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L’intervention en santé mentale

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Claude Villeneuve

Troisième partie. Les applications cliniques

Chapitre 8. Les personnes âgées

François Primeau

Texte intégral

1Le soin aux personnes âgées est un autre champ clinique où l’implication des proches est importante. Tant sur le plan conceptuel que pragmatique, les soignants sont d’accord pour reconnaître que le travail avec les proches de la personne âgée est nécessaire quels que soient la condition du sujet âgé et son milieu de vie. Avec l’accroissement démographique des personnes âgées, la part des soins de santé à ces personnes va s’accroître de façon significative aux cours des prochaines décennies (Léger, 1999). Un remaniement majeur des politiques en santé mentale sera donc nécessaire. Comme les gouvernements prônent le maintien à domicile de la personne âgée pour la maximisation de son autonomie et de sa qualité de vie, la tâche pour y parvenir incombera davantage à ceux qui accompagneront le sujet âgé.

2Actuellement, nos systèmes de soins ne favorisent aucunement les personnes âgées. La plupart des cliniciens, par exemple, ne sont pas particulièrement attirés par la sénescence et les cliniques sont peu accessibles aux sujets âgés. Quelle peut être la contribution du travail avec la famille aux problématiques de la personne âgée ? Nous allons maintenant aborder ce sujet en traitant d’abord des besoins du sujet âgé et du fardeau de ceux qui s’en occupent. La nécessité de soutenir ces proches sera alors mise en évidence. Enfin, nous présenterons des modalités d’interventions, familiales ou conjointes.

La personne âgée et le contexte psychosocial

3Le sujet âgé risque de développer des problèmes émotionnels dont l’origine est très variée : dégénérescence biologique, facteurs psychologiques et composantes sociales, par exemple des changements de vie importants (pertes, retraite, maladie et isolement). Les pertes qui affectent les personnes âgées sont souvent majeures et peuvent aboutir à une dépression ou à des troubles psychosomatiques. Quand son conjoint décède, par exemple, on perd une partie de soi. La peur de vieillir et le mouvement d’anticipation de la mort sont également difficiles à vivre. La retraite est aussi un moment particulièrement crucial qui peut être à l’origine de problèmes. On doit alors faire face à une perte de statut (voire d’identité) relié au travail, souvent accompagnée de la perte du groupe de pairs et de solitude.

4Dans les sociétés occidentales, les personnes âgées ont perdu leur fonction et ne sont plus considérées comme utiles. On ne leur reconnaît plus de compétence comme le font les cultures de tradition orale. Le rôle de sages qui leur était autrefois conféré a disparu. La perte d’autonomie est alors synonyme de marginalisation et de dévalorisation. C’est la mort sociale. Par ailleurs, nos cultures ne facilitent pas le soutien dont ces personnes ont grandement besoin. Les conditions sociales actuelles, entre autres le démantèlement des familles, contribuent largement à ce phénomène.

5Gaucher et ses collègues (1999) ont bien décrit certaines attitudes pathologiques des proches face à la personne âgée :

  1. Conduites d’abandon : les proches confient la personne âgée à l’institution gérontologique et ne s’en occupent plus sous divers prétextes comme, par exemple, le manque de temps ou la fatigue.
  2. Conduites de réparation : les proches s’attendent à ce que l’institution guérisse le sujet âgé, qu’elle fasse « du neuf avec du vieux » (Gaucher et al, 1999, p. 309), qu’elle le rende comme il était auparavant. L’image idéalisée que les proches se sont construite est menacée et ils ne peuvent accepter la réalité.
  3. Conduite de « mise à mort » : les proches considèrent que la personne âgée a perdu sa dimension psychique, qu’elle est incapable de mener quelque activité que ce soit, qu’elle ne peut ressentir ni désir ni émotion. Tous ses comportements sont perçus comme étant dus à sa maladie et on ne lui laisse aucune initiative.

6Par ailleurs, la sénescence est une phase de transformation qu’il est difficile de traverser seul. Comme la société prône l’autonomie de tous les adultes, on valorise davantage chez le sujet âgé l’indépendance et la distance à l’égard des enfants adultes. Il peut ainsi essayer de rester autonome mais cette attitude de pseudo-indépendance est vouée à l’échec. À l’opposé, le sujet âgé peut devenir totalement dépendant, ce qui ajoute au fardeau et au stress des personnes qui prennent soin de lui. Comme ses besoins affectifs augmentent, il requiert davantage la présence de quelqu’un qui écoute, qui valide son vécu et l’aide à supporter les épreuves fréquentes à cet âge. Lorsque cette ressource n’est pas disponible, il a souvent tendance à consulter plus souvent le médecin et à prendre beaucoup de médicaments.

7Étant donné la complexité des services que requiert la personne âgée, le tableau clinique ne peut donc être réduit au symptôme-diagnostic et n’être conceptualisé que dans sa dimension individuelle, alors que les proches en sont partie prenante. Les crises de vie reliées à cet âge impliquent souvent plusieurs générations et ont nécessairement des effets transgénérationnels. La lecture interpersonnelle-systémique des conditions psychopathologiques des personnes âgées s’impose d’emblée non seulement parce que les symptômes du vieillard peuvent perturber le fonctionnement de la famille mais aussi parce que la crise du vieillard peut cacher une crise familiale.

8Les symptômes démentiels occasionnent de la dépendance qui peut devenir réciproque entre le vieillard et la personne qui en prend soin. Colas (1984) a bien décrit certains mécanismes d’ordre systémique, telle la triangulation, qui peuvent se mettre en place lors de l’apparition de signes démentiels ou de perte d’autonomie chez le sujet âgé. D’autres perturbations relationnelles peuvent être réactivées, comme des règlements de compte au moment où celui qui avait toujours été craint s’affaiblit. Colas rapporte également le développement de loyautés rigides lorsque, par exemple, un enfant adulte se dévoue de façon pathologique au soin de son parent âgé afin de fuir ses problèmes conjugaux (voir la famille M décrite plus bas).

Le fardeau des familles

9Contrairement à la croyance populaire, la majorité des personnes âgées reçoivent leurs soins à domicile. Les membres de la famille leur fournissent donc la plus grande part des soins et du soutien psychologique. Ces aidants naturels doivent faire preuve à leur égard de dévouement, de compréhension et de renoncement dans leur accompagnement afin que la communication avec elles, qui est essentielle, subsiste malgré leur corps malade et leur esprit qui parfois ne répond plus. S’occuper d’une personne âgée est souvent un fardeau pour les familles. La personne-soutien est la plupart du temps l’épouse ou une fille. Ces femmes deviennent parfois des victimes cachées, soumises à des pressions énormes car elles travaillent souvent elles-mêmes à l’extérieur du foyer.

10Dans la littérature concernant le sujet âgé, on ne fait guère mention des aidants naturels et ceux-ci sont peu soutenus par les services en place. L’accent est mis sur le traitement individuel de la personne âgée bien que plus de la moitié des personnes adressées aux services gériatriques présentent des problèmes psychosociaux (Ratna et Davis, 1984). Or, la médecine et les intervenants en santé mentale peuvent difficilement régler seuls les problèmes à forte composante sociale. Le fait que les professionnels sont généralement mal entraînés pour s’occuper des aidants naturels augmente les difficultés. Les proches qui prennent soin d’un sujet âgé ont besoin de soutien. La présence d’un vieillard handicapé, s’il souffre en plus d’un problème émotionnel, est une tâche familiale énorme qui peut engendrer des problèmes chez les proches (Horton-Deutsch, 2002). En se sacrifiant, l’aidant naturel peut mettre en danger son propre équilibre psychique ou sa vie conjugale.

11Selon Rigaud-Monnet et Forette (1997), prendre soin d’une personne souffrant de la maladie d’Alzheimer est un fardeau particulièrement lourd pour les familles. Les soins à donner sont exigeants, peu gratifiants et s’échelonnent souvent sur deux décennies. Au début de la maladie, les proches ne savent pas quoi penser du changement de personnalité du patient et de ses pertes de mémoire. Ainsi, au moment où le diagnostic est posé, la famille a déjà vécu des stress importants. De plus, les aidants naturels vivent généralement de grandes frustrations parce que les symptômes sont difficiles à tolérer, en particulier, les pertes de mémoire, les accusations contre le soignant, les sautes d’humeur et parfois la violence. Un membre de la famille assume généralement la responsabilité des soins alors que les autres membres s’impliquent peu. Cette personne est constamment accaparée par les soins du malade et peut difficilement s’occuper d’elle-même. La recherche démontre que ce soignant a tendance à développer plus de problèmes médicaux et émotionnels que les personnes de groupes contrôles, en particulier si ce soignant s’occupe du malade à la maison au cours des dernières années de la maladie (Rigaud-Monnet et Forette, 1997).

12En revanche, certaines caractéristiques du système familial semblent faciliter la tâche de ceux qui prennent soin d’un malade souffrant d’une maladie chronique, comme la maladie d’Alzheimer (Fisher et Lieberman, 1994). En constatant que certains soignants sont peu affectés physiquement et mentalement alors que d’autres développent des problèmes importants quel que soit le degré de sévérité de la maladie d’Alzheimer, ces auteurs constatent que le phénomène est relié à certaines caractéristiques de la famille. Ainsi, la capacité de la personne soignante à se maintenir en bonne santé physique et mentale est en partie due à la structure et au fonctionnement de la famille de même qu’à la qualité des relations familiales, comme la présence d’empathie et de soutien mutuel.

L’intervention familiale

13Les personnes âgées peuvent avoir grand besoin de psychothérapie : il est en effet très important pour elles d’être écoutées et de parler. Leurs conditions de vie limitent cependant l’utilisation de la psychothérapie. De plus, on a tendance actuellement à traiter les sujets âgés par des psychotropes plutôt que par la psychothérapie (Gaucher, 1996). Le travail avec les proches peut cependant contribuer à éviter cette dichotomie. Comme le modèle dyadique d’évaluation et d’intervention n’est pas suffisant pour le traitement de la personne âgée, le travail familial systémique est alors un ajout important.

14Il faut souligner que les professionnels travaillant auprès des personnes âgées ont souvent utilisé le modèle interpersonnel-systémique de façon spontanée même s’ils ne l’ont pas explicité. Comme pour d’autres groupes d’âge, une expertise en thérapie familiale n’est d’ailleurs pas nécessaire pour faire du travail systémique auprès des personnes âgées. De toute façon, la thérapie familiale au sens strict du terme est rarement indiquée. Les notions théoriques et pratiques développées par les thérapeutes de la famille peuvent cependant être d’une grande utilité pour les praticiens. Le travail familial ressemble à celui fait auprès des enfants. La personne âgée est alors perçue comme dépendante de son entourage et l’implication des proches, comme nécessaire.

15L’aide à la famille aux prises avec un patient âgé problématique peut inclure des entretiens familiaux ou des consultations qui permettent de prendre en considération la perspective de tous les proches impliqués et, si nécessaire, de rétablir le dialogue intergénérationnel. Les professionnels peuvent alors avoir une idée plus globale des enjeux en cause. L’entretien peut aussi contribuer à ce que le travail de soutien à la personne âgée puisse être partagé par plusieurs personnes-ressources. À cet effet, les proches pourront être invités à l’élaboration et à la mise en pratique des grandes lignes du traitement, ce qui peut favoriser leur implication active. Comme pour d’autres groupes d’âge, les entretiens familiaux augmentent les choix dans des situations où précisément il ne semble plus y avoir de choix.

16Il est important d’aider les proches à prendre conscience de leurs propres sentiments envers le malade. Les personnes âgées souffrant d’une maladie chronique soulèvent beaucoup d’émotions, surtout au moment des crises : peur, inquiétude, culpabilité, dépression, colère, sentiment que la personne serait mieux morte (Campbell et Patterson, 1995). Le partage de ces émotions en famille suscite généralement l’entraide chez les membres. À cette fin, il est démontré que l’approche psychoéducative est l’intervention la plus utilisée et la plus efficace pour informer les proches et pour améliorer leurs capacités de gérer les situations difficiles reliées à la présence d’un parent âgé (Campbell et Patterson, 1995). Selon ces auteurs, l’approche psychoéducative est particulièrement bénéfique lorsqu’elle est faite en groupe. Le groupe procure un soutien affectif généralement plus grand, les proches du sujet âgé se sentant davantage soutenus lorsqu’ils échangent avec des gens qui vivent des situations identiques. Le groupe diminue particulièrement le sentiment d’isolement car en partageant leur vécu, les aidants naturels réalisent qu’ils ne sont pas seuls à ressentir des émotions intenses. Cette validation est un renforcement narcissique qui conduit également à une meilleure estime de soi.

17Par ailleurs, un pourcentage non négligeable de problèmes émotionnels chez les sujets âgés s’accompagnent de troubles du caractère. Dans ces cas, le travail des proches et des professionnels est plus compliqué. La tâche est particulièrement ardue avec certains vieillards qui, par leurs somatisations ou leurs symptômes d’allure hypocondriaque, recherchent constamment de l’attention et des soins. L’optique systémique nous incite alors à penser que ces problèmes ne sont pas seulement du ressort d’une maladie à traiter par un professionnel, mais que les proches peuvent jouer un rôle dans le maintien de cette problématique et doivent par conséquent contribuer aux mesures prises pour remédier à la situation. L’intervention familiale ou conjointe est alors très utile, parfois même nécessaire. La famille ou tout autre soignant qui a la charge du patient, si ce dernier est placé hors du foyer, doit imposer une structure pour contrecarrer le pouvoir rattaché à ces conditions qui impliquent habituellement des gains secondaires importants. En voici une illustration (Villeneuve, 2001).

18Famille M. Il s’agit d’une dame de 68 ans adressée à l’équipe de crise par le médecin d’une urgence hospitalière. Depuis six mois, cette patiente a été amenée à l’urgence à plusieurs reprises par son fils Robert qui se sent complètement dépassé par les plaintes somatiques de sa mère et ses vagues menaces suicidaires. Elle est pourtant suivie depuis un an avec une médication et du soutien. Depuis la mort de son mari survenue il y a dix ans, cette dame habite un appartement dans la maison de son fils. Robert est marié et a deux adolescents. Les plaintes et les revendications de Madame M ont augmenté depuis qu’elle a été atteinte d’un cancer du sein. Elle a été soignée et ce cancer est maintenant sous contrôle, sans qu’il y ait crainte de récidive.

19Robert est traité comme un esclave par sa mère et il répond à ses demandes à n’importe quel moment du jour ou de la nuit. Récemment, il a dû s’absenter de son travail à plusieurs reprises pour lui porter secours. Robert se sent coincé. Plus il redouble d’efforts pour aider sa mère, plus cette dernière se plaint et devient dépendante de lui. Par ailleurs, le comportement du fils à l’égard de sa mère a un impact très négatif sur la vie familiale et sur sa relation de couple. La famille est en crise et tous les membres souffrent de la situation. Comme elle ne réussit pas à convaincre Robert d’en faire moins pour sa mère, son épouse a décidé de ne plus s’occuper des soins à prodiguer à sa belle-mère. Elle exige qu’elle soit placée. Par ailleurs, la relation tendue entre Robert et son fils se détériore davantage. De façon circulaire, ces tensions familiales poussent Robert à investir davantage dans sa relation avec sa mère. L’entretien familial révèle alors comment les comportements pathologiques de la patiente sont maintenus et exacerbés par les diverses composantes du système dont elle fait partie. La contribution du reste de la famille à cette problématique devient ainsi plus évidente.

20Les rencontres en présence ou non de la patiente facilitent le dénouement de la crise. La famille est d’abord sensibilisée aux moyens inappropriés utilisés par Madame M pour exprimer ses besoins et sa souffrance. Mieux que peut le faire un counseling individuel, la pression exercée par les autres membres de la famille force finalement Robert à changer d’attitude envers sa mère. Avec le soutien de l’intervenante familiale, une infirmière qui s’occupe des personnes âgées, Robert ose poser des limites à sa mère. En retour, les autres membres deviennent plus motivés à partager la tâche de supervision de Madame M. La thérapeute donne également de l’information pertinente à la famille sur l’anxiété et la dépression chez les personnes âgées, leurs causes et les moyens que les cliniciens et les familles utilisent généralement pour gérer ces conditions.

21L’intervention ne dure que quatre semaines mais des rencontres de suivi familial sont fixées tous les mois. Une des fonctions systémiques des symptômes de la patiente et du comportement de son fils, à savoir masquer les problèmes conjugaux de Robert et de son épouse, n’est pas abordée. Les conjoints semblent toutefois mieux s’adapter à cette phase de développement de la famille, c’est-à-dire à la perte d’autonomie de la mère de Robert et à l’éloignement progressif de leurs propres enfants.

Le bilan de vie

22Une application particulièrement intéressante de l’intervention familiale faite auprès du patient âgé est l’entretien qui prend la forme d’un bilan de vie. Cette remémorisation ou relecture de sa vie passée peut plus difficilement être faite par le vieillard seul, sans « miroir » et est facilitée par la présence d’un interlocuteur. Ainsi, cette quête de sens en regard du passé a été décrite par Balier (1982) dans le cadre de rencontres individuelles avec des personnes âgées. Le vieillard cherche à avoir un regard sur l’ensemble de son histoire et est souvent en quête de sens face à la mort. Selon Balier (1982), cette quête lui permet de restructurer à l’intérieur de lui-même les personnes qui sont ou qui ont été importantes dans sa vie. Cette relecture de la vie passée est particulièrement pertinente à une période où le sujet âgé a moins d’activités qui peuvent masquer ce manque de sens. Lorsque les circonstances s’y prêtent, il est opportun de sortir cette expérience du cadre restreint de la relation thérapeute-patient et de faire participer certains membres de la famille à ces moments intenses, d’autant plus que les proches sont mieux placés que quiconque pour aider l’individu âgé à donner un sens et à valider ce qu’il était et ce qu’il est devenu.

23Si le sujet âgé connaît des proches disponibles pour que ce travail psychique puisse se faire en famille, leur présence lui permettra de mieux recadrer sa vie dans une perspective interpersonnelle-systémique et lui transmettra l’idée de plénitude. Il semble tout à fait logique et naturel de procéder ainsi car, dans les familles fonctionnelles, ce bilan de vie se fait spontanément quand le besoin se fait sentir. Lorsque la personne âgée se sent désœuvrée, en quête de sens et qu’elle se plaint de ne pas toujours avoir été à la hauteur ou de ne pas se sentir prête à mourir, un ou plusieurs membres de sa famille viennent instinctivement à sa rescousse pour l’aider en lui rappelant des souvenirs heureux et en lui montrant qu’elle a été utile.

24L’expérience est également bénéfique pour les proches, ce qui justifie davantage leur participation. Les événements importants de la vie de la personne âgée sont alors placés dans une perspective systémique et valident le point de vue de chacun des membres concernés par ces événements. Cette relecture peut aussi toucher, dans les familles dysfonctionnelles en particulier, les conflits interpersonnels non résolus et permettre aux personnes impliquées qui ont besoin de réconciliation d’exprimer leur vécu face à ces situations conflictuelles. Des attitudes et des gestes qui semblaient jusque-là répréhensibles pourront être compris différemment par les autres membres de la famille.

25L’entretien devient alors une expérience très émouvante d’où émergent des moments intenses et réparateurs. Ces moments facilitent le rapprochement et l’entraide au sein de la famille. À cet égard, un ancien compagnon de travail sera parfois la personne la plus en mesure d’aider un vieillard en difficulté à valider son expérience de vie. Les amis peuvent ainsi être des aidants naturels efficaces.

26Monsieur E. Cet ancien ouvrier d’usine âgé de 75 ans, veuf et sans enfant, a l’impression d’avoir raté sa vie. Il a perdu le goût de vivre et se sent inutile. Son attitude bourrue et ses remarques désobligeantes envers les autres pensionnaires de la résidence où il demeure provoquent des réactions négatives qui augmentent sa dépression et son sentiment d’aliénation. La travailleuse sociale qui s’occupe de lui ne réussit pas à le convaincre de voir quelqu’un pour parler de ses problèmes. Il se sentirait déshonoré de le faire car ce type d’intervention ne fait pas partie de sa culture. Il n’est pas enclin à exprimer ses états d’âme par le discours et il ne s’est jamais confié à qui que ce soit si ce n’est à quelques compagnons de travail à la manufacture où il a passé 35 ans de sa vie. Ces ouvriers se racontaient parfois leurs misères en prenant un verre après leur quart de travail.

27La travailleuse sociale a alors l’heureuse idée de demander à Monsieur E s’il n’aurait pas un ami prêt à l’aider à traverser cette période difficile. Un ancien compagnon de travail est alors appelé à la rescousse. Cet ami se sent très flatté de l’invitation d’autant plus qu’il se trouve lui-même dans une situation de vie assez similaire. Il vit seul et n’a guère de contacts sociaux avec son voisinage. Après une première prise de contact entre les deux compagnons, la clinicienne les rencontre et les invite à parler de leur passé. Se sentant en confiance et compris, le vieillard désœuvré raconte sa vie alors que son ami lui remémore des situations de travail où ils s’étaient bien amusés et ne rate pas l’occasion de lui souligner sa grande dextérité au travail et son sens du devoir. Monsieur E semble profiter de cet entretien. Par la suite, les deux vieillards continuent de se voir sans la présence d’une tierce personne.

28Bien que le travail avec les familles ou avec d’autres personnes proches du patient âgé puisse réduire, entre autres, la durée d’hospitalisation et les conflits entre les proches et les soignants (Campbell et Patterson, 1995), le peu de considération de la famille par l’équipe soignante demeure toutefois un phénomène courant. Le bien-être des proches est trop souvent négligé même si la famille joue un rôle déterminant dans les soins à donner aux personnes âgées.

Auteur

Psychogériatre

© Presses de l’Université de Montréal, 2006

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Cette publication numérique est issue d’un traitement automatique par reconnaissance optique de caractères.

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