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L’intervention clinique communautaire

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Jérôme Guay

Introduction

Texte intégral

1Le présent ouvrage marque la dernière étape de mon cheminement professionnel et s’inscrit dans le prolongement du dernier (Guay, 1992). Il a lui aussi comme objectif d’intégrer les dimensions cliniques et communautaires de l’intervention professionnelle mais, à la différence du précédent, il s’adresse aux clientèles « poquées », c’est-à-dire aux personnes et aux familles, usagères des services publics, auprès desquelles il est le plus difficile d’intervenir. C’est mon livre le plus personnel et sans doute le dernier que j’écrirai seul, car il m’a coûté beaucoup de travail. Je l’ai commencé il y a plus de quinze ans à partir d’une demande de praticiens à qui je donnais une formation en thérapie familiale. Même si j’écris d’ordinaire assez facilement, il m’était pourtant difficile de leur fournir le cadre explicatif et le modèle d’intervention qu’ils souhaitaient. J’ai réussi à produire une page, puis dix pages six mois plus tard, jusqu’à ce que ça devienne, petit à petit, l’ouvrage actuel. Je me souviens qu’à court d’argument, je leur ai proposé d’aller faire l’intervention avec eux ; depuis lors c’est la caractéristique principale de mon approche en formation.

2Mes interventions professionnelles ne se sont jamais basées sur des théories, du moins formellement ; elles reflètent plutôt un mode d’être et ont été modelées par de nombreuses années de formation et de pratique. D’ailleurs la matière de ce livre s’est enrichie grâce aux réactions des praticiens en formation, que je considère comme mes interlocuteurs privilégiés. Comme j’ai dû opérer un choix, le livre est forcément incomplet car il épouse les limites de ma pratique ; je me suis donné comme règle de ne parler que des choses que j’ai personnellement expérimentées.

3II s’agit d’une sorte de photo instantanée de ma pratique telle qu’elle est actuellement. Ainsi le chapitre qui traite de la violence conjugale par l’intervention de couples en groupe décrit la toute dernière expérience que j’ai pu mener à terme. Quant au chapitre sur les états limites, il rend compte d’une expérience de groupe qui en est à ses tout débuts.

4Il est clair que, comme tout autre thérapeute, j’ai besoin de théories pour organiser mes expériences et leur donner un sens, mais j’y ai recours avec beaucoup de parcimonie et de prudence. J’ai toujours besoin de vérifier la pertinence et l’utilité des théories avant de les adopter. En tant que thérapeute, je ne suis pas un homme de science mais plutôt quelqu’un qui fait une pratique réflexive telle que la définit Peterson (1995), c’est-à-dire quelqu’un qui réfléchit dans l’action. Mais ma réflexion, comme celle de la plupart des praticiens, n’est pas dépendante de catégories ou de techniques préétablies, elle est axée sur l’action ; l’objectif visé ne se distingue pas des moyens employés pour l’atteindre (Peterson, 1995). L’approche que je privilégie est donc une approche pragmatique, très près de la réalité observée et utilisant avec beaucoup de circonspection les modèles théoriques. Le thérapeute utilise une sorte de raisonnement pratique qui part de l’expérience, et le développement des connaissances se fait par essais et erreurs qui mènent progressivement à la transformation des acquis, du fait que la nouvelle compréhension semble donner de meilleurs résultats. St-Arnaud (1992) propose une méthode fort intéressante pour systématiser et rendre explicite cette réflexion dans l’action qui se fait souvent à l’insu du thérapeute.

5J’ai toujours trouvé qu’on avait tendance à construire trop hâtivement des théories et qu’on ne les soumettait pas assez à l’épreuve de la réalité. Cette propension à la théorisation a eu comme effet de multiplier les types d’approches, lesquels reposent sur des postulats qui souvent se contredisent entre eux. Aucune de ces approches ne s’est avérée plus efficace que les autres. Cette forme d’anarchie, qui entache sérieusement la crédibilité de la psychothérapie, a amené chercheurs et théoriciens à considérer les ressemblances plutôt que les différences et à étudier les processus communs sous-jacents. De toute façon, l’observation des thérapeutes en action montre clairement qu’il y a une grande différence entre leur discours et leurs interventions et que les différences entre les écoles sont négligeables. Il n’est pas rare que les thérapeutes empruntent, sans s’en rendre compte, à des écoles que pourtant ils condamnent (Guay, 1992). Selon St-Amaud (1992), le thérapeute élabore parfois sa propre théorie et sa propre façon d’intervenir, tout en continuant à faire sienne l’approche à laquelle il a été initié au cours de ses études. C’est comme si cette nouvelle théorie demeurait à un niveau préconscient et influait sur le thérapeute. Il serait plus utile, à mon avis, de définir et de classer les approches selon les problèmes qu’elles sont censées résoudre plutôt que selon leur fondement théorique.

6Il faudrait peut-être avoir la modestie d’admettre que cette tendance à concevoir un très grand nombre d’approches est le signe que la psychologie (c’est-à-dire l’ensemble des connaissances sur lesquelles s’appuient les psychothérapies) en est encore à un stade très peu avancé de développement. La psychologie présente tous les caractères d’une discipline qui en est à une phase préscientifique ou, plus précisément, à une phase pré-paradigmatique, sans consensus sur le modèle théorique, en raison, par exemple, de la tendance à ériger des théories en dogmes, à les complexifier à outrance ou à les construire en empruntant des notions clés à d’autres disciplines scientifiques.

7Et le dogme issu de certaines théories devient une sorte de grille d’analyse déformante qui force la réalité à s’ajuster à la théorie. Se basant sur l’observation systématique de thérapeutes, des chercheurs québécois ont constaté que ceux-ci laissent de côté toute information qui ne concorde pas avec la première hypothèse qu’ils ont formulée (Lecomte et Castonguay, 1987). Saint-Arnaud (1992) souligne que le thérapeute persiste à utiliser le modèle théorique utilisé dans sa formation, même lorsque celui-ci ne convient pas. Les chercheurs ont avancé comme hypothèse que ce serait beaucoup plus la foi dans la méthode que la méthode elle-même qui expliquerait surtout le succès des psychothérapies. Cette foi serait en quelque sorte transmise au client et celui-ci serait influencé par le degré de confiance qu’a le thérapeute dans sa méthode (Lecompte et Castonguay, 1987). H va de soi que l’intégrisme, c’est-à-dire la tendance à diviser le monde en vrai et en faux, n’a pas sa place en intervention, même avec les approches parmi les plus valables.

8Plusieurs approches ont souffert de cet excès de théorisation, en particulier la psychanalyse. Je ne peux m’empêcher de penser que la complexification sert uniquement à masquer notre incompréhension comme si, plus il était difficile de donner un sens à une réalité insaisissable et difficile à comprendre, plus les explications devaient être complexes. Une expérience rapportée par Watzlawick (1978), résumée dans l’encadré ci-dessous, peut aider à comprendre cette situation.

LES EXCÈS DE LA THÉORISATION
Deux sujets doivent apprendre à distinguer à l’aide de diapositives des cellules saines et des cellules malades. Le sujet A, placé en situation de simple discrimination à partir d’une lumière qui l’informe lorsque sa réponse est correcte, apprend rapidement à distinguer les cellules saines des cellules malades. Pour le sujet 8, la situation est tout autre, car sa lumière s’allume de façon totalement arbitraire ; c’est-à-dire lorsque A trouve la bonne réponse. On demande ensuite aux sujets de trouver un ordre ou un sens aux réponses qu’ils obtiennent, mais ces réponses sont tout à fait déroutantes pour le sujet B, car ce n’est pas à lui que les réponses s’adressent. C’est lorsqu’on demande aux deux sujets de discuter ensemble de leurs réponses que l’expérience devient très intéressante. Les explications de A sont simples et concrètes alors que celles de B sont d’une grande complexité, car il a dû les construire à l’aide d’indices faibles et contradictoires. On constate, en répétant l’expérience, que tous les A sont très impressionnés par les explications des B à tel point qu’ils croient que ce sont ces derniers qui vont mieux réussir au deuxième test.

9Il est possible de faire le parallèle entre cette expérience et le processus de formation de l’apprenti thérapeute, et certains parlent même d’endoctrinement dans le cas de la psychanalyse. En effet, le psychothérapeute en formation fait face à une réalité complexe, et il s’agit d’une situation d’autant plus angoissante qu’il est censé aider ses patients. Il est donc tout à fait normal qu’il accepte avec empressement le système explicatif qu’on lui propose et qui non seulement donne un sens à la réalité, mais semble le plus efficace dans la pratique. Ainsi que le dit Watzlawick :

Cette expérience relativement simple restitue fidèlement l’essence d’un problème humain universel : une fois parvenus à une solution — par un chemin largement payé d’angoisse et d’attente — notre investissement devient si grand que nous préférerions déformer la réalité pour la plier à notre solution plutôt que de sacrifier la solution (Watzlawick, 1978, p. 61).

10J’ai souvent trouvé farfelues les raisons de leur succès que me donnaient mes amis psychanalystes. Je suis bien prêt à croire à l’influence positive de leurs interventions, mais je pense personnellement qu’elles sont dues beaucoup plus à leurs qualités propres qu’à leur théorie. Il se peut que la psychanalyse m’ait influencé à mon insu, et consciemment je sais que j’en ai retenu le concept de contre-transfert qui, ainsi qu’on le verra plus loin, revêt une grande importance dans mon modèle.

11La théorie des systèmes est un bel exemple du processus d’emprunt théorique qui est si fréquent en psychologie. Freud, le premier, avait donné le ton en empruntant plusieurs notions aux sciences, telles que celle d’énergie prise à la physique et celle de sublimation propre à la chimie. La théorie des systèmes provenant de la cybernétique est utilisée pour déterminer si on appartient à l’approche « correcte ». Maintenant c’est la théorie du chaos qui commence à gagner la faveur des thérapeutes. Il s’agit pourtant de théories importées et inadéquates qui, même si elles peuvent procurer un certain éclairage, ne constituent somme toute que des métaphores. Il importe donc de faire preuve de circonspection dans l’utilisation de ce langage. Dans leur article au titre très évocateur « Why Families Are Not Like Swamps, Solar Systems, or Thermostats » [Pourquoi les familles ne sont pas des marais, des systèmes solaires ou des thermostats], Merkel et Searight (1992) suggèrent de parler en termes de « comme si » lorsqu’on fait appel à la notion de système pour expliquer le comportement des familles. Par exemple, si l’on parle de la mère et du fils comme s’ils étaient ligués contre le père, on évite l’abus des formules explicatives.

12Selon Gregory Bateson (1977), les sciences humaines ne peuvent être considérées comme scientifiques car elles ne se fondent pas sur des lois permettant de prédire les événements. Nous en sommes encore, selon Bateson, au stade des spéculations et des hypothèses. Tout au plus peut-on dire qu’elles s’appuient sur des notions explicatives : il les appelait des « concepts heuristiques » ; ces derniers sont des hypothèses de travail qu’on essaie de vérifier par des données empiriques. En fait, les théories explicatives doivent être considérées comme des métaphores et utilisées comme telles, comme je le fais tout au long du présent ouvrage. Elles seront regardées comme utiles provisoirement, jusqu’à ce que les interventions elles-mêmes fournissent un éclairage plus approprié.

13Parmi les approches qui m’ont beaucoup influencé, il y a bien sûr la thérapie familiale de type stratégique ou systémique ; j’aurai l’occasion d’en traiter de façon spécifique dans les chapitres qui composent la deuxième partie de cet ouvrage. L’approche réseau, dont j’ai longuement parlé dans mon dernier livre (Guay, 1992), a aussi été très importante de même que l’approche féministe qui a réorienté mon intervention de façon significative. Enfin il y a la théorie du sociologue Jacques Godbout (1992), qui m’a fourni un des concepts essentiels de ce livre, dont je parle dans le premier chapitre.

14D’autres approches, malgré les similitudes apparentes, ne m’ont pas influencé parce que je ne les connais guère, comme l’approche structurelle ou la thérapie de la réalité, ou parce que je les ai étudiées beaucoup plus tard, comme l’appropriation. Je me méfie d’ailleurs des théories un peu trop « jolies » sur l’appropriation que l’on trouve dans la littérature ; cette approche est beaucoup plus difficile à utiliser qu’il n’y paraît. Il faut payer un prix pour en mettre en application les principes, un prix parfois assez élevé ; j’ai plutôt tendance, pour trouver l’inspiration, à me tourner vers les personnes qui ont payé ce prix.

15Il est évident que ce sont les expériences sur le terrain et les projets pilotes, dont plusieurs n’ont pas fait l’objet de publications, qui ont constitué ma source principale d’inspiration. J’ai eu l’occasion d’expérimenter plusieurs éléments du modèle clinique-communautaire, présenté dans cet ouvrage, dans des projets subventionnés qui me mettaient à l’abri des contraintes de la pratique. Ces projets m’ont permis de mieux définir les divers éléments du modèle clinique-communautaire ; ils seront décrits dans la suite de l’ouvrage. Par ailleurs, j’ai toujours cherché à me rapprocher des personnes qui expérimentent des nouveaux modes de pratique. La définition du modèle clinique-communautaire, que je propose s’est beaucoup inspirée de leur travail, et je me suis attaché à en vérifier avec elles la pertinence et l’utilité.

16Le volume se divise en deux parties ; la première partie présente une description détaillée des divers modes d’intervention qui constituent l’opérationnalisation du modèle d’intervention. Le premier chapitre en définit les principes et les éléments de base, et le deuxième la manière de prendre contact avec les proches et comment se développe le lien qui se caractérise par une grande implication personnelle du thérapeute. Le troisième chapitre montre comment évaluer le besoin de changement et comment mobiliser ce changement en provoquant la crise. Le quatrième chapitre est consacré aux interventions qui, dans le milieu de vie des clients, servent à susciter ou accroître l’entraide en vue de renforcer l’action thérapeutique.

17La seconde partie traite de la façon dont ce modèle d’intervention peut être appliqué dans diverses problématiques. Le cinquième chapitre définit un modèle de case management clinique auprès des schizophrènes, qui débute par la rupture constructive d’avec leurs parents. L’accompagnement individualisé vise à apprendre au schizophrène à exprimer ses émotions et à reprendre contact avec l’environnement social, en particulier avec le simple citoyen. Le sixième chapitre porte sur les troubles de caractère de type état limite et se concentre sur l’approche thérapeutique. Le septième chapitre définit le modèle d’intervention dans les cas graves de délinquance. Le modèle vise d’abord à redistribuer le pouvoir dans la famille et ensuite à permettre la collaboration avec des aidants naturels qui sont souvent eux-mêmes d’anciens criminels.

18Le huitième chapitre porte sur les problèmes d’abus et de négligence familiale, où les défis principaux du thérapeute consistent alors à concilier la tolérance zéro et l’alliance thérapeutique, à susciter le désir de changement chez des clients qui y sont réfractaires et à utiliser la confrontation dans le cadre du lien thérapeutique. Les interventions communautaires s’appuient sur l’aide concrète et visent à développer la compétence parentale et personnelle pour déboucher sur l’entraide. Le dernier chapitre examine la question de la violence conjugale et décrit une intervention de groupe visant à y mettre fin.

© Presses de l’Université de Montréal, 1998

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