent d’abord comme des cliniciens, comme c’est mon cas.

48Le thérapeute doit opérer un changement d’attitude en ce qui concerne son sentiment de supériorité quant à la valeur de sa compétence professionnelle. Dans ses contacts avec des collaborateurs non professionnels, il doit en venir à apprécier la grande utilité et la pertinence de leurs interventions tout en définissant de façon plus claire les contributions de chacun. Ainsi l’échange de cette expertise clinique se fait dans un rapport de partenariat plutôt que de supériorité. Afin d’éviter l’exploitation ou la récupération quasi inévitable des réseaux naturels d’entraide, il faut instaurer des conditions exceptionnelles qui renversent le déséquilibre, en termes de ressources et de crédibilité, favorisant les professionnels et les établissements où ils travaillent.

Les conditions organisationnelles facilitantes

49Le soutien actif et entier de gestionnaires profondément convaincus apparaît essentiel pour amener les changements de pratique nécessaires. Ils doivent seconder les praticiens dans leur rôle de personnes ressources qui aident les systèmes informels d’entraide sans essayer de les changer. Il est assez difficile, voire impossible, pour le praticien d’aborder les réseaux d’entraide avec tout le respect attendu de ceux que l’on considère comme de véritables partenaires si l’établissement ne partage pas ces mêmes valeurs. Ces gestionnaires mettent habituellement en place des conditions organisationnelles favorables, comme la gestion de type participatif et collégial, avec des modes de fonctionnement souples et flexibles, qui favorisent l’entraide et le soutien entre les praticiens (Froland et al, 1981). D’autres facteurs organisationnels sont également importants, telle la gestion de type entrepreneur, axée sur les besoins de l’usager, qui détermine les grandes orientations et crée un climat de travail synergique (Hadley et Young, 1990).

La polyvalence

50Plus l’intervention se rapproche du milieu de vie des personnes et des familles, plus elle devient généraliste. Les réseaux sociaux étant tous interconnectés, la population n’est pas divisée en groupes d’âge comme elle l’est souvent dans nos programmes, ce qui implique qu’il faut pouvoir être capable de s’adresser à tous les usagers, quels que soient leur âge ou leur situation. Les problèmes psychologiques des gens sont indissociables de leurs conditions de vie. De plus, leurs difficultés sont toutes liées entre elles : santé physique, santé mentale, économie, conditions de logement, etc. Le thérapeute agit sur toutes les sphères de la vie des personnes. La diversité des tâches peut sembler trop grande pour un seul intervenant à première vue, mais il s’agit d’une diversité qui découle de la polyvalence naturelle d’une intervention en milieu de vie. De toute façon, ainsi que nous le verrons plus loin, l’opérationnalisation de ce modèle devrait en principe s’appuyer sur la polyvalence d’équipe.

51La crainte de créer un lien de dépendance peut être justifiée étant donné que, dans le modèle qui est proposé ici, le thérapeute s’investit beaucoup, non seulement sur le plan personnel, mais aussi en procurant du soutien concret, entre autres l’éducation et l’accompagnement. Pour moi, tout est beaucoup plus question de convictions et d’attitudes que de technique ; certaines techniques thérapeutiques paraissent parfois être un moyen un peu artificiel d’empêcher la dépendance. Un thérapeute profondément convaincu de l’importance d’empêcher la dépendance prendra tous les moyens pour y parvenir. D’abord ses actions sont animées par l’obsession du changement, c’est-à-dire qu’il cherche constamment à ce que ses interventions causent un effet, ensuite il fournit une aide concrète et montre au client à faire de même. Surtout, il a appris à faire un véritable partage de responsabilité avec les personnes composant l’environnement social.

52La perspective d’ouverture sur le milieu et de partage de responsabilité qui définit ce modèle d’intervention se situe tout à fait à contre-courant du modèle de la thérapie individuelle, conçue et vécue comme une relation individuelle exclusive et coupée du milieu. Elle ne correspond ni à la façon de travailler qui a été enseignée au thérapeute, ni aux attentes du client. Étant donné que la façon de l’appliquer sera abondamment expliquée dans le reste de l’ouvrage, la meilleure façon de la présenter à ce stade-ci consiste peut-être à l’illustrer au moyen de l’exemple de la figure 5 et de l’encadré ci-dessous.

Figure 5. Exemple d’intervention intégrée

Figure 5. Exemple d’intervention intégrée

UNE INTERVENTION INTÉGRÉE
L’exemple est tiré d’un projet-démonstration dont l’objectif était de mettre en train l’approche proactive dans un CLSC en milieu rural, c’est-à-dire de rapprocher les intervenants de la communauté locale de manière à créer des rapports de collaboration étroite avec les citoyens (Guay, 1996). Les interventions font suite à une demande d’aide d’une femme concernant son frère suicidaire (P.) ; l’intervenante organise une rencontre réunissant cette femme, une de ses sœurs et l’homme en question. Après avoir encouragé ces femmes à exprimer leurs craintes, l’intervenante les a soulagées de leur sentiment de responsabilité face à leur frère qui avait été touché par leur inquiétude à son sujet.
Elle apporte son soutien aux deux sœurs tout en acceptant d’assumer son rôle professionnel face à leur frère dans la mesure où celui-ci est motivé à se faire aider par elle. Il dit qu’il n’a demandé d’aide à personne et qu’il ne ressent aucun besoin sauf sur le plan pécuniaire, car il est sans le sou, son déménagement ayant entraîné un retard dans la réception de son chèque d’aide sociale ; la figure 5 illustre les interventions qui s’en sont suivies.
L’intervenante, dans le cadre de sa tournée pour mieux connaître les réseaux sociaux de la communauté, avait donné une conférence sur la santé mentale à la demande des Filles d’Isabelle. Elle avait refusé d’accepter les honoraires que celles-ci lui offraient et leur avait demandé de garder l’argent pour les cas où elle en aurait besoin. La présidente des Filles d’Isabelle demeurait de l’autre côté de la rue. Elle va y chercher l’argent et revient le donner au client. En fait, c’est le mari, en l’absence de sa femme, qui remet l’argent à l’intervenante et en profite pour l’inviter à visiter une association dans laquelle il travaille : « La maison Manitoba ». Après avoir remis l’argent à P., l’intervenante lui dit qu’elle est disponible pour l’aider et qu’il peut l’appeler lorsqu’il en sent le besoin.
Quelques jours plus tard, P. appelle en état de crise, il a des idées suicidaires. L’intervenante établit un pacte de non-suicide d’une durée d’un mois et lui demande de s’inscrire dans un groupe d’Alcooliques anonymes étant donné les problèmes d’alcoolisme dont il parle. Elle accepte de lui procurer le Suivi individuel qu’il lui demande, à la condition qu’il l’accompagne dans ses interventions communautaires. Le but visé était d’accroître son estime de soi, en valorisant ses compétences sociales et ses capacités personnelles tout en empêchant que se développe une dépendance envers elle. En effet, à travers cet accompagnement, il serait constamment mis en contact avec d’autres personnes dans la communauté, ce qui aiderait l’intervenante à étendre sa connaissance du milieu, tout en empêchant le client de s’enfermer dans une relation exclusive. En somme, le suivi individuel se passerait principalement dans l’automobile et amènerait P. à adopter un rôle d’aidant naturel.
Finalement, P. accepte :
– d’accompagner l’intervenante au groupe Manitoba où il a l’occasion de l’observer pendant qu’elle établit un rapport de collaboration avec cette association qui a été fondée par des résidents du rang qui porte le nom de Manitoba. Ainsi, l’intervenante prend entente pour qu’on y intègre deux adolescents aux comportements délinquants afin qu’ils s’impliquent comme bénévoles pour aider les démunis ;
– de se joindre aux rencontres de cuisine où il peut échanger avec d’autres personnes qui ont, comme lui, des idéations suicidaires ;
– de se joindre au groupe AA, dans lequel il joue un rôle très actif comme aidant naturel auprès de deux membres du groupe ;
– d’accompagner l’intervenante dans son travail, plus particulièrement au casse-croûte, où il devient un collaborateur en l’aidant à mieux connaître les réseaux qu’il connaît très bien et à désigner des aidants naturels.

UN MODÈLE DONT L’APPLICATION REPOSE SUR LE TRAVAIL D’ÉQUIPE

53Le modèle clinique-communautaire sera défini dans le chapitre suivant puis opérationnalisé dans différents types de problématiques dans le reste de l’ouvrage. Le modèle renvoie à une réalité un peu idéale en ce sens que tous ses éléments sont utilisés lorsque les conditions favorables sont présentes et que l’effet inhibant des contraintes environnementales et organisationnelles est neutralisé. Il a donc cm caractère un peu élastique car le thérapeute choisit les éléments que ses conditions de travail lui permettent d’appliquer. Cela signifie également que, même si, dans les interventions communautaires, le rôle du thérapeute peut être très important au début, il diminue à mesure que la collaboration avec le milieu social s’installe. Malgré son caractère d’idéal à atteindre, qui peut être une source d’inspiration pour ceux qui ne sont pas en mesure actuellement de l’appliquer intégralement, ce modèle n’en est pas pour autant irréaliste. Il existe maintenant suffisamment d’équipes qui l’appliquent dans son intégralité pour penser qu’il représente une approche valable et à l’avenir prometteur. Ces équipes seront désignées dans les chapitres de la seconde partie. Elles ont toutes montré que la solidarité d’équipe, tant avec les collègues qu’avec les partenaires du milieu, constitue une condition indispensable de mise en application de ce modèle.

54Le travail d’équipe apparaît donc comme essentiel à l’application de ce modèle d’intervention, car on ne peut demander à la fois au thérapeute d’assumer à lui seul l’intégration d’interventions communautaires et d’accroître son expertise professionnelle.

Tableau 2. Typologie des niveaux du travail d’équipe

Tableau 2. Typologie des niveaux du travail d’équipe

Source : D’après D. Chabot (1996).

55Chabot (1996) définit six niveaux de travail d’équipe, sur un axe qui va de la monodisciplinarité à la transdisciplinarité (voir le tableau 2). Il est évident que ce modèle d’intervention est inapplicable dans un contexte de monodisciplinarité, car il en résulterait une situation de surcharge qui conduirait, à coup sûr, à l’épuisement psychologique à plus ou moins long terme. Il est également assez difficile de l’appliquer si la collaboration est minimale et se limite à un simple échange d’informations. On peut déjà penser que le modèle d’intervention puisse s’actualiser dans les équipes pluridisciplinaires et, plus encore, dans les équipes multidisciplinaires. L’équipe alors se concerte, répartit les tâches et définit les types d’intervention. Cela exige cependant un très haut degré de coordination et on peut imaginer sans peine la quantité de temps et d’énergie qui doit être dépensée pour assurer les interactions et maintenir la collaboration. Les réunions de plusieurs professionnels de divers établissements afin de planifier un Plan de services individualisés (PSI) en sont un exemple. C’est lorsque les équipes en sont rendues au stade de pouvoir travailler en synergie au niveau interdisciplinaire que le modèle s’applique le mieux, car les expertises sont intégrées plutôt que juxtaposées. Quant à la transdisciplinarité, elle est un stade avancé de multidisciplinarité dans lequel les participants ont tous une approche en commun qui transcende leur propre spécialité. Il est assez rare que des équipes parviennent à cette approche commune. Chabot (1996) énumère les difficultés qui ont marqué le parcours d’une équipe qui est parvenu à ce stade, et définit les facteurs favorables et défavorables.

56Sans aller jusqu’à la transdisciplinarité, le rôle de thérapeute communautaire peut être facilement rempli par une personne à condition que la responsabilité soit vraiment partagée par l’équipe. Suivant les circonstances, il peut arriver que l’absence de ressources oblige le thérapeute à s’investir davantage au début. Cependant, à mesure que se mettent en place les ressources, celui-ci délègue et suscite la collaboration. Par exemple, il s’organise pour opérer un jumelage d’un client avec un aidant naturel qui partage le même milieu de vie. Il agit alors comme intermédiaire en établissant une collaboration avec les ressources informelles d’aide (en particulier les aidants naturels), car la proximité physique rend plus pertinent ce type d’aide. Il agit également comme intermédiaire avec les ressources communautaires formelles ; il devient leur partenaire en même temps qu’il montre au client comment utiliser les ressources ; il établit les liens avec le réseau social tout en indiquant comment le faire, empêchant ainsi la dépendance.

UNE SÉQUENCE LOGIQUE

57Les chapitres 2, 3 et 4, de la première partie, décrivent en détail les diverses stratégies qui constituent l’opérationnalisation du modèle d’intervention, présenté dans ses phases successives. Il importe de préciser qu’il s’agit d’une séquence logique et non pas temporelle, car ces phases ne se déroulent pas selon une succession rigide ou selon un mode diachronique, pour reprendre l’expression de Lia Sanicola (1990). Cette dernière fait la distinction entre le mode diachronique (séquentiel linéaire), défini par les phases successives à traverser, et le mode synchronique, qui se caractérise par un processus dynamique et flexible qui s’adapte aux changements et qui comporte des actions simultanées ou successives. Dans la pratique, le processus est toujours synchronique, et c’est seulement d’un point de vue logique que le déroulement apparaît diachronique. On fait souvent l’erreur de vouloir contraindre la réalité de l’intervention dans un processus diachronique, alors que ce devrait être uniquement une grille logique qui demeure un point de référence extérieur (figure 6).

58La figure 7 illustre les cinq grandes étapes logiques. L’intervention débute par l’accueil et le soutien donnés à la personne qui établit le contact, car, comme nous l’avons déjà vu, il est rare que le client désigné consulte seul de lui-même. Les premiers clients que doit aider le thérapeute sont donc les proches parce qu’ils souffrent à cause des comportements ou des symptômes du client désigné. Le thérapeute peut aussi les inciter à encourager le client à changer et parfois les amener à confronter ce dernier face à ses comportements détestables.

Figure 6. Processus diachronique et synchronique

Figure 6. Processus diachronique et synchronique

Figure 7. Modèle d’intervention

Figure 7. Modèle d’intervention

59Toutes les autres interventions qui vont suivre commencent et se mettent en place à partir d’entrevues familiales chaque fois que c’est possible, sinon au moyen d’une intervention ayant une optique familiale. Il peut arriver que ces interventions prennent la forme d’une thérapie familiale afin d’améliorer les interactions (comme dans certains cas de délinquance, chapitre 7), mais la situation s’est souvent détériorée à un tel point qu’il n’est plus possible de la corriger. La plupart du temps, elles visent plutôt à consolider les ruptures et les réorganisations ou à préparer le terrain en vue d’offrir un service individuel au client désigné. Les ruptures et la désorganisation ont déjà eu lieu, sont inévitables ou doivent être encouragées ; les interventions de type familial doivent alors faire en sorte que ces ruptures se fassent de la façon la moins dommageable possible et même contribuent au développement personnel des personnes lorsque c’est possible. L’entrevue familiale constitue donc le pivot du modèle d’intervention puisque c’est là que commencent à se mettre en place les mesures et les programmes de services.

60Les interventions familiales sont une excellente occasion pour préparer et faciliter les interventions individuelles, de réseau ou communautaires avec les clients désignés, en particulier en ce qui concerne la stimulation de leur besoin de changement, que ce soient des interventions individuelles, de réseau ou communautaires. L’action du thérapeute est beaucoup plus efficace s’il peut compter sur le besoin de changement des personnes les plus significatives pour le client.

Table des illustrations

Titre Figure 1. L’intervention réactive
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 108k
Titre Figure 2. Le processus de retrait du milieu
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-2.jpg
Fichier image/jpeg, 135k
Titre Figure 3. Le contrat remplace la réciprocité
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-3.jpg
Fichier image/jpeg, 151k
Titre Tableau 1. Quatre formes de thérapie
Légende A) 1. La compréhension de soi centrée sur le contenu (haut de la colonne de gauche) pourrait faire référence à la thérapie analytique classique centrée sur l’exploration des événements de l’enfance dans leur rapport avec les symptômes actuels. Dans cette case, on pourrait aussi inclure la thérapie rogérienne de même que toutes les formes de thérapie qui visent à provoquer une catharsis émotive (Gestalt), car elles ont toutes en commun la neutralité bienveillante du thérapeute. Ce type d’approche n’est à peu près pas utilisé auprès des personnes qui présentent des troubles de caractère ou sont psychotiques. Leur niveau d’anxiété et l’intensité de leurs affects diminuent leur capacité de tolérer la distance thérapeutique et la neutralité bienveillante ; c’est ce constat qui a amené les analystes travaillant en milieu hospitalier à modifier leur approche et à pratiquer une thérapie de soutien. Cette approche n’est pas non plus appropriée pour les personnes et les familles abusives, qui doivent d’abord passer par un processus de responsabilisation par rapport à leurs gestes abusifs.B) 2. La connaissance de soi centrée sur le processus (colonne de gauche, au bas) semble correspondre très bien à l’approche interpersonnelle, créée par Franz Alexander, que j’ai définie dans une publication antérieure (Guay, 1992). Dans cette approche, le thérapeute porte toute son attention sur les transactions qui se passent entre le client et lui-même afin de faire prendre conscience au client que ce sont ses façons d’entrer en relation qui sont à la source de ses nombreux problèmes. Ensuite l’« expérience émotionnelle correctrice » que constitue la psychothérapie, selon l’expression d’Alexander, permet au client d’expérimenter d’autres modes d’interaction plus positifs avec le thérapeute. Enfin, le client peut tester ces nouvelles façons d’interagir dans la réalité, avec l’aide du thérapeute. Il est clair que l’analyse de l’interaction thérapeute-client et l’expérimentation de nouvelles façons d’interagir ne peuvent se faire dans un climat de distance et de neutralité, lorsqu’il s’agit du type de clientèles que nous rencontrons dans les services publics, pour les mêmes raisons que celles énoncées plus haut.B) 2. Avec les clientèles des services publics, il va de soi que si le thérapeute centre son intervention sur le processus d’interaction thérapeute-client, il doit le faire dans un climat de soutien actif et chaleureux. C’est d’ailleurs l’approche que propose Kroll (1988) avec les personnes qui souffrent de troubles de caractère, comme nous le verrons dans le chapitre 7. La thérapie est non pas centrée sur l’exploration des expériences du passé, mais plutôt sur le présent, sur ce qui se passe en entrevue. Il va de soi que le thérapeute va explorer le contenu si le client choisit de parler de son enfance ; mais ce ne sera pas le centre d’intérêt principal de la thérapie. C’est l’approche la plus appropriée pour les familles dont les problèmes s’expriment sous forme de délinquance sévère, comme nous le verrons dans le chapitre 4.A) 2. Deux grands courants se retrouvent au haut de la deuxième colonne, soit l’approche psychanalytique, qui traite surtout les troubles émotifs, et l’approche cognitivo-comportementale, qui porte sur des troubles cognitifs. Dans l’approche analytique, on explore le passé afin de faire le lien avec les comportements et les états émotifs, mais dans un contexte très aidant où le thérapeute encourage, donne des conseils, etc. Certains analystes américains, comme Alexander et Abraham, lorsqu’ils ont quitté leur bureau privé pour aller travailler en milieu hospitalier, ont conçu une approche thérapeutique beaucoup plus directive et interventionniste, appelée parfois thérapie de soutien, ou comme devant renforcer l’ego. Kemberg (1975) est peut-être le représentant contemporain le plus connu de cette approche auprès des cas limites. L’approche cognitivo-comportementale, dont Young (1990) est le représentant le plus récent, est de plus en plus en vogue. Ces approches comportent des stratégies très complètes qui s’attaquent aux schèmes cognitifs ; dans leur cas le transfert est délibérément maintenu dans une direction positive. Leur but est de modifier les comportements en se concentrant sur les schèmes mentaux qui déterminent ces comportements. On procède d’abord à une analyse fouillée des schèmes, c’est-à-dire des pensées qui ont pris naissance dans l’enfance et ont une grande charge émotionnelle, et on élabore ensuite des stratégies pour les changer. L’approche psycho-éducationnelle d’Anderson (1981), dont l’objectif est de montrer aux familles comment s’adapter à l’enfant schizophrène, pourrait être incluse dans cette sous-catégorie.A) et B) 3. La troisième colonne correspond aux approches éducatives qui sont indispensables lorsque l’on travaille avec les familles abusives. Comme nous le verrons dans le sixième chapitre, il est souvent nécessaire de transmettre aux parents des connaissances de base sur le développement de l’enfant ou sur les pratiques éducatives afin de s’assurer que s’instaure un climat de protection pour les enfants. Il est clair que le processus « apprendre à apprendre » est l’approche à privilégier dès qu’il est possible et pertinent de le faire.A) et B) 4. La quatrième colonne concerne l’accompagnement qui, même s’il n’est habituellement pas considéré comme une intervention de type thérapeutique, peut être intégré à la thérapie avec les clients très inquiets et plus dépourvus en ressources personnelles. Il s’agit en fait d’un élément central du modèle qui sera défini dans cet ouvrage.
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-4.jpg
Fichier image/jpeg, 233k
Titre Figure 4. Le thérapeute compagnon
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-5.jpg
Fichier image/jpeg, 185k
Titre Figure 5. Exemple d’intervention intégrée
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-6.jpg
Fichier image/jpeg, 372k
Titre Tableau 2. Typologie des niveaux du travail d’équipe
Légende Source : D’après D. Chabot (1996).
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-7.jpg
Fichier image/jpeg, 207k
Titre Figure 6. Processus diachronique et synchronique
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-8.jpg
Fichier image/jpeg, 77k
Titre Figure 7. Modèle d’intervention
URL http://books.openedition.org/pum/docannexe/image/14608/img-9.jpg
Fichier image/jpeg, 127k

© Presses de l’Université de Montréal, 1998

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.
Rechercher dans OpenEdition Search

Vous allez être redirigé vers OpenEdition Search