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Repenser la douleur

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Pierre Beaulieu

Présentation du colloque

Pierre Beaulieu

Texte intégral

1La douleur chronique est plus qu’un symptôme ; c’est une maladie qui touche une part de plus en plus importante de la population. Devant le constat d’une prise en charge souvent sous-optimale, le modèle traditionnel de soins qui oublie la personne dans sa globalité est remis en question. L’amélioration de la prise en charge des patients atteints de douleur chronique doit passer par l’établissement de nouvelles formes de dialogues entre les chercheurs, les cliniciens et les patients. Tant en recherche qu’en clinique, le travail « en silo » doit céder la place à une réelle interdisciplinarité où seront pris en compte les enjeux contemporains majeurs, qu’ils soient sociaux et économiques, culturels et politiques, ou encore éthiques.

2Il est en effet regrettable que la recherche actuelle fasse relativement peu de place à l’apport de disciplines comme la sociologie, l’anthropologie, le droit, la philosophie, la théologie ou l’éthique dans la compréhension du phénomène douloureux. Le temps est venu de penser la douleur à travers un paradigme intégratif nouveau, où chaque discipline apportera une contribution scientifique unique et complémentaire.

3Ce colloque, et ceux qui suivront, permettront à des acteurs de champs disciplinaires divers de faire le point sur la compréhension du phénomène douloureux chronique, de traiter d’aspects rarement abordés dans ce domaine, d’interroger les approches cliniques et de jeter les bases de nouvelles avenues de recherche.

4La suite de cette intervention visera principalement à établir les bases d’un langage commun en proposant notamment certains repères théoriques, une clarification de concepts et quelques définitions.

RÉALITÉ DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Définition et généralités

  • 2 D’après le site de l’IASP, <www.iasp-pain.org>.

5D’après l’International association for the study of pain (IASP), la douleur est une « sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle, ou décrite en ces termes2 ». Une douleur chronique est une douleur qui est présente depuis 3 à 6 mois.

  • 3 V. Brower, « New paths to pain relief », Nature Biotechnology, vol. 18, no 4, avril 2000, p. 387-39 (...)

6On estime qu’environ un individu sur cinq souffre de douleur chronique, et ce nombre augmente de façon alarmante dans notre population vieillissante. La douleur est la principale raison de consultation médicale, responsable de plus de 40 millions de visites par an aux États-Unis3 et également de plus de 50 % des consultations en médecine d’urgence.

7Il existe des coûts importants associés au traitement de la douleur, notamment ceux des médicaments et les journées de travail perdues.

Épidémiologie de la douleur chronique

  • 4 H. Breivik et al., « Survey of chronic pain in Europe : prevalence, impact on daily life, and treat (...)

8Des données ont été recueillies dans 15 pays européens et en Israël lors d’un sondage téléphonique réalisé auprès de 46 394 participants4. Dans cette étude, la douleur chronique était définie comme une douleur persistante depuis plus de six mois, présente dans le mois précédant l’entrevue, au moins deux jours par semaine et évaluée à plus de 5 points sur une échelle d’intensité qui en comptait 10. La prévalence variait selon les pays : de 12 % en Espagne jusqu’à 30 % en Norvège ; en moyenne, des douleurs modérées à sévères étaient présentes chez 19 % de la population adulte, affectant sérieusement la qualité de vie professionnelle et sociale. On relevait que seulement la moitié des patients avaient bénéficié d’une prise en charge adéquate de leur douleur. En conclusion, les auteurs caractérisaient la douleur chronique comme un problème majeur de santé publique et recommandaient expressément de la prendre plus au sérieux.

  • 5 D. E. Moulin et al., « Pain in Canada : prevalence, treatment, impact and the role of opioid analge (...)

9Des données canadiennes ont été obtenues après entrevues téléphoniques chez 2012 patients adultes de plus de 18 ans5. Le taux de réponse était de 19,1 % chez des patients souffrant de douleur continue ou intermittente depuis six mois ou plus. Des douleurs chroniques non cancéreuses étaient rapportées chez 29 % de la population (plus chez les femmes et les sujets âgés). Ces douleurs duraient en moyenne depuis 10,7 années, avec une intensité moyenne de 6,3 sur 10. Ces douleurs étaient modérées à sévères dans 80 % des cas, mais un opioïde fort n’avait été prescrit que dans moins de 10 % des cas. En conclusion, les auteurs s’inquiétaient de l’insuffisance du traitement de ces douleurs et de leur impact social, considéré comme majeur chez 50 % des patients.

  • 6 Y. Veillette et al., « The treatment of chronic pain in Québec : a study of hospital-based services (...)

10Au Québec, deux études récentes se sont intéressées à la réalité de la douleur chronique. La première a consisté en une enquête menée auprès des services d’anesthésie du Québec sur la prise en charge de la douleur chronique6. La liste d’attente était de 0 à 2 ans, et des 4500 patients en attente d’une première évaluation médicale, 67 % attendaient depuis 9 mois ou plus. En conclusion, les auteurs déploraient le manque de ressources pour le traitement de la douleur et les effets délétères de ces moyens limités sur l’accessibilité et la qualité des services offerts.

  • 7 J. Lachaine et al., « Painful neuropathic disorders : an analysis of the Régie de l’Assurance Malad (...)

11Dans la deuxième étude québécoise, des données de la Régie de l’assurance maladie du Québec ont été étudiées pour 4012 patients identifiés comme souffrant d’un désordre neuropathique douloureux7. Comparé à un groupe témoin, le groupe des patients présentant des douleurs neuropathiques avait plus de comorbidités, consultait plus fréquemment et encourait des coûts de soins de santé plus élevés.

12À la lumière de ces études, un constat s’impose : la douleur est un problème majeur de santé publique qui, pour être résolu, nécessite une amélioration – et sans doute, une autre vision – de sa prise en charge. Dans cette veine, le cadre des compétences CanMEDS et le concept d’« application des connaissances » développé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) sont des pistes intéressantes pour situer, penser et mettre en œuvre une véritable approche interdisciplinaire.

Le cadre des compétences CanMEDS

13À l’initiative du Collège des médecins et chirurgiens du Canada, le cadre des compétences CanMEDS vise à améliorer les soins dispensés aux patients. En visant l’excellence des normes, des médecins et des soins, il s’agit de s’éloigner de l’approche traditionnelle, dite « par objectifs » et centrée sur la seule expertise du médecin, et de redéfinir les compétences nécessaires à l’éducation en médecine et à une pratique clinique optimale. Bien entendu, l’initiative ne revient pas aux seuls médecins et intéresse tous les professionnels de la santé (infirmières, physiothérapeutes, pharmaciens…). La méthode pédagogique choisie est l’« approche par compétences ».

  • 8 J. Tardif, « Le concept de compétence », dans L’évaluation des compétences, Montréal, Chenelière Éd (...)
  • 9 D’après le site du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, < http://crmcc.medical.org/canmeds/index.php >.

14Une compétence est définie comme « un savoir-agir complexe prenant appui sur la mobilisation et la combinaison efficaces d’une variété de ressources internes et externes à l’intérieur d’une famille de situations8 ». Sept compétences sont ainsi répertoriées : à côté de l’expertise médicale qui joue un rôle central, citons la collaboration, la communication, le professionnalisme, l’érudition, la gestion, et la promotion de la santé9. Ces compétences sont dites transversales parce qu’elles dépassent les frontières des savoirs disciplinaires et professionnels puisque leur champ d’application est limité à un ensemble restreint de situations. Dans l’esprit du colloque, arrêtons-nous sur les idées de collaboration interprofessionnelle et d’érudition.

  • 10 J. Goudreau et H. Dion, « La collaboration interprofessionnelle », dans La communication profession (...)
  • 11 Paule Lebel, Introduction aux compétences CanMEDS. Cours de formation des leaders pédagogiques, Cen (...)

15La collaboration interprofessionnelle est un processus de communication et de prise de décisions qui permet aux connaissances et aptitudes distinctes et partagées des prestataires de soins de santé d’influencer de façon synergique les soins prodigués au patient10. Ainsi, le savoir est partagé plutôt que juxtaposé, les objectifs sont communs plutôt que propres à chaque discipline, les interventions sont concertées plutôt que parallèles et la décision et la responsabilité sont partagées plutôt qu’exclusives à chaque professionnel11. La collaboration interprofessionnelle peut prendre différentes formes : réunions d’équipes, consultations, échanges, voire organisation de colloques comme celui qui nous réunit.

16L’érudition, quant à elle, est vue comme l’acquisition continue du savoir, l’analyse critique de l’information et l’application à la prise de décisions clinique. Cette aptitude intervient à de nombreux niveaux, que l’on pense à l’enseignement aux familles, aux patients ou aux étudiants, ou à la création, à la diffusion et à l’application des connaissances pour l’instauration de nouvelles pratiques médicales – ici encore, ce colloque est un exemple intéressant.

L’APPLICATION DES CONNAISSANCES

Définition

17Conformément à leurs visées d’excellence, les IRSC ont défini l’application des connaissances comme :

  • 12 Voir le site des IRCS, < http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/29418.html >.

[…] l’échange, la synthèse et l’application éthique des connaissances dans un système complexe d’interactions entre chercheurs et utilisateurs pour accélérer la concrétisation des avantages de recherche pour les Canadiens. À savoir une meilleure santé, de meilleurs produits et services et un système de santé renforcé12.

  • 13 IRCS, < http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/26574.html >.

18Plus simplement, il s’agit de réduire l’écart entre ce que nous savons et ce que nous faisons. À cet effet, les IRSC ont défini un cadre de plan stratégique lié à l’application des connaissances pour la période 2004-2009. L’accent y est notamment mis sur la notion d’échanges actifs entre les chercheurs qui créent de nouvelles connaissances et ceux qui utilisent ces connaissances13.

Les échanges bilatéraux

19Pour réaliser les objectifs en matière d’application des connaissances, il faut nouer des relations entre chercheurs et utilisateurs à toutes les étapes du processus de recherche, qu’il s’agisse des autres chercheurs impliqués, des décideurs, des gestionnaires et des prestataires de soins de santé, du grand public ou des groupes de patients.

20L’idée d’application des connaissances est ici radicalement différente de la notion traditionnelle du transfert de connaissances, qui renvoie à une circulation à sens unique de l’information, des chercheurs vers les utilisateurs. À ce modèle conventionnel fondé essentiellement sur la diffusion passive s’associe un risque de retard, voire d’impasse dans la mise en œuvre de nouveaux résultats de recherche. Pour une bonne part, cette inefficience serait imputable à l’incompréhension qui sépare des communautés qui n’ont ni les mêmes langages, ni la même culture.

21Le fait de considérer l’acquisition des connaissances comme un dialogue introduit une dynamique qui influe sur toutes les étapes de la recherche. Cette dynamique peut, par exemple, contribuer à la définition de la question de recherche, aider à la sélection de la méthodologie la plus appropriée, éclairer l’interprétation des résultats et soutenir leur application et leur utilisation optimales.

LE PARI INTERDISCIPLINAIRE

22L’interdisciplinarité constitutive à ce colloque participe pleinement des stratégies prônées par les IRSC en matière d’application des connaissances, tout comme elle relève du courant pédagogique très actuel de l’approche par compétences mis en place par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. La rencontre d’aujourd’hui se veut une étape d’un processus long et ambitieux puisqu’il s’agit en bout de ligne, on l’a dit, d’élaborer une approche intégrée systématique tournée vers l’amélioration de la prise en charge des patients atteints de douleur chronique. Notre but plus immédiat est de proposer des échanges qui s’ouvrent à d’autres disciplines que celles du champ biomédical et qui soient attentifs à la parole des malades.

  • 14 J. -P. Changeux et P. Ricœur, Ce qui nous fait penser. La nature et la règle, Paris, Odile Jacob, 2 (...)

23À ce stade, un premier pas obligé consiste à construire un système de références communes, afin d’aider la compréhension entre experts d’horizons qui restent très divers, bien que leurs rencontres soient plus fréquentes si l’on en croit le nombre croissant de collaborations entre les secteurs des sciences biomédicales et ceux des sciences humaines14.

24Sept grands objectifs ont été proposés dans le cadre du colloque (voir encadré). Pour remplir ce cahier des charges ambitieux, quatre thèmes vont être présentés et discutés : Échange et transfert des connaissances en douleur chronique : de la cellule au patient ; Le soulagement de la douleur : un droit pour les patients, un devoir pour les soignants ; Aspects psychologiques et philosophiques de la douleur ; et Douleur et société.

Objectifs du premier colloque francophone sur la douleur chronique
1. Offrir à la francophonie un forum de discussion et de réflexion sur le sujet complexe de la douleur.
2. Jeter un éclairage neuf sur le phénomène de la douleur en réunissant différents acteurs ayant des expertises variées et complémentaires qui échangeront et partageront leurs connaissances.
3. Identifier les avantages et les difficultés éprouvées dans le processus d’échange et de transfert des connaissances en fournissant une tribune aux patients, aux soignants et aux gestionnaires de cliniques de la douleur de même qu’aux chercheurs en sciences de la santé et en sciences humaines.
4. Conscientiser les chercheurs et cliniciens œuvrant dans le domaine de la douleur quant à l’importance de sujets trop souvent négligés et qui ont trait aux aspects éthiques, juridiques, psychologiques, anthropologiques, socioculturels et philosophiques de la douleur.
5. Discuter des obstacles et des éléments qui facilitent une réelle interdisciplinarité tant en clinique qu’en recherche.
6. Sensibiliser étudiants, résidents et jeunes chercheurs à la question de l’interdisciplinarité dans le domaine de la douleur et à l’importance dans la recherche d’un réel partenariat avec des non-chercheurs, où les soignants apportent leur expérience clinique, les patients leur vécu, et les gestionnaires, leur préoccupation de prendre des décisions éclairées.
7. Susciter des collaborations de recherche entre les participants et jeter les bases de nouvelles avenues de recherche dans le but d’améliorer et d’optimiser les soins dispensés aux patients qui souffrent de douleur chronique.

Notes

2 D’après le site de l’IASP, <www.iasp-pain.org>.

3 V. Brower, « New paths to pain relief », Nature Biotechnology, vol. 18, no 4, avril 2000, p. 387-391.

4 H. Breivik et al., « Survey of chronic pain in Europe : prevalence, impact on daily life, and treatment », European Journal of Pain, vol. 10, no 4, mai 2006, p. 287-333.

5 D. E. Moulin et al., « Pain in Canada : prevalence, treatment, impact and the role of opioid analgesia », Pain Research and Management, vol. 7, no 4, hiver 2002, p. 179-184.

6 Y. Veillette et al., « The treatment of chronic pain in Québec : a study of hospital-based services offered within anesthesia departments », Canadian Journal of Anaesthesia, vol. 52, no 6, juin-juillet 2005, p. 600-606.

7 J. Lachaine et al., « Painful neuropathic disorders : an analysis of the Régie de l’Assurance Maladie du Québec database », Pain Research and Management, vol. 12, no 1, printemps 2007, p. 31-37.

8 J. Tardif, « Le concept de compétence », dans L’évaluation des compétences, Montréal, Chenelière Éducation, 2006, p. 13-51.

9 D’après le site du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, < http://crmcc.medical.org/canmeds/index.php >.

10 J. Goudreau et H. Dion, « La collaboration interprofessionnelle », dans La communication professionnelle en santé, C. Richard et M.-T. Lussier (dir.), Montréal, ERPI, 2005, p. 557-596.

11 Paule Lebel, Introduction aux compétences CanMEDS. Cours de formation des leaders pédagogiques, Centre de pédagogie appliquée aux sciences de la santé, Université de Montréal, 2006.

12 Voir le site des IRCS, < http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/29418.html >.

13 IRCS, < http://www.cihr-irsc.gc.ca/f/26574.html >.

14 J. -P. Changeux et P. Ricœur, Ce qui nous fait penser. La nature et la règle, Paris, Odile Jacob, 2000.

Auteur

Anesthésiologiste et pharmacologue. Professeur agrégé aux Départements d’anesthésiologie et de pharmacologie de la faculté de médecine de l’Université de Montréal. Co-organisateur du colloque.

© Presses de l’Université de Montréal, 2008

Conditions d’utilisation : http://www.openedition.org/6540

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