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L’intervention en santé mentale

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Claude Villeneuve

Troisième partie. Les applications cliniques

Chapitre 9. Les troubles de personnalité

Texte intégral

1Les individus souffrant d’une maladie mentale font souvent face à des problèmes importants dont l’abord nécessite une concertation pluridisciplinaire et systémique. À cet égard, les problèmes de personnalité requièrent une approche multimodale et l’implication active des proches est souvent nécessaire.

2Certains systémiciens s’opposent à l’utilisation de diagnostics psychiatriques. Selon eux, l’emploi du terme « troubles de personnalité », par exemple, peut mener à une réification de ce diagnostic avec danger de fixer immuablement les symptômes de ces patients sans considérer la possibilité d’une évolution. Pour faire contrepoids à cette position, nous allons maintenant présenter un modèle d’intervention qui tient compte à la fois du diagnostic et du modèle systémique. Il est en effet possible de concilier les deux composantes. L’emploi de diagnostics psychiatriques, de toute façon, n’est plus perçu comme une antithèse au travail du systémicien, ce qu’il était à l’époque glorieuse de la systémique. Le modèle familial qui sera décrit emprunte à la psychothérapie individuelle des patients souffrant d’un trouble de la personnalité et vise spécifiquement leurs problèmes interpersonnels.

Les problèmes interpersonnels

3Étant donné la nature de leur psychopathologie, les patients présentant un trouble de personnalité ont des problèmes interpersonnels importants. Telle qu’elle est décrite par Gunderson (1984), leur façon de se lier aux autres est habituellement rigide et inappropriée. Ils peuvent impliquer les proches dans leurs difficultés pendant des années, voire des décennies. Souvent, ces sujets ne semblent pas conscients du rôle qu’ils jouent dans leurs propres problèmes interpersonnels ni de la souffrance qu’ils causent à leurs proches. Incapables de voir l’autre comme un individu distinct, avec ses propres besoins, les patients souffrant d’un trouble de personnalité ont tendance à mystifier leur entourage par leur comportement instable et souvent égocentrique. Ils peuvent également tyranniser leurs proches par des demandes constantes d’attention et de soins.

4Ainsi, ces personnes sont souvent dépendantes et en besoin car elles semblent manquer de ressources à l’intérieur d’elles-mêmes. Lorsqu’elles font face à des tensions ou subissent des pertes, elles se sentent incapables de surmonter seules ces difficultés et elles le manifestent intensément. Les patients qui présentent un état limite, par exemple, sont parfois prêts à tout pour se protéger contre le vide qu’ils ressentent (Kernberg, 1975). En revanche, les sujets souffrant d’un désordre narcissique réagissent négativement à tout ce qui peut le moindrement menacer leur image. Ils ont continuellement besoin d’être valorisés et cherchent dans l’autre une confirmation de leur valeur (Kohut, 1977).

5Par ailleurs, on constate de nombreux problèmes dans la famille d’origine de ces patients. Vaillant (1977) rapporte de la négligence, de l’abus parental, un trouble de l’attachement chez les enfants et un fonctionnement familial chaotique. Leurs symptômes et leur mode de vie se sont donc souvent développés dans un climat d’échanges interpersonnels conflictuels. De même, les relations familiales actuelles sont souvent inadéquates et ce problème peut ou non être lié à la présence du patient en difficulté. Un enchevêtrement d’affects négatifs peut occasionner de la confusion chez les membres de la famille. Les frontières intergénérationnelles souvent diffuses engendrent des problèmes structuraux importants qui peuvent se présenter comme suit : polarisation (relation fusionnelle avec manque d’espace personnel ou relation trop distante avec parfois de la négligence), triangulation, renversement des rôles et assignation d’un rôle idiosyncratique à un enfant (bouc émissaire, parentification).

6Dans ces familles, la demande d’aide pour plusieurs membres de la famille est fréquente et se fait souvent dans des circonstances d’urgence. Les conflits familiaux peuvent être d’une telle intensité qu’on peut penser imminente la séparation des parents ou le placement d’un enfant. Les séparations sont pourtant exceptionnelles mais si elles surviennent, elles sont souvent conflictuelles et rarement définitives. Ainsi, généralement des conflits entourent le processus de séparation-individuation, surtout dans les familles dont un membre présente une personnalité limite ou narcissique (Kohut, 1977). Le fonctionnement familial semble alors sous l’emprise du mythe que ce processus est trop douloureux pour être toléré. Tout mouvement en ce sens fait craindre l’effondrement de la famille, ce qui peut provoquer l’apparition d’une crise. Cette menace d’abandon face à l’individuation est une problématique personnelle et familiale majeure.

7Le lien entre les problèmes de séparation-individuation du patient et les frontières intergénérationnelles trop perméables de certaines de ces familles peut être compris en utilisant le concept d’identification projective (Scharff et Scharff, 1987). Comme ces patients ont tendance à impliquer l’entourage pour tenter de résoudre leurs problèmes, ils peuvent nier certains aspects inacceptables de leur personnalité, les attribuer à un autre membre de la famille et induire ce membre à se conformer à cette projection. Ainsi, l’identification projective agit à la fois comme défense personnelle et défense interpersonnelle. Si les dynamiques familiales s’y prêtent, se forme alors un pairage pathologique entre, par exemple, le parent souffrant d’un trouble de personnalité et son enfant. Chacun ne représente qu’une partie de la personnalité totale et ne peut s’investir ou se sentir une personne entière en soi. Dans le cas de la famille J décrite plus bas, Patrick est en collusion avec les projections de sa mère, il ne vaut rien et n’est bon qu’à faire des mauvais coups. Le fils porte ainsi la partie « malade » et l’échec de la mère, ce qui permet à cette dernière de s’investir dans un pseudo bon fonctionnement. Patrick n’existe que pour combler les besoins de sa mère qui, de toute façon, ne peuvent être assouvis.

8Par ailleurs, le rôle complémentaire que peuvent jouer certains membres de la famille dans le développement ou le maintien de cycles de comportements perturbateurs chez le patient porteur d’un trouble de personnalité est facilement observable lors des entretiens familiaux. Il existe souvent entre le patient et un proche des escalades symétriques qui aboutissent à des comportements destructeurs. En revanche, un proche peut se montrer exagérément soumis et aimable pour éviter les conflits et ne pas subir les sautes d’humeur du patient. On constate ce phénomène dans la famille J ; le père de Patrick est très soumis à sa femme et n’ose la contredire. Ce mécanisme peut renforcer la stabilité du système mais souvent au détriment du bien-être d’un ou de plusieurs membres.

9Finalement, les sujets présentant un trouble de personnalité soulèvent des réactions importantes dans leur entourage. Selon Rutter et Quinton (1984), cette psychopathologie est le problème psychiatrique le plus difficile à vivre pour les familles. Le stress vécu par ces personnes est malheureusement souvent ignoré. Ces auteurs rapportent également que vivre avec un parent présentant un trouble de personnalité est le facteur qui prédit avec la plus grande acuité le développement d’une psychopathologie chez l’enfant. Rutter et Quinton constatent que près de 50 % des enfants qui ont un parent souffrant d’un trouble de personnalité présentent des troubles émotifs. Ce pourcentage est plus de deux fois supérieur à celui des enfants vivant avec un parent schizophrène ou un parent souffrant d’un trouble bipolaire (21 %). Comme nous l’avons mentionné plus haut, le blâme est omniprésent dans ces familles et il est accompagné de sentiments d’aliénation et de culpabilité. Il en résulte que les membres de la famille, les enfants en particulier, en viennent souvent à douter d’eux-mêmes et à se sentir coupables ou inadéquats face aux demandes insatiables qui leur sont faites.

La logique de l’implication des proches

10Il est logique d’utiliser l’intervention familiale ou conjointe si on tient compte des problèmes interpersonnels de ces patients et du fait que le développement des troubles de personnalité est souvent relié à des problèmes familiaux. Ces patients sont souvent imbriqués dans un système familial qui doit également évoluer. Lorsqu’il y a formation d’une paire pathologique entre le patient et un proche (inversion des rôles parent-enfant, relation sado-masochique ou narcissique-idolâtre), le traitement est souvent plus efficace et plus rapide quand les deux parties en cause sont impliquées dans la même intervention. Le modèle de Neuburger (voir chapitre 3) concernant les indications de la thérapie familiale s’applique particulièrement bien lorsqu’un individu souffre d’un trouble de personnalité. Ainsi, pour contrer le manque de motivation de certains de ces patients à s’impliquer dans une démarche thérapeutique, il est souvent nécessaire d’avoir recours aux proches qui souffrent et qui désirent que la situation change.

11L’implication des proches est logique à d’autres égards. Un grand nombre de ces patients ne répondent pas à la psychothérapie traditionnelle à cause de leurs défenses pathologiques et leur propension au développement d’un transfert régressif. Pour contrer ces difficultés, la présence d’autres personnes aux entretiens dilue la relation avec le thérapeute et permet de maintenir une distance généralement nécessaire à ces patients. De l’imprévu et des pistes nouvelles d’intervention sont également susceptibles d’apparaître en situations interpersonnelles, et font ainsi contrepoids au pessimisme entourant le traitement des troubles de personnalité. Finalement, la thérapie familiale permet de gérer les crises en famille même si plusieurs membres de la famille semblent avoir besoin d’une aide individuelle (Bélisle, 2000).

L’intervention familiale systémique

12Puisqu’il n’existe pas de traitement qui puisse être efficace pour tous les patients souffrant de ce trouble, l’approche thérapeutique choisie doit être flexible, adaptée à chaque cas et tenir compte de la chronicité de la maladie. Pour y parvenir, une approche intégratrice amalgamant diverses orientations psychothérapeutiques et diverses techniques utilisées au gré des situations rencontrées convient bien. Le modèle de traitement qui fait une certaine unanimité est habituellement basé sur une approche délimitant un cadre thérapeutique ferme et centré sur la réalité (Gunderson, 1984).

13Comme le suggère Lansky (1986), le thérapeute travaille d’abord sur le plan des comportements car l’arrêt de l’agir doit être obtenu avant d’aborder d’autres problématiques familiales ou individuelles. Ainsi dans le traitement du couple, les symptômes destructeurs ou l’alcoolisme par exemple doivent d’abord être stoppés avant de traiter d’autres conflits. La mise en place d’un cadre ferme exige que le thérapeute soit bien en contrôle de l’entretien. Il doit d’abord définir clairement les paramètres de l’intervention et refuser de satisfaire aux demandes souvent exagérées de ces patients (changement de l’heure des rencontres, contacts téléphoniques fréquents). Pour établir cette structure thérapeutique, le thérapeute sert d’abord de contenant à la famille pour que les proches puissent apprendre à contenir le patient à leur tour. À cette fin, il doit intervenir au besoin pour prévenir les écarts de comportement et les interactions négatives. Le thérapeute doit donc être actif et structurant. Lorsqu’il y a confusion ou escalade verbale, il peut même diriger la participation de chacun des membres et exiger qu’une seule personne parle et que les autres n’interfèrent pas. Chaque individu doit pouvoir exprimer son vécu sans blâme de la part des autres. Ce cadre sécurise et rassure la famille qui ne vit habituellement que de l’instabilité. Cette attitude d’autorité du thérapeute est inhabituelle dans les formes contemporaines de thérapie familiale où le thérapeute tend plutôt à minimiser la hiérarchie thérapeute-famille.

14Le thérapeute prête sa réalité aux personnes présentes et métabolise les affects douloureux et agis. Les proches peuvent ensuite être utilisés comme levier thérapeutique pour forcer le sujet souffrant d’un trouble de personnalité à prendre conscience de ses comportements inadaptés et à mieux respecter les autres. La structure imposée par le changement d’attitudes des proches forcera ainsi le patient à se sentir davantage responsable de ses actions et à éprouver un malaise lorsque ses symptômes dérangent les autres. Les membres de la famille peuvent accomplir cette tâche de diverses façons. Ils expriment au patient ce qu’ils ressentent lorsque ce dernier se comporte de façon inappropriée avec eux. Les clarifications du thérapeute et des proches peuvent également être un outil puissant pour aborder les distorsions qui sous-tendent les pathologies du caractère. Les proches ont avantage cependant à ne pas user de grands principes mais plutôt à agir sans blâmer ou sans faire la morale.

15Avec le soutien du thérapeute, l’entourage pose aussi des limites concrètes pour contrecarrer le sentiment de toute-puissance qui sous-tend souvent les passages à l’acte. Par exemple, les proches ne doivent plus se soumettre aux exigences déraisonnables du patient, même lorsque ce dernier impose une forte pression et utilise des mécanismes pour rendre les autres mal à l’aise. Dans le cas de la dame âgée souffrant d’un trouble de personnalité (famille M, chapitre 8) qui utilise la menace suicidaire pour forcer son fils à s’occuper constamment d’elle, de grands efforts de la part du fils et de la famille furent nécessaires pour atténuer les agirs de cette femme. Dans le cas de pairage pathologique par ailleurs, le thérapeute s’efforce d’aider le membre qui subit la projection pour qu’il n’y réponde pas. La nouvelle structure thérapeutique permet généralement que les agirs inappropriés diminuent ou tout au moins que la famille se sente plus apte à les gérer. Cette structure permet aussi de régulariser la proximité et la distance qui sont généralement pathologiques dans ces familles.

16Pour préserver le cadre thérapeutique, le thérapeute doit faire preuve de beaucoup de doigté et prêter une attention personnalisée au patient. Parfois, la structure ne doit pas être trop ferme pour garder une alliance, même fragile, avec le patient. Ce dernier peut réagir négativement et même cesser le traitement de façon prématurée si le cadre devient trop contraignant pour lui ou lorsque son sentiment de toute-puissance est contre-carré. Une tentative trop rapide de déséquilibre peut soulever davantage les défenses massives.

17Comprendre la vie affective tourmentée du patient souffrant d’un trouble de personnalité facilite le développement d’une bonne relation. Si le thérapeute et la famille deviennent conscients de la fragilité de cette personne et des motivations sous-jacentes à ses comportements aberrants, les escalades négatives pourront souvent être évitées. Pour y parvenir, une anamnèse détaillée de son histoire familiale faite en présence de la famille permet de placer ses problèmes dans leur contexte et de les rendre plus compréhensibles. Dans le même ordre d’idées, lorsque le patient est dans l’agir ou qu’il y a dans la famille confusion, réactivité pathologique ou encore collusion, le thérapeute peut s’entretenir avec un seul membre à la fois en présence du reste de la famille. Le thérapeute fait alors en sorte que tous les échanges passent par lui. Il s’agit d’une variante de la technique funneling through the therapist.

18Lorsque le système thérapeutique contient mieux le patient et sa famille, les dysfonctions interpersonnelles-systémiques peuvent alors être abordées. L’approche utilisée doit être constamment ajustée, cependant, car la conversation et la prise de conscience ne sont souvent pas suffisantes avec ces patients et ces familles hypersensibles. Ces gens souvent n’écoutent pas parce qu’ils sont trop préoccupés par leur survie. Un équilibre doit donc être établi entre la conversation et des méthodes concrètes (Villeneuve et Guttman, 1994). Des modalités qui sont facilement utilisables dans l’approche interpersonnelle-systémique, par exemple travailler en sous-groupes ou avoir recours à la glace sans tain ou à la vidéo, permettent de structurer l’intervention et favorisent la prise de distances souvent déficiente chez les patients qui sont dans l’agir. Le thérapeute peut également utiliser des stratégies d’intervention. Il est ainsi parfois nécessaire de maintenir temporairement dans une position centrale un patient qui occupe tout l’espace, même s’il refuse de se remettre en cause (cette stratégie est utilisée avec la famille J). De même, le patient qui parle sans arrêt et qui critique continuellement les autres ou encore qui tient l’autre à distance au moyen d’un discours rationalisé peut être placé dans le rôle d’observateur pour permettre aux autres membres de la famille de s’exprimer.

19L’intégration de diverses approches et techniques permet également de maintenir un équilibre entre le soutien et l’affrontement, une caractéristique reconnue comme importante dans la psychothérapie individuelle de ces patients (Gunderson 1984). Tel qu’il est décrit au chapitre 5, il est possible de combiner au besoin le travail familial et l’approche individuelle. Ce mode d’intégration aide à diminuer les résistances et consolide les alliances. Si l’approche utilisée, par exemple l’approche familiale, est dans une impasse ou si le patient veut cesser les rencontres, on peut voir seul ce dernier à une ou plusieurs reprises. Finalement, la psychoéducation est également utile et a aussi une fonction de prise de distances. La famille doit être renseignée sur la maladie, ses origines, ses causes et sur ce qui se fait généralement comme traitement.

20Famille J. Patrick est un jeune adulte adressé à l’équipe psychiatrique par sa mère qui a peur de ses agirs agressifs. Alors qu’auparavant il s’est toujours soumis au contrôle excessif que sa mère exerce sur lui en se conformant aux défenses de cette dernière, Patrick a maintenant des altercations avec elle et l’a même bousculée à quelques reprises. Depuis un certain temps, il fréquente également de jeunes marginaux qui l’incitent à faire des gestes délinquants mineurs dans le voisinage. Patrick suit des cours du soir mais avec beaucoup de difficultés. Il a toujours eu des problèmes scolaires et a redoublé une classe. Ce fils unique est très dépendant de sa mère et des adultes et se comporte d’une façon beaucoup plus jeune que son âge. Ses professeurs l’ont souvent décrit comme instable et immature. Imprévisible et parfois violent, il était aussi incapable de se défendre face à ses pairs.

21Le système familial est de type centripète. Patrick est en relation fusionnelle avec sa mère et ils forment ensemble une paire pathologique. Sa loyauté envers sa mère a primé sur ses besoins d’autonomie. Dans le quotidien familial, la mère blâme et contrôle constamment Patrick et elle est au courant de toutes ses allées et venues. Elle a fait du bénévolat pendant longtemps dans les écoles qu’il fréquentait afin de pouvoir mieux le surveiller. Madame J, qui souffre d’un trouble de personnalité limite, s’inquiète constamment de son fils et a peur qu’il soit maltraité par ses pairs. En même temps, elle se plaint d’être envahie par lui. Elle se sent donc incapable de se détacher de lui tout en l’accusant d’être trop dépendant. Lorsqu’elle est dépassée par les demandes de son fils, elle réagit avec rage.

22Madame J occupe tout l’espace parental alors que le père prend une attitude stoïque vis-à-vis de la problématique familiale. C’est un homme sans histoire qui fait le même boulot dans une manufacture depuis une vingtaine d’années et qui semble satisfait de son sort. Convaincu qu’il ne peut rien faire pour changer la situation familiale, il observe sans intervenir ou se retire lorsque la tension monte. De toute façon, il a peu de pouvoir dans la famille. En entrevue, la mère agit comme s’il n’était pas là et ne tient pas compte de ses commentaires. Étant donné la souffrance de cette famille et la difficulté de rejoindre Patrick et la mère individuellement, l’équipe soignante décide d’entreprendre une intervention impliquant les deux parents et leur fils. Patrick et ses symptômes semblent à ce point nécessaires à la stabilité du système familial qu’il faut d’abord que ce garçon soit libéré du magma familial avant d’être traité individuellement. Comme la mère est inquiète pour son fils, il est facile de la convaincre de prendre une part active au traitement même si au départ elle voulait une thérapie individuelle pour Patrick.

23En entrevue, l’attitude de la mère est difficile à tolérer pour les deux thérapeutes. Elle blâme son fils d’une voix aiguë et saccadée et elle le met constamment en boîte. Patrick est incapable de se défendre. Les thérapeutes ne réussissent pas à calmer la mère. Elle parle sans arrêt et d’une manière ou d’une autre contrôle l’entretien. Lorsque les thérapeutes l’empêchent de parler, elle se fâche et a peine à contenir ses larmes. De même, elle perçoit tout commentaire la concernant comme humiliant et elle menace alors de quitter la pièce. Contenir la mère tout en maintenant une atmosphère thérapeutique est une lourde tâche. Pour contrer cette difficulté, les thérapeutes établissent un cadre thérapeutique très ferme. Une règle régissant le déroulement des entretiens est fixée, à savoir le droit de chacun de se faire entendre et d’être écouté. Malgré cette structure, Madame J essaie constamment de transgresser le cadre.

24Pour que la mère puisse se sentir écoutée et pour éviter du même coup que la discussion ne se limite à ses longues diatribes, une période de temps lui est accordée au début de chaque entretien. Il s’agit en quelque sorte d’un travail individuel fait en présence des autres membres de la famille. Cette stratégie lui permet de recevoir suffisamment d’attention personnalisée pour contrer sa difficulté à partager l’attention des thérapeutes avec les autres membres de sa famille. La mère est ainsi amenée à parler de son passé, ce qui permet aux thérapeutes d’aller au-delà de ses comportements difficiles et presque insupportables et d’atteindre les conflits sous-jacents et sa souffrance. Ce recours au passé permet de valider la mère dans ses expériences traumatisantes. Des éléments clivés surgissent mais il n’est pas possible de les lier à son présent parental dans lequel elle revit avec son fils des conflits non résolus avec ses propres parents. Ce travail individuel fait en famille permet cependant d’amorcer une certaine restructuration du système familial. Cette manœuvre permet aussi au père et au fils de mieux connaître la mère. Leur apport à la problématique actuelle est également analysé dans un schème de causalité circulaire.

25Un des deux thérapeutes voit Madame J seule à quelques reprises mais ces entretiens sont difficiles et ne permettent pas de faire progresser l’intervention. Ces entrevues individuelles permettent cependant de garder une relation positive avec la mère et de raffermir l’alliance thérapeutique qui est fragile. La mère et le fils ne collaborent pas. D’une part, lorsque les cliniciens demandent à la mère d’écouter son fils et de se taire pendant quelques minutes, elle ne peut le faire et quitte même précipitamment la pièce à une occasion, laissant son fils en plan. Patrick, d’autre part, refuse de parler à sa mère et garde les yeux baissés. Ce symptôme a une fonction systémique en ce qu’il semble représenter le plaisir vicariant du père à observer les attitudes négatives de son fils envers la mère. L’affrontement entre les deux parents est ainsi évité et la stabilité de leur relation, préservée.

26On organise également des rencontres avec les parents sans leur fils. Madame J considère que son mari est un parent inefficace et ce dernier agit dans le sens de la projection. En retour, la position de soumission du père maintient la mère dans une position de contrôle ce qui, dans une perspective systémique, semble rassurant pour les deux parents. Ces face-à-face sont cependant trop menaçants pour les deux parents, bien qu’il eût été logique que le père s’affirme davantage plutôt qu’il utilise son fils pour s’opposer à sa conjointe.

27Pour éviter que la mère n’occupe tout l’espace avec ses litanies de plaintes et de blâmes, les thérapeutes dialoguent parfois entre eux devant la famille en commentant le fonctionnement familial. Chacun d’eux verbalise alors la perspective d’un des membres de la famille. Cependant, Patrick présente toujours des comportements symptomatiques. La mère demeure toutefois positive à l’égard des thérapeutes et la famille est assidue aux entretiens. Jusque-là l’intervention a également permis aux thérapeutes de jauger ce qui est mobilisable dans cette famille, en particulier chez la mère et ce qui ne peut pas être changé. Les thérapeutes décident alors de miser sur la relation père-fils. Ils expliquent à la mère qu’elle en a assez fait pour son fils et qu’étant donné l’âge de Patrick, ce dernier a maintenant davantage besoin d’une figure paternelle.

28Durant les entretiens qui suivent, le père et le fils sont encouragés à se parler, alors que la mère est placée en retrait avec la thérapeute, une position qu’elle trouve pénible à accepter. Le père est un homme de gros bon sens qui perçoit son fils de façon positive. Pour sa part, Patrick se montre réceptif à l’intérêt que son père lui porte. Finalement, Madame J donne son accord à ce que le père et le fils viennent seuls aux rencontres. Madame J a cependant beaucoup de difficultés à ne pas être présente aux entretiens et vient seule à quelques reprises. Le mouvement de distanciation de Patrick s’accélère avec un réinvestissement de la relation père-fils. Libéré de l’emprise de sa mère et mieux encadré par son père, Patrick devient moins symptomatique. Il se prend mieux en main tout en passant par des phases de progression et de régression.

29Le déclic dans le traitement s’est produit lorsque le cadre fut réaménagé dans le sens d’une mise à distance de la mère, les thérapeutes mettant l’accent sur la relation père-fils. Comme avec toutes les familles à problèmes multiples, les buts thérapeutiques avec la famille J devaient être réalistes et circonscrits, c’est-à-dire permettre la séparation et l’individuation du fils et non pas tenter de changer en profondeur le fonctionnement de la famille ou les dynamiques des époux.

30La thérapie familiale facilite la flexibilité nécessaire au traitement de certaines familles dites difficiles en multipliant les modalités thérapeutiques possibles et surtout en les intégrant (voir chapitre 5). Il a été ainsi possible d’obtenir la participation de Madame J dont la problématique psychiatrique jouait un rôle clef dans la symptomatologie de son fils. Cette intégration permet aussi de mieux maîtriser les situations contre-transférentielles car le thérapeute de la famille a une plus grande marge de manœuvre qu’en psychothérapie individuelle.

31Pour résumer, disons que l’implication des proches n’est pas une panacée pour le traitement des troubles de personnalité. Étant donné que ces troubles sont très hétérogènes et qu’un grand nombre de ces patients ne répondent pas à la psychothérapie individuelle, il est important d’aborder cette psychopathologie sous divers angles et d’explorer de nouvelles voies thérapeutiques. L’approche familiale s’insère bien dans la tendance actuelle en psychiatrie qui consiste à maximiser le traitement ambulatoire en se servant des aidants naturels. Dans certains cas, le traitement familial est continu mais il est généralement intermittent et lié aux périodes de crise. On comprend donc l’importance d’une relation positive thérapeute-patient-famille pour assurer une constance et encourager les membres à reconsulter au besoin. Finalement, cette psychopathologie illustre bien comment les composantes personnelles et interpersonnelles des problèmes humains sont inextricables. L’emploi d’interventions intégrant les dynamiques individuelles et les dynamiques familiales permet de rejoindre les gens qui vivent dans l’entourage des patients présentant un trouble de personnalité et qui en souffrent beaucoup. Ces personnes méritent davantage notre attention et notre aide.

© Presses de l’Université de Montréal, 2006

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