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L’intervention en santé mentale

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Claude Villeneuve

Quatrième partie. L’enseignement du travail familial

Chapitre 10. La formation de base

Texte intégral

1Malgré les changements actuels dans la dispensation des soins, la psychothérapie doit rester au centre des préoccupations des cliniciens car elle demeure un service essentiel. Pour conserver son influence, la psychothérapie (la thérapie familiale incluse) doit cependant être mieux adaptée aux changements en cours et son enseignement doit être modifié. Il sera question dans ce chapitre de la formation de base pouvant faciliter l’implication des praticiens auprès des familles. Pour éviter que les praticiens ne se désintéressent de l’approche familiale, cette formation doit être pratique et adaptée au travail de tout clinicien, ce qui peut vouloir dire renoncer aux aspects spectaculaires qui ont contribué à marginaliser la thérapie familiale comme, par exemple, l’emploi abusif de paradoxes ou la promesse de résultats thérapeutiques mirobolants.

Les principes généraux

2Apprendre à travailler avec les familles est important dans la mesure où en clinique le praticien fait quotidiennement face à des situations dans lesquelles ses connaissancs des dynamiques familiales et de la systémique sont sollicitées. Par ailleurs, en ce qui concerne les problèmes familiaux, les patients et leur entourage s’attendent tout simplement à ce que le soignant s’implique et se montre attentif à ces problèmes en posant des questions, en étant empathique et en offrant une certaine aide. Ils ne prévoient pas rencontrer un expert de la famille. Cependant, il ne suffit pas de rassembler la famille pour être thérapeute de la famille. Le passage de la perspective individuelle à un regard systémique est difficile et exige un apprentissage. La formulation du problème et l’intervention auprès de l’ensemble du système familial ne sont pas les mêmes que lorsque chacun des membres est pris individuellement.

3Cleghorn et Levin (1973) décrivent trois catégories d’habiletés à acquérir dans la formation de base à l’approche systémique : les habiletés perceptuelles, les capacités conceptuelles et les capacités exécutives. La maîtrise de ces trois catégories permet aux soignants d’utiliser de façon adéquate l’intervention interpersonnelle-systémique dans leur pratique quotidienne. Par ailleurs, la formation se fait en fonction de la pratique du thérapeute car sa façon d’impliquer la famille variera selon sa discipline (médecin, psychologue, travailleur social, infirmière, ergothérapeute, éducateur) et selon son milieu de travail (hôpital, CLSC, école, centre jeunesse). On peut parler de cinq niveaux d’implication (Doherty et Baird, 1983).

4Niveau un. L’implication du praticien est minimale. Les contacts avec la famille ont lieu uniquement pour des raisons administratives ou pour obtenir des informations de base et ne font pas partie intégrale du rôle du praticien.

5Niveau deux. Le praticien communique régulièrement avec la famille même si ce n’est pas son orientation de base. Une certaine connaissance des dynamiques familiales et des mécanismes de changement dans les familles peut lui être utile.

6Niveau trois. Le praticien recueille auprès des proches non seulement des informations, mais il évalue et aborde les réactions des proches face à la problématique du sujet et en facilite l’expression affective.

7Niveau quatre. Le soignant qui s’implique à ce niveau, identifie et s’efforce de modifier, s’il y a lieu, les problèmes familiaux qui peuvent interférer avec son intervention. À ce niveau d’implication, le praticien peut s’entretenir à une ou plusieurs reprises avec la famille. Il fait en sorte que la famille s’efforce de trouver des solutions mieux que ne peut le faire la dyade thérapeute-patient.

8Niveau cinq. Le praticien veut amener des changements plus substantiels au fonctionnement de la famille. Ce niveau exige une spécialisation en thérapie familiale.

9Si on se réfère à cette classification, la formation de base aux interventions familiales est très utile pour les niveaux d’implication deux, trois et quatre.

Les jalons

10D’entrée de jeu, il est important de souligner que cette formation ne doit pas se limiter à l’acquisition de techniques, elle doit être tout autant académique que pratique (voir plus haut les catégories d’habiletés de Cleghorn et Levin). Les connaissances théoriques sont en effet importantes pour intégrer l’expérience de la famille et sa souffrance dans un cadre systémique qui en permet une meilleure lecture. Ainsi, la formation débute habituellement par un enseignement théorique sous forme de cours d’introduction à la pensée systémique et à la cybernétique du premier et du second ordre, à l’organisation de la famille selon le modèle structural de Minuchin (1974), au cycle de vie de la famille et aux problèmes familiaux les plus souvent rencontrés. Les perspectives développementale, féministe et transculturelle sont également à considérer tout en évitant cependant de surcharger l’étudiant lorsqu’il verra des familles en traitement.

11Ces cours didactiques se donnent généralement à l’université et peuvent être accompagnés d’exercices appropriés pour permettre de voir, par exemple, l’importance de la réalité non objective et favoriser la transition épistémologique. L’étudiant apprend ainsi à considérer le contexte interpersonnel-systémique dans lequel le patient vit et à reformuler les problèmes sur ce plan, même ceux qui sont les plus ancrés dans l’intrapsychique. La recherche d’hypothèses systémiques est également importante à ce stade de la formation. L’hypothèse systémique la plus souvent recherchée est la fonction du symptôme comme facteur contribuant à maintenir la stabilité de la famille. Pour ce faire, le clinicien se demande quel membre de la famille serait le plus affecté si le symptôme disparaissait et quelles sont les relations protégées par ce symptôme ? Ce schème est toutefois inapproprié pour expliquer les symptômes directement liés à une composante biologique, telle qu’une psychose ou un trouble organique.

12Le modèle structural de Minuchin est un schéma facile à assimiler et il peut être représenté sur une carte des relations familiales. Cette carte visuelle des distances et des frontières familiales fait ressortir les paramètres importants du modèle structural, à savoir les sous-systèmes, tels le couple, les parents, les enfants et les frontières entre ces sous-systèmes ainsi que la hiérarchie et les alignements (alliance, coalition, triangulation). Les frontières démarquent chacun des membres par rapport au système familial pris dans son ensemble, chacun des sous-systèmes les uns par rapport aux autres et le système familial par rapport à son environnement. Ces frontières doivent être à la fois souples pour permettre les échanges et bien délimitées. Elles deviennent pathogènes si elles sont trop rigides (manque d’échanges dans la famille ou entre le système familial et son environnement) ou trop perméables (manque de différentiation entre les sous-systèmes). Ce schéma fait facilement ressortir des pistes d’intervention.

13La formation académique n’est pas suffisante pour apprendre les rudiments d’un traitement aussi complexe que l’approche familiale. L’aptitude à traiter des familles se concrétise seulement par des interventions cliniques (les capacités exécutives, selon Cleghorn et Levin). L’étudiant doit s’entretenir avec des familles pour évaluer la pertinence, pour sa pratique, des concepts qui lui ont été enseignés. Il cumule savoir et savoir-faire car la psychothérapie est à la fois un art et une science. En suivant l’enseignement de Bateson (1972), il maintient la dialectique entre la rigueur et l’imagination. L’apprentissage théorique s’accompagne donc d’expériences cliniques appropriées, par exemple des interventions supervisées auprès de familles dites faciles avant de rencontrer des familles dont la pathologie est sévère et complexe. On l’a vu au chapitre 6, l’entretien familial est par ailleurs la première étape et la pierre angulaire de tout travail avec l’entourage. Ses avantages doivent donc être explicités et démontrés aux personnes qui sont en formation pour les motiver à investir dans ce type d’entrevue.

14En revanche, les étudiants peuvent ne pas trop savoir quoi faire lorsqu’ils rencontrent une famille. À cette fin, la formation pratique inclut l’acquisition de stratégies d’intervention et de techniques nécessaires à la mise en place du cadre thérapeutique et au bon déroulement de l’entrevue. Les connaissances pratiques à acquérir en ce domaine incluent la capacité de se placer à l’intérieur de la famille et en même temps de s’en tenir à une certaine distance pour mieux l’observer, mouvement nécessitant un ajustement constant de la distance thérapeutique. Éviter certains écueils caractérisant le fonctionnement familial, comme la triangulation, fait également partie de cet apprentissage.

15Apprendre à être à l’aise avec les familles et développer une sensibilité à la perspective interpersonnelle-systémique est cependant plus pertinents que d’apprendre seulement des stratégies d’intervention et des techniques. Les étudiants n’appliquent d’ailleurs pas de façon systématique les techniques qu’ils ont apprises au cours de la formation de base mais intègrent des composantes à ce qu’ils pratiquent déjà. La formation pratique doit donc mettre aussi l’accent sur le savoir-être du clinicien, c’est-à-dire sur ses attitudes. Dans la perspective constructiviste, l’utilisation de soi est essentielle et implique un travail sur soi et sur sa propre famille. Le clinicien doit être maître de lui-même et bien connaître ses résonances pour pouvoir utiliser ce que la famille lui fait vivre. Le clinicien qui a de bonnes attitudes relationnelles sans avoir nécessairement une expertise en systémique se trouve d’ailleurs en meilleure position qu’un bon technicien de la thérapie familiale qui n’a pas ces qualités (Lambert et Bergin, 1994).

16Pour apprendre les rudiments de l’intervention familiale, qu’il s’agisse de l’acquisition d’attitudes appropriées ou de techniques, le jeu de rôles (famille simulée) et d’autres exercices, auxquels participent en groupes les étudiants, sont très utiles. Le jeu de rôles est un moyen concret d’étudier des aspects spécifiques de la thérapie familiale. À cette fin, il est important de prendre comme point de départ des situations concrètes venant de la pratique et du questionnement des étudiants. De même, l’enseignement in vivo sous forme de démonstrations est tout à fait pertinent. Observer un clinicien d’expérience qui s’entretient avec une famille est une base tangible d’apprentissage qui sécurise l’étudiant et lui offre un modèle d’identification. Ces démonstrations permettent à la fois de percevoir la thérapie dans sa globalité et facilitent l’analyse de situations ou de points particuliers. L’enseignant montre à la fois ses attitudes et son savoir-faire comme il peut montrer aussi ses faiblesses. Dans la discussion qui suit, le clinicien partage son vécu, en particulier, les difficultés éprouvées pendant l’entretien, et permet ainsi à l’étudiant de se faire une idée plus personnelle de ce qui se passe en thérapie.

17La cothérapie est aussi un excellent moyen d’apprendre à intervenir auprès des familles. Un étudiant se joint à un thérapeute d’expérience ou deux débutants peuvent conjuguer leurs efforts, ce qui facilite la tâche et le partage des difficultés. Le travail avec un thérapeute d’expérience facilite l’apprentissage des rudiments de l’approche familiale. L’étudiant apprend alors dans l’action selon la tradition learning by doing, méthode privilégiée par Whitaker (Whitaker et Keith, 1981). Il est alors souhaitable que le thérapeute d’expérience utilise un schème intégrateur qui permet à l’étudiant d’expérimenter plus d’une approche. La cothérapie a de nombreux avantages. Elle permet, entre autres, un meilleur contrôle du système familial par le système thérapeutique et plus de créativité et de flexibilité, deux atouts essentiels avec les familles dites difficiles. En utilisant leur propre expérience, leur personnalité et leur talents, les deux soignants créent une synergie. Ainsi, la nécessité d’adapter fréquemment l’approche et les techniques utilisées est facilitée par la présence de deux thérapeutes. Ils peuvent assumer des rôles complémentaires, par exemple l’un se montre plus confrontant, l’autre, plus empathique.

18Finalement, la pratique supervisée est un élément essentiel de la formation et souvent son lieu le plus déterminant. Dans la supervision, la façon de faire de l’étudiant est analysée et une ligne de conduite peut être élaborée pour les entretiens ultérieurs. Il y a divers types de supervision : la supervision live, la supervision de groupe et celle qui se fait à l’aide de bandes vidéo. La supervision live avec la participation active du superviseur comporte cependant certains inconvénients : l’interférence avec les processus naturels et le rythme des séances, les réactions de la famille à l’intervention du superviseur et le fait que l’étudiant peut plus difficilement être lui-même et spontané. La supervision de groupe est généralement centrée sur la discussion de cas présentés par le superviseur ou par les étudiants. Ces derniers font des commentaires, alors que le superviseur guide le processus de groupe et synthétise la discussion. Il est préférable que les étudiants soient de même niveau de compétence. Par ailleurs, la supervision au moyen de bandes vidéo est une caractéristique de la supervision en thérapie familiale. Dans le contexte de la cybernétique du second ordre et du constructivisme, cette méthode permet de mettre l’accent sur l’expérience subjective de l’étudiant et d’augmenter la congruence entre son expérience et son comportement. Son style peut être également observé de près.

19La supervision permet de prendre une distance salutaire vis-à-vis de la problématique discutée. Elle fournit le soutien clinique nécessaire pour faire des interventions familiales et, en particulier, pour continuer à utiliser cette modalité thérapeutique après une période d’engouement liée à l’apprentissage d’une nouvelle discipline. Ce soutien est particulièrement important lorsque le contexte de pratique ne favorise pas l’approche familiale. Cette situation est plus susceptible de survenir en pratique privée ou dans des centres ne valorisant pas cette approche. En revanche, un processus de soutien se développe facilement dans des lieux où plusieurs collègues font des thérapies familiales et partagent leur expérience. Lorsqu’il y a impasse avec une famille, l’opinion d’un superviseur ou d’un collègue en facilite la résolution.

20La formation de base doit nécessairement inclure l’éducation des patients et de leur famille. Celle-ci se fait dans le cadre de l’approche psycho-éducative décrite au chapitre 3. Les familles ont un grand besoin d’information sur les problématiques présentées et de conseils sur la conduite à tenir. À cette fin, certains programmes de formation incitent les étudiants à rencontrer des familles de patients chroniques ou de patients qui viennent tout juste de décompenser. La psychoéducation n’a cependant pas la faveur des soignants. Elle est souvent perçue comme une entité uniquement axée sur la prévention et la vulgarisation et est peu attrayante.

21On sait que pour appréhender la complexité clinique le recours à plus d’une approche s’impose. Se pose alors une question toujours actuelle : est-il préférable pour l’étudiant de bien maîtriser l’approche individuelle avant d’aborder l’approche familiale ou doit-il aborder de façon simultanée ces deux approches dès le début de sa formation ? Les avis sont partagés, mais la deuxième proposition me paraît plus utile. L’étudiant trouvera plus facilement un sens et une logique à la masse de données émergeant des entretiens individuels et familiaux. Ayant été mis en contact avec plus d’une orientation psychothérapeutique, il pourra aussi diversifier ses interventions et traiter une plus grande variété de problèmes. À cet égard, il est important que l’étudiant soit en contact avec certains cliniciens qui font à la fois des interventions individuelles et des entrevues familiales pour montrer que l’intégration des deux orientations peut se faire non seulement en théorie mais dans les faits.

La formation de l’apprenti

22La formation à l’intervention familiale du praticien déjà établi dans une pratique nécessite une attention spéciale. Pour se placer dans une attitude propice à l’apprentissage du modèle interpersonnel-systémique et garder une vision plus globale de la psychothérapie, le praticien d’expérience doit faire preuve d’humilité et d’autocritique face à ce qu’il fait déjà. Il doit également tolérer l’ambiguïté et l’incertitude reliées au fait de s’aventurer dans un domaine qu’il connaît moins. Cette tension peut cependant être constructive et servir de tremplin à la curiosité et à la créativité.

23Les praticiens ont généralement été entraînés à concevoir la famille comme formée d’individus et non comme un ensemble basé sur les principes systémiques. Ils doivent composer, entre autres, avec la polarité des perspectives individuelle et familiale. Dans l’approche individuelle, le diagnostic, les mécanismes intrapsychiques et les motivations de chacun sont davantage explorés. La formation du clinicien d’expérience est cependant facilitée par le fait que ce professionnel connaît déjà les techniques d’entrevue et d’observation et devrait avoir acquis les habiletés interpersonnelles de base : le décodage des communications non verbales, l’écoute active de même que l’empathie et le respect pour le patient. Il lui faut maintenant appliquer ces notions à un groupe d’individus plutôt qu’à une seule personne.

24La formation de base aide le praticien à organiser sa réflexion à propos des familles, à identifier le fonctionnement du système familial et à connaître les processus interpersonnels-systémiques en cause dans les familles fonctionnelles et dans les familles perturbées. Cette formation permet également de faire des entretiens familiaux sans avoir besoin d’adresser continuellement les familles à un tiers. Un séminaire hebdomadaire d’initiation à l’approche familiale et de supervision se prête bien à cet apprentissage. La formation se construit généralement autour de ce séminaire qui permet à l’apprenti de rapporter à son groupe d’étude son expérience avec les familles et les difficultés éprouvées. Son questionnement est alors plus pertinent.

25Pour les soignants qui entrent dans un programme de formation avec un modèle de pratique déjà bien assimilé et étroitement lié à leur identité professionnelle, cet enseignement doit être en continuité avec ce qu’ils connaissent et font déjà (voir les travaux de McDaniel et son équipe, 1990). L’enseignement de la théorie interpersonnelle-systémique n’a alors pas à être présenté comme une perspective totalement nouvelle pour le clinicien-apprenti. Or, la thérapie systémique, nous l’avons vu, a été conçue pour être fondamentalement différente des approches traditionnelles, ce qui peut dérouter le praticien. Afin de contrer cette difficulté, le programme de base a avantage à être construit selon le modèle intégratif qui est décrit au chapitre 5. Ce modèle permet au clinicien d’adapter sa pratique pour faire des interventions familiales sans qu’il ait à se soumettre à un long entraînement. Le clinicien utilise ses connaissances cliniques et les enrichit de certains acquis provenant des thérapeutes de la famille. Chaque praticien intervient auprès des familles selon son bagage et son style personnel qui sont en bout de ligne plus importants que l’apprentissage de techniques standardisées (Lebow, 1987).

26En se basant sur le modèle intégratif, il est par ailleurs utile pour l’enseignement aux cliniciens déjà aguerris au modèle psychodynamique de tisser des liens avec ce modèle. Enseigner d’abord les principes d’une orientation familiale psychodynamique et mettre l’accent, entre autres, sur les liens entre le passé et le présent est alors pertinent. Dans ce cas, il est bon d’introduire également des concepts qui intègrent la perspective analytique et la perspective interpersonnelle-systémique, comme la théorie de la relation d’objet qui a été appliquée à la thérapie familiale par Scharff et Scharff (1987). Des composantes provenant d’autres approches pourront ensuite être enseignées tout en montrant leur relation avec l’approche psychodynamique.

27Finalement, l’ajout de cette formation de base à la pratique du clinicien se fait d’une façon progressive pour que ce dernier ne se sente pas dépassé par la tâche à accomplir. Comme pour l’apprentissage d’un sport ou d’un instrument de musique, le clinicien passe du temps à assimiler la théorie et à l’appliquer dans un processus de développement personnel s’échelonnant dans le temps. Malheureusement, l’enseignement est parfois fait par un thérapeute de renom en une seule semaine ou au cours d’un week-end. Le clinicien est ensuite laissé à lui-même sans suivi et sans supervision. Il faut faire preuve de discernement au sujet de l’enseignement de leaders en vogue car ce type d’enseignement peut produire des thérapeutes moins individualisés et plus orientés sur la technique. La diversité de l’enseignement permet d’éviter ce piège.

28Finalement, il faut s’assurer que ceux qui font des interventions familiales sont qualifiés, ce qui n’a pas toujours été le cas. Dans les années 1960, certains prônaient l’embauche d’intervenants de la rue pour faire de la thérapie familiale, un facteur parmi d’autres qui a miné la crédibilité de la thérapie familiale auprès des cliniciens. Une expérience acquise dans une discipline clinique impliquant des contacts réguliers avec des patients dont les problèmes ont une composante psychologique est un préalable à une formation à l’approche familiale. De cette façon, les dérapages qui peuvent facilement surgir dans les interventions auprès des familles seront alors minimisés.

29Une formation de base en travail familial systémique devrait faire partie du programme des disciplines se rattachant à la santé mentale et de quelques disciplines médicales, ce qui n’est pas toujours le cas. Comme la formation psychanalytique a une valeur éducative même si le clinicien ne l’utilise pas dans sa pratique, il en est de même de la formation en thérapie familiale. Les études évaluatives de ces programmes donnent d’ailleurs des résultats encourageants. Guttman et ses collègues (1999) le démontrent au moyen d’un questionnaire adressé aux psychiatres qui avaient terminé leur entraînement en psychiatrie à l’Université McGill entre 1962 et 1992. Ces auteurs trouvent une corrélation positive entre la quantité de formation reçue en thérapie familiale et la perception par les répondants que cette formation a une influence positive sur leur pratique clinique quotidienne et même sur leur vie personnelle. Selon Sawa et son équipe (1985), les praticiens qui participent à un tel programme tendent à impliquer davantage l’entourage du patient et sont plus à même de prendre des mesures appropriées pour surmonter les problèmes familiaux.

© Presses de l’Université de Montréal, 2006

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